guía de dosificación de fármacos en insuficiencia...

Guía de dosificaciónde fármacos en

insuficiencia renal

Autores

Carles Iniesta NavalónServicio de Farmacia

Aurelio Cabello MurielServicio de Farmacia

Lorena Rentero RedondoServicio de Farmacia

María José Morales LaraServicio de Farmacia

Elena Urbieta SanzServicio de Farmacia

Celia García-Molina SáezServicio de Farmacia

María Teresa Antequera LardónServicio de Farmacia

Juan B. Cabezuelo RomeroServicio de Nefrología

Antonio Pérez PérezServicio de Nefrología

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Abreviaturas

ERC: enfermedad renal crónica.FG: filtrado glomerular.EPIRCE: estudio epidemiológico de la insuficiencia renalcrónica en España.EROPAP: estudio sobre la prevalencia de insuficienciarenal en centros de atención primaria en España.IECAs: inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina.ARA-II: Antagonista de los receptores de AngiotensinaII.AINEs: antiinflamatorios no esteroideos.ClCr: aclaramiento de creatinina.Cr: creatinina.GFT: guía farmacoterapéutica.DU: dosis usual.Mg: miligramos.Mg/Kg: miligramos/kilo.PI: peso ideal.PD: peso de dosificación.PA: peso actual.D. mant.: dosis de mantenimiento.D. ind.: dosis de inducción.D.i.: dosis inicial.

Manejo de fármacos en enfermedad renal

La enfermedad renal crónica es la pérdida lenta de lafunción de los riñones con el tiempo y se define comola disminución de la función renal, expresada por unFG<60 ml/min/1.73m2 o como la presencia de dañorenal de forma persistente durante al menos 3 meses.

Esta enfermedad es un problema importante de saludpública mundial debido a su alta incidencia, la mortalidadcardiovascular concomitante y los costes económicosque genera.

En pacientes hospitalizados, la enfermedad renal estambién relativamente común y conlleva un aumentode la mortalidad y la morbilidad. Además, los pacientesen fase avanzada de ERC son hospitalizados con mayorfrecuencia que los pacientes que no padecen la enfer-medad y tienen un mayor riesgo de complicaciones.

Sin embargo, la evolución hacia la pérdida de funciónrenal tiene un curso progresivo, en el que podemosinfluir mediante una actuación precoz sobre susprincipales causas. El tratamiento farmacológico es unode los principales factores involucrados en la progresiónde la enfermedad, por lo que se le debe prestar laadecuada atención. Se considera que aproximadamenteel 30% de todos los casos de fallo renal agudo sonsecundarios a fármacos y del 2-5% de pacientesingresados desarrollan fallo renal inducido por éstos.

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En los pacientes con patología renal se dan situacionesfisiopatológicas que alteran la farmacocinética normalde los medicamentos. El ajuste de la posología de losfármacos a las características individuales de cadapaciente contribuye a maximizar la efectividad terapéuticay minimizar las reacciones adversas relacionadas conmedicamentos. Este ajuste posológico es especialmenteimportante en la ERC, porque muchos fármacos o susmetabolitos se eliminan por vía renal, y puedenacumularse y causar efectos adversos o un incrementode la morbilidad y la mortalidad, lo que genera costessanitarios innecesarios. Debe evitarse, por tanto, en lamedida de lo posible la utilización de fármacosnefrotóxicos y realizar un ajuste de dosis adecuado a lafunción renal del paciente.

Entre los fármacos potencialmente nefrotóxicos utilizadosde forma habitual destacan: AINEs, contrastesradiológicos, antibióticos como vancomicina yaminoglucósidos, alopurinol, IECAs, ARA, o diuréticosde alta eficacia (ver anexo I). Por otra parte, determinadassituaciones que se presentan con frecuencia en el ámbitohospitalario (edad avanzada, polimedicación,hipopotasemia, hiponatremia, tratamientos prolongados,acidosis, shock, etc) se asocian a un mayor riesgo detoxicidad renal.

Esta guía ha sido elaborada por farmacéuticos y

nefrólogos del Hospital General Reina Sofía de Murciabasándose en las recomendaciones y criterios másrelevantes encontrados en la bibliografía. Su objetivoes proporcionar una herramienta sencilla que facilite alos clínicos el manejo de fármacos que requieren ajusteposológico en pacientes con función renal alterada,haciendo especial hincapié en los fármacos nefrotóxicos.Para ello se han seleccionado los fármacos incluidosen la guía farmacoterapéutica del Hospital que se puedenver afectados por una función renal anormal o bienafectar a la evolución de la misma. Para todos ellos seha realizado una exhaustiva revisión de la evidenciacientífica disponible e intentado sintetizar la informacióny presentarla de una manera sistematizada y clara quesirva de soporte en la toma de decisiones en la prácticaasistencial diaria.

Esta guía no incluye todos los fármacos comercializadosni sustituye a otras fuentes de información que puedancomplementar la actividad clínica asistencial.

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Recomendaciones para la utilización de la Guía

Para la correcta utilización de esta guía, conviene saber:

Estructura de la Guía

Se presenta un primer apartado con los antibióticosincluidos en la guía, para facilitar su consulta dadoel elevado número de este grupo de fármacos, quenecesitan ajuste.

A continuación se encuentran por orden alfabéticoel resto de fármacos incluidos en esta guía.

Las recomendaciones de ajuste posológicocontenidas en esta guía se presentan en función delgrado de alteración renal (ver anexo II), con lasiguiente estructura:

Principioactivo por

ordenalfabético

Dosis parafunción renal

normal oligeramentedisminuida

(estadio 1-2)

Dosis parainsuficiencia

renalmoderada(estadio 3)

Dosis parainsuficienciarenal grave(estadio 4)

Dosis enprediálisis-

diálisis (estadio 5)

Las recomendaciones posológicas para cadasituación clínica y fármaco contienen:

- Vía recomendada de administración.- Margen de dosis recomendado (en mg o mg/kg, según corresponda).

- Pautas de administración posibles.- Recomendación de no ajuste (DU).- Recomendación de EVITAR.- Recomendación de monitorizar.- Otras indicaciones específicas.

El anexo I contiene una descripción del daño renalproducido por aquello fármacos incluidos en la guíay considerados nefrotóxicos.

El anexo II explicita los distintos estadíos de laenfermedad renal.

El anexo III contiene las tablas para el cálculo delCICr en función del peso ideal.

El anexo IV se refiere al comportamiento de losfármacos en pacientes sometidos a hemodiálisis.

El anexo V muestra un nomograma para ajuste dedosis de digoxina en función del aclaramiento decreatinina.

Cálculo del aclaramiento de creatinina

Las recomendaciones de ajuste posológico se hanrealizado para el cálculo del CICr mediante la fórmulade Cockcroft-Gault:

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Clcr hombres = (140 — edad) × peso / (72 x Crsérica)

Clcr mujeres = [(140 — edad) × peso / (72 x Crsérica)]× 0,85

Se recomienda utilizar la fórmula de Cockroft-Gaultpara estimar el ClCr con el fin de ajustar la dosis defármacos cuya eliminación se vea influenciada encaso de alteración de la función renal. Para los casosen los que no sea posible, se adjunta en esta guíauna tabla en la que se ha estimado el ClCr en basea rango de edades, niveles de creatinina sérica yutilizando un peso ideal estándar de 70 Kg (veranexo III).

Estadíos de la enfermedad (anexo II)

Se considera insuficiencia renal, y por tantoposibilidad de necesidad de ajuste posológico defármacos, al paciente con un ClCr por debajo de60ml/min.

Para el ajuste posológico de fármacos se divide la

Para pacientes en hemodiálisis, se adjunta tabla conlos principales fármacos dializables (ver anexo IV).

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situación clínica según el estadío de la enfermedad:

ClCr 30-59 ml/min: Insuficiencia renal moderada. ClCr 15-29 ml/min: Insuficiencia renal grave. ClCr <15 ml/min: Prediálisis/diálisis.

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* Se recomienda monitorizar niveles plasmáticos. El cálculo de dosis debe realizarse en función al peso corporal ajustado a peso de dosificación.

Para el cálculo del peso de dosificación:

PD = PI + (PA – PI) x 0,4

PD= Peso de dosificaciónPI= Peso IdealPA=Peso Actual


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rizar

conc

entra

cione

s sér

icas

Di: 1

00mg

/6hDm

: 300

-400

mg/6-

8hD

isop

iram

ida

100m

g/8h

100m

g/12

h10

0mg/

24h

60m

g/24

hD

ulox

etin

aDU

EVIT

AREV

ITAR

200m

g/24

hE

mtri

cita

bina

(cáp

sula

s)20

0mg/

48h

200m

g/72

h20

0mg/

96h

240m

g/24

hE

mtri

cita

bina

(sol

ució

n)12

0mg/

24h

80m

g/24

h60

mg/

24h

2.5-

20m

g/24

hE

nala

pril

Di: 5

-10m

g/24

hDi

: 2.5

mg/

24h

Di: 2

.5m

g/24

h

19

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE



20

FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>60 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15 m

l/min

Prof

ilaxis

:20

-40m

g/24

hTr

atam

iento

:1m

g/kg

/12h

Eno

xapa

rina

DU

Prof

ilaxis

:20

mg/

24h

Trat

amien

to:

1mg/

kg/2

4h

Prof

ilaxis

:20

mg/

24h

Trat

amien

to:

1mg/

kg/2

4h

Esp

irono

lact

ona

25m

g/24

h50

-100

mg/

24h

25m

g/48

hEV

ITAR

Est

avud

ina

(>60

kg)

20m

g/12

h40

mg/

12h

20m

g/24

h20

mg/

24h

Est

avud

ina

(<60

kg)

15m

g/12

h30

mg/

12h

15m

g/24

h15

mg/

24h

Feno

fibra

to16

0mg/

24h

145-

250m

g/24

h16

0mg/

24h

EVIT

AR

Fent

anilo

75%

12-3

00m

cg/h

75%

50%

Flec

aini

daac

etat

oDU

50-1

00m

g/12

h25

-50m

g/12

h25

-50m

g/12

h

21

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE


ÁR

MA

CO

DO

SIS

US

UA

L(C

rCl>

60

ml/m

in)

CrC

l59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15

ml/m

in

Fluc

itosi

na37

.5m

g/kg

/12h

25-3

7.5m

g/kg

/6h

37.5

mg/

kg/2

4h37

.5m

g/kg

/48h

Fluc

onaz

olCl

<50:

25-2

00m

g/24

h50

-400

mg/

24h

25-2

00m

g/24

h25

-200

mg/

24h

Fond

apar

inux

2.5m

g/24

hEV

ITAR

EVIT

AR1.

5mg/

24h

Gab

apen

tina

300-

1200

/8h

150-

300m

g/24

h15

0-30

0mg/

48h

Cl 8

0-50

:20

0-60

0mg/

8hCl

50-

30:

100-

300m

g/8h

Gal

anta

min

a8m

g/12

hDU

EVIT

ARDU

Gan

cicl

ovir

D. In

d:5m

g/kg

/12h

(14-

21 d

ías)

D. In

d:2.

5mg/

kg/2

4hD.

Ind:

2.5m

g/kg

/12h

D. In

d:1.

25m

g/kg

/24h

FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>60 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15 m

l/min

12.5

-50m

g/24

hH

idro

clor

otia

zida

DUEV

ITAR

EVIT

AR

300m

g/24

hLa

miv

udin

a(V

IH)

150m

g/24

h10

0mg/

24h

25-5

0mg/

24h

100m

g/24

hLa

miv

udin

a(H

EP

B)

50m

g/24

h25

mg/

24h

10-1

5mg/

24h

500-

1000

mg/

12h

Leve

tirac

etam

250-

750m

g/12

h25

0-50

0mg/

12h

250-

500m

g/12

h

400-

800m

g/12

hLi

tio*

Cl 1

0-50

:30

0-60

0mg/

12h

Cl 1

0-50

:30

0-60

0mg/

12h

Cl <

10:

200-

400m

g/12

h

10-2

0mg/

24h

Mem

antin

a10

mg/

24h

10m

g/24

h5-

10m

g/24

h

25-5

0mg/

4hP

etid

ina

25m

g/6-

8hEV

ITAR

EVIT

AR

30-1

00m

g/24

hM

etad

ona

DUDU

10-5

0mg/

24h


22

FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>60 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15 m

l/min

850m

g/8-

12h

Met

form

ina

DUEV

ITAR

EVIT

AR

10m

g/8h

Met

oclo

pram

ida

DU10

mg/

12h

5mg/

12h

7.5-1

5mg/s

eman

aM

etot

rexa

to*

2.5-

7.5m

g/se

man

aEV

ITAR

1-1.

5mg/

12h

Mic

ofen

olat

o de

Mof

etilo

DU1g

/12h

1g/1

2h

15-4

5mg/

24h

Mirt

azap

ina

30-1

00m

g/24

hM

orfin

a75

%75

%50

%

600-

1200

mg/

24h

Oxc

arba

zepi

naDU

300-

600m

g/24

h

500-

650m

g/4-

6hP

arac

etam

ol

2.5-

7.5m

g/se

man

a

30m

g/24

h30

mg/

24h

15m

g/24

h

300-

600m

g/24

h

500-

650m

g/6h

500-

650m

g/6h

500-

650m

g/8h

23

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE


FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>6

0 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15

ml/m

in

20-4

0mg/

24h

Par

oxet

ina

DU20

mg/

24h

20m

g/24

h

4mg/

kg/2

4hP

enta

mid

ina

(Pne

umoc

istis

carin

ii)DU

DU

4mg/

kg/2

4h (1

ªse

man

a y

segu

ir co

n4m

g/kg

/48h

)

400m

g/8h

Pen

toxi

filin

aDU

200m

g/8h

200m

g/8h

0.26

4-3.

3mg/

24h

Pra

mip

exol

Cl 50

-200.1

76-1.

57mg

/24h

Cl 50

-200.1

76-1.

57mg

/24h

Cl <2

00.0

88-1.

1mg/2

4h

150-

600m

g/24

hP

rega

balin

a75

-300

mg/

24h

25-1

50m

g/24

h25

-75m

g/24

h

5-10

mg/

24h

Ram

ipril

2.5-

5mg/

24h

1.25

-5m

g/24

h1.

25-5

mg/

24h

iv: 5

0mg/

6-8h

vo: 3

00m

g/24

hR

aniti

dina

iv: 5

0mg/

8hvo

: 300

mg/

24h

iv: 5

0mg/

12h

vo: 1

50m

g/24

hiv:

50m

g/12

hvo

: 150

mg/

24h


24

FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>60 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15 m

l/min

400-

600m

g/12

hR

ibav

irina

Cl <

50EV

ITAR

EVIT

AREV

ITAR

300-

600m

g/24

hR

ifabu

tina

150-

300m

g/24

h15

0-30

0mg/

24h

DU

50m

g/12

hR

iluzo

lPR

ECAU

CIÓN

PREC

AUCI

ÓNPR

ECAU

CIÓN

5-30

mg/

24h

Ris

edro

nato

sódi

coDU

EVIT

AREV

ITAR

0.5-

5mg/

12h

Ris

perid

ona

0.5-

2mg/

12h

0.5-

2mg/

12h

0.5-

2mg/

12h

80m

g/8h

160m

g/12

hS

otal

ol40

mg/

8h80

mg/

12h

40m

g/12

-24h

EVIT

AR

50m

g/6-

8hS

ulfa

sala

zina

EVIT

AREV

ITAR

EVIT

AR

245m

g/24

hTe

nofo

vir (

vire

ad)

Cl=5

0-30

:24

5mg/

48h

EVIT

ARCl

=30-

10:

245m

g/72

-96h

25

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE


FÁ

RM

AC

OD

OS

IS U

SU

AL

(CrC

l>60 m

l/min

)C

rCl

59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15 m

l/min

50-1

00m

g/8h

Tiap

rida

100m

g/12

h50

mg/

12h

50m

g/24

h

50-4

00m

g/12

hTo

pira

mat

o25

-200

mg/

12h

25-2

00m

g/12

hCl

<70

25-2

00m

g/12

h

50-1

00m

g/6-

8hTr

amad

ol50

-100

mg/

12h

EVIT

AREV

ITAR

iv: 5

00-1

000m

g/8-

12h

vo: 1

000-

1500

mg/

8-12

h

Tran

exám

ico

ácid

o

iv: 50

0-10

00mg

/12h

vo: 1

000-

1500

mg/12

h

iv: 50

0-10

00mg

/12h

vo: 1

000-1

500m

g/12

h

iv: 50

0-10

00mg

/24h

vo: 1

000-1

500m

g/24

h

1000

mg/

8hVa

laci

clov

ir(H

erpe

s zo

ster

)*10

00m

g/12

h10

00m

g/24

h50

0mg/

24h

D. in

d: 9

00m

g/12

h(2

1 dí

as)

D. m

ant.:

900

/24h

Valg

anci

clov

irCl

40-5

9D.

ind:

450/1

2hD.

man

t.:45

0mg/2

4h

Cl 25

-39

D. in

d: 45

0/24h

D. m

ant.:

450m

g/48h

Cl <

24D.

ind:

450/4

8hD.

man

t.:45

0mg/7

2hCl

<10 E

VITA

R


26

27

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE

* S

e re

com

iend

a m

onito

rizar

niv

eles

pla

smát

icos

.


ÁR

MA

CO

DO

SIS

US

UA

L(C

rCl>

60

ml/m

in)

CrC

l59-3

0 m

l/min

CrC

l29-1

5 m

l/min

CrC

l<

15

ml/m

in

75m

g/8-

12h

Venl

afax

ina

DU37

.5m

g/8-

12h

37.5

mg/

8-12

h

D. m

ant:

iv4m

g/kg

/12h

D. m

ant:

vo20

0mg/

12h

Voric

onaz

ol

Zido

vudi

na

4mg

Zole

drón

ico

ácid

o (Z

omet

a®)

Cl 5

0-60

: 3.5

mg

Cl 4

0-49

: 3.3

mg

Cl 3

0-39

: 3.0

mg

EVIT

AR

Cl<5

0EV

ITAR

IVPA

SAR

A VO

EVIT

AR IV

PASA

R A

VOEV

ITAR

IVPA

SAR

A VO

250-

300m

g/12

hDU

DU30

0-40

0mg/

24h

Anexo I: Fármacos que causan nefrotoxicidad

28

DA

ÑO

RE

NA

L

FÁ

RM

AC

OS

Glo

me-

rulo

-nefr

itis

nefr

itis

inte

rs-

ticia

l

necr

o-

sis

tubula

r

uro

pa-

tía o

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truct

iva

otros

ANTIMICROBIANOS

Pe

nic

ilin

a

Ce

falo

spo

rin

as

Flu

orq

uin

olo

na

s

Te

tra

cicl

ina

s

Am

ino

glu

cósi

cos

Co

trim

oxa

zol

Su

lfam

ida

s

Eritr

om

icin

a

Va

nco

mic

ina

Te

ico

pla

min

a

An

fote

rici

na

Rifa

mp

icin

a

+++ +

++ +

++++ +

++

++

++

++

++

29

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE


IEC

A

Me

tild

opa

Hid

rala

zin

a

Pro

pra

no

lol

AN

TIH

IPE

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TE

NS

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S

++

++

+

AN

ALG

É-

SIC

OS

Pa

race

tam

ol

AIN

ES

Pe

nic

ilam

ina

++

+++

++

DA

ÑO

RE

NA

L

FÁ

RM

AC

OS

Glo

me-

rulo

-nefr

itis

nefr

itis

inte

rs-

ticia

l

necr

o-

sis

tubula

r

uro

pa-

tía o

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truct

iva

otros

DIU

RÉ

TIC

OS

Diu

rétic

os

de

l asa

Tia

zid

as

++

++

CO

NT

RA

ST

ES

RA

DIO

LÓ

GIC

OS

++M

eto

tre

xato

+C

ITO

TÓ

XIC

OS

Anexo II: Estadios de enfermedad renal

30

MISCELÁNEAC

iclo

spo

rin

a,

Ta

cro

limu

s

Co

lch

icin

a

Fe

no

fibra

to

Liti

o

Alo

pu

rin

ol

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nito

ína

Inte

rfe

rón

Ra

niti

din

a

Vo

rico

na

zol

Me

tise

rgid

a

DA

ÑO

RE

NA

L

FÁ

RM

AC

OS

Glo

me-

rulo

-nefr

itis

nefr

itis

inte

rs-

ticia

l

necr

o-

sis

tubula

r

uro

pa-

tía o

bs-

truct

iva

otros

+++ +

++

+ ++

+ +

+ +

+

++

31

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE

Anexo III: Tablas para la estimación del CLCR

según peso estándar del paciente

ESTADIO

1

2

DESCRIPCIÓN FG (ml/min)Daño renal con FG

normal o aumentada >90

Daño renal con FGnormal o ligeramente

disminuida60-89

3 FG moderadamentedisminuida 30-59

disminución grave dela FG 15-294

Fallo renal <15 (o diálisis)5

Clasificación adaptada de la American Journalof Kidney Diseases. The Oficial Journal of

the National Kidney Foundation,2002. Suppl 1: 39 (2).

32

Anexo III: Tablas para la estimación del CLCR

según peso estándar del pacienteH

ombr

es (C

lcr s

egún

pes

o id

eal)

Eda

d (a

ños)

Cre

aatin

ina

(mg/

dl)

2040

3050

7060

9080

1,0

1,1

1,3

1,5

1,7

1,9

2,1

2,5

2,9

3,1

3,5

4,1

5,1

117

106

90 78 69 61 56 47 40 38 33 28 23

107

97 82 72 63 56 51 43 37 35 31 26 21

97 88 75 65 57 51 46 39 34 31 28 28 19

88 80 67 58 52 46 42 35 30 28 25 21 17

78 70 60 52 46 41 37 31 27 25 22 19 15

68 62 52 45 40 36 32 27 24 22 19 17 13

58 53 45 39 34 31 28 23 20 19 17 14 11

49 44 37 32 29 26 23 19 17 16 14 12 10

ClC

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33

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Anexo IV: Fármacos dializables

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Kg.

110

99 90 77 66 59 52 48 40 34 32 28 24 20

101

91 83 70 61 54 48 43 37 31 30 26 22 18

92 83 75 64 55 48 43 39 33 29 26 24 24 16

82 74 68 57 49 44 39 36 30 26 24 21 18 14

73 66 60 51 44 39 35 31 26 23 21 19 16 13

64 58 53 44 38 34 31 27 23 20 19 16 14 11

56 50 46 38 33 29 26 24 20 17 16 14 12 9

46 41 38 32 28 24 22 20 17 14 13 12 10 8

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bres

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0,9

1,0

1,1

1,3

1,5

1,7

1,9

2,1

2,5

2,9

3,1

3,5

4,1

34

Anexo IV: Fármacos dializablesH

EM

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IÁLIS

IS D

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IALIZ

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35

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Anexo IV: Fármacos dializablesLIG

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milo

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S

36

Anexo V: Nomograma de dosificación de digoxina

0,12

5 m

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ally

0,25

mg

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0,06

25 m

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Height, in

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4

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2

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1

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2

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58 6

0

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6;16

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39-2

545.

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15

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0 1

63 1

65 1

68 1

70

173

69

70

7

1

72

73

7

4

75

76

7

7

78

7

9

175

178

18

0 1

83 1

8518

8 1

91 1

93 1

96 1

98

201

37

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REI

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A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE

Bibliografía

Gracia S, Montañés R, Bover J, Cases A, Deulofeu R,Martín de Francisco AL et al; Sociedad Española deNefrología. Recommendations for the use of equationsto estimate glomerular filtration rate in adults. SpanishSociety of Nephrology. Nefrologia. 2006;26:658-65.

Chertow GM, Lee J, Kuperman GJ, Burdick E, HorskyJ, Seger DL, et al. Guided medication dosing for inpatientswith renal insufficiency. JAMA. 2001;16:369-75

Alcázar R, Egocheaga MI, Orte L, Lobos JM, GonzálezParra E, Alvarez Guisasola F et al. SEN-SEMFYCconsensus document on chronic kidney disease.Nefrologia. 2008;28:273-82.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practiceguidelines for chronic kidney disease: evaluation,classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39 (Supl. 1): S46-S75.

Documento de consenso 2002 sobre pautas de detección,prevención y tratamiento de la nefropatía diabética enEspaña. Asociación Española de Nefrología Pediátrica(AEN-PED). Sociedad Española de Diabetes (SEDIAB).Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).Sociedad Española de Hipertensión Arterial, y LigaEspañola para la Lucha Contra la HTA (SEH-LELHA).

38

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria(SEMFYC). Sociedad Española de Medicina Rural yGeneralista (SEMERGEN). Sociedad Española deNefrología (SEN). Nefrología 2002; 22: 521-530.

Guías SEN: Riñón y Enfermedad Cardiovascular.Nefrología 2004; 24 (Supl. 6): 13-235.

Marín R, Goicoechea MA, Gorostidi M y cols. enrepresentación del Comité de Expertos de la Guía de laSociedad Española de Nefrología (SEN) Riñón yEnfermedad Cardiovascular. Guía de la SociedadEspañola de Nefrología sobre Riñón y EnfermedadCardiovascular. Versión abreviada. Nefrología 2006;26:31-44.

Otero A, Gayoso P, Garcia F, De Francisco AL; EPIRCEstudy group. Epidemiology of Chronic renal disease inthe Galician population: results of the pilot SpanishEPIRCE study. Kidney Int Suppl. 2005;99:S16-9

De Francisco AL, De la Cruz JJ, Cases A, de la FigueraM, Egocheaga MI, Górriz JI et al. Prevalence of kidneyinsufficiency in primary care population in Spain: EROCAPstudy. Nefrologia.2007;27:300-12.

Falconnier AD, Haefeli WE, Schoenenberger RA, Surber

Bibliografía

39

HO

SP

ITA

L G

EN

ER

AL

UN

IVE

RS

ITA

RIO

REI

NA

SOFÍ

A D

E M

UR

CIA

ÁR

EA

DE

SA

LUD

VII

MU

RC

IA E

STE

Bibliografía

C, Martin-Facklam M. Drug dosage in patients with renalfailure optimized by immediate concurrent feedback. JGen Intern Med. 2001;16:369-75.

Alvarez Arroyo L, Climent Grana E, Bosacoma Ros N,Roca Meroño S, Perdiguero Gil M, Ordovás Baines JPet al. Assessment of a pharmaceutical interventionalprogramme in patients on medications with renal risk.Farm Hosp. 2009;333:147-54.

Monica V, Kenneth R. Comparison of DosingRecommendations for Antimicrobial Drugs Based onTwo Methods for Assessing Kidney Function: Cockcroft-Gault and Modification of diet in Renal Disease.Pharmacotherapy 2008; 28(9):1125-32.

Nolin TD, Himmelfarb J. Drug-induced kidney disease.In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al., eds.Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 7th ed.New York: McGraw-Hill, 2008:795-810.

Mensa J, Gatell JM, Garcia-Sanchez JE, Letang E,López-Suñé E, Marco F. Guía de terapéuticaantimicrobiana 2011. Ed Antares;2011

Blix HS, Viktil KK, Moger TA, Reikvam A. Use of renalrisk drugs in hospitalized patients with impaired renal

40

Bibliografía

function an underestimated problem? Nephrol DialTransplant. 2006;21:3164-71.

Cantú TG, Ellerbeck EF, Yun SW, Castine SD, KornhauserDM. Drug prescribing for patients with changing renalfunction. Am J Hosp Pharm. 1992;49:2944-8.

Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D,Jameson J editores. Harrison: Manual de medicina. 16ed. Mc Graw Hill Interamericana; 2005.

Fichas técnicas de los medicamentos. Agencia Españolade Medicamentos y Productos Sanitarios.https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.

The sandford guide antimicrobial therapy. 2010. 41 stEdición.

Bauman J. A Method of Determining the Dose of Digoxinfor Heart Failure in the Modern Era. Arch Intern Med.2006; 166: 2539-45

HO

SP

ITA

L G

EN

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Índice

Manejo de fármacos en enfermedad renal

Recomendaciones para la utilización de la guía



Anexo II: Estadíos de enfermedad renal

Anexo III: Tablas para la estimación del

aclaramiento de creatinina según peso estándar

del paciente

Anexo IV: Fármacos dializables

Anexo V: Nomograma de dosificación de digoxina

Bibliografía

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Guía de dosificación de fármacosen insuficiencia renal

Modelo: F110-02Edición: 00ISBN: 978-84-96994-77-5Depósito Legal: MU-618-2012Editado: Unidad Técnica de ComunicaciónAutor: Grupo de Trabajo de Farmacia y de NefrologíaFecha de elaboración: junio, 2012Fecha de revisión: junio, 2015Revisado por: Grupo de Trabajo de Gestión de ProcedimientosAprobado: Comisión de Dirección. junio, 2012Difusión/despliegue: Servicio de Farmacia

guía de dosificación de fármacos en insuficiencia...

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