INVESTIGACION DE ACCIDENTESCOD: GSST-F-02

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FECHA DEL ACCIDENTE:

1.- DATROS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO

Razon Social Ruc Nombre del Representante Legal

Enatin S.A. 0990294909001 Ing. Felix Rossel

Nombre del Responsable de la Unidad de Seguridad y Salud del Trabajo Nombre del Responsable del Servicio Medico de la Empresa

Ing. Steve Changkuon Aspiazu Dr. Wladimir Molina

Actividad y Producto Principal de la Empresa CIIU Numero Total de Trabajadores en la Empresa

F4390.11 115 Trabajadores Promedio Anual

Direccion Exacta de la empresa

Calle principal/Numero/Interseccion. Referencia Geografica de de Ubicación

Av. Pascuales Km. 16 ½ Vía Daule, Guayaquil, Ecuador

Provincia Ciudad Parroquia

Guayas Guayaquil Pascuales

Dirrecion de Correo Electronico Telefono Convencional Celular Fax

5000100 Ext: 127 993253112

2.- DATOS DEL ACCIDENTADO

Nombres y Apellidos del Accidentado Cedula de Ciudadania Edad

Dirreccion del Domicilio del Accidentado

Telefono del Accidentado o Referencia Sexo Instrucción Academica

M ( ) F ( )

( ) Ninguna ( ) Media

( ) Basica ( ) Bachiller

( ) Ingeneria ( ) 4To Nivel

Vinculo Laboral Actividad Laboral Actual Experiencia Laboral Donde se Accidento

( ) Planilla Años:_____________

( ) Regimen de Actividades Complementarias Meses_____________

3.- DATOS DEL ACCIDENTE

Sitio en la Empresa o Lugar del Accidente Calle Carretera o Sector

Ciudad Fecha dd/mm/aa Hora Accidente Fecha de Recepcion de Aviso del Accidente

Personas Entrevistadas

1.- 4.-

2.- 5.-

3.- 6.-

Fecha de la Investigacion (dd/mm/aa)

4.- DESCRIPCION DETALLADA DEL ACCIDENTE

SI NO ERA SU TAREA HABITUAL, EXPLICAR LA CAUSA POR LA CUAL SE ENCONTRABA REALIZANDO ESA LABOR

5.- ANALISIS DE CAUSAS DEL ACCIDENTE

CAUSAS DIRECTAS

Actividades de construcción especializadas en un aspecto común a diferentes tipos de estructuras y que requieren conocimientos o equipo especializados:

wvillacisf@enatin.com

Actos Sub-Estandar: Acciones Inseguras:

Condiciones Sub-Estandar: Condiciones Inseguras:

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CAUSAS INDIRECTAS

FACTORES DE TRABAJO

( ) Supervicion y Liderazgo Deficientes ( ) Extenciones en Mal Estado ( ) Uso y desgaste ecxesivo

( ) Herramientas y Equipos Inadecuados ( ) Orden y Limpieza ( ) Estandares deficiente de Trabajo

( ) Mantenimiento deFiciente ( ) Equipos de izaje defectuoso ( ) Otros (especifique)

Observaciones:

FACTORES DE TRABAJADOR

( ) Capacidad Fisica/ Fisiologica indecuada ( ) Falta de Conocimiento ( ) Capacidad mental/Psicologica inadecuada

( ) Stress Mental o Psicologico ( ) Falta de habilidad ( ) Stress Fisico o Fisiologico

( ) Motivacion Deficiente ( ) Otros Especifique:______________________________________________________

Observaciones:

BASICA O DE GESTION

( ) Normas de Gestion Administrativa ( ) Norma de Gestion Tecnica ( ) Procedimientos de Gestion Administrativo

( ) Procedimiento de Gestion Tecnica ( ) Norma de Gestion TH ( ) Procedimientos de Gestion TH

Observaciones:

6.- AGENTES O ELEMENTOS MATERIALES DEL ACCIDENTE

MAQUINAS AMBIENTE DE TRABAJO MEDIOS Y TRANSPORTE Y MANUTENCION

( ) Maq. de Construccion ( ) Temperatura ( ) Aparatos de Izar

( ) Equipos de Planta ( ) Ruido ( ) Vehiculos de Transporte Aereo

( ) Maquinas de Produccion ( ) Iluminacion ( ) Vehiculos de Transporte Terrestre

( ) Maquinaria e implementos Agricolas ( ) Superficie Caliente ( ) Vehiculos de Transporte Maritimo

MATERIALES, SUSTANCIAS Y RADIACIONES ANIMALES ARMAS

( ) Polvos de ( ) Ganado Vacuno ( ) Armas de Fuego

( ) Vidrios ( ) Fieras ( ) Armas Cortopunzantes

( ) Humos de ( ) Ganado Equino HERRAMIENTAS MANUALES Y MECANIZADAS

( ) Material Fraccionado ( ) Ofidios ( ) Maquinas y Herramientas

( ) Gases de ( ) Caninos ( ) Herramientas Manuales

( ) Radiaciones ( ) Roedores ( ) Herramientas Portatiles

SUPERFICIES DE TRABAJO PARTE DEL AGENTE ELEMENTOS BAJO TENSION ELECTRICO

( ) Pisos ( ) Elementos de Transmicion ( ) Lineas de Alta tension

( ) Escaleras ( ) Bancada ( ) Lineas de Baja Tension

( ) Andamios ( ) Mandos de Control ( ) Equipo Electrico

( ) Cubieras ( ) Util

Observaciones:

7.- FUENTE O ACTIVIDAD DURANTE EL ACCIDENTE

( ) Trabajos de supervicion ( ) Trabajo Mantenimiento ( ) Trabajo de Izaje de cargas

( ) Trabajos de Oficina ( ) Trabajo de Granallado ( ) Trabajos de Armado o Montaje

( ) Trabajo de Soldadura ( ) Operación de Herramientas ( ) Transito del Trabajo al Domicilio

( ) Trabajo de Pulidora ( ) Trabajos de Vigilancia ( ) Transito del Domicilio al Trabajo

( ) Trabajo de Pintado ( )Trabajo de Corte ( ) Trabajo de Embarque y Desembarque

( ) Otra Actividad no Clasificada:__________________________________________________________________________________________

8.- ANALISIS DEL TIPO DE CONTACTO

( ) Resbalon/Caida ( ) Caida a Distinto Nivel ( ) Contacto con Frio

( ) Contacto con Electricidad ( ) Colgado arnes ( ) Contacto con sustancias Quimicas

( ) Contacto Con Radiaciones ( ) Contacto con Calor ( ) Contacto con Cuerpos Inehertes

( ) Exposicion y Ruido ( ) Sobreesfuerzo Fisico ( ) Contacto con Cuerpos Suspendidos

( )Caida al mismo nivel ( ) Atrapamiento ( ) Otros:_________________________________

Realizado por: ____________________________________________

Firma: ____________________________________________

Cargo: ____________________________________________