gpc 427 ulcer pres balear esp

Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera

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Prevencin y tratamiento de las lceras por presin

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Equipo de trabajo Amelia Prez lvarez. Enfermera. GESMA. Servicio de Salud Antonia M Toms Vidal. Enfermera. Servicios Centrales. Servicio de Salud Begoa Alonso Zulueta. Enfermera y dietista. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud Catalina Matamalas Massanet. Enfermera. Hospital de Manacor. Servicio de Salud Joan Santamaria Sems. Mdico. GESMA. Servicio de Salud Josena Cardona Rosell. Enfermera. Hospital de Can Misses. Servicio de Salud Juan Massot Jofre. Enfermero. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales M Concepcin Rodrguez Cancio. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud M Dolores Garca Raya. Enfermera. Hospital Son Lltzer. Servicio de Salud M Jess Martnez Bonilla. Enfermera. Hospital de la Cruz Roja M Soledad Hernndez Yeste. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria. Servicio de Salud Mara Adrover Rigo. Farmacutica. Hospital Universitario Son Dureta. Servicio de Salud Reyes Marn Fernndez. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du

Revisores que han aportado observaciones adicionales Aina Horrach Caldentey. Enfermera. Hospital Can Misses Ana Gloria Romero Corts. Enfermera. rea de Salud de Menorca Ana Lpez Garca. Enfermera. Atencin Primaria. rea de Salud de Ibiza y Formentera ngela Serra Cnaves. Auxiliar de enfermera. GESMA Antonia Cantallops Ferrer. Enfermera. Hospital de Manacor Antonia Cap Cladera. Enfermera. GESMA Antonio Bennsar Vives. Enfermero. GESMA Begoa Martnez Hortal. Enfermera. Hospital Can Misses Blanca Orta Navarro. Trabajadora social. Hospital Sant Joan de Du Carmen Ferrer Ferrer. Enfermera. Hospital Can Misses Carmen Oropesa Prez. Auxiliar de enfermera. Hospital Sant Joan de Du Carmen Pata Iglesias. Farmacutica. rea de Salud de Ibiza y Formentera Carolina Arribas Castrillo. Enfermera. Residencia de Ancianos La Bonanova Catalina Feliu Roig. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Catalina Servera Sitjar. Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Coloma Toms Ramn. Auxiliar de enfermera. Hospital Son Lltzer Concepcin Pou Soler. Dietista. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales Concepcin Rojas Lpez. Trabajadora social. Hospital Universitario Son Dureta Cristina Estrades Nicolau. Trabajadora social. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Cristina Garca Bernal. Enfermera. GESMA Elena Arbona Bugeda. Enfermera. GESMA Elisa Aznar Gallardo. Enfermera. Hospital de Manacor Emma Torres Martn. Mdica cirujana. Hospital Son Lltzer Esperanza Ponsell Vicens. Enfermera. Licenciada en antropologa. Universidad de las Illes Balears Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca F. Margarita Lozano Fuster. Mdica nutricionista. GESMA Francisca Ordez Manzano. Asociacin de Personas con Parlisis Cerebral de Baleares (ASPACE) Francisca Verger Coll. Auxiliar de enfermera. GESMA Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera Gemma Lorente Fernndez. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Guillermo Ramn Garcas. Asociacin de Familiares y Enfermos de Alzheimer-Demencia de Mallorca Isabel Romn Medina. Enfermera. GESMA Joan Llobera Cnaves. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Joana Maria Taltavull Aparicio. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Jos Estelrich Bennssar. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Juana Salamanca Molina. Auxiliar de enfermera. Hospital Cruz Roja Luis Feliu Mazaira. Mdico. GESMA Ma Luz Gonzlez-Adalid Cabezas. Enfermera. Hospital Can Misses Magdalena Llull Nadal. Enfermera. Hospital de Manacor Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca Margarita Camps Moranta. Enfermera. GESMA Margarita Cases Sanchs. Enfermera. rea de Salud de Menorca Mara ngeles Gallego Tejada. Auxiliar de enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Mara Angustias Spinola Lpez. Auxiliar de enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Mara Caldern Cerezo. Enfermera. GESMA Mara Clara Vidal Thoms. Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca

Conictos de inters: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conictos de inters.

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Agradecimientos Mara de las Nieves Yepes Guasch. Enfermera. GESMA Mara Dolores Quintanilla Lpez. Auxiliar de enfermera. GESMA Mara Jos Iriarte Ayestarn. Enfermera. Hospital Son Lltzer Marina Tur Roig. Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera Matas Bosch Colom. Asociacin de Parapljicos y Grandes Minusvlidos (ASPAYM) Miguel Oliver Ramn. Mdico geriatra. Hospital Universitario Son Dureta Noem Sans Martnez. Enfermera. GESMA Olga Ibez Gonzlez. Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales Patricia Goma Casas. Terapeuta ocupacional. Hospital Sant Joan de Du Pedro Leno Vivas. Mdico rehabilitador. Hospital Sant Joan de Du Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Enfermera. Universidad de las Illes Balears Providencia Cnovas Galera. Enfermera. Hospital Can Misses Raquel Aguilar Martnez. Enfermera. Hospital Can Misses Rebeca Hernndez Fry. Enfermera. Hospital Can Misses Reyes Iglesias Garca. Enfermera. Hospital Cruz Roja Rosario Serra Soler. Enfermera. GESMA Silvia Bauz de Wit. Fisioterapeuta. Hospital Sant Joan de Du Soledad Gallardo Bonet. Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Vanesa Gmez Toledo. Enfermera. Hospital Sant Joan de Du Vicen Joan Verger. Mdico. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Vicente Torres Stockman. Enfermero. Hospital Can Misses Virginia de Luna Gonzlez. Auxiliar de enfermera. GESMA Antonio Ramrez Rosales. Mdico adjunto de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Borja Robledo Gandarias. Servicios Centrales. Servicio de Salud Concepcin Quiles Quiles. Directora de Enfermera. Complejo Hospitalario de Mallorca Elena Pastor Ramn. Documentalista. Hospital Son Lltzer Eva Comn Bertran. Coordinadora de Guas de Prctica Clnica del Instituto Cataln de la Salud Eva Vidagany Garca. Directora de Enfermera. Hospital Comarcal de Inca Francisca Prez Robles. Profesora de fundamentos de enfermera y directora de la Escuela Universitaria de Enfermera de Sant Joan de Du, de Barcelona. Vocal de Catalua de la Asociacin Espaola de Nomenclaturas, Taxonomas y Diagnsticos de Enfermera (AENTAE) Francisco Javier Llanes Fernndez. Director de Enfermera. rea de Salud de Ibiza y Formentera Francisco Miguel Ruiz Ramn. Director de Enfermera. Hospital de Formentera Joana Maria Bennssar Gomila. Directora de Enfermera. Hospital de Manacor Jos Luis Prez Senz. Jefe del Servicio de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Lidia Rebassa Fiol. Supervisora de Microbiologa. Hospital Universitario Son Dureta Ma Jos Pastor Palenzuela. Directora. Residencia La Bonanova Magdalena Orla Sintes. Directora de Enfermera. rea de Salud de Menorca Mara Cano Snchez. Directora de Enfermera. Hospital Son Lltzer Mara Maura Arbs. Directora de Enfermera. Hospital de la Cruz Roja Mercedes Torrecilla Mozo. Directora de Enfermera. Hospital Universitario Son Dureta Mercedes Vacas Guerrero. Directora de Enfermera. Hospital Sant Joan de Du Josep Llus Ferrer Perell. Director de Enfermera. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Pilar Snchez-Cuenca Lpez. Jefa del Departamento de Enfermera. Universidad de las Illes Balears Rebeca Isabel Gmez. Documentalista. Gerencia de Atencin Primaria de Mallorca Vicenta Fernndez Cruez. Coordinadora de Enfermera. Hogar de Ancianos. Instituto de Servicios Sociales

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PresentacinLas lceras por presin constituyen un problema de salud ya que maniestan una incidencia y una prevalencia importantes. Su carcter iatrognico plantea que su aparicin es evitable y, por este motivo, son indicadores de calidad cientco-tcnica tanto en el mbito de la atencin primaria como en el de la atencin especializada. Adems, hay otros aspectos asociados a las lceras por presin, como el sufrimiento de las personas que las padecen, la repercusin negativa en los ndices de calidad de los centros sanitarios y el coste que conlleva tratarlas. Con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes e incrementar los niveles de excelencia de los centros, el Servicio de Salud de las Illes Balears ha creado el Grupo Asesor en lceras por Presin (GAUPP), cuya prioridad ha sido impulsar y evaluar prcticas seguras de prevencin y tratamiento, adems de identicar reas de investigacin futuras. Este grupo de profesionales ha diseado el proyecto de normalizacin y coordinacin de todas las acciones que tienden a reducir la incidencia y la prevalencia de las lceras por presin en el mbito del Servicio de Salud. Adems, ha elaborado la Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de lceras por presin, el primer cometido que se j este equipo de profesionales. La gua incluye recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica basadas en la evidencia cientca. Su nalidad es apoyar el trabajo de los profesionales en su prctica diaria para que adopten las mejores decisiones en los campos clnico, docente, investigador y de gestin. La publicacin se complementa con una versin abreviada y con el Manual de informacin para pacientes y cuidadores. Es un documento de uso multidisciplinario que cuenta con el apoyo de todos los centros dependientes del Servicio de Salud y de otras instituciones pblicas y concertadas de las Illes Balears que atienden a pacientes de riesgo. Ha sido revisada tanto por profesionales de diferentes niveles asistenciales como por familiares y personas que han sufrido este problema de salud y sus consecuencias. A todos ellos, quiero transmitirles mi agradecimiento. Confo en que esta Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras por presin sea un instrumento prctico y dinmico, y que pueda renovarse de manera continua con las sugerencias de mejora que aporten tanto los profesionales como los usuarios.

ndicePg.

Abreviaturas Glosario Niveles de evidencia Grados de recomendacin Relevancia del problema Objetivos de la gua Usuarios de la gua Metodologa de elaboracin Poblacin diana y factores de riesgo Valoracin del paciente y del cuidador Cuidados de la piel Manejo de la presin Cuidados de alimentacin e hidratacin Tratamiento de la lcera Tratamiento del dolor lceras en cuidados paliativos Soporte psicosocial y educacin para la salud Diagnsticos de enfermera Directrices para la prevencin Directrices para el tratamiento Difusin e implementacin Evaluacin de resultados AnexosI Escala de Braden II Instrumentos para la valoracin nutricional III Instrumentos para la valoracin del dolor IV Manual para la utilizacin de productos

8 9 11 13 18 18 19 21 21 23 29 29 36 36 42 43 43 44 47 48 49 50 5556 58 62 65 78 85

Sergio Bertrn Damian. Director gerente del Servicio de Salud

V Supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) VI Procedimiento para la obtencin de exudado

Bibliografa

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AbreviaturasTrminos tcnicos

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AbreviaturasTrminos tcnicos AVD CAH EVN GPC IMC MNA NIC NOC PAINAD RUPP SEMP UPP VRUPP Actividades de la vida diaria Cura en ambiente hmedo Escala visual numrica Gua de prctica clnica ndice de masa corporal Mini nutricional assessment Clasicacin de intervenciones de enfermera Clasicacin de resultados de enfermera Valoracin del dolor en demencia avanzada (pain assessment in advanced dementia) Riesgo de lcera por presin Supercies especiales para el manejo de la presin lcera por presin Valoracin del riesgo de lcera por presin

GlosarioAleatorizado Cualidad de algo que no tiene un patrn denido. Se utiliza habitualmente en el contexto del muestreo para hacer referencia a una muestra que no est sesgada y que, por tanto, no maniesta un patrn o una tendencia diferente de la poblacin de origen. Apsito Es cualquiera de los diferentes productos que se pueden utilizar para aislar, cubrir, proteger y optimizar el proceso de cicatrizacin de una herida. Tambin se denomina apsito a un grupo de materiales que, aunque no cubran totalmente la herida, tienen la capacidad de actuar localmente modicando las condiciones del lecho de la lesin. Algunos apsitos cubren y protegen la herida sin que requieran un mtodo de jacin externa; otros necesitan un apsito secundario para jarlos o para poder crear condiciones de ambiente hmedo. Corte de espumas en forma de tapa de huevo Corte especial de la placa de espuma que conforma un colchn, con valles y montaas en forma de huevera. Cura en ambiente hmedo La cura en ambiente hmedo se basa en mantener el lecho de la herida aislado del medio ambiente exterior, con lo que el exudado de la herida permanece en contacto con esta, lo cual mantiene la herida en un ambiente hmedo. Permite el funcionamiento enzimtico correcto en el lecho de la herida, que tiene una relacin directa con la liberacin y la actuacin de factores trcos en su lecho. Densidad Magnitud que expresa la relacin entre la masa y el volumen de un cuerpo. Su unidad en el sistema internacional es el kilogramo por metro cbico (kg/m3). Diagnstico de enfermera Es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, una familia o una comunidad que el personal de enfermera identica, valida y trata de manera independiente. Ensayo clnico Es un tipo de estudio clnico en el cual se investiga una pregunta importante en medicina para aumentar el conocimiento. Despus de ser diseados, los ensayos clnicos deben ser aprobados por un comit de biotica, y los pacientes que forman parte deben conocer los objetivos del estudio, los riesgos y los benecios y deben rmar el consentimiento informado. Estudio cuasiexperimental Estudio experimental no aleatorizado. Estudio de casos y controles Estudio epidemiolgico, observacional, analtico en el que los sujetos son seleccionados segn tengan (casos) o no tengan (control) un problema de salud determinado o, en general, un efecto determinado. Una vez seleccionados los individuos en cada grupo, se investiga si han estado expuestos a una caracterstica de inters y se compara la proporcin de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de controles. Estudio de cohorte Es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico, longitudinal, prospectivo, en el que los individuos que componen los grupos de estudio se seleccionan dependiendo de la presencia de una caracterstica o una exposicin determinada. Estos individuos no presentan el problema y se les hace un seguimiento durante un cierto periodo de tiempo para observar la frecuencia con que la enfermedad aparece en cada uno de los grupos. Tambin se llama estudio de seguimiento, de proyeccin o de incidencia. Estudio descriptivo Es un tipo de metodologa que se aplica para deducir un ambiente o la circunstancia que se est presentando; se aplica describiendo todas sus dimensiones. Estudio experimental Estudio epidemiolgico, analtico, prospectivo, caracterizado por la manipulacin articial del factor de estudio por el investigador y por la aleatorizacin de los casos o de los sujetos en dos grupos llamados control y experimental.

Organizaciones AHCPR CAIB GAUPP GNEAUPP NICE OMS Agency for Health Care Policy and Research Comunidad Autnoma de las Illes Balears Grupo Asesor para las lceras por Presin (Illes Balears) Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en lceras por Presin National Institute for Clinical Excellence Organizacin Mundial de la Salud

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GlosarioFlictena Lesin cutnea que consiste en una ampolla o vescula formada por la epidermis levantada llena de suero. Grado de recomendacin Es un cdigo de identicacin asociado a una recomendacin procedente de una GPC que indica la fortaleza de la evidencia cientca que avala dicha recomendacin. Las recomendaciones surgen tras haber analizado los niveles de evidencia de los artculos cientcos. Gua de prctica clnica (GPC) Conjunto de instrucciones, directrices, armaciones o recomendaciones desarrolladas de manera sistemtica cuyo propsito es ayudar al personal mdico y a los pacientes a tomar decisiones sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas circunstancias clnicas especcas. Las recomendaciones recogidas en una GPC deben basarse en la mejor evidencia disponible e incluir una serie de recomendaciones graduadas. Ignfugo Propiedad de un material que est protegido contra el fuego por medio de una sustancia aadida o de un tratamiento aplicado. Incidencia Se dene como el nmero de casos nuevos de un problema de salud que se desarrollan en una poblacin durante un perodo de tiempo determinado. Indicador Es un instrumento que facilita la toma de decisiones, ya que proporciona una informacin relevante sobre una situacin y su evolucin. Metanlisis Es un estudio basado en la integracin estructurada y sistemtica de la informacin obtenida en diferentes estudios clnicos sobre un problema de salud determinado. Consiste en identicar y revisar los estudios controlados sobre un problema determinado con el n de dar una estimacin cuantitativa sinttica de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un nmero mayor de observaciones, un metanlisis tiene un poder estadstico superior al de los ensayos clnicos que incluye. Mtodo de Berg Se utiliza para medir el volumen de la lcera. Consiste en colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente e introducir suero siolgico. Nivel de evidencia clnica Es un sistema jerarquizado basado en las pruebas o los estudios de investigacin y que ayuda a los profesionales de la salud a valorar la fortaleza o la solidez de la evidencia asociada a los resultados obtenidos de una estrategia teraputica. Poblacin diana Es el grupo de personas que tienen mayor riesgo de padecer un problema de salud. Prctica clnica basada en la evidencia Es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica. Implica tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales basadas en la mejor evidencia disponible de la investigacin. Integra los conocimientos clnicos individuales y las preferencias de los pacientes con la mejor evidencia disponible de la investigacin. Prevalencia Proporcin de individuos de un grupo o de una poblacin que presentan una caracterstica o un evento determinados en un momento o en un periodo de tiempo (prevalencia de periodo) determinado. Resiliencia Es la capacidad de un material para ser deformado sin que sufra una deformacin permanente. lcera por presin Es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes, producida por una presin prolongada o por una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso.

Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacionesLa gua clnica Maneig de les lceres per pressi, del Instituto Cataln de la Salud (ICS), utiliza los niveles de evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones evaluadas de la US Agency for Health Care Policy and Research (tabla 1). Tabla 1. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin de la US Agency for Health Care Policy and Research

NIVEL 1a 1b 2a 2b 3 4 GRADO A (1a, 1b) B (2a, 2b, 3)

TIPOS DE EVIDENCIA CIENTFICA Metanlisis de ensayos clnicos controlados y aleatorizados. Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado. Al menos un estudio prospectivo controlado bien diseado sin aleatorizar. Al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado. Estudios descriptivos no experimentales bien diseados, como son estudios comparativos, estudios de correlacin o estudios de casos y controles. Documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades de prestigio.

RECOMENDACIN

Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio diseado correctamente y de tamao adecuado o bien un metanlisis de ensayos controlados y aleatorizados. Requiere disponer de estudios clnicos metodolgicamente correctos que no sean ensayos controlados aleatorios sobre el tema de la recomendacin. Incluye estudios que no cumplen los criterios de A o de C. Requiere disponer de documentos y opiniones de comits de expertos y/o experiencias clnicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clnicos directamente aplicables de alta calidad.

C (4)

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Para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendacin de las intervenciones, la gua del NICE utiliza la metodologa basada en la propuesta del grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN, www.sign.ac.uk/pdf/sign50section6.pdf ) (tabla 2). Tabla 2. Niveles de evidencia cientca y grado de recomendacin del grupo Scottish Intercollegiate Guidelines Network NIVEL 1++ TIPO DE EVIDENCIA CIENTFICA Metanlisis de gran calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos. Metanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con bajo riesgo de sesgos. Metanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados y aleatorizados o ensayos clnicos controlados y aleatorizados con alto riesgo de sesgos. Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos control. O bin Estudios de cohortes o de casos control de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. Estudios de cohortes o de casos control bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal. Estudis de cohorts o de casos control amb alt risc de confusi, biaixos o atzar i una signicant probabilitat que la relaci no sigui causal. Estudis no analtics (observacions clniques i sries de casos). Opinions dexperts.

Grados de recomendacinPOBLACIN DIANA Y FACTORES DE RIESGO La existencia de una UPP de grado I se considera un factor de riesgo para el desarrollo de una lcera ms grave. Se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de 20 movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras. La friccin minimiza la relacin entre presin y tiempo, que determina la aparicin de la isquemia cutnea. Las fuerzas de cizallamiento se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o cuando el cabecero de la cama se eleva ms de 30o (posicin de Fowler alta) De los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin, los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia, el dcit nutricional y el deterioro cognitivo VALORACIN DEL PACIENTE Y DEL CUIDADOR A cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoracin completa que incluya: capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas; examen fsico; estado actual de salud, teniendo en cuenta posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en una institucin o en la primera visita domiciliaria. La valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud. La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad para cambiar de posicin. Se aconseja utilizar la escala validada de Braden. Esta escala tiene mayor sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales. Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes que presentan lceras por presin padecen dolor. Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin. Se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente. Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados. Es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales disponibles para facilitar los cuidados. Reevaluar las lceras una vez a la semana o antes si hay deterioro, para modicar el plan de tratamiento. C C C D B D B C C GUIA ICS GUIA NICE C

1+ 12++

B

C

GUIA ICS

GUIA NICE

2+ 23 4 GRADO A

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D D

RECOMENDACIN Al menos un metanlisis, una revisin sistemtica o un ensayo clnico aleatorizado y controlado calicado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana, o bien Una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados y controlados o un cuerpo de evidencia consistente principalmente en estudios calicados como 1+ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2++ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 1++ o 1+. Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calicados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 2++. Niveles de evidencia 3 o 4, o bien Una extrapolacin de estudios calicados como 2+.

B

C

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En el texto se muestra nicamente el grado de recomendacin. En negro se indican los grados de recomendacin utilizados en la gua Maneig de les lceres per pressi y en azul los de la gua del NICE.14 Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera Servei de Salut de les Illes Balears. Subdireccin Asistencial de Enfermera 15

Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento; si no es as, hay que modicar el tratamiento. CUIDADOS DE LA PIEL Inspeccionar la piel regularmente. Inspeccionar la piel diariamente, de manera sistemtica, observando las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas o maceraciones. Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda utilizar agua tibia y jabones neutros y poco irritantes. Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca. No hacer masajes sobre las prominencias seas. Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano o pasta de zinc) MANEJO DE LA PRESIN Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente. En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de hacer los cambios posturales. Hacer cambios posturales cada 2 o 3 h , siguiendo una rotacin determinada. Valorar regularmente la necesidad de los cambios posturales. Hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP). Hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP, incluyendo todos los que estn encamados o han de permanecer sentados durante largo tiempo. Determinar y registrar la frecuencia de los cambios segn las necesidades de los pacientes. Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones. Evitar colocar el paciente directamente sobre prominencias seas y sobre las lceras. Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado. Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones. Utilizar supercies especiales adecuadas.

C

Si el paciente est sentado, debe recolocarse cada 15 minutos. Si no puede hacerlo por s mismo, instruir al cuidador para que lo haga una vez cada hora, como mnimo. El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de 2 horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin.

C

D B C B D B

GUIA ICS

GUIA NICE D

No utilizar cojines con forma de otador, porque provocan edemas, congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP. Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que permanezca sentado y sentarlo solamente durante periodos limitados (en las comidas). Proporcionar una supercie con propiedades para disminuir la presin a todas las personas con riesgo de desarrollar UPP. Valorar regularmente la necesidad de SEMP. Cualquier paciente que necesite una SEMP tambin necesitar un cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de espumas especiales han demostrado que son ecaces. Aunque no hay evidencia alguna de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los de baja tecnologa, el consenso de los profesionales recomienda utilizar los primeros:

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GUIA ICS B

GUIA NICE

como primera lnea en pacientes de alto riesgo; cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema; cuando fallan los sistemas de baja tecnologa. Los pacientes con UPP deben poder usar supercies de apoyo que liberen la presin y colchones y cojines durante las 24 horas del da. La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios. La guia Nice recomienda la siguiente eleccin de SEMP, segn estadio: Estadios I y II: hay que proporcionar colchn y cojn de espuma de alta densidad o viscoelsticos. Si se produce el deterioro de las lceras de estadio I y II o se desarrollan ms lceras por presin, hay que utilizar sistemas de aire alternante. Estadios III y IV: se recomiendan supercies dinmicas. GUIA ICS

D B D D D D A C C C C D

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CUIDADOS DE ALIMENTACIN E HIDRATACIN La malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la severidad de las lceras por presin. El estadio de la UPP tiene correlacin con la gravedad del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el suero.

GUIA NICE

B

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La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit. No hay evidencias para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curacin de las lceras por presin. TRATAMIENTO DE LA LCERA Para curar la lcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante desbridamiento. La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente con UPP deben hacerla profesionales sanitarios. El desbridamiento cortante es un mtodo doloroso; por ello se aconseja la administracin de analgesia tpica, oral y/o sistmica antes de realizar el procedimiento. En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes, y controlar la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente continuar con la cura en ambiente hmedo. Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si presentan coleccin liquida por debajo (uctuacin o exudado). La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del paciente en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado y habiendo considerado el nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente. Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin. Utilizar suero siolgico como producto de eleccin para la limpieza de las UPP. La utilizacin de otros limpiadores cutneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayora de limpiadores de heridas se han de diluir para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos. No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin. Para limpiar la lcera hay que aplicar la presin suciente en la irrigacin. El lavado con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras, bacterias y otros restos. Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito. El uso de materiales rugosos como gasas y esponjas provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de infeccin e intereren en la curacin.

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Evidencias clnicas avalan que la cura en ambiente hmedo es ms costoefectiva que la cura tradicional (cura seca). No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos son los ms efectivos. Sin embargo, se recomienda crear un ambiente ptimo utilizando los apsitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, alginatos, ente otros [vase el anexo IV]), eligindolos segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la lcera y si hay o no hay infeccin o necrosis. Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas. Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta porque as se minimiza el riesgo de infeccin. Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces). Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones. Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida. Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado ecacia en la curacin de lceras colonizadas por anaerobios. A los pacientes de quienes se sospecha que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia hay que tratarlos con antibiticos sistmicos de forma emprica habiendo hecho antes un cultivo, segn la entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana. Con los estudios disponibles hasta ahora, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se recomienda usar antibiticos sistmicos si aparecen signos sistmicos y clnicos de infeccin en pacientes con UPP.

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D GUIA ICS C D C GUIA NICE

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Relevancia del problemaLas lceras por presin (UPP) son lesiones de origen isqumico localizadas en la piel y en los tejidos subyacentes, producidas por una presin prolongada o una friccin entre una supercie externa y un plano seo o cartilaginoso. Estas lesiones son un problema de salud importante, tanto por su incidencia y su prevalencia altas como por sus repercusiones. El estudio nacional de prevalencia de UPP hecho en 2005 por el Grupo Nacional para el Estudio y el Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas (GNEAUPP) muestra una prevalencia media de UPP en la atencin primaria del 9,11 % (DE 10,9 %) entre los pacientes que reciban atencin domiciliaria, una prevalencia en hospitales del 8,9 % (DE 12,2 %) y del 10,9 % (DE 11,9 %) en la asistencia socio-sanitaria. Las UPP son, ante todo, un motivo de sufrimiento para quienes las padecen y para sus familiares. Los pacientes sienten dolor, pierden autonoma y sufren incomodidad, miedo, ansiedad y limitaciones en sus posibilidades de relacin social, debidas a la dicultad para movilizarse. Adems, se retrasa su proceso de recuperacin y han de afrontar el riesgo de infeccin y sepsis que la lcera representa. Cuidar a un paciente con UPP provoca desgaste y cansancio. Es normal que los familiares y los cuidadores principales sientan tristeza, preocupacin, soledad, irritabilidad y culpabilidad. Estas emociones, unidas al agotamiento, pueden provocar el cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Las UPP tambin suponen un problema importante para el sistema sanitario: prolongan la estancia de los pacientes en los hospitales, incrementan el coste de los procesos y dan una imagen institucional negativa al poder atribuirse al dcit en la calidad asistencial (el 95 % de las lceras son evitables). De hecho, la prevalencia y la incidencia de las UPP son los indicadores ms representativos de la calidad de los cuidados de enfermera. Afortunadamente cada vez es mayor la sensibilizacin de usuarios, gestores y profesionales clnicos sobre la importancia y la posibilidad de evitar este problema. Buen ejemplo de ello es la inclusin de las UPP en el Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud1 como efecto no deseado de la asistencia sanitaria.

Usuarios de la guaLos principales usuarios de esta gua son los profesionales clnicos de todos los niveles asistenciales de la sanidad pblica de las Illes Balears y de los centros sanitarios concertados. Son usuarios, adems, los pacientes con UPP o con riesgo de desarrollarlas y sus cuidadores, ya que deben tener acceso a instrumentos que les permitan valorar la calidad de la asistencia que reciben. Tambin puede ser utilizada por gestores, docentes e investigadores.

Metodologa de elaboracinEsta GPC ha sido elaborada por un grupo de trabajo multidisciplinario denominado Grupo Asesor para las lceras por Presin (GAUPP) por iniciativa de la Direccin Asistencial del Servicio de Salud. Los miembros del GAUPP fueron elegidos siguiendo el criterio de representatividad de todos los centros del Ib-salut, de centros concertados y de otros centros que pudiesen aportar sus conocimientos como prestadores de asistencia a pacientes de riesgo. Para redactar la gua se hizo una revisin exhaustiva de la literatura y se cont con una documentalista de apoyo. En la primera etapa, las bsquedas fueron restringidas a guas de prctica clnica y se rastrearon las direcciones de GPC en Internet. Por consenso entre los autores, se decidi utilizar como referncias, por la rigurosidad y la calidad en la metodologa utilizada, las siguientes guias: La gua de prctica clnica Maneig de les lceres per pressi del Instituto Cataln de la Salud. Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. Pressure relieving devices: the use of pressure relieving devices for the prevention of pressure ulcers in primary and secondary care. Londres, 2003. Royal College of Nursing and National Institut for Health and Clinical Excellence. The management of pressure ulcers in primary and secondary care. Londres, 2005.

Objetivos de la guaLa disparidad de informacin en los protocolos y en los procedimientos de prevencin y tratamiento de lceras por presin de los centros que integran el Servicio de Salud de las Illes Balears justica la necesidad de esta gua de prctica clnica. Esta gua es un instrumento de consulta para la buena praxis profesional. Las recomendaciones que sugiere estn basadas en la evidencia cientca y se espera que contribuyan a evitar la aparicin de las lceras por presin y a mejorar su evolucin, a la vez que se consigue: disminuir la variabilidad de la prctica clnica; favorecer la comunicacin entre los equipos de cuidados de cada centro; racionalizar el consumo de recursos sanitarios; facilitar la relacin entre el profesional sanitario, el paciente y sus cuidadores; facilitar la implantacin de proyectos para la reduccin de la incidencia y la prevalencia; normalizar los sistemas de informacin sobre la incidencia y la prevalencia; propiciar la transmisin de conocimientos sobre la materia entre los profesionales de las Illes Balears.

En la segunda etapa se dise la estrategia de bsqueda que permitiera localizar los ltimos estudios publicados sobre el tratamiento de las UPP (octubre de 2004 mayo de 2006). A continuacin se describen las estrategias de bsqueda hechas en cada base de datos:

1 Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Marzo de 2006.

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Condicin 1: lceras por presin IBECS IME Ulcera por decbito ((DF HAS LCERAS DE DECBITO) OR (DF HAS LCERAS POR PRESIN)) OR ((DF HAS DECBITO PRONO)) UPP

Poblacin diana y factores de riesgoPoblacin diana Las personas que tienen mayor riesgo de padecer lceras por presin son: personas mayores con enfermedades crnicas; pacientes encamados o inmovilizados en sillas; pacientes con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el dolor isqumico; pacientes que no son capaces de mantener una postura adecuada; pacientes que ya padecen alguna lcera por presin.

CUIDEN =lceras por presin / =Decbito prono MEDLINE (OVID Interface) (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Randomized Controlled Trials (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Clinical Trials (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Controlled Clinical Trial (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Case-Control studies (Pressure Ulcer OR Skin Ulcer) AND Cohort studies Condicin 2: lceras por presin infectadas PubMed

La presencia de una lcera por presin de grado I se considera un factor de riesgo para desarrollar una lcera ms grave y, por tanto, que se convierta en una herida abierta (C). Factores de riesgo Se han incluido como factores de riesgo todos los que reducen la resistencia tisular.

Pressure Ulcer (MeSH) AND (Infection (MeSH) AND Wound Infection (MeSH)) Pressure Ulcer (MeSH) AND (Anti-infective Agents, Local (MeSH) OR Anti-Bacterial Agents (MeSH)) Pressure Ulcer (MeSH) AND (Silver(MeSH) OR Silver sulfadiazine (MeSH) OR Acticoat or Aquacel Ag or Contreet pr Actisorb)

Factores de riesgo primarios En la formacin de las UPP participan tres tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento. Pressin: La fuerza primaria que favorece la formacin de lceras es la presin directa. La presin induce anoxia, isquemia y muerte celular. Es una fuerza que acta de manera perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad y que provoca el aplastamiento tisular entre dos planos, uno relativo al paciente (plano esqueltico, prominencias seas) y otro externo (silln, cama, sondas...). La formacin de una lcera depende tanto de la presin que se ejerce sobre una zona de la piel como del tiempo que se mantiene esta presin. La ecuacin presin + tiempo = lcera dene claramente el concepto de lcera por presin. Aplicar una presin baja durante un perodo de tiempo largo provoca ms dao tisular que una presin alta durante un perodo de tiempo corto. Tambin se ha comprobado que el 90 % de los enfermos con menos de veinte movimientos espontneos durante la noche desarrollan lceras (B). Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel. Se produce cuando una parte del cuerpo del paciente generalmente los codos, el sacro y los tobillos roza contra una supercie spera como la sbana. Este roce causa el descamamiento de las clulas epidrmicas y disminuye la resistencia del tejido. La friccin minimiza la relacin presin-tiempo que determina la aparicin de isquemia cutnea (C). Cizallamiento: Combina los efectos de la presin y de la friccin. Las fuerzas de cizallamiento son fuerzas paralelas que se producen cuando dos supercies adyacentes se deslizan una sobre la otra. Estas fuerzas se producen al deslizarse la persona cuando est mal sentada y/o el cabecero de la cama se eleva ms de 30 (posicin de Fowler alta) (C). En esta situacin, los tejidos externos (piel, fascias superciales) permanecen jos contra las sbanas mientras que los tejidos profundos (fascias profundas, esqueleto) se deslizan, los vasos sanguneos se retuercen y se comprimen, lo cual priva de oxgeno y nutrientes a la piel. Debido a este efecto, la presin que se necesita para disminuir la aportacin sangunea es menor, por lo que la isquemia del msculo se produce ms rpidamente.

Medline (OVID Interface) Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection) Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics) Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat. mp Or Actisorb.mp ) Cinahl (OVID Interface) Pressure Ulcer AND (Infection OR Wound infection) Pressure Ulcer AND (Antiinfective Agents, Local OR Antibiotics) Pressure Ulcer AND (Silver OR Silver sulfadiazine OR Aquacel ag.mp OR Contreet.mp OR Acticoat. mp Or Actisorb.mp ) La gua ha sido revisada por un grupo multidisciplinario de profesionales que de alguna manera estn implicados en la prevencin y/o en el tratamiento. Representantes de los pacientes tambin la han valorado y han hecho sugerencias de mejora. Estos han sido seleccionados mediante una bsqueda de problemas de salud asociados al padecimiento de las UPP en el Directorio de Asociaciones de Salud y Grupos de Ayuda Mutua editado por la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno de las Illes Balears2 . Se estima que la vigencia de esta gua es de tres aos y se ha previsto actualizarla si en un perodo menor aparecen nuevas evidencias que lo aconsejen. Las sugerencias para mejorarla pueden ser remitidas a la Unidad de Coordinacin y Soporte a la Formacin e Investigacin del Servicio de Salud de las Illes Balears, bien por correo postal (c/ de la Reina Esclarmunda, 3. 07003 Palma) o por correo electrnico (formacio. [email protected]).2 Associacions de Salut i Grups dAjuda Mtua. Directori. Govern de les Illes Balears. Conselleria de Salut i Consum. Agost de 2005.

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Otros factores de riesgo Son muchos los factores asociados al riesgo de aparicin de lceras por presin. La tabla 3 muestra diferentes factores de riesgo. Los ms importantes son la inmovilidad, la incontinencia (urinaria y fecal), el dcit nutricional y el deterioro cognitivo (B) (C).

Valoracin del paciente y del cuidadorA cualquier persona con riesgo de padecer UPP hay que hacerle una valoracin completa que incluya la capacidad de satisfacer por s misma las necesidades bsicas, un examen fsico y el estado actual de salud, teniendo en cuenta las posibles enfermedades concomitantes y el tratamiento farmacolgico. Esta valoracin debe hacerse sistemticamente al ingresar en la institucin o en la primera visita domiciliaria (C). La valoracin integral es responsabilidad de un equipo interdisciplinario y debe ser llevada a cabo por profesionales de la salud (D). En el manejo de las UPP, la prevencin es el mejor tratamiento; por ello, el mayor esfuerzo debe ir encaminado a la deteccin precoz de pacientes de riesgo y a la aplicacin de medidas preventivas (tabla 4). Tabla 4. Resumen de medidas preventivas

Tabla 3. Factores de riesgo FISIOPATOLGICOS TRATAMIENTOS SITUACIONALES

Alteraciones de la piel: edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa. Trastornos de la oxigenacin: enfermedades de las clulas sanguneas, cardacas, respiratorias y vasculares (arteriales y venosas). Problemas nutricionales: desnutricin, obesidad, deshidratacin. Compromiso inmunolgico: neoplasia, infecciones, sepsis. Trastornos neurolgicos: dcits sensoriales y motores. Alteraciones del estado de consciencia: confusin y coma. Incontinencia: urinaria y/o fecal.

Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos y antibioterapia prolongada. Sedantes: benzodiacepinas. Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina. Otros: dispositivos (yesos, tracciones, respiradores, sondaje vesical, sondaje nasogstrico y ventilacin mecnica).

Intolerancia a la actividad Inmovilidad Contencin mecnica Arrugas en la ropa interior y en la ropa de cama Cuerpos extraos en la cama Dcit de conocimientos: pacientes y/o cuidadores. Falta de criterios unicados del equipo asistencial Enfermedad terminal

Identicar la poblacin diana. Valorar el riesgo (escala de Braden). Mantener y mejorar el estado de la piel. Manejar la carga tisular para disminuir la presin, la friccin y/o el cizallamiento. Controlar el estado nutricional y de hidratacin del paciente. Favorecer la oxigenacin. Proporcionar educacin sanitaria al paciente y/o al cuidador.

Valoracin del riesgo Cuando un paciente pertenezca a la poblacin diana, se recomienda evaluar el riesgo al ingresar en la unidad hospitalaria o en la primera visita domiciliaria mediante una escala de valoracin validada. La evaluacin de la movilidad debe incluir todos los aspectos del movimiento, desde caminar a la habilidad para cambiar de posicin (D). Se aconseja utilizar la escala validada de Braden, que prev las variables siguientes: percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, roce y peligros de lesiones cutneas (vase el anexo I). Esta escala tiene mayor sensibilidad y especicidad que otras y valora aspectos nutricionales. Adems, permite planicar cuidados individualizados segn la variable alterada (B).

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Tabla 5. Puntuacin del riesgo (segn escala d eBraden) y frecuencia de monitorizacin PUNTUACIN < 12 13 - 14 15 - 18 19 - 23 RIESGO alto moderado bajo sin riesgo FRECUENCIA DE MONITORIZACIN 24 horas 72 horas semanal si hay cambios en el estado general

Tabla 6. Examen nutricional bsico

Talla Peso ndice de masa corporal (IMC)

Cuando no se puede pesar ni tallar se pueden utilizar las medidas propuestas por el instrumento de valoracin MUST y las del anexo II. Si no es posible utilizar las medidas antropomtricas, las que proporciona la herramienta MUST o las del anexo II, se puede utilizar la impresin clnica subjetiva, utilizando los trminos siguientes: caquexia, delgadez, peso aceptable, sobrepeso y obesidad mrbida. Un IMC menor 18,5 es un signo para hacer una valoracin y un seguiminutricional. A) El instrumento MNA valora la prdida de peso del paciente en los ltimos tres meses. B) Cuando se conoce la prdida de peso del ltimo mes de manera objetiva, se calculael porcentaje de prdida de peso y se valora de la manera siguiente: 2% - 2,9% : riesgo leve 3% - 5% : riesgo moderado > 5% : riesgo grave C) Si no es pot quanticar, cal aproximar lestimaci basant-se en lavaluaci subjectiva professional (en relaci amb la roba, la corretja, les joies).

ento Prdida de peso

En todos los casos, se recomienda evaluar el riesgo siempre que se produzcan cambios en el estado general del paciente (C): isquemia de cualquier origen; intervencin quirrgica prolongada (> 10 horas); prdida de sensibilidad o movilidad de cualquier origen; hipotensin prolongada; pruebas diagnsticas o teraputicas que supongan reposo en cama de ms de 24 horas.

Valoracin del estado nutricional Se recomienda hacer una evaluacin nutricional mediante instrumentos validados. Cualquier mtodo de valoracin ha de permitir detectar el estado de desnutricin o su riesgo. Tambin ha de integrar la gravedad de la enfermedad presente. El examen nutricional bsico ha de incluir las medidas antropomtricas: talla, peso, ndice de masa corporal, prdida de peso en los ltimos tres meses, cambios en la ingesta diettica con sus posibles causas relacionadas y los parmetros bioqumicos (Tabla 6). Hay dos instrumentos de valoracin sencillos: el test MNA3, para personas de ms de 65 aos (vase el anexo II), y el MUST4, til para pacientes con dcit cognitivo o de movilidad. Los parmetros que se detallan en la tabla 6 permiten hacer una primera valoracin del riesgo nutricional y decidir si es necesario derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la materia.5

Cambios en la ingesta diettica y las posibles causas relacionadas Incluye la ingesta hdrica

Se aconseja registrar la ingesta de alimentos y lquidos en los ltimos cinco das y valorar si hay reduccin o alteracin cuantitativa y cualitativa del aporte nutricional e hdrico.

Parmetros bioqumicos

Albmina, linfocitos y colesterol total.

Se aconseja derivar al paciente al especialista en nutricin y diettica o al experto de referencia en la materia en las circunstancias siguientes: Cuando la puntuacin del MNA indique riesgo nutricional o malnutricin. Cuando la albmina sea menor de 3 mg/dl y al menos uno de los parmetros bioqumicos siguientes estn alterados: linfocitos por debajo de 1.200 / mm3 y/o colesterol total menor de 140 mg/dl. Cuando el ndice de masa corporal sea menor de 18,5. Cuando haya dicultades para la masticacin y/o la deglucin. Cuando haya dcit de ingesta en los ltimos cinco das o est prevista para los cinco das siguientes. Cuando se haya producido prdida de peso (segn el MNA) o se haya detectado de manera objetiva (vase la tabla 6).

3 Mini Nutritional Assessment. 4 Malnutrition Universal Screening Tool. BAPEN, 2003 ISBN 1 899467 70X 5 El concepto de riesgo nutricional que utilizamos en este texto esta publicado en la Resolucin del Consejo de Europa Nutricional risc: the risk for nutrition-related complications to de disease or the treatement.

Si no se da ninguna alteracin nutricional, se recomienda reevaluar el estado del paciente cada tres meses y siempre que aparezcan nuevas circunstancias que pudiesen afectarlo.

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Valoracin psico-social Es necesario identicar al cuidador principal y valorar la capacidad, la habilidad, los conocimientos, los recursos y la motivacin de este y del paciente para participar en el plan de cuidados (C). As mismo, es importante valorar la posibilidad de acceder a los recursos sociales para facilitar los cuidados (D). Valoracin del dolor Hay que tener en cuenta los factores psico-sociales que pueden inuir en la percepcin del dolor, as como el estado cognitivo. Se recomienda valorar peridicamente si los pacientes con lceras por presin padecen dolor . Un aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de una infeccin (D). La valoracin del dolor debe hacerse considerando los parmetros siguientes: Intensidad: Para medir la intensidad del dolor se recomienda valorar el estado cognitivo mediante una herramienta sencilla como el ndice de Pfeiffer (vase el anexo III). Esta valoracin permite decidir el tipo de escala de valoracin del dolor ms adecuada a cada situacin: escala visual numrica (EVN) o escala PAINAD, til para valorar el dolor de los pacientes con dicultades para expresarse verbalmente (vase el anexo III). Fisiopatologa: nociceptivo, neuroptico. Cualidad: continuo, incidental (relacionado con las movilizaciones o las curas). Irruptivo: de aparicin impredecible.

Ilustracin 1

Clasicacin y estadios de las UPP Valoracin de la lesin Localizacin de las UPP Las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP son aquellas en las que se ejerce una presin entre dos planos, uno relativo al paciente (prominencias seas) y otro externo (punto de apoyo). Las zonas de mayor riesgo se detallan en la tabla 7 y en la ilustracin 1. Las UPP se clasican en cuatro estadios segn el grado de lesin tisular (tabla 8). Los msculos y el tejido subcutneo son ms susceptibles a la lesin que la epidermis. Por tanto, hay que sospechar que se ha producido un dao mayor del que indica la lesin en la supercie de la piel, por lo cual hay que retirar previamente el tejido necrtico para vericar el estadio de la UPP. Tabla 8. Estadios de la lcera

Tabla 7. Zonas ms susceptibles de desarrollar UPP POSICIN Decbito supino Decbito lateral Decbito prono Sedestacin Contencin mecnica y otros dispositivos ZONAS Occipital, codos, escpulas, sacro, coxis, talones. Pabelln auricular, escpulas (acromion), costillas, trocnter, crestas ilacas, cndilos (rodilla), tibias y malolos tibiales. Frente, pmulos, pabelln auricular, acromion, pechos, crestas ilacas, rodillas, genitales (en los hombres), pubis y dedos de los pies. Escpulas, codos, sacro y tuberosidades isquiticas. Fosas nasales (con sondajes), pabelln auricular (gafas nasales), meato urinario (con sondaje vesical) , muecas y tobillos (con sujeciones).

Estadio I

Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la piel, el calor local, el edema, la induracin o la dureza se pueden utilizar tambin como indicadores, particularmente en personas con piel oscura. Prdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la dermis o a ambas. La lcera es supercial y se presenta clnicamente como una abrasin o una ictena. La lcera es ms profunda y afecta a la totalidad de la dermis y al tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no ms all. Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel.

Estadio II

Estadio III

Estadio IV

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Morfologa y aspecto de la lesin Para describir la forma y el aspecto de la lesin recomendamos utilizar los parmetros siguientes (tabla 9): Tabla 9. Parametros para describir la lesin Longitud, anchura (dimetro mayor y menor) y volumen (mtodo Berg).7 Tunelizaciones y fstulas. Eritema, esfacelado, necrtico, epitelizacin y granulacin. ntegra, eritema, lacerada, macerada, czema i edema. Bien denido, irregular, con forma de crter, hinchado, calloso, macerado y reseco. Cantidad (mnimo, moderado, alto), tipo (purulento, hemorrgico, seroso) y olor. Signos de infeccin local y sistmica.

Cuidados de la pielLa inspeccin de la piel debe hacerse regularmente (D) de manera sistemtica, observando las prominencias seas y la presencia de sequedad, excoriacin, eritema o maceracin (C). En el mbito domiciliario, la inspeccin debe hacerse en cada visita y hay que instruir al cuidador en la valoracin para que sepa cmo hacer la revisin diaria. Los cuidados de la piel se resumen en las recomendaciones siguientes: Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se recomienda usar agua tibia y jabones neutros, poco irritantes (C). Secarla por contacto, sin frotarla, y prestando atencin especial a las zonas de los pliegues. Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca (C). En los pacientes con alto riesgo de padecer UPP o que presentan UPP en estadio I, aplicar suavemente cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo, sin dar masaje. No aplicar ningn tipo de alcohol (colonia, alcohol de romero...), ya que reseca la piel. No hacer masajes sobre las prominencias seas (B). Utilizar ropa de dormir y ropa interior de tejidos naturales. Mantener la ropa de la cama siempre limpia, seca y sin arrugas. Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. Si el paciente padece incontinencia, valorar la posibilidad de instaurar los dispositivos no invasivos (paales, colectores) necesarios para evitarla. La humedad producida por la incontinencia fecal o urinaria provoca maceracin y edema de la piel y aumenta la susceptibilidad a la abrasin. Por ello es imprescindible inspeccionar el paal a menudo y cambiarlo lo antes posible cuando est mojado. Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas y proteger la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano o pasta de zinc) (C).

Dimensiones Cavidades Tejido del lecho de la lcera Estado de la piel periulceral Borde de la herida

Exudado de la lcera

Signos de infeccin

Seguimiento de la evolucin Se recomienda reevaluar la lcera (estadio, morfologa y aspecto) una vez a la semana o antes si hay deterioro para modicar el plan de tratamiento (C). La periodicidad recomendada para la medicin del volumen es de quince das, utilizando el mtodo de Berg7 . Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lcera son: aumento del exudado, edema en los bordes de la lcera, ausencia de tejido de granulacin y exudado purulento. Una lcera tiene que mejorar entre la segunda y la cuarta semana del tratamiento; si no es as, hay que revalorar el caso y, si es necesario, modicar el tratamiento (C).

Manejo de la presinPara minimizar el efecto de la presin hay que considerar cuatro elementos: actividad y ejercicio, cambios posturales, utilizacin de supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) y proteccin local de la presin. Actividad y ejercicio Las pautas de actividad y ejercicio incluyen las recomendaciones siguientes: Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del paciente (B). En los pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva, adems de los cambios posturales (D). Mantener la alineacin del cuerpo y evitar el rozamiento en las movilizaciones.

Registro de la valoracin de la lesin El registro de la valoracin de la lcera debe estar estandarizado y ha de incluir todos los parmetros indicados. Adems, hay que dejar constancia de las fechas de cada una de las curas.

7 Mtode Berg:

Colocar sobre la herida un apsito de poliuretano transparente. Introducir suero siolgico hasta que ste se enrase con el apsito. La cantidad de suero instilado nos dar el valor del volumen de la lcera.

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Cambios posturales Los cambios posturales son imprescindibles, tanto en la prevencin como en el tratamiento. La frecuencia y la manera de hacerlos se resumen en las recomendaciones generales y especcas siguientes, tanto para las situaciones de encamamiento y sedestacin como para cada tipo de postura (tablas 10 y 11): Recomendaciones generales Hacer cambios posturales cada 2 o 3 horas, siguiendo una rotacin determinada (B). La necesidad de cambios posturales debe valorarse regularmente (D). Hay que hacer los cambios posturales aunque el paciente lleve supercies especiales para el manejo de la presin (D). Hay que hacer frecuentemente cambios posturales a todos los pacientes con UPP, incluidos todos los que estn encamados o sentados (D). La frecuencia de los cambios debe ser determinada por las necesidades de los pacientes y debe registrarse (D). Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor de recolocaciones (A). Hay que evitar colocar al paciente directamente sobre las prominencias seas y sobre las lceras (C) (D).

Tabla 10. Recomendaciones para pacientes encamados y en sedestacin PACIENTE ENCAMADO Cambios posturales cada 2 o 3 horas como mnimo, siguiendo una rotacin determinada (B). Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre que no est contraindicado (C). Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones (C). Utilizar supercies especiales adecuadas (C). PACIENTE EN SEDESTACIN Utilizar un silln adecuado, cmodo y con reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia atrs Ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos lados del tronco para conseguir una posicin recta. Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del muslo. Colocar un reposapis hasta conseguir un ngulo recto de cadera y rodilla. Colocar al paciente de manera correcta, con la espalda lo ms recta posible y apoyada en el respaldo. Es necesario valorar la necesidad de dispositivos de ayuda para mantener la postura.

Adems de las recomendaciones generales, hay que considerar las especcas para pacientes encamados y en sedestacin (tabla 10) y para las diferentes posturas que se utilizan en los cambios posturales (tabla 11).

Instruir al paciente para que se recoloque cada 15 minutos. Si no pudiese hacerlo por s solo, hay que instruir al cuidador para que lo haga como mnimo cada hora (C). El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de dos horas sentado, aunque se utilicen sistemas de alivio de la presin (D). Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan la presin. No hay que utilizar cojines con forma de otador (B), ya que provocan edema, congestin e isquemia y favorecen la aparicin de UPP. Si no es posible llevar a cabo estas recomendaciones, mantener al paciente encamado y hacer los cambios posturales indicados. Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que est sentado; sentarlo solamente en periodos limitados (durante las comidas) (C).

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Tabla 11. Recomendaciones para utilizar los cambios posturales especcos POSICIN Decbito supino PROCEDIMIENTO Colocar al paciente boca arriba, sin elevar la cabeza ms de 30, siempre que no est contraindicado. Situarle una almohada bajo la regin superior de los hombros, en el cuello y en la cabeza. Colocarle un cojn bajo las piernas dejando los talones sin contactar con la cama. Mantenerle los pies en ngulo recto. Situarle almohadas bajo los brazos, mantenindolos paralelos al cuerpo. Estas almohadas situadas junto a la zona externa de los muslos evitan la rotacin externa de la cadera. Poner al paciente de costado, girndolo en bloque, para mantener la alineacin corporal. Colocarle una almohada paralela a la espalda manteniendo la alineacin corporal y sacar hacia fuera el hombro sobre el que se apoya el paciente. Colocar almohadas bajo la cabeza y el cuello del paciente. Colocarle ambos brazos exionados ligeramente. Disponer una almohada entre las piernas desde la ingle hasta el pie. As se consigue una posicin oblicua de 30 o de decbito lateral parcial, para intentar evitar la presin sobre el hueso de la cadera que se apoya en la cama. Girar al paciente sobre s mismo hasta que quede bocabajo, colocando la cabeza de lado sobre una almohada pequea. Colocarle otra almohada pequea bajo el abdomen si fuese necesario para mantener la espalda recta. Situarle una almohada bajo la porcin inferior de las piernas y colocarle los pies en ngulo recto. Colocarle los brazos exionados. Dejar libre de presin los dedos de los pies, las rodillas, los genitales y los pechos. Utilizar un silln adecuado, cmodo, con el respaldo un poco inclinado hacia atrs. Colocarle un cojn o una almohada pequea en la regin cervical, en la zona lumbar y bajo las piernas. Mantenerle los pies en ngulo recto. Cuidar la posicin de los brazos, el alineamiento del cuerpo y la ubicacin de sondas y bolsas colectoras.

Supercies especiales para el manejo de la presin Las supercies especiales para el manejo de la presin (SEMP) son supercies cuya conguracin fsica y/o estructural presenta propiedades de reduccin o alivio de la presin. Algunas de ellas tambin pueden reducir el efecto de la friccin y del cizallamiento, as como el calor y la humedad, lo cual incrementa el confort de los pacientes. Estas supercies pueden abarcar todo el cuerpo o una parte, ya que se presentan en forma de colchones, colchonetas o cojines. Se comercializan tambin SEMP especiales para incubadoras, cunas y camas peditricas (tabla 12).

Tabla 12. Tipos de supercies especiales para el manejo de la presin SUPERFICIES ESTTICAS Actan aumentando el rea de contacto con el paciente, repartiendo la presin y disminuyndola en las prominencias seas. Colchonetas, colchones y cojines viscoelsticos de espumas de alta densidad de bras especiales (siliconizadas) de gel de aire SUPERFICIES DINMICAS Permiten variar continuamente los niveles de presin mediante un cambio constante de los puntos de apoyo del paciente Colchonetas y cojines alternantes de aire (de celdas pequeas, medianas o grandes) Colchones de aire alternante de aire alternante de posicionamiento lateral Camas uidicadas baritricas

Decbito lateral Decbito prono Sedestacin

Es importante destacar que la utilizacin de las SEMP no sustituye al resto de cuidados (cambios posturales, cuidado de la piel y buen aporte nutricional); en todo caso, complementa su ecacia. Las recomendaciones para utilizar una SEMP se resumen en los puntos siguientes: A todas las personas con riesgo de desarrollar UPP debera proporcionrseles una supercie con propiedades para disminuir la presin (B). La necesidad de una SEMP debe ser valorada regularmente (D). Cualquier paciente que precise una SEMP, tambin necesitar un cojn especial cuando est sentado. Los cojines estticos, de aire o de espumas especiales han demostrado ser ecaces (B). Aunque no hay evidencias de que los colchones de alta tecnologa sean ms efectivos que los de baja tecnologa, el consenso de los profesionales recomienda utilizar los primeros: como primera lnea en pacientes de alto riesgo; cuando hay una historia previa de prevencin de UPP con este sistema; cuando fallan los sistemas de baja tecnologa (D). Los pacientes con UPP deben poder utilizar supercies de apoyo que liberen la presin y colchones y cojines durante las 24 horas del da (D).

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La eleccin de supercies para el manejo de la presin para pacientes con UPP deben hacerla profesionales sanitarios (D). No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu sistema de manejo de la presin es mejor (D); sin embargo, el consenso de los profesionales recomienda las pautas que se detallan en la tabla 13.

La Gua NICE recomienda la eleccin de SEMP segn el estadio, con un nivel de evidencia D (tabla 13). Las recomendaciones de la tabla 13 para la seleccin de SEMP segn el riesgo han sido establecidas por el GAUPP mediante el consenso, ya que no se ha podido constatar ninguna evidencia cientca al respecto. Tabla 13. Eleccin de la supercie de apoyo segn el riesgo y el estadio de la UPP

Otros requisitos de seguridad Compatibilidad con los protocolos de control de infecciones. Material ignfugo. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Aislamiento elctrico. Sistema de vaciado rpido de celdas para facilitar la reanimacin cardiopulmonar. Criterios para el compresor: alarmas de mal funcionamiento (fallo elctrico o desconexin de los tubos, celdas deterioradas y desajuste entre el tipo de SEMP y el peso del paciente), facilidad de uso, sistema de jacin a la cama ajustado al piecero. Requisitos para la funda: Impermeable a los lquidos, permeable al vapor de agua, ignfuga, tratamiento antibacterias y antihongos. Facilidad de lavado y posibilidad de esterilizar en la autoclave. Requisitos mnimos de confort

RIESGO Y ESTADIO Riesgo bajo Estadios I y II

PRIMERA OPCIN Superfcie esttica colchn viscoelstico colchn de espuma de alta densidad Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas grandes Superfcie dinmica colchn de aire alternante colchn de aire alternante de posicionamiento lateral

SEGUNDA OPCIN Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas pequeas Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas mediamas Superfcie dinmica colchoneta de aire alternante de celdas grandes

Posibilidad de seleccionar celdas estticas en la zona de la cabeza. Facilidad para la evaporacin de la humedad. Que provoque poco calor al paciente. Maximizacin de la habilidad funcional del paciente. Compresor silencioso y sin vibraciones.

Facilidad de manejo Fcil de transportar. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Ajuste automtico de la presin segn el peso, la talla y la posicin del paciente. Ciclos alternos independientes en secciones diferentes de la supercie (cabeza, espalda, muslos y talones), cada una con una funcin especca, para aliviar al mximo la presin de las zonas de riesgo. Posibilidad de bloquear secciones. Posibilidad de detener la alternancia de aire durante los cuidados. Batera incorporada. Sistema de alarma visual y auditiva. Compresor ergonmico. Criterios para la funda: Cremallera de largo recorrido. Buena relacin entre el coste y el benecio

Riesgo medio Deterioro de los estadios I y II Riesgo alto

As mismo, la eleccin de una SEMP debe basarse en los criterios siguientes: Requisitos de seguridad Reduccin de la presin, de la friccin y del cizallamiento Contacto con la mxima supercie corporal (superfcies estticas). Fabricada con un material o con un sistema con propiedades para reducir o aliviar la presin. Reduccin de las fuerzas de friccin y de cizalla. Requisitos especcos para las SEMP dinmicas: Altura de las celdas Conguracin de las celdas Ciclo: debe tener una amplitud y duracin suciente para permitir el restablecimiento del riego sanguneo en los puntos de apoyo liberados. Es decir, debe dejar que el dimetro de los vasos san guneos se mantenga lo ms abierto posible durante el mayor tiempo posible Mantenimiento de la postura correcta Mxima estabilidad. Facilidad para mantener una posicin simtrica y bien balanceada. Capacidad para prevenir o reducir los cambios posturales no deseados.

Sistemas de proteccin local En las zonas con riesgo especial para desarrollar lceras por presin se pueden utilizar sistemas de proteccin local (apsitos, taloneras y coderas). Estos dispositivos deben cumplir los criterios siguientes: Deben facilitar la inspeccin de la piel al menos una vez al da. No se aconseja vendar los talones ya que diculta la inspeccin diaria de estos. Han de ser compatibles con otros medios de cuidado local. No deben erosionar la piel al retirarlos.

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Si se utilizan dispositivos como sondas, sujeciones de mascarillas, tubos orotraqueales, gafas nasales, mscaras de presin positiva, catteres, yesos, frulas, sistemas de traccin, dispositivos de inmovilizacin, etc., es necesario comprobar que no hagan presin sobre las prominencias, la piel o las mucosas. En estos casos es recomendable utilizar cidos grasos hiperoxigenados y apsitos no adhesivos de espuma de poliuretano para proteger la zona expuesta a la presin. Adems, si es necesario, hay que utilizar cojines, almohadas o protectores locales para reducir la presin y evitar la friccin y las fuerzas tangenciales.

Utilizar suero siolgico para limpiar las UPP. Utilizar otros limpiadores cutneos puede ser contraproducente para las UPP. Diversos estudios han demostrado que la mayora de limpiadores de heridas deben diluirse para mantener la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos (C). No limpiar la herida con antispticos cutneos, ya que son citotxicos para el tejido sano. La utilizacin continua de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin, provocar dermatitis de contacto y alteraciones sistmicas debidas a su absorcin (C). Tambin se aconseja no utilizar agua oxigenada, ya que es bacteriosttica y se degrada fcilmente con la luz y el calor. Para la limpieza de la lcera debe hacerse la presin suciente en la irrigacin (B). El lavado con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0,9 x 25 proporciona la fuerza suciente para eliminar escaras, bacterias y otros restos (C). Limpiar la lesin inicialmente y en cada cambio de apsito (C). El uso de materiales rugosos (como gasas o esponjas) provoca pequeos traumatismos en el lecho de la lcera, que incrementan el riesgo de infeccin e intereren en la curacin (C). Secar nicamente la piel perilesional y dejar hmedo el lecho de la lcera, con el n de evitar traumatismos por friccin en esa zona. Mantener limpios y secos los bordes de la herida y hmedo el lecho de la lcera.

Cuidados de alimentacin e hidratacinLa malnutricin y el dcit de hidratacin son factores que estn positivamente correlacionados con la incidencia y la gravedad de las lceras por presin. El estadio de la UPP tiene una correlacin con la gravedad del dcit nutricional, especialmente con el bajo aporte proteico o el nivel bajo o normal de albmina en el suero (B). Por estos motivos, una nutricin adecuada es necesaria para contribuir a la prevencin y facilitar la recuperacin. La dieta debe estar adaptada a las necesidades individuales tanto desde el punto cuantitativo como desde el cualitativo y solamente se aconseja aportar vitaminas y suplementos minerales si hay dcit (C). Debe garantizarse una ingesta mnima de macronutrientes y de micronutrientes, de acuerdo con la condicin de salud del paciente y sus preferencias alimentarias. El aporte mnimo de caloras es de 30 a 35 kcal/kg/da, con un aporte de protenas entre 1,25 y 1,5 g/kg/da. Debe procurarse una ingesta de lquidos de 1,5 a 2 litros al da (30 cc/kg/da). No hay ninguna evidencia para administrar de manera rutinaria suplementos nutricionales para la curacin de las lceras por presin (B). El soporte con suplementos nutricionales debe estar indicado por profesionales especialistas en nutricin y basado en el diagnstico nutricional del paciente,previa valoracin mediante instrumentos validados.

Desbridamiento La presencia de tejido desvitalizado o necrosado es un obstculo para el proceso de cicatrizacin, ya que aumenta la probabilidad de infeccin y diculta la cicatrizacin y la valoracin del lecho de la lcera. Para curar la lcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante el desbridamiento (C). De los distintos mtodos de desbridamiento se aconseja el autoltico, el enzimtico y el cortante. Son mtodos compatibles entre s, y se recomienda que se usen simultneamente para hacer ms ecaz y rpido el proceso. La seleccin del tipo de desbridamiento est condicionada por el estado general del paciente y por las caractersticas del tejido que se debe desbridar. La eleccin del mtodo de desbridamiento en un paciente con UPP deben hacerla profesionales sanitarios (D). Desbridamiento cortante Permite eliminar de manera rpida y selectiva las escaras secas adheridas a planos profundos y el tejido desvitalizado hmedo. Implica la utilizacin de instrumental y tcnica estriles. Es un mtodo doloroso; por este motivo, se aconseja administrar analgesia tpica, oral y/o sistmica antes del procedimiento (C) (vase Tratamiento del dolor ms adelante). Para llevar a cabo el desbridamiento cortante se recomienda lo siguiente: Hacerlo por planos y en diferentes sesiones hasta conseguir la limpieza adecuada de la lcera. En caso de hemorragia, hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las 24 horas siguientes y controlando la presencia de sangrado signicativo. Posteriormente, continuar con cura en ambiente hmedo (C). Evitar hacer el desbridamiento cortante a los pacientes con coagulopatas y con tratamiento anticoagulante.

Tratamiento de la lceraCura de la herida Las directrices para el tratamiento local de la herida tienen como objetivo la preparacin del lecho de la herida y la creacin de un ambiente ptimo para que la herida cicatrice. Estas directrices se resumen en: limpieza de la herida desbridamiento tratamiento de las ictenas prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin eleccin del apsito

Limpieza de la herida La presencia de restos representa una obstruccin mecnica para el tejido de granulacin y es una barrera para la penetracin de los tratamientos tpicos, as como caldo de cultivo para la proliferacin de microorganismos. Por este motivo se recomienda:

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Solamente se aconseja desbridar las lceras de taln con escaras secas si presentan coleccin lquida por debajo (uctuacin o exudado) (C). Esta cubierta escaricada acta como capa protectora natural en una zona de alto riesgo de osteomielitis, debido a la cercana del hueso calcneo. Si la lcera es extensa, con una infeccin que afecte a tejidos profundos o a huesos, puede ser necesario hacer una reseccin amplia que incluya tejido sano. En este caso, el desbridamiento debe hacerse en el quirfano con la ayuda de anestesia.

Aislar y retirar los apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las precauciones establecidas, para evitar contaminaciones cruzadas (C). Hacer correctamente la limpieza y el desbridamiento porque se minimiza el riesgo de infeccin (C). Todas las UPP estn colonizadas por bacterias, aunque ello no se traduce en una infeccin bacteriana. Para desbridar hay que utilizar instrumentos estriles. Proteger las lceras por presin de fuentes exgenas de contaminacin (p. ej., heces) (C). Si hay signos de infeccin local, hay que intensicar la limpieza, el desbridamiento y hacer un cultivo. Los signos de infeccin local son la inamacin (eritema de los bordes, edema y calor), el dolor, el mal olor y el exudado purulento. Hacer el cultivo por aspiracin percutnea, nunca con torunda, porque todas las lceras estn colonizadas por bacterias y esta tcnica puede detectar solamente los contaminantes de supercie y, en cambio, no reejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin (vase el anexo VI). Se aconseja no usar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida (B). Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias. Con el uso de antibiticos tpicos hay riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones (C). Solamente el metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado ecacia en la curacin de lceras colonizadas por anaerobios (B). Los antibiticos sistmicos no son necesarios en las UPP con signos clnicos nicamente de infeccin local (C). Los pacientes de quienes se sospeche que padecen celulitis, osteomielitis o bacteriemia debern ser tratados con antibiticos sistmicos de manera emprica, habiendo hecho previamente un cultivo, segn la entidad clnica causante, los posibles grmenes responsables y las guas clnicas actualizadas de teraputica antimicrobiana (C). Con los estudios disponibles hasta el momento, el papel de los antimicrobianos en el tratamiento de las UPP no est claro. Los estudios son pequeos y de baja calidad metodolgica. Sin embargo, se recomienda usar antibiticos sistmicos si se presentan signos sistmicos y clnicos de infeccin en pacientes con UPP (D). Tampoco hay evidencias cientcas sucientes que apoyen el uso de apsitos de plata; no obstante, segn la experiencia clnica del GAUPP, se recomienda usarlos si se tiene la sospecha de una infeccin y en los casos en que haya fracasado el tratamiento convencional y la lcera no evolucione satisfactoriamente en el tiempo previsto.

La decisin del tratamiento quirrgico de las UPP debe estar fundamentada en la valoracin integral del paciente, en la que participen todos los profesionales implicados en su cuidado, habiendo considerado el nivel de riesgo de la intervencin quirrgica y las preferencias del paciente (D). Desbridamiento enzimtico El desbridamiento enzimtico consiste en aplicar una pomada en la herida que contiene enzimas exgenas (colagenasa, estreptoquinasa, papana-urea, etc.), que funcionan de manera sinrgica con las enzimas endgenas degradando la brina, el colgeno desnaturalizado y la elastina. Se puede combinar con otro tipo de desbridamiento. La pomada ms utilizada en Espaa es la colagenasa. Las recomendaciones siguientes permiten aplicar este tratamiento con las mayores garantas de seguridad para el paciente: Hay evidencias que sealan que el uso de colagenasa favorece el crecimiento del tejido de granulacin (C). Sin embargo, la colagenasa puede provocar maceracin y excoriacin de la piel periulceral; por ello es necesario proteger la piel mediante una pelcula de barrera (pasta de zinc, pelcula cutnea, silicona u otras). Las curas deben hacerse como mnimo cada 24 horas. Es imprescindible garantizar el nivel de humedad en el lecho de la lcera aplicando hidrogel para potenciar la accin de la colagenasa. La accin de la colagenasa se neutraliza con soluciones jabonosas, metales pesados y antispticos.

Desbridamiento autoltico El desbridamiento autoltico es el menos traumtico y el ms selectivo, pero tambin el ms lento. Es el que ocurre de manera natural en todas las heridas. Los fagocitos del lecho de la herida, junto con los macrfagos y las enzimas proteolticas, son los encargados de licuar y separar del tejido sano el tejido necrtico y la escara. La utilizacin de apsitos modernos (hidrogel, hidrocoloides, hidrocelulares, entre otros) basados en los principios de cura en ambiente hmedo puede facilitar este proceso. Tratamiento de las ictenas Si hay ictenas, hay que aspirar aspticamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la lesin y colocar un apsito de espuma de poliuretano o un apsito de silicona. Prevencin y abordaje de la infeccin bacteriana Para prevenir y abordar la infeccin bacteriana es importante: Utilizar guantes limpios para cada paciente. Si un paciente tiene varias lceras, hay que curar la lcera ms contaminada en ltimo lugar (p. ej., regin perianal), quitarse los guantes y lavarse las manos antes de atender a otro paciente.

Eleccin de un apsito Hay evidencias clnicas que avalan que la cura en ambiente hmedo es ms costoefectiva que la cura tradicional (cura seca) (B). El uso de apsitos basados en el concepto de cura hmeda conlleva una marcada disminucin del dolor, tanto mientras permanecen colocados como en el momento de retirarlos.

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De acuerdo con su manera de actuar, los apsitos se pueden clasicar en cinco grupos (vase el anexo IV): Apsitos no adherentes Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permitir el drenaje libre del exudado. Se aplican directamente sobre la supercie de la lesin y estn indicados para las heridas superciales o las que presentan una exudacin ligera. Ejemplos de este tipo de apsito son la gasa (tul) con parana y la lmina de silicona. Apsitos cuya estructura no cambia Su estructura fsica no cambia. Inciden de manera pasiva en el lecho de la herida, crean un ambiente hmedo y favorecen la siologa de curacin de la herida mediante el propio exudado. Tambin permiten el control del exudado y algunos reducen el olor provocado por la contaminacin. Son ejemplos los apsitos de carbn activado, los hidrogeles y las espumas de poliuretano. Apsitos cuya estructura cambia En contacto con el exudado de la herida, la estructura fsica del apsito cambia formando un gel que mantiene el ambiente hmedo y favorece la curacin. Son ejemplos de este tipo de apsito los alginatos y los productos que contienen carboximetil celulosa sdica (hidrocoloides e hidrobra de hidrocoloides). Apsitos bioactivos Aportan elementos que actan en el lecho de la lcera y que, por tanto, tienen capacidad de incidir activamente en el proceso de cicatrizacin. Por ejemplo, apsitos de cido hialurnico, de colgeno, con carga inica y moduladores de las proteasas. Apsitos antimicrobianos Contienen agentes antimicrobianos (plata, yodo, clorhexidina o miel). Se presentan en diferentes combinaciones y concentraciones. No hay evidencias cientcas sucientes para decidir qu apsitos son ms efectivos; sin embargo, la gua NICE recomienda utilizar los apsitos modernos, que crean un ambiente hmedo, y elegirlos segn la disponibilidad de recursos, el estadio y la morfologa de la lcera y si hay infeccin o necrosis (D). Un apsito ecaz debe cumplir los requisitos siguientes: Requisitos de seguridad Ser biocompatible y antialrgico. Proteger la herida de agresiones externas (fsicas, qumicas y bacterianas). Mantener continuamente hmedo el lecho de la lcera y seca la piel circundante. Controlar los exudados sin que se deseque el lecho de la lcera. Eliminar el tejido necrtico absorbindolo. Dejar una cantidad mnima de residuos en la lesin. Adherencia segura (que no lesione la piel circundante al desprenderlo, que no se desprenda y que evite las fugas). Reducir la presin y la friccin. Requisitos mnimos de confort Ser adaptable a localizaciones difciles (formas anatmicas) Retirada indolora. Requisitos de facilidad de uso Fcil de aplicar y de retirar. Compatible con la utilizacin de productos tpicos. Buena

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