GPC INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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GPC INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCENTRO CARDIOVASCULAR Y ECOCARDIOGRAFICO CLINICA DEL CORAZONIPSCC-G-02PROCESOS PRIORITARIOSPag 2 de 10INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO2013

2013

GPC INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

ContenidoGUAS DE ACTUACIN CLNICA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO3METODOLOGIA3OBJETIVO3FASE PREHOSPITALARIA Y DEL REA DE URGENCIAS HOSPITALARIA4Valoracin inicial y manejo general del paciente.4Recomendaciones5Tratamiento tromboltico5TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO REVASCULARIZADO6TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO6Indicadores de mal pronstico tras infarto agudo de miocardio9TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO91. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y SNDROMES DE BAJO GASTO CARDACO9

GUAS DE ACTUACIN CLNICA EN EL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

METODOLOGIA

Se realiz adaptacin de Guas de Practica Clnica de Medicina Basada en Evidencia de la Asociacin Colombiana de Facultades de ASCOFAME , con base en literatura especializada obtenida tanto en el texto como en la web.

OBJETIVO

Reducir la morbimortalidad del Infarto Agudo de Miocardio (IAM), mediante la reperfusin coronaria precoz con Trombolisis en los casos que tienen indicacin de ella y previniendo nuevos eventos coronarios en los pacientes sobrevivientes a un IAM y en aquellos sometidos a intervenciones teraputicas para evitarlo (ciruga, angioplasta), incorporndolos a Programa de prevencin secundaria.

La aparicin de un sndrome coronario agudo est producida por la erosin o rotura de una placa aterosclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario. La cantidad y duracin del trombo, junto con la existencia de circulacin colateral y la presencia de vasospasmo en el momento de la rotura desempean un papel fundamental en la presentacin clnica de los diferentes sndromes coronarios agudos. En general, el infarto agudo de miocardio (IAM) se asociar a una trombosis ms extensa y duradera, la angina inestable a un trombo ms lbil, mientras que el IAM sin onda Q puede corresponder a una oclusin coronaria transitoria. Sin embargo, la sintomatologa clnica no permite una diferenciacin con suficiente certeza de los diferentes sndromes, por lo que resulta imprescindible la realizacin precoz de un electrocardiograma (ECG). Los hallazgos de esta exploracin permiten agrupar a los pacientes en dos grandes bloques: con y sin elevacin del segmento ST.

Clasificacin American College of Cardiology/American Heart Association segn los cuales las recomendaciones pueden clasificarse en:

Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es til y efectivo.

Clase II: la evidencia es ms discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad/eficacia del procedimiento o tratamiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia est menos fundamentada por la evidencia/opinin.

Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento no es til y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

FASE PREHOSPITALARIA Y DEL REA DE URGENCIAS HOSPITALARIA

La mayora de los fallecimientos suceden antes de que el paciente tenga la fortuna de llegar al hospital, de modo que la reduccin de la mortalidad hospitalaria slo representa una pequea fraccin de la mortalidad total. La fibrilacin ventricular primaria es el mecanismo de la mayor parte de los fallecimientos que se producen en las primeras horas del IAM. La posibilidad de identificar y revertir las arritmias letales constituye la herramienta para mejorar la expectativa de supervivencia del paciente. Esto justifica situar al paciente en el plazo ms breve posible en las proximidades de un desfibrilador y tratamiento de la fibrilacin ventricular, ya que la probabilidad de sobrevivir disminuye en un 7-10% por cada minuto que pasa antes de la desfibrilacin, y pasados 10-12 min sin desfibrilacin se aproxima a 0. Existe tambin una relacin entre la eficacia clnica de la teraputica de reperfusin y el tiempo transcurrido desde la oclusin coronaria, por lo que la evaluacin de indicaciones y contraindicaciones de la teraputica revascularizadora, as como la minimizacin del tiempo hasta la revascularizacin constituyen una prioridad en esos pacientes.

Valoracin inicial y manejo general del paciente.

Medidas generales ante el paciente con elevacin del segmento ST.

1. El paciente cerca del DESFIBRILADOR, medios para RCP y presencia de personal mdico.

2. Monitorizacin ECG contina

3. En ausencia de contraindicaciones administrar 75-325 mg de AAS

4. Simultneamente: oxigenoterapia

5. Nitroglicerina sublingual en ausencia de hipotensin, y opiceos (meperidina)

6. Anamnesis. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico

7. Exploracin fsica: presin arterial, frecuencia cardiaca, signos de hipoperfusin, shock o insuficiencia cardiaca

8. Estratificacin de los pacientes cara a la indicacin de teraputica fibrinoltico inmediata

Estrategias de reperfusin-Indicaciones de tratamiento tromboltico

Tener en cuenta dos consideraciones: a) la probabilidad de la obstruccin trombtica de una arteria coronaria significativa es ms alta mientras persisten los sntomas, y b) la evidencia existente respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos es muy superior cuando se administran dentro de las primeras 6 h y muy inferior a partir de las 12 h..

Recomendaciones

Clase I

Sntomas de ms de 30 min de duracin, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolucin de los sntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas.

Clase IIa

Pacientes que han presentado (ya no) sntomas de ms de 30 min de duracin, ascenso del segmento ST y menos de 12 h de evolucin de los sntomas, en ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas, pero con alguna contraindicacin relativa.

Clase IIb

Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y ms de 12 h de evolucin de los sntomas y menos de 24 h, en ausencia de contraindicaciones absolutas o relativas. Pacientes con sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y ms de 6 h y menos de 12 h de evolucin de los sntomas, con alguna contraindicacin relativa. Pacientes que han presentado sntomas indicativos de IAM de ms de 30 min de duracin que ya han desaparecido y ms de 6 h de evolucin de los sntomas. Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de ms de 6 h de evolucin.

Clase III

Pacientes con ms de 24 h de evolucin de los sntomas. Pacientes con contraindicaciones absolutas. A menudo la indicacin se llevar a cabo mediante una valoracin individual del balance riesgo/beneficio. La tabla 2 recoge un resumen de las contraindicaciones absolutas y relativas del tratamiento tromboltico en la fase aguda del IAM.

Tratamiento tromboltico.

No existen diferencias lo suficientemente relevantes desde el punto de vista clnico como para afirmar que un frmaco es indiscutiblemente superior a otro.

Contraindicaciones del tratamiento tromboltico

Contraindicaciones absolutas de tratamiento tromboltico

Hemorragia activa

Sospecha de rotura cardiaca

Diseccin artica

Antecedentes de ictus hemorrgico

Ciruga o traumatismo craneal < 2 meses

Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma

Ictus no hemorrgico < 6 meses

Traumatismo importante < 14 das

Ciruga mayor, litotricia < 14 das

Embarazo

Hemorragia digestiva o urinaria < 14 das

Contraindicaciones relativas de tratamiento tromboltico

(valoracin individual de la relacin riesgo/beneficio)

HTA no controlada (> 180/110 mmHg)

Enfermedades sistmicas graves

Ciruga menor < 7 das, mayor > 14 das o < 3 meses

Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico

Pericarditis

Tratamiento retiniano reciente con lser

Se han considerado en el pasado otras circunstancias como contraindicaciones relativas para la fibrinolisis (maniobras de reanimacin prolongada, puncin o va venosa subclavia o yugular, inyeccin intramuscular, menstruacin o retinopata conocida sin tratamiento reciente con lser). La experiencia acumulada en el tratamiento tromboltico permite hoy da a este comit suprimirlas de la lista

TRATAMIENTO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO REVASCULARIZADO

Las causas ms frecuentes de no revascularizacin suelen ser la existencia de contraindicaciones a la aplicacin del tratamiento tromboltico, el retraso en la llegada al sistema sanitario.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO COMPLICADO1. Antiagregantes

Recomendaciones

Clase I Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg. Aspirina: con una dosis diaria de 75-325 mg.

Clase IIa Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina. Triflusal.Ticlopidina o el Clopidogrel en caso de intolerancia a la aspirina.

La administracin de aspirina disminuye la mortalidad, el reinfarto y el accidente vascular cerebral a los 35 das en los pacientes con IAM, incluso si no reciben trombolticos, por lo que su utilizacin en los casos de IAM es necesaria salvo que existan contraindicaciones.

2. Betabloqueantes

Recomendaciones

Clase I Pacientes con dolor isqumico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensin). Pacientes con dolor isqumico continuo o recurrente. Pacientes con hiperadrenergia (taquicardia y/o hipertensin).

Clase II Pacientes sin contraindicacin para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto. Pacientes sin contraindicacin para los betabloqueantes que pueden ser tratados en las primeras 12 h del infarto.

Clase III Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes. Pacientes con insuficiencia cardiaca moderada o grave o con otras contraindicaciones para los betabloqueantes.

Administracin oral no refiri diferencias significativas en la mortalidad a la endovenosa. Recientemente, un subanlisis del estudio GUSTO I 72 seala una mayor mortalidad en el grupo en el que se administr precozmente atenolol por va intravenosa y sugiere no administrar inicialmente el betabloqueante por esta va y reservarlo en todo caso para los casos con fraccin de eyeccin mayor del 40%.

3. Nitratos (nitroglicerina intravenosa)

Recomendaciones

Clase I En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensin, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Ms all de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda. En las primeras 24 h en pacientes con IAM e hipertensin, insuficiencia cardiaca o isquemia persistente. Ms all de este tiempo en pacientes con angina recurrente o insuficiencia ventricular izquierda.

Clase IIa IAM anterior extenso. IAM anterior extenso.

Clase IIb En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensin, bradicardia o taquicardia. Ms all de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos. En las primeras 24-48 h en todos los pacientes con IAM que no tengan hipotensin, bradicardia o taquicardia. Ms all de este tiempo en pacientes con IAM ex-tensos.

Clase III Pacientes con presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardaca menor de 50 lat/min. Pacientes con presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o frecuencia cardiaca menor de 50 lat/min.

Existe la experiencia clnica de que la NTG intravenosa es un frmaco muy til y bien tolerado en el tratamiento de la isquemia recurrente, la hipertensin y la insuficiencia cardiaca en el IAM.

4. Heparina

Recomendaciones

Clase I Heparina i.v. en pacientes en fibrilacin auricular o con embolia previa. Heparina i.v. en pacientes en fibrilacin auricular o con embolia previa.

Clase IIa Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistmico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular). Heparina i.v. en otros casos de alto riesgo de embolismo sistmico (IAM anterior extenso o trombo intra-ventricular).

Clase III Pacientes sin riesgo de embolismo sistmico. Pacientes sin riesgo de embolismo sistmico.

Aunque no est claramente demostrada su eficacia, parece lgica la utilizacin de heparina intravenosa a dosis anticoagulante en casos de alto riesgo de embolismo sistmico.

5. Inhibidores de la ECA

Recomendaciones

Clase I Pacientes con IAM extenso y/o con fraccin de eyeccin menor del 40% en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clnica en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con IAM extenso y/o con fraccin de eyeccin menor del 40% en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso. Pacientes con insuficiencia cardiaca clnica en ausencia de hipotensin o de contraindicaciones para su uso.

Clase IIb Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA. Cualquier paciente dentro de las primeras 24 h del IAM que no tenga contraindicaciones para el uso de IECA.

Reduccin significativa aunque pequea de la mortalidad cuando se administraron IECA a partir de las primeras 24 h del IAM. Una reduccin de la mortalidad cuantitativamente mayor mediante la administracin precoz de ramipril en casos de IAM con insuficiencia cardiaca. Aunque los beneficios de los IECA en el IAM son generalmente aceptados, existen actualmente dos tendencias: a) administrarlos a todos los pacientes de forma precoz y retirarlos posteriormente en los casos que a las 6 semanas presenten una fraccin de eyeccin mayor del 40%, y b) administrarlos nicamente en los casos con mayor riesgo.

6. Magnesio

Recomendaciones

Clase I Ninguna. Ninguna.

Clase IIb Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusin. Pacientes de alto riesgo en los que no se puede realizar terapia de reperfusin.

Beneficio significativo del magnesio en la reduccin de la mortalidad en el IAM.

Indicadores de mal pronstico tras infarto agudo de miocardio

1. Variables clnicas

Edad > 70 aos

Sexo femenino

Diabetes. Hipertensin arterial

Infarto, angina o revascularizacin previos

Incapacidad para realizar PE

2. Variables electrocardiogrficas

Infarto anterior

Segmento ST supradesnivelado en muchas derivaciones

Infarto con onda Q peor pronstico que sin onda Q

Onda Q en muchas derivaciones

Participacin del ventrculo derecho (V 4R ) en el IAM inferior

Depresin del segmento ST en precordiales derechas de IAM inferior

Depresin persistente del segmento ST horizontal o descendente

TCIV agudo y BAV de II-III grado

Arritmias supraventriculares (fibrilacin y flutter)

Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacin ventricular tardas

Potenciales tardos presentes

Disminucin de la variabilidad del intervalo R-R

Sensibilidad barorrefleja deprimida

3. Variables relacionadas con funcin ventricular

Cualquier dato de insuficiencia cardiaca (clnica, radiolgica o hemodinmica)

Crepitantes bibasales, tercer ruido, hipotensin, taquicardia, etc.

Infarto muy extenso (CPK, tomografa isotpica)

Fraccin de eyeccin < 40%

4. Variables de isquemia residual

Angina postinfarto o isquemia silente

PE positiva con criterios de severidad

BAV: bloqueo auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio;

PE: prueba de esfuerzo; TCIV: trastorno de la conduccin intraventricular.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Y SNDROMES DE BAJO GASTO CARDACO

En el contexto del IAM es fundamental la correcta y rpida deteccin de los signos de afectacin hemodinmica. La clasificacin de Killip, basada en parmetros clnicos obtenidos en la exploracin fsica y en una radiografa de trax, permite una rpida valoracin del paciente, si bien es de limitada utilidad para detectar alteraciones debidas a disfuncin ventricular derecha.

Clasificacin de Killip

I. Ausencia de signos y sntomas de insuficiencia cardiaca congestiva

II. Presencia de III ruido y/o estertores hmedos bibasales

III. Edema pulmonar

IV. Shock cardiognico

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