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CNV 0028-2020
Guía rápida actualizada
Foco en el paciente insulinizado
Diabetes mellitus
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© De los contenidos: SEMERGENReservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación podrá ser reproducida, almacenada, o transmitida en cualquier forma ni por cualquier procedimiento electrónico, mecánico, de fotocopia, de
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registro o de otro tipo, sin el permiso de los editores.
I.S.B.N.: 978-84-18351-25-9Depósito Legal: M-8973-2021
Coordinación técnica y editorial:
Poeta Joan Maragall, 60, 1º · 28020 Madrid · Tel.: 91 749 95 00
Frederic Mompou, A4, 2º 2ª · 08960 Sant Just Desvern (Barcelona) · Tel.: 93 320 93 30
Una función de las Sociedades Científicas como SEMERGEN es facilitar actividades de Formación Continuada, que permitan al médico de familia realizar su trabajo con garan-tías de calidad y excelencia.
Dentro del desarrollo de los documentos clínicos SEMERGEN DoC, y como consecuencia de la excepcional acogida que ha tenido este manual entre médicos de AP, parecía na-tural la creación de una guía de bolsillo que permita una rápida visión para una toma de decisiones ágil y adecuada.
Agradecemos a los distintos grupos de trabajo implicados, así como al laboratorio pa-trocinador Sanofi, el esfuerzo realizado para llevar a cabo esta adaptación de la obra de referencia SEMERGEN DoC Diabetes mellitus y deseamos que sea de utilidad para todos los médicos de Atención Primaria.
José Luis LlisterriPresidente Nacional de SEMERGEN
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usCOORDINADORA CIENTÍFICA
Flora López SimarroMédico de familia. CAP Martorell (Barcelona)Coordinadora Grupo de Trabajo Diabetes SEMERGEN
AUTORES
Cèlia Cols SagarraMédico de familia. CAP Martorell Rural (Barcelona)Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
Francisco Carlos Carramiñana BarreraMédico de familia. CS San Roque. BadajozMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
José Javier Mediavilla BravoMédico de familia. Centro de Salud Burgos Rural Sur. Burgos.Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
Mateu Seguí DíazMédico de familia. UBS Es Castell (Menorca)Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
Flora López SimarroMédico de familia CAP Martorell (Barcelona)Coordinadora Grupo de Trabajo Diabetes SEMERGEN
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usAsunción Vélez Escalante
Médico de familia. Centro de Salud Altamira. CantabriaMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
M.ª Belén González Mohino Loro Médico de familia. CL Gerindote (ZBS Torrijos). Toledo.Miembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
José Mancera RomeroMédico de familia. Centro de Salud Ciudad Jardín. DS Málaga-Guadalhorce. MálagaMiembro del Grupo de Trabajo de Diabetes mellitus de SEMERGEN
COMITÉ EDITORIAL
Federico Pérez AgudoMédico de familia. Equipo de Atención Primaria. Centro de Especialidades Madrid 5 (Madrid)Responsable de desarrollo y difusión en Internet de SEMERGENSubdirector médico de la revista online El Médico Interactivo
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us CAPÍTULO 1. Objetivos de control e individualización de los objetivos ........6
CAPÍTULO 2. Educación terapéutica en las personas con diabetes ................10
CAPÍTULO 3. Tratamiento farmacológico de la diabetes ...........................................13
CAPÍTULO 4. Adherencia terapéutica e inercia clínica en diabetes .................52
CAPÍTULO 5. Prevención y manejo de las hipoglucemias .........................................55
CAPÍTULO 6. Tratamiento en situaciones especiales ....................................................61
CAPÍTULO 7. Seguimiento de las personas con diabetes en Atención Primaria ..................................................................................................69
Índice
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us La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presenta una gran prevalencia e incidencia en nuestro medio, lo que con-lleva una necesidad de diagnóstico precoz por parte de los profesionales de Atención Primaria.
La diabetes mellitus es una alteración metabólica he-terogénea caracterizada por la presencia de hiperglu-cemia por causa de factores genéticos y ambientales que pueden generar una pérdida de masa o función de células beta.
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usCAPÍTULO 1
Objetivos de control e individualización
de los objetivosCèlia Cols Sagarra
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usIndividualización de los objetivos de control1
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
Altamente motivado, adherencia, excelente capacidad de autocuidado
Menos motivado, no adherencia, poca capacidad de autocuidado
Actitud del paciente y esfuerzos esperados del tratamiento
Manejo de la hiperglucemia Más exigente A1C 7% Menos exigente
Normalm
ente no modificable
Potencialmente m
odificable
Bajo Alto
Riesgos potencialmente asociados con hipoglucemia y otros efectos adversos de los medicamentos
Disponibles LimitadosRecursos y sistema de soporte
Recientemente diagnosticada Enfermedad de larga evoluciónDuración de la enfermedad
Larga CortaEsperanza de vida
Ausentes GravesComplicaciones vasculares establecidas
Pocas/leves
Ausentes Pocas/leves GravesComorbilidades importantes
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usIndividualización de los objetivos de control1
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
• HbA1c ≤ 7,0 %. Recomendación general.
• HbA1c ≤ 6,5 %. Menor duración de la diabetes, mayor esperanza de vida y en tratamiento con fármacos con bajo riesgo de hipoglucemia.
• HbA1c ≤ 8,5 % en personas con esperanza de vida limitada, historial de hipoglucemias severas, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas o mayor nivel de dependencia funcional.
Recomendaciones de control glucémico:
• Glucemia plasmática capilar preprandial: 80-130 mg/dl.
• Glucemia plasmática posprandial máxima capilar (1-2 h tras comidas): < 180 mg/dl.
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usObjetivos de control en ancianos2
• HbA1c 7-7,5 %: sanos, buen estado funcional y cognitivo, pocas comorbilidades y buena expectativa de vida.
• HbA1c 7,5-8 %: frágiles, discapacidad funcional, demencia o expectativa de vida limitada. Objetivo: evitar hipo e hiperglucemias sintomáticas.
• Ancianos en cuidados paliativos. Priorizar calidad de vida, evitando hipo e hiperglucemias sintomáticas. Objetivo: glucemia < 200 mg/dl (escaso valor la HbA1c).
2. GÓMEZ-HUELGAS R, ET AL. REV CLIN ESP. 2018;218(2):74-88.
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usCAPÍTULO 2
Educación terapéutica en las personas
con diabetesFrancisco Carlos Carramiñana Barrera
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usEducación terapéutica en la persona en tratamiento con la insulina3
Día 1
Historia personal de la diabetesQué es la insulina
Informar de por qué necesita la insulina
Autoanálisis: técnica, manejo de glucómetro y entrega del material necesario
Determinar la glucemia capilar
Manejo de sistema inyector de insulina: preparar y revisar el material
Técnica de autoinyección
Lugar y sistema de rotación
Inyectar la primera dosis*
Qué es el autocontrol
Establecer la pauta y horarios
Qué es la hipoglucemia
Síntomas. Prevención y tratamientoGlucagón. Cuándo y por quién usar. Dónde tener y cómo usar
Resolver dudas sobre insulina a persona con diabetes y familia
Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicada
3. MARTÍN GONZÁLEZ E. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):20-3.
* Es aconsejable que la primera dosis sea inyectada por el profesional > > >
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usEducación terapéutica en la persona en tratamiento con la insulina (continuación)
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Día 2Repasar información del día anterior
Preguntar dudas, problemas y valorar estado de ánimo
Resolver dudas, revisar autoanálisis y técnica de inyección
Repasar zonas de inyección
Información sobre alimentación. Dieta saludable
Conceptos sobre nutrientes. Hidratos de carbono: qué y dónde se encuentran, índice glucémico y reparto en el día
Información sobre el ejercicio físico en la diabetes y con la terapia de insulina
Medidas de seguridad
Autoadministración de la dosis de insulina
Registro de autoanálisis en libreta y/o recursos digitales
Recordatorio de hipoglucemias Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicadaDía 3
Repasar información del día anteriorAjustar dosis
Refuerzo positivoRecomendaciones para realizar actividad física
Explicar relación y pauta ante complicaciones agudas (hipo/hiperglucemia)
Manejo de situaciones especiales: día enfermedad, viaje, vacaciones... Criterios para consultas por problemas urgentes
Evaluación de habilidades adquiridas Entrega de material educativo escrito/recursos digitales sobre información explicada
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usCAPÍTULO 3
Tratamiento farmacológicode la diabetes
José Javier Mediavilla Bravo Mateu Seguí Díaz
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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general1
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
LA PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO ES METFORMINA Y UN MANEJO ADECUADO DEL ESTILO DE VIDA (INCLUYENDO EL MANEJO DEL PESO Y ACTIVIDAD FÍSICA)
SI LA HbA1C ESTÁ POR ENCIMA DEL OBJETIVO PROCEDA COMO ABAJO
Para evitar la inercia clínica, reevaluar
y modificar el tratamiento con regularidad
(3-6 meses)
ECV O ERC ESTABLECIDA
ar-GLP1 con beneficio CV demostrado1
Si HbA1c por encima de objetivo
Si HbA1c por encima de objetivoSi se requiere intensificación o el paciente no tolera ar-GLP1 y/o iSGLT2, agentes que hayan demostrado seguridad CV:• Considerar añadir otro grupo terapéutico (ar-GLP1
o iSGLT2) con beneficio CV demostrado• iDPP4 si no reciben ar-GLP1• Insulina basal4
• TZD5
• SU6
• Evitar TDZ bajo presencia de ICElegir agentes con seguridad CV demostrada:• Para pacientes con iSGLT2, considerar añadir
GLP1 en pacientes con ECV comprobada• IDPP4 (no saxagliplina) bajo presencia de IC
(si no reciben ar-GLP1)• Insulina basal4
• SU6
iSGLT2 con beneficio Cv demostrado1, si TFGe
adecuada2
iSGLT2 con evidencia en reducción de IC y/o progresión de ERC en ESCV si TFGe adecuada3
------------ o ------------Si no se tolera iSGLT2 o está contraindicado
o si TFGe inferior a la adecuada2 añadir ar-GLP1 con beneficio CV demostrado
PREDOMINA ECV PREDOMINA IC O ERC
UNO U OTRO
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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)
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NECESIDAD DE REDUCIR LA HIPOGLUCEMIA
iDPP4
iSGLT22 o
TZD
Si HbA1c por encima de objetivo
ar-GLP1
iSGLT22 o
TZD
Si HbA1c por encima de objetivo
iSGLT22
ar-GLP1 o
iDPP4 o
TZD
Si HbA1c por encima de objetivo
TZD
iSGLT22 o
iDPP4 o
ar-GLP1
Si HbA1c por encima de objetivo
Si HbA1c por encima de objetivo
Si HbA1c por encima de objetivo
Continuar añadiendo otro agente como se describe arriba
Considerar añadir SU6 o insulina basal:• Escoger posteriores generaciones de SU con menor riesgo de hipoglucemias• Considerar insulina basal con menor riesgo de hipoglucemias7
SIN ENFERMEDAD CV ESTABLECIDA O ERC
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usTerapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)
SIN ENFERMEDAD CV ESTABLECIDA O ERC
ar-GLP1 con buena eficacia en pérdida de peso8
iSGLT22
Si se requiere triple terapia o si no se tolera o está contraindicado iSGLT” y/o ar-GLP1, usar la terapia con menor riesgo de aumento
de peso
PREFERIBLEMENTE
iDPP4 (si no recibe ar-GLP1) basado en su efecto neutro sobre peso
Si iDPP4 no se tolera o está contraindicado o el paciente recibe ar-GLP1, precaución al añadir: SU6 - TZD5 - insulina basal
Si HbA1c por encima de objetivo
Si HbA1c por encima de objetivo
iSGLT22
ar-GLP1 con buena eficacia en pérdida de peso8
NECESIDAD DE REDUCIR EL PESO O PROMOVER SU PÉRDIDA
UNO U OTRO
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Si HbA1c por encima de objetivo
• Terapia insulínica de insulina basal con menor coste de adquisición
o• Considerar i DPP4 o iSGLT2
con menos coste de adquisición10
EL COSTE ES EL MAYOR PROBLEMA9-10
SU6
SU6
TZD10
TZD10
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us1. Beneficio comprobado en las enfermedades cardiovasculares por lo que se indica en ficha técnica una reducción
de los eventos cardiovasculares.
2. Tenga en cuenta que la ficha técnica de SGLT2i varía según la región y el componente individual con respecto al nivel indicado de tasa de filtración glomerular estimada (eGRF) para inicio y uso continuado.
3. La empaglifozina, canaglifozina y dapaglifozina han mostrado una reducción de la insuficiencia cardiaca (IC) y una reducción de la progresión del fallo renal crónico en ensayos y estudios cardiovasculares. Canagliflozina pre-senta datos de resultados renales primarios en el estudio CREDENCE. Dapagliflozina presenta datos de resultado de insuficiencia cardiaca primaria en el estudio DAPA-HF.
4. Degludec o glargina 100 han demostrado efectos en las enfermedades cardiovasculares.
5. Las dosis bajas pueden ser mejor toleradas aunque menos estudiados sus efectos CV.
6. Elegir posteriores generaciones de SU con menor riesgo de hipoglucemias. La glimepirida ha mostrado una segu-ridad CV similar a la de los inhibidores DPP-4.
7. Degludec/glargina 300 < glargina 100 / determir < insulina NPH.
8. Semaglutida > liraglutida > dulaglutida > exenatida > lixisenatida.
9. Si no hay comorbilidades específicas (es decir, sin ECV establecida, bajo riesgo de hipoglucemia y menor priori-dad para evitar el aumento de peso o sin comorbilidades relacionadas con el peso).
10. Considere el costo de los medicamentos específicos para cada país y región. En algunos países, las TZD son relativamente más caras y las DPP-4i relativamente más baratas.
Terapia antihipergucemiante en DM2: enfoque general (continuación)
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usFármacos antihiperglucémicos1
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
Eficacia Hipoglu-cemias
Cambios en peso
Efectos CV
ECV IC
Metformina Alta No Neutro (potencial bajadas modesta) Potencial beneficio Neutro
iSGLT-2 Intermedia No PérdidaBeneficio:
Empagliflozina Canagliflozina
Beneficio: Empagliflozina Canagliflozina
Dapagliflozina?
arGLP-1 Alta No Pérdida
Neutro: Lixeixenatide
Beneficio: Liraglutide > Semaglutide > Exenatide
liberac. prolong.
Neutro
iDPP-4 Intermedia No Neutro NeutroRiesgo potencial:
saxagliptina, alogliptina
Pioglitazona Alta No Ganancia Potencial beneficio Aumenta riesgo
Sulfonilureas (2ª generación: glimepirida y gliclazida)
Alta Sí Ganancia Neutro Neutro
InsulinaHumana
Muy alta Sí Ganancia Neutro NeutroAnálogos
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usFármacos antihiperglucémicos (continuación)
> > > Efectos renalesCoste Oral/SC Otras consideraciones
Progresión ERC Dosis/Considerac. de uso
Metformina Neutro Contraindicado en FG < 30 Bajo OralEfectos secundarios GI
Déficit potencial de Vit. B12
iSGLT-2Bº:
Canagliflozina Empagliflozina DApagliflozina?
Requieren ajuste de dosis Alto Oral
Riesgo amputación (canagliflozina) Riesgo de fracturas (canagliflozina)
Riesgo de cetoacidosis diabéticaInfecciones genitourinaria
Riesgo de depleción de volumen, hipotensión
Aumento LDL, colesterolRiesgo gangrena Fournier
arGLP-1 Bº: Liraglutide
Requieren ajuste de dosis: exenatide y lixixenatide
Precaución para aumentar o iniciar dosis por riesgo de
lesión renal aguda
Alto SC
Riesgo de cáncer de tiroides (célula c)Efectos secundarios GI
Reacciones e lugar inyecciónRiesgo pancreatitis aguda
iDPP-4 Neutro Requieren ajustes de dosis, excepto linagliptina Alto Oral Riesgo pancreatitis aguda
Pioglitazona Neutro
No requiere ajuste de dosisNo recomendado si afectación renal por retención líquidos
Alto Oral
Riesgo de ICCRetención de líquidos
Bº en esteatosis hepáticaRiesgo de fracturas
Riesgo de cáncer vejiga
Sulfonilureas (2ª generación: glimepirida y gliclazida)
Neutro Contraindicado en FG < 30 Bajo Oral Riesgo de mortalidad CV?
InsulinaHumana
Neutro Reducir dosis al bajar FGBajo
SCReacción lugar inyección
Alto riesgo de hipoglucemia con humanasAnálogos Alto
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4. MATA M, ARTOLA S, DÍEZ J, ET AL. ACTUALIZACIÓN DE 2020 DEL ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2020;11(02):41-76. DOI: 10.26322/2013.7923.1505400531.03.
Tratamiento de la diabetes tipo 24
1. La elección del fármaco según el condicionante clínico predominante prevalece sobre los valores de HbA1c. En color verde opciones con evidencias en reducción de eventos.
2. iSGLT2 y/o arGLP1 con evidencias en reducción de eventos. En España, los arGLP1 solamente están financiados si IMC > 30 kg/m2.
3. No asociar iDPP4 con arGLP1; ni SU con repaglinida.4. Reducir dosis metformina a la mitad si FG < 45 ml/min y suspender
si FG < 30 ml/min.5. Prescribir los iSGLT2 según la ficha técnica: no iniciar si
FG < 60 ml/min, suspender si FG < 45 ml/min (abril 2020).6. Liraglutida, Dulaglutida y Semaglutida se pueden
prescribir si FG >15 ml/min.7. Reducir la dosis de acuerdo con la ficha técnica, excepto
linagliptina que no requiere ajustes.8. Se recomienda desintensificar o simplificar los
regímenes terapéuticos complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia, especialmente en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas con HbA1c < 6,5 %.
9. Si IMC > 35kg/m2 es preferible un arGLP1. Considerar también la cirugía bariátrica.
10. Considerar un objetivo de HbA1c < 6,5 % en pacientes jóvenes, de reciente diagnóstico, en monoterapia o tratamiento no farmacológico, evitando fármacos con riesgo de hipoglucemia.
11. Reevaluar HbA1c a los 3 meses tras inicio o cambio terapéutico e intensificar tratamiento en caso de no conseguir el objetivo personalizado. Cuando se ha conseguido el objetivo, control de HbA1c cada 6 meses.
12. Gliclazida o glimepirida.13. Clínica cardinal: poliuria, polidipsia y pérdida de peso.
ADNI: antidiabético no insulínico; arGLP1: análogo de los receptores del péptido similar al glucagón; CAC: cociente albúmina/creatinina; CV: cardiovascular; FG: filtrado glomerular; GME: glucemia media estimada; HbA1c: hemoglobina glucosilada; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidor del co-transportador de sodio y glucosa tipo 2; Met: metformina; Pio: pioglitazona; Repa: repaglinida.
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usTratamiento insulínico5
5. ARTOLA MENÉNDEZ S. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):1-24.
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usTipos de insulinas6
6. ADAPTADA DE: ARTOLA MENÉNDEZ S. CONSENSO PARA LA INSULINIZACIÓN EN DIABETES MELLITUS TIPO 2 DE LA REDGDPS. DIABETES PRÁCTICA. 2017;08(SUPL EXTR 4):1-24. Y DE ACUERDO A LAS FT ACTUALES.
Insulina Inicio Pico máximo Duración Aspecto
PrandialesUltrarrápidas
Aspart
10-15 min 1-2 h 3-5 h ClaroGlulisina
Lispro100 Ul/ml
200 Ul/ml
Rápidas 30 min 2-4 h 6 h Claro
Basales
Intermedias NPH 1-2 h 4-8 h 12 h Turbio
Prolongadas
Glargina100 Ul/ml 1-2 h Sin pico 20-24 h Claro
300 Ul/ml 3-4 h Sin pico 24-36 h Claro
Detemir 1-2 h Sin pico 12-18 h Claro
Degludec 1-2 h Sin pico 24-42 h Claro
Mezclas
Con insulina humana
Rápida + NPH 30 min Doble 12 h Turbio
Con análogos de insulina
Aspart + NPA 10-15 min Doble 12 h Turbio
Lispro + NPL 10-15 min Doble 12 h Turbio
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usTipos de insulinas basales
• Insulina NPH: se usa en 1 o 2 dosis/día.
• Glargina 100: menor variabilidad absorción, (intra como interindividual) respecto a NPH.– Se administra 1 vez/día (siempre a la misma hora).– Se ajusta según valores de glucemia matinales.– Menor riesgo hipoglucemias (sobre todo nocturnas) que NPH– Hay 2 tipos: U100 y biosimilar.
• Glargina 300: perfil FC/FD más plano y prolongado, respecto a U100– Menor riesgo de hipoglucemias que U100.– Se administra 1 vez/día (permite inyectar 3 h antes o después de la hora
habitual).– Menor volumen de inyección.
• Detemir:– Duración de acción depende de dosis administrada (0,2U/Kg 12h
y 0,4U/kg 20 h. A veces se precisan 2 dosis/día.
• Degludec:– Se administra 1 dosis/día con gran flexibilidad (8-40 horas).
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usInsulinas prandiales
• Insulina regular, rápida o cristalina:
– Pueden utilizarse 3 veces/día (antes de las principales comidas o 1 dosis antes de la comida principal.
– Concentración de 100 u/ml.
• Análogos de insulina de acción ultrarrápida:
– Ventaja: pueden administrarse justo antes o incluso después de la ingesta.
– Menos hipoglucemias que las regulares.
– Concentración de 100 u/ml y una presentación 200 u/ml.
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usInsulinas premezcladas
• Las presentaciones disponibles tienen distintas proporciones de insulina prandial (25, 30, 50 y 70 %).
• Se administran generalmente 2 veces/día (antes del desayuno y cena), también pueden administrarse 3 veces/día (antes de las principales comidas).
• Menor flexibilidad que la pauta bolo-basal.
• Mayor riesgo de hipoglucemias que la pauta bolo-basal.
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usPapel de las nuevas insulinas
• Los análogos de acción basal o prolongada (glargina 100 y detemir) vs NPH:
– Reproducen con más precisión el perfil de la insulina basal ya que presentan perfiles prolongados, constantes y sin picos.
– Tienen reducida variabilidad de absorción intrapaciente (perfil estable y predecible).
– Mejor control glucémico con menos tasas de hipoglucemias y menor incremento de peso.
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usPapel de las nuevas insulinas
• Los análogos de insulina basal de segunda generación:
– Glargina 300: · Aporta el mismo control glucémico que con glargina 100, pero con menor
riesgo hipoglucemias sobre todo nocturnas7.
· En personas ≥ 75 años o personas con alteración de la función renal, igual control que glargina 100, pero con menos hipoglucemias8,9.
· En vida real los pacientes que cambiaron a glargina 300, tuvieron menor riesgo de hospitalización por hipoglucemia (-33 %), visitas a urgencias (-38 %) y de consultas externas (-23 %), que la cohorte que cambió a otras insulinas basales10.
· Comparada con degludec, presentan el mismo control e hipoglucemias, pero con menos hipoglucemias durante el periodo de titulación (estudio BRIGHT)11.
· Al tratarse de una glargina, cuenta con los datos de seguridad cardiovascular a largo plazo (estudio ORIGIN)12.
7. YKI-JÄRVINEN H, ET AL. DIABETES CARE.2014;37(12):3235-43.8. RITZEL R, AL. DIABETES CARE. 2018;41(8):1672-80.9. ESCALADA FJ, DIABETES OBES METAB. 2018. DISPONIBLE EN: HTTPS://DOI.ORG/10.1111/
DOM.1347010. ZHOU FL, AL. DIABETES OBES METAB 2018; 20: 1293–1297.11. ROSENSTOCK J, ET AL. DIABETES CARE. 2018;41(10):2147-54.12. GERSTEIN HC, ET AL. N ENGL J MED 2012;367:319-28.
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usPapel de las nuevas insulinas
• Los análogos de insulina basal de segunda generación:
– Degludec:
· Semivida de ≈ 25 horas, puede llegar a 42 horas al aumentar la dosis.
· Beneficio similar a glargina 10013.
· Reducción de hipoglucemias totales y sobre todo nocturnas frente a glargina 10014.
· Perfil de seguridad: no hubo diferencias significativas en eventos cardiovasculares entre degludec y glargina 100 (estudio DEVOTE)15.
· Autorizado con visado de inspección, para pacientes tratados con insulinas y análogos de acción prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y alto riesgo de sufrir hipoglucemias.
13. INSULINA DEGLUDEC. FICHA NUEVO MEDICAMENTO A EXAMEN Nº238, 2016. DISPONIBLE EN: HTTP:// WWW.OSAKIDETZA.EUSKADI.EUS/CONTENIDOS/INFORMACION/MEDICAMENTOS_ATENCION_ PRIMARIA/ES_DEF/ADJUN-TOS/I/INSULINA-DEGLUDEC/INSULINA_DEGLUDEC_FI-CHA.PDF.
14. RATNER RE, ET AL. DIABETES OBES METAB 2013;15:175-84.
15. MARSO SP, ET AL. N ENGL J MED. 2017;377(8):723-32.
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Diab
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usInicio del tratamiento insulínico
• Al diagnóstico, si aparece: pérdida de peso inexplicable por otra causa, cetonuria intensa o síntomas cardinales de diabetes déficit grave de insulina, sobre todo si HbA1c > 9 %. A veces puede ser transitoria hasta resolver la glucotoxicidad.
• Durante el seguimiento:
– Insulinización transitoria en determinadas circunstancias: enfermedad febril, traumatismos graves, tratamiento corticoideo, cirugía mayor, embarazo, hospitalizaciones, etc.)
– Insulinización permanente, si con fármacos no insulínicos no se consigue control glucémico adecuado para las características individuales del paciente.
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usInicio del tratamiento insulínico
Insulinización basal
• Inicio de insulina: preferiblemente con insulina basal (NPH o detemir antes de acostarse, glargina 100, glargina 300 y degludec a cualquier hora). Dosis de 10 U o 0,2 u/kg en obesos.
• Combinación con otros fármacos: mantener tratamiento anterior si estaba tomando metformina, iDPP4, arGLP-1 o iSGLT-2. Valorar disminuir o suspender sulfonilureas, glinidas y pioglitazona. Si se mantienen sulfonilureas, considerar reducir dosis para evitar hipoglucemias.
• Ajuste de dosis: según las glucemias basales subiendo 2-4U (glucemia basal > 180 mg/dl) cada 3 días. Si glucemias basales < 80 mg/dl, disminuir dosis.
• Objetivo a conseguir: glucemia basal en ayunas entre 80 y 130 mg/d.
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usPauta insulina basal
• Con NPH o detemir pueden precisarse 2 dosis (mañana y noche).
• Con glargina 100, glargina 300 y degludec 1 dosis a cualquier hora del día, según las indicaciones de su FT.
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usIntensificación del tratamiento
• Si en 3-4 meses no se consiguen los objetivos glucémicos con insulinas basales (dosis > de 0,5 U/kg), plantear la intensificación terapéutica.
• La intensificación puede hacerse:
– Añadiendo un arGLP1 o un iSGLT-2 .
– Adición de nuevas inyecciones de insulina, añadiendo dosis de insulina prandial (pauta basal plus o bolo basal)o utilizando dosis de premezclas).
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usAlgoritmo de insulinización propuesto por la ADA1
Si se necesita tratamiento inyectable para disminuir la A1C1
Añadir insulina basal3
La elección de insulina basal se debe basar en cuestiones específicas de los pacientes, incluidos los costes
Si está por encima del objetivo de A1C
Si ya recibe AR GLP-1 o
si los AR GLP-1 no son apropiados
o si se prefiere la insulina
En la mayoría de los pacientes, considerar AR GLP-1 antes de la insulina2
INICIO: Administrar la dosis inicial apropiada para el fármaco seleccionado (varía dentro de la clase)
AJUSTE: Ajuste gradual hasta la dosis de mantenimiento (varía dentro de la clase)
1. Considerar la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo actual, síntomas de hiperglucemia, niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o glucemia (≥300 mg/dl [16,7 mmol/l] muy altos o posible diabetes tipo 1.
2. Al seleccionar un AR GLP-1, considerar: la preferencia del paciente, el efecto de reducir la A1C y el peso, y la frecuencia de inyección. Si hay ECV, considerar un AR GLP-1 con beneficio comprobado para la ECV.
3. Para pacientes tratados con una combinación de AR GLP-1 e insulina basal, considerar el uso de un producto con una combinación de proporciones fijas (iDegLira o iGiarLixi).
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
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usAlgoritmo de insulinización propuesto por la ADA (continuación)
Añadir un análogo basal o insulina NPH al acostarseINICIO: Comenzar con 10 UI/día O 0,1-0,2 UI/kg/díaAJUSTE: • Establecer el objetivo de GA (véase la Sección 6: Objetivos glucémicos) • Elegir un algoritmo de ajuste basado en la evidencia, p. ej., aumentar 2 unidades c/3 días para alcanzar
un objetivo de GA sin hipoglucemia • Para hipoglucemia determinar la causa; si no hay un motivo claro bajar la dosis un 10-20%
Si está por encima del objetivo de A1CPese a un análogo basal adecuadamente ajustado o NPH al acostarse4
o cuando la dosis basal es >0,5 UI/kg o la GA está en el objetivo
Añadir insulina prandial5
En general, una dosis con la comida principal o con la comida con mayor oscilación de GPP; la dosis de insulina prandial puede ser individual o mezclada con NPH,
según sea apropiado INICIO:• 4 UI/día o 10% de la dosis de insulina
basal• Si la A1C <8% (64 mmol/mol),
considerar disminuir la dosis basal 4 UI/día o 10% de la dosis basal
AJUSTE:• Aumentar la dosis 1-2 UI o 10-15%
2 veces/semana• Para la hipoglucemia, determinar la
causa; si no hay un motivo claro, bajar la dosis correspondiente un 10-20%
4. Considerar cambiar de NPH nocturna a un análogo basal, si el paciente presenta hipoglucemia y/o se olvida con frecuencia de administrarse la NPH a la noche y estaría mejor tratado con una dosis de insulina basal de acción prolongada por la mañana.
5. Si se agrega insulina prandial a la NPH, pensar en iniciar un esquema de insulina mezclada por el propio paciente o premezclada para reducir la cantidad de inyecciones necesarias.
Si se administra NPH al acostarse, considerar el cambio al esquema de
NPH 2 veces/díaCambio basado en las necesidades individuales
y el control actual de la glucemia. El siguiente es uno de los abordajes:
INICIO:• Dosis total = 80% de la dosis actual
de NPH al acostarse• 2/3 por la mañana• 1/3 al acostarseAJUSTE: • Ajuste basado en las necesidades
individuales
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Intensificar hasta llegar a los tratamientos inyectables.
GA: glucemia en ayunas; CPF: combinación en proporción fija; AR GLP-1: agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1; GPP: glucemia posprandial.
Si está por encima del objetivo de A1C
Algoritmo de insulinización propuesto por la ADA (continuación)
Proceder a un esquema completo en bolo basal(es decir, insulina basal e insulina prandial con
cada comida)
Considerar esquema de insulina automezclada/dividida
Se puede ajustar NPH e insulinas de acción corta/rápida por separado
INICIO:• Dosis total de NPH = 80% de la dosis actual de
NPH• 2/3 administrada antes del desayuno• 1/3 administrada antes de la cena• Añadir 4 UI de insulina de acción corta/rápida a
cada inyección o 10% de dosis reducida de NPHAJUSTE: • Ajustar cada componente del esquema según
las necesidades individuales
Considerar esquema de insulina premezclada 2 veces/día
INICIO:• En general unidad por unidad en
la misma dosis total de insulina, pero puede requerir un ajuste de la dosis según las necesidades individuales
AJUSTE: • Ajustar la dosis según las
necesidades individuales
Si está por encima del objetivo de A1C
Inyecciones adicionales escalonadas de insulina
prandial(es decir, 2, después 3
inyecciones adicionales)
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usPauta basal plus
• Añadir bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) a la insulina basal
• Bolo antes de la comida principal o en aquella con mayor aumento de glucemia posprandial.
• Dosis de inicio: 4U o 10 % de la insulina basal del paciente, antes de la comida principal.
• Ajuste progresivo: según glucemia posprandial hasta conseguir glucemia 180 mg/dl.
– Añadir cada 3 días 1 o 2U o un 10-15 % si sobrepasan los 180 mg/dl en la glucemia posprandial.
– Si hipoglucemia disminuir la dosis 2-4U o en un 10-20 %.
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usPauta basal plus
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usPauta basal bolo
• Consiste en la administración de una dosis de insulina basal junto a 3 dosis de insulina prandial.
• Generalmente se administra un 50 % de la dosis total de insulina como basal y el otro 50 % de la dosis como insulina de acción prandial antes de las tres comidas principales.
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usAutoajustes de dosis de insulina1
• Los ajustes insulina se basarán en las mediciones de glucemia capilar realizadas en el periodo de acción de la dosis que se va a ajustar.
• La dosis de insulinas basales se aumentará en 2-4 UI cada 3 días si están fuera de los objetivos de control.
• Un ajuste sencillo de las dosis de insulina de acción rápida en función de las glucemias preprandiales:
– Si < 100 mg/dl: reducir 2 UI.
– Si 100-140 mg/dl mantener misma dosis.
– Si 140-200 mg/dl: subir 2 UI.
– Si > 200 mg/dl: subir 4 UI.
1. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2020. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. DIABETES CARE. 2020;43(SUPPL. 1):S98-S110.
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usInsulinas premezcladas
• Si optimizada la dosis de insulina basal, precisamos control posprandial o si se HbA1c > 9 %.
• Habitualmente premezcladas al 30/70 o 25/75 antes del desayuno y cena.
• Dosis inicio:
– 10 U antes de desayuno y cena o 0,3 u/kg peso/día (50-60 % antes del desayuno y 40-50 % antes de la cena)
• Ajuste de dosis: según glucemias (al menos 3 glucemias capilares/día), incluyendo pre y posprandiales, ocasionalmente perfiles de 6 puntos. Subir 1-2 U dos veces/semana hasta alcanzar objetivos (ej: dosis del desayuno se ajustará según la glucemia de antes de la comida). Si hipoglucemias disminuir dosis.
• Si glucemias preprandiales elevadas antes de la cena a pesar de ajustes o sino se consiguen objetivos de HbA1c, añadir tercera dosis de insulina premezclada antes de la comida del mediodía (4 U o el 10 % de la dosis diaria total de insulina).
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usPauta insulinas premezcladas
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usNPH 1 vez
Glargina 100 Mantener misma dosis
Glargina 300 Mantener misma dosis
Detemir Mantener misma dosis
NPH 2 veces
Glargina 100 Reducir dosis 20 %
Glargina 300 Mantener misma dosis
Detemir Mantener misma dosis
Glargina 100 Glargina 300 Mantener misma dosis (probable incremento posterior)
Otras insulinas basales Glargina 300
Si basal 1 vez: mantener misma dosis
Si basal 2 o más veces: reducir 20 % dosis de glargina 300
Mezclas 2 o 3 veces Glargina 100Suma dosis mezcla menos 20-30% glargina
Suma dosis basal de la mezcla menos 20%
Insulina basalDos mezclas Igual dosis 2/3 (De) – 1/3(Ce)
Bolo-basal Recalcular 0,5-1 UI/Kg/día y repartir 50 % basal y 50 % rápida (10-20-20 %)
Dos dosis mezcla Bolo-basalReducir la dosis NPH total 20 % para la basal
Dosis total repartida 50 % basal y 50 % rápida
Cambios entre pautas de insulinas
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usAsociación insulina con aGLP-116
• Si tratamiento previo con análogo, mantenerlo al insulinizar.
• Si se precisa intensificar insulina, considerar añadir aGLP-1 antes que utilizar bolos (menor ganancia peso, menos hipoglucemias y menores dosis de insulina).
• Recomendado en: diabéticos tipo 2 obesos, personas con alto riesgo de hipoglucemia, con antecedentes de eventos macrovasculares y para quienes no quieran o no puedan usar pautas inyectables más complejas de insulina.
16. TYPE 2 DIABETES IN ADULTS: MANAGEMENT | GUIDANCE AND GUIDELINES | NICE. [CITED 2017 OCT 23]; DISPONIBLE EN: HTTPS://WWW.NICE.ORG.UK/GUIDANCE/NG28.
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usInsulina e insuficiencia cardiaca
• La insulina relacionada con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Probablemente sesgo de indicación (insulina se utiliza como último recurso en pacientes pluripatológicos con contraindicación de otros fármacos)17.
• La insulina puede producir retención de sodio e hipovolemia pero su uso es seguro en ICC.
• Recomendable ajustar dosis.
• Los betabloqueantes usados en insuficiencia cardiaca aumentan la resistencia a insulina y dificultan el reconocimiento de hipoglucemia (excepto carvedilol que ha demostrado reducción de resistencia a la insulina)18.
17. MCMURRAY JJ, ET AL. LANCETDIABETES ENDOCRINOL. 2014;2(10):843-51.
18. BAKRIS GL, ET AL. JAMA.2004;292:2227-36.
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usInsulina y cardiopatía isquémica
• El estudio ORIGIN19 (glargina frente a tratamiento estándar) mostró neutralidad para mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores
• El estudio DEVOTE15 ha mostrado la no inferioridad de degludec frente a glargina U100 en cuanto al objetivo primario (MACE de 3 puntos), con menos hipoglucemias graves.
19. HANEFELD MDIABETES THER.2016;7(2):187-201.
15. MARSO SP, ET AL. N ENGL J MED. 2017;377:723-32.
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usInsulina en paciente anciano
• > 80 años con insulina mayor riesgo de hipoglucemias graves, caídas y fracturas. Individualizar (seguridad del paciente y simplificación de la pauta).
• Mantener antidiabéticos orales al insulinizar para reducir dosis de insulina (salvo sulfonilureas/glinidas).
• Las nuevas insulinas: glargina 300 y degludec tienen perfil más favorables en estos pacientes (menos hipoglucemias y más flexibilidad de administración que glargina 100).
• Ancianos con fragilidad o demencia: metformina, iDPP-4 e insulina.
• ERC en pacientes mayores: iDPP-4 e insulina.
• Si alto RCV utilizar fármacos con beneficio demostrado, si no contraindicados (empagliflozina y/o liraglutida). También los que han demostrado seguridad cardiovascular (metformina, pioglitazona, iDPP-4 e insulina).
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usInsulina y enfermedad renal crónica
• Insulina es segura en todos los estadios de la ERC.
• Ajuste de dosis según FG:
– No ajuste de dosis si FGe es > 60 ml/min/1,73 m2.
– Debajo de este valor: reducir dosis 25 %.
– Si FG < 5 ml/min/1,73 m2 ajustar según glucemias capilares (puede precisar reducción del 50 % de la dosis)20.
• Glargina 300 en pacientes con ERC leve-moderada y DM2, ha demostrado menos de episodios de hipoglucemias nocturnas respecto a glargina 1009.
20. RODRÍGUEZ PONCELAS A, DISPONIBLE EN: HTTP://WWW.REDGDPS.ORG/MONOGRAFIAS-DE-REDG-DPS-20170528
9. ESCALADA FJ, DIABETES OBES METAB. 2018. DISPONIBLE EN: HTTPS://DOI.ORG/10.1111/DOM.13470
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usInsulina y tratamiento con glucocorticoides
• Diagnosticados previamente de DM, con varios factores predisponentes y los tratados con dosis altas de corticoides o terapia intraarticular y glucemia preprandial > 200 mg/dl insulina de primera elección21.
• Ajustar dosis de insulina según glucemia antes de la cena22:
– Previamente tratados con insulinas, reajustar aumentando todas las dosis un 20-30 %.
– Tratamiento con corticoides de vida media intermedia (monodosis matutina), sin tratamiento previo con insulina utilizar dosis única de NPH (e hipoglucemiantes orales si es preciso). Objetivo: glucemias preprandiales < 140 mg/dl.
– Tratados con 2 o más dosis de corticoides de acción intermedia insulina NPH.
– Tratados con corticoides de vida media larga o intraarticular insulina basal (glargina 100, glargina 300 o detemir).
– Si hiperglucemias graves (> 300 mg/dl) insulina regular (pauta basal-plus bolo-basal).
21. PÉREZ A, JANSEN-CHAPARRO S, SAIGÍ I, ET AL. GLUCOCORTICOID-INDUCED HYPERGLYCEMIA. J DIABETES.2014;6:9-20.
22. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES-2016. DIABETES CARE. 2016;39(SUPL 1):S1-S2.
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usInsulina y Ramadán
• Desaconsejado seguir Ramadán a pacientes insulinizados.
• Romper el ayuno, o tomar medidas, ante glucemia capilar < 60 mg/dl o > 300 mg/dl.
• Recomendable:
– Dosis única de insulina glargina 300 (menor riesgo de hipoglucemia).
– Insulina detemir (1 o 2 dosis).
– NPH (1 o 2 dosis). Si 2 dosis intercambiar dosis de mañana y noche y reducir a la mitad la dosis matinal (por el ayuno diurno).
– También es posible que se precise insulina rápida para cubrir el aporte calórico de las dos ingestas permitidas.
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usInsulina y viajes
• Conocer si en el destino se llama igual la insulina y si tiene la misma concentración.
• Llevar medidores de glucemia, lancetas, tiras, jeringas/plumas, agujas, etc. Ubicarlo en el equipaje de mano. Llevar recipiente para desechar agujas y lancetas.
• Tener a mano alimentos por si hipoglucemias y llevar glucagón.
• Mantener la insulina fuera de la luz solar directa.
• No precisa recipientes especiales para su transporte, aunque existen neveras y “carteras de frío”. No exponerla a temperaturas extremas (guantera del coche ≥ 40 oC y bodega del avión bajas temperaturas).
• Si bomba de insulina, llevar insulina adicional, equipo de infusión y pilas. También itinerario de las dosis y jeringas/ plumas, por si dejase de funcionar. Pueden variar las necesidades de insulina según nivel de actividad, alimentación y la condición de tiempo y latitud. Asimismo, la bomba de insulina puede sonar al pasar el arco de control en aeropuertos o trenes.
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usSistema de rotación de autoinyección de insulina
Desayuno Desayuno
Merienda Merienda Cena
Comida Comida
A. rápida Regular NPH Lenta Mezclas día Mezclas noche
Abdomen y brazo
Muslo y nalgas
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us CAPÍTULO 4
Adherencia terapéutica e inercia clínica
en diabetesFlora López Simarro
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us• Cuando no se consiguen los objetivos de control
• Tras un alta hospitalaria para conciliación farmacológica
• Indicación reciente de un nuevo fármaco
• Cambio en el régimen o dosis del tratamiento
• Cuando el paciente solicita ayuda con los medicamentos
• Cuando se recetan varios medicamentos a la vez
• Si se presentan efectos secundarios con los fármacos
Situaciones en las que valorar adherencia23
23. SPAIN CV, WRIGHT JJ, HAHN RM, ET AL. SELF-REPORTED BARRIERS TO ADHERENCE AND PERSISTENCE TO TREATMENT WITH INJECTABLE MEDICATIONS FOR TYPE 2 DIABETES. CLIN THER. 2016;38:1653-64.
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usIntervenciones que han demostrado ser efectivas con grados de recomendación24
24. LÓPEZ SIMARRO F. ¿QUÉ MÉTODO ES MÁS EFECTIVO EN LA MEJORA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2? EN: EZKURRA LOIOLA P, COORDINADOR. GUÍA DE ACTUALIZACIÓN EN DIABETES. FUNDACIÓN REDGDPS. BADALONA: EUROMEDICE; 2016. P 66-9.
Utilizar fármacos con posologías sencillas, al ser posible 1 vez al día A
La asociación de fármacos a dosis fijas en el mismo comprimido puede ayudar a reducir la carga farmacológica
B
Apoyarse en las nuevas tecnologías para recibir alerta de pacientes no adherentes y poder enviarles mensajes y llamadas telefónicas
A
Utilizar intervenciones con componentes educativos, así como dar feedback sobre adherencia en las entrevistas con los pacientes
A
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us CAPÍTULO 5
Prevención y manejo de las hipoglucemias
Asunción Vélez Escalante
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usComplicaciones agudas de la diabetes
• La hipoglucemia se define como un valor de glucemia por debajo de 70 mg/dl (aunque no todas las sociedades se ponen de acuerdo en la cifra exacta). Puede manifestarse con síntomas neurovegetativos (sudoración, palidez, temblor, hambre, sueno), neurológicos (visión borrosa, marcha inestable, disartria, convulsiones) o psiquiátricos (confusión, alteración del comportamiento).
• Preguntar sobre síntomas de hipoglucemia en pacientes que utilizan estos fármacos debiera formar parte de la rutina de consulta. Cuestionarios como el de Clarke pueden ser de ayuda para esta tarea.
• Los criterios clásicos de diagnóstico lo componen la llamada tríada de Whipple.
TRÍADA DE WHIPPLE
– Síntomas autonómicos o neuroglucopénicos.
– Glucemia < 72 mg/dl.
– Mejoría sintomática tras la administración.
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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es
1. Escoja la categoría que mejor le describe (solo una):
a) Siempre tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.
b) Algunas veces tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.
c) Ya no tengo síntomas cuando mi azúcar en sangre está bajo.
2. ¿Ha perdido alguno de los síntomas que solía presentar ante una bajada de azúcar? (hipoglucemia)
a) Sí b) No
3. En los últimos seis meses, ¿con qué frecuencia ha tenido episodios de hipo-glucemia grave SIN pérdida de conocimiento? (episodios en los que se ha sentido confundido, desorientado, cansado y sin posibilidad de tratar usted mismo la situación de hipoglucemia)
a) Nunca b) Una/dos veces c) 1 vez cada 2 meses
d) Una vez al mes al mes e) Más de una vez al mes al mes
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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es (continuación)
4. En el último año, ¿con qué frecuencia ha tenido episodios de hipoglucemia grave CON pérdida de conocimiento? (episodios acompañados de pérdida de conciencia o convulsiones que hayan requerido la administración de gluca-gón o glucosa intravenosa)
a) Nunca b) 1 vez c) 2 veces d) 3 veces
e) 5 veces f ) 6 veces g) 7 veces h) 8 veces
i) 9 veces j) 10 veces k) 11 veces l) 12 veces o más
5. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl con síntomas?
a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 o 3 veces/semana
d) 4 o 5 veces/semana e) Casi cada día
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usCuestionario de percepción de hipoglucemia · Clarke.es (continuación)
6. En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido lecturas inferiores a 70 mg/dl sin síntomas?
a) Nunca b) De 1 a 3 veces c) 2 o 3 veces/semana
d) 4 o 5 veces/semana e) Casi cada día
7. ¿Hasta cuánto ha de bajar su azúcar en sangre para notar síntomas?
a) 60-69 mg/dl b) 50-59 mg/dl c) 40-49 mg/dl d) inferior a 40 mg/dl
8. ¿Hasta qué punto puede decir por sus síntomas que su azúcar en sangre es bajo?
a) Nunca b) Casi nunca c) Algunas veces
d) Casi siempre e) Siempre
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usTratamiento de las hipoglucemias
PACIENTE INCONSCIENTE
Administrar GLUCAGÓN (sc o im)
Recuperada la consciencia
Administrar suplemento de hidratos de carbono de absorción lenta para evitar
una nueva hipoglucemia
Glucemia <70 mg/dl
Repetir administración de 15 g de glucosa
Reevaluar glucemia a los 15 minutos
Glucemia >70 mg/dl
Administrar suplementos de hidratos de carbono de absorción lenta para evitar
nueva hipoglucemia
PACIENTE CONSCIENTE
Administrar 15 g de GLUCOSA ORAL o equivalente
Repetir glucemia capilar a los 15 minutos
“Regla del 15”
Síntomas sugestivos de hipoglucemia y/o glucemia capilar < 70 mg/dl
ELABORACIÓN PROPIA. SEMERGEN 2020.
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us CAPÍTULO 6
Tratamiento en situaciones
especiales Mª Belén González Mohino Loro
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usUso de fármacos en ECV e IC25
25. MODIFICADO Y ADAPTADO DE: DOCUMENTO DE CONSENSO. RECOMENDACIONES PARA EL TRA-TAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2. AV. DIABETOL. 2010;26:331-8. FICHA DE LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO (EMA), WWW.EMA.EUROPE.EU.
Ventajas Inconvenientes IC ECV
Metformina (MET)
• Extensa experiencia.
• Nohpeso.
• No hipoglucemias.
• iTG y LDLc.
• Efectos adversos digestivos (titular dosis).
• Acidosis láctica (rara).
• Interfiere en la absorción de vitamina B12.
• Se puede usar.
• Precaución en IC descompensada y/o severa.
• Fármaco de 1ª elección.
• iMortalidad y complicaciones macrovasculares (UKPDS).
Sulfonilureas (SU)
• Extensa experiencia.
• iComplicaciones microvasculares (UKPDS/ADVANCE).
• hRiesgo hipoglucemias.
• hPeso.
• Agotamiento células β.
• Se puede usar valorando el riesgo de hipoglucemia.
• Evitar Glibenclamida.
* Glibenclamida podría agravar la isquemia miocárdica.
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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)
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Ventajas Inconvenientes IC ECV
Repaglinida
• iGlucemia posprandial.
• No contraindicadas en IR leve-moderada.
• hRiesgo hipoglucemias.
• hPeso.
• Dosis fragmentada.
• No asociar repaglinida con genfibrozilo.
Puede ser una alternativa a SU (menor riesgo de hipoglucemia)
Pioglitazona (PIO)
• No hipoglucemia.
• hHDLc y i TG.
• No contraindicadas en IR leve-moderada.
• hPeso.
• Retención hidrosalina (edemas).
• hRiesgo de Fracturas (mujeres).
• Coste.
• Contraindicada en IC (NYHA, grado I a IV)
• iEventos CV (ProACTIVE)
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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)
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Ventajas Inconvenientes IC ECV
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4)
• No hipoglucemias.
• Neutros con el peso.
• Mejora glucemia postprandial.
• Bien tolerados.
• Se ha notificado algún caso de pancreatitis.
• Coste.
• Útiles tanto en asociación como en monoterapia si MET está contraindicada.
• hRiesgo de IC (saxagliptina y alogliptina).
Agonistas de péptido like glucagón 1 (aGLP1)
• No hipoglucemias.
• iPeso.
• Efecto protector células β.
• Mejora perfil lipídico.
• iTensión arterial.
• Administración subcutánea.
• Náuseas, vómitos, diarrea.
• Coste.
Utilizar en obesos que no alcanzan buen control con metformina.
• iEventos CV (LEADER, SUSTAIN-6)
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usUso de fármacos en ECV e IC (continuación)
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Ventajas Inconvenientes IC ECV
iSGLT2
• NohRiesgo hipoglucemia.
• iPeso.
• iTensión arterial.
• No interacciones significativas.
• Infecciones genitourinarias.
• Depleción de volumen (reducir dosis de diuréticos).
• Coste.
• iEventos CV (EMPAREG y CANVAS)
• DECLARE (en marcha).
Insulina
• No techo terapéutico.
• iComplicaciones microvasculares (UKPDS).
• hRiesgo hipoglucemias.
• hPeso.
• Coste variable.
Puede producir retención de Na+ y hvolemia pero su uso es seguro en ICC (ajustar dosis).
Usar análogos y pautas que minimicen el riesgo de hipoglucemia.
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usAlgoritmo de tratamiento en el paciente anciano2
2. GÓMEZ-HUELGAS R, GÓMEZ PERALTA F, RODRÍGUEZ MAÑAS L, FORMIGA F, PUIG DOMINGO M, MEDIA-VILLA BRAVO JJ, ET AL. TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN ELDERLY PATIENTS. REV CLIN ESP. 2018;218(2):74-88.
¿Enfermedad cardiovascular?
¿Situación de fragilidad o dependencia? ¿Demencia moderada o grave?
¿Insuficiencia renal avanzada? (FG < 30 ml/min)
Fármacos recomendados
MetforminaiDPP4
Insulina
MetforminaiSGLT2b
arGLp1b
iDPP4Pioglitazonad
Insulina
iDPP4Insulina
Fármacos no recomendados
SulfonilureasGlinidas
PioglitazonaiSGLT2arGLp1
SulfonilureasGlinidas
Metformina Sulfonilureas
Glinidasa
Pioglitazonaa
iSGLT2arGLp1
Paso 1
Paso 2
Paso 3
No
No
Valoración geriátrica integral
¿Edad > 75 años?
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usTratamiento farmacológico de la DM2 en ERC26
IDPP4b
oRepaglinida
oMetformina
Asintomático
Hiperglucemia sintomática
HbA1c > 8,5 %
HbA1c 6,5-8,5 %
No se alcanza el objetivo de HbA1c*
en 3 meses
FG > 45 ml/min FG < 30 ml/minFG = 30-45 ml/min
Metformina Insulina
Modificaciones del estilo de vida (terapia nutricional y ejercicio)
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usTratamiento farmacológico de la DM2 en ERC (continuación)
Metformina SUa o Repaglinida
IDPP4a
TZD
SGLT2-inh*
Insulina basal
Agonistas GLP1-RA
IDPP4b
oRepaglinida
oMetformina
IDPP4b
Repaglinida
Metforminaa
Insulina basal
TZDc
Agonistas GLP1-RAd
Considerar otras opciones:Repaglinida
IDPP4b
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FG: filtrado glomerular; GLP1-RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonists («agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón»); HbA1c: hemoglobina glucosilada;I DPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; SGLT-2inh: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas.
a Evitar glibendamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG es > +60 ml/min. b Ajustar dosis, salvo linagliptina. c Vigilar retencion hidrosalina. d Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. e Metformina: no recomendable en generaI; usar solo a mitad de dosis y monitorizando función renal. * No recomendados si FG < 60 ml/min.
26. DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2 EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. REV NEFROLOGÍA. 2014;142(2):34-45.
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us CAPÍTULO 7
Seguimiento de las personas con diabetesen Atención Primaria
José Mancera Romero
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ELABORACIÓN PROPIA BASADA EN LA REFERENCIA 3. SEMERGEN 2020.
Seguimiento de la persona con DM3
Primera visita
Visita se-guimiento
Visita anual
Clasificación X
Antecedentes familiares
– Diabetes en familiares de primer grado
– Enfermedad cardiovascular precoz
XX
XX
Antecedentes médicos
– Anamnesis detección complicaciones
– Anamnesis enfermedades
– Utilización servicios sanitarios (urgencia, hospital, consultas)
XXX
XXX
XXX
Antecedentes sociales
– Alimentación
– Actividad física y sueño
– Tabaco, alcohol, tóxicos
– Apoyo social
XXXX
XX
XXXX
Medicación – Revisión clínico-farmacológica
– Adherencia
– Intolerancia y secundarismos
– Medicinas alternativas
– Vacunas
XXXXX
XXXX
XXXXX> > >
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usSeguimiento de la persona con DM (continuación)
Primera visita
Visita se-guimiento
Visita anual
Tecnología – Evaluar uso aplicaciones sanitarias X X
Detección sistemática
– Depresión y ansiedad
– Asistencia programa educación
– Obstáculos para autocontrol
– Hipoglucemias
– Planificación embarazo (mujeres fértiles)
– Disfunción eréctil en hombres
XXXXX
X
XX
XXXXX
X
Examen físico – Índice masa corporal
– Presión arterial y frecuencia pulso
– Perímetro abdominal
– Exploración pies
– Exploración pulsos
– Índice tobillo-brazo
– Retinografía
– ECG
XXXXXXXX
XX
XXXXXXXX
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usSeguimiento de la persona con DM (continuación)
Primera visita
Visita se-guimiento
Visita anual
Laboratorio – HbA1c
– Lípidos
– Función hepática
– Función renal
– Vitamina B12 (metformina)
XXXXX
X XXXXX
Evaluación y plan
– Cálculo riesgo cardiovascular
– Objetivos de control integral
– Plan terapéutico
– Inclusión en un programa educativo
– Información clara y precisa
– Citar para la próxima revisión
– Registrar en la historia clínica
XXXXXXX
XX
XXX
XXX
XXX
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DOC
MA
T-ES
-200
0780
(v1)
Nov
iem
bre
2020
Coordinación técnica y editorial
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