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8/16/2019 Gpc Trastornos Hipertensivos Últimos Cambios Incluida Validación

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Trastornoshipertensivos

del embarazo. Guía de Práctica Clínica (GPC)

ACTUALIZACIÓN 2015


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616+614+618(866) M665 Ministerio de Salud Pública del Ecuador

Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.Quito: Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Normatización-MSP; 2015---- p: tabs: gra: 18x25 cm.

ISBN-978-9942-07-466-9 1. Salud pública 5. Guía de práctica clínica2. Embarazo 6. Protocolo médico. Procedimientos3. Hipertensión en el embarazo 7. Terapéutica y farmacología

4. Ecuador 8. Preeclampsia-eclampsia

Ministerio de Salud Pública del Ecuador Av. República de El Salvador N36-64 y Suecia Quito - Ecuador Teléfono: (593) 2 381 4400www.salud.gob.ec

Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Edición general: Dirección Nacional deNormatización – MSP

Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) ha sido adaptada y actualizada por profesionales de las instituciones del SistemaNacional de Salud y especialistas expertos en la materia, bajo la coordinación de la Dirección Nacional de Normatización del

Ministerio de Salud Pública. En ella se reúnen evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientesen la toma de decisiones acerca de prevención, diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Estas recomendaciones son de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o terapéutica, sinouna orientación basada en evidencia científica para la misma. La aplicación de las recomendaciones en la práctica médicadeberá basarse además, en el buen juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas ypreferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención, así como en las normas existentes.

Los autores declaran no tener conflicto de interés y han procurado ofrecer información completa y actualizada. Sin embargo,en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias médicas, se recomienda revisar el prospecto de cada medicamento quese planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en lascontraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia en el caso de medicamentosnuevos o de uso infrecuente.

Publicado en 2015ISBN

Los contenidos son publicados bajo Licencia Creative Commons de «Atribution-No Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador»,y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza ycapacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015. Ecuador: Ministerio de SaludPública; 2015. Segunda Edición. Esta Guía puede ser descargada de internet en: www.salud.gob.ec

Impreso por :Corrección de estilo:Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador


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Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.

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Autoridades

Mgs. Carina Vance, Ministra de Salud PúblicaDr. Jorge Cueva, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la SaludDra. Verónica Espinosa, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la SaludDra. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisión de ServiciosDra. Martha Gordón, Directora Nacional de Normatización, (E)

Equipo de redacción y autores GPC 2013

Dr. Wilfrido León, Ginecólogo Obstetra. Consultor UNFPADra. Saskia Villamarín, Ginecóloga Obstetra. Equipo consultorDr. Stiward Velasco, Ginecólogo Obstetra. Equipo consultor

Equipo de redacción y autores de la GPC Actualización 2015

Dr. Lino Rojas Pérez, Ginecólogo Obstetra, HPGDRDra. Blanca Cruz, Pediatra, HPGDR

Dr. Gonzalo Bonilla, Salubrista, HPGDRDra. Anabela Criollo, Ginecóloga Obstetra, HPGDRDr. Wilson Nina, Salubrista, Calidad Zonal 3Md. Augusta Moreno, Médico Residente, HPGDRObst. Martha Inca, Obstetriz, HPGDRLcdo. Pablo Martínez, CACHAMSILino Rojas Cruz, PUCE

Equipo de validación y de consenso para tratamiento farmacológico

Bqf. Jessica Medina Velín, Bioquímica Farmacéutica, Quito


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Tabla de contenidos

1. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC) 52. Clasificación CIE-10 63. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC) 74. Introducción 75. Justificación 86. Objetivo General 87. Objetivos específicos 88. Aspectos metodológicos 89. Evidencias y grados de recomendaciones 910. Definiciones 911. Historia natural y pronóstico de la enfermedad 1212. Clasificación y epidemiología de la enfermedad 1313. Evidencias y Recomendaciones 1414. Abreviaturas 3315. Referencias 34

16. Anexos 39


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2. Descripción de esta guía de práctica clínica (GPC)

Título de la GPC Trastornos hipertensivos del embarazo. Guía de Práctica Clínica. Actualización 2015.

Organizacióndesarrolladora

Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Dirección Nacional de Normatización.

Organización deActualización

Ministerio de Salud Pública del Ecuador.Dirección Nacional de Normatización.Hospital Provincial General Docente de Riobamba.

Código CIE-10 O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y elpuerperioO11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregadaO13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuriasignificativaO14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuriasignificativaO14.0 Preeclampsia moderada

O14.1 Preeclampsia severaO14.9 Preeclampsia, no especificadaO15 EclampsiaO15.0 Eclampsia en el embarazoO15.1 Eclampsia durante el trabajo de partoO15.2 Eclampsia en el puerperioO15.9 Eclampsia, en período no especificadoO16 Hipertensión materna no especificada

Categoría de laGPC

Primer nivel de atención: prevención, diagnóstico y manejo de acuerdoa la norma.

Acciones específicas en segundo y tercer nivel.Profesionales a

quien vadirigida

Esta guía está dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados

en la atención directa de la salud sexual y la salud reproductiva,embarazo, parto y puerperio tales como: médicos rurales, médicosgenerales, médicos familiares, especialistas en ginecología yobstetricia, anestesistas, terapistas, hemoterapistas, obstetrices yenfermeras. Su uso es de utilidad para el manejo multidisciplinario detodo el equipo que incluye a psicólogas, trabajadoras sociales,auxiliares de enfermería, técnicos de atención primaria

Otros usuariospotenciales

Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento,gerencia y dirección de servicios de salud de todos los niveles deatención, auditores médicos, educadores sanitarios y profesionales desalud en formación.

Poblaciónblanco Mujeres EmbarazadasEmbarazadas con trastornos hipertensivos previos

Intervencionesy accionesconsideradas

Implementar la correcta técnica al medir la tensión arterial contécnica y equipo apropiado y reducir los errores de medición.Prevención, diagnóstico y tratamiento de trastornos hipertensivos en elembarazo.

Metodología Esta guía fue adaptada mediante la metodología ADAPTE, esta guíase basa en la fuente primaria de:

- Diagnosis, Evaluation, and Management of the HypertensiveDisorders of Pregnancy: Executive Summary, The Society ofObstetricians and Gynecologists of Canada 2014

Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicadaen el periodo 2011-2015, con énfasis en el uso de revisionessistemáticas y ensayos clínicos controlados aleatorizados. Para elproceso de actualización se incluyó el manual de actualización de laDirección de Normatización, una revisión por pares de la guía para su


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adaptación al contexto nacional y reuniones de consenso y validacióndel manejo farmacológico.

Validación Validación del protocolo de búsqueda y GPC con la herramienta ADAPTE.Método de validación GPC: validación por pares clínicos.Validación: Dirección de Normatización – Sistema Nacional de Salud ydepartamentos afines.

Fuente definanciamiento Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Dirección Nacional deNormatización.Conflicto deinterés

Todos los miembros involucrados en el desarrollo de esta GPC, handeclarado ausencia de conflicto de interés en relación a todo elcontenido de la misma.

Actualización Se realizara a partir de la fecha de edición, cada 3 años, o segúnavances científicos del tema.

2. Clasificación CIE-10

O10 Hipertensión preexistente que complica el embarazo, el parto y elpuerperio

O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada

O13 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] sin proteinuriasignificativa

O14 Hipertensión gestacional [inducida por el embarazo] con proteinuriasignificativa

O14.0 Preeclampsia moderadaO14.1 Preeclampsia severaO14.9 Preeclampsia, no especificada

O15 Eclampsia

O15.0 Eclampsia en el embarazoO15.1 Eclampsia durante el trabajo de partoO15.2 Eclampsia en el puerperioO15.9 Eclampsia, en período no especificado

O16 Hipertensión materna no especificada


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3. Preguntas que responde esta guía de práctica clínica (GPC)

Preguntas de la versión 2013.

1. ¿Cómo debe clasificarse a la embarazada con trastorno hipertensivo? 2. ¿Cómo se pueden reducir los errores en la toma de la tensión arterial?

3. ¿Cuáles son los factores de riesgo conocidos en el trastorno hipertensivo del embarazo? 4. ¿Existen medios probados de prevención? 5. ¿Qué pruebas diagnósticas deben realizarse? 6. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el tratamiento de la hipertensión durante

el embarazo?7. ¿Cuáles son las recomendaciones en relación con el seguimiento posparto de la paciente

hipertensa durante el embarazo?

Preguntas incluidas en la versión 2015.

8. ¿Cuáles son los factores de riesgo que predisponen a la preeclampsia – eclampsia?9. ¿Cómo realizar el diagnóstico de preeclampsia – eclampsia?

10. ¿Qué medicamentos profilácticos podemos utilizar en la prevención de preeclampsia –eclampsia?

4. Introducción

En todo el mundo, los trastornos hipertensivos constituyen una de las complicaciones máshabituales del embarazo y son responsables de un importante porcentaje de morbi-mortalidadtanto materna como perinatal, especialmente en los lugares de escasos recursos1-2.

Un análisis sistemático de la OMS sobre las causas de muerte materna ha mostrado que los

trastornos hipertensivos constituyen una de las principales causas de muerte materna en lospaíses en vías de desarrollo, especialmente en África, América Latina y El Caribe1-2.

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave,discapacidad crónica y muerte de madres, fetos y recién nacidos. En América Latina, unacuarta parte de las defunciones maternas se relacionan con estas complicaciones. Entre lostrastornos hipertensivos que complican el embarazo, se destacan la preeclampsia y laeclampsia como las causas principales de morbilidad y mortalidad materna y perinatales3.

Los países en vías de desarrollo continúan registrando tasas comparativamente más elevadasde muertes maternas y perinatales por embarazos complicados debido a la hipertensión comoresultado de la escasa adherencia a los servicios de salud para los controles prenatales y deasistencia obstétrica así como la referencia tardía a los establecimientos de salud especializadosy de emergencia4-5.

Los problemas con el manejo de la hipertensión en el embarazo se encuentran no solo ensu etiopatogenia desconocida, sino también en la variación en sus definiciones, medidas yclasificaciones utilizadas para categorizar la hipertensión en las embarazadas6.

En Ecuador la preeclampsia y eclampsia es la primera causa de muerte materna analizadosdesde el año 2006 al 2014, que representa el 27.53% de todas las muertes maternas (457 de1660 ocurridas en ese periodo)7

Priorizar y optimizar la atención integral de la salud para prevenir y tratar a las mujeres contrastornos hipertensivos por el embarazo y preexistentes es un paso necesario para evitarcomplicaciones en el embarazo, parto y puerperio.


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5. Justificación

La hipertensión es una de las complicaciones más graves y uno de los problemas médicosobstétricos de gran controversia en su manejo; afecta negativamente al embarazo y se asociaa mayor morbi - mortalidad materna neonatal, por lo que se considera necesario lograrunificación de criterios para su manejo.

A pesar de la gran cantidad de información en la literatura médica existe una gran controversiay divergencia de opiniones en el manejo de esta patología, por lo que esta guía pretende ser lareferencia y contestar las preguntas más importantes concernientes al manejo de lostrastornos hipertensivos en el embarazo, de acuerdo a la mejor evidencia y recomendacionesdisponibles.

6. Objetivo General

Brindar a los profesionales de la salud recomendaciones clínicas basadas en la mejorevidencia científica para la toma de decisiones en la prevención, evaluación, diagnóstico ytratamiento oportuno, que contribuyan a evitar y disminuir la morbimortalidad materna y

perinatal vinculada a patologías hipertensivas en el embarazo.

7. Objetivos específicos

1. Prevenir, diagnosticar y tratar oportuna y correctamente los trastornos hipertensivos enel embarazo para evitar complicaciones materno – perinatales.

2. Establecer un esquema profiláctico y terapéutico adecuado, de acuerdo a la edadgestacional y factores de riesgo.

3. Identificar los signos y síntomas de gravedad para referir de manera oportuna y segura a laspacientes a los centros de mayor capacidad resolutiva

4. Contribuir a una terminación del embarazo de manera oportuna y con resultadosperinatales favorables

8. Aspectos metodológicos

La presente guía está sustentada con las mejores prácticas clínicas y recomendaciones disponibles para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en el embarazo.El Ministerio de Salud Pública como rector del Sistema Nacional de Salud la ha diseñadocomo parte de una propuesta metodológica compuesta por un set de instrumentos:

- Guía de Práctica Clínica

- Guía de bolsillo- Guía para el ciudadano- Manual de procedimientos

El Grupo de Actualización de la guía (GAG) comprende un grupo multidisciplinario deprofesionales y colaboradores del equipo profesional del Hospital Provincial General Docentede Riobamba y de la Dirección Nacional de Normatización del MSP y colaboradores externos.

La metodología de esta guía se elaboró a través de la herramienta ADAPTE8 que permitepromover el desarrollo y el uso de guías de práctica clínica a través de la adaptación de lasdirectrices existentes.

Se utilizaron herramientas informáticas que facilitaron el proceso de actualización de la GPC.La actualización a desarrollarse se seleccionó mediante la calificación de los criterios delBAREMO, se obtuvo una prioridad alta9.


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El grupo de esta actualización ha hecho un esfuerzo por asegurarse que la información aquícontenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por elcontenido de esta guía, declaran que no tienen conflicto de intereses de tal manera que no seafecte su participación y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.

Las preguntas clínicas utilizaron el formato PICO (paciente, intervención, comparación yresultado). Estas preguntas clínicas se realizaron para guiar la información científica delproceso de búsqueda y facilitar el desarrollo de las recomendaciones por el GAG dirigidas a la

prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos hipertensivos en mujeres embarazadas.Las preguntas PICO fueron estructuradas y revaloradas por el GAG.

El GAG estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de guías de práctica clínica,a partir de las preguntas formuladas en las siguientes bases de datos seleccionadas: Fisterra,Guidelines International Networks, National Guideline Clearinghouse, National Institute forHealth of Clinical Excellence, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical

Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network . También realizó un procesoespecífico de búsqueda en Medline-Pubmed, Tripdatbase, Cochrane Library, UpTodate.

El GAG seleccionó como material de partida guías de práctica clínica con los siguientescriterios:

1) En idioma inglés y español.2) Metodología de medicina basada en evidencias. (meta-análisis, revisiones sistemáticas

y ensayos clínicos controlados).3) Consistencia y claridad en las recomendaciones.4) Publicación y actualización reciente. (2011-2015)

9. Evidencias y grados de recomendaciones

En este documento, el lector encontrará, al margen derecho de las páginas, la calidad de laevidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes recomendaciones presentadas.

Las recomendaciones se encuentran sustentadas por evidencia calificada. Para la evidencia yrecomendación se colocó la escala utilizada después del número o letra. (Ver Anexo 1).

El símbolo “!” representa un consejo de buena práctica clínica sobre el cual el grupodesarrollador de la guía acuerda. Por lo general, son aspectos prácticos sobre los que sequiere hacer énfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia científicaque los sustente. Estos aspectos de buena práctica clínica no son una alternativa a lasrecomendaciones basadas en la evidencia científica, sino que deben considerarse únicamentecuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.

10.Definiciones

La hipertensión en el embarazo se define como la presión arterial sistólica(TAS), ! 140 mm Hg y/o la presión arterial diastólica (TAD), ! 90 mm Hg,teniendo como base el promedio de por lo menos de 2 mediciones, tomadas almenos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismo brazo.10

E - 2bR - B

Evidencia E

Recomendación R

Punto de buena Práctica !


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Proteinuria: es la presencia de proteínas en orina. Se considera significativa cuando es ! 300mg en orina de 24 horas, o relación proteinuria/creatinuria en muestra aislada es ! de30 mg/mmol o ! de 0.26 mg/mg (mg proteinuria/mg de creatinuria)11, y solamente si estosmétodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva! 1+.10.

Preeclampsia• TAS ! 140 mm Hg y/o TAD ! 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma

con una diferencia de por lo menos 15 minutos10, presente a partir de las 20semanas de gestación12. Con la salvedad antes de las 20 semanas en

Enfermedad Trofoblástica Gestacional, Síndrome de anticuerposantifosfolipídicos o embarazo múltiple.

• Presencia de proteinuria ! 300 mg en orina de 24 horas, o relaciónproteinuria/creatinuria en muestra aislada ! de 30 mg/mmol o ! 0.26mg/mg11, y solamente si estos métodos no están disponibles se puederealizar proteinuria en orina al azar con tira reactiva ! 1+10.

E – 2b

En ausencia de proteinuria el diagnóstico de preeclampsia se establece con los siguientescriterios clínicos o de laboratorio:• TAS ! 140 y/o TAD ! 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una diferencia

de por lo menos 15 minutos10. • Y uno de los siguientes criterios de afectación de órgano blanco:

+ Plaquetas menos de 100.000 /uL+ Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal+ Desarrollo de insuficiencia renal aguda caracterizada por concentraciones de

creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de concentración de creatininasérica en ausencia de otras enfermedades renales.

+ Edema agudo de pulmón+ Aparición de Síntomas cerebrales o visuales13.

Preeclampsia Leve• TAS ! 140 mm Hg y/o TAD ! 90 mm Hg a < 160 mm Hg de TAD y/o < 110 mm Hg de

TAD que debe confirmarse en otra toma con una diferencia de por lo menos 15

minutos.10 • Presencia de proteinuria ! 300 mg en orina de 24 horas, o relación

proteinuria/creatinuria en muestra aislada ! de 30 mg/mmol o ! de 0.26 mg/mg11, ysolamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orinaal azar con tira reactiva ! 1+10.

• Sin criterios de gravedad ni afectación de órgano blanco

Preeclampsia Severa• TAS ! 160 mm Hg y/o TAD ! 110 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con una

diferencia de por lo menos 15 minutos10.• Presencia de proteinuria ! 300 mg en orina de 24 horas, o relación

proteinuria/creatinuria en muestra aislada ! de 30 mg/mmol o ! de 0.26 mg/mg11, ysolamente si estos métodos no están disponibles se puede realizar proteinuria en orinaal azar con tira reactiva ! 1+10.

• Con o sin afectación de órgano blanco y/o criterios de gravedad como:

La hipertensión severa en el embarazo se define como la TAS ! 160 mm Hgy/o la TAD ! 110 mm Hg, teniendo como base el promedio de por lo menos de 2mediciones, tomadas al menos con 15 minutos de diferencia, utilizando el mismobrazo10

E – 2b

R - B


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))

- Alteraciones hepáticas (aumento de transaminasas, epigastralgia persistente,náuseas, vómitos, dolor en el cuadrante superior del abdomen).

- Alteraciones hematológicas (Trombocitopenia < 150.000/mm3, Hemólisis,

Coagulación Intravascular Diseminada).- Alteraciones de función renal (Creatinina sérica > 0,8 mg /dL).- Alteraciones neurológicas (hiperreflexia tendinosa, cefalea persistente,

hiperexcitabilidad psicomotriz, alteración del sensorio, confusión).

- Alteraciones visuales (visión borrosa, escotomas centellantes, diplopía, fotofobia).- Desprendimiento de placenta.- Cianosis - Edema Agudo de Pulmón (no atribuible a otras causas).

• En ausencia de proteinuria se diagnostica preeclampsia severa con la presencia decualquiera de los siguientes signos clínicos o de laboratorio:

- Plaquetas menos de 100000 /uL.- Enzimas hepáticas elevadas al doble de lo normal.- Concentraciones de creatinina sérica mayores a 1,1 mg/dL o el doble de

concentración de creatinina sérica en ausencia de otras enfermedades renales.- Edema agudo de pulmón.- Síntomas cerebrales o visuales13.

En vista de estudios recientes que indican la relación mínima entre la cantidad de laproteína urinaria y los resultados en el embarazo en preeclampsia, la proteinuria masiva(> a 5g) ha sido eliminada de la consideración de la preeclampsia catalogada comosevera13. También, en vista de que la restricción en el crecimiento fetal es manejada demanera similar en mujeres embarazadas con o sin preeclampsia, esta característica ha sidoremovida como un hallazgo indicativo de la preeclampsia severa13.

EclampsiaDesarrollo de convulsiones tónico - clónicas generalizadas y/o de coma en mujeres conpreeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio, no atribuible a otras patologías12.

Síndrome de HELLPComplicación de la preeclampsia severa o eclampsia que se caracteriza por presencia dehemólisis, disfunción hepática (enzimas hepática elevadas) y trombocitopenia10.

Ante la presencia de náusea, vómito o dolor epigástrico debe sospecharse en síndrome deHELLP.El 12 al 18% de pacientes diagnosticadas con síndrome de HELLP son normotensas, y el13% no presenta proteinuria, por lo que se debe considerar este síndrome en las pacientesque carecen de los hallazgos clásicos de preeclampsia14.Hasta un 15 a 20% de las pacientes con síndrome de HELLP no tienen antecedente de

hipertensión o proteinuria, llevando a creer que el síndrome de HELLP es un trastornoseparado de la preelampsia15.

En el pasado, se recomendó que un incremento de 30 mm Hg de la tensión arterial sistólica y/o15 mm Hg de la diastólica se use como un criterio de diagnóstico de preeclampsia, inclusocuando los valores absolutos estén debajo de 140/90 mm Hg. Si bien para algunos este aumentoes suficiente para su diagnóstico pero para otros no, su presencia obliga a un seguimiento ycontrol mucho más estricto16.

El edema no debe ser considerado como uno de los signos cardinales de Preeclampsia,porque puede presentarse inclusive en embarazadas sin hipertensión16.


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Hipertensión gestacional• TAS ! 140 mm Hg y/o TAD ! 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con unadiferencia de por lo menos 15 minutos10.• Presente a partir de las 20 semanas de gestación13,10.• Ausencia de proteinuria13.

El término hipertensión inducida por el embarazo debe ser abandonado, ya que

su significado en la práctica clínica no está claro.10 R - D

Hipertensión crónica• TAS ! 140 mm Hg y/o TAD ! 90 mm Hg que debe confirmarse en otra toma con unadiferencia de por lo menos 15 minutos10.

• Presente antes del embarazo, antes de las 20 semanas de gestación, o que persiste másde 12 semanas del pos parto13,10. • Ausencia de proteinuria, excepto si hay lesión renal

Hipertensión crónica más preeclampsia o eclampsia sobreañadidaEs la hipertensión crónica que presenta: • Proteinuria sugestiva de preeclampsia a partir de las 20 semanas 13.• En ausencia de proteinuria, a partir de las 20 semanas el aparecimiento de trombocitopenia(recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (niveles sanguíneoselevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevo desarrollo deinsuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg/dL o una duplicación de la creatininasérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición de trastornoscerebrales o visuales13.

11. Historia natural y pronóstico de la enfermedad

Los trastornos hipertensivos gestacionales son multisistémicos y de causa desconocida; secaracterizan por una placentación anómala, con hipoxia/isquemia placentaria, disfunción delendotelio materno, probablemente favorecida por una predisposición inmunogenética, con unainapropiada o exagerada respuesta inflamatoria sistémica17.

La enfermedad se caracteriza por la disfunción endotelial de todo el sistema materno y del lechoplacentario, debido a un disbalance entre los factores que promueven la angiogénesis normalcomo el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento placentario(PlGF) y los factores antiangiogénicos como la endoglina soluble (sEng) y la tirosinquinasa tipofms 1 soluble (sFlt-1), a favor de los factores antiangiogénicos . Estos factores están presentes en

exceso en la circulación de pacientes varias semanas antes de la aparición de las primerasmanifestaciones clínicas con evidencia de alteraciones metabólicas e inmunogenéticas.18,19

Se comprobó que existe alteración enzimática para la síntesis normal del óxido nítrico (NO), queconduce al estrés oxidativo en todos los endotelios maternos y placentarios con aumento delTromboxano A2 y disminución de Prostaciclina, estimulación del Sistema Renina-Angiotensina,con aumento de la resistencia periférica y vasoconstricción generalizada17.

Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho vascular placentario,depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la placenta.18, 20

Todos estos factores circulantes conducen al daño endotelial, con el consecuente aumento de lapermeabilidad endotelial, la pérdida de la capacidad vasodilatadora y de la función antiagreganteplaquetaria.


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Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como hipertensión arterial y proteinuria con o sin anomalías sistémicas, y en ausencia de proteinuria con hipertensión asociadacon trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100.000 /uL), insuficiencia hepática (nivelessanguíneos elevados de transaminasas hepáticas a dos veces la concentración normal), nuevodesarrollo de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 1,1 mg / dL o una duplicación de lacreatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal), edema pulmonar, o aparición trastornoscerebrales o visuales13.

Aquellas madres con hipertensión asociada al embarazo tienen riesgo aumentado para desarrollarcomplicaciones potencialmente letales, como desprendimiento de placenta normo-inserta,coagulación intravascular diseminada, hemorragia cerebral, falla hepática e insuficiencia renalaguda. Es mucho más frecuente este tipo de complicaciones en las embarazadas conpreeclampsia–eclampsia, aunque dos tercios de casos ocurren en gestantes nulíparas sinotras complicaciones o factores de riesgo aparentes.

12. Clasificación y epidemiología de la enfermedad

El término hipertensión en el embarazo (o estado hipertensivo del embarazo) describe unamplio espectro de condiciones cuyo rango fluctúa entre elevación leve de la tensión arterial a

hipertensión severa con daño de órgano blanco y grave morbimortalidad materno-fetal.

En el embarazo la presión arterial sistólica y diastólica disminuye de 5 a 10 mm Hg en el 2dotrimestre, para retornar a valores previos a la gestación en el 3er trimestre.21,22

Debe tenerse en cuenta múltiples escenarios para su diagnóstico: hipertensión presente antesdel embarazo, diagnóstico por primera vez durante el embarazo o hipertensión evidente durante eltrabajo de parto o en el posparto.

La consideración más importante en la clasificación de la hipertensión en el embarazo está en

diferenciar los desórdenes hipertensivos previos al embarazo de los trastornos hipertensivosproducidos en el embarazo.

De acuerdo con los valores de TA y por la edad gestacional y presencia o ausencia de proteinuria,existe cuatro trastornos hipertensivos en el embarazo10,13,23:

Hipertensión antes de las 20 semanas Hipertensión después de las 20 semanas

Hipertensión crónica Preeclampsia - EclampsiaPreeclampsia – Eclampsia en casos deembarazo múltiple, mola hidatiforme osíndrome de anticuerpos antifosfolipídicos

Hipertensión gestacional.

Hipertensión crónica con preeclampsia –eclampsia sobreañadida

Elaborado por: Autores de acuerdo a la clasificación de los trastornos hipertensivos

La tasa de preeclampsia es frecuente varía entre un 5% y un 10% en los países desarrollados,pero esta cifra podría elevarse hasta alcanzar un 18% en algunos países en vías de desarrollo. Lapreeclampsia persiste como una causa principal de morbi-mortalidad materna y perinatal en todoel mundo.24

En algunos países en vías de desarrollo, la preeclampsia representa entre un 40% y un 80%de las muertes maternas24. Además, la mortalidad perinatal se quintuplica en las mujeres conpreeclampsia con frecuencia debido a la restricción del crecimiento intrauterino y a los partos

pretérminos.24

Alrededor de la mitad de las mujeres con preeclampsia severa se presentan en el centro desalud antes de las 34 semanas de gestación, con un peso fetal estimado de menos de2000 g. Aproximadamente la mitad de las que se presentan antes de las 34 semanas de gestación


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requieren que se determine la finalización de su embarazo por razones fetales o maternas dentrode las 24 horas del ingreso al hospital. La mitad restante contará con un promedio de nueve díasmás antes de que reciban indicación de nacimiento.25, 26

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una importante causa de morbilidad severa,discapacidad a largo plazo y muerte entre madres embarazadas y sus bebés; aún sigue siendoresponsable de 200.000 muertes maternas por año en el mundo, y se asocia con un aumento de20 veces en la mortalidad perinatal.27, 28

La preeclampsia es frecuente con una prevalencia estimada en un 2,3% de todos los embarazos en los países en vías de desarrollo.25

En América Latina, una cuarta parte de las muertes maternas han sido asociadas con lascomplicaciones derivadas de los trastornos hipertensivos gestacionales; preeclampsia yeclampsia se destacan como principales causas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.29 Siendo los trastornos hipertensivos la primera causa de muerte materna12.

Estas muertes, en su mayoría, son evitables mediante la prestación de atención oportuna y eficaz alas mujeres que presentan esta complicación.12

Aunque no se ha determinado exactamente cuál es la incidencia de la eclampsia en embarazadasen los países en desarrollo, se estima que es de un caso por cada 100 a 1700 mujeres; y deuno o dos casos de eclampsia por cada 100 mujeres con preeclampsia severa. Las mujerescon preeclampsia que viven en lugares de escasos recursos tienen mayor riesgo de desarrollareclampsia y de morir por esta causa.29.

13.Evidencias y Recomendaciones

Prevención primaria de la preeclampsia

La prevención primaria de toda enfermedad es la meta de la medicina preventiva. En cuanto atrastornos hipertensivos gestacionales, no se dispone aún de una prevención farmacológicaefectiva. Mientras se desarrollan estrategias efectivas, se debe tomar en cuenta las siguientesevidencias:

Administración de calcioEvidencias/Recomendaciones Nivel/

Grado

Administración de calcio a la embarazada para la prevención y reducción de lapreeclampsia o la hipertensión gestacional30, 31.

E – 1a.R – A.

Administrar 1.5 – 2 g por día de calcio elemental, dividido en 3 tomas después delas comidas desde las 12 semanas (útil en menor de 20 semanas) hasta elnacimiento30.

E – 1a.R – A.

En áreas donde la ingesta de calcio es baja (menor de 600 mg/día10,12), serecomienda la suplementación de calcio (1,5 a 2 g de calcio elemental diario)para la prevención de preeclampsia, pero especialmente a pacientes con altoriesgo de preeclampsia32.

R - A

La suplementación con calcio reduce la severidad de la preeclampsia32. R - B

La suplementación con calcio en la dieta reduciría a la mitad la incidencia de

hipertensión gestacional y preeclampsia en poblaciones con baja ingesta decalcio en la dieta32.

R - B


15/50


)$

En todas las mujeres, independientemente del riesgo inicial de desarrollar preeclampsia yde la ingesta de calcio, la administración de suplementos de calcio redujo más que a lamitad el riesgo de preeclampsia frente al placebo (13 estudios clínicos; 15 730 mujeres; RR:0,45; IC 95 %: 0,31 a 0,65)3.

Evaluación de factores de riesgo y administración de ácido acetil salicílicoLa evaluación de los factores de riesgo se ha propuesto para ayudar en el desarrollo de un

plan de atención prenatal, especialmente para las mujeres que están planificando el controlde su embarazo y así tener un parto de bajo riesgo33.

Evidencias/Recomendaciones Nivel/Grado

Se recomienda valoración de marcadores de riesgo clínico de preeclampsiadesde el comienzo del embarazo10.

E – 2b

Se recomienda tener en cuenta las siguientes condiciones que han mostradoestar asociadas a la aparición de preeclampsia:•

Factores de riesgo moderado:+ Primer embarazo+ Edad mayor o igual a 40 años+ Intervalo intergenésico mayor a 10 años+ Índice de masa corporal mayor o igual a 35 Kg/m2 en la primera consulta+ Embarazo múltiple+ Antecedentes familiares de preeclampsia35.+ Infección de vías urinarias30.+ Infección periodontal30.

• Factores de alto riesgo:+ Trastorno hipertensivo en embarazo anterior+ Enfermedad renal crónica

+ Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndromeantifosfolipídico

+ Diabetes tipo 1 y 2+ Hipertensión crónica35.

R - B

Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílicotodos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto alas embarazadas con un factor de alto riesgo de preeclampsia35.

R - A

Se recomienda la administración oral de 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico todoslos días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a lasembarazadas con 2 o más factores de riesgo moderado para preeclampsia35.

R - A

Existen bases para administrar bajas dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) apacientes con alto riesgo de preeclampsia36-37.

R - A

Se halló una reducción del 17% en el riesgo de preeclampsia asociada con eluso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75 a 100 mg/día) si es posibledesde la semana 12 hasta el nacimiento24,36,38.

R - B

El seguimiento de los niños a los 2 años ha demostrado que el uso de baja dosisde ácido acetilsalicílico en el embarazo es seguro. A las mujeres que tenganfactores de riesgo elevado de preeclampsia, se les debería recomendar el usode ácido acetil salicílico en baja dosis 34,36,38.

R - A

La dosis óptima de ácido acetil salicílico no está clara, se sugiere 81 mg pordía39.

E – 2b

La administración de ácido acetil salicílico no aumentó el riesgo de sangrado enla madre40.

E – 1a


16/50


)%

Se sugiere la administración del ácido acetil salicílico por la noche antes de acostarse .

No se recomienda la dieta con restricción de sal para prevención depreeclampsia10.

R - C

No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos cuando se utilizanúnicamente con el objeto de prevenir hipertensión durante el embarazo:• Magnesio• Ácido fólico• Vitamina C y E• Aceite de pescado o aceites de algas• Ajo• Licopeno• Coenzima Q1035.

R - A

No se recomienda el consumo de Vitamina D . R - CNo se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos comoprevención de hipertensión durante el embarazo:• Donantes de óxido nítrico• Progesterona• Diuréticos• Heparina de bajo peso molecular 35.

R - A

Pruebas predictoras de preeclampsiaUna variedad de factores proangiogénico como el factor de crecimiento endotelial vascular(VEGF), y el factor de crecimiento placentario (PlGF), y factores antiangiogénicos como laendoglina soluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1), son elaborados por laplacenta en desarrollo, y el equilibrio entre estos factores es importante para el desarrollo normalde la placenta. Un aumento de la producción de factores antiangiogénicos altera este equilibrioproduciendo lesión endotelial difusa y aumento de la permeabilidad capilar, que son las

características fisiopatológicas de la preeclampsia33

.

Los factores angiogénicos de interés incluyen el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF),y factor de crecimiento placentario (PlGF), así como dos proteínas anti angiogénicas la endoglinasoluble (sEng), y la tirosinquinasa tipo fms 1 soluble (sFlt-1)33.En un estudio de Maynard y colaboradores (2003), observaron que los niveles séricos de VEGF yPlGF se redujeron en mujeres con preeclampsia. Sin embargo, la magnitud de la disminución fuemenos pronunciada para el VEGF, ya que su nivel en suero no era tan alta como la de PlGF ,incluso en el embarazo normal. Otros investigadores han confirmado este hallazgo y handemostrado que el nivel en suero de PlGF disminuyó en las mujeres antes de que desarrollaronpreeclampsia41.

Aún no está clara la utilidad clínica de medir el PlGF solo o en combinación con sFlt1. Un estudioreciente ha demostrado que en las mujeres en quienes se sospecha preeclampsia antes de las 35

semanas de gestación, una disminución de PlGF en plasma identificó a las pacientes quienesestán en alto riesgo de requerir terminación del embarazo dentro de 14 días [sensibilidad 0,96; IC0,89 a 0,99 y VPN 0,98; CI 0,93 a 0,995]. Se requiere investigación adicional antes de implementaresta prueba predictora como parte de la rutina clínica42.

No se recomienda el uso rutinario de las siguientes pruebas serológicas: factor decrecimiento placentario (PlGF), inhibina A (IA), tirosinquinasa tipo fms 1 soluble(sFlt-1), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), endoglina soluble (sEng)y serpina como pruebas predictoras de preeclampsia35.

R - B

No se recomienda de forma rutinaria en la actualidad el uso de biomarcadores ovelocimetría doppler de la circulación útero placentaria para las mujeres con bajo oalto riesgo de preeclampsia hasta que su detección demuestre que mejora elresultado del embarazo10.

E – 2bR - C


17/50


)&

La isquemia del trofoblasto se ha demostrado que aumenta la producción de proteínasantiangiogénicos (sEng, sFlt1), y reduce la producción de proteínas angiogénicas (VEGF,PIGF). Las alteraciones en los niveles absolutos de VEGF, PlGF, y sEng43 en la sangrematerna y la orina preceden a la aparición clínica de preeclampsia varias semanas a meses yse correlacionan con la gravedad de la enfermedad, los mismos se normalizan después delparto. Sin embargo, los niveles de estos factores en sangre y en orina no se ha demostradoser clínicamente útil para la predicción de la preeclampsia33.

RECOMENDACIONES PARA PREVENCIÓN DE PREECLAMPSIAFACTORES DE RIESGO DE PREECLAMPSIAMODERADO ALTO

– Primer embarazo. – Edad mayor o igual a 40 años. – Intervalo intergenésico mayor a 10 años. – IMC mayor o igual a 35 Kg/m2 en la

primera consulta. – Embarazo múltiple.

– Antecedente familiar de preeclampsia35

. – Infección de vías urinarias30. – Infección periodontal30.

– Trastorno hipertensivo en el embarazoanterior.

– Enfermedad renal crónica. – Enfermedad autoinmune:

– Lupus eritematoso sistémico. – Síndrome antifosfolipídico.

– Diabetes tipo 1 y 2. – Hipertensión crónica35.

• Con dos factores de riesgo moderado, o un factor de riesgo alto iniciar ácido acetilsalicílico 1 mg/Kg de peso, o 75 a 100 mg/día (81 mg 39), desde las 12 semanas hasta elparto35.

• En todas las mujeres embarazadas35 iniciar de 1.5 a 2 g/día de calcio, desde las 12semanas hasta el parto30.

Elaborado por: Autores de la GPC Adaptado de: United States Agency International Development. Guía de intervenciones basada en evidencias quereducen morbilidad perinatal y neonatal. Managua; 2014.

Diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo.

Recomendaciones para la toma de la tensión arterial.

Durante las visitas preconcepcional y prenatal, es necesario el control de la tensión arterial entodas las consultas, ya que la mayoría de las mujeres estarán asintomáticas inicialmente (verGPC preconcepcional y prenatal, MSP).

Siendo las cifras de TA fundamentales para el diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensivosgestacionales, se debe tomar en consideración las siguientes recomendaciones basadas en

evidencia:

La presión arterial debe ser tomada a la paciente en posición sentada con el brazo anivel del corazón,10 sentada cómodamente, con sus pies descansando sobre unasuperficie plana42.

E – 2a

Si la paciente se encuentra acostada, se debe evitar la posición decúbito supino, por lacompresión aorto-cava que provocaría hipotensión (efecto Poseiro), por lo que se sugiere latoma de presión arterial en posición decúbito lateral21,42 izquierdo.

Si se toma la TA en posición decúbito lateral21,42 izquierdo se sugiere que sea en elbrazo izquierdo porque estaría a la altura del corazón y daría una presión más

precisa.

!


18/50


)'

Debe utilizarse un tensiómetro con brazalete apropiado que cubra 1,5 veces lacircunferencia del brazo10. El uso de brazaletes pequeños en pacientes consobrepeso dan lecturas altas incorrectas10. Utilice un brazalete grande y apropiado. E – 2a

Para la medición de la TA diastólica debe utilizarse el 5º ruido de Korotkoff,correspondiente al momento en el que deja de escucharse el sonido del pulso10.En casos que el 5to ruido esté ausente, el 4to ruido de Korotkoff debería ser

aceptado42.

E – 1aR - A

Si la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los brazos, el brazocon los valores más altos debería ser usado para todas las medidas de presiónarterial10.

E - 4

La medición de TA diaria (automonitoreo), en pacientes instruidas en la técnica podríaser de utilidad10.

E - 2bR - B

La hipertensión en el embarazo es definida como la TAS ! 140 mm Hg y/o la TAD ! 90 mm Hg, que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con unadiferencia de por lo menos 15 minutos10.

E - 2bR - B

La hipertensión severa es definida como una TAS ! 160 mm Hg y/o la TAD ! 110mm Hg que debe confirmarse con otra toma en el mismo brazo, con una diferenciade por lo menos 15 minutos10.

E - 2bR - B

La hipertensión aislada (o de bata blanca), es definida como l a TAS ! 140 mmHg y/o TAD ! 90 mm Hg en el consultorio médico u hospital, pero en casa la TAS <de 135 mm Hg y la TAD < 85 mm Hg10.

E - 2bR - B

Determinación cualitativa y cuantitativa de proteinuria

Para determinar el tipo de trastorno hipertensivo del embarazo es importante conocer la edad

gestacional en la que apareció la hipertensión y su asociación con la proteinuria.

Para el diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo acompañado de proteinuria sedebe realizar una proteinuria en tirilla o una determinación de proteinuria en 24 horas44,45. Deigual manera, es un método recomendado para la determinación de proteinuria significativa larelación proteinuria/creatinuria en una muestra aislada con valor ! 30 mg/mmol o ! de 0.26mg/mg11,46.

Para la determinación de proterinuria en tirilla se introduce la tirilla en el frasco con orina, sesacude suavemente golpeándola al costado del contenedor, y el resultado se lee porcomparación del color que adquiere la superficie de la tirilla en contacto con la orina con la tabla

de colores sobre la etiqueta del envase. La determinación cualitativa de proteinuria en tirilla serealiza de acuerdo al tiempo determinado en la especificación técnica de cada fabricante asícomo su lectura. Los resultados se enmarcan en el siguiente cuadro de equivalencias47:

Resultados de tirilla reactiva E uivalente Negativa 1.000 mg/dL

Elaborado por: Autores de la GPC

Adaptado de: UpToDate. Thadhani R, Maynard S. Proteinuria in pregnancy: Evaluation and management.[Actualizado 13 feb 2014; citado 8 ago 2015].


19/50


)(

Todas las mujeres embarazadas que registren una TA elevada deben serevaluadas con proteinuria10,44,45.

E- 2bR - B

Se recomienda la medición de la proteinuria con tiras reactivas de lecturaautomatizada, o usando la relación proteinuria/creatinuria en una muestraaislada en mujeres embarazadas con cifras tensionales ! a 140 mm Hg lasistólica y/o 90 mm Hg la diastólica35.

R - B

El diagnóstico con tiras reactivas en orina para la determinación de proteinuriano reemplaza a la recolección de orina de 24 horas; sin embargo, dado que esun método cualitativo basado en la concentración de proteínas puede presentarresultados falsamente positivos en presencia de sangre o semen, pH urinariomayor a 7, detergentes y desinfectantes. Se recomienda su confirmación por losmétodos cuantitativos.

E - 2bR - B

Si se utiliza tiras reactivas de lectura automatizada para la determinación deproteinuria significativa, y se obtiene el resultado de 1+ o mayor, se recomiendala confirmación de proteinuria significativa con la estimación de la relaciónproteinuria/creatinuria en muestra aislada, o con la cuantificación de proteínasen orina de 24 horas35.

R - B

La proteinuria significativa se confirma si el valor de la relaciónproteinuria/creatinuria en muestra aislada es ! de 30 mg/mmol40, o ! 0.26mg/mg11, o si el resultado de proteína en orina recolectada en 24 horas es ! a300mg35.

R - B

Proteinuria significativa se debe sospechar cuando la proteinuria en tira reactivaes ! 1+ 10, 11.

E – 2a

Debido a la variabilidad de las determinaciones cualitativas (prueba con tira reactiva), estemétodo no se recomienda para uso diagnóstico a menos que otros los otros métodos noestén disponibles. De utilizarse este método, una determinación de 1+ se considera como elpunto de corte para el diagnóstico de la proteinuria13.

Si se utiliza recolección de orina en 24 horas como método diagnóstico deproteinuria significativa debe existir un protocolo establecido que asegure que lamuestra si es de 24 horas, obtenida en el lugar y con identificación de la paciente ala que se realiza la prueba35.

R- A

La proteinuria no necesita ser repetida una vez que la proteinuria significativa depreeclampsia ha sido confirmada10. E – 2a

La gravedad de la proteinuria no es indicativo de la gravedad de la preeclampsia, y no debeutilizarse para guiar su manejo47.

Los estudios han demostrado que el 10% de mujeres con manifestaciones clínicas e

histológicas de preeclampsia no tienen proteinuria, y 20 % de mujeres con eclampsia notienen proteinuria significativa47.

Tratamiento de trastorno hipertensivo del embarazo

En conocimiento de la etiopatogenia de los trastornos hipertensivos gestacionales sonaún poco clarificados, las siguientes premisas son parte del tratamiento:

El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa fundamentalmente en el balance

entre la salud feto-neonatal y la salud materna48

.

R - A

No existen evidencias sobre mejores resultados entre conductas activas oexpectantes en el manejo de la preeclampsia48.

R - A


20/50


,*

Criterios de ingreso hospitalario

Se recomienda referencia a nivel correspondiente en aquellas embarazadas que presentencualquier trastorno hipertensivo del embarazo grave, pero sobre todo, aquellas con riesgo decomplicaciones como la preeclampsia, que implica enfermedad avanzada y el inicio de unafase inestable en la que la salud del feto y de la madre puede deteriorarse de formaimpredecible (ver definición de preeclampsia grave)29,44.

Tratamiento conservador en embarazo menor a 34 semanas

El manejo conservador en embarazos prematuros con preeclampsia leve puedemejorar los resultados perinatales, pero debe realizarse un cuidadoso monitoreo delestado materno-fetal y de laboratorio49.

R - A

Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todaslas mujeres con preeclampsia y eclampsia50.

E – 1b

Uso de antihipertensivos (ver más adelante). E – 1a

Glucocorticoides para maduración fetal entre 24 y 34 semanas y 6 días (menos de

35 semanas)10.Los corticosteroides prenatales puede ser considerados para las mujeres que tienende 24 a < 35 semanas de gestación con hipertensión (con o sin proteinuria osignos de gravedad), si el parto se contempla dentro de los próximos siete días10.Primera elección: Betametasona 12 mg intramuscular glútea (IM), cada 24 horas,por un total de dos dosis30.Segunda elección: Dexametasona 6 mg intramuscular glútea (IM), cada 12 horaspor 4 dosis30.

E – 1a

Ante la sospecha de probable nacimiento de un producto entre 24 y menos de 35semanas, en menos de 24 horas se puede aplicar Betametasona o Dexametasona12 mg intramuscular cada 12 horas por 2 dosis51. R - A

Una dosis de rescate de corticoides puede ser considerada para las mujeres conembarazo < 35 semanas que permanecen con alto riesgo de parto prematuroluego de 7 días o más, después un curso inicial de corticosteroides prenatales 10.

R - C

Corticosteroides prenatales pueden ser considerados para mujeres a quienes serealizará cesárea electiva y tengan una gestación < 39 semanas para reducir lamorbilidad respiratoria neonatal10.

E – 1b

Exámenes de Laboratorio y gabinete que incluya:+ Hemograma con recuento de plaquetas.+ Coagulograma.+ Creatinina, úrea, ácido úrico, bilirrubinas, transaminasas (TGO, TGP), LDH

y frotis sanguíneo

41,50

.+ Proteinuria en tirilla, relación proteinuria/creatinuria en orina al azar, oProteinuria de 24 h.

+ Pruebas de bienestar fetal.

!

Control estricto de diuresis horaria con sonda vesical. !

Si existe evidencia de restricción de crecimiento intrauterino en mujeres conpreeclampsia, se recomienda una evaluación feto placentaria que incluya unavelocimetría doppler de la arteria umbilical13 y cerebral media como pruebaantenatal adjunta.

R - A


21/50


,)

La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas,creatinina sérica y las enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menossemanalmente en mujeres con preeclampsia leve para evaluar la progresión de laenfermedad, y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren unempeoramiento de la enfermedad50.

E – 1b

El valor de otras pruebas es menos definida claramente. Un aumento delhematocrito puede ser indicativo de hemoconcentración, lo que sugiere unadisminución del volumen intravascular y la progresión a una enfermedad másgrave; mientras que una disminución de hematocrito puede ser un signo dehemólisis.Un aumento de bilirrubina indirecta sérica es un indicador de hemólisis, aunqueuna LDH (lactato deshidrogenasa), elevada también puede ser un marcador deenfermedad grave o el síndrome de HELLP.La hemólisis puede ser confirmada por la observación en un frotis sanguíneo quedemuestre esquistocitos y células en casco50.

E – 1b

Medidas no farmacológicas

No se ha demostrado en ningún tipo de trastorno hipertensivo que el reposomejore los resultados del embarazo10.

R - B

Para las mujeres con preeclampsia que están hospitalizadas el reposo estricto encama no es recomendado10.

R - D

Se recomienda dieta normosódica en pacientes con hipertensión gestacionalo preeclampsia.

Continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas10,52.

R – B

No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo para prevenir lapreeclampsia10. R - C

La restricción de sodio por debajo de la ingesta diaria recomendada y los diuréticos no tienen

ningún papel en la terapia de rutina50

.

Aunque el volumen intravascular se reduce, un ensayoaleatorio mostró que la expansión del volumen plasmático no mejoró el resultado materno ofetal53.

Tratamiento farmacológico

El riesgo de hipertensión grave se redujo a la mitad con el uso de antihipertensivos. Sin embargo,los antihipertensivos no se asociaron con cambios en el riesgo de preeclampsia, muerte fetal-neonatal, parto prematuro o neonato pequeño para la edad gestacional54.

Tratamiento farmacológico ambulatorio (vía oral)

Si se considera el manejo ambulatorio por ausencia de signos de gravedad y posibilidad decontrol estricto ambulatorio, se debe utilizar cualquiera de estos fármacos: 54

En mujeres con preeclampsia severa, con presión arterial de 160/110 o

mayor, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva13

.

R - A

En mujeres con preeclampsia leve con cifras tensionales superiores a150/100 mm Hg, se recomienda hospitalización y el tratamientoantihipertensivo (nifedipina o labetalol* como primera línea), con el objetivode lograr la presión diastólica igual o menor a 90 mm Hg y sistólica igual omenor a 140 mm Hg35.

R - A

Terapia con fármacos antihipertensivos se puede utilizar para mantener lapresión arterial sistólica en 130 a 155 mm Hg y la presión diastólica en 80 a105 mm Hg10.

E – 1b


22/50


,,

Fármaco Dosis diaria Comentario Nivel/Grado

Nifedipina10-40 mg/día,10 mgen una a cuatrodosis42.

Bloqueante de los canales de calcio.

Se recomiendan los preparados por vía oral deliberación lenta. No debe administrarse por víasublingual para evitar riesgo de hipotensión

brusca.Seguro en embarazo y lactancia.

E - 1 a

Alfametildopa

250 a 500 mgVO de 2 a 4veces al día,máximo 2g/día10.

Agonista alfa adrenérgico central, quedisminuye la resistencia periférica.

Primera elección para la mayoría de lassociedades científicas. Seguridad biendocumentada luego del primer trimestrey mientras dure la lactancia.

E - 1 a

Labetalol* 100 a 400 mgvía oral cada 8 o

cada 12 horas,máximo 1200mg/día10.

Bloqueante alfa 1 beta 1, agonista beta 2parcial. Disminuye la resistencia periférica

vascular. Estimularía producción de surfactantepulmonar fetal. Mejoraría la presión de perfusióncerebral. Seguridad desde el primer trimestrehasta lactancia55.

E – 1a

Diuréticos ---En particular las tiazidas no deben serrecomendadas para la prevención depreeclampsia y sus complicaciones10.

R - A

*Labetalol es una opción terapéutica, no consta en el cuadro básico de medicamentos del Ecuador

Los siguientes fármacos antihipertensivos son todos aceptados para el uso en elprimer trimestre del embarazo: nifedipina, metildopa y labetalol*10.

E – 2b

No se recomienda el uso durante el embarazo de inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de angiotensina10.

E – 2b

Atenolol y prazosina no se recomiendan durante el embarazo10. R - D

Inhibidores de la enzima corvertidora de angiotensina y bloqueadores delreceptor de angiotensina deben ser descontinuados cuando se planifique unembarazo o tan pronto como se diagnostique el mismo10.

R - D

Tratamiento farmacológico en la emergencia hipertensiva(TA sistólica ! de 160 y/o TA diastólica ! de 110 mm Hg)

El objetivo de tratar la hipertensión severa aguda es prevenir las potenciales complicacionescerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopatía, la hemorragia cerebral y lainsuficiencia cardíaca congestiva.

El fármaco antihipertensivo más utilizado es el Labetalol*, recomendado en mujeres con tensióndiastólica igual o mayor a 105 – 110 mm Hg; no obstante, en Ecuador no se dispone. Sin embargo,la Nifedipina para este propósito es efectiva, segura, conveniente y está ampliamentedisponible29,56.Nifedipina oral y labetalol* intravenoso han demostrado ser eficaces y

presentar menores efectos materno-fetales adversos que otrosantihipertensivos44,53,57.

E - 1 a


23/50


,"

Droga Dosis y vía deadministración

Efectos

Nifedipina de acciónrápida sólido oral de

10 mg

10 mg vía oral (VO) cada 20

o 30 minutos segúnrespuesta. Dosis máxima: 60mg y luego 10 – 20 mg cada6 horas VO. Dosis máxima120 mg en 24 horas58.

Administrar con pacienteconsciente.

Efecto materno: cefalea,sofocos. Efecto fetal:taquicardia.

E –1aR - A

Hidralazina líquidoparenteral.de 1ml=20 mg

5 mg IV. Si TA diastólica nodisminuye se continúadosis de 5 mg cada 20 a 30minutos. Si con la dosis de20 mg IV no hay respuesta,debe pasarse a otroantihipertensivo.

Dosis máxima 20 mg IV10.

Taquicardia materno-fetal importante. Seasoció a mayorincidencia dedesprendimientoplacentario.

E –1aR - A

Labetalol líquido*parenteral.De 5 mg/ml

Comience con 20 mg por víaintravenosa durante 2minutos seguidos a intervalosde 10 minutos por la dosis de20 a 80 mg hasta una dosistotal acumulada máxima de300 mg58.

Somnolencia, fatiga,debilidad, insomnio,disfunción sexual,hormigueo del cuerocabelludo que cede alpoco tiempo, erupciónmedicamentosasimilar al liquen plano,un efecto raro peropotencialmente letal esel distress respiratorio.

R - A

Diuréticos En particular las tiazidas NO deben ser recomendadaspara la prevención de preeclampsia y suscomplicaciones10.

R - A

En cuanto al manejo de líquidos parenterales en mujeres con preeclampsia severa serecomienda la administración de fluidos a 80 mL/hora a menos de que existan otraspérdidas continuas de fluidos como una hemorragia59.

R -A

El balance de fluidos debe ser monitorizado cuidadosamente para evitar la administraciónexcesiva de líquidos, ya que las mujeres con enfermedad severa están en riesgo de sufrir unedema agudo de pulmón. La administración total de líquidos de 80 mL/hora (incluido lasolución utilizada para administrar el sulfato de magnesio), es adecuado en ausencia de unapérdida continua de fluidos como en el caso de hemorragia50.

El total de fluidos que se debe administrar en la preeclampsia es de 80mL/hora o de 1 mL/Kgde peso/hora41.

Tratamiento preventivo para eclampsia

El sulfato de magnesio disminuye en más de la mitad el riesgo de eclampsia y probablementereduce el riesgo de muerte materna al actuar como bloqueador de los receptores N-metilaspartato en el cerebro50,60,61.

El mecanismo de los efectos anticonvulsivos de sulfato de magnesio no ha sido claramentedefinido. El efecto primario se piensa que es central. Las hipótesis incluye elevar el umbral

La terapia antihipertensiva inicial recomendada a usarse en el hospital esnifedipina sólido oral de corta acción, hidralazina parenteral o labetalol*parenteral10.

E – 1a


24/50


,#

convulsivo por su actuación en la N-metil D-aspartato (NMDA), con estabilización de la membranaen el sistema nervioso central secundaria a sus acciones como un antagonista del calcio noespecífico, así como la disminución de la acetilcolina en el nervio motor terminal. Otra teoría esque promueve la vasodilatación de los vasos cerebrales oponiéndose al vasoespasmo arterialdependiente de calcio, lo que reduce el barotrauma cerebral50.

Aunque un cuarto de mujeres sufren efectos secundarios, particularmente sofocos, la exposiciónal sulfato de magnesio no se asoció con aumento del riesgo materno en el seguimiento a los 2años ni riesgo de muerte o incapacidad a 18 meses en los niños61.

Existe suficiente evidencia de que el sulfato de magnesio debe ser utilizadocomo fármaco de primera línea para la prevención de las convulsioneseclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto o puerperio conpreeclampsia29,56, 60, 63.

E - 1a

Se debe utilizar sulfato de magnesio como profiláctico de convulsiones en todas lasmujeres con preeclampsia50.

Para las mujeres con preeclampsia sometidas a cesárea, se recomienda laadministración intraoperatoria continua de sulfato de magnesio para prevenirconvulsiones (eclampsia)13.

E - 1aR - A

Para las mujeres con eclampsia, se recomienda la administración de sulfato demagnesio como preventivo de nuevas convulsiones13.

E – 1aR - A

Aunque tiene efecto vasodilatador, el sulfato de magnesio no debe serutilizado como droga antihipertensiva. Siempre debe asociarse el sulfato demagnesio a aquellas recomendadas para tal fin44,61.

E - 1a

Sulfato de magnesio y nifedipina pueden utilizarse simultáneamente44. E – 2b

No se recomienda el monitoreo rutinario de los niveles de magnesio en suero10. R - D

La Fenitoína y benzodiacepinas no deben ser utilizados para profilaxis de

convulsiones o el tratamiento de la eclampsia, a menos que exista unacontraindicación para el uso del sulfato de magnesio o este sea ineficaz10.

R - D

En caso de contraindicación para el uso del sulfato de magnesio se puedeutilizar como alternativa Fenitoína de 15 a 20 mg/kg de peso, a no más de 50mg/min como dosis de impregnación. Una dosis adicional de carga se puedeadministrar a razón de 10 mg/kg IV, si después de 20 minutos no hay respuestaa la dosis inicial62.Posteriormente 100 mg IV cada 6 a 8 horas como dosis de mantenimiento, a nomás de 50 mg/min62.Iniciar mantenimiento a las 12 horas de la dosis inicial de carga62.

!

Se recomienda el uso del sulfato de magnesio para neuroprotección fetal enembarazos entre 24 a 34 semanas inclusive64 que tengan riesgo de partoinminente dentro de las próximas 24 horas por hipertensión gestacional ohipertensión crónica10.

E – 1aR – A

Si existen indicaciones maternas o fetales de un parto de emergencia, este nodebe ser retrasado con el propósito de administrarle sulfato de magnesioantenatal para la neuroprotección fetal10.

R - D

Efectos adversos maternos Efectos adversos fetales


25/50


,$

Frecuentes: sudoración, calores, rubor facial,caída en la presión arterial50.

A dosis elevadas: disminución de diuresis.Disminución o abolición de reflejososteotendinosos, depresión respiratoriahasta paro respiratorio, bloqueo A-V,bradicardia hasta paro cardíaco.

Disminución de la variabilidad de lafrecuencia cardíaca fetal a corto plazo, en elregistro cardiotocográfico, sin relevanciaclínica 63.No se asoció a depresión farmacológica delneonato ni con modificaciones del puntaje de

APGAR61, 63.


Tratamiento con sulfato de magnesio en preeclampsia para prevención deconvulsiones

Dosis de impregnación en preeclampsia para la prevención deconvulsiones: sulfato de magnesio 4 g IV en 20 minutos10.

La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL(líquido parenteral), y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio. E – 1a

R - AAdministración IV en bomba de infusión: diluya dos ampollas de sulfato demagnesio al 20% (20 mL corresponde a 4 g), en 80 mL de solución isotónica yadministre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303mL/hora.

De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparaciónindicada con equipo de venoclisis a razón de 101 gotas por minuto.

La paciente puede tener síntomas vasomotores como calor y rubor facial másacentuados mientras la infusión es más rápida. Si el sofoco causado esintolerable se debe reducir la velocidad de administración.

Dosis de mantenimiento para prevención de convulsiones: sulfato demagnesio IV a razón de 1 g/hora en infusión continua10.

E - 1b

R - A

Preparación para infusión IV en bomba de infusión: diluya cinco ampollas desulfato de magnesio al 20% (50 mL corresponde a 10g), en 450 mL de soluciónisotónica y administre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.De no disponer de bomba de infusión se debe administrar lapreparación indicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto.La opción presentada es solo una opción de administración; el personal

médico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.


CUADRO DE PREPARACI N Y ADMINISTRACI N DE SULFATO DEMAGNESIO EN PREECLAMPSIA

IMPREGNACIÓN: 20 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (4g) + 80 mL deSOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto conequipo de venoclisis en 20 minutos

MANTENIMIENTO: 50 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (10g) + 450 mL deSOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto conequipo de venoclisis (1g/hora)


26/50


,%

Tratamiento con sulfato de magnesio para eclampsia

Dosis de impregnación para tratamiento de eclampsia: sulfato demagnesio 6 g IV en 20 minutos65

La presentación del sulfato de magnesio al 20% viene en ampolla de 10 mL(líquido parenteral) y cada ampolla contiene 2 g de sulfato de magnesio. E - 1 a

R - AAdministración IV en bomba de infusión: diluya tres ampollas de sulfato demagnesio al 20% (30 mL corresponde a 6 g), en 70 mL de solución isotónica yadministre el volumen total de 100 mL en bomba de infusión a razón de 303mL/hora.

De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparaciónindicada con equipo de venoclisis a 101 gotas por minuto.

Dosis de mantenimiento para eclampsia: sulfato de magnesio IV arazón de 2 g/hora en infusión continua.65

E - 1 b

R - A

Administración IV en bomba de infusión: diluya diez ampollas de sulfato de

magnesio al 20% (100 mL corresponde a 20g), en 400 mL de solución isotónica yadministre el volumen total de 500 mL a razón de 50 mL/hora.De no disponer de bomba de infusión se debe administrar la preparaciónindicada con equipo de venoclisis a 17 gotas por minuto.La opción presentada es solo una opción de administración; el personalmédico o de enfermería puede optar por cualquier dilución.

Se debe mantener el sulfato de magnesio para la prevención otratamiento de eclampsia hasta 24 horas posparto, poscesárea o despuésde la última crisis convulsiva12.

R - A

Esquema intramuscular para prevención de eclampsia Método de Pritchard: Sulfato de magnesio 4 g IV en 3 a 5 minutos más 10 gramos intramuscular como dosis deimpregnación, que debe ser aplicada cinco gramos en cada región glútea.Mantenimiento 5 g IM cada 4 horas66.

La inyección de sulfato de magnesio por vía intramuscular resulta muy dolorosa; solo seutilizará en casos exce cionales.

Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesioen 5 a 10 minutos y un incremento de la infusión de mantenimiento a 2 g o 3 g/hora,65 con unmonitoreo clínico frecuente para detectar signos de intoxicación por magnesio como pérdida delreflejo rotuliano, frecuencia respiratoria < de 12 por minuto65.

No se debe exceder la administración de 8 g del sulfato de magnesio

67

sumados los bolosadicionales a la dosis de impregnación en caso de persistencia de convulsiones.Si dos de estos bolos no controlan las convulsiones otros fármacos deben considerarse 65.

• Diazepam 5 a 10 mg IV cada 5 a 10 minutos a una velocidad " a 5 mg/min y la dosis máximade 30 mg. El diazepam controla las convulsiones a los 5 minutos en más del 80% de laspacientes65.

• Midazolam 1 a 2 mg IV en bolo a una velocidad de 2mg/min. Se pueden administrar bolosadicionales cada 5 minutos hasta que cedan las convulsiones65 (dosis máximo de 7.5 mg)62.


27/50


,&

Elaborado por: Autores de la GPC.

Supervisión clínica de la paciente con sulfato de magnesio

El manejo preventivo con sulfato de magnesio es netamente clínico y debe garantizar lossiguientes criterios:

El fármaco se elimina completamente por orina, por lo que, para evitar niveles plasmáticos detoxicidad, se debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente (30 mL/hora al menos),por sonda vesical a bolsa recolectora. Si disminuye la diuresis horaria, se debe reducirvelocidad de infusión a la mitad o retirar, si no responde a expansión controlada.Garantizada la adecuada respuesta diurética, podrá reinstalarse la infusión de sulfato demagnesio50,65.

Frecuencia respiratoria ! a 12 respiraciones/minuto, 65 control cada 30 minutos.

La depresión respiratoria se manifiesta con magnesemias por encima de 10 a 13 mEq/L

50

.Reflejo rotuliano presente, control cada 30 minutos. La desaparición del reflejo patelar semanifiesta con magnesemias por encima de 7 a 10 mEq/L50.

No se debe realizar magnesemias de control, pero se requiere monitoreo clínicoestricto10.

R- D

El sulfato de magnesio está contraindicado en pacientes con Miastenia Gravis. 65

Intoxicación por sulfato de magnesio

Ante sospecha clínica de intoxicación por sulfato de magnesio (frecuencia respiratoria < de12 por minuto, paro respiratorio, bradicardia o paro cardíaco), se debe administrar el antídoto:

El gluconato de calcio al 10%, 1 g por vía intravenosa puede ser administrado paracontrarrestar la toxicidad de magnesio, si es necesario65.

Gluconato de calcio, una ampolla de 1g IV lento en 5 a 10 minutos 50. !

Administre oxígeno a 4 L/min por catéter nasal o 10 L/min por máscara.Use oximetría de pulso si está disponible.

!

En casos severos, proceder a intubación endotraqueal y asistencia respiratoria

mecánica.

!

Terminación del embarazo en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo

CUADRO DE PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE SULFATO DEMAGNESIO EN PREECLAMPSIA

IMPREGNACIÓN: 30 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (6g) + 70 mL deSOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 303 ml/hora en bomba de infusión o 101 gotas/minuto con

equipo de venoclisis en 20 minutosMANTENIMIENTO: 100 mL de SULFATO DE MAGNESIO al 20% (20g) + 400 mL deSOLUCIÓN ISOTÓNICA, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión o 17 gotas /minuto conequipo de venoclisis (2g/hora)


28/50


,'

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es el parto para prevenir eldesarrollo de complicaciones maternas o fetales por progresión de laenfermedad.El momento del parto se basa en la edad gestacional, la gravedad de lapreeclampsia, y la condición de la madre y del feto50.

E – 1b

Se sugiere interrupción del embarazo en pacientes con preeclampsia severaque tengan las siguientes características:

• Embarazos menores de 24 semanas.• Embarazo ! de 34 semanas.• Independientemente de la edad gestacional cuando las condiciones

maternas o fetales sean inestables50.

E – 1b

Para las mujeres con preeclampsia leve, sugerimos manejo expectante conterminación del embarazo en gestación ! 37 semanas50.

E – 2b

Para las mujeres con preeclampsia con gestación ! 37 semanas, serecomienda terminación del embarazo10,50.

E – 1ª

Para las mujeres con cualquier trastorno hipertensivo del embarazo, el partovaginal se debe considerar a menos que exista una contraindicación obstétrica

o fetal10

.

E – 2b

Si el parto vaginal está previsto y el cuello uterino es desfavorable, se debeutilizar maduración cervical para aumentar la probabilidad de un parto vaginalexitoso10.

E- 1ª

El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse durante todo el parto paramantener la TA sistólica


29/50


,(

Sulfato de magnesio se recomienda como profilaxis de convulsiones en mujerescon eclampsia a dosis de impregnación de 6 g en 20 minutos65. Y elmantenimiento a 2g/hora en infusión continua65.

E – 1a

No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. Evitar las lesiones maternasdurante la convulsión. Se coloca a la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiranlas secreciones de la boca.

!

Minimizar el riesgo de aspiración durante la convulsión colocando de costadoa la paciente.

!

Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable yadministrar oxígeno, oximetría de pulso para control de hipoxia.

!

Colocar dos vías periféricas IV de gran calibre (catlón Nº16 o 14), y sonda Foley. !

Control estricto de la tensión arterial y uso de fármacos antihipertensivos IV50. !

Interrupción del embarazo por parto o cesárea según Bishop y condiciónmaterno fetal65. Se debe procurar realizar el nacimiento antes de 12 horas de

realizado el diagnóstico. !

Tratamiento del Síndrome HELLP

No se recomienda la transfusión profiláctica de plaquetas, incluso antes de lacesárea, cuando el recuento de plaquetas sea > 50.000/uL y no hay sangradoexcesivo o disfunción plaquetaria44.

R - D

Para un recuento de plaquetas ! 50.000/uL con hemólisis, enzimas hepáticaselevadas, síndrome de plaquetas bajas, la transfusión de plaquetas y/o paquetes

globulares deben ser considerados antes de cesárea o parto vaginal sólo si haysangrado activo excesivo, disfunción plaquetaria, el número de plaquetas caerápidamente, o coagulopatía10.

R - B

Debería considerarse la posibilidad de ordenar los productos sanguíneos,incluyendo plaquetas, cuando el recuento de plaquetas es


30/50


"*

Usar sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en el síndrome deHELLP 44.

E - 1a

Cirugía exploratoria: ante sospecha clínica y/o diagnóstico ecográfico de roturaespontánea de hematoma subcapsular hepático (shock , hemoperitoneo), lalaparotomía de urgencia con asistencia de cirujano general (deseable), sosténhemodinámico y transfusional intensivo puede salvar la vida (empaquetamiento,

lobectomía, ligadura de pedículos hepáticos).

!

Ensayos aleatorios han demostrado la mejora del conteo de plaquetas con tratamiento decorticoesteroides13.En un ámbito clínico en el cual la mejoría en el conteo de plaquetas se considera útil, loscorticoesteroides pueden ser justificados13.

Recomendaciones de cuidados posparto (menos de seis semanas)

Los controles del posparto inmediato no difieren del control obstétrico habitual con lasconsideraciones mencionadas respecto a antihipertensivos y prevención de eclampsia posparto

con sulfato de magnesio hasta 24 horas posparto.

La terapia antihipertensiva debe ser reiniciada después del parto, sobre todo enlas mujeres con preeclampsia severa, hipertensión crónica y aquellas que hantenido parto pretérmino44.

E - 2a

En las mujeres sin comorbilidades, la terapia antihipertensiva debe serconsiderada para tratar una hipertensión posparto no grave y para mantener lapresión arterial


31/50


")

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroidales (AINES) no debenadministrarse después del parto si la hipertensión es difícil de controlar, si hayevidencia de lesión renal (oliguria y/o aumento de creatinina), o las plaquetasson < 50000/uL10.

E – 3R - C

La tromboprofilaxis posparto se puede considerar en mujeres conpreeclampsia, especialmente si tuvieron reposo prenatal en cama por más decuatro días o después de la cesárea44.

R - D

La heparina de bajo peso molecular HBPM no debe ser administrada despuésdel parto hasta por lo menos dos horas después del retiro del catéter epidural44.

E - 3

Recomendaciones de cuidados posparto (más de seis semanas)

Las mujeres con antecedentes de preeclampsia grave (en particular quienestuvieron su parto antes de 34 semanas de gestación), deben ser examinadaspor hipertensión preexistente, subyacente a enfermedad renal y trombofilia44.

E – 2b

Las mujeres deben ser informadas de que los intervalos entre embarazos de < 2o > 10 años se asocian con preeclampsia recurrente44.

R - D

Las mujeres que tienen sobrepeso deben ser alentadas a alcanzar un saludableíndice de masa corporal (IMC), para disminuir el riesgo de un futuro embarazo ypara la salud a largo plazo44.

E – 1a

Las mujeres con hipertensión preexistente deben ser sometidas a lassiguientes investigaciones si no se hizo previamente: análisis de orina, sodiosérico, potasio y creatinina, glucosa en ayunas, colesterol en ayunas,lipoproteínas de alta densidad y de baja densidad y triglicéridos; estándar detórax y electrocardiografía44.

R - D

Todas las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo gestacional debenseguir una dieta y estilo de vida saludable44.

E - 1b

Las mujeres que ha tenido un embarazo con preeclampsia o eclampsia tienen un alto riesgo deen un futuro presentar enfermedades cardio vasculares13,42.Los niños nacidos de un embarazo complicado con preeclampsia tienen factores de riesgocardiovascular aumentados desde una edad temprana42.

Criterios de Referencia y Contrareferencia

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidadresolutiva una vez que se ha establecido el diagnóstico, para tomardecisiones de especialidad acertadas y oportunas.

!

Referencia a Consulta Externa de Ginecología y Obstetricia

Desde la primera consulta de atención prenatal, de preferencia antes de las 20 semanas degestación, deberán enviarse a segundo nivel de atención médica las pacientes con riesgo alto dedesarrollar preeclampsia, es decir, aquellas mujeres con:

• Dos o más factores de riesgo moderado de preeclampsia. • Uno o más factores de riesgo alto de preeclampsia.• Uno o más factores de riesgo feto-placentarios.

Referencia inmediata al tercer nivel, de preferencia antes de la semana 20, delas pacientes con alto riesgo por condiciones médicas preexistentes, ypreeclampsia previa, y dos o más factores de riesgo44.

R - D


32/50


",

Referencia inmediata a un especialista en gíneco-obstetricia, o al segundonivel al resto de las pacientes de alto riesgo44.

R - D

Atención en un primer nivel de las pacientes primigestas y sin factores de riesgopara preeclampsia (bajo riesgo)44.

R - D

Referencia a Servicio de Emergencia de Ginecología y Obstetricia

Los niveles encargados de la atención especializada de los trastornos hipertensivos del embarazo,en especial la preeclampsia-eclampsia, son aquellos que cuentan con opción de soluciónquirúrgica (cesárea y cesárea-histerectomía) y soporte posquirúrgico de complicaciones. Debeestablecerse una estricta vigilancia de todas las pacientes hipertensas en el período posparto, yaque el agravamiento y las complicaciones: eclampsia, preeclampsia sobreimpuesta, Síndrome deHELLP o inestabilidad de las cifras tensionales son frecuentes en este período. 44

Serán referidas al servicio de urgencias las siguientes pacientes:44,68

1. Pacientes con embarazo ! a 20 semanas, con TA sistólica ! 140 y/o TA diastólica ! 90

mm Hg con proteinuria de 300 mg en orina de 24 horas o tira reactiva positiva orelación proteinuria/creatinuria ! 30 mg/mmol o ! 26 mg/mg en orina al azar con signos ysíntomas de preeclampsia.

2. Mujeres con embarazo ! a 20 semanas, con TA sistólica ! 160 y/o TA diastólica ! 110mm Hg, con o sin síntomas de preeclampsia, con o sin proteinuria.

3. Pacientes que cursen con trombocitopenia, enzimas hepáticas elevadas y hemólisiscon embarazo a cualquier edad gestacional, en ausencia de otras enfermedades,hipertensión o proteinuria.

4. Mujere

gpc trastornos hipertensivos Últimos cambios incluida validación

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