gota y otras artropatías por cristales
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Gota y otras artropatías por
cristalesREUMATOLOGÍADR. PIZARROGRUPO 10-1
$rissa A. L%pe&Priscilla A. (a)allero (
A',ela A. Martí'e&Ra l A. Tre+i&
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Las artropatías por cristales son un grupo de enfermedadesmetabólicas caracterizadas por el deposito de microcristales en lasarticulaciones o estructuras paraarticulares.
Los mas frecuentes son: Cristales de urato monosódico, Pirofosfatode calcio, Fosfato de calcio, Oxalato de calcio, Colesterol,Inmunoglobulinas, lucocorticoides sint!ticos " #emoglobina.
eneralmente los depósitos de cristales se asocian a cuadros dein$amación aguda o crónica " da%o articular &ariable.
Las ' artropatías por cristales mas frecuentes son la gota "enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato de calcio.
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ota
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(s la forma mas com)n de artritis en *ombres adultos, afecta al +. - de lapoblación.
+ / 0- de los pacientes son *ombres ma"ores de 0+ a%os.
(n mu1eres se presenta despu!s de la menopausia " ocasionalmentedespu!s de los 20 a%os.
3e caracteriza por cuadros articulares agudos repetidos con periodosintermitentes asintom4ticos " tambi!n por proceso articular crónico.
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#iperuricemia 5 6 mg7dL en *ombres " 6 2mg7dL en mu1eres.
#iperuricemia asintom4tica cuando se presenta en personas sin antecedentes delitiasis renal " sin cuadro clínico de gota 809 0-;.
Los causantes de la *iperuricemia son el aumento en la producción de uratos odisminución de excreción renal de los mismos.
(l +- de los su1etos con *iperuricemia son *ipoexcretores de uratos.
(l 0- de los su1etos con *iperuricemia desarrollara gota.
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C?O CL@AICO
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(l inicio de la gota se considera a partir del primer cuadro dein$amación articular característica " recibe el nombre de ataBue agudode gota.
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=taBue agudo de gota
(l inicio es un cuadro de monoartritis Bue afecta a miembros inferiores, principalmente: Primerametatarso fal4ngica, rodilla, tobillo o tarso.
(l cuadro es agudo " mu" intenso, alcanza su m4ximo en menos de ' *oras " tiene una duración d0 días.
Los pacientes tienen aumento de &olumen, eritema de la articulación afectada " dolor intenso Buimpide caminar.
(n personas Bue reciben regularmente =ines o antiin$amatorios el cuadro inicial puede &arias,*aciendo mas difícil el diagnostico.
E' ocasio'es los c"a*ros a,"*os p"e*e' i'iciar *esp"/s *e la i',esti%' e cesi+a *ep"ri'as alco2ol cir",ía o tra"3atis3os.
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Periodo intercritico
(s el periodo comprendido entre ' ataBues agudos cuando se esta totalmenteasintom4tico, de duración de meses a a%os.
Cuando el paciente no recibe el tratamiento adecuado aumentan la frecuencia, intensi" duración de los ataBues.
(sto puede lle&ar a Bue se afecten otras articulaciones e incluso las del miembro sup
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ota tofacea
>epósitos microscópicos de cristales de urato en la membrana sino&ial " otroste1idos son llamados Dofos.
La localización mas frecuente son: (l pabellón auricular, bursa olecraneana,bursa prepatelar, primera metatarsofalangica e interfalangicas.
3in tratamiento el numero de tofos aumenta " los "a existentes crecen.
Los tofos pueden causar in$amación, infección, ulceración, fa&orecer roturas detendinosas, compresión ner&iosa " trastornos de la función del sitio afectado.
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>iagnostico
(l >x deEniti&o se *ace al demostrar la presencia de cristales de uratomonosodico en liBuido sino&ial o tofo.Los cristales son largos con forma de agu1a " pueden ser intra oextracelulares
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#iperuricemia dato cla&e, pero *asta +- de los pacientes tiene cifrasnormales en el ataBue agudo, por encima de 2,G mg7dL.
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Factores de riesgo
3indrome metabolico.9 cursan con *iperuricemia asintom4tica "algunos pueden desarrollar gota, " un porcenta1e ele&ado de pacientescon gota tienen síndrome metabolico.
Cardiopatia isBu!mica " nefropatía.9 pacientes con gota tienen ma"orriesgo de cardiopatía isBu!mica e insuEciencia renal " adem4s *astaun '09 0- puede tener litiasis renal
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(studio en el paciente con gota
(s recomendable solicitarHuímica sanguíneaPerEl de lípidos>epuración de creatinina
(xcreción de acido )rico en ' *rs>eterminación de proteínas en orina?adiografía de articulaciones afectadas
ultrasonido renal
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(n estados iniciales la rx muestra solo aumento de te1idos blandos,mas tarde Buistes subcorticales, " traídamente erosiones ensacabocado con esclerosis " borde colgante
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?odilla con gota. Lasradiografías =P 8=; "lateral 8J; de la rodillamuestran una in$amacióndifusa de los te1idosblandos alrededor de larodilla con m)ltiplescalciEcaciones Bue dandensidad a los tofos
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(rosión ósea 8m4rgenes esc8$ec*a negrasobreele&adonaran1a;
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La radiografía =P mueuna masa de te1idosblandos en relación cotofo 8$ec*as blancas;,expansión de los extreóseos, osteoEtos " espóseas artrósicas. 8J; Laradiografía lateral re&tofo dorsal a la articulametatarsofal4ngica 8$blanca; con cambiosartrósicos secundarios
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Dratamiento
(ducación del pacienteMedidas generales
Dratamiento farmacológico
Dratamiento agudo>isminuir el dolor " la in$amación, descartar artritis s!ptica " controlarenfermedades asociadas
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Medidas generales
?eposo " uso de compresas frías en articulaciones in$amadas
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Dratamiento Farmacológico
. Los =IA( son los medicamentos de primera elección.Indometacina 0+mg7d.>iclofenaco 0+mg7d.Netoprofeno ++mg7d.
Flurbiprofeno ++mg7d.Aaproxeno 0++ mg7d.(toricoxib '+mg7d.Periodo de a días 8grado =;
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Dratamiento Farmacológico
'.Colc*icina: .O, es )til cuando se usa en las primeras *oras delataBue agudo, a dosis ba1as de 0++ g c7 '* o ' * en periodosmenores a '* 8grado J;
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Dratamiento Farmacológico
. lucocorticoides intraarticulares o sist!micos son de utilidad en elcuadro agudo, se recomiendan en los pacientes en Buienes est4ncontraindicados los =IA( " la colc*icina.8grado =; Controlan el ataBuecuando este es monoarticular " se *a descartado artritis s!ptica.8grado J;
=CD#, prednisona " triamcinolona.
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JecQer, M. =., et al. 8(nero '+ 2;. Dreatment of acute gout. disponible enwww.uptodate.com .
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Dratamiento crónico
(l ob1eti&o de iniciar tratamiento de mantenimiento es pre&enir futurosataBues agudos, formación de tofos " da%o tisular. (l ob1eti&o a largoplazo es disminuir la uricemia a R2.+mg7dl.Me*i*as Ge'erales#
Dis3i'"ci%' *e peso 3e*ia'te *ieta y e4ercicio.>ieta:Ja1a en carbo*idratos " rica en Ebra.Limitar el consumo de bebidas alco*ólicas.>isminuir o e&itar el consumo de alimentos con altocontenido de purinas.
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Dratamiento crónico
ProElaxis: Colc*icina a dosis de +.0 a mg7día durante los primerosseis meses de tratamiento con *ipouricemiantes 8grado =;. (npacientes Bue no toleran la colc*icina se puede utilizar un =IA( o unin*ibidor COS' selecti&o pero no por mas de 2 semanas. 8grado C;
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Dratamiento Crónico
#ipouricemiantes:>isminución de la producción de uratos:
=lopurinol primera línea a dosis de ++9 0+ mg7día a1ustadas a la funciónrenal *a" Bue a1ustar la dosis paulatinamente aprox *asta llegar a ++mg7dia la dosis m4xima es de ++mg7dia.
Febuxostat in*ibidor no purínico de la xantino oxidasa a dosis de G+9 '+mg7día, en los pacientes Bue no toleran el alopurinol.
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Dratamiento crónico
#ipouricemiantes:=umento de la excreción de uratos o uricos)ricos.
Probenecid: segunda línea, pacientes con excreción normal o reducida deuratos " en resistentes o intolerantes al alopurinol. Ao recomendable enpacientes *iperexcretores " con litiasis dosis de +.0 / ' g7d
Jenzobromarona gota postransplante.3ulEnpirazona
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JecQer, M. =., et al 8(nero '+ 2;. Pre&ention ofrecurrent gout: Lifest"le modiEcation and ot*erstrategies for risQ reduction. disponible en :
www.uptodate.com
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(nfermedades pordeposito de cristales de
pirofosfato de calcio3(O OD=, COA>?OC=LCIAO3I3, =?D?OP=D@= PI?OFO3F=DO
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(PI>(MIOLO @=
(studios radiológicos demuestran un aumentorelacionado con la edad en la pre&alencia decondrocalcinosis articular.
Ao *a" una gran predomina=taBues de artritisaguda por cristal depirofosfato de calcio8CPP;, Bue a menudo sdenominan seudogota
Osteoa
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(lasi5caci%' clí'ica prop"esta por EULAR
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La (CPC: depósito de cristales de pirofosfato c4lcico. D!rmino general para designar cualBuiera de susformas clínicas
CC: condrocalcinosis, Bue deEne la calciEcación delcartílago
6or3as clí'icas asocia*as co' D(P(#>CPC asintom4tico: con frecuencia esta forma depresentación se identiEca de manera incidental enla radiografía con&encional por otras razones
Cambios degenerati&os articulares con >CPC: lacondrocalcinosis puede no estar presente en lasim4genes " las articulaciones afectadas pueden no
ser sintom4ticas.
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Artritis a,"*a co' cristales *e P(# =utolimitados " de inicio agudo,ocurriendo de forma espont4nea o despu!s de un trauma, cirugía o unaenfermedad m!dica gra&e.(ritematosa, caliente, *inc*ada " con dolor.
Artritis i'7a3atoria cr%'ica co' cristales *e P(# >CPC con mono7oligoartritis o poliartritis crónica con síntomas " signos in$amatorios,ocasionalmente TPC? " 3 . La artritis reumatoide " otras enfermedadesarticulares in$amatorias crónicas representan el principal diagnósticodiferencial.
La e'9er3e*a* D(P( se p"e*e clasi5car e' +arios tipos#
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I*iop8tica o espor8*ica(s la forma m4s frecuente de presentación
TPirofosfato inorg4nico extracelular " U pirofosfatasas. (l pirofosfatoinorg4nico se une con el calcio para formar cristales de PC Bue luego sedepositan sobre las articulaciones " los te1idos periarticulares
6or3as 9a3iliares3on raras=AN#9 Cromosoma 0
Asociaci%' co' otras e'9er3e*a*es=normalidades metabólicas sub"acentes, especialmente el*iperparatiroidismo, *emocromatosis, *ipomagnesemia, " la*ipofosfatasia.
La e 9er3e a D(P( se p e e clasi5car e +arios tipos#
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Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son &ariables, la ma"oría de los pacientesson asintom4ticos " aBuellos Bue cursan con síntomas pueden tenerpresentaciones agudas " crónicas.
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("a*ro a,"*o
Monoartritis intensa de dos a cuatro semanas de duración
0+- de los casos afecta las rodillas
'0- *a" in$amación de la V MDF
>eben *acerse diagnósticos diferenciales conartritis traum4tica, s!ptica " gota.
0- de los pacientes tienen cuadros de poliartritissim!trica, acompa%ada de rigidez matutina "aumento en la 3 W en estos pacientes un dxdiferencial es artritis reumatoide
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("a*ro cr%'ico
Cuadro de poliartralgias sim!tricas con grados&ariables de degeneración articular " limitaciónfuncional=rticulaciones de miembros superiores 8*ombros,codos, mu%ecas, metacarpofalangicas; comoinferiores 8cadera, rodillas " tobillos;
(n esta forma clínica debe distinguirse si elpaciente tiene osteoartrosis primaria o lacombinación de osteoatrosis " enfermedad porCPP> 8caderas " las rodillas;La osteoartrosis a menudo afecta interfalangicasdistales " proximales de las manos.
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(studios paraclínicos
H3, perEl tiroideo, pruebas de funcionamiento *ep4tico,cin!tica de *ierro " determinaciones s!ricas de calcio,fosforo " magnesio, particularmente si *a" otros datosclínicos de alguna enfermedad metabólica asociada.
La b)sBueda " demostración de cristales de CPP> enel liBuido sino&ial es siempre recomendable, estospueden encontrarse intra o extracelulares " enocasiones cercanos a redes de EbrinaW los cristalesson romboidales, poco brillantes " con birrefringenciapositi&a d!bil
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(studios radiogr4Ecos se obser&an depósitos lineales en puntilleo, radioopacos, en ecartílago *ialino o Ebrocartílago de las articulaciones afectadas. Las radiografías Buedeben solicitarse son: =P de rodillas 8depósitos en los meniscos;, de pel&is 8depósitla articulación coxofemoral " sínEsis del pubis; " de manos 8depósitos en el discotriangular de las mu%ecas;.
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HALLAZGOS EN IMAGEN EN RADIOLOGÍA
Condrocalcinosis: es un dato cla&e. Puede&erse en cualBuier cartílago *ialino oEbrocartílago, asociada o no a cambiosdegenerati&os articulares. (n la gran ma"oríade los casos, la condrocalcinosis es debida a>CPC
CalciEcación del Ebrocartílago: aparece como un 4rea irregularradiodensatípicamente en el centro de la articulación, m4s frecuentemente losmeniscos de la rodilla, sínEsis del pubis " en el Ebrocartílagotriangularde la mu%eca
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una calcificación curvilínea fina yparalela a la cabeza del húmero
Calcificación del cartílagohialino: se representa comouna fina líneaparalela al hueso subcondral,principalmente en la rodilla,muñeca, codo ycadera
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Dratamiento
(s b4sicamente sintom4tico para el dolor, in$amación " pre&ención decuadros agudos.
Ao *a" un tratamiento especiEco para remo&er o eliminar los cristales" no se sabe si la remoción de cristales podría me1orar la
sintomatología.
3e recomienda las mismas medidas de cuidado articular Bue en laosteoartrosis como disminución de peso " de los factores traum4ticos "mec4nicos sobre las articulaciones.
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Para el cuadro agudo se recomiendan generalmente antiin$amatoriosno esteroideos 8naproxeno 0++ mg dos &eces al día, indometacina 0+mg tres &eces al día, o sulindac '++ mg dos &eces al día; "ocacionalmente glucocorticoides intraarticulares.
Para el tratamiento crónico se consideran como posiblementebeneEcios la *idroxicloroBuina " magnesio oral en pacientes con*ipomagnesemia.
(l probenecid " la colc*icina *an mostrado cierta utilidad paraproElaxis de los cuadros agudos.
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