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Espaola del Medicamento8, el frmaco de primeraeleccin ser el alopurinol. La prescripcin de benzbro-marona queda restringida a pacientes que no respon-dan o no toleren el tratamiento con alopurinol en algu-na de estas 3 situaciones: gota severa (poliarticular otofcea), hiperuricemia en pacientes con insuficienciarenal y aclaramiento de creatinina superior a 20 ml/mine hiperuricemia en pacientes con trasplante renal. Ante esta situacin de prescripcin obligada, el clnicopuede asumir que nada ha cambiado, ya que los textosal uso aseguran que en la mayora de los pacientes 300mg de alopurinol sern suficientes para controlar casitodos los casos de gota en la prctica clnica. Sin em-bargo, entre el 30 y el 50% de los pacientes tratados conalopurinol no alcanzan los objetivos de uricemia inferiora 6 mg/dl9-11. Conseguir estos valores de uricemia du-rante el tratamiento parece especialmente difcil en lospacientes con gota secundaria10-12, a pesar de recibir do-sis medias corregidas elevadas12 y de mostrar valores deoxipurinol en plasma por encima del lmite superioraceptado para la prctica clnica11. Por ello, hay algoms all del alopurinol13, al menos hasta que se dis-ponga de nuevos frmacos en investigacin, como laPEG-uricasa14 o el febuxostat15.En el caso de que, por intolerancia o ineficacia al alopu-rinol y ante gota severa o insuficiencia renal, se decideprescribir uricosricos, surgen ante nosotros ms mitos.La contraindicacin del empleo de uricosricos en ma-yores de 60 aos o en pacientes con insuficiencia renal ogota tofcea no est basada en evidencia cientfica. Lasuposicin de que todo paciente mayor de 60 aos tieneinsuficiencia renal se ha de demostrar, bien medianteaclaramiento de creatinina o su estimacin mediante lafrmula de Cockroft y Gault16. Asimismo, esta frmulanos permitira estimar el aclaramiento mejor que la crea-tinina en plasma para corregir las dosis de alopurinolsegn la funcin renal17. Este infundado mito se ha sus-tentado empricamente sobre la base de que los frma-cos uricosricos son genricamente ineficaces en pa-cientes con funcin renal baja. Esto es vlido para elprobenecid y la sulfinpirazona18, pero no para la benz-bromarona10,12. Por ltimo, la contraindicacin del tra-tamiento uricosrico por la presencia de tofos, se basaen la suposicin, nuevamente emprica, de que los tofosse disolveran tan rpidamente que aportaran una gran

La gota es una enfermedad perfectamente conocida encuanto a su fisiopatologa y patogenia. Adems, los tra-tamientos disponibles son, aparentemente, altamenteeficaces. Sin embargo, el abordaje teraputico de lagota se ha basado fundamentalmente en criterios em-pricos y ms en las recomendaciones de los expertosque en datos de series clnicas, y los resultados de estapoltica no parecen ser alentadores1. Aparentemente, elalto nivel de conocimiento que hay en cuanto a etiolo-ga, patogenia y clnica ha relegado al tratamiento a unltimo plano, y se dispone de escasa evidencia sobremedidas de desenlace a las cuales adaptarlo. En los si-guientes prrafos se tratar de separar qu hay de mitoy qu de evidencia en aspectos, a mi parecer, funda-mentales para el manejo clnico del tratamiento hipou-ricemiante en la gota.Diversos autores no coinciden en cundo iniciar el tra-tamiento hipouricemiante. Fam2, y otros, recomiendanempricamente iniciarlo en pacientes con al menos 4ataques agudos de artritis al ao. Sin embargo, la evi-dencia publicada seala que el tratamiento hipourice-miante tiene una relacin coste-eficacia si el pacientepresenta 2 o ms ataques al ao3. Por otra parte, los pa-cientes con gota secundaria que muestran uricemias ele-vadas tienden a progresar a formas poliarticulares y to-fceas4, y en los ancianos los efectos adversos son msfrecuentes y graves por el tratamiento de los ataquesagudos que los del tratamiento hipouricemiante5. Esms, el tratamiento hipouricemiante y la consiguientesuspensin de los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) se asocia a una mejora de la funcin renal6,7.Todo parece favorecer la opcin de iniciar el tratamien-to salvo en casos de ataques leves o infrecuentes.Una vez decidida la indicacin del tratamiento, siempreindividualizada, el dilema sobre qu frmaco prescribirinicialmente no ha lugar actualmente en Espaa: segnla nota informativa de febrero de 2004 de la Agencia

Tratamiento hipouricemiante en la gota: mitos y evidencias

F. Prez-Ruiz

Facultativo Especialista en Reumatologa. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. Espaa.

Editorial 79.349

Reumatol Clin. 2005;1(3):139-41 139

Correspondencia: Dr. F. Prez-Ruiz.Facultativo Especialista en Reumatologa.Hospital de Cruces.Pza. Cruces, s/n. 48903 Baracaldo. Vizcaya. Espaa. Correo electrnico: [email protected]

Manuscrito recibido el 1-6-2004 y aceptado el 4-6-2005.

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cantidad de carga renal de cido rico, con el riesgoasociado de inducir litiasis o nefropata por urato. Sinembargo, todos los pacientes con gota, como enferme-dad por depsito, son tofceos, bien macrotofceos,bien microtofceos y la disolucin de los tofos es unproceso lento incluso en pacientes con valores de urice-mia muy bajos durante el tratamiento21. Los estudios iniciales con uricosricos mostraron un au-mento en la incidencia de litiasis renal18,19, pero ha deconsiderarse que eran previos al empleo del alopurinolantes de 1963 slo se dispona de frmacos uricosri-cos o no seleccionaban a los pacientes a tratar: los pa-cientes con litiasis mostraban un aclaramiento de uratonormal previo al tratamiento19 (p. ej., eran hiperproduc-tores-normoexcretores de cido rico). De hecho, la inci-dencia de litiasis renal durante el tratamiento con urico-sricos es baja, incluso sin alcalinizacin de la orina, si seprescribe a pacientes con hipoexcrecin renal de cidorico20. El factor ms importante para el riesgo de litiasises la concentracin de cido rico no disociado, que debemonitorizarse en pacientes con pH urinario 5,520.Otro factor discordante en la opinin de los expertos esel valor ptimo de la uricemia durante el tratamiento.Diversos autores barajan cifras de entre 5 y 7 mg/dl. Sinembargo, valores ms bajos de uricemia durante el tra-tamiento se correlacionan con una ms rpida resolu-cin de los tofos21 y con un mayor tiempo sin recidivaclnica tras la suspensin del tratamiento hipourice-miante22. Por ello, dentro de unos mrgenes razonablesde seguridad, en los pacientes con gota aguda ser pre-ferible inicialmente un control de la uricemia en valoresms bajos que en pacientes con clnica ms leve y, encualquier caso, siempre inferiores a 6 mg/dl.Por ltimo, tras cundo, cmo y hasta dnde hay quetratar, la ltima cuestin es cunto tiempo. Los exper-tos recomiendan tratamiento indefinido: ... toda unavida.... Esta opinin se basa en que la suspensin deltratamiento se asocia a una pronta recidiva, apreciacinavalada slo por un estudio23. Sin embargo, esta serieno era prospectiva, los valores de uricemia durante eltratamiento fueron irregulares incluso algunos pacien-tes nunca normalizaron su uricemia y la duracin deltratamiento extraordinariamente dispar, por lo que nose pueden extraer conclusiones vlidas de l y menosaun aplicables a cientos de miles de pacientes afectadosde gota en el mundo. Quiz esta prescripcin de por vida sea una de las cau-sas del frecuente abandono del tratamiento: en EstadosUnidos, el 84% de los pacientes han suspendido el tra-tamiento con alopurinol a los 24 meses24. Al contrario,cuando al paciente se le supervisa en la consulta, fijn-dose de mutuo acuerdo un objetivo a corto plazo (eli-minar los depsitos corporales de urato), el abandono alargo plazo, entre 5 y 10 aos, es slo del 20 al 30%7,25. Cuando se consigue un control estricto de la uricemiadurante tiempo suficiente, puede conseguirse una de-

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plecin completa del depsito corporal de urato y curarla gota. En un estudio de tratamiento a 5 aos con nor-mouricemia persistente y suspensin del tratamientohipouricemiante, los pacientes con uricemia < 5 mg/dldurante el tratamiento y/o uricemias < 9 mg/dl tras sususpensin permanecen asintomticos una media dems de 4 aos22. Dos factores parecen, por lo anterior-mente expuesto, relacionados con el desarrollo y la de-saparicin de los depsitos de urato en los pacientes congota: los valores de uricemia y el tiempo. A los pacien-tes con buen control de la uricemia durante el trata-miento y con valores aceptables de hiperuricemia tras sususpensin sobre lo que el cambio del estilo de vida yhbitos del paciente pueden tener un importante im-pacto se les podra ofertar tratamiento intermitente.Un ltimo guio a los mitos sobre el tratamiento: lasdietas. La dieta de restriccin absoluta de purinas tieneescasa aplicabilidad, pero una dieta normoproteica ynormocalrica, especialmente basada en una ingesta deprotenas de origen vegetal con la excepcin de la cer-veza u ovolcteo26, disminuye el riesgo de presentargota. Se tiene evidencia, por fin, que apoya la bondadde la dieta mediterrnea para prevenir y tratar la gota.El tratamiento de la gota ha sido, hasta ahora, rgido yencorsetado, a mi juicio por apoyarse ms en la opininde expertos que en evidencia o prctica clnica contras-tadas. La evidencia muestra que hay posibilidades deindividualizar el tratamiento. Para ello necesitaremosdefinir medidas de desenlace basadas en evidencia, queno en mitos, que nos permitan optimizar los tratamien-tos, tanto clsicos como futuros. Finalmente, debemosrecordar que la gota se cura, sus secuelas no.

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