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Guía rápida
Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
para elGUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
1Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Índice
Presentación ......................................................................................................3
Preguntas clínicas para responder ........................................................5
Recomendaciones de la GPC .....................................................................9
Niveles de evidencia y grados de recomendación ........................ 15
Estrategias diagnósticas y terapéuticas ............................................ 19
Edición: 2019
Esta guía debe citarse:
Grupo de trabajo de la GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide. Madrid. Socie-dad Española de Reumatología. 2019.
ÍNDICE
2 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
3Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
PRESENTACIÓN
Esta Guía Rápida forma parte de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide, elabora-da por la Sociedad Española de Reumatología con la ayuda de un equipo multidisciplinar de profesionales. Constituye una ayuda para la toma de decisiones en la atención sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni sustituye el juicio clínico del personal sanitario.
La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide, ha sido financiada por Abbvie, BMS, Lilly, MSD, Pfizer, Roche y UCB. La Fundación Española de Reuma-tología (FER), entidad empleadora del personal de la Unidad de Investigación (UI) de la SER y coordinadora de los pagos a los panelistas y revisores, ejerció su labor con total indepen-dencia. Los financiadores no influyeron de forma directa ni indirecta sobre la selección de los panelistas, la búsqueda ni la interpretación de la evidencia, ni en ninguno de los aspectos de la redacción final de la misma, comprometiéndose a financiar la GPC incluso en el supuesto de que la evidencia contradijera sus intereses. De esta forma el diseño, análisis e interpretación de los resultados se ha realizado de forma estrictamente inde-pendiente a la industria financiadora.
En la página web de la SER (www.ser.es), en el apartado de in-vestigación y guías de práctica clínica, se puede consultar la versión de la guía completa y su documento metodológico. También está disponible una guía con información para perso-nas que tienen artritis reumatoide, sus familiares y cuidadores.
4 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
5Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
PREGUNTAS CLÍNICAS PARA RESPONDER
Preguntas clínicas para responder
Clasificación/Diagnóstico
1. En pacientes con artritis reumatoide de reciente comienzo, ¿cuál es la utilidad clínica de los nuevos criterios de clasifi-cación de 2010 frente a los criterios de 1987?
Tratamiento farmacológico inicial
2. En pacientes con artritis reumatoide, ¿cuál es la eficacia del tratamiento de inicio con glucocorticoides a dosis diarias > 10 mg de prednisona, añadidos a cualquier FAME?
3. En pacientes con artritis reumatoide, ¿cuál es la eficacia del tratamiento de inicio con la combinación de FAME conven-cionales en triple terapia?
Tratamiento del paciente resistente a FAME convencional
4. En pacientes con artritis reumatoide con fracaso a meto-trexato en monoterapia, ¿es más eficaz añadir un FAME biológico o terapia combinada con FAME convencionales?
5. En pacientes con artritis reumatoide tras el fracaso a FAME convencionales, ¿es más eficaz añadir un FAME biológico o un FAME dirigido?
6 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Tratamiento con el primer FAME biológico o FAME dirigido
6. En pacientes con artritis reumatoide, ¿cuál es la eficacia de la combinación de cualquier FAME biológico con otro FAME convencional distinto a metotrexato?
7. En pacientes con artritis reumatoide, ¿cuál es la dosis de metotrexato óptima combinada con FAME biológico que se asocia con mejores resultados clínicos, mayores niveles de fármaco y menor producción de anticuerpos?
8. En pacientes con artritis reumatoide, ¿hay diferencias de eficacia entre los distintos FAME biológicos utilizados en primera línea?
9. En pacientes con artritis reumatoide, ¿cuál es la eficacia de los FAME dirigidos en monoterapia frente a un FAME con-vencional en monoterapia o frente a un FAME biológico en monoterapia?
Tratamiento del paciente que falla al primer biológico
10. En pacientes con artritis reumatoide tras respuesta inadecua-da al primer anti-TNF, ¿es más eficaz un segundo anti-TNF u otro FAME biológico no anti-TNF?
11. En pacientes con artritis reumatoide tras el fracaso al pri-mer anti-TNF, ¿es más eficaz un segundo FAME biológico o un FAME dirigido?
7Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Pacientes en remisión/reducción de dosis
12. ¿Cuál es la tasa de recaídas en pacientes con artritis reu-matoide en tratamiento biológico que han alcanzado la re-misión de la actividad, cuando se reduce la dosis de terapia biológica?
Neumopatía intersticial
13. En pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmo-nar intersticial difusa, ¿cuál es el FAME biológico más se-guro?
14. En pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmo-nar intersticial, ¿qué fármacos han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la neumopatía?
Infecciones graves
15. En pacientes con artritis reumatoide en tratamiento bioló-gico que han tenido una infección grave, ¿es seguro reiniciar el tratamiento biológico?
Cáncer
16. En pacientes con artritis reumatoide y antecedentes de cán-cer, ¿cuál es el tratamiento biológico más seguro?
8 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Adherencia al tratamiento
17. En pacientes con artritis reumatoide, ¿qué factores del indivi-duo, de la enfermedad o del tratamiento se relacionan con una mala adherencia/persistencia terapéutica?
El papel de enfermería
18. En personas con artritis reumatoide, ¿cuál es la eficacia de los programas de intervenciones educativas impartidos por enfermería?
9Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
RECOMENDACIONES
DE LA GP
Recomendaciones de la GP1
Clasificación/Diagnóstico
En pacientes con artritis seropositiva se recomienda utilizar los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para respaldar la impresión clínica del médico (Reco-mendación de grado B).
En pacientes con artritis seronegativa, no se reco-mienda usar criterios de clasificación y el diagnóstico dependerá de la impresión clínica del reumatólogo (Recomendación de grado √).
Tratamiento farmacológico inicial
En pacientes con artritis reumatoide se recomienda la utilización de dosis de glucocorticoides equivalentes a 10-30 mg/día de prednisona como terapia de inicio en combinación con uno o varios FAME convencionales se-guida de una reducción progresiva (Recomendación de grado B).
Aunque no se recomienda la triple terapia como tra-tamiento de inicio en la AR, se puede considerar su utilización en aquellos pacientes en los que el uso de glucocorticoides estuviese contraindicado (Recomen-dación de grado C).
1 El sistema utilizado para la graduación de las recomenda-ciones se incluye a partir de la página 15.
10 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Tratamiento del paciente resistente a FAME convencional
En pacientes con artritis reumatoide y fracaso a meto-trexato en monoterapia, se recomienda indistintamente el uso de terapia combinada con FAME convencionales o un tratamiento biológico, en función de las característi-cas del paciente (Recomendación de grado B).
En pacientes con artritis reumatoide y fracaso a FAME convencionales se recomienda el uso de terapia com-binada, con un biológico o con terapia dirigida, en fun-ción de las características del paciente (Recomenda-ción de grado C).
Tratamiento con el primer FAME bioló-gico o FAME dirigido
En los pacientes con artritis reumatoide e indicación de tratamiento biológico que presentan contraindica-ción o intolerancia a metotrexato, se aconseja lefluno-mida en combinación con terapia biológica (Recomen-dación de grado B).
En pacientes con artritis reumatoide que reciben trata-miento combinado con metotrexato y anti-TNF se re-comienda el uso de metotrexato a dosis de, al menos, 10 mg/semana (Recomendación de grado B).
En los pacientes con artritis reumatoide no es posi-ble recomendar un determinado agente biológico en primera línea cuando se usa asociado a metotrexato (Recomendación de grado B).En caso de monoterapia se recomienda el uso de un anti-IL6 frente a un anti-TNF (Recomendación de gra-do B).
11Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
En aquellos pacientes con indicación de tratamien-to con FAME biológico o FAME dirigido en los que por cualquier razón no se pueden utilizar combina-dos con FAME convencionales, el grupo elaborador considera que el uso de inhibidores de JAK en mo-noterapia es una alternativa terapéutica adecuada (Recomendación de grado √).
Tratamiento del paciente que falla al primer biológico
En pacientes con artritis reumatoide tras respuesta inadecuada al primer anti-TNF, se puede usar un se-gundo anti-TNF o un biológico dirigido a otra diana terapéutica, en función del tipo de ineficacia y de las características del paciente (Recomendación de gra-do D).
En pacientes con artritis reumatoide, tras el fracaso a tratamiento con fármacos biológicos, independien-temente del número y mecanismo de acción, puede utilizarse tanto un fármaco biológico como un fármaco dirigido (Recomendación de grado B).
12 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Pacientes en remisión/reducción de dosis
En pacientes con artritis reumatoide que estén en remisión o baja actividad con el tratamiento biológi-co durante al menos seis meses, se recomienda re-ducir gradualmente la dosis del biológico a pesar del riesgo de recaída (Recomendación de grado B).
Neumopatía intersticial
En los pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmonar intersticial difusa que precisen tratamiento biológico se recomienda emplear como opción más segura abatacept (Recomendación de grado C).Como alternativa se puede utilizar rituximab (Reco-mendación de grado D).
Aunque en algunos estudios retrospectivos pare-ce que rituximab y abatacept pueden ser eficaces para el tratamiento de la neumopatía intersticial, especial-mente en los tipos no usual (no NIU), el grupo elabo-rador considera que la evidencia disponible es insufi-ciente y/o inadecuada para emitir una recomendación concluyente en pacientes con AR y EPID (Recomen-dación grado D).
Infecciones graves
En pacientes con artritis reumatoide que han sufrido una infección grave durante el tratamiento biológico, se recomienda el uso de abatacept. Si se prefiere utili-zar un anti-TNF se recomienda etanercept (Recomen-dación de grado D).
13Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Cáncer
En pacientes con artritis reumatoide y anteceden-te de cáncer a los que se vaya a iniciar tratamiento biológico, se recomienda una valoración individua-lizada y consensuada con el paciente, oncólogo y otros especialistas implicados (Recomendación de grado C).No existe evidencia para recomendar ningún trata-miento biológico específico.
Adherencia al tratamiento
En la artritis reumatoide se aconseja supervisar la adherencia al tratamiento, especialmente en las mu-jeres, pacientes de edad avanzada y pluripatológicos (Recomendación de grado D).
Se recomienda realizar programas de educación al paciente y fomentar una relación de confianza con su facultativo, para mejorar la adherencia terapéutica (Re-comendación de grado D).
El papel de enfermería
Se recomienda incorporar al seguimiento habitual de los pacientes con AR programas de educación especí-fica impartidos por enfermería, en formato individual o grupal (Recomendación de grado D).
Se recomienda dar continuidad temporal a los progra-mas de educación específica impartidos por enferme-ría (Recomendación de grado √).
14 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
15Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE
RECOMENDACIÓN
Niveles de evidencia y grados de recomendación de SIGN
Niveles de evidencia científica
1++
Metaanálisis de alta calidad, revisiones sis-temáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien realizados con poco riesgo de sesgos.
1-Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de sesgos.
2++
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y contro-les. Estudios de cohortes o de casos y con-troles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y contro-les bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de esta-blecer una relación causal.
2-Estudios de cohortes o de casos y contro-les con alto riesgo de sesgo y riesgo signifi-cativo de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4 Opinión de expertos.
16 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
Investigación cualitativa1
1 Esta categoría incluye los estudios de metodología cualitativa y no está contemplada por SIGN. Los estudios incorporados han sido evaluados a nivel metodológico, incluyéndose en esta categoría aquellos estudios más rigurosos.
Grados de recomendación2
A
Al menos un metaanálisis, revisión siste-mática o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasifica-dos como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia científica com-puesto por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consis-tencia entre ellos; o evidencia científica ex-trapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
C
Un volumen de evidencia científica com-puesto por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población diana de la guía y que demuestran gran consis-tencia entre ellos; o evidencia científica ex-trapolada desde estudios clasificados como 2++.
DEvidencia científica de nivel 3 o 4; o eviden-cia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
17Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
√3Práctica recomendada basada en la expe-riencia clínica y el consenso del equipo re-dactor.
Q+, Q++
Evidencia extraída de estudios cualitativos relevantes y de calidad. Esta categoría no está contemplada por SIGN.
2 Los estudios clasificados como 1- y 2- no deberían usarse para la elaboración de recomendaciones por su alta posibilidad de sesgo.
3 En ocasiones el grupo elaborador se percata de algún aspecto práctico importante sobre el que se quiere hacer énfasis y para el cual no existe, probablemente, ninguna evidencia que lo soporte. En general, estos casos tienen que ver con algún aspecto del tratamiento considerado buena práctica clínica y que nadie cuestionaría habitualmente. Estos aspectos son valorados como puntos de buena práctica clínica. Estos mensajes no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
18 Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
19Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Artritis Reumatoide
ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y
TERAPÉUTICAS
Estrategias diagnósticas y terapéuticas
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La Guía de Práctica Clínica para el Ma-nejo de Pacientes con Artritis Reuma-toide (GUIPCAR) es un documento, elaborado por la Sociedad Española de Reumatología (SER), resultado del trabajo de un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios, implicados en el manejo de pacientes con AR. El obje-tivo de esta nueva versión de la GUIP-CAR es la de proporcionar a los profe-sionales recomendaciones prácticas basadas en la mejor evidencia científi ca disponible, para abordar el tratamiento y el seguimiento más efectivo y seguro de esta enfermedad.La artritis reumatoide es una enferme-dad autoinmune sistémica, de carácter infl amatorio y crónico que si no recibe un tratamiento adecuado causa la des-trucción de las articulaciones generan-do discapacidad y disminución de la esperanza de vida de los pacientes. La prevalencia y la cronicidad de esta en-fermedad conlleva un impacto relevante en el consumo de recursos sanitarios. Disponer de una herramienta como la GUIPCAR es esencial para reducir la va-riabilidad en la práctica clínica y mejorar la atención y calidad de vida de las per-sonas con esta enfermedad.