Gua de Referencia Rpida

Diagnstico y Tratamiento de Hemoptisis

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R042 Hemoptisis

GPC Diagnstico y Tratamiento de Hemoptisis ISBN 978-607-8290-05-5

DEFINICIN

La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre, con la tos, procedente de vas areas inferiores. Las patologas que producen hemoptisis varan de acuerdo a localizacin geogrfica y nivel socioeconmico. En Mxico nos encontramos en una transicin epidemiolgica de tal manera debemos considerar el espectro de enfermedades que van ligadas a la pobreza, adems de las enfermedades que afectan a pases desarrollados.

La actitud inicial ante la hemoptisis se basa en la confirmacin de la misma, la valoracin de su gravedad y la aproximacin diagnstica. El patrn en la radiografa de trax puede orientarnos a la etiologa, teniendo en cuenta que hasta en un 20-30% de los casos la hemoptisis cursa con radiografa normal. Cuando la radiografa de trax es normal, las causas ms frecuentes son las inflamatorias y las probabilidades de encontrar un tumor en la fibroscopia son menores a un 5%.

Se conoce por hemoptisis a la expulsin de sangre con la tos procedente de la va respiratoria inferior. Segn la cantidad de la hemorragia se clasifica en:

1. Expectoracin hemoptoica: < 30 ml/ da 2. Hemoptisis no masiva:

600 ml o ms en 24 horas. 3. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes):

200 ml o ms de una sola vez. 600 ml o ms en 24 horas. Sntomas o signos de hipovolemia. Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.

La hemoptisis es un signo que frecuentemente es vivido con gran ansiedad por el paciente, especialmente cuando aparece de manera sbita y en una cuanta importante; en ocasiones, la cantidad de la sangre expectorada puede ser exagerada por el enfermo. Pero tambin sucede que la gravedad pueda ser evaluada de manera errnea, al quedar una parte importante de la sangre en el parnquima pulmonar. El curso de una hemoptisis es frecuentemente difcil de predecir: una simple expectoracin hemoptoica puede ser el aviso de una hemoptisis copiosa, o bien la emisin de una cantidad importante de sangre de manera rpida puede autolimitarse

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FACTORES DE RIESGO

La hemoptisis en escolares y adolescentes mexicanos es la presentacin clnica de un grupo de enfermedades pulmonares que amerita realizar un diagnstico diferencial entre un grupo de padecimientos infecciosos, de los cuales destacan en primer trmino, la tuberculosis pulmonar y las bronquiectasias. Las neoplasias son ms frecuentes en la edad adulta. En una serie de casos informada en Mxico la frecuencia de hemoptisis de acuerdo al genero masculino es en una relacin 2:1. Una serie de 21 casos en la ciudad de Mxico encontr las siguientes causas: tuberculosis pulmonar avanzada en 9, bronquiectasias, 4; tumores, 3; aspergilomas, 2; y bronquitis, neumona 1 y trauma 1. Es recomendable en pacientes mexicanos con hemoptisis sospechar en primer lugar Tuberculosis pulmonar seguido de bronquiectasias. En poblacin con hbito tabquico persistente las causas ms frecuente de hemoptisis son las neoplasias pulmonares seguidas de las infecciones de las vas respiratorias inferiores.

DIAGNSTICO

En el paciente con sospecha de hemotisis es indispensable la realizacin de la historia clnica completa con enfsis particular en el ndice tabquico, combe positivo, diabetes, antecedente laboral exposicional. El paciente con hemoptisis se acompaa de reflejo tusgeno y la cantidad de la hemorragia es variable. Es importante diferenciar los siguientes trminos: hemoptoico: presencia de sangre en la flema; hemoptisis: predominio de la sangre en la flema. La hemoptisis se clasifica en: 1. Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes): -200 ml o ms en una sola vez. -600 ml o ms en 24 horas.

2. Hemoptisis no masiva. -

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En los pacientes con hemoptisis no masiva deber realizarse un estudio sistmico que incluye: ciometra hemtica, tiempos de coagulacin (TP, TTPa, TT), dmeros-d, examen general de orina (evidenciar dao renal), baciloscopias (3), cultivo de flemas (bacteriolgico y mictico), citologa de las flemas, electrocardiograma y ecocardiograma (estenosis mitral). Al paciente debe realizarse estudios inmunolgicos como; Anticuerpos antincleo, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos anti SM, RNP, anti membrana basal glomerular. El estudio de fibrobroncoscopia debe efectuarse en los pacientes donde no se haya localizado o identificado la causa de la hemoptisis no masiva. La fibrobroncoscopia deber realizarse lo ms pronto posible para evaluar al paciente siempre y cuando su situacin clnica lo permita. Se recomienda en los pacientes donde no sea posible realizar fibrobroncoscopia por sus condiciones cardiorespiratorias y hemodinmicas, se recomienda realizar fibrobroncoscopia virtual que es una tcnica novedosa de reconstruccin radiogrfica que transforma los datos de la TAC en imgenes tridimensionales que visualizan las vas aereas. La arteriografa es la mejor herramienta para el diagnstico y tratamiento (embolizacin) de la hemoptisis.

TRATAMIENTO INVASIVO

La broncoscopica es una opcin para proteger el pulmon no sangrante. Se puede colocar un balon en el sitio del sangrado. Utilizar un cateter de Fogarty 4 french de 100 cm de longitud. Manteniendolo 24 a 48 hrs y vigilar al enfermo para verificar la persistencia de hemorragia. Otra tecnica de la fibrobroncoscopia para detener la hemorragia es el lavado bronquial con solucion salina fria y aplicacin de epinefrina tpica 1:20,000. Si se observa el sitio de lesin se puede emplear Laser,o electrocauterio si estn disponibles. En caso que el paciente continue con hemorragia a pesar de las medidas previas, se puede emplear embolizacin arteriogrfica, el cual constituye un tratamiento semidefinitivo o como un puente para realizar ciruga electiva. Una serie 30 de casos publicados por Baltazares Lipp y cols donde se efecto embolizacin de arterias bronquiales encontr un porcentaje de 82.3% de xito y a los 6

TRATAMIENTO INICIAL

Al paciente con hemoptisis se debe mantener al paciente con ventilacin adecuada y estabilizar hemodinmicamente al enfermo. El paciente debe ser manejado por el mdico especialista en neumologa o ciruga de torax. Si se identifica el sitio de la hemorragia se debe colocar al paciente en decubito lateral del lado de la lesin a efecto de evitar broncoaspiracin. Es recomendable que una vez que se identifique el sitio de hemorragia es muy importante proteger el pulmn que no tiene hemorragia a efecto de mantener la ventilacin.

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meses de 66.6%. La terapia quirrgica deber ser considerada si el tratamiento no ha controlado la hemorragia con otros metodos empleados. Se recomienda la ciruga cuando se ha localizado el sitio de la hemorragia y no han cedido las medidas previas para detener la hemorragia. Es muy importante considerar las condiciones clnicas del pacientes para el procedimiento quirrgico.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Una vez que el mdico de primer nivel establece el diagnstico de hemooptisis mediante la historia clnica completa y exmenes de laboratorio (BH, Pruebas de coagulacin) y estudios de gabinete con radiografa de torax PA y lateral, deber referir al paciente con el mdico neumlogo. El paciente con hemoptisis que requiere ciruga y se encuentra con estabilidad hemodinmica y cardiorespiratoria se debe referir a hospitales de tercer nivel que cuenten con la infraestructura necesaria para efectuar fibrobroncoscopia y procedimientos ivasivos como embolizacin y ciruga. Una vez que al paciente con hemoptisis se establece el diagnstico y se resuelve la hemorragia, el paciente debe ser referido con el especialista correspondiente de acuerdo a la etiologa de la hemoptisis. La vigilancia y seguimiento del paciente a a depender del tipo de tratamiento realizado (paliativo o definitivo). En caso de tratamiento paliativo el paciente deber continuar bajo vigilancia estrecha por la posibilidad de recidiva. En caso que el paciente haya recibido tratamiento definitivo se egresar a control a primer nivel de atencin.

ESCALAS

Tabla 1. Causas ms frecuentes de hemoptisis

Frecuentes ms de 5% Poco Frecuentes 1 a4%

Raras

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Tabla 2. Signos y sntomas en pacientes con hemoptisis

Antecedentes Padecimientos

Historia de tabaquismo Carcinoma broncognico Enfermedad maligna diagnosticada Neoplasias metastsicas Enfermedad cardiaca o vascular diagnosticada

Trauma reciente, o procedimientos recientes

Lesiones pulmonares traumticas o iatrognicas

Factores de riesgo para broncoaspiracin Absceso pulmonar, aspiracin de cuerpos extraos

Sntomas: Expectoracin purulenta Bronquiectasias, bronquitis, neumona,

absceso pulmonar Dolor pleural Neumona y embolismo pulmonar Disnea paroxstica nocturna, ortopnea Falla ventricular izquierda, estenosis mitral Fiebre Neumona, absceso pulmonar Prdida de peso Carcinoma broncognico, otras

neoplasias, tuberculosis, absceso pulmonar

Signos: Estertores bronquiales Neumona Sibilancias localizadas, disminucin de los ruidos respiratorios

Carcinoma broncognico, broncolitiasis, cuerpos extraos

Estertores crepitantes, subcrepitantes y roncantes

Bronquiectasias, bronquitis

Frote pleural Neumona y embolismo pulmonar Galope o tercer rudo cardacos Falla ventricular izquierda Soplo diastlico Estenosis mitral

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ALGORITMOS

Algoritmo 1.

Paciente con Hemoptisis

Historia Clnica Completa

BH, P. coagulacin, Rx Torax PA y lateral

Efectuar pruebas para descartar hematemesis o hemorragia de vas

aereas superiores

Positiva Negativa

Pasa con Mdico Neumlogo

Interconsulta con Medic