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Prevencin, Diagnstico y Atencin de la Rubola durante el Embarazo

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Prevencin, Diagnstico y Atencin de la RUBOLA DURANTE EL EMBARAZO

Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-383-10


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Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Prevencin, Diagnstico y Atencin de la Rubola durante el Embarazo, Mxico; Secretaria de Salud, 2009 Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite


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B06 Rubola

GPC: Prevencin, Diagnstico y Atencin de la Rubola durante el Embarazo

Autores y Colaboradores

Coordinadores:

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Mdica Pediatra y Neonatologa Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinadora de Programas Mdicos. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Autores:

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Mdica Gineco-obstetra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrita a la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza,

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Mdica Pediatra y Neonatologa Coordinadora de Programas Mdicos. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Dr. Josu Miguel Hernndez Jernimo Mdico Gineco-obstetra Adscrito a la UMAE Hospital de Infecto logia del CMN La Raza

Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar

Adscrito a la UMF NUM. 21, Delegacin Norte,

Distrito Federal

Dra. Mara Antonia Valds Vargas Mdica Gineco-obstetra

Adscrita al HGO/UMF Nm. 60, Tlalnepantla,

Delegacin, Estado de Mxico Poniente

Validacin Interna:

Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez Mdica Familiar

Instituto Mexicano del Seguro Social

Adscrita a la UMF Nm. 41 Delegacin Norte,

Distrito Federal

Dra. Sara Morales Hernndez Mdica Gineco-obstetra Adscrita a la UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No 3, CMN La Raza

Validacin Externa:

Dr. Vctor Manuel Vargas Hernndez Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Rafael Gerardo Buitrn Garca Figueroa Academia Mexicana de Ciruga


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ndice autores Y Colaboradores .............................................................................................................................. 3 1. Clasificacin ................................................................................................................................................. 5 2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .................................................................................................. 6 3. Aspectos Generales ..................................................................................................................................... 7

3.1 Antecedentes ......................................................................................................................................... 7 3.2 Justificacin ........................................................................................................................................... 7 3.3 Propsito ................................................................................................................................................ 7 3.4 Objetivo De Esta Gua .......................................................................................................................... 8 3.5 Definicin ............................................................................................................................................... 9

4. Evidencias Y Recomendaciones .............................................................................................................. 10 4.1 Medidas Para Evitar La Rubola Durante El Embarazo .......................................................... 12

4.1.1 Medidas Generales .................................................................................................................... 12 4.1.2 Vacunacin .................................................................................................................................. 13

4.2 Diagnstico ......................................................................................................................................... 14 4.2.1 Interrogatorio Y Exploracin Fsica .................................................................................... 14 4.2.2 Diagnstico De Laboratorio ................................................................................................... 16 4.2.3 Diagnstico Diferencial ........................................................................................................... 21

4.3 Complicaciones De La Rubola En El Embarazo ........................................................................ 21 4.4 Manejo ................................................................................................................................................. 22

4.4.1 Manejo De La Mujer Embarazada Infectada O Expuesta A La Rubola ........................ 22 4.4.2 Tratamiento Farmacolgico ................................................................................................... 23

4.5 Criterios De Referencia ................................................................................................................... 23 4.5.1. Referencia De Primer A Segundo O Tercer Nivel De Atencin ...................................... 23

5. Anexos ......................................................................................................................................................... 25 6.1 Protocolo De Bsqueda ................................................................................................................... 25 6.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................ 26 6.3 Clasificacin De La Enfermedad .................................................................................................... 27 6.4 Algoritmo ............................................................................................................................................ 29

6. Glosario ...................................................................................................................................................... 30 9. Comit Acadmico. .................................................................................................................................... 33 10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ....................................................................... 34 11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ................................................................................ 35


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1. Clasificacin

Catlogo Maestro: IMSS-383-10

PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos familiares, Mdicos Pediatras, Mdicos Neonatologos, Mdicos Gineco-obsteras CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD CIE10 B 06 Rubola

NIVEL DE ATENCIN Primero, Segundo y Tercer nivel de atencin

CATEGORA DE LA GPC

Prevencin Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

USUARIOS Mdicos familiares, Mdicos Pediatras, Mdicos Neonatologos, Mdicos Gineco-obsteras, Epidemilogo, Enfermera de Medicina Preventiva POBLACIN BLANCO Mujeres en edad frtil con y sin embarazo

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS

Prevencin con vacuna antirubola Diagnstico clnico Diagnstico por laboratorio y Gabinete

Serolgia RT-PCR Idententificacion del virus

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Reduccin del nmero de embarazadas con infeccin de Rubola Reduccin del nmero de casos de Rubola Congnita Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete Diagnstico oportuno Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Actualizacin mdica

METODOLOGA

Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 14 Guas seleccionadas: 2 Revisiones sistemticas y Metaanlisis: 2 .Ensayos Clnicos 3 .Estudios de Cohorte 3 .Estudios de Casos y Controles 2 .Estudios de Caso 2 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones *

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa :

CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catlogo Maestro:: IMSS-383-10 Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx


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2. Preguntas a Responder por esta Gua

1. Cmo se puede prevenir la Rubola durante el embarazo? 2. Se puede aplicar la vacuna de rubola durante el embarazo? 3. Si se aplica la vacuna contra la rubola a una mujer embarazada Qu cuidados debe

tener? 4. Cules son los signos y sntomas que hacen sospechar que una paciente embarazada

est infectada con el virus de la rubola? 5. Qu prueba(s) diagnstica(s) confirma(n) el diagnstico de rubola durante el

embarazo? 6. Qu estudio(s) se debe(n) realizar a la embarazada que enfermo de rubola para

conocer la condicin del feto? 7. Con que enfermedades se debe hacer diagnstico diferencial? 8. Cmo afecta el virus de la rubola a la madre y al feto, cuando la infeccin se adquiere

durante el embarazo? 9. Qu manejo deben recibir las embarazadas con sospecha de rubola? 10. Qu manejo deben recibir las embarazadas con rubola? 11. Qu acciones se deben realizar a las embarazadas con rubola, en cada nivel de

atencin? 12. Cules son los criterios de referencia y contra referencia a los diferentes niveles de

atencin de las embarazadas con rubola?


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3. Aspectos Generales

3.1 Antecedentes

La Rubola es una enfermedad infectocontagiosa de origen viral, casi siempre benigno, pero cuando se presenta en mujeres embarazadas, puede ocasionar aborto, mortinato o efectos teratgenos graves hasta en 69% de los productos de la gestacin, cuando se adquiere la infeccin en el primer trimestre del embarazo. Sin embargo, la frecuencia de las malformaciones que constituyen el sndrome de rubola congnita (SRC) puede ser de 90% si la infeccin se presenta en las primeras 12 semanas de gestacin. Se ha estimado que cada ao se presentan en el mundo 100 000 casos de SRC. Entre 1962 y 1965, Estados Unidos sufri una pandemia de rubola que ocasion, en 1964 y 1965, 20 000 nacimientos con SRC y 11 000 muertes fetales, lo que puso de manifiesto la importancia de prevenir este padecimiento. Aunque la rubola se consideraba con anterioridad un trastorno propio de la niez, algunas encuestas serolgicas internacionales muestran una elevada susceptibilidad en mujeres en edad frtil (MEF), una situacin en particular grave en pases que no han introducido la vacunacin especfica o cuyas coberturas de vacunacin son insuficientes; esto favorece la acumulacin de sujetos susceptibles y el desplazamiento de la edad promedio de infeccin a grupos de mayor edad,6-8 lo cual incrementa la probabilidad de riesgo de presentar el SRC (DazOrtega JL,2007) En Mxico la edad promedio de adquisicin de la infeccin es a los 8 aos. En 1990 se realiz una encuesta nacional, que reporto una prevalencia de anticuerpos contra rubola en mujeres en edad reproductiva entre los 15 y 19 aos de edad del 77%, cifra que se incremento en el grupo de 35 a 39 aos de edad a 87.3%. (Tapia, R. 1992).

3.2 Justificacin

Los prestadores de servicios de salud deben estar conscientes de la necesidad de prevenir la rubola, del control entre las mujeres en edad frtil y del seguimiento apropiado de las mujeres embarazadas expuestas al virus der la rubola. La importancia de prevenir la presencia de rubola en la mujer embarazada es evitar que su hijo presente Sndrome de rubola congnita.

3.3 Propsito

El propsito de esta GPC es ser una herramienta que garantice, la prevencin, diagnstico y atencin de la rubola en los tres niveles de atencin; as mismo ofrecer recomendaciones basadas en informacin actualizada y de la mejor calidad que existe al momento de elaborar la presente gua, as como servir para unificar criterios de: prevencin, diagnstico y tratamiento de la Rubola en la poblacin femenina en edad reproductiva.


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3.4 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Rubola durante el Embarazo forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012. La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone ha disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el tratamiento de la rubola durante el embarazo y su manejo l. Los objetivos de la presente gua son:

1. Unificar las acciones de prevencin, diagnstico y Manejo de la rubola durante el

embarazo. 2. Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actualizada

sobre la prevencin, diagnstico y Manejo de la rubola durante el embarazo. 3. Establecer los criterios de referencia y contra-referencia de mujeres embarazadas al nivel

de atencin que le corresponda de acuerdo a su condicin individual Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


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3.5 Definicin

La rubola durante el embarazo es la infeccin por virus de la rubola que se adquiere desde el momento de la concepcin hasta el nacimiento del nio. La infeccin puede ser o no evidente. La infeccin natural confiere inmunidad permanente, aunque se han registrado casos de reinfeccion documentados serolgicamente despus de una infeccin natural o despus de la vacunacin, por lo que se debe tener presente esta enfermedad durante la atencin del embarazo ya que existe la posibilidad reinfeccin durante la gestacin.


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007


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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica /R

R


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4.1 Medidas para evitar la Rubola durante el embarazo 4.1.1 Medidas Generales

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Para prevenir la infeccin del virus de la rubola, se recomienda: Vacunacin infantil universal para disminuir la

circulacin del virus. El uso de la vacuna triple viral asegurando la

aplicacin de dos dosis (Esto puede acelerar la eliminacin de la rubola).

Asegurarse que las nias sean inmunes antes de que lleguen a la edad reproductiva, si hay duda evaluar el estado de inmunidad para rubola y si es el caso proporcionar vacunacin.

Determinar la prevalencia de anticuerpos en todas las mujeres embarazadas para determinar la susceptibilidad.

Ofrecer programas para garantizar inmunizacin posparto antes de que las mujeres sean dadas de alta.

Las mujeres que deseen embarazarse deben ser asesoradas y determinar su condicin de inmunidad para la rubola y recibir la vacuna si es necesario.

A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubola, se le orienta sobre los riesgos a los que est expuesto el feto cuando la infeccin por virus de Rubola se adquiere antes de las 16 semanas de gestacin

A la mujer embarazada sin inmunidad para Rubola, se le indica evitar el contacto con las personas con rubola confirmada, probables o sospechosos

Las mujeres que tengan sospecha o confirmacin de embarazo deben evitar el contacto con pacientes enfermos de Rubola por un periodo de 5 a 7 das despus de la aparicin de la erupcin cutnea, para evitar el contagio.

Todas las mujeres en edad frtil que laboran en reas de salud deben estar inmunizadas.

A

Dontigny L, 2008 A

[E: Shekelle] CDC, 2001

R


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4.1.2 Vacunacin


La mejor terapia para prevenir el Sndrome de Rubola Congnita es la prevencin. Todas las nias deben ser vacunadas contra la rubola antes de entrar a la edad reproductiva.

I

[E: Shekelle] CDC, 2001

La OMS recomienda que el esquema de vacunacin sea de acuerdo a las condiciones epidemiolgicas de cada nacin. Mxico y Estados Unidos de Amrica usan el mismo esquema

III [E: Shekelle] OMS, 2009

La vacuna con virus vivos o virus atenuados est contraindicada durante el embarazo.

II-3 Dontigny L, 2008

Una sola dosis de vacuna dar como resultado anticuerpos en casi el 95% de las personas susceptibles.

II [E: Shekelle] IDIC, 1999

Los niveles de anticuerpo persisten durante al menos 18 aos en ms del 90% de quienes recibieron la vacuna

II [E: Shekelle] IDIC, 1999

La falla primaria de la vacuna contra la rubola ocurre en menos del 5% de quienes recibieron la vacuna contra la Rubola

II [E: Shekelle]

Best JM, 1991

La reinfeccin por virus de la Rubola puede ocurrir en mujeres embarazadas inmunizadas, estas reinfecciones han dado como resultado que el 8% de los nios presenten rubola congnita, cuando la reinfeccin se presenta en el primer trimestre del embarazo

II [E: Shekelle]

Bullens D, 2000

E

E

R

E

E

E

E


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El tiempo aproximado para el desarrollo de inmunidad despus de la aplicacin de la vacuna contra la Rubola es entre 21 y 28 das

IV [E: Shekelle] CDC, 2001

La vacunacin contra la Rubola debe ser aplicada por lo menos un mes antes del embarazo

C [E: Shekelle]

Gruslin A, 2009

Las mujeres que se encuentran amamantando a su beb pueden ser inmunizadas con vacunas de virus vivos o muertos

B [E: Shekelle]

Gruslin A, 2009

En un estudio de casos y controles anidado en una cohorte se observo que las mujeres embarazadas que recibieron la vacuna de Rubola (desconocian que estaban embarazadas), sus bebs no presentaron sndrome de rubola congnita.

III [E: Shekelle]

Orejn de Luna, 2007

4.2 Diagnstico

4.2.1 Interrogatorio y Exploracin fsica


Durante el interrogatorio se deben investigar los siguientes antecedentes: Preguntar si ha padecido rubola (Cundo?) Contacto reciente (menos de tres semanas) con

un enfermo de Rubola (Hace cuanto tiempo?) Aplicacin de vacuna contra Rubola (Cundo?) Interrogar sobre la asistencia reciente a:

guarderas, escuelas, lugar de trabajo, lugar de culto, evento deportivo

Documentar la etapa del embarazo cuando ocurri el contacto con rubola.

Si la paciente embarazada presento manifestaciones clnicas sugestivas de Rubola

Evidencia clnica y laboratorio de confirmacin del contacto.

Haber viajado recientemente a lugares donde existe brote de Rubola

IV [E: Shkelle] ASID, 2004

III [E: Shekelle] CDC, 2001

E

E

R

R

R


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Adems de interrogar los puntos arriba expuestos revisar en la cartilla de salud si se le aplico la vacuna contra la rubola.

A [E: Shekelle]

Gruslin A, 2009

El perodo de contagio de un enfermo de Rubola, por lo general es 7 das antes y 7 das despus de la aparicin del exantema.


El cuadro clnico se caracterizada por:

Exantema Fiebre Ataque al estado general


De 2 a 3 semanas despus de la exposicin puede aparecer:

Febrcula entre 37.2 y 37.8 C, que dura uno a dos

das Ganglios linfticos inflamados y dolorosos al tacto,

generalmente en la parte posterior del cuello y detrs de las orejas; pueden persistir varias semanas sobre todo en adultos

Exantema cutneo que inicia en la cara y se extiende al resto del cuerpo en sentido descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, el exantema en la cara va desapareciendo.

El exantema de la rubola tiene un aspecto similar al de otras enfermedades exantemticas. Las lesiones son maculo-papulares de color rosa o rojo claro que se agrupan. La erupcin puede ocasionar prurito y durar hasta tres das. Cuando desaparece el exantema la piel puede descamase en lminas muy finas

Los adultos y adolescentes pueden presentar: dolor de cabeza; prdida del apetito; conjuntivitis leve; constipacin o secrecin nasal; linfadenopata (sub-occipitales, retro auriculares y cervicales) poli artralgia o poli artritis generalizada

Los sntomas pueden durar entre 14 y 23 das


R

E

E

E


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4.2.2 Diagnstico de Laboratorio 4.2.2.1 Pruebas de Diagnstico en la Embarazada


El diagnstico preciso de la infeccin aguda primaria de la rubola en el embarazo es un imperativo y requiere pruebas serolgicas, ya que un nmero importante de los casos son subclnicos.


Las pruebas de laboratorio para el diagnstico de Rubola son las siguientes: Serologa aislamiento del virus de fosas nasales, sangre,

garganta, orina o lquido cefalorraqudeo Deteccin del virus por RT-PCR


Los casos de Rubola se clasifican de la siguiente forma: Sospechoso Probable Confirmado Confirmado asintomtico Nota: la definicin de cada caso se encuentra en el punto 5. Definiciones Operativas

IV [E: Shekelle] CDC, 2001

El diagnstico clnico de Rubola no es seguro, porque el cuadro clnico es muy similar al de otras enfermedades exantemticas (ej. sarampin). Entre el 20% y 50% de los casos de Rubola son sub-clnicos. El diagnstico clnico siempre es de sospecha y se confirma solo con pruebas serolgicas y/o aislamiento del virus.

Punto de Buena Prctica

E

E

/R

E


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Serologa IgM

La determinacin de anticuerpos del tipo IgM para Rubola, se realiza dentro de los 4 o 5 das siguientes a la aparicin de la erupcin, en algunos casos pueden permanecer positivos hasta por seis semanas Resultados falsos positivos se pueden encontrar en la etapa aguda de la infeccin en presencia de virus: Epstein-Barr, Citomegalovirus Mononucleosis infecciosa y parvovirus o en presencia de factor reumatoide.


Una prueba positiva de anticuerpos IgM especficos para Rubola es suficiente para confirmar el diagnstico


IgG La determinacin de anticuerpos del tipo IgG para Rubola se realiza en la fase aguda de la enfermedad y en la fase de convalecencia; ser positiva si se encuentra un incremento de 4 veces (mnimo) el titulo de anticuerpos entre la primera y la segunda toma; la primera muestra se debe tomar a mas tardar entre el da 7 y 10 despus del inicio del exantema y la segunda muestra se puede tomar entre 7 y 14 das despus de la toma de la primera muestra, preferentemente a las 2 o 3 semanas despus de la primera toma

I [E: Shekelle] CDC, 2001

Niveles 0.2mg/dl de IgG anti-rubola se consideran positivos y niveles menores a 0.2 mg/dl se consideran negativos

II [E: Shekelle] OMS, 2006

Aislamiento del virus El virus de la rubola se puede aislar de:

Secrecin de garganta Secrecin de fosas nasales Sangre Orina Liquido cefalorraqudeo

Los mejores resultados se obtienen del frotis de secrecin de garganta. Las muestras deben obtenerse dentro de los 4 das siguientes a la aparicin del exantema Las muestras se deben guardar por un mnimo de 8 semanas en condiciones de cultivo, antes de considerar la prueba de aislamiento del virus negativa


E

E

E

E

E


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RT-PCR La deteccin del virus por RT-PCR (transcripcin

reversa de la reaccin en cadena de la polimerasa) esta prueba detecta la presencia del virus de la Rubola a partir del cultivo de tejidos o directamente de sangre, orina o lquido cefalorraqudeo. Las muestras para la tipificacin molecular deben obtenerse lo ms pronto posible despus del inicio del exantema. Las muestras ms apropiadas para esta prueba son: Secrecin de garganta Lquido cefalorraqudeo


El aislamiento del virus y la RT-PCR permiten realizar la tipificacin molecular del virus La tipificacin molecular sirve para conocer: El origen del virus Las cepas que estn circulando Si la cepa es endmica


La medicin de anticuerpos IgG e IgM especficos para rubola, por medio de ensayo inmunoenzimtico por absorcin (ELISA) tiene buena sensibilidad


La deteccin de anticuerpos IgM especficos de Rubola en suero, es la prueba ms usada para el diagnstico rpido de esta enfermedad Los estuches para la determinacin de IgM que se encuentran en el comercio, usan la tcnica de ELISA

III [E: Shekelle] OMS, 2006

Las pruebas serolgicas para rubola las solicitara el mdico de primer nivel en conjunto con el Epidemilogo, si no se cuenta con el recurso deber enviar a la paciente a la Unidad de segundo o tercer nivel que cuente con el recurso


El diagnstico se Rubola se confirma con: Aislamiento del virus y/o Anticuerpos especficos para Rubola


E

E

E

E

E

/R


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Si llega una mujer embarazada o pretenden embarazarse y se desconoce su condicin de inmunidad hacia la Rubola se le solicitar la determinacin anticuerpos IgG para Rubola desde la primera consulta


4.2.2.2 Pruebas de Diagnstico en el Fetal


Las pruebas para conocer si el feto ha estado en contacto con el virus de la Rubola son RT-PCR y/o aislamiento del virus en: Vellosidades corionicas; la muestra se obtiene por

biopsia entre la semana 10 y 12 de gestacin, lo que permite un deteccin ms temprana que la realizada en otro tipo de muestras. Algunos estudios han reportado que esta tcnica es superior a la realizada en lquido amnitico

Lquido amnitico; se toma la muestra entre la semana 14 y 16 de gestacin: la tcnica por la que se toma la muestra es por amniocentesis

Sangre; la muestra se obtiene por cordocentesis entre la semana 18 y 20 de gestacin


III [E: Shekelle]

Tanemura MJ, 1996

Los procedimientos para obtener muestras en el feto (biopsia de vellosidades corionicas, amniocentesis y cordocentesis) deben ser realizados por un mdico especialista en medicina perinatal, con adiestramiento previo en la realizacin de estos procedimientos


E

R

R


20

Las complicaciones que se pueden presentar secundarias a los procedimientos para la obtencin de muestras para el diagnstico de Rubola son: En la embarazada Sangrado vaginal despus de la prueba hasta

despus de las 20 semanas de gestacin Salida de lquido amnitico despus de la prueba Ruptura prematura de membranas Aborto Parto pretermino En el feto Mortinatos Pie equino varo (zambo) Hemangiomas (lesiones vasculares de la piel y

tejido subcutneo) Extremidades con falta de crecimiento Dificultad respiratoria neonatal Peso al nacer por abajo del percentil 10 Las complicaciones de los procedimientos para obtener muestras en el feto se presentan con ms frecuencia en el primer trimestre de la gestacin.

III [E: Shekelle]

Alfirevic Z, 2010

Se deber solicitar siempre Consentimiento bajo informacin cuando se considere pertinente la realizacin de algn procedimiento para la obtencin de muestras en el feto


El ultrasonido no es buena herramienta para el diagnstico de las alteraciones fetales que se presentan tras la infeccin del virus de la Rubola, por la naturaleza de las lesiones.


El ultrasonido se solicita como parte del protocolo de control prenatal, para vigilar el crecimiento fetal. Punto de Buena Prctica

Si durante el control prenatal se detecta retardo en el crecimiento intrauterino (RCI), se debe descartar la presencia de infecciones virales congnitas, como la Rubola


E

/R

E

R

/R


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4.2.3 Diagnstico Diferencial

4.3 Complicaciones de la Rubola en el embarazo


La Rubola en la mujer embarazada se presenta como una enfermedad benigna, las complicaciones las presenta el feto, y sern ms graves cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la infeccin, las alteraciones morfolgicas que puede presentar el feto se conocen con el nombre de Sndrome de Rubola Congnita en el que se pueden encontrar una o varias de las alteraciones que se enlistan a continuacin en orden de frecuencia: Audiolgicas (60-75%) Cardiacas (10-20%) Oftalmolgicas (10 ) Sistema nervioso central (Cuadro III)


El riesgo de infeccin en el feto vara segn el trimestre de embarazo en el que se adquiere: Primer trimestre del 80% Segundo trimestre del 25% Tercer trimestre del 35% (antes de la semana 27-

30 de gestacin) Despus de la semana 36 cerca del 100%



El diagnstico diferencial se realizar con las siguientes entidades nosolgicas, cuando las pruebas serolgicas y/o el aislamiento del virus de rubola sean negativos: Sarampin Dengue Virus ECHO Coxackie Parvovirus B 19 Herpes virus 6 Infecciones bacterianas Infecciones por Ricketsias

IV [E: Shekelle] OMS, 2006

E

E

E


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El riesgo de defectos congnitos vara de acuerdo a la semana de gestacin en la que se presenta infeccin: Antes de la semana 11 del 90% Entre las semanas 11 y 12 del 33% Entre las semanas 13 y 14 del 11% Entre las semanas 15 y 16 del 24% Despus de la 16 semana del 0%


4.4 Manejo

4.4.1 Manejo de la Mujer Embarazada Infectada o Expuesta a la Rubola


La confirmacin de la infeccin aguda de Rubola en la mujer embaraza a menudo es difcil, el diagnstico clnico no es seguro porque una gran nmero de casos son sub-clnicos adems los signos y sntomas son similares a los de otras enfermedades


El manejo de la mujer embarazada expuesta al virus de la Rubola debe ser individualizado y depender de la semana de gestacin en la que estuvo expuesta al virus y de su estado de inmunidad

A Dontigny L, 2008

A continuacin se enlistan las pautas para el manejo de la mujer embarazada expuesta al virus de la Rubola, y en el Cuadro IV, se detalla lo que se debe hacer en cada situacin Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin. Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin. Se desconoce si hay o no inmunidad hacia la Rubola:

o Edad gestacional 16 semanas. o Edad gestacional entre 16 y 20 semanas o Edad gestacional > de 20 semanas o Presentacin tarda con desconocimiento del

estado de inmunidad hacia la rubola (Cuadro IV)

E Dontigny L, 2008

E

R

E

R


23

4.4.2 Tratamiento Farmacolgico Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de la infeccin por rubola en la mujer embarazada, es sintomtico,

E Dontigny L, 2008

No hay datos que sustenten el uso de inmunoglobulina en la mujer embarazada con infeccin aguda con la finalidad de disminuir alteraciones en el feto.


Los Centros de Control de Enfermedades (CDC) recomiendan limitar el uso de inmunoglobulinas a mujer embarazada si se conoce con certeza que tuvo contacto con el virus de la Rubola antes de la semana 16 de gestacin y halla declinado la interrupcin del embarazo

C [E: Shekelle] CDC, 2001

Desafortunadamente aun no existe tratamiento disponible para el feto infectado por virus de la Rubola, por lo que hasta el momento la prevencin sigue siendo la mejor estrategia para evitar los casos de Sndrome de Rubola Congnita

A Dontigny L, 2008

4.5 Criterios de referencia

4.5.1. Referencia de primer a segundo o tercer nivel de atencin


Si las unidades de primer nivel no cuentan con el recurso para realizar pruebas serolgicas, debern enviar a la paciente a la Unidad de segundo o tercer nivel que cuente con el recurso


En la mujer embarazada que las pruebas serolgicas y/ aislamiento del virus resulten negativas, debern regresar a continuar el control prenatal a su Unidad de primer nivel


E

E

R

R

/R

/R


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En la mujer embarazada con pruebas serolgicas y/o aislamiento del virus positivas para Rubola; Si el diagnstico se realizo en Unidad de primer nivel deber enviarse a segundo o tercer nivel de atencin (depender donde se cuenta con el recurso) para recibir asesoramiento gentico, vigilancia del embarazo y atencin del parto


La mujer embarazada con sospecha de estar cursando con Rubola activa, en trabajo de parto se enviaran a unidades de segundo o tercer nivel para su atencin.


/R

/R


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5. Anexos

6.1 Protocolo de Bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre: prevencin, diagnstico y atencin o majeo de la rubola durante el embarazo. Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Rubola durante el embarazo. En las siguientes bases de datos: Trip database, Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network. El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:

1. Idioma ingls y espaol 2. Metodologa de medicina basada en la evidencia 3. Consistencia y claridad en las recomendaciones 4. Publicacin reciente 5. Libre acceso

Se seleccionaron 2 guas:

1. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.2008;30(2):152-158

2. ASID (Australian Society for Infectious Diseases). The Management of Perinatal Infections Guideline for Rubella in Pregnancy. 2002. Section 3. (Infection in Pregnancy) Chapter 52. (Rubella infection (maternal) in pregnancy). Acceso apgina Noviembre 2009, disponible en: http://www.dh.sa.govau/pehs/youve-got-what/specific-conditions/rubella.htm)

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en: PubMed y Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave; prevention of rubella, diagnosis of rubella, treatment of rubella, management of rubella, rubella in pregnancy, inmunization and rubella la bsqueda inicialmente se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000. Ante el escaso nmero de publicaciones encontradas se realiz la bsqueda sin lmite en fecha de publicacin y a cualquier tipo de publicacin En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron y se formularon recomendaciones por consenso las cuales se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de Buena prctica.


26

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

Criterios para gradar la evidencia El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L , 1996) La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006) Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Categoras de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos

aleatorizados A. Directamente basada en evidencia categora I.

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado

IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin B.

Directamente basada en evidencia categora II recomendaciones extrapoladas de evidencia I.

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte

III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas

C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I II.

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basada en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59


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CUADRO II. ESCALA DE EVIDENCIAS Y GRADO DE RECOMENDACIN CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE HEALTH CARE, SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.

Calidad de la evidencias Clasificacin de las recomendaciones

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado

A Es una buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva

I-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado

B Es una evidencia dbil para recomendar la accin clnica preventiva

II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte (prospectivo o retrospectivo) o casos y controles, de preferencia de ms de un centro o grupo de investigacin

C Existe evidencia controversial y no permiten hacer una recomendacin a favor o en contra de la accin clnica preventiva, sin embargo otros factores pueden influir en la toma de decisiones

II-3 Evidencia obtenida de comparaciones en tiempos o lugares con o sin intervencin. Resultados importantes en experimentos no controlados, pueden ser incluidos en esta categora

D Es una evidencia dbil para recomendar la accin clnica preventiva

III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o reporte de comit de expertos.

E Existe buena evidencia para recomendar la accin clnica preventiva

I Existe evidencia insuficiente (en calidad o cantidad) para hacer una recomendacin, sin embargo otros factores pueden influir en la toma de decisiones

6.3 Clasificacin de la Enfermedad

CUADRO III. DEFECTOS CONGNITOS Y MANIFESTACIONES TARDIAS DE LA INFECCION POR VIRUS DE

RUBOLA

Fuente: Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rebella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.2008; 30(2):152-158

Presentes al nacimiento Manifestaciones tardas Anormalidades audiolgicas (60-75%)

Sordera neurosensorial Defectos cardiacos (10-20%)

Estenosis pulmonar Persistencia del conducto arterioso Defecto septal ventricular

Defectos oftlmicos (10-25%) Retinopata Cataratas Microftalmia Glaucoma congnito y pigmentario

Sistema nervioso central (10-25%)

Retardo mental Microcefalia Meningoencefalitis

Otras

Trombocitopenia Hepatoesplenomegalia Hueso radiolucido Desordenes de la conducta Signos de prpura (petequias)

Diabetes mellitus Tiroiditis Dficit de hormona de crecimiento Desordenes del comportamiento


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CUADRO IV. TRATAMIENTO DE LA EMBARAZADA DE ACUERDO A SU CONDICIN DE INMUNIDAD PARA LA

RUBOLA Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin.

No son necesarios exmenes. Ya que no ha sido reportado SRC cuando la reinfeccin ocurre despus de las 12 semanas

de gestacin. Se sabe inmune, con 12 semanas de gestacin. Si estas mujeres demuestran un aumento significativo en el ttulo de anticuerpos IgG para rubola, sin deteccin de

anticuerpos IgM, es probable que la reinfeccin haya ocurrido. El riesgo de lesin congnita para el feto, cuando ha tenido infeccin durante el primer trimestre ha sido estimada en 8%

(95% IC 2-22%). Debe darse explicacin amplia a los padres respecto a los posibles daos.Se desconoce si hay o no inmunidad hacia la Rubola Edad gestacional 16 semanas

- Si la infeccin es aguda o est en periodo de convalecencia, se debe solicitar determinacin de anticuerpos IgG e

IgM especficos para rubola. - La infeccin aguda es diagnosticada cuando los anticuerpos IgM son positivos. - Cuando los anticuerpos IgM son negativos, tanto para el estado agudo o de convalecencia se solicitaran anticuerpos

IgG. - En la infeccin aguda la muestra para determinacin de anticuerpos debe ser tomada lo ms pronto posible y se

tomara otra muestra en el periodo de convalecencia dos o tres semanas despus de la primera determinacin de IgM, si esta fue negativa

- Si hay sospecha de exposicin, la muestra debe ser enviada inmediatamente, seguida por una segunda determinacin cuatro o cinco semanas ms tarde.

Edad gestacional entre 16 y 20 semanas

- El Sndrome de rubola congnita es raro (menos del 1%) cuando la infeccin se da entre la semana 16 y 20 de

gestacin y generalmente presentan sordera neurosensorial desde recin nacido (Con frecuencia grave). - Debe darse explicacin amplia a los padres respecto a los posibles daos y consejo a las embarazadas que no tienen

anticuerpos

Edad gestacional > de 20 semanas

- Una mujer embarazada expuesta a la rubola o con la rubola activa que tiene ms de 20 semanas de gestacin, debe ser tranquilizada, ya que no hay estudios que documenten SRC despus 20 semanas.

Presentacin tarda con desconocimiento del estado de inmunidad hacia la rubola

- Embarazada que cinco semanas atrs estuvo en contacto con un enfermo que presentaba exantema o que ella

presenta exantema desde hace cuatro semanas, representa un dilema para el diagnstico y se recomienda lo siguiente:

- Si los anticuerpos IgG son negativos, la paciente es claramente susceptible a la rubola y no hay evidencia de infeccin reciente

- Si los anticuerpos IgG son positivos, hay evidencia de infeccin previa de rubola, es difcil determinar la fecha de la infeccin y el riesgo para el feto, por lo que niveles bajos de anticuerpos sugieren baja posibilidad de infeccin, en este caso solicitar determinacin de IgM y repetir IgG para evaluar si hay un incremento o un decremento de las determinaciones previas.

Fuente: Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rebella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.2008; 30(2):152-158


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6.4 Algoritmo

Diagnstico y Manejo de Rubola en el Embarazo


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6. Glosario Caso clnico de Rubola. Enfermedad caracterizada por: exantema maculopapular generalizado de inicio agudo, temperatura >37.2GC (>99F), artralgias/artritis, linfadenopatia o conjuntivitis Sospecha. Enfermedad generalizada de inicio agudo con exantema maculopapular. Probable. Cuadro clnico sugestivo, no se cuenta con pruebas serolgicas e identificacin del virus, no est vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Confirmado. Cuadro clnico compatible con Rubola, confirmado por laboratorio, est vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio. Asintomtico confirmado. Caso confirmado por laboratorio, si sntomas, vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por laboratorio


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7. Bibliografa

1. ASID (Australian Society for Infectious Diseases). The Management of Perinatal Infections Guideline for Rubella in Pregnancy. 2002. Section 3. (Infection in Pregnancy) Chapter 52. (Rubella infection (maternal) in pregnancy). Acceso apgina Noviembre 2009, disponible en: http://www.dh.sa.govau/pehs/youve-got-what/specific-conditions/rubella.htm)

2. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1. 2010. Art. No. CD003252. DOI: 0.1002/14651858.CD003252.pub3

3. Best, JM. Rubella vaccines: past, present and future. Epidemiol Infect 1991; 10717.

4. Bullens D, Smets K, Vanhaesebrouck P. Congenital rubella syndrome after maternal reinfection. Clin Pediatr (Phila) 2000; 39:1136.

5. CDC (Centers for Disease Control). Control and prevention of rubella: evaluation and management of suspected outbreaks,

rubella in pregnant women, and surveillance for congenital rubella syndrome. MMWR Recomm Rep July 13, 2001; 50(RR12);123.

6. DazOrtega JL, Meneses-Reyes CD, Palacios Martnez M, Incidencia y patrones de transmisin de rubola en Mxico. Salud

Pblica de Mxico.Vol.49 Num.5.Octubre 2007: 337-344.

7. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ. Rubella in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.2008;30(2):152-158

8. Gruslin A, Steben M, Halperin S, Money DM, Yudin MH; Infectious Diseases Committee of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Immunization in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2009; 31(11):1085-101.

9. IDIC (Infectious Diseases and immunization Committee), Canadian Paediatric Society (CPS). Prevention of congenital rubella syndrome. Paediatr Child Health 1999;4(2):1557.

10. OMS (Organizacin Mundial de La Salud). Manual de procedimientos diagnsticos de laboratorio para infecciones por virus del Sarampin y de la Rubola., Segunda edicin.OMS 14 de Julio de 2006

11. OMS. Vacuna contra Rubola, documento de posicin de la OMS. Acceso a pgina 24 de Noviembre de 2009, disponible en: http://www.who.int/immunization/PP_rubella_SP.pdf

12. Orejn de Luna G, Ochoa Sangrador C. La vacunacin frente a la rubola en mujeres embarazadas no se asocia con efectos adversos en el embarazo ni en el recin nacido. Evid Pediatr. 2007;3:101

13. Tapia R, Gutirrez G, Seplveda J. Metodologa de la Encuesta Nacional Sero-epidemiologia en Mxico. Salud Pblica Mex 1992; Vol. 34(3):318-327

14. Tanemura MJ, Suzumori K, Yagami Y, Katow S. Diagnosis of fetal rubella infection with reverse transcription and nested polymerase chain reaction: a study of 34 cases diagnosed in fetuses. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:57882.


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8. Agradecimientos El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE


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9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Clnicos

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador


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10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador Directorio sectorial. Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Jess Villalobos Lpez Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio institucional.

Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Titular de la Unidad de Atencin Mdica Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dra. Leticia Aguilar Snchez Coordinadora de reas Mdicas Dr. Arturo Viniegra Osorio Divisin de Excelencia Clnica


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11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Presidenta

M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Titular y Suplente del presidente del CNGPC

Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

Secretario Tcnico

Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Titular

Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Titular

Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Titular

Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud

Titular

Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General

Titular

General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional

Titular

Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Titular

Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Titular

Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Titular

Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos

Titular

Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia

Titular

Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Titular

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud

Titular

Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo

Titular

Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud Titular

Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Titular 2011-2012

Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Titular 2011-2012

Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora

Titular 2011-2012

Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina

Titular

Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga

Titular

Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Asesor Permanente

Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Asesor Permanente

Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Asesor Permanente

Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

Asesor Permanente

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