Estudios e Investigaciones

GÉNERO, “DIETING”Y SALUD UN ANÁLISIS TRANSCULTURAL DE LA INCIDENCIA DE LOS

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO ENTRE LAS MUJERES

2003- 2005

Equipo investigador dirigido por: María Isabel Gracia Arnaiz et

al. Universitat Rovira i Virgili

Tarragona

NIPO:207-06-054-X

Ref: 713/03

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SUMARIO 1. INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 2 2. LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO:

ENTRE LA MEDICINA Y LAS CIENCIAS SOCIALES....................................... 11 2.1 De la anorexia nerviosa al concepto de TCA ..................................................... 11 2.2 La Nosografía de los TCA .................................................................................. 17 2.3 La epidemiología de los TCA ............................................................................. 37 2.4 El debate sobre la etiología: la construcción social de los TCA ........................ 42 2.5 El diagnóstico y el tratamiento de los TCA ........................................................ 56 2.6 La prevención de los TCA y los modelos alternativos de gestión ...................... 61 2.7 Nuestra propuesta teórico-metodológica ............................................................ 65 2.7.1 Objetivos e hipótesis de trabajo ................................................................. 65 2.7.2 Metodología y técnicas de análisis ............................................................ 72 3. LA ETNOGRAFÍA: COMER O NO COMER HE AHÍ EL DILEMA .................... 85 3.1 El espejo de Blancaflor ....................................................................................... 86 3.2 Macho man ......................................................................................................... 95 3.3 Mi vida sin mí ................................................................................................... 109 3.4 Instituciones y profesionales ............................................................................. 119 3.5 Comedores y comedoras .................................................................................. 127 3.6 Escuelas ............................................................................................................ 150 3.7 Reciprocidades ................................................................................................. 163 3.8 Nosotrasquenocomemoscomolasdemas ........................................................... 176 3.9 Inmigrantes ....................................................................................................... 218 3.10 Género y cuerpos ............................................................................................ 238 4. CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA ........................................................................... 264 4.1 Conclusiones .................................................................................................... 264 4.2 Prospectiva ....................................................................................................... 278 5. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 289

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INTRODUCCIÓN Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA), entre los cuales se incluyen la anorexia y la bulimia nerviosa y la ortorexia, se describen como entidades clínicas. Aunque se ha criticado el uso antropológico de la etiqueta de TCA, en tanto que reproduce la clasificación psiquiátrica y la praxis médica, nosotros hemos optado por utilizarla expresamente para, en la medida de lo posible, destacar y no dejar silenciadas la presencia y la imposición de unos diagnósticos que tienen efectos reales en la población. Ello no significa que asumamos las nosologías psiquiátricas como entidades neutrales y, por lo tanto, como independientes de un contexto histórico-cultural en las que se producen, sino todo lo contrario.

Estas entidades clínicas son, junto a las adicciones a sustancias psicoactivas, las que mayor alarma social producen en la sociedad española. Desde 2001, miembros del Grup d’Investigacions en Antropologia del Departament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social de la URV de Tarragona, y del Grup d’Estudis Alimentaris de la UB, desarrollamos una línea de investigación sobre esta problemática que ha recibido distintos apoyos financieros.1 El equipo investigador está formado mayoritariamente antropólogos y antropólogas, algunos y algunas con formación sanitaria o sociológica previa, y salvo los y las estudiantes en prácticas de la Licenciatura de segundo ciclo, todos son especialistas en Antropología de la Alimentación o de la Medicina. Este perfil profesional significa que se ha abordado esta problemática desde fuera de la intervención asistencial y no, como suele ser lo más común, a partir de los intereses y las reflexiones de los y las profesionales en ello involucrados. Es muy importante este punto, puesto que las herramientas puestas en juego para contestar a las preguntas que motivan esta investigación, no se limitan a la curiosidad intelectual, sino que la mirada

1 Incluyen financiación directa (Proyectos: La incidencia de los factores socioculturales en los trastornos alimentarios de las mujeres: el caso de la anorexia nerviosa (2000-01). Instituto de la Mujer (61/00); Ambigüitat discursiva en la contrucció social de la feminitat. Evolució de les imatges culturals de les dones a través de la publicitat (2003). Institut Català de la Dona (U-4/03); La cura del cos en cohorts de adolescents amb trastorn del comportament alimentari (2005). Fundación VECTEM (T050755)) y financiación de becarios (Montserrat García, Mariola Bernal) todos ellos vinculados al programa de doctorado en Antropología de la Medicina de la URV (con mención de calidad del MECD) o al Grup d’Estudis Alimentaris de la UB. Una parte de los investigadores son estudiantes en prácticas de la Licenciatura de Antropología Social y Cultural de la URV. Una parte de los resultados ha sido difundida en distintos eventos (X Congreso de Antropología, Sevilla 2005; I Congreso Latinoamericano de Antropología, Rosario (Argentina) 2005, V Congreso Nacional de la Asociación Española para el estudio de los Trastornos de la Conducta Alimentaria, Zaragoza 2005, I Congreso Nacional sobre la Anorexia y la Bulimia en Internet, Madrid 2005, VIII Forum Joventut i Salut, Lleida 2005) y otra ha sido ya publicada, ver especialmente GRACIA (2005, 2003, 2002).

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externa, mediante instrumentos metodológicos específicos tiene un valor indudable en la evaluación crítica de las prácticas que se investigan. La distancia crítica es particularmente importante cuando se manejan instrumentos cualitativos, y se refuerza, como es este el caso, mediante el empleo de metodologías comparativas que intervienen en distintos planos: la comparación entre afectados o afectadas de trastornos distintos dentro de la esfera de los TCA, la comparación entre instituciones de asistencia y profesionales del sector público y privado, la comparación entre las perspectivas de distintos profesionales: psiquiatras, psicólogos/as clínicos, trabajadores/as sociales, enfermeras/os y aun gestores y finalmente, la comparación con los datos procedentes de la investigación clínica y socio-sanitaria internacional.

Como apuntábamos en la memoria del proyecto anterior (GRACIA et al., 2001) nuestra voluntad era aportar una mirada distinta a un tema, dominado en España por aportaciones procedentes de la Psiquiatría, la Psicología clínica y la Nutrición en general poco abiertas a las Ciencias Sociales. Decimos en España, puesto que en la literatura internacional las aportaciones interdisciplinares con participación de antropólogos/as o sociólogos/as son legión. Eso se refleja tanto en los diseños de investigación como en las metodologías empleadas. Por eso, el perfil final de nuestro abordaje no se aleja en exceso de las aportaciones anglosajonas a esta problemática pero difiere de los diseños clínicos o epidemiológicos publicados por investigadores/as españoles/as (ver infra.). La razón de esta discrepancia en los perfiles entre la investigación española y la internacional tiene que ver con los criterios monodisciplinares de los comités de evaluación españoles, que tienden a compartimentar los diseños y son reacios – por puro desconocimiento del tema – al despliegue de metodologías cualitativas. Esta sola razón justifica que los estudios interdisciplinares en España sean terriblemente escasos, y que la pobreza de los resultados sea la norma en muchos estudios cuantitativos limitados a reproducir diseños rutinarios desarrollados en otros ámbitos sin ni siquiera proceder estados de la cuestión y discusión comparativa con los resultados de otros diseños.

Nuestra voluntad al abordar esta temática era abrir una línea de investigación específica a medio plazo. Esto permite, a nuestro grupo, consolidarse como una referencia en el estudio de los TCA en España, tanto en la perspectiva de la investigación básica y aplicada como en el desarrollo de estrategias de formación avanzada o continuada en este campo. Desde 2001 esa ha sido nuestra estrategia y ha dado lugar a la divulgación de las distintas fases de la investigación en ágoras estatales e internacionales, su publicación, y la creación de una línea específica dentro del Doctorado de Antropología de la Medicina de la URV (con mención de calidad), que se convertirá en 2006 en un Master en Antropología Médica y Salud Internacional dentro del Programa Oficial de Postgrado de Antropología de la URV. Eso implica el desarrollo de investigación, la divulgación, la formación

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de investigadores/as en este campo y en una fase inminente un programa de formación continuada para profesionales.

En la primera fase de la investigación, cuya Memoria se presentó a finales de 2001, trabajamos casi exclusivamente sobre anorexia nerviosa, para lo cual empleamos una veintena de historias de vida y observaciones algo menos sistemáticas de la interacción en medios institucionales entre afectadas y afectados y los profesionales y el medio. Junto a ello, efectuamos una amplia revisión bibliográfica no sólo centrada en la bibliografía clínica o epidemiológica sino también en las aportaciones que las ciencias sociales han efectuado en los últimos veinte años a la problemática del cuerpo y del embodiment de las experiencias culturales. Ello supuso una mirada transhistórica tratando de establecer los límites del discurso biomédico, y determinar el valor de las distintas variables sociales y culturales involucradas. Por razones de la limitación del tiempo y de la extensión de la memoria que las bases de la convocatoria establecían, nos limitamos a una síntesis a dos niveles muy distintos. Una presentación brevísima en forma de resumen, y una memoria de un centenar de páginas que nos obligó a prescindir aproximadamente del 60% de los materiales de campo disponibles, y a limitar de un modo drástico parte de las discusiones teóricas y análisis críticos sobre la documentación disponible, especialmente con la discursiva biomédica sobre los TCA.

Finalmente la memoria se componía de dos partes. Una primera de carácter teórico que era en sí misma una etnografía de la nosografía de la anorexia y de las características del discurso biomédico, y una segunda parte de carácter puramente etnográfico basada en los relatos de vida de una veintena de informantes, que actuaban como contrapunto del discurso biomédico.

El contraste entre las narrativas de los y las profesionales de la salud y las de las pacientes evidenciaba las dificultades y las limitaciones que el modelo biomédico – los clínicos -, tienen no solo para definir y clasificar los trastornos del comportamiento alimentario, sino también para comprender su lógica interna. Esto da lugar a dificultades reconocidas para tratar a los y las pacientes y, lo que es más importante, para prevenir la incidencia de los trastornos. Por eso partíamos de la dificultad de diálogo entre esas dos lógicas narrativas, y de la incapacidad del modelo médico en elaborarlas más allá de los límites del análisis del caso individual. Si en la memoria final el ajuste entre lo primero y lo segundo no pudo desarrollarse narrativamente en todo su contenido, la síntesis teórica que precedía a la memoria de este proyecto sí se hacía eco de ello. Tuvimos la certeza, sin embargo, que el camino que nos habíamos propuesto, distanciarnos de la hegemonía del discurso biomédico era el correcto y era susceptible de ser continuado con provecho. A pesar de las limitaciones, como mínimo tratamos de soslayar las visiones más estereotipadas y recurrentes que durante las últimas décadas se han ofrecido desde la literatura médico-psiquiátrica, psicológica o sociológica, buscando

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alternativas que diesen respuesta a los diversos porqués que rodeaban estos trastornos: por qué la comida y el cuerpo, por qué su mayor presencia entre las mujeres y por qué en nuestra cultura. La intersección de los diferentes perfiles del equipo investigador favoreció el intercambio de puntos de vista complementarios, de conocimientos y de experiencias y han dado paso a la formulación de hipótesis de trabajo sugerentes y al planteamiento de una metodología de análisis fructífera.

Conocer las experiencias de aquellas personas que han sido y son consideradas como anoréxicas creemos que fue el mejor camino para comprender el por qué del autoayuno y los límites del “retrato robot” con que la biomedicina homogeniza a sus pacientes: mujeres adolescentes, de clase media-alta, inteligentes, inmersas en ciertos tipos de familias, con ciertos perfiles psicológicos pero que, aunque sirva para delimitar qué mujeres que autoyunan están enfermas no deja claro porque otras que también autoayunan, no lo están. El modelo sirve también para intuir quienes son pre-anoréxicas y decidir cuáles son ex-anoréxicas –una etiqueta que las perseguirá toda su vida-. Incluso, aunque con bastantes más dificultades clasificatorias, qué hombres sufren este trastorno y cuáles no.

Pero el modelo no sirve para curar a corto plazo o medio plazo, o sólo lo hace en porcentajes muy bajos. Se conviene que los aspectos físicos y psicológicos deben ser tratados mediante una combinación de rehabilitación nutricional, recuperación de peso y psicoterapia a largo plazo. Algunos centros se consideran ya efectivos si logran hacer que sus pacientes ganen peso. Ahora bien, si se tiene en cuenta el éxito en torno a la preocupación por la imagen corporal, por la comida o las dificultades de sentirse a gusto social y personalmente, la intervención facultativa señala un fracaso importante. Los expertos y las expertas en trastornos alimentarios deberían proponerse, en consecuencia, buscar en y conocer a quienes ellas definen como “grupos de riesgo” -cada vez grupos más diversos de mujeres y aún de hombres- y saber qué les pasa antes que lleguen a sus consultas o cuando ya las han abandonado. El deseo de alcanzar la delgadez no siempre explica la anorexia o la bulimia nerviosa. Pero no sólo debe conocer a sus pacientes antes y después, sino la arena social y cultural en la que están inmersas y con la que interactúan. De haberlo hecho, verían que muchas mujeres, y también hombres, autoayunan, temen coger peso o se ven “más gordos” de lo que en realidad están. Comprobarían que mucha gente tiene problemas de identidad y de autoestima. Y, sin embargo, no son anoréxicos ni padecen ningún trastorno del comportamiento alimentario. De ahí la relevancia y la necesidad de abordar ciertos problemas desde perspectivas interdisciplinares. Si el medio social y cultural en que se mueven los ciudadanos y las ciudadanas aparece como un factor altamente condicionante en la emergencia e incremento de los TCA, su comprensión y abordaje debe hacerse contando también con la colaboración de los científicos sociales y empleando metodologías cualitativas que permitan comprender las lógicas ocultas que operan en ellos.

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Haber de asumir esas limitaciones nos sirvió para redefinir el segundo proyecto al que corresponde esta memoria. El carácter interpretativo, y en ocasiones explicativo, de nuestras hipótesis iniciales ha implicado la incorporación de un número considerable de variables y de factores, las cuales, a su vez, han ido abriendo paso a otras subhipótesis. Es el camino habitual cuando un equipo acumula cuatro años de experiencia en el tema y las hipótesis iniciales se han visto desbordados por la propia dinámica de la investigación, y no pocos flecos de la misma han sido puertas abiertas a escenarios imprevistos.

Nos sentimos muy satisfechos los seniors del equipo, por el resultado y por la calidad del trabajo de las más jóvenes. También porque la elección de los instrumentos utilizados para la recopilación de la información ha sido acertada. Si en la primera memoria empleamos en lo fundamental documentación e historias de vida que mostraron la estrecha relación que existe entre la contextualidad y la subjetividad, entre la realidad objetiva y su interpretación individual, en las siguientes fases hemos efectuado trabajo de campo en instituciones especializadas, un número mayor de historias de vida con criterios distintos pero complementarios, hemos utilizado grupos focales con profesionales y hemos efectuado algunas muy interesantes incursiones en los foros de Internet.

Si nuestro anterior proyecto se centró principalmente en demostrar que la anorexia es en gran medida una construcción social, nuestro objetivo en este estudio va más allá, ampliando el punto de mira a todos los TCA, y consiste en visualizar las diferencias estructurales relativas al género que subyacen detrás de estos trastornos y que ocasionan problemas de salud mental y física importantes, en general mal resueltos a nivel institucional. Ciertamente, una parte significativa de los mecanismos utilizados por las mujeres para superar estas enfermedades se generan al margen de las unidades de atención y en las redes sociales informales. De ahí, que nos propongamos conocer cómo funcionan estas vías de apoyo y autoayuda, al igual que planteamos una profundización sobre la construcción de las propias categorías nosológicas, la construcción de los procesos asistenciales, y, como no, de las relaciones entre pacientes y terapeutas, lo cual sólo podía hacerse mediante observación participante de la práctica profesional e institucional. Más aún en un contexto como el actual en el que los TCA tienden a “recluirse” en sentido metafórico en instituciones o servicios especializados, rompiendo con la dinámica primitiva de emplear los dispositivos existentes. En sí mismo, el desarrollo de instituciones especializadas, como fue el caso de las instituciones homólogas destinadas a la terapéutica de las adicciones a psicoactivos, es un fenómeno de especialización contemporáneo – no va más allá de medio siglo -, y que no corresponde, como fue el caso del proceso de especialización en biomedicina, muy centrado en la observación y el diagnóstico y menos en la terapéutica, sino a un tipo de institución centrado en la terapéutica y con un componente “moral” de la misma que enlaza con los primeros experimentos terapéuticos en la gestión de la locura del principio del siglo XIX.

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El desarrollo de este modelo “moral”, puesto que la institución se define a ella misma como terapéutica, enlaza con el modelo psiquiátrico-clínico que en el actual momento histórico, construye intelectualmente los TCA como trastornos mentales predominantemente femeninos construidos en base a las representaciones de una feminidad muy estandarizada. Este modelo atribuye a las mujeres una posición pasiva, y en cierto modo de indefensión, ante la recepción masiva de imágenes sobre la comida, el cuerpo y la identidad de género. El modelo terapéutico “total”, puesto que las instituciones “morales” a las que aludimos pretenden asegurar el ciclo completo diario de las pacientes – con la salvedad de la hospitalización “de día” - no parecen ir más allá de ofrecer ganar peso, en las anoréxicas, y de disponer de una guía teórica para enfrentarse a sus dudas existenciales una vez que están "solas", pero sin que las pacientes dadas de alta hayan resuelto los problemas que las llevaron a ellas ni siquiera una buena parte de los síntomas que las convirtieron en sujetos de la práctica médica. Las más jóvenes y aquellas que siguen un tratamiento médico, presentan un grado notable de dependencia de los terapeutas, aunque un número considerable de las que han ido sintiéndose mejor y recuperándose de la enfermedad reconocen haberlo hecho apoyadas sobre todo por su red social. A medida que aumenta la distancia entre el tratamiento y la resolución relativa de la dolencia, los relatos de vida introducían una reflexividad crítica sobre la atención sanitaria de extraordinario interés.

Otra cuestión que también nos dio bastante que pensar fue que las personas con TCA se presentan como sujetos que no saben que están enfermos hasta que el médico las diagnostica. A partir de aquí, una conciencia de anormalidad muy bien delimitada se instaura en sus vidas y el discurso de la enfermedad empieza a adquirir forma en su mente y en su cuerpo, hasta tal extremo que se buscan y se recrean en ella: sus dolencias están más o menos definidas clínicamente, y las consecuencias de la malnutrición aun mejor. También las vías para solventar sus problemas. La mayoría de sus agobios y manías se explican como consecuencia del no comer o del comer compulsivamente porque, efectivamente, tiene consecuencias devastadoras psíquicas y físicas. Y sobre estas consecuencias se actúa en la mayoría de consultas que hemos observado. Hay en ellas, sin embargo, orientaciones terapéuticas distintas. Algunas, las menos, han incorporado tratamientos que van más allá de prescribir farmacología o de hacer entrevistas terapéuticas individuales o familiares. Intentan crear herramientas de diálogo que permitan interpretar y comprender las estrechas relaciones que hay entre el contexto cultural, el entorno inmediato y las experiencias subjetivas. Son las que han intentado cuestionar los modelos de referencia que aíslan e individualizan a las anoréxicas en el marco de una clasificación de la desviación más que limitada.

El cuestionamiento de estos modelos se hace extremadamente importante en cuanto creemos que tras la decisión del autoayuno o de las prácticas alimentarias compulsivas no siempre hay un deseo de ser o permanecer

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delgada. Sin embargo, estos son los principales criterios diagnósticos y es en torno a ellos que se establece el tratamiento psico-terapéutico. Ciertamente la lógica cultural que subyace los TCA es mucho más compleja que todo eso. Quienes sufren TCA acostumbran a tomar el cuerpo como expresión de aflicción y como vehículo para manifestar malestares de diferente índole. También, de forma contraria, el cuerpo puede ser adoptado como expresión de control y éxito personal. La extensión de estos trastornos a otros tramos de edad no circunscritos a la adolescencia, a todas las clases sociales e incluso a sociedades no desarrolladas así como entre las mujeres inmigrantes de diferentes grupos étnicos nos obliga a reformular estas hipótesis vigentes en el modelo biomédico e incluso en los modelos culturales. Por esta razón, enfatizamos que las causas principales de los TCA tienen que ver con modelos de género que se han ido construyendo en la sociedad que se define con la hegemonía del capitalismo a partir de transformaciones de modelos de género que ya existían anteriormente, muy en particular, con la posición diferencial que las mujeres han ocupado respecto a los hombres – también en el capitalismo y en general bajo las distintas formas del Estado moderno-, en relación a la construcción de la identidad social y sexual, la imágenes corporales y, lo que es muy importante, en relación con las responsabilidades y valores asumidos respecto a la comida y las formas de ayuno. En este proyecto veremos qué tipo de malestares o de deseos expresan las mujeres autóctonas e inmigrantes tras la práctica del "dieting" o la adopción de conductas alimentarias extremas como elementos básicos que han de ser incorporados en el abordaje clínico de tales trastornos. En su estudio vamos a realizar una aportación metodológica, que creemos innovadora, como es el análisis de los diarios de personas con TCA en Internet, un nuevo espacio de experiencia compartida que ha roto con los límites territoriales y lingüísticos hasta ahora conocidos.

Por todo ello es urgente desmenuzar la compleja encrucijada sociocultural en la que se sitúan los TCA y sus efectos en las transformaciones sociales con el objeto de disponer de elementos de juicio distintos que permitan redefinir algunos campos de intervención tanto en la esfera de la promoción de la salud y en general de la prevención, como en la intervención terapéutica y el seguimiento.

Es primordial comprender cómo las mujeres perciben e interiorizan la comida, el cuerpo, la identidad de género y por qué dicha percepción puede dar respuestas más o menos lógicas y previsibles a las exigencias del entorno a través de las prácticas alimentarias extremas. Las dificultades psicopatológicas expresadas por nuestras informantes responden a parámetros generados desde fuera de ellas mismas, pero en relación con ellas mismas. El contexto cultural genera presiones de gran intensidad para todas las mujeres, aunque sólo una parte acaben desarrollando conductas definidas clínicamente como psicopatológicas. Las factores individuales, tanto biológicos como psicológicos, pueden explicar parcialmente esta variabilidad, por más que en la mayoría de casos depende de cómo las personas perciben e

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interpretan los mensajes y los discursos de su entorno y de cómo los conciben. El conjunto de ideas y pensamientos se presenta de diferentes maneras y en diferentes momentos según el contexto y según los sujetos. De ahí el valor de reflexionar sobre la subjetividad y la discursividad.

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LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO: ENTRE LA MEDICINA Y LAS

CIENCIAS SOCIALES

Ampliar el horizonte desde la anorexia nerviosa a la bulimia y en general a los TCA, fue una consecuencia de las primeras fases del proyecto de 2001. Por eso decidimos ser coherentes y ampliarlo a la bulimia nerviosa y a la ortorexia, al tiempo que introdujimos explícitamente la perspectiva de género. Es una tendencia creciente en los estudios que sobre este tema se vienen realizando en España (BORRELL, GARCÍA-CALVENTE Y MARTÍ, 2004) aunque a menudo quede reducida a sustituir sexo por género, obviando las implicaciones culturales que tiene esta última perspectiva (Ver ESTEBAN, 2005). Más aun el uso del concepto de género por parte de las ciencias biomédicas y de la epidemiología tiende a adoptar un carácter unidisciplinar ajeno a los desarrollos de la ciencia social. Y como cada vez se reconoce más ampliamente, los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) constituyen un problema social y de salud que afecta desigualmente más a las mujeres que a los hombres y cuyo abordaje pasa, forzosamente, por el establecimiento de un espacio común entre las disciplinas especializadas y dentro de una perspectiva científica integral.

2.1 DE LA ANOREXIA NERVIOSA AL CONCEPTO DE TCA

Hace cuatro años partimos de la idea que la categoría nosológica anorexia nerviosa, un trastorno descrito por la Psiquiatría dentro de los trastornos alimentarios, era una construcción cultural que se correspondía y variaba con el contexto histórico en que se conformaba y podía describirse como un síndrome culturalmente delimitado (culture-bound syndrom) en las sociedades occidentales de tradición cristiana. Quizás hoy convenga matizar esta afirmación para no caer en un error que posiblemente haya sido nefasto en relación a esta última noción. Cuando el concepto de culture-bound syndrom se definió, a partir de la noción de ethnic disorder propugnada por DEVEREUX (1973), la concepción dominante en Antropología y en Psiquiatría transcultural era la de que del mismo modo que podía existir un sistema médico acorde con cada sistema cultural, era posible una etnopsiquiatría. Subyacía la idea de pensar los sistemas culturales como estables, relativamente conformes a unos patrones regulares de comportamiento y por tanto a unos conflictos psíquicos o ansiedades relacionadas con rasgos estructurales y poco mudables de carácter social. Tanto las discusiones sobre la universalidad del complejo de Edipo,

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como las descripciones de Kraepelin del amok en Java, como la categoría esquizofrenia descrita por Bleuler sobre la dementia praecox kraepeliniana, tenían una vocación de estabilidad en el tiempo y el espacio que las actuales concepciones constructivistas sobre la patología psiquiátrica han destruido (MARTÍNEZ-HERNÁEZ, 2000a, 2000b). Tanto es así que conceptos como “histeria”, “neurosis”, neurastenia” o “psicastenia”, que formaron parte del acervo científico psiquiátrico, han desparecido o han quedado como “enfermedades históricas”. Incluso la transformación del concepto de “neurosis de guerra” en “síndrome de stress post-traumático” revela la historicidad y la mutabilidad de los conceptos psiquiátricos. Por eso pensar que los TCA son culture-bound syndromes en las sociedades contemporáneas desarrolladas obliga al menos a pensar que tanto en el tiempo como en el espacio podemos estar hablando de algo muy distinto de lo que hablábamos hace treinta años, o quizás también de algo distinto entre lo que se habla en Cataluña y lo que se habla en la British Columbia canadiense y ya no digamos lo que puede suceder en la próxima década. Autores muy críticos con el DSM-IV han llamado la atención sobre los excesos de los psiquiatras norteamericanos al consensuar criterios diagnósticos (ver YOUNG, 1995 y MARTÍNEZ-HERNÁEZ, 2000, entre otros), pero no es menos cierto que la tentación de una investigación obsesionada por los índices de impacto tiende a universalizar criterios diagnósticos y construcciones clínicas que no resisten un análisis cultural elemental. Conviene pues que, antes de pasar a los resultados, resaltemos algunos conceptos no siempre familiares a los sanitarios por proceder de las ciencias sociales.

La demanda y la oferta de atención a los problemas de salud no se crea, ni se destruye, sólo se transforma. Es un fenómeno estructural y universal en cualquier sociedad hasta donde llega nuestra memoria histórica y etnográfica. Todos los colectivos humanos se preocupan por las situaciones de crisis, y eso da lugar a interpretaciones culturales muy diversas acerca de la etiología de las crisis, su curso y los criterios de diagnóstico y clasificación nosológica que se emplean. Todo ello conducen a procesos colectivos de toma de decisiones, al desarrollo de saberes y experiencias colectivas específicas que pueden ser transmitidas de una generación a otra y, sólo en algunas sociedades, a profesionales especializados y dispositivos institucionales y modelos complejos de organización de la atención. En todas las sociedades la salud, la enfermedad y la atención constituyen un complejo absolutamente articulado (Ver MENÉNDEZ, 1996).

Este fenómeno da lugar a una enorme diversidad de procesos salud /enfermedad/atención que contradicen las pretensiones de universalidad que a veces se sostienen por el sector salud. Significa una producción constante de categorías clasificatorias, de taxonomías y de descripciones de síndromes. Producción y revisión, puesto que las categorías nosológicas o los síndromes se crean, viven y mueren o transforman sus significados o sus interpretaciones. Contrariamente a lo que suele creerse, en la producción de significados sobre la enfermedad, se combinan siempre miradas naturalistas con

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interpretaciones cosmogónicas o ideológicas, pero las primeras son también una constante en la medida que una enorme porción de los recursos terapéuticos para la gestión de los procesos salud/ enfermedad/ atención proceden inevitablemente de la observación del medio y del aprovechamiento de recursos por ensayo/ error. No olvidemos que toda nuestra farmacopea actual, incluida la de síntesis procede, conceptualmente, del aislamiento en 1806 de la primera molécula activa: la morfina obtenida mediante procedimientos químicos de una planta. La idea de moléculas farmacológicamente activas procede pues, también de ese punto de partida.2

La diversidad del proceso salud/enfermedad/atención tiene que ver con la experiencia colectiva respecto a la enfermedad, y ésta se construye de una forma sistemática a partir de la vivencia de aquellas enfermedades que son más frecuentes en el contexto micro-social en el que se mueven los actores sociales. En cierto modo se forma como los actores sociales los ven, escuchan y viven. En el periodo anterior a los grandes medios de difusión audiovisuales, la experiencia de la enfermedad quedaba acantonada a la experiencia personal o a la descripción literaria. Tras la Segunda Guerra Mundial, la radio, en menor medida el cine y la televisión permiten, al menos en teoría, compartir experiencias ajenas puesto que una de las estrategias de los medios es que el espectador o el auditor, hagan suyos los testimonios de actores sociales situados a menudo a larga distancia, y procedentes de medios culturales distintos. Finalmente, Internet ha planetarizado la experiencia de la enfermedad en la medida que son infinitos los foros de discusión y la aportación de información sobre prácticamente todas las patologías y en todas las lenguas. Esto significa que el llamado proceso de globalización conduce a la posibilidad de compartir experiencias muy alejadas y de estructurar espacios micro-sociales virtuales. Al mismo tiempo ofrece un abanico de recursos que va a ser muy relevante en los procesos de construcción y de deconstrucción de categorías y taxonomías nosológicas, puesto que por razones que veremos, la proyección del mercado médico-sanitario ha pasado a ser global, al concentrar-se los remedios (las moléculas y la tecnología) en torno a un número limitado de clusters tecnológicos, industriales y institucionales. Eso significa que el sector salud debe producir constantemente nuevos productos para alimentar un mercado que permita sostener las enormes inversiones a que se ve sometido. Más aun el mercado médico, no sólo se organiza en torno a la provisión de moléculas o de tecnología diagnóstica y terapéutica sino también elaborando productos adaptados a sectores discretos del mercado y basados esencialmente en la provisión de servicios.3 Esto significa un proceso sistemático de invención de nuevas enfermedades sobre la base de disfunciones derivadas de las 2 El descubrimiento del alcohol por los alquimistas medievales no tiene el mismo valor, puesto que no podían conocer si se trataba de una molécula o de la combinación de varias. 3 Esto no es nuevo, en la Inglaterra del XVIII empresarios imaginativos descubrieron que era posible un “negocio de la locura” ofreciendo a las familias hospitalidad mercenaria para sus deudos que habían enloquecido (ver PARRY JONES, 1972)

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condiciones sociales de las clases medias (el ámbito de mercado más amplio en los países desarrollados y con capacidad de compra suficiente como para permitir con cierta rapidez la amortización de las inversiones). Este modelo, que aquí se presenta simplificado, debe ajustarse a distintos escenarios estatales en función del peso relativo que en cada uno de ellos tenga el sistema público de salud y de la capacidad de este en responder a la permanente creación de enfermedades, muchas de ellas sesgadas hacia lo femenino y vinculadas siempre a una esfera mixta que implica sintomatología somática y psicopatológica: el síndrome premenstrual, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, bastantes TCA, etc… La permanente producción/desproducción de trastornos permite no sólo la reproducción del complejo tecnológico industrial relacionado con la industria del medicamento, que suele aparecer como la causante de todos los males, sino con ámbitos del capital financiero y de seguros que se sitúan detrás de las inversiones necesarias para abrir y sostener instituciones o clínicas especializadas en ese tipo de trastornos, y que por tanto ofrecen escenarios laborales a profesionales,4 los cuales a su vez se involucran en la promoción en el ámbito “local” de ese tipo de categorías nosológicas.5

En campos como los TCA, como sucediera también un par de décadas antes en el de las drogodependencias6 se ha producido un fenómeno, hasta cierto punto paradójico, de medicalización, es decir de inclusión en el modelo médico de determinadas conductas dándole una lectura biomédica, pero al mismo tiempo la dispersión de las responsabilidades, antes únicamente en manos de los médicos, entre profesiones distintas: psiquiatras, psicólogos clínicos, terapeutas ocupacionales, dietistas, enfermería, etc… cada uno aportando sus culturas y saberes profesionales específicos. Esto significa que, entre el discurso canónico suscrito por la literatura médica – con su ilusa pretensión de universalidad -, y la práctica cotidiana de los equipos asistenciales en contextos culturales – y de culturas profesionales distintas, surjan saberes, experiencias colectivas que, con independencia del discurso canónico, son las que operan en la realidad. Si hace algunos años el modelo médico imponía la hegemonía del médico, en la actualidad esa hegemonía está tanto más repartida cuanto más papel asistencial y terapéutico tengan los miembros de los equipos.

4 Véase en España el caso de la franquicia “Corporación dermoestética” cuyo objetivo aunque parasanitario se basa en la idea de la reconstrucción del cuerpo sobre la base de la cirugía plástico-estética. 5 Tanto en radio como en televisión menudea la participación de profesionales “privados” que ofrecen soluciones para esas patologías, y las difunden en programas de amplia audiencia. En España es excepcional la participación de profesionales del sector público en esos programas y podemos preguntarnos hasta qué punto nos hallamos ante formas de publicidad encubierta cuyo objeto es proyectar sobre el público síntomas y signos que por lo comunes pueden conducir al auditor o al espectador a reconocerse en ellos, e incitar a la consulta. 6 Sobre el desarrollo de las políticas y prácticas sobre drogodependencias en la década de los ochenta ver COMAS et al (comps.) (1992) y ROMANÍ (1982, 1995, 1999).

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De ahí que la configuración “local” de los procesos salud/enfermedad/atención,7 en el dominio de este tipo de patologías tienda a transformarse profundamente,8 a partir de la experiencia cotidiana de cada colectivo. Esa experiencia no necesariamente se difunde puesto que a su divulgación se oponen su inevitable “localismo”, entendido este como una experiencia particular en un entorno particular; la segunda porque la naturaleza de la experiencia casa muy mal con el “experimentalismo” que domina la literatura biomédica y psicológico clínica y que por ello tiende a producir documentos que no reflejen el “localismo”, sino que puedan ser aceptados en el mercado de las publicaciones al uso. Por eso en esa literatura predominan los diseños cuantitativos y clínicos y paradójicamente no destacan los diseños cualitativos. En parte tiene su lógica: por una parte la experiencia de un equipo de Cabrils suele aparecer como “parochial” mientras que si esa misma experiencia se da en Cedar Hills – no lo busquen en el mapa -, deja de serlo. Hasta qué punto, nos preguntamos, la experiencia “local” se articula adecuadamente con la producción de saberes sobre el tema y como consigue que esa experiencia pueda ser incorporada por los ciudadanos. ¿Hasta que punto las numerosas traducciones de publicaciones serias anglosajonas sobre el tema hablan de una problemática parecida a la nuestra? Hasta que punto el mundo que describen es nuestro mundo. Pero al mismo tiempo, en las publicaciones nacidas y producidas aquí alienta el sentimiento de encorsetarlas en unos modelos que corresponden a parámetros comunicativos, culturales y sociales de otros entornos “locales”, quizás más exageradamente “parochial” que los nuestros propios. ¿O es que alguien piensa que la América profunda del Midwest, o la América de los campus de la Costa Este tiene algo que ver con el entorno del Camp de Tarragona? Del mismo modo, hasta que punto el contexto de la anorexia en la Gran Bretaña de Thatcher o de Blair con su multiculturalismo es comparable a lo que sucede en cualquier barrio de una ciudad media española de clase media o en la banlieue de Paris. Bien es cierto que la divulgación de los saberes opera en España también a escala de los medios de comunicación de masas, pero ni todo el mundo oye exclusivamente la COPE, ni sigue diariamente “Salsa rosa”, de modo que no puede pensarse que la formación de criterios en relación con

7 Solo apuntamos que Internet se ha convertido ya en un espacio fundamental de construcción del proceso salud/enfermedad/atención en dos sentidos complementarios: uno la posibilidad de acceder a una masa increíble de información técnica pero presentada por las necesidades del medio de una manera no demasiado críptica, la segunda porque el correo electrónico y las listas de distribución se convierten a toda velocidad en los instrumentos por los cuales pacientes y colectivos pueden compartir sus incertidumbres y la información de que disponen. 8 Rosa Osorio ha mostrado como incluso en ámbitos marginales mexicanos y en relación con el proceso de maternidad/parto/perperio estos cambios eran muy perceptibles hace más de una década en México, destruyendo la imagen estereotipada según la cual afectarían a las clases altas y medias únicamente. Obviamente a escala de las clases populares, de lo que llamábamos el proletariado o el lumpen, el efecto es más modesto pero a la vez más escandaloso: se ofrecen a esos medios combinaciones a dosis fija de antibióticos impensables en un contexto europeo, por ejemplo.

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los TCA, las drogas, el paro, el terrorismo, o el precio de los pisos pueda medirse por criterios uniformadores que atraviesen transversalmente las clases sociales, los grupos de edad y los niveles de educación en un contexto con más de la mitad de la ciudadanía analfabeta funcional y con el más bajo índice de lectura de prensa escrita y libros de la Unión Europea.

Sin embargo, también es cierto que este contexto puede ser favorable – y así lo parece vistos ciertos índices de audiencia -, a la producción de saberes en relación a ciertas cuestiones como la que aquí nos ocupa. La relevancia de los medios en la producción de conocimiento al respecto procede del grado de veracidad que se consiga con la presencia de actores sociales que sean capaces de transmitir los componentes emocionales de su experiencia. En la medida que los índices de audiencia parecen relacionarse con la expresión de las emociones de personas comunes – la base de los llamados reality shows - son esos campos de experiencia en algunos problemas de salud los que son claves para construir el imaginario social y cultural de las mismas: piénsese en España el papel que jugaron los testimonios de familiares en “el problema de las drogas”, durante los ochenta, o el que han ido teniendo el VIH, la anorexia nerviosa, o las depresiones9. La metodología de los documentales y de las emisiones de radio de ofrecer testimonios – siempre editados o montados -, de personas anónimas y eventualmente de “expertos”, juega en ese sentido.

Naturalmente, ese escenario se proyecta sobre cambios decisivos en las instituciones primarias, y muy especialmente en la familia.10 Por una parte porque el desarrollo de las sociedades contemporáneas ha roto con los cluster tradicionales de protección y soporte social basados en la proximidad física, por procedimientos mucho más mediatizados por profesionales externos, y por condiciones de vida y trabajo mucho más igualitarias entre géneros. A cambio, los lazos familiares intensos son mucho más frágiles y las relaciones paterno filiales reducidas a aproximadamente un tercio de las expectativas vitales de los ciudadanos: por lo común los hijos permanecen en casa desde el nacimiento hasta sus veinte años – algo más en España-, y posteriormente los lazos se debilitan hasta girar en torno de escenarios rituales o festivos o a proporcionar soporte económico en determinadas circunstancias. Nada que ver con el modelo de la “renta del afecto” que tan bien describiera NAROTZKI

9 Existen programas especializados en muchas emisoras de radio y cadenas de televisión. En todos ellos suelen combinarse “expertos” más o menos cualificados y pacientes o familiares de pacientes. Los primeros no suelen ser eficaces en la transmisión puesto que son en general demasiado distantes y “Técnicos”, en cambio los testimonios son los que “enganchan” realmente, y “tocan la fibra de la audiencia”. Sospechamos que algunos son prácticamente profesionales de ello. 10 En los programas especializados de las radios, hay “expertos” de muy variada calaña en efectuar publicidad encubierta de una amplísima gama de técnicas de intensificación psicológica o psiquiátrica o en nuevas tecnologías aplicadas a la salud. Muchos programas de este tipo están orientadas a horas de “amas de casa” y de “jubilados”, puesto que son los sectores sociales a priori considerados menos críticos y más receptivos a ese tipos de aportaciones.

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(1990), ni con las redes de soporte social e institucional que precedieron en Europa al Estado del Bienestar y a la generalización del seguro social.

2.2. LA NOSOGRAFÍA DE LOS TCA

Entre estos trastornos, la anorexia, probablemente por su mayor “visibilidad” y grave pronóstico, ha acaparado una mayor atención, siendo el primero de los que hoy conocemos como trastornos alimentarios en ser identificado como síndrome médico. Es por ello que la literatura científica se ha volcado en ella, si bien durante los últimos años, y debido a su mayor prevalencia, crecen los estudios sobre bulimia.

Las prácticas de autoayuno no fueron siempre consideradas patológicas. Su apropiación médico-psiquiátrica es incluso relativamente reciente y corresponde a un momento histórico específico de lucha por asegurar la hegemonía del modelo médico y el desarrollo de la especialización médica de la Psiquiatría. Las primeras descripciones de la anorexia nerviosa en Psiquiatría fueron las de GULL (1873) en Gran Bretaña y LASÈGUE (1878) en Francia, bajo la terminología respectiva de anorexia nerviosa o anorexia histérica. Los casos descritos por estos médicos asumían una naturaleza irracional en las mujeres para sostener sus argumentos científicos. Sin embargo, hay otros términos que hacen referencia a cuadros clínicos cuya característica común es la existencia de conductas más o menos compulsivas de ayuno voluntario.

Tabla 1. Denominaciones históricas de la anorexia

Inedia Prodigiosa (Hildanus 1646) Nervus atrophy (Morton, 1694) Anorexia Mirabilis (Boisser 1772) Apepsia hysterica (Gull, 1868) Anorexia nervosa (Gull 1874)) Anorexia hysterica (Lasègue 1873) Mental anorexia (Huchard 1863) Pubertal Addiction to thinness (Bruch 1985) Self-starvation (Palazzoli 1963)

Tal variedad de términos, en su mayoría poco precisos, para etiquetar y clasificar estos comportamientos reflejan las controversias sobre el origen y el fenómeno del no-comer. 11

11 El término anorexia indicando falta de apetito data del siglo XVI y aunque hoy es aceptado de forma general por la comunidad médica también es cierto que numerosos facultativos no

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La psiquiatra Mara SELVINI (1974) distinguió cuatro periodos en la historia médica de la anorexia nerviosa según las causas atribuidas a esta patología. El primero corresponde a los siglos XVII y XVIII, cuando los médicos y las médicas por primera vez muestran interés por los casos de mujeres que consiguen mantener la vida a pesar de no comer y atribuían las causas a perturbaciones en el sistema nervioso.

El segundo periodo corresponde a la medicalización de la anorexia nerviosa derivada del amplísimo dispositivo de detección y clasificación de conductas consideradas anómalas por la sociedad del primer capitalismo y al papel que médicos, medicas y alienistas querían jugar como sus gestores/as o como ingenieros/as sociales.12 Relacionar las conductas de autoayuno y la locura no fue difícil en contexto con un amplio interés en vincular las conductas femeninas a su presunta “debilidad”, a la irracionalidad y a la locura. Las mujeres se convierten en sujetos de los discursos psiquiátricos emergentes que implicaban experimentación, aislamiento social y confinamiento. Muchos de estos trastornos se describieron en un contexto de disputas intelectuales entre los partidarios de las teorías regeneracionistas de base orgánica para explicar los trastornos de conducta – y que remitían ante el desconocimiento científico de las causas a vagas nociones sobre la herencia -, y los modelos ambientalistas herederos de la vieja tradición hipocrática.

El interés de la medicina por encontrar causas orgánicas a la anorexia habría conducido a un tercer periodo iniciado hacia 1914 cuando los casos de anorexia nerviosa fueron incorrectamente interpretados por Simmonds como caquexia pituitaria, una patología de origen endocrinológico como consecuencia de la influencia que estaban teniendo los novedosos modelos de feed-back fisiológicos cuya investigación estaba en pleno auge.13 Esta es la razón por la cual existen muy pocos informes sobre este trastorno hasta 1937, cuando paradójicamente otro endocrinólogo deshizo la errónea asociación entre la anorexia nerviosa y una disfunción de la glándula pituitaria. Los tratamientos más comunes durante esta etapa reflejaban el creciente peso de la biomedicina en la terapéutica psiquiátrica, que incluyó el uso de la hormonoterapia para estimular el apetito, las lobotomías prefrontales, leucotomías, terapia electroconvulsiva (ECT o de shock), los implantes de pituitarias de ternera y el uso de gran cantidad de fármacos principalmente y hasta finales de los años sesenta con dosis masivas de vitaminas y el uso de

están a gusto con él. En rigor, la anorexia es un síntoma común a muchas enfermedades somáticas o no y por tanto, es en si mismo poco específico. También se ha criticado el uso de "anorexia" porque en realidad indica falta de apetito y muchas pacientes sufren un hambre canina y un intenso padecimiento de la inanición, al menos al principio. DINICOLA (1990) prefiere el término de self-starvation/autoayuno por más simple y preciso. 12 Por medicalización entendemos el proceso por el cual un problema de origen no médico es definido y tratado como problema médico. 13 Investigación que conduciría hacia a discutir las relaciones entre fisiología y cultura y los debates asociados sobre el psicoanálisis de Freud y la escuela antropológica de cultura y personalidad (VER COMELLES & MARTÍNEZ-HERNÁEZ, 1993)

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sustancias consideradas anorexígenas como la carnitina.14 El tratamiento actual sigue conservando la administración de fármacos junto a otras prácticas como el aislamiento social y el reposo aunque ahora justificadas por distintas explicaciones en torno a la enfermedad (CONTRERAS & GRACIA, 2005).

El cuarto periodo corresponde a la ubicación definitiva de la anorexia nerviosa como trastorno situado en la esfera de la Salud Mental. En el asentamiento de esta tendencia han jugado las escuelas psicoanalíticas y el desarrollo de espacios de mercado para los profesionales de la Psiquiatría, Psicología y Psicoanálisis y en general la tendencia hacia el desarrollo masivo de dispositivos “psi” en el contexto del estado del bienestar occidental (CASTEL, CASTEL & NOVELL, 1980) y que sirvieron para rescatar esta patología de una interpretación puramente médico somática (GORDON, 2000:17).

Sin embargo, los criterios puramente clínicos del DSM-IV15 inciden en criterios presuntamente objetivos como pesar un 15% menos de lo que se considera como peso “saludable” o la presencia de amenorrea. Resulta discutible el criterio del 15% aludido, pero tanto los criterios puramente clínicos como los algoritmos del DSM-III o IV implican una actitud volitiva, voluntaria en este proceso, y muy centrada en el ayuno voluntario o buscado. En este proceso se conoce desde hace tiempo que la amenorrea es una consecuencia sistemática del proceso de adelgazamiento y en general de todas las hambrunas agudas o crónicas así como del stress en mujeres.

Otros síntomas como debilidad, desmayos, depresión, hiperactividad, obsesión, distorsiones de la imagen corporal, etc. coinciden en unos casos, pero no en otros de modo que los protocolos clínicos tienden a hablar de co-morbilidad. A menudo, en las anoréxicas aparecen rasgos finalistas emparentados con las viejas etiquetas de la histeria, síntomas y signos de depresión y melancolía, a veces lindando con la psicosis. Algunos/as autores/as destacan además influencias claras en la vida de relación, en la sexualidad, en el funcionamiento intelectual y en el humor (AGMAN, CORCOS Y JEAMMET, 1994).

No es por azar que entre los y las psiquiatras más dispuestos a valorar las variables culturales y sociales se hayan buscado respuestas críticas a los problemas de diagnóstico que plantea la anorexia nerviosa, y se hayan sugerido términos más flexibles. Es el caso de anorexia multiforme, utilizado por DINICOLA (1990) a partir de incluir la aproximación diacrónica y viendo que las evidencias de esta dolencia aparecen en otras épocas. Para él, la anorexia es una enfermedad mediada socioculturalmente que reacciona de 14 No hay que olvidar el discurso generalizado sobre la relación entre la delgadez y la tuberculosis que presidió el imaginario cultural europeo hasta casi los años sesenta del s.XX. Tampoco que en Europa al menos el periodo bélico de 1936 (España) a 1949-50 dio lugar a amplísimas situaciones de carestía alimentaria. 15 El Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales (DSM) fue creado por la Asociación Americana de Psiquiatría y es el manual más utilizado en las consultas psiquiátricas de todo el mundo.

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forma muy sensible al contexto. Serían una especie de camaleón cultural con manifestaciones físicas - derivadas mayormente de la malnutrición -, que cambian a través del tiempo.

Con la bulimia sucede algo parecido. También podemos encontrar diversas etiquetas que se han dado a lo largo de la historia a los comportamientos de comer “en exceso” y que ponen de manifiesto las dificultades clasificatorias de la medicina.

Tabla 2: Denominaciones históricas de la bulimia y síndromes asociados

Bulimia (Trevisa, 1398) Caninus apetitus (James, 1743) Hiperorexia (Soltman, 1894) Cinorexia / Licorexia / Fringale (Blachez, 1869) Síndrome del gordo/delgado (Bruch, 1973) Bulimarexia (Boskind Lodhal, 1976) Bulimia nerviosa (Rusell, 1979) Síndrome del caos dietético (Palmer, 1979) Síndrome del control anormal/normal del peso (Crisp, 1981)

Con ellas se pretendía describir el padecer un “hambre feroz” y se describían signos relacionados con ella: vómitos, desmayos, contracciones intestinales rápidas, etc. Algunos de estos signos, como el comer hasta el hartazgo, describen comportamientos que han sido clasificados como trastorno por atracón, diferente de la bulimia, sobre el que hablaremos más adelante.

A diferencia de la anorexia, la bulimia no ha sido considerada hasta fechas muy recientes como un trastorno alimentario independiente, ya que históricamente fue considerado un signo, a menudo asociado al trastorno anoréxico. Además, la diferenciación entre obesidad y trastorno por atracón es también muy reciente, estando éste último aún en vías de búsqueda de consenso para su inclusión entre los trastornos del comportamiento alimentario.

Aunque, como ya apuntamos anteriormente, es la anorexia nerviosa la que ha acaparado el mayor protagonismo en la literatura científica sobre trastornos alimentarios16, lo cierto es que en la práctica clínica actual son raros los casos de anorexia “pura” encontrados, en contraposición con el creciente e importante número de casos diagnosticados de bulimia nerviosa.

16 Algunas de las razones para su mayor protagonismo han sido su mayor “visibilidad” - por lo que es más fácil su reconocimiento en muchos casos – y el riesgo de muerte que conlleva.

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Las prácticas habituales de atracón seguido de vómito han sido frecuentes a lo largo de la historia en determinados contextos y grupos sociales pero no se consideraban patológicas en cuanto obedecían a razones festivas, religiosas o incluso médicas. Los banquetes romanos, incluían hartazgos y vómitos, y reflejaban los excesos característicos de una aristocracia rica y decadente. Durante la baja Edad Media el vómito fue una práctica penitencial mediante la cual el pecador se deshacía así de sus pecados. En algunas culturas antiguas como la egipcia, los médicos recomendaban el vómito periódico (GORDON, 2000: 38).

En la literatura médica, el hambre nerviosa sólo ha sido objeto de interés clínico en la medida en que se consideraba como un síntoma asociado a otro trastorno (STEIN & LAAKSO, 1988). Aunque hay excepciones en las que se considera como síndrome – un ejemplo de ello es la definición de bulimia a finales del XVIII17 como una enfermedad caracterizada por un deseo de comer insaciable - no fue hasta finales del siglo XX cuando se reconoció la bulimia como entidad nosológica independiente.

Hasta principios de ese mismo siglo, la mayoría de los casos con sintomatología bulímica se distinguían de los actuales por su patoplastia y patogenia. Eran características la ausencia de prácticas purgativas, particularmente el vómito, y la inexistente preocupación por el peso y el anhelo de delgadez. En la década de 1970 aumenta el interés de los médicos por este fenómeno si bien como síntoma asociado a la anorexia y a la obesidad, de tal manera que se llegó a sugerir y más tarde se llevó a cabo una modificación en la manifestación de la anorexia nerviosa que incluye cada vez más características bulímicas, llegando en nuestros días a diferenciarse entre anorexia restrictiva y purgativa. A finales de los 70, tras varios intentos por parte de otros profesionales -en su mayoría de habla no inglesa-, Russell estableció los criterios diagnósticos del trastorno bulímico, haciendo hincapié en las medidas compensatorias y en el miedo a engordar. Esta descripción, ampliamente discutida en los 80, la recogió el DSM-III en 1987 y fue modificada unos años más tarde en el DSM-IV, incluyendo dos subtipos, purgativo y no purgativo en el que se emplean conductas compensatorias tales como el ejercicio físico intenso o el ayuno.

Comer compulsivamente, identificado como un fenómeno de masas entre mujeres universitarias (STUNKARD, 1993, en TORO, 2003), es una práctica cada vez más extendida e interpretada por los profesionales como habituales para descargar el malestar psicológico. Compartiendo anorexia y bulimia nerviosa puntos en común como son la restricción alimentaria, la incidencia de la preocupación por el peso en la autoestima y los hartazgos junto con las prácticas compensatorias (bien sean vómitos, uso de laxantes o ejercicio físico excesivo), una de sus diferencias más notables sería la dificultad que tienen

17 Según la Encyclopaedia Britannica (1797).

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las bulímicas para controlar sus impulsos18 mientras que las anoréxicas ejercerían un hipercontrol (TORO, 2003). Aunque ambos se consideran trastornos del desarrollo, la bulimia suele comenzar más tarde que la anorexia, no estando tan relacionada con la pubertad como con la entrada en el mundo adulto y los desafíos que este entraña respecto a la construcción de la identidad personal (GORDON, 2000:45).

El denominado trastorno por atracón ha sido de los últimos19 en sumarse al grupo, cada vez más numeroso, de TCA. Se caracteriza por la presencia de hambre nerviosa de manera habitual pero a diferencia de la anorexia y la bulimia no se dan comportamientos de restricción y/o compensación, ni existe necesariamente una sobrevaloración de la delgadez.

La literatura psiquiátrica ha descrito numerosos casos de comedores compulsivos en los que se daba la total ausencia de métodos purgativos. WULFF & FENICHEL los denominaron “perversiones orales” y proponían que fuesen estudiados en términos de adicción20. Fue STUNKARD (1959) el primero en describir este síndrome (binge eating syndrome), y sus criterios fueron recogidos por el DSM-III en 1980 bajo el nombre de bulimia, a pesar de no incluir entre ellos los comportamientos purgativos ni el miedo a engordar. Sin embargo, estos criterios que no convencían a la comunidad psiquiátrica serían sustituidos años más tarde por los de Russell bajo la etiqueta de bulimia nerviosa.

La razón por la cual el trastorno por atracón ha tenido que esperar hasta los umbrales del siglo XXI para ser incluido como trastorno psiquiátrico, se debe según GORDON (2000), a la resistencia de la comunidad médica a aceptar la asociación entre obesidad y TCA, siendo aquella considerada en todos sus casos como una enfermedad orgánica. Esta posición se basaba en estudios realizados durante las décadas de los 70 y 80 que evidenciaban unos patrones de alimentación normales entre la población obesa. Sin embargo, investigaciones más recientes sí que han encontrado asociaciones entre el trastorno por atracón y algunos grupos de obesos y obesas, quienes experimentan habitualmente los efectos del ayuno y de la restricción alimentaria cuando intentan perder peso. Éste ha sido finalmente incluido en 1994 en el DSM-IV pero como una categoría “en obras”, a falta de una futura

18 Una de las características que acompaña con cierta frecuencia la sintomatología bulímica actual serían los comportamientos autolesivos. 19 Aunque todavía no existe consenso médico para su clasificación, comienzan a ser considerados como nuevos trastornos de la alimentación la vigorexia, caracterizada por una preocupación excesiva por aumentar la masa muscular sin la acumulación de grasa, y la ortorexia, determinada por la obsesión patológica por la comida biológicamente pura, conduciendo ambas a importantes restricciones alimentarias. 20 Overeaters Anonymus (OA), o Asociación de Comedores Compulsivos Anónimos en España (ACCA), lo plantea como un problema de adicción a la comida y por ello ha adaptado el programa de Alcohólicos Anónimos para superar la adicción. Esta asociación contiene a la mayor parte de comedores compulsivos a nivel internacional, un 71% según GORDON (1994).

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revisión de sus criterios en base a más investigaciones. En la última edición de este Manual de Trastornos Mentales, se define el trastorno por atracón por la presencia de “atracones de comida recurrentes que se asocian a pruebas subjetivas y comportamentales de falta de control sobre la alimentación y de malestar clínicamente significativo, y que no se acompañan de las estrategias compensatorias típicas de la bulimia nerviosa (p. ej., autoinducción del vómito, abuso de laxantes u otros fármacos.

Las etiquetas diagnósticas no terminan aquí en un campo proclive a desarrollar nuevas categorías clínicas asociadas a cambios sociales y culturales. Por eso, en un contexto de exaltación de la educación física y del body building destinado a producir los “cuerpos danone”, al menos en los términos comunes en España, o por el lado opuesto a la vindicación del fat is beautiful, se considera patológico el ayuno y ejercicio físico excesivo (DSM-IV, 1994:745) y aparecen conceptos nuevos como la vigorexia y la ortorexia relacionados con formas de consumo compulsivo de productos alimentarios específicos que llevan, aparentemente al extremo, las prácticas dietéticas más o menos tradicionales empleadas para adelgazarse o no engordar, comúnmente llamadas en nuestro país “hacer régimen” en sus multiformes posibilidades características de la fase actual de la economía capitalista en las sociedades occidentales desarrolladas. Tal como adelantábamos en la introducción, nos hemos propuesto aquí el análisis de una de estas categorías clínicas emergentes que, paradójicamente, parece haber surgido, al menos en nuestro país, antes que los propios “enfermos”.

La aparición de la ortorexia como “nuevo” trastorno alimentario con mayor prevalencia entre las mujeres - aunque todavía no hay consenso para su clasificación psicopatológica -, ni aparezca en los manuales de diagnóstico psiquiátrico- reafirma nuestra hipótesis principal y nuestro convencimiento que la obsesión, en este caso, por comer saludablemente, es un efecto más de lo que sucede con la diseminación de la racionalidad científica-nutricional moderna en la vida cotidiana y con el interesado afán por etiquetar como patológicas conductas que escapan al concepto hegemónico de dieta equilibrada. Son probablemente desafortunados e inaceptables los intentos que se hacen para explicar estos presuntos trastornos aceptando que, como sucede también en la anorexia y la bulimia, las mujeres son más proclives a obsesionarse por la salud y por las dietas que los hombres debida su particular “naturaleza biopsicológica”.

Más aun cuando quien ha definido originalmente la ortorexia como enfermedad, quien ha fijado sus criterios diagnósticos y quien la ha sufrido personalmente ha sido un médico varón estadounidense. Nuestros datos de campo demuestran que los hombres también siguen prescripciones dietéticas argumentando motivos de salud por encima de los estéticos. Si el seguir dietas por razones de salud es cosa de hombres ¿por qué la ortorexia se asocia a las mujeres? Aventuremos una explicación.

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La cultura tendría un fuerte papel explicativo en la aparición de la ortorexia nerviosa, definida por primera vez en 1997 como trastorno alimentario por el médico Steve BRATMAN21 como la fijación patológica por comer alimentos apropiados para la salud -supuestamente puros-, y que se ha visto favorecida por la tendencia observada en las sociedades occidentales por la generalización de la desconfianza hacia las cadenas alimentarias y la comida procesada industrialmente, y por la valoración de las terapias dietéticas alternativas. En la ortorexia, como en otras TCA, se habla de trastornos psicopatológicos donde las diferencias entre géneros tendrían un poder explicativo importante. El que las mujeres practiquen en mayor medida dieting y demuestren una preocupación superior por la salud que los hombres las sitúa como grupo de riesgo ante a la ortorexia. De nuevo según la literatura psicológica, las más jóvenes son las más afectadas, pues tienden a imitar las prácticas alimentarias “excéntricas” de famosas y actrices más que los hombres, especialmente aquellas que, por esnobismo y deseos de distinción social, se habrían convertido al vegetarianismo u a otras sectas alimentarias. Estas consideraciones de los expertos y las expertas, que simplifican los motivos sobre las preferencias alimentarias, redundan en una imagen cultural de las adolescentes excesivamente estereotipada y que las ubica como meros sujetos receptores, pasivos ante las influencias mediáticas. Así describe la ortorexia y a las personas ortoréxicas la psicóloga María José GONZÁLEZ:22

“La ortorexia parece no afectar a los sectores marginales o ignorantes sino más bien al contrario, ya que este tipo de comida es mucho más cara que la normal y más difícil de conseguir. De hecho, es en los países desarrollados donde las personas tienen mayores posibilidades de preocuparse por los ingredientes de los alimentos que compran en los supermercados. Parece ser que suele manifestarse en personas con comportamientos obsesivo-compulsivos y predispuestas genéticamente a ello. Se trata, en su mayoría, de individuos con una preocupación exagerada y tiránica por la perfección y con una fe ciega en las normas y reglas. También se ha observado que pacientes que han sufrido anorexia nerviosa, al recuperarse optan por introducir en su dieta sólo alimentos de origen natural, probiótico, cultivados ecológicamente, sin grasa o sin sustancias artificiales que puedan causarles algún daño. Nuevamente las mujeres más jóvenes son las más afectadas, siguiendo a famosas actrices o modelos, muchas veces excéntricas pero con gran influencia entre las chicas”

Nuestra lectura sobre la distribución desigual entre géneros de la

ortorexia es otra: en tanto que el “retrato” biopsicológico de las personas que padecen TCA ya está construido y, según éste, las adolescentes son las personas más afectadas, por extensión y ante cualquier otro trastorno alimentario, se sitúan como principales candidatas a presentar síntomas ortoréxicos. Los criterios diagnósticos para la ortorexia han sido descritos así:

21 Ha creado incluso un dominio en Internet donde se ofrece información para especialistas y posibles pacientes. Ver http://www.orthorexia.com. 22 http://www.psicocentro.com.

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• Dedicar más de 3 horas al día a pensar en la dieta sana • Discusiones frecuente acerca de lo que conviene comer • Preocuparse más por la calidad de los alimentos que de disfrutarlos • Disminuir la calidad de vida conforme aumenta la ‘calidad’ de la alimentación • Planificar excesivamente las comidas • Aislamiento social provocado por el tipo de alimentación • Sentimiento de culpa al saltarse sus leyes dietéticas y comer algo prohibido • Preferir ayunar antes que comer algún alimento prohibido

Según la literatura médica, la dieta ortoréxica implica eliminar progresivamente los alimentos básicos y las operaciones culinarias que, de distintas formas, contradicen el logro de un cuerpo y una mente sana. La salud se consigue, según ellas, propiciando y manteniendo la desintoxicación del cuerpo impidiendo su contaminación por sustancias impuras como aditivos alimentarios, metales pesados en las aguas y alimentos, envases plásticos y alimentos y productos química o genéticamente intervenidos (transgénicos, procesados, síntesis), productos desvitalizados (refinados o no integrales), alimentos no frescos o congelados, etcétera, buscando así alimentos y métodos que permitan purificar el cuerpo y tengan propiedades desintoxicantes.

La dieta resultante de esas prácticas suele ser radicalmente diferente a las seguidas en el propio contexto cultural, y eso exige a quienes las llevan a cabo una gran fuerza de voluntad. La mayoría recurre una autodisciplina férrea soportada por la creencia de que son mejores o, cuando menos, más capaces de “comer bien” que los comen "comida basura". Las personas ortoréxicas suelen centrar su vida en la alimentación, concebida como un ritual pseudoreligioso que se mueve en torno al valor de la pureza corporal y mental. Esta espiritualidad culinaria eventualmente desemboca en aflicción cuando quienes la padecen emplean la mayor parte de su tiempo planificando, comprando e ingiriendo las comidas. Su vida interior está dominada por los esfuerzos para resistir la tentación, la autocondena por las faltas, la autoalabanza por el éxito al seguir el régimen elegido y los sentimientos de superioridad sobre el resto de personas que siguen unos hábitos alimentarios menos "puros y sanos".

Según Bratman, es la transferencia de todos los valores de la vida en el acto de comer lo que hace de la ortorexia algo patológico. Los valores, creencias y prácticas adquiridos por las personas ortoréxicas son tan peculiares que les impiden asumir las formas socialmente articuladas de compartir y disfrutar comiendo, ya que suelen generar y sufrir situaciones incómodas en fiestas, reuniones sociales, en el trabajo, rehusando las invitaciones a comer y a asistir a restaurantes convencionales. Por otro lado, las expresiones afectuosas a través de los alimentos (dulces o licores, por ejemplo) les generan conflictos de sentido.

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La aflicción y el sufrimiento en torno a la comida es lo que ha hecho identificarla con la anorexia y bulimia nerviosa: los extremos cíclicos - la trasgresión seguida por el autocastigo, los ayunos prolongados, la restricción...-, la necesidad de separarse del resto de personas o el ocultamiento de las prácticas alimentarias, entre otros. Algunos de estos síntomas apuntarían a un desorden alimentario. No obstante, no se considera ortoréxica a cualquier persona que siga una dieta, sino a quien la abraza estricta y obsesivamente, culpabilizándose por la más mínima falta y convirtiéndola en un instrumento de realización personal. Como las anoréxicas, estas pacientes presentan distorsión de su estado físico, con negación de las señales corporales de debilidad y fatiga y características alexitímicas con tendencia a la negación de sentimientos y conflictos. Sin embargo, no existe distorsión de la imagen corporal ni deseo de delgadez y no se detectan conductas anorexígenas (sin vómitos, uso de laxantes o aumento de la actividad). Otras diferencias respecto de anoréxicas y bulímicas son que, a nivel de perfil psicológico, se trata de mujeres que muestran gran seguridad en sí mismas, con ciertos sentimientos de superioridad incluso y con comportamientos estrictos y rígidos.

Definidas así, pretendíamos analizar el rol jugado por el género en la aparición de prácticas alimentarias hipotéticamente patológicas cuya finalidad, al menos aparente, es alcanzar una salud perfecta. Sin embargo, no hemos hallado ningún caso de ortorexia en toda la red asistencial catalana, de forma que no hemos podido contar con informantes para nuestra investigación. ¿Se trata de un trastorno que está todavía por llegar como sucedió con la anorexia y bulimia nerviosa y cuya detección apareció primero en países más industrializados que en España? ¿O acaso, como todavía no está reconocida oficialmente en tanto que enfermedad no se han creado los dispositivos para su detección y registro y, por ello, no hay personas ortoréxicas? En cualquier caso, no hemos querido caer en la “tentación” de entrevistar a seguidoras de regímenes vegetarianos o naturistas esperando encontrar, tras conductas alimentarias diferentes a la mayoría de la población, atisbos de “enfermedad”. Sí hemos hecho hablar, mediante entrevistas abiertas y semi-estructuradas, a cuatro mujeres de diferentes edades que practicaban este tipo de alimentación con el objeto de conocer que las había conducido a adoptar una alimentación vegetariana o ecológica.

Con cierta frecuencia la adhesión a las distintas sectas vegetarianas parten de una ideología racional, aunque algunas apologías vegetarianas son arbitrarias o, cuando menos, contradictorias (los respívoros, por ejemplo). No nos hemos encontrado ninguna informante que pudiera responder a estas últimas: nuestros casos corresponden a seguidoras de regimenes ovolactovegarianos y macrobióticos en personas nacidas en familias donde algún progenitor ya era practicante o de mujeres que no siéndolo han optado en un momento concreto de su vida por cambiar su alimentación. Tanto en los primeros casos como en los que se trata de opciones voluntarias, en su origen no hay motivos religiosos específicos, sino razones de carácter filosófico o de

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salud. Las explicaciones acerca del seguimiento de estas dietas suelen ser éticas (evitar la destrucción innecesaria de vidas animales), ecológico-económicas (estar en contra del sistema de producción intensivo porque es insostenible para el medio ambiente), espirituales (aceptar sistemas de creencias que entrelazan las relaciones entre cuerpo/alma) o de bienestar físico (considerar que los alimentos bioecológicos son más beneficiosos para la salud).

Al buscar informantes vegetarianas en las escuelas y en nuestras propias redes sociales hemos encontrado una mayor proporción de jóvenes seguidores de estas prácticas que de chicas. Nos lleva a pensar que en el seguimiento de esas dietas “alternativas” la distribución desigual de género no es cierta. Algunos profesionales nos han sugerido que, a menudo, las chicas “se hacen vegetarianas” porque su objetivo es adelgazar y creen que lo conseguirán comiendo más verduras y frutas, pero nos tememos que “la mirada biomédica” pudiera estar ubicando, sin fundamentos científicos, sino más bien ideológicos, a las seguidoras convencidas de regimenes alimentarios alternativos en potenciales ortoréxicas. Dichos fundamentos ideológicos tendrían que ver con la circunstancia de que el modelo médico hegemónico rechaza la disidencia o el cuestionamiento de sus postulados. Y parece ser cierto que el seguimiento de alimentaciones naturistas o vegetarianas entre los jóvenes, aunque no exclusivamente, está relacionado con movimientos ecologistas, antiglobalización u okupas, los cuales se van nutriendo de gente joven de ambos géneros y procedentes de diferentes clases sociales, pero también con personas que están hartas de “no saber lo que comen” porque la industrialización de la alimentación los ha separado de los procesos productivos y de preparación de los alimentos y ha ido desnaturalizando, con sus aplicaciones tecnológicas, la comida. En España no hay cifras sobre la cantidad de personas vegetarianas o consumidoras exclusivamente de productos biológicos (que incluyen también animales), aunque, a juzgar por el incremento de la demanda de estos artículos a buen seguro que se han incrementado en los últimos años. Sí que sabemos que en Estados Unidos hay más de 12 millones de personas vegetarianas. Conociendo este dato, es hasta cierto punto lógico que el origen de la definición de la ortorexia y su construcción como TCA se haya producido, en primera estancia, en este país, y no en otro lugar: allí es donde los discursos nutricionales hegemónicos están más interiorizados entre la población y allí es donde, paradójicamente, hay más prevalencia de obesidad y se consume más productos fast-food. En síntesis, la ortorexia giraría en torno a estas tres constataciones:

1. Una casi total ausencia de estudios epidemiológicos de ámbito estatal e internacional, aunque sabemos que en EEUU hay numerosos ingresos hospitalarios registrados por este diagnóstico 2. No han sido descritos pacientes de ortorexia en España, salvo una excepción

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3. Asistimos a la construcción –y posible aceptación en un futuro más o menos inmediato- de una categoría nosológica que, al menos en nuestro país, antecede a la detección de casos o enfermos, y cuyo diagnóstico todavía no está bien definido ni reconocido médicamente. En esta especie de antesala nosológica, la ortorexia ha sido colocada, junto otros comportamientos alimentarios “anormales”, en el cada vez más lleno cajón de sastre de los TCANE.

Estos hechos, sin embargo, nos proporcionan elementos para reflexionar en diferentes sentidos. Que todavía se esté discutiendo si se trata de un TCA o no, no ha evitado, sin embargo, que en las revistas especializadas en trastornos alimentarios vayan publicándose algunos artículos sobre lo que podrían ser detección de casos. En el trabajo realizado por DONINI et al. (2004) para Italia en base a una muestra de 404 individuos y aplicando test sobre actitudes alimentarias, se han detectado 28 personas con ortorexia nerviosa (ON), suponiendo una prevalencia del 6.9% y afectando más a hombres que a mujeres, particularmente aquellos con nivel de estudios más bajo. En estos estudios, se apunta que la ortorexia, en efecto, formaría parte de los TCANE (CAÑALAS CONTINENTE et al. 2003). Para España, contamos con el reciente estudio de CATALINA et al. (2005), cuyos autores asumen, aunque solo han detectado un caso, de la existencia de la ortorexia y de personas ortoréxicas y aceptan que se trata de un nuevo trastorno de la conducta alimentaria. Es más, aunque reconocen que todavía no hay estudios epidemiológicos, la incidencia podría estar entre el 0.5% y el 1% y afectar por igual a ambos sexos. En ambos estudios, pues, se presenta una novedad respecto a la distribución desigual por sexos establecida inicialmente por Bratman y que, por otro lado, ha sido asumida por otros especialistas (DE LA SERNA, 2004). Hombres y mujeres parecerían estar afectados del mismo modo o, las mujeres, incluso menos. Insistimos, sin embargo, en que hoy por hoy la mayoría de la literatura continúa apuntando a las mujeres como colectivo más vulnerable y, que en contra de los resultados de Donini et al., a las clases medias-altas. Los autores de estos estudios detallan el perfil de las pacientes ortoréxicas así: se describen mecanismos obesivo-compulsivos con rasgos de personalidad similares a los de la anorexia restrictiva (rigidez, perfeccionismo, necesidad de control de su vida a través de la comida), mecanismos fóbicos (ansiedad intensa ante ciertos alimentos y evitación de los mismos) y mecanismos hipocondríacos. El único caso responde a un mujer de 28 que, a la edad de 16 años, por problemas de acné y recomendación de un médico naturista, comenzó a restringir distintos alimentos hasta hacerse lactoovovegetariana. Con 24 años suprimió de la dieta los huevos y los lácteos y su peso siempre había rondado los 43 kg. Dos años antes de su ingreso - cuando llega a los 27 kilos - se hizo crudívora y vegetariana estricta. La paciente señalaba que el trabajo apenas le dejaba tiempo para comer como ella considera que debe hacerse, de forma pausada y meditando. Sin embargo, no encuentran en ella sentimientos de tristeza, ni distorsión corporal, ni deseo de delgadez, tan solo ciertas creencias sobre los alimentos y su influencia sobre la vida espiritual.

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Es cierto que son las creencias en torno a la alimentación y otros aspectos “de la vida natural” de la paciente, así como sus valores filosóficos y religiosos llevadas “al extremo” están en la base de su trastorno. Aunque se descarte que se trate de ideas delirantes, sí que se apunta que se trata de ideas sobrevaloradas adquiridas a lo largo de la vida, muy relacionadas con sus historias personales y compartidas en su contenido por ciertos sectores vegetarianos y crudívoros. Ante esta caracterización de los síntomas, dudamos sobre hasta qué punto este “nuevo” trastorno es un ejemplo más de la predisposición de ciertas disciplinas, en su afán por extender su autoridad y control a los diferentes ámbitos de la vida cotidiana, a colocar, a veces con demasiada premura, etiquetas de “enfermedad” a comportamientos que se alejan de las normas sociales y, en este caso nutricionalmente, aceptadas.

La mayoría de los y las profesionales que hemos entrevistado al ser preguntados por la ortorexia, han tendido a verla como una conducta extravagante de personas que “exageran” las dietas naturistas u otras desviaciones similares, preparando así el terreno para ubicarlas como TCA. Aun no habiendo consenso para su aceptación como trastorno, si hay predisposición a prejuzgar ciertos comportamientos y a ciertos sujetos (en este caso, y por defecto, a las mujeres) como desviados. Nos preguntamos ¿por qué si en la medicina alopática las recomendaciones nutricionales cada vez son “más” vegetarianas respecto a décadas anteriores –hoy se aconseja disminuir el consumo carnes y aumentar el de cereales, leguminosas o verduras-, determinados movimientos filosóficos alternativos que implican concepciones de vida distintas de la occidental y, en consecuencia, comportan maneras de alimentarse diferentes (por ejemplo, evitación del consumo de carne animal), son vistos, dependiendo del grado de extravagancia cultural, como “exagerados” o “aberrantes”?. Bajo esta óptica, los macrobióticos, crudívoros, los frugívoros, los granivorianos, los cerealistas o los veganos no entrarían en los esquemas de “normalidad” nutricional deseable disponiendo, potencialmente, a quienes las practican a una situación de “riesgo” para su salud física, en tanto que tienden a reducir en exceso el repertorio de alimentos, y psíquica, porque acaban limitando su cotidianidad personal y social a la mínima expresión: reduciendo, como dice Bratman, la vida a un menú. Con más motivos aún estas personas se sitúan como candidatas probables a sufrir TCA.

La relación que las sociólogas venezolanas Mariana GÓMEZ y Nelly GARCÍA (2005: 317-327) establecen entre personas ortoréxicas, disidentes y snobs como ejemplo de conflicto cultural y de relaciones de poder en las sociedades industrializadas nos parece sumamente apropiada para ilustrar nuestros planteamientos. Examinando el discurso de Bratman sobre la ortorexia, las personas ortoréxicas y el seguimiento de sistemas dietéticos no convencionales las autoras afirman, sin temor a equivocaciones, que Bratman está hablando de aquellos mismos que KANDEL Y PELTO (1980) agrupan laxamente bajo la denominación de «Movimiento health-food» y que están asociados a los sectarismos alimentarios.

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Para KANDEL y PELTO, las prácticas y creencias del movimiento health-food tienen dos aspectos significativos, que denominan sistema alternativo de mantenimiento de la salud y revitalización social. El primero es en un sistema de creencias que se presenta como una alternativa viable y coherente a la medicina oficial percibida como fragmentaria, invasiva, no holística y orientada a la curación más que a la prevención de las enfermedades. Desemboca en la preferencia por otros sistemas terapéuticos considerados como «más delicados y espirituales» (DOUGLAS, 1998: 42). La segunda se sustenta en complejas redes sociales, mediante las cuales se provee a sus seguidores de medios sociales e ideológicos para reestructurar radicalmente sus afiliaciones culturales y lograr un estilo de vida más satisfactorio en función de sus creencias. Los motifs culturales a los que apela el proceso de revitalización social –conjunto de ideas, valores e imágenes recurrentes en la elaboración del sentido cultural- se han consolidado históricamente desde los antecedentes de este movimiento –que tuvo su fuente en el romanticismo alemán – y tienen que ver con la armonía de la naturaleza idealizada como fuente de libertad y de bienestar, con la igualdad social, con la espiritualidad y las fuerzas cósmicas, por un lado, y con la decadencia moral de la civilización moderna, con la depredación del ambiente, con la violencia, con el consumismo y la cosificación del ser humano, por otro.

BRATMAN (2001) desdeña el valor de la pureza – valor rector del orden simbólico de los «idealistas de la comida» – y ensalza el de la integración social. Aunque el clamor por la adaptación del individuo que subyace a su discurso pueda tener un importante sustento empírico, obvia que la elección de un sistema terapéutico y/o dietético distinto al convencional, suele estar asociada al establecimiento de nuevas redes sociales en el ámbito de las cuales las personas comparten y transforman sus nuevas representaciones, realizan sus prácticas de asociación y cultivan nuevas solidaridades en un proceso de construcción-transformación de identidades grupales. BOURDIEU (1979) definió los «enclaves disidentes» como grupos de personas, hombres y mujeres, con capital simbólico –o más bien, que lo construyen colectivamente–, pero sin capital económico que ejercen la crítica radical contra el orden establecido. Este orden a su vez es mantenido y manipulado por los grupos provistos de capital simbólico y también de capital económico, quienes detentan la hegemonía cultural. En el modelo de Douglas, estos grupos conforman una «jerarquía conservadora», que sustenta la estructura de autoridad y dominación y que recurre a su poder simbólico para mantener el orden, reforzando su legitimidad al tiempo que cuestionan la de sus oponentes para éstos la «jerarquía conservadora», el valor de la integración y la cohesión social es primordial. Visto desde este ángulo, el reclamo de Bratman en torno a la integración representa una posición que se desplaza sobre la «diagonal positiva», es decir, que manifiesta la adherencia a los principios de autoridad y jerarquía dominantes.

Los comportamientos y actitudes adjudicados por Bratman a los «idealistas de la alimentación» son considerados por él como síntomas de un

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estado patológico, una enfermedad mental (un «desorden alimentario») que denomina ortorexia. En el contexto de la confrontación o el conflicto ideológico, acusar de desequilibrados mentales a los “otros” puede ser considerado como un recurso para debilitar la coherencia o autoridad de sus criterios y opiniones. En este caso, los “otros” son las personas disidentes, snobs o comoquiera llamárselas y, por ello, ortoréxicas.

Para nosotros y nosotras, la delimitación de los trastornos alimentarios por la medicina científica occidental estigmatiza las conductas y remite a lo individual – lo observable en la clínica -, y descuidando el contexto sociocultural que los han originado. Se puede afirmar que desde la perspectiva de la teoría del conflicto cultural el discurso sobre ortorexia constituye un acto de advertencia desde quienes se atribuyen la autoridad médica, «una respuesta a un peligro percibido que amenaza el orden del universo y de las lealtades en el grupo». Es una acusación que recae sobre los proponentes de la contracultura, quienes atentan contra los valores de la cultura alimentaria dominante. Así, se explica que Bratman responsabilice a los «practicantes demasiado centrados en la dieta» y a las «teorías de la alimentación» mismas por el origen de la enfermedad. Es una crítica culpabilizante a la radicalidad propia de la cultura «alternativa». Al definir estos comportamientos como enfermedad también se cierne una amenaza sobre la persona que los realiza, ya que se le presiona a asumir su rol de enferma so pena de recibir el estigma y el repudio de quienes los rodean. El hecho de conceptuar la ortorexia como una TCA permite calificar a la persona de desviada y colocarla bajo la potestad y el control del cuerpo médico.

El propósito de ejercer control sobre el individuo etiquetado como ortoréxico, es coherente con la descripción que Bratman hace de éste como un individuo solitario. Por eso insiste en el aislamiento social como otra característica de las personas ortoréxicas. Es un repliegue que consigue al despojarse, casi insolidariamente, de la cultura alimentaria de origen, de sus amigos y familiares, y vincularse a la comunidad “alternativa”. Aún así, su propuesta no es ortodoxa. El discurso de Bratman puede ser visto como una autocrítica, pues él mismo se presenta como practicante de la medicina «holística», de la terapia dietética y veterano de las «dietas alternativas». Acepta cierta disidencia frente a la medicina alopática o, como indican Gómez y García, acepta una medicina alternativa light: las terapias naturistas “complementarias” con respecto a la medicina hegemónica y perfectamente integradas en el mercado de bienes y servicios, ya que vienen apoyadas, a menudo, por los comportamientos alimentarios “alternativos” seguidos por personajes famosos. Así se reproduce un proceso de transformación de sentido en cuanto a las «medicinas alternativas» despojándolas de su carga contestataria, deslastrándolas de las críticas (al sistema social y a la racionalidad económica y ecológica) que le son subyacentes, y convirtiéndolas en un repertorio más de opciones terapéuticas, en una simple variante dentro de la oferta sanitaria que los profesionales de la salud presentan al mercado.

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Nos preguntamos, del mismo modo que lo hacen esas sociólogas, por qué si el vegetarianismo y otros regímenes han existido desde hace siglos son considerados ahora una causa o un desencadenante de enfermedades no ya orgánicas, sino psíquicas. Entendemos que la ortorexia se “construya” en unas sociedades altamente medicalizadas justo cuando los disidentes alimentarios parecen aumentar progresivamente. Pensando en las prácticas alimentarias, en las que nuestras informantes han referido formas de reivindicación, coherencia o resistencia, los especialistas ven y diagnostican desequilibrio, extravagancia y obsesión. Una paradoja que se acentúa cuando se observa que, sin datos empíricos contrastados, en buena parte de los artículos científicos y de divulgación sobre ortorexia, ésta se relacione con la anorexia y la bulimia nerviosa y en ellos las trayectorias alimentarias de las mujeres las hace candidatas más probables que los hombres a sufrir este nuevo trastorno o al menos a que se detecte.

No estaría de más que los profesionales leyesen la literatura psiquiátrica emergente que estaría cuestionando tal predisposición. Si en la anorexia la desviación se produce sin transgredir apenas las normas, iniciándose en prácticas restrictivas que pasan desapercibidas en una sociedad donde la práctica del dieting está generalizada, en este caso, sucede algo semejante: las ortoréxicas pasan desapercibidas porque sus dietas son aparentemente más saludables y ortodoxas, si cabe al incluir productos de mayor calidad y más ingredientes vegetales. La desviación se produce porque la aplicación del dogma dietético, lo que es bueno y malo para la salud o la mente, se ejerce desde “fuera” y “en contra” del modelo alimentario hegemónico.

Si bien el interés por el régimen como modo de vida destinado a una vida sana procede de la medicina de tradición hipocrática y galénica, y se remonta a la Grecia clásica, cabe añadir que hasta finales de los sesenta, este conjunto de prácticas entre las cuales se incluyen las relativas a una alimentación correcta, ocupó una plaza muy relevante en el aparato terapéutico: unas veces como estrategias de ayuno temporal, otras como estrategias para organizar adecuadamente unos perfiles de comer saludables dentro de un estilo de vida saludable. Comer y alimentarse adecuadamente aparecen como incompatibles con la enfermedad, así como no-comer voluntaria o no voluntariamente por mor de la miseria o de las hambrunas se vincula a la enfermedad y a la muerte.

Vale la pena resaltar que en los textos que hemos utilizado no se hace mención, no se sitúa quizás es más preciso decir, a la anorexia nerviosa dentro de la patología derivada del hambre, a menudo llamada eufemísticamente desnutrición, y que se describe en el marco de la patología médica pero no como una TCA puesto que se entiende que es el producto de la falta de acceso a la comida tanto si esta es por causas naturales –como el de las hambrunas cíclicas -, o por causas humanas como las condiciones de internamiento, el racionamiento en periodos bélicos, o la desidia de los padres o tutores en el caso de los infantes. Cualquiera de estas últimas aparece como un atentado a

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los derechos humanos, de modo que los TCA se sitúan en un escenario de aparente conducta individual, que permite obviar o eludir la consideración o el valor de las variables contextuales en que el actor social se ve involucrado. La apropiación por parte de la Psiquiatría y de la Psicología clínica de los TCA deriva de ese principio. Un cuadro de desnutrición, puede tratarse en un servicio hospitalario de pediatría, en una sala de hospital general o en una institución que de de comer, y en la medida en que el ayuno no es voluntario, se supone que el paciente se recuperará una vez se estabilicen sus constantes y pueda ser alimentado como es debido. En cambio, en los TCA la estabilización de constantes tiene el mismo efecto puesto que el núcleo del problema es descrito como volitivo, es decir que una parte de la población decide ayunar voluntariamente. Ante tan extraña actitud, según como se mire, la Psiquiatría puede pensar que el ayuno voluntario, o en el otro extremo, la obesidad patológica, pueden estar asociados a otros trastornos psicopatológicos.

Los estudios de co-morbilidad de la anorexia – y en general de los TCA-, es decir las asociaciones estadísticamente significativas entre dos trastornos catalogados como distintos, no son concluyentes aunque apuntan algunos rasgos sugestivos: en 1991, sobre una muestra de 62 pacientes mostraban patología ansiosa o depresiva casi un 68%, y proporciones similares. La literatura existente en torno a la patología del hambre, a las secuelas psicopatológicas del hambre describe trastornos parecidos en los pacientes, desde cuadros directamente alucinatorios o delirantes (el delirio de fome del Sertao brasileño), como patología concomitante de naturaleza ansiosa, o puramente inhibitoria23. A nuestro entender, antes que buscar perfiles psicopatológicos más o menos hipotéticos convendría revisar la psicopatología asociada al hambre y a las hambrunas y, a partir de ahí comparar qué es un efecto, como en este caso está claro que es la amenorrea, y qué es un factor causal, desencadenante o concomitante.

Junto a ello, hay que plantear otro problema, como es la presencia de anorexia como signo mayor en bastantes formas de patología depresiva.24 En esto sin embargo, los clínicos no parecen confundirse puesto que en estos casos la anorexia y el adelgazamiento son efecto de y no causa de. Por esto el concepto de autoayuno o self-starvation, siguiendo a DiNicola (1990), nos parece más correcto y es el que seguiremos en este texto.

23 Queda pendiente para más adelante un análisis de la literatura al respecto, que nos parece sin embargo indispensable para seguir esta argumentación a fondo. En este punto nos remitimos al texto clásico de Josúe de CASTRO (1964), sobre el hambre en el mundo moderno, y al espléndido estudio de SCHEPER-HUGHES (1997) donde se discuten los efectos del hambre sobre la morbi-mortalidad infantil y los patrones de cuidado. Sin embargo, no podemos sino recordar las extraordinarias viñetas de Carpanta que representaron magistralmente la ansiedad que generaba el hambre de post-guerra o la genial visualización de la misma por parte de Chaplin en La quimera del oro. 24 Gilles de la Tourette distinguió, ya en el XIX entre anorexia primaria y secundaria (AGMAN, CORCOS & JEAMMET (1994))

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En la propia literatura médica existen pues algunos interrogantes. En buena medida no situar la anorexia en el contexto de la patología relacionada con la desnutrición – con una incidencia mundial infinitamente superior a la de los TCA -, con todas las implicaciones políticas y sociales que eso tiene hoy día y ubicarla en el entorno psiquiátrico es una consecuencia, creemos de la propia percepción cultural de los médicos en los países occidentales de algunas de las características de la población anoréxica e inevitablemente de estrategias de mercado. Creemos en ese sentido poder convenir que los médicos y los psiquiatras operan sobre una patología “de sociedad opulenta”, y construyen una clínica y una respuesta terapéutica acorde con ello.

La comunidad científica, ha convenido en considerar que estamos ante una patología de origen psicológico con fuertes consecuencias biológicas y evolutivas, en la que los factores socioculturales son condicionantes del trastorno. Para este enfoque, se trataría de un problema mental propio de las sociedades occidentales, más prevalente entre las mujeres, preferentemente en edades adolescentes, que están inmersas en familias con ciertas características comportamentales y sociales (conflictivas, sobreprotectoras, desestructuradas) y que presentan unos rasgos de personalidad muy específicos (adictivas, con baja autoestima, inseguras, histriónicas, etc...). En esta línea, el contexto sociocultural actúa de determinante en el desarrollo y mantenimiento de esta enfermedad: ofrece un modelo de feminidad y de belleza física que sustenta las restricciones alimentarias, porque la imagen corporal basada en la delgadez se ha convertido en el medio para evaluar social y personalmente a las personas, especialmente a las mujeres. El control del cuerpo y la comida son, en consecuencia, un medio para alcanzar estos ideales. Las presiones culturales apoyan, sin duda alguna, la dieta permanente y el autoayuno. Sin embargo, después de este pequeño comentario nos podríamos preguntar por las siguientes contradicciones: ¿por qué de momento y a pesar de los diversos enfoques terapéuticos, el fracaso médico en la resolución de esta enfermedad es notable? Y ¿por qué en la teoría se habla de la incidencia de factores socioculturales y en la práctica esto no se tiene en cuenta? ¿Puede que estos factores socioculturales también estén medicalizados?

Asistimos a la aparición de estrategias inéditas de tratamiento de los problemas sociales a partir de la gestión de las particularidades del individuo. En un extremo del abanico está la administración autoritaria de poblaciones con “nivel de riesgo”, a partir del diseño de un perfil que conforma para ellas los trámites obligados que se verán forzados a realizar: es la gestión de los riesgos sociales. En el otro polo intervienen innovaciones de carácter casi lúdico: ejercicios de intensificación del “potencial humano”, técnicas de desarrollo del capital relacional, producción de una cultura psicológica de masa que unos insaciables consumidores ingurgitan como sucedáneos de formas de sociabilidad perdidas: se trata de la gestión de las fragilidades individuales. Nos encontramos hoy en día, en un ámbito psicotecnológico que actúa en tres direcciones principales: un retorno reforzado del objetivismo médico que resitúa a la Psiquiatría en el ámbito de la Medicina, una mutación

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de las tecnologías preventivas que subordina la actividad curativa a una gestión administrativa de las poblaciones con alto nivel de riesgo; la promoción de un trabajo psicológico sobre uno mismo, que hace de la movilización, sociabilidad perdidas: se trata de la gestión de las fragilidades individuales. A este fenómeno, Castel lo denomina “totalitarismo liberal... Mediante la sugestión recalcada se exige, para el bien de todos, la movilización voluntaria de los individuos”. Con ello, este autor indica que no es cuestión de someterse o rebelarse sino de concentrar el potencial personal de cada uno de nosotros al servicio de la tarea de cumplir o ser marginado (CASTEL ,1981)25. Esta actitud por parte de la biomedicina se traduce, no obstante en ambigüedades y contradicciones.

Lo que está claro es que el momento actual que cursa el sistema sanitario no es fruto del arbitrio y que éste debe ser estudiado y analizado dentro del conjunto de la sociedad a la que pertenece o está en activo (globalización económica, políticas neoliberales, crisis del Estado del Bienestar...). Añadiremos que, para conocer el presente es necesario entender y estar al corriente del pasado, para así poder comprender cómo y por qué hemos llegado a la situación presente y poder valorar y analizar los efectos de dicha situación y actuar en consecuencia. Por ello es preciso no únicamente conocer el presente de nuestro sistema sanitario sino remontarnos a sus inicios y así entender mejor el por qué de la situación y práctica actual. Por esta razón encararemos los datos epidemiológicos y las discusiones etiológicas sobre la anorexia

2.3 LA EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TCA

Existe un consenso generalizado al afirmar que las tasas de prevalencia e incidencia de los TCA en la población general, o al menos en determinados grupos de esta población, han aumentado durante las últimas décadas. Aunque los datos más recientes apuntan a una estabilización de los casos, las tasas de incidencia en el conjunto de España siguen una tendencia al aumento. Siguiendo el patrón de otros países desarrollados, estos trastornos han pasado de ser muy excepcionales durante el tardofranquismo a tener hoy en día una incidencia notable. Es por ello que el impacto y la alarma social también ha aumentado, a la vez que crece la demanda de ayuda profesional o institucional.

Desde su descripción, la anorexia se presenta como una patología mayoritariamente femenina con especial incidencia en las cohortes de mujeres entre 15 y 24 años, con dos picos en los 15 y 18. Por otra parte, en la bulimia la edad de inicio es unos años más tardía. Si se consideran para la estimación de tasas de prevalencia aquellos casos que cumplen todos los criterios 25 Ver también LOCK, YOUNG & CAMBROSIO (2000), sobre los efectos, en este mismo proceso de las nuevas biotecnologías.

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diagnósticos de anorexia o bulimia nerviosa, en los países occidentales esta cifra gira en torno al 0.5% y 1% respectivamente (HSU, 1996; FAIRBAUN & BEGLIN, 1990), una cifra que en ningún caso refleja una enfermedad de carácter epidémico como a veces se ha sostenido. Hablamos de una incidencia más o menos parecida a la de las psicosis severas y de 10 a 20 veces inferior a los trastornos afectivos de naturaleza depresiva. Pero es cierto que numerosos estudios demuestran un aumento continuo de su incidencia en las sociedades industrializadas entre 1950 y 1990. Los estudios longitudinales con una perspectiva de 50 años muestran un crecimiento de las formas leves pero estabilidad en las más agudas.

En todos los diagnósticos, la proporción de varones alcanza en torno al 10%. Por ejemplo, DE LA SERNA (2001) habla de entre un 8 y un 10% de varones, aunque matiza que los casos de bulimia podrían tener proporciones mayores. JOINER, KATZ Y HEATHERTON (2000) nos ofrecen una cifra que estaría entre un 10 y un 15%. Cuando aparecen los hombres en los estudios realizados sobre TCA, es pues, para compararlos de forma cuantitativa con ellas y concluir que sólo representan un 10% del total de afectados. Los TCA han sido considerados enfermedades vinculadas a la mujer al estar asociadas a factores etológicos, así como a su papel sexual, familiar, social y laboral y considerar la amenorrea como uno de los principales síntomas. De esta manera se cuestionó la presencia de la patología en el hombre. Sin embargo, en 1689, cuando MORTON describe por primera vez la enfermedad refiere ya un caso de un varón de 16 años (DE LA SERNA, 2001). Los datos de los que hoy en día disponemos provienen de los estudios realizados sobre muestras clínicas, y desconocemos si se ajusta realmente a la población general. Existen razones para pensar que esta población puede estar infra-representada por diferentes motivos como son: la doble estigmatización a la que estaría sometido el hombre con un trastorno alimentario, al ser éste considerado como trastorno femenino, obstaculizando así la búsqueda de ayuda médica; el hecho de que el profesional médico ha sido tradicionalmente reticente a diagnosticar TCA en varones; y por último, el hecho de que el predominio de mujeres ha podido llevar a los estudios epidemiológicos a ignorar la existencia de hombres, subestimando su presencia en el grupo de afectados.

Entre la población adolescente, las tasas se presentan algo más altas para ambos sexos situándose en el caso de la anorexia entre el 0,5 y 1% y en la bulimia en torno a un 1-3% (DSM-IV, 1994). Además hemos de tener en cuenta que la mayoría de los TCA diagnosticados corresponden a los llamados trastornos atípicos, no especificados (TCANE) o incompletos, es decir, aquellos casos en los que no se cumplen todos y cada uno de los criterios diagnósticos pero en los que se percibe la presencia de un trastorno. Estos síndromes parciales pueden hallarse en cifras de 5-10%. En total, se estima que entre un 1.5 y un 4% de mujeres jóvenes presentan trastornos de la conducta alimentaria (excluyendo casos de TCANE), siendo más frecuente la bulimia que la anorexia. Si tenemos en cuenta que hasta un 50% de casos de AN pueden presentar síntomas de bulimia (y que a la inversa también ocurre

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a menudo), se comprenderá mejor la dificultad de delimitación de casos en los estudios epidemiológicos.

En España el interés por la epidemiología de estos trastornos ha sido más tardía que en otros países occidentales. A finales de la década de los 80 la literatura científica comienza a interesarse de modo creciente por los TCA. Se estima que entre un 1 y un 4% de mujeres jóvenes padecen algún tipo de TCA y la anorexia nerviosa es ya la tercera enfermedad crónica entre las adolescentes. Los estudios epidemiológicos españoles indican que en el grupo de mayor riesgo, las chicas entre 12 a 24 años, la prevalencia de los TCA es aproximadamente esta: 0.14% -0.60% en AN, 0.55%-1.24% en BN, y 2.76%-4.71% en TCANE. En total, entre el 4.1% y el 5.2% (Col.LEGI OFICIAL DE METGES DE BARCELONA, 19, 2005: 4). Sin embargo, hemos de tomar esas cifras con cautela si tenemos en cuenta que hasta un 50% de casos de anorexia presentan síntomas de bulimia (y que a la inversa también suele ocurrir), de aquí las dificultades que conlleva la delimitación de casos en los estudios epidemiológicos. También se ha observado una creciente prevalencia en varones y, lo que llama más la atención respecto al cambio clínico habido en los últimos años ha sido el notable incremento de formas atípicas. En estos casos, la clínica es más aparatosa en chicas jóvenes (frecuencia y rápida instauración de vómitos, severidad de la desnutrición, comorbilidad con otras patologías) y, en muchos casos, no cumplen todos los criterios del DSM IV o el CIE para poder ser diagnósticas de anorexia restrictiva o purgativa o bulimia (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2000). Por eso ya señalamos que había que relativizar el criterio de que el deseo de no engordar o estar delgado o el seguimiento de dietas está siempre en la base de los TCA.

En lo que a la población catalana se refiere, los datos del Departament de Salut (CMBD-CSM CatSalut) indican que el número de casos diagnosticados como TCA en chicos y chicas entre 15-29 años se ha estabilizado en los últimos años, hasta una media de unos 1400 casos/año. No obstante, un 4% de chicas catalanas entre 12 y 18 años padecen alguna de estas enfermedades, de forma que casi 19.000 jóvenes entre 12 y 24 años son bulímicas, anoréxicas o presentan algunos síntomas. La bulimia es mucho más frecuente tanto en chicas como en chicos pero la gran mayoría de casos hospitalizados son de anorexia nerviosa. Tanto en las consultas de atención primaria como en los ingresos hospitalarios, el ratio hombre-mujer es también de 1/10. En ambos sexos, los diagnósticos de TCA están más concentrados en el tramo de 15-19 años. A estos datos habría que sumar aquellos casos que están siendo tratados en centros privados y de los que no disponemos de información. En Cataluña, se calcula que un 0.5 y un 2% de chicas adolescentes padecen anorexia nerviosa. A los cinco años, un 25% no han superado la enfermedad, algunas no la superan nunca y un 10% muere a causa de ella. Por otro lado, se acepta que entre un 2 y 3% de adolescentes padecen bulimia nerviosa. En general, solamente el 18% de las personas enfermas se recuperan totalmente.

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Si bien hemos tenido ocasión de conocer la existencia de inmigrantes con TCA en las consultas de salud mental de nuestra comunidad y también en la de Madrid, no existen datos epidemiológicos disponibles que nos den una idea de la prevalencia de estos trastornos entre la población extranjera.

Además de los datos de prevalencia e incidencia de estos cuadros diagnósticos, un número relevante de investigaciones ha puesto de manifiesto que los síntomas o episodios bulímicos, más o menos ocasionales, son muy frecuentes. La mayor parte de estos estudios se han realizado sobre población estudiante y detectan en ella un incremento de las conductas bulímicas. Sin pretender hacer una búsqueda exhaustiva, detallamos en el siguiente cuadro los resultados de algunos de estos estudios.

Tabla 3. Estudios sobre sintomatología bulímica en jóvenes. Muestra Tipo de estudio Resultados

PHELPS ET AL, 1993 (BUFFALO, EEUU)

Estudiantes de

secundaria (12-14 años)

en ciudad de Buffalo

Longitudinal

(1984-89-92)

Aumento:

- del 0.8 al 6% en las que se

medican para adelgazar

- del 3.8 al 11.4% en las que

vomitan

KURTH ET AL, 1995 (MICHIGAN, EEUU)

1367 estudiantes

universitarios de

primer año

Transversal - 13% presentaban síntomas

bulímicos (atracón y vómito

por debajo de la frecuencia

establecida en DSM-IV)

FIELD ET AL, 2002 (MASSACHUSSETS, EEUU)

449 niñas y 50 niños

captados por encuesta

telefónica

Transversal - Según cuestionario: 15%

chicas y 20% chicos utilizan

vómito o laxantes (en una

posterior entrevista personal

estas cifras se redujeron)

SEPÚLVEDA ET AL, 2004 (MADRID, ESPAÑA)

Población Universitaria

con alto riesgo de TCA

(13 facultades de

Universidad

Autónoma de Madrid)

Transversal - 16% chicas y 9.6% chicos

hacen vómitos

- 14.5% chicas y 10.6% usan

laxantes

¿Fuente: Elaboración propia ?

Otro dato orientativo sobre la realidad epidemiológica actual de estos trastornos es la observación, tan contrastada en la práctica asistencial de los problemas de salud mental, de la alta frecuencia de hiperfagia como síntoma acompañante en determinados trastornos psiquiátricos, especialmente de ansiedad y de depresión.

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También ha sido constatada en las investigaciones epidemiológicas la asociación entre anorexia y muerte por suicidio. Respecto a las causas de muerte entre pacientes con anorexia, diversos estudios, entre ellos un meta-análisis realizado en el año 2004, han puesto de manifiesto la mayor frecuencia de suicidio entre esta población comparada con la población general, estableciendo así la anorexia como una condición de riesgo en muerte por suicidio (POMPLILI et al, 2004; HERZOG et al, 2000; MOLLER-MADSEN et al, 1998). La mortalidad por suicidio en la anorexia nerviosa oscila entre el 6 y 8%.

Respecto a los factores de riesgo para los TCA, los estudios epidemiológicos citan entre otros al género, adolescencia, nivel socioeconómico medio y alto, religión, nivel de educación, cultura (enfatización del rendimiento intelectual, cultura de la delgadez y del éxito a través de una figura atractiva) y el origen étnico y/o historia migratoria (NASSER et al, 2001). También se han estudiado la prevalencia del deseo de adelgazar, el nivel de insatisfacción con el cuerpo, la historia de dieta y otros comportamientos para analizar las razones que conducen a la aparición de los TCA en diversas poblaciones norteamericanas y europeas (HSU, 1996). En general, se confirma la impresión de que actualmente muchas mujeres hacen dieta y se sienten insatisfechas con su cuerpo, incluso cuando no se encuentran por encima de su peso esperable. Estas evidencias, por otro lado, se han comenzado a manifestar en edades cada vez más tempranas, inclusive entre preadolescentes y niñas (HILL, OLIVIER & ROGERS, 1992).

En los estudios nacionales, los factores de riesgo apuntados coinciden con los ya mencionados: el hecho de considerarse gordo, el deseo de estar más delgado y la práctica de actividades que persiguen este ideal de delgadez, variables medidas a través de test estandarizados. En este sentido es interesante añadir los resultados del estudio de MARTÍNEZ et al. (2000) entre una población de estudiantes en Asturias que, además de apuntar los mencionados factores de riesgo, examina la influencia de factores sociodemográficos. Encuentra diferencias significativas entre los chicos y chicas cuyos padres están separados, presentando esta población una mayor proporción de conductas anoréxicas. Sin embargo, la clase social y el hecho de que la mujer trabaje fuera de casa – un argumento sostenido por el sector médico más conservador – no se confirman como factores de riesgo.

Acostumbra a suceder en epidemiología psiquiátrica que las cifras de prevalencia e incidencia de los TCA pueden ser variables según los criterios metodológicos empleados: definición del caso, puntos de corte en los instrumentos de detección y diagnóstico, características de la población estudiada (edad, clase social y otras condiciones sociodemográficas), método de muestreo. Así por ejemplo si se utilizan instrumentos de screening se obtienen prevalencias más bajas que si se emplean entrevistas estructuradas, puesto que los objetivos de los estudios son, respectivamente, detectar posibles casos o establecer algún criterio diagnóstico firme. Esto hace que en

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las estimaciones se presenten a veces datos algo divergentes. Tanto es así que los y las especialistas en epidemiología advierten que según las técnicas que utilicen, las cifras de prevalencia e incidencia varían, por lo que habría que cuestionarse su fiabilidad. Aunque algunos y algunas utilizan cuestionarios y entrevistas estructuradas, casi nunca emplean entrevistas no estructuradas o técnicas cualitativas, a pesar de que, como veremos, la etiología de la anorexia nerviosa y de los TCA es reconocida como multicausal. De ahí que acaben generalizándose estereotipos que enmascaran los aspectos tan centrales a investigar como los significados del "dejar de comer". Nos preguntamos si en los protocolos epidemiológicos o en los cuestionarios se “respeta” realmente dicha multicausalidad de la que tanto se habla. A nuestro entender lo que se suele hacer es adaptar las técnicas a los resultados (estereotipos) que se quieren encontrar, es decir, realizar cuestionarios y entrevistas cuyas preguntas ya implican una respuesta condicionada hacia el diagnóstico construido.

Por todo ello es preciso tratar con cautela los datos sobre el aumento de la incidencia de los TCA. Los estudios epidemiológicos retrospectivos (históricos) plantean problemas metodológicos importantes (ver BERNABEU, 1994) y mucho más en aquellas nosologías situadas en el límite entre los trastornos psicosomáticos y psicopatológicos sobre los cuales no se ha ido a protocolos consensuados de diagnóstico más que muy recientemente. Además la falta de registros centralizados sobre este tipo de patología reduciría su registro a aquellos casos internados en instituciones en periodos históricos como los anteriores a 1970 en los que las clasificaciones de internados no recogían este tipo de trastornos, sino enmarcados en categorías amplias o difusas del tipo de “trastornos psiconeuróticos” o “psicopatías”. Añádase que el desarrollo de la Psiquiatría del infante y del adolescente se desarrolla tímidamente a partir de los años veinte, para poder afirmar que cualquier cifra al respecto es poco creíble.26

Por último, decir que se carece aún de datos epidemiológicos sobre ortorexia y vigorexia ya que el debate en torno a si estos comportamientos son considerados como TCA se encuentra aún en curso. No obstante, en nuestra revisión bibliográfica sobre literatura al respecto hemos hallado un caso clínico de ortorexia que ha sido tratado en un hospital madrileño (CATALINA et al, 2005).

2.4. EL DEBATE SOBRE LA ETIOLOGÍA: LA CONSTRUCCIÓN SOCIAL DE

LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

26 En la experiencia de los dos miembros del equipo que han trabajado como clínicos, la incidencia de anorexia en España antes de 1980 era muy reducida.

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Definidos médicamente y aceptados como enfermedad por una inmensa mayoría de la población, cabe preguntarse no solo qué es la anorexia y bulimia nerviosa y la ortorexia sino cuál es su origen y evolución. Si este es el patrón clasificatorio predominante, los modelos explicativos de la anorexia (DINICOLA, 1990) incluyen al menos ocho hipótesis repartidas en tres grupos distintos dependiendo sobre quienes o en qué se ha puesto atención: el individuo (hipótesis biomédica, desorden de humores, psicobiológica del desarrollo o psicodinámica), la familia (hipótesis del sistema familiar), o los factores socioculturales (síndrome asociado a la cultura, síndrome de cambio cultural, hipótesis feministas). Además, esta clasificación atiende a un nivel de complejidad creciente. Repasémoslas una por una.

Hipótesis centradas en el individuo

Las hipótesis individualistas construyen la anorexia como una disfunción personal que varían desde las hipótesis biomédicas de Rusell referidas a una disfunción en el hipotálamo hasta las hipótesis psicodinámicas aportadas por la psiquiatra alemana Hilde Bruch.

1. Hipótesis biomédicas. Entre las causas biológicas más conocidas adscritas a la enfermedad se encuentran la disfunción hipotalámica (RUSELL, 1977) y su relación con un trastorno pituitario (SIMMONS, 1914), ambas de las cuales fueron desestimadas tras años de investigación. Consideran la anorexia como una disfunción personal y focalizan la terapia farmacológica o psicológica a nivel individual. En este caso, se deja de comer o se come compulsivamente porque algo no funciona por cuestiones biológicas relacionadas con la pubertad o incluso, por el entorno más inmediato. También se han investigado los factores genéticos que pueden influir en la aparición de la anorexia, si bien estos solamente representan una vulnerabilidad del individuo. Estas hipótesis, que han tendido a interferir en la comprensión global de la enfermedad, no pueden explicar porque estos trastornos afectan a determinados grupos (mujeres) y porque su incidencia está creciendo

2. Desorden de humores. Algunos estudiosos y estudiosas han observado relaciones estrechas entre la anorexia y los trastornos del estado de ánimo debido a la sintomatología común con trastornos tanto depresivos como de ansiedad u obsesivo-compulsivos. Por ejemplo, algunos síntomas de depresión, como el bajo estado de ánimo y las dificultades de concentración, son comunes en la anorexia pero no está claro si se trata de síntomas independientes de un trastorno depresivo o bien se trata de respuestas típicas ante un estado de malnutrición. En el caso de la ansiedad, se halla una relación entre las pacientes anoréxicas y los síntomas de ansiedad en el estadio previo de la aparición del trastorno alimentario. Lo mismo sucede en su relación con el trastorno obsesivo-compulsivo, algo apuntado por primera vez en 1930 y cuyo interés ha resurgido en la década de los 90. Si bien es cierto que la anorexia tiende a presentar aspectos obsesivos respecto a la

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comida y, a veces, a la imagen, reducir el trastorno alimentario a un trastorno obsesivo compulsivo o a un trastorno de ansiedad, es una simplificación excesiva de la naturaleza de la enfermedad, ya que en todos los casos se han encontrado características únicas y diferenciales de los TCA.

3. Psicobiología del desarrollo. La hipótesis psicobiológica presenta la anorexia como una aversión del y la adolescente a ganar peso y a crecer. Los cambios psicológicos y biológicos de la pubertad son considerados centrales para el desencadenamiento de acontecimientos donde tiene un papel importante el entorno familiar. La anorexia puede ser una forma de desviación de los conflictos familiares y una forma de reacción ante los patrones familiares. A pesar de que esta hipótesis tiene un gran valor explicativo, no da respuesta a los casos, cada vez más numerosos, de la enfermedad en pacientes pre y pospuberales.

4. Hipótesis psicodinámicas. La perspectiva psicoanalítica se ha centrado en torno a la psicodinámica del acto de alimentar y comer – un acto que contiene según Freud marcado carácter sexual -, y al lugar que el alimento ocupa en la relación de la madre con sus hijos. Se parte de la idea de que el acto de comer y la comida pierden su condición natural y son transformados por efecto del lenguaje y de la norma social que organiza la conducta alimentaria. Han sido varias las explicaciones que se han dado de la anorexia desde este enfoque entre las que destaca la aportación de LACAN (1966) basada en que la relación entre la madre y la hija durante los primeros años estaría presidida por la confusión entre la necesidad, la demanda y el deseo. Mientras que la madre confundiría la demanda de la niña como si se tratase tan solo de satisfacer una necesidad, la niña optaría por comer “nada” para poder preservar el deseo, motor de la vida. El hecho de atiborrar para borrar la falta a través del exceso es contrario al funcionamiento del deseo, lo cual podría explicar porque estos trastornos se dan con mayor frecuencia en la sociedad de la abundancia. La anorexia sería entonces un intento patológico de separación y a la vez una demostración de fuerza en la que el niño invierte la relación de dependencia: es el sujeto anoréxico el que mantiene al otro a merced de las manifestaciones de su capricho, a merced de su omnipotencia. CAPARRÓS & SANTFELIU (1997) sugieren que la madre puede no estar satisfecha con su identidad femenina y su propio cuerpo por lo que expresa este malestar mediante una atención desmesurada a la hija. Entre las causas atribuidas a la emergencia de los TCA durante la adolescencia – donde concentran una mayor frecuencia a pesar de su extensión a otros grupos de edad – ha señalado ISOLETTA (2003) la ausencia en nuestra sociedad de ritos de paso que acompañen a la persona en ese momento trascendente de la vida en el que tiene lugar un cambio corporal, que convierte al cuerpo en un cuerpo deseante. Otras hipótesis psicodinámicas han recibido un mayor grado de aceptación, como son la planteada por Bruch a principios de los 70 que retrata la anorexia como el autoayuno que expresa la hostilidad, control y agresión hacia la familia. La gran riqueza y variedad que presentan los casos clínicos desafían desde este punto de vista cualquier ambición clasificatoria. Entre las críticas que ha

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recibido estas hipótesis se ha aludido a que las ideas en torno a las cuales los niños optan por dejar de comer asumen estructuras cognitivas propias de los adultos, así como la decisión de dejar de comer para frenar el crecimiento se basa en un argumento teleológico que ha sido tradicionalmente refutado en biología.

Hipótesis Familiares

Aunque las hipótesis individuales reconocen la naturaleza diádica de las primeras experiencias alimentarias en el desarrollo del niño y la naturaleza interaccional de los problemas familiares, la focalización en el individuo ha sido infructuosa a nivel psicoterapéutico y no ha permitido desarrollar un modelo sobre que tipos de conflictos familiares influyen en la aparición de la anorexia nerviosa. Las hipótesis familiares ofrecen una más amplia perspectiva sobre este trastorno situando la enfermedad en el mismo contexto familiar.

5. Hipótesis del sistema familiar. La hipótesis del sistema familiar (PALAZZOLI & MINUCHIN) introduce a finales de los 70 la contradicción de una sociedad con comida abundante donde se valora la delgadez. La demanda de autodisciplina en esta sociedad reside en una relación inversa. La moda por la delgadez actúa como detonante para las anoréxicas en las familias disfuncionales que presentan un perfil de características psicosomáticas: conflictividad, sobreprotección, rigidez, falta de resolución, etc. Entonces, se deja de comer o se come compulsivamente y sin medida para demostrar el descontento y la disconformidad con las personas más cercanas. Las relaciones materno-filiales captan la mayor atención y también recientemente los posibles abusos sexuales. Los lazos madre-hija en estas familias han sido descrito como especialmente intensos, consecuencia en la mayoría de casos, de una fuerte identificación de la madre con su hija como compensación a una relación insatisfactoria con el padre. Esta cercanía y control que ejerce la madre sería un obstáculo para que la hija alcanzase su propia autonomía y la anorexia aparecería como respuesta ante esta situación asfixiante.

También se ha relacionado la anorexia con episodios de abuso sexual. Estos pueden tener un impacto devastador en las actitudes sobre el propio cuerpo pudiendo provocar miedos y dudas sobre la propia vulnerabilidad que motiven prácticas alimentarias extremas. Pretender eliminar el aspecto femenino del propio cuerpo respondería a un acto de defensa ante futuros abusos y a sus drásticas consecuencias a nivel psicológico.

Hipótesis culturalistas

Las tesis sobre el papel de la cultura no son uniformes y van de radicales a moderadas y débiles: la cultura es definitiva (es la causa), es su precipitante (propugna el papel desempeñado por los factores culturales junto a otros de carácter familiar, individual o biológico) o un simple envoltorio. Desde esta

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perspectiva, los TCA tienen un intenso carácter sociocultural y una parte de sus características están en función del contexto: prevalencia en sociedades occidentales, entre las mujeres y clases sociales medias, ciertos grupos étnicos y ocupaciones, etc. En este caso, se deja de comer, principalmente, porque los ideales de feminidad, autocontrol, éxito personal y aceptación social actuales se concentran en torno a la imagen del cuerpo delgado y hay que conseguirlo como sea.

6. Síndrome ligado a la cultura. Los aspectos socioculturales de los trastornos del comportamiento alimentario han sido ampliamente estudiados y forman parte de objeto de estudios médicos, antropológicos, sociológicos e históricos. En las primeras descripciones de estos trastornos contemporáneos la extrema valorización de la delgadez en las sociedades occidentales aparece fuertemente asociada a la aparición de la anorexia y la bulimia nerviosa. Esta comprensión del problema parece haberse visto corroborada por varios estudios epidemiológicos que han demostrado el aumento de su incidencia (HSU, 1996) coincidiendo con la evolución del patrón de belleza femenino orientado hacia un cuerpo cada vez más delgado (GARNER & GARFINKEL, 1980). Los datos revelan también que la anorexia y la bulimia nerviosa parecen ser más prevalentes en países occidentales y bastante más frecuentes entre mujeres jóvenes, especialmente aquellas que pertenecen a los estratos más altos de estas sociedades. Estos resultados llevaron a algunos investigadores transculturales a concebir los TCA como "síndromes ligados a la cultura" o “trastornos étnicos” (culture-bound syndromes) vinculados a la sociedad de la abundancia. Los TCA son considerados como signos y síntomas que se restringen a determinadas culturas en función de las características psicosociales de las mismas (PRINCE, 1985). De acuerdo con esta concepción, la presión cultural para adelgazar es considerada un elemento fundamental en la etiología de los TCA, que integra además factores biológicos, psicológicos y familiares. Esta misma concepción está en la base de una preocupación excesiva por el cuerpo y del miedo terrible a engordar característico de la anorexia y bulimia nerviosa, y por tanto dichas enfermedades son ejemplos privilegiados para analizar la interacción entre cultura y resto de factores.

7. Síndrome de cambio cultural. Si los factores sociales y culturales son tan relevantes como creemos para la génesis y mantenimiento de los trastornos del comportamiento alimentario, lo que sucede en otras sociedades y otras culturas forzosamente tiene que ser de extraordinario interés para el conocimiento de la naturaleza de estos trastornos y su emergencia, además de resultar ser también una vía más para el análisis y estudio de las diferencias entre géneros. Actualmente han surgido nuevas aproximaciones explicativas para el abordaje sociocultural de los TCA como consecuencia de la acumulación de numerosos datos sobre estudios transculturales sobre su incidencia en Hong-Kong, Taiwan, China, Brasil, India o Brasil entre otros (DAVIS & YAGER, 1992, NEGRAO & CORDAS, 1996), o entre minorías étnicas en sociedades occidentales. Si antes se pensaba que estos trastornos estaban

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restringidos a las mujeres de las clases más altas, hoy esos estudios muestran que se dan entre todas las clases sociales, cada vez en edades menos circunscritas a la adolescencia y no solo en las sociedades industrializadas. Por tanto, la concepción de estos trastornos como síndromes ligados a la cultura parece no tener sentido. Sin embargo, el psiquiatra DINICOLA (1990), aún defiende la postura de que estos trastornos están ligados a la cultura occidental, y denomina "casos huérfanos" a los que ocurren fuera del mundo desarrollado o entre inmigrantes que viven en éste y propone que sean comprendidos como resultantes de la transformación de los referentes culturales causadas por la inmigración o por la propia evolución socioeconómica y cultural de un cierto grupo de personas. Sugiere que en tales casos la anorexia nerviosa sea considerada un síndrome de cambio cultural (culture-change syndrom).

Se han barajado dos hipótesis explicativas sobre estos “casos huérfanos”: el choque de culturas y la occidentalización de valores. La primera explica los TCA a partir de las presiones a las que la mujer se ve sometida para ajustarse a unos ideales contradictorios o incompatibles que, en el caso de las inmigrantes, están relacionados con el hecho de que el contexto socio-cultural de la persona se encuentra dividido en dos mundos culturales distintos, el de la sociedad de llegada y el de la sociedad de origen. Aquí las prácticas de auto-ayuno cobrarían un significado particular: el del logro de un mayor sentido de autodeterminación y de percepción.

La segunda – aplicable tanto a las poblaciones inmigradas en un país desarrollado como a los no industrializados que reciben una fuerte influencia cultural occidental – se basa en las relaciones poder–cultura, y en los principios de la economía política. Explica el incremento de los TCA en países no occidentales a partir de los procesos de desarrollo económico que les llevan a adoptar normas y valores occidentales, enfatizando, sobre todo, el ideal de belleza y el rol de la mujer en una cultura de consumo. Estudios realizados en Asia, Oceanía, África, América y Europa Oriental, demuestran que mientras que entre los inmigrantes de primera generación, los modelos de referencia de la sociedad de origen se mantienen con más o menos dificultades, en sus diferentes trazos culturales, éstos se van modificando paulatinamente en la dirección que marca la sociedad de acogida. En este sentido es interesante señalar aquí los resultados de una revisión reciente que suministra datos y reflexiones de sumo interés (HALL, 1995). La mujer asiática media emigrada a EEUU, o nacida en América de emigrantes asiáticos, se esfuerza, en principio diligentemente, en ser la "mujer asiática perfecta", lo cual supone mantener sus vínculos con la cultura original. En bastantes casos, la integración en la cultura americana provoca la devaluación de la cultura vivida en el ámbito familiar y, con frecuencia y conduce al rechazo de su país de origen. (TORO, 1996). Estas mujeres asiáticas tienen la estructura corporal que les corresponde racialmente. Inmersas en una cultura que hace de la belleza el elemento más importante de las relaciones interpersonales, es lógico que busquen con mayor o menor desesperación igualar las características de

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sus cuerpos con las del modelo vigente. El color de su piel, los párpados y la nariz son sus mayores preocupaciones. La American Society of Plastic and Reconstructive Surgeons informó que, en 1990, los tipos de operaciones quirúrgicas más "populares" entre asiáticas eran la modificación de los párpados y de la nariz. Se trata de sus señas de identidad racial, ancestralmente integradas en los intercambios interpersonales, socioafectivos de su pueblo. Por supuesto, las asiáticas también desean cambios en sus cuerpos de acuerdo con el modelo occidental, aunque tales cambios no resulten tan dramáticos étnicamente hablando.

A diferencia del choque de culturas, la tesis de la occidentalización tiene limitaciones relevantes, por su etnocentrismo y por la simplificación de los factores precipitantes del fenómeno, reduciendo la práctica del autoayuno, restricción alimentaria o hartazgo a una mera persecución patológica del ideal estético corporal delgado que tiene su base en la industria de la moda y en el concepto de lipofobia, o estigmatización de las grasas, propagado durante las primeras décadas del siglo XX por los médicos y las médicas y las aseguradoras27. Sin embargo, tras revisar algunos estudios transculturales no resulta tan evidente, y mucho menos universal, la asociación del TCA con el miedo a engordar. En estos estudios, los relatos de pacientes etiquetadas como TCANE por no cumplir con el criterio del miedo a engordar es tan elevado que algunos autores y autoras han sostenido que la persecución de la delgadez puede ser un síntoma pero no el más determinante de los TCA. En este sentido, es interesante ver cómo en los casos de anorexia ocurridos en Hong-Kong y descritos por LEE (1993, 2001) el miedo mórbido a engordar o la distorsión de la imagen corporal no están presentes. Al igual que él varios clínicos europeos, americanos y canadienses han rechazado esta universalidad diagnóstica sin obtener demasiada repercusión. Sin embargo, la prevalencia en los países industrializados de los TCANE es significativamente mayor que la de cualquier TCA. Además, esta tasa de TCANE va creciendo con los emergentes, y cada vez más numerosos, casos de TCA en niños prepuberales, que aún no han internalizado los ideales sociales de moda y delgadez (RIVAS, 2005). Todos estos casos, han generado polémica tras la adopción del criterio del miedo a engordar como esencial para el diagnóstico de la anorexia nerviosa en el DMS IV y CID-10 (OMS). Hsu y Lee consideran los TCA como formas diversas de expresar angustia (estrés) a lo largo del tiempo y entre las culturas.

Por tanto, la tesis de la occidentalización está parcialmente ligada a las teorías críticas basadas en la idea de que el ideal de delgadez lo crean factores externos, condicionantes estructurales tales como la moda, el culto al cuerpo, la desigualdad de género, etcétera que son incorporados pasivamente por las mujeres. Este enfoque presenta importantes deficiencias en cuanto a su no 27 A pesar de la evidencia de lo contrario, muchos profesionales de salud y la mayoría de la población creen que la gordura causa problemas médicos, e interpretan el sobrepeso como una enfermedad física y psíquica.

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consideración del rol de la agency humana ni de los significados sociales del comer y no comer, y porque tampoco tiene en cuenta el universo cultural del inmigrante en relación con su cultura de origen.

Las tesis del choque cultural, en cambio, se aleja de un modelo centrado en el cuerpo y reconoce la posibilidad del rechazo del ideal corporal. Esta hipótesis tiene una mayor riqueza interpretativa y entronca con las teorías feministas que han llegado a proponer un modelo de trabajo en torno a los TCA en el que las variables dieta, peso y miedo a engordar sean sustituidas por las experiencias de desconexión, transición y opresión para una mejor comprensión del fenómeno. Ambas líneas de investigación apuestan por reconstruir los significados locales del no comer o del comer en exceso.

8. Hipótesis feministas. La mayor incidencia femenina (ratio 10:1) de los TCA ha dado lugar a concebir la anorexia como consecuencia del menor estatus de las mujeres y de su instrumentalización como objetos en una sociedad patriarcal y dominada por los hombres (CHERNIN, 1985, ORBACH, 1986, BORDO ,1993). El feminismo cree que la imagen social de la mujer es la causa principal de los problemas del comportamiento alimentario, considerando que la obligación social que recae sobre la mujer de ser artificialmente delgada, los medios de comunicación contribuyendo a la fetichización y a la cosificación de un cuerpo femenino anormalmente esbelto, o el apremio para que las mujeres se esfuercen en ser buenas esposas, madres, trabajadoras y atractivas amantes (superwomen) constituyen algunas de las razones originarias que envuelven a estos problemas. Además, el registro etnográfico revela una estrecha vinculación entre alimentación y mujeres, y entre hábitos alimentarios y representaciones del cuerpo, la cual incorpora implicaciones materiales y simbólicas diferentes entre los géneros (MOORE, 1991; LUPTON, 1996; COUNIHAN & KAPLAN, 1998, COUNIHAN, 1999). Exploremos cual es esa especial relación que mantienen las mujeres y la comida desde tiempos inmemoriales así como con el cuerpo.

Funciones y significados de la comida y el comer

En todas las culturas, la comida es central en el establecimiento de relaciones entre los sexos, en la definición de los géneros y de su sexualidad y, a menudo, las ideas sobre las prácticas alimentarias y el cuerpo reflejan las relaciones de poder y subordinación entre hombres y mujeres. En las sociedades occidentales, por lo menos desde hace ocho siglos, algunas mujeres han usado la comida simbólicamente como una forma de control y poder. De forma variada, como lo han sido los contextos sociales en los que esto ha ocurrido, las mujeres han utilizado el comer compulsivamente, la obesidad, el ayuno o los valores simbólicos de la comida como una vía para expresarse y vencer los problemas por alcanzar un lugar significativo en un mundo donde ellas están, por definición, subordinadas (COUNIHAN, 1999). Las mujeres han usado la

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comida o el ayuno como una vía para alcanzar a Dios o también para evitar la familia patriarcal o la autoridad civil y religiosa. Las anoréxicas santas ayunaron para lograr la perfección religiosa y espiritual, la santidad. Las anoréxicas modernas intentan alcanzar la perfección a través del autocontrol y la delgadez, privándose de comida, incluso hasta la muerte.

La comida -su restricción o su consumo excesivo- es elemento para el control personal del peso y de la imagen corporal, y es crucial en las representaciones sociales y en la distinción entre los sexos. Los cuerpos femenino y masculino no son idénticos ni en su anatomía real ni en su morfología ideal, de forma que las fluctuaciones de las normas corporales tampoco les han concernido ni igual ni indistintamente a lo largo del tiempo y del espacio. En numerosas culturas, en un grado u otro, parece que las representaciones de la corpulencia y de la grasa masculina se apoyan en una base simbólica común. La corpulencia de un hombre remite directamente al problema del reparto de la comida, es decir, de la riqueza. La postura que encarna simbólicamente es menos el del reparto de la riqueza que el de su creación: en las sociedades primitivas y tradicionales es la fecundidad, la reproducción; en las sociedades industrializadas cada vez más la producción. Para las primeras sociedades, la gordura también es preferible porque está asociada con la fertilidad, la buena nutrición, la resistencia y el amor. Contrariamente, en las sociedades industrializadas las mujeres cuidan sus cuerpos para la delgadez, reflejo de la individualidad, autocontrol y reconocimiento y éxito social (HEPWORTH, 1999). Este cambio ha acontecido en apenas un siglo y son varios los agentes que han tomado parte en el proceso.

El contexto socio-cultural: la incorporación de la delgadez corporal

Si, como los datos etnográficos e históricos apuntan, en numerosas sociedades la gordura femenina ha sido y es apreciada y venerada, incluso expresamente cultivada a través del engorde regular, ¿por qué han cambiado de forma tan radical los valores respecto a la imagen y el peso corporal y por qué la conducta alimentaria adquiere un papel central en las respuestas generadas a las presiones sociales?.

Hay otros motivos que a principios del siglo XX enfatizan de una forma especial la delgadez corporal. La preocupación por las formas corporales se acentúa cuando estar gordo empieza a condenarse socialmente, y aquí no sólo juega un papel decisivo la moda. La asociación que, en etapas históricas anteriores, se había establecido entre estar gordo/a, prosperidad y buena salud desaparece a principios de siglo potenciada por el estamento médico, la industria aseguradora y la moda (BRUMBERG, 1988). Mientras que para la población en general, la delgadez era un signo de salud enfermiza y pobreza, para el colectivo médico la obesidad real empieza a verse como algo patológico, recomendando estándares de peso y salud que serán decisivos para establecer de los valores medios del peso ideal y para la canonización de la figura humana.

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Este interés médico por el control del peso corporal se refuerza también con las presiones de las aseguradoras que consideraron la gordura como un riesgo para la salud.

Las bases de la lipofobia y la sacarofobia se asientan en estos momentos. El interés moderno por la delgadez femenina tiene diversos orígenes y se asocia a la salud y al menos a tres cuestiones que afectan a las mujeres: la función que adquieren el vestido y el cuerpo como objeto de moda, el triunfo del modelo juvenil y prematernal y la afirmación de los derechos de las mujeres a decidir sobre su cuerpo. Curiosamente, cuanto mayor es el número de mujeres que aspiran al privilegio y al estatus de los hombres, más aspiran al ideal de la delgadez. En periodos históricos en que las mujeres se han sentido presionadas para demostrar su habilidad y competencia intelectual, el ideal corporal delgado ha sido dominante (TORO & VILARDELL, 1987). En el fondo, tras dicho recorrido hay una radical transformación del papel social y de las imágenes culturales femeninas. Las mujeres europeas y norteamericanas de clase alta comienzan a tomar conciencia seriamente de su cuerpo cuando la grasa se convierte en un riesgo para aquellas que siguen de cerca el mundo de la alta costura, en el que se establecen las proporciones ideales de las caderas, el pecho y la altura (BRUMBERG, 1988).

A partir de este momento se produce la convergencia de dos discursos diferentes en torno al ideal de delgadez: el estético y el de la salud, de forma que la obesidad es enfermedad y estigma y la delgadez salud y belleza. Para delimitar y conseguir este tipo de belleza, la industria de la cosmética, moda y alimentación empiezan a ofrecer a sus clientes, de momento sólo mujeres, una extraordinaria cantidad de productos, modelos y dietas a seguir. El que el cuerpo delgado se estandarice y difunda masivamente genera descontento y ansiedad entre quienes no se encuentran dentro de los límites social y médicamente aceptados. Por esta razón, miles de personas en Occidente gastan tiempo, dinero y esfuerzos para acabar con la obesidad o el sobrepeso o para mantenerse dentro de la aceptabilidad estética. Este culto al cuerpo refleja el enorme contraste cultural entre dos tipos de población: la de los países ricos, negándose a comer para no engordarse, y la de los países pobres, muriéndose de hambre, pero delgada.

La consolidación de la sociedad de consumo y el papel de los medios de comunicación social como difusores de ideologías, especialmente la televisión, las revistas o la publicidad, juegan un papel importante en la construcción de estas imágenes culturales y de las representaciones simbólicas del cuerpo femenino y de los elementos de control, como la comida o la actividad física (SHARPE, 1976; KAPLAN, 1980; DYRENFORTH et al., 1980; TORO, 1988). Actualmente, las representaciones en los medios de comunicación responden, mayoritariamente, al modelo de mujer-madre que cuida a los hijos, mujer-esposa que asiste y sirve al marido, mujer-ama de casa que mantiene el hogar, mujer-facultativa que cura y prescribe, mujer-sujeto que se forma, que consume y se cuida de sí misma- y mujer-trabajadora que produce. A menudo, se trata de

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imágenes de mujeres polivalentes resultado del conjunto de representaciones ideales en torno al cuerpo físico canonizado, las funciones reproductivas y las actividades productivas (GRACIA, 1996, 2000).

A través de la difusión de estas imágenes culturales las mujeres se ven compelidas a responder a unas exigencias sociales cada vez es más altas. En la alimentación, se les piden habilidades técnicas (funcionamiento y rendimiento de los diversos electrodomésticos), conocimientos facultativos (de nutrición, prevención y terapia a nivel primario) y, a menudo, saberes gastronómicos (artes culinarios y especializados), mientras que se las culpabiliza de la creciente desestructuración y desocialización de las comidas. Se les requiere, además, una imagen estandarizada físicamente que les lleva de forma alterna a sacrificios y restricciones alimentarias, a la vez que una conducta social excelente, tanto dentro como fuera de casa. Esto contribuye a interiorizar rigurosas exigencias, dificultando las decisiones a aquellas mujeres que, queriendo definirse en relación a sus derechos y obligaciones extradomésticas, se debaten entre los remordimientos de la delegación y el rechazo de aquello socialmente desconsiderado.

Todos estos apremios están en consonancia, con el modelo cultural que se ha ido conformando en las sociedades industrializadas en torno a la importancia del individuo, privilegiando las actividades que le permiten centrarse en sí mismo y en sus propias sensaciones, convirtiendo el cuerpo, no ya en una fuente de placer, sino de poder. El cuerpo debe ser moldeado, controlado por uno mismo. El éxito de las actividades físicas individuales -el jogging, la gimnasia, el body-building, la escalada en solitario, los deportes aéreos- son el testimonio de esta evolución. Para las tesis culturalistas, la civilización del self, privilegiando la competición, motivando la promoción social y el éxito profesional son una parte importante de los cimientos sobre los que se erigen los TCA.

El enfoque feminista de los TCA

Por sus implicaciones socioculturales y de género, el movimiento feminista se ha interesado por los TCA, aportando ensayos críticos orientados, mayoritariamente, desde la psicosociología (MAY, 1995). Conciben la anorexia y la bulimia nerviosa como una consecuencia de la posición desigual que ocupan las mujeres respecto de los hombres en la estructura social. Desde los años setenta, esta perspectiva se ha dejado sentir con fuerza, con propuestas que han ido evolucionando desde enfoques más estructuralistas hacia el construccionismo.

Las feministas se fijan en los factores culturales que contribuyen a los TCA. Chernin, una psicoanalista destacada, afirma que la anorexia nerviosa empezó a incrementarse como enfermedad social entre las mujeres en los años sesenta, y vincula el resurgimiento del movimiento de las mujeres en esa década con una

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fase epidémica de los TCA. Habla de la "tiranía de la delgadez", que limita el desarrollo de la mujer desde los puntos de vista social, personal y físico. Equipara metafóricamente los estándares de belleza más delgada con las presiones a que están sometidas las mujeres de "hacerse más pequeñas, más estrechas, más ligeras, con menos gravedad, de reducirse a sí mismas". Las féminas, a diferencia de los hombres, parecen tener la obligación de avergonzarse de sus cuerpos y, en consecuencia, habrían de proceder a modificarlos mediante cualquier procedimiento. También cree que fuera del enojo de ver qué significa ser una mujer en la sociedad contemporánea, las anoréxicas rechazan la femininidad. Finalmente apunta que las mujeres se ven forzadas a imitar a los hombres para acceder al poder, adoptando semblantes masculino en los centros de trabajo. Esta manipulación corporativa, en medio de la lucha por la liberación tiene consecuencias devastadoras: “la presente epidemia de los trastornos alimentarios debe ser entendida como una profunda crisis de desarrollo en una generación de mujeres todavía profundamente confundidas, después de dos décadas de lucha por la liberación femenina, acerca de lo que significa ser mujer en el mundo moderno” (CHERNIN, 1985: 17).

BORDO (1993), ampliando las explicaciones reducidas al vínculo madre/hija, explora minuciosamente las complejas intersecciones y las cristalizaciones de la cultura que están presentes en los TCA. Incluyen actitudes culturales generales, la valoración de la delgadez en nuestra cultura y el rol de la cultura de consumo, las representaciones culturales de la mujer, de la abstinencia y de la comida, la medicalización de los desórdenes alimentarios y de otros desórdenes femeninos (histeria, desórdenes de ansiedad, obsesión, etcétera) y la base común entre esos desórdenes y las experiencias femeninas "normales". Su análisis es interesante, plantea un proceso dialéctico, identificando las cristalizaciones e interacciones mutuas, en contraste con los modelos causales dualísticos que aportan las perspectivas médicas (normal/desviado). La crítica más fuerte que hace a éstas reside en que el peso de las mujeres y las conductas dietéticas voluntarias ”normales” permanecen en el mismo continuum que los desórdenes alimentarios femeninos: ”la mayoría de las mujeres en nuestra cultura, entonces, están ”desordenadas” a consecuencia de valorar, autorizar y confortar a sus propios cuerpos; los desórdenes alimentarios, lejos de ser estrafalarios y anormales, son completamente continuos con el elemento dominante de la experiencia de ser mujer en esta cultura”. Critica a los médicos en cuanto consideran que la intensificación de la preocupación por las formas corporales y las dietas en la población no clínica de adolescentes puede indicar una expresión parcial o ligera de la enfermedad. Según ella, el modelo médico de los trastornos alimentarios como enfermedad/dolencia es tan firme que le encantaría medicalizar a la mayoría de las mujeres adolescentes.

Los trabajos de Chernin o Bordo desafían el criterio de ver los trastornos alimentarios (eating disorders) como psicopatologías, enfatizando los aspectos aprendidos e incorporados de estas conductas y rescatando los roles de la cultura y del género como factores primarios en el inicio de los TCA antes que

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como mantenedores o contributivos, a la vez que fuerzan la reasignación de las causas disfuncionales individuales a los factores sociales.

Ciertamente, la presión para conformar el ideal de belleza femenino tal y como ellas lo plantean junto a otras como WOLF (1991) tiene una base claramente estructural perpetuada a través de diferentes instituciones sociales e intereses como los de la industria de moda, los medios de comunicación, la cosmética y la alimentación. Pero su modelo ha recibido críticas como las de Joan BRUMBERG (1988: 38) desde la historia social, que las ataca argumentando que “los modelos culturales fracasan para explicar por qué tantas personas no desarrollan la enfermedad, aunque hayan estado expuestas al mismo entorno cultural”. La respuesta de Bordo a este tipo de críticas es que no todos estamos expuestos del igual manera a este entorno cultural, sino que dicha exposición se ve condicionada por la etnia, la clase social, la edad, la educación, la religión, la orientación sexual, la familia o la estructura genética, de tal forma que se producen interacciones personales con las imágenes culturales y, en consecuencia, interpretaciones y respuestas diversas.

La interacción entre subjetividad (agency) y objetividad (estructura), factores micro y macro, se ha convertido en el eje central de las teorías feministas recientes influidas por el post-estructuralismo. Si los primeros enfoques feministas teorizaban la naturaleza discursiva de la imagen corporal en el contexto de las sociedades occidentales y situaban a la comida en un lugar central en la definición de la feminidad, no fijaban la articulación entre la multiplicidad de significados de la imagen corporal y cómo éstos hacían posibles varias posiciones subjetivas para las mujeres. La multiplicidad de significados reconoce el rol de la agency humana y abandona el posicionamiento de las mujeres como simple reproductoras de imágenes del cuerpo socialmente construidas. La agency entiende que los individuos tienen una capacidad para crear una distancia reflexiva respecto de las imágenes socioculturales permitiendo así la reinterpretación, refabricación o transformación de las prácticas que son más continuas con el yo, y a la vez reproducen, mantienen o transforman los discursos dominantes sobre el cuerpo. Bajo esta concepción, el cuerpo deja de ser visto como algo simplemente influido y performado por acontecimientos sociales externos para ser observado como objeto de una inscripción cultural.

Desde este enfoque, Deborah LUPTON (1996) concibe el cuerpo como un proyecto social e individual, y trata de mostrar cómo las mujeres que intentan limitar cotidianamente su ingesta alimentaria no deben ser vistas como víctimas pasivas forzadas por una sociedad patriarcal al ayuno, sino que deben ser observadas como personas que usan el control sobre la comida como un medio para construir su subjetividad y controlar sus cuerpos, pudiendo obtener a través de ello placer y seguridad en sí mismas así como también privación o ansiedad.

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Estas ideas son compartidas por J. HEPWORTH (1999) en su trabajo sobre la construcción social de la anorexia, considerándola como un fenómeno de interés para el análisis sociocultural en tanto que el cuerpo anoréxico ilustra claramente los efectos extremos de los discursos sobre las mujeres, la feminidad y la delgadez en las sociedades occidentales. Hepworth, partiendo de los análisis de Chernin y Bordo, intenta superar los primeros planteamientos del feminismo porque considera que muestran una tensión evidente entre el posicionamiento feminista de las autoras frente a la práctica psiquiátrica, que consideran opresiva por su forma de abordar un trastorno cuyas sufridoras son consideradas desviadas y anormales y, por otro, la continuidad en el uso de la terminología y abordaje psiquiátricos y en la individualización de los aspectos sociales. Según ella, trabajos como los de Bordo producen interpretaciones relevantes sobre por qué y cómo la condición de la anorexia nerviosa se desarrolla entre las mujeres jóvenes de las sociedades occidentales a partir de ciertas prácticas sociales y culturales de estos contextos, prefiere prefiere optar por las teorías feministas que dan mayor relevancia a la negociación subjetiva de las mujeres en relación con la imagen corporal y su identidad. Junto a las teorías sobre el cuerpo, los significados creados en torno a la comida serían fundamentales para comprender la anorexia nerviosa. Para ello, analiza el proceso de construcción de los significados sobre la comida, especialmente en los constructos de dieta y alimentación y cómo éstos dan información de los discursos sobre la anorexia nerviosa. Para ella, ninguno de los análisis que examinan críticamente los efectos del discurso científico dominante se cuestiona la naturaleza de lo que está ausente en las prácticas alimentarias contemporáneas, como son los sabores de los alimentos y los placeres del comer.

Son cada vez más numerosos los estudios que intentan dar cuenta del por qué de los comportamientos alimentarios combinando enfoques estructuralistas y post-estructuralistas, entendiendo que ninguno de ellos aisladamente ha podido explicar de forma global ciertas ideas y prácticas cada vez más generalizadas en nuestro contexto social. Si la crítica estructuralista feminista no se ha planteado como prioridad dar respuestas a por qué las mujeres se ven afectadas de diferente manera ante un mismo ideal e idénticas presiones o por qué cada vez un número mayor de hombres adopta comportamientos e ideales semejantes, el enfoque postestructuralista, teniendo en cuenta esta subjetividad y las condiciones particulares que afectan a la interpretación de dicho ideal y sus efectos en la dieta, no puede obviar tampoco las bases históricos y culturales que favorecen la generalización de estos valores y prácticas alimentarias de forma más apremiante entre las mujeres y el que tenga que ver con la posición estructural de desigualdad que ocupa cada género en dichos contextos.

Esto lleva a GERMOV & WILLIAMS (1999) a plantearse la utilidad del debate estructura-agency no entendiéndolo como una confrontación de intereses teóricos y metodológicos dispares, sino como un paso previo para su

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complementariedad. Desde esta perspectiva estudian el caso paradigmático de las dietas o el autoayuno que realizan tantas mujeres en las sociedades industrializadas. Argumentan que ante las presiones realizadas sobre ellas para que acepten el ideal de delgadez, las mujeres respondan ignorando o rechazando activamente este ideal, lo cual las pone fuera del ciclo; o alternativamente, haciendo dieta, y dando paso a la restricción de las prácticas alimentarias y a una alimentación afectada en razón del género. La lista de los factores estructurales originados por las instituciones “patriarcales” y los intereses materiales - y postestructurales vinculados a la subjetividad y agency femenina -interiorización del ideal de delgadez, vigilancia corporal, expresión del control del cuerpo- resume los modos donde se generan las presiones para aceptar el ideal de la delgadez y la manera en que es producido y reproducido. La conducta de "hacer dieta" refuerza tanto los intereses estructurales -por ejemplo, la industria dietética- como los postestructurales -tales como la autovigilancia-, y a su vez las presiones para aceptar el ideal de belleza y la realización de dietas, dando así continuidad al ciclo.

Como vemos, son numerosos y diversos los argumentos acerca de las causas de los TCA y cada uno de ellos trabaja en uno o varios espacios elegidos:

- Como una enfermedad psiquiátrica - Como una metáfora del rechazo de las mujeres a sus expectativas de rol

en las sociedades occidentales - Como un camaleón con manifestaciones físicas particulares, a veces

consideradas como enfermedad y otras no - Como un trastorno étnico - Como una expresión de una dolencia social - Como expresión de un malestar en la relación con los demás

En síntesis, para comprender las razones del autoayuno, restricción alimentaria o hartazgos hay que analizar el contexto sociocultural históricamente definido en el que se produce y se interpreta. Será este el que determinará si ayunar o comer poco, por ejemplo, será construido en términos religiosos como "anorexia santa", en términos médicos como "clorosis", en términos psiquiátricos como "anorexia nerviosa" o en términos políticos como "huelga de hambre".

Este estudio parte de las tendencias de distinto orden que conciben el cuerpo como un lugar de resistencia y de contestación, dejando atrás la visión “victimista” respecto al género para asumir su capacidad de crear propuestas más o menos alternativas que intenten responder a una situación de desventaja social y personal. No obstante, estas resistencias tienen un carácter ambiguo, y deben ser interpretadas de forma polivalente según el caso: si bien en algunas ocasiones el trabajo sobre el cuerpo puede llegar a proporcionar

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placer puesto que supone una inversión para competir socialmente, en otras puede producir aflicción y su propósito puede tener más que ver con el desentendimiento, el dejarse ir, el abandonarse ante los conflictos, las imposiciones. Esta capacidad de resistencia y contestación es denominada con el concepto de empowerment que, lejos de referirse a un ejercicio de “poder sobre”, apuesta por un ejercicio del “poder con” o el “poder para” (DEL VALLE et al. 1999, en ESTEBAN, 2004: 61) adquiriendo todo su sentido en una concepción del cuerpo como agente.

Reducir el problema a las mujeres haría un flaco servicio a los objetivos de esta investigación. La incidencia creciente de TCA entre varones, a pesar de su prevalencia modesta aún - en torno al 10 % del total – representa un contingente nada despreciable sobre el que los últimos estudios epidemiológicos ponen de relieve un aumento progresivo. Por eso conviene matizar las propuestas producidas desde sectores militantes aun aceptando que algunas de sus percepciones son sustantivas y aportan hipótesis e interpretaciones que pueden ampliarse críticamente al conjunto de la población. En parte, el militantismo de algunas de las propuestas feministas actúa como un factor de rechazo que no hace sino reforzar la hegemonía indiscutible de los modelos producidos desde la biomedicina y la Psiquiatría clínica en la medida que esta defiende su posición descalificando a esas propuestas por su presunto sectarismo y de paso generaliza su rechazo con ese mismo argumento a cualesquiera otro abordaje que desde la perspectiva de las ciencias socio-sanitarias quiera hacerse. Mientras, las nosologías biomédicas y sus criterios diagnósticos –miedo a engordar y persecución obsesiva de la delgadez – siguen basándose, acríticamente, en concepciones arbitrarias y etnocéntricas de los signos y síntomas asociados a los TCA y obstaculizan la identificación de los verdaderos significados de estas prácticas

2.5. EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO DE LOS TCA

Los Protocolos

La creciente incidencia de los TCA en España ha llevado a las instituciones sanitarias a priorizar las actuaciones sobre estos trastornos dentro de los problemas de salud mental. Con este fin, en los últimos años se han publicado distintos protocolos de actuación dirigidos a profesionales sanitarios para mejorar su detección y tratamiento.

A nivel del Estado, se elaboró en 1999 un Protocolo de actuación que unificase los criterios a emplear por los médicos de Atención Primaria cuando atienden pacientes sospechosas de anorexia o bulimia. Su objetivo era garantizar el tratamiento integral de los TCA en la Sanidad pública. Pero, en este protocolo no se habla de prevención, pues parte del criterio de actuar “cuando llegan a la consulta”. Pero, ¿y antes de llegar a ella? ¿Quién ha sospechado de la enfermedad? ¿Por qué? ¿Cómo?. El diagnóstico se realiza,

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en realidad, en el entorno del sujeto (es la madre, padre, amigos, etc. los que detectan los “signos sospechosos”). Estos criterios utilizados por el entorno, a su vez, provienen de la categorización realizada por el modelo médico hegemónico, la cual, se retroalimenta de la cultura y saber popular.

En 2005, el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya ha elaborado un Plan de Reordenación de la Atención a los Trastornos del Comportamiento Alimentario desde la red sanitaria pública de Catalunya, cuyos objetivos incluyen la necesidad de su abordaje integral mediante promoción, prevención, detección precoz, rehabilitación y reinserción, además de:

- Priorizar la detección y la intervención precoz desde los centros de atención primaria con el soporte de la atención especializada en salud mental

- Mejorar la oferta de tratamientos y reducir la variabilidad. Potenciar la atención psicoterapéutica y la aplicación de guías clínicas

- Reordenar los recursos, potenciar la coordinación en los tres niveles de atención así como la definición de los circuitos asistenciales: asistencia primaria, psiquiátrica y de salud mental y atención especializada.

Todo ello ha conducido a la elaboración de protocolos de actuación específicos en TCA y sus complicaciones en los siguientes escenarios institucionales

HOSPITALES GENERALES

o Servicios de Urgencias: proveer atención inmediata a las complicaciones físicas de los TCA

o Medicina interna: atención a las complicaciones crónicas e infecciones de los TCA

o Ginecología: dar especial atención a la amenorrea secundaria a la malnutrición. Hacer un diagnóstico y un seguimiento de la osteoporosis

o Endocrinología: hacer un tratamiento de la diabetes y de las tiropatias asociadas a los TCA.

o Pediatría: dirigir esfuerzos hacia la prevención de los TCA, diagnóstico precoz y colaboración con la red de salud mental.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN SALUD MENTAL

o Centros de salud mental: programa terapéutico específico con personal especializado

o Hospital de día con programas específicos y personal especializado.

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o Unidades especializadas: para casos resistentes y para casos de evolución crónica y con comorbilidad con TLP, consumo de drogas

o Coordinación con otros niveles asistenciales: Atención Primaria y especializada

ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

o Detección precoz y valoración diagnóstica o Control biológico, tratamiento y seguimiento o Prevención terciaria o Interconsulta y seguimiento de casos conjuntamente con los

Centros de Salud Mental o Formación continuada

El despliegue del dispositivo asistencial en relación a los TCA se organiza,

en el caso de Cataluña, mediante un sistema de proveedores, públicos y privados del Servei Català de la Salut. Esto significa que hay una variedad de dispositivos que enumeramos sucintamente:

El ingreso hospitalario de los TCA depende de la su situación vital del

paciente. Los datos que se valoran en el ingreso son: el peso, la situación cardiaca, metabólica y psiquiátrica y aun así cabe destacar que “el 79% de los ingresos hospitalarios se realizan en servicios psiquiátricos”.28 Los criterios de hospitalización son los siguientes:

Tabla 4. Criterios de hospitalización de TCA

Niños Adultos

Complicaciones médicas

• Frecuencia cardiaca < 40 lpm

• TA < 80/50 • Hipotensión ortostática • Hipopotasemia • Hipofosfatemia

• Frecuencia cardiaca < 40 lpm

• TA < 90/60 mmHg • Glucosa <60 mg/dlb • Potasio < 3 meq/lc • Hipotermia • Deshidratación • Fallo hepático, renal o

cardiovascular

Peso

• Peso corporal por debajo del 75% del ideal

• Peso: < 75% del peso ideal o IMC < 15 + complicaciones

• Pérdida de peso rápida

Criterios Psiquiátricos

• Intento autolítico o ideas autolíticas • Ausencia de motivación para mejorar • Necesidad de supervisión durante la ingesta • Ejercicio compulsivo incontrolable • Uso incontrolado de laxantes o diuréticos • Trastornos psiquiátricos asociados • Conflictos familiares severos, escaso soporte familiar

28 El País, miércoles 29 de septiembre de 1999.

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Fuente: VÁZQUEZ MARTÍNEZ, 2003.

El tratamiento hospitalario combina psicoterapia, medidas conductuales

que “premian” los progresos terapéuticos, y una atención nutricional especial escalonada. Para ello, el o la paciente debe firmar un contrato terapéutico que detalla el tratamiento estructurado en cuatro fases establecidas en base a la ganancia progresiva del 25% del peso propuesto como objetivo. Este peso final es el peso mínimo saludable, que se define con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 16. Cada cambio de fase permite una libertad y movilidad más grande hasta la última fase, que prevé salidas a casa cada fin de semana.

El hospital de día permite un seguimiento de aquellas personas

diagnosticadas de algún tipo de TCA sin ser hospitalizadas y permitiéndoles, así, mantener cierto grado de independencia y vinculación con su entorno cotidiano. Funciona asignándole unos horarios de visita a la o el paciente que varían en función del grado de atención que éste o ésta necesite. Puede requerirse la estancia durante el día y volver a casa por la noche; permanecer en el centro sólo media jornada; visitarlo puntualmente cuando lo solicite el personal sanitario; etc. La elección del grado de atención adecuada (MORAL, 2000) y la transición entre los diferentes grados de atención se basa en la situación clínica, nutricional, psíquica y familiar de la persona afectada.

Tratamiento de los TCA.

El abordaje interdisciplinario de los TCA ha resultado en un tratamiento en el que se actua sobre los siguientes cuatro los ámbitos: médico, psiquiátrico, psicológico y educativo, y familiar y ambiental. El tratamiento hospitalario combina el tratamiento farmacológico con psicoterapia - de orientación analítica, comportamental o conductual con medidas que “premian” los progresos terapéuticos- y una atención nutricional especial escalonada, ya que “por causa de la pérdida de peso debida al ayuno voluntario y la práctica con purgativos, las/os pacientes llegan a un estado de desnutrición calórica severa, con mantenimiento de las proteínas séricas hasta estadios muy avanzados, pero con una ausencia casi total del panículo adiposo (caquexia)” (VÁZQUEZ, 2003: 68 en ISOLETTA, 2003).

Durante el ingreso los objetivos relacionados con el tratamiento

nutricional son:

a) Corregir las alteraciones biológicas agudas - en caso que hayan – tales como: deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos, hipoglucemias, edemas, etc.

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b) Iniciar el anabolismo, con unos objetivos de recuperación de peso establecidos y graduales.

c) Contribuir, mediante la estructuración de las comidas, a la reorganización del comportamiento alimentario.

d) Conseguir las reposiciones nutricionales específicas (ferropenia, déficit de zinc, osteopenia, etc) cuando se haya corregido la desnutrición severa.

e) Empezar una tarea educativa nutricional.

La finalidad de este proceso educativo es la de transmitir contenidos educativos para esclarecer conceptos erróneos que las personas afectadas puedan tener con respecto a esta materia, contribuyendo así a disipar posibles miedos de las pacientes. Cada una de las sesiones informativas dura unos treinta minutos, durante los cuales, se permiten las preguntas y los comentarios de las pacientes durante quince minutos más. Estas sesiones se inician a partir de que el estado general de la paciente mejora (fase II o aproximadamente) y se suelen realizar tres sesiones por semana. Los contenidos que se suelen impartir durante estos talleres de educación nutricional impartida son los que se detallan a continuación:

1. Energía. Nutrientes imprescindibles para la vida. Equilibrio nutricional 2. Necesidades calóricas y de nutrientes imprescindibles para mantener el

peso corporal adecuado y la salud. Intercambio de alimentos. 3. La desnutrición y sus consecuencias en el aspecto físico y psíquico.

Alteraciones reversibles e irreversibles. 4. Tejido graso y peso corporal. Tejido magro y peso. Diferencias entre

“engordar” y reposar el tejido muscular, el agua y los nutrientes celulares.

5. Los engaños y la tiranía de la publicidad. Los riesgos de utilizar laxantes, de los productos diuréticos y los vómitos.

6. La alimentación como fuente de vida y de placer. (Ibidem) En segundo lugar está el tratamiento de los problemas endocrinológicos,

siendo uno de los más severos y menos reversibles la osteopenia, que suele aparecer en los TCA de larga evolución, sobre todo en anorexia. Los bajos niveles de calcio presentados por estas pacientes que pueden estar relacionados con los bajos niveles de estrógeno que dificultan su absorción, se combaten con la administración de calcio y vitamina-D, junto a la reposición nutricional. El pronóstico, aun así, sigue siendo serio y apunta en la mayoría de casos a la persistencia de la osteopenia aunque el peso sea normal, con lo cual, aumenta el riego de fracturas.

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2.6. LA PREVENCIÓN DE LOS TCA Y LOS MODELOS ALTERNATIVOS DE

GESTIÓN

Desde la práctica médico-asistencial, la prevención es una actuación complementaria a la asistencial donde se debe incidir sobre los factores de riesgo de los TCA informando y educando a aquellas personas con un perfil psicológico de riesgo. Los contenidos van dirigidos a tratar diversos aspectos considerados como factores de riesgo:

1. Encararse correctamente al problema de la obesidad: controlando un índice de Masa Corporal (IMC) entre 25 y 27.

2. Educación nutricional, con los contenidos enunciados anteriormente.

3. Análisis crítico de la publicidad y la moda: luchar contra los engaños y la tiranía de la publicidad en relación a la apariencia física delgada como símbolo de “triunfo social”.

4. Conflictividad familiar: desde el modelo médico hegemónico, la excesiva identificación con la madre, entre otros motivos, parece ser un factor que predispone a la aparición de este tipo de trastornos.

5. Personalidad vulnerable: adolescencia, perfeccionismo, etc. Según el modelo hegemónico, las personalidades inseguras y excesivamente perfeccionistas tienen más tendencia a desarrollar un TCA. Es por ello importante, desde este enfoque, tomar medidas para mejorar la autoestima de los/as jóvenes vulnerables, y muy especialmente en el periodo de la adolescencia.

6. Ejercicio físico excesivo: es considerado también un factor desencadenante en personas predispuestas al desarrollo de un TCA.

En el caso de Catalunya, el Plan de Reordenación del Departament de Salut

(2005) detalla las siguientes condiciones para el tratamiento y la prevención de los TCA:

Contar con profesionales formados e interesados Trabajar con equipos multidisciplinares donde se incorporen

profesionales de otras disciplinas (no médicas) Elaborar Protocolos de tratamiento consensuados Elaborar Protocolos para la patología dual y para la derivación Adecuación a los cambios clínicos y a la morbilidad Que exista una buena coordinación entre los niveles de salud

Algunos de estos programas están articulados con el sector educativo. Para ello hay un convenio con el Departament d’Ensenyament encaminado a

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la educación de hábitos de vida saludables en los Institutos de Educación Secundaria, entre los cuales, la educación nutricional ocupa un lugar privilegiado en la prevención de los TCA. El convenio implica en que un profesional sanitario (una enfermera) visite una vez por semana el Instituto de Secundaria (IES) y el o la adolescente pueda ir a consultarle cualquier problema relacionado con ello. Se intenta con ello realizar una detección precoz de las señales de alarma.

Junto a esas acciones, la Direcció General d’Ordenació i Innovació Educativa del Departament d’Ensenyament, lleva a cabo actuaciones para incorporar la educación sanitaria a los centros docentes en los siguientes aspectos: alimentación, TCA, prevención de drogodependencias, comedores escolares, higiene, seguridad escolar, salud mental, sexualidad, SIDA, enfermedades crónicas, etc. El objetivo último es impulsar una actitud y un estilo de vida saludable asumido desde el conjunto de la comunidad educativa:

“En la etapa de educación primaria se pretende que los niños desarrollen la capacidad de valorar la higiene y la salud de su cuerpo. En la etapa de educación secundaria obligatoria se pretende que los jóvenes desarrollen la capacidad de valorar críticamente los hábitos sociales relacionados con la salud, el consumo y el medio ambiente” (Sistema d’Atenció Ciudadana, Generalitat de Catalunya)

Se insiste en la modificación de los “hábitos” y en la necesidad de enseñar y educar “estilos de vida saludables”. Dicha modificación se intenta conseguir a través de la “Prevención y Promoción para la salud”. La escuela, en tanto que espacio para educar y aprender, sigue siendo percibido como un espacio fundamental para la prevención y promoción de la salud aunque la visión que se tiene de ello atendiendo a la evaluación crítica que hizo Lourdes García Vinyets (1999) sobre los programas de salud escolar actuales de la Generalitat, parece más vinculada a un mito que a un balance real y evaluable de su eficacia.

El Programa d’Educació per a la Salut a l’Escola depende del Servei

d’Educació i Programes Educatius del Departament d’Ensenyament. En etapas anteriores fue competencia única del Departament de Sanitat. En 1990, el decreto 79/1990, derogó la orden de 1984, con que se había iniciado el programa y definía las competencias conjuntas y diferenciadas de los dos Departamentos. Ambos debían planificar, dirigir, garantizar y evaluar la ejecución del programa, proporcionando los instrumentos y el soporte necesario. El Departament d’Ensenyament sería el encargado de establecer los programas y las orientaciones metodológicas para su generalización y el Departament de Sanitat participaría en el diseño de las actuaciones del programa, en el seguimiento y aplicación y, también en la formación del personal. El Decreto especificaba, en su anexo, los objetivos que pretendía conseguir, que estaban relacionados con el desarrollo educativo y el aprendizaje, las estrategias de intervención, los servicios sanitarios y el

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entorno, y con la salud laboral de los docentes. Hoy, a este programa se le han asignado las siguientes funciones:

“Potenciamiento e incorporación de los contenidos y de las estrategias positivas de salud en el marco de la escuela y con la finalidad de fomentar los conocimientos, el interés, la información y la participación de los temas de salud en los Serveis Educatius de estimulación y adquisición de hábitos saludables y capacitar a los niños y jóvenes para el cuidado de ellos mismos”” (SAC. Generalitat de Catalunya)

Siendo su objetivo:

”Velar por la incorporación de la educación para la salud en los centros docentes en todos sus aspectos: sexualidad y afectividad; nutrición; trastornos del comportamiento alimentario; higiene; comedores escolares; enfermedades crónicas; prevención de drogodependencias; salud mental; seguridad escolar; SIDA y otras; con el fin de que la comunidad educativa logre una actitud y estilo de vida saludable”

Tabla 5. Contenidos de educación para la salud en el programa Limpieza e higiene personal Actividad y descanso Desarrollo físico Alimentación y nutrición Prevención y control de enfermedades Seguridad y primeras curas Salud Mental Salud Sexual Salud y Medio Drogas, alcohol y tabaco

Fuente: GARCÍA, L. (1999)29

Tabla 6.Contenidos exámenes de salud Caries Déficit visual Columna Genitales Anomalías extremidades inferiores

Fuente: Servei de Gabinet Tècnic (1985), en GARCÍA, L. (1999)

En relación a los TCA, y en palabras de la persona responsable (A.R.):“el

programa ofrece una guía para todo aquel educador o educadora que se dedique a la prevención de los trastornos del comportamiento alimentari, anorexia o bulimia”. En la guía se tiene en cuenta la idea de la alimentación como fuente de salud, considerando las necesidades nutritivas y energéticas como el grueso predominante a tener en cuenta en relación a la prevención de los TCA. Consecuentemente, se hacen recomendaciones alimentarias de carácter dietético:

29 García, L. (1999).

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1. Sobre el grupo de alimentos y la cantidad de raciones diarias. 2. Sobre cómo complementar diariamente las distintas comidas (el

almuerzo, merienda, la cena, etc) 3. Proporcionando ejemplos de cómo debería ser un reparto de los

grupos básicos de alimentos a lo largo del día y un menú.

Asimismo, dentro de este programa, se realizan actividades de formación dirigidas al profesorado y a la comunidad educativa en general: intervenciones informativas dirigidas a alumnado, padres y madres, profesorado, etc. Esta estrategia pretende así, según nos comenta la responsable del programa, “la interacción entre los diversos sectores que forman el conglomerado a través de educación nutricional; educación afectiva y sexual; higiene y hábitos saludables; prevención de drogodependencias”.

Junto a este programa, existe una guía para educadores y educadoras en

la prevención de los TCA (anorexia y bulimia nerviosas) resultado de una de las acciones previstas en el marco del Plan Interdepartamental relativo a los trastornos del comportamiento alimentario. En la redacción y elaboración, han participado el Departament d’Ensenyament, el Departament de Sanitat i Seguretat Social, la Secretaria General de Joventut (Departament de la Presidencia), la Secretaria General de l’Esport (Departament de Cultura), l’ACAB (Asociación contra la Anorexia y la Bulimia), el colegio de Psicólogos de Cataluña y el colegio de Farmacéuticos de Barcelona. Sus objetivos son:

1. Sensibilizar a los/as educadores en relación con los trastornos del comportamiento alimentario que presentan algunos niños/as y adolescentes.

2. Potenciar los aspectos del crecimiento personal de los niños/as y jóvenes que parecen contribuir a protegerlos contra estas patologías.

3. Favorecer la detección precoz de estos trastornos. 4. Dar pautas para la colaboración en el proceso de curación

Se dirige a las personas que intervienen en la educación de los niños y niñas, los adolescentes y los/as jóvenes, principalmente maestros/as y profesores/as, familias, monitores en general30.

2.7 NUESTRA PROPUESTA TEÓRICO-METODOLÓGICA

2.7.1. Objetivos e hipótesis de trabajo

30 Fuente: http://www.xtec.es/pese/tca.htm

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Nuestro estudio, como ya hemos señalado anteriormente, tiene una vocación aplicada, junto a la de continuar y complementar nuestro anterior proyecto introductorio. Atendiendo las áreas y temas prioritarios propuestos por el Instituto de la Mujer, enfocamos nuestros objetivos hacia el punto 2.5 "Trastornos en la alimentación de las mujeres: condiciones y factores que repercuten en su aparición" y 2.1: Relación entre desigualdad social, económica, política y cultural y salud.

Los objetivos principales así como nuestras hipótesis de trabajo están en consonancia con estos ejes temáticos.

OBJETIVOS

1.- Dar cuenta desde una perspectiva diacrónica de los motivos socioculturales han ido facilitando la generalización de ciertas prácticas alimentarias, valores sociales sobre salud y modelos corporales entre las mujeres y el hecho de que ello tenga que ver con la posición estructural de desigualdad que a lo largo de la historia han ido ocupando cada género en dichos contextos.

Conociendo la causalidad psicosocial de la emergencia de la anorexia, bulimia y la ortorexia podremos establecer los mecanismos y las estrategias adecuadas para tratar de abordarlas y darles salida. Hoy por hoy, hay numerosas situaciones de discriminación y desigualdad social que se manifiestan a través de problemas de salud que afectan a colectivos determinados de población en mayor proporción, como es en este caso el de las mujeres, y cuyo origen y mantenimiento dependen del entramado sociocultural en el que se dicha desigualdad estructural se genera.

2.- Valorar las diferencias de género (mujeres/hombres) que se producen respecto a las percepciones corporales y a los hábitos alimentarios y tratar de establecer correspondencias entre ambas cuestiones.

Queremos saber por qué las mujeres hacen más dietas (dieting), practican más diferentes formas de ayuno, atracones y purgas y ver las diferencias y semejanzas que a este respecto se dan entre géneros. Se trata de ver los factores que han ido haciendo del autoayuno una respuesta social cada vez más común entre las mujeres en tanto que responde a una lógica o racionalidad cultural conformada por ciertos grupos de poder: el ideal de salud y el ideal de estética que se ha ido conformando en las últimas décadas dentro de las clases sociales altas y que se ha ido extendiendo como una mancha de aceite por todo el tejido social.

Mediante estos dos primeros objetivos, que enlazan con los del primer proyecto, pretendemos evidenciar y "hacer visibles" los factores que originan,

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predisponen y mantienen la desigualdad entre géneros, pudiéndolos utilizar como herramienta de trabajo para la mejora de las situaciones sociales de desventaja que, respecto al cuerpo y la comida, viven hoy numerosas mujeres.

3.- Abordar los marcos interpretativos en los que se llevan a cabo estas prácticas y considerar el anclaje que se produce entre la SUBJETIVIDAD que arropa tales prácticas y LOS CONTEXTOS SOCIOCULTURALES en los que se dan.

Hay que ver por qué y para qué ayunan o hacen dietas, en que contextos sociales y personales llevan a cabo estas prácticas, que significa comer entre estas pacientes, cuales son sus ideales sociales y corporales.

4.- Demostrar si las variables edad, clase social, composición familiar y origen étnico constituyen los principales indicadores que, interactuando entre sí, dan cuenta de las diferentes percepciones que las mujeres tienen sobre del cuerpo, la comida y la dieta y, en consecuencia, explican también las diferentes posiciones y respuestas de las mujeres ante estos trastornos.

En especial, y siguiendo la aproximación que nos proporciona el concepto del síndrome de cambio cultural en la explicación de los TCA, vamos a analizar si los procesos aculturación étnica que se están produciendo en España entre las mujeres inmigrantes han supuesto la emergencia y el incremento del número de casos entre esta población.

5.- Ver, a través de la realización de una etnografía médica, las relaciones entre pacientes anoréxicas, bulímicas y/o ortoréxicas y terapeutas dentro del marco asistencial en el que se definen, diagnostican y se intervienen estas enfermedades.

Hay que comprender los mecanismos por los que se definen las enfermedades o sus pacientes y a quienes las construyen como tales. En este nivel planteamos también un análisis de los marcos interpretativos de la enfermedad, de sus síntomas y de su abordaje. Necesitamos contrastar las ideas que unas y otros tienen del mismo problema. En relación con las mujeres con trastornos alimentarios hay que saber si ellas perciben que están enfermas o no, cómo definen e interpretan su enfermedad, de qué modo les afectan los tratamientos administrados, si les alivian o agravan sus malestares, si las hacen sentir anormales y culpables, por qué intentan engañar a sus terapeutas o evitar las normas. Tenemos que conocer también cuáles son las opiniones de los equipos de expertos que tratan con ellas, cómo definen estas enfermedades y a sus enfermas, cómo valoran sus métodos de diagnóstico y sus tratamientos, sus éxitos o fracasos.

6.- Demostrar que la solución de los trastornos del comportamiento alimentario se encuentra tanto en las mujeres que experimentan los síntomas de estas enfermedades, como en los contextos y los diferentes

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agentes que han motivado las prácticas de autoayuno, los atracones o las purgas.

Por este motivo, la atención debe extenderse más allá de la inmediatez de las pacientes, creando los mecanismos de intervención necesarios que permitan ir desde ellas mismas hasta los entornos sociales en los que se han generado los motivos del comer mucho o de dejar de hacerlo y viceversa.

7.- Por último, se pretende potenciar en general, y de forma particular entre las mujeres, los profesionales de la salud y las asociaciones pertinentes (de autoayuda, de mujeres, escolares) un nuevo paradigma de la promoción de la salud reconociendo el éxito limitado que hasta ahora han tenido ciertas prácticas clínicas y sociales.

Dicho paradigma está basado en hacer posible un estilo de vida saludable promocionando la satisfacción corporal y la diversidad corporal, el disfrute sensorial, social y psicológico de la comida, el ejercicio físico moderado sin tener que recurrir al ayuno, la restricción o a las dietas yo-yo, a fin de conseguir un cuerpo idealizado en forma y tamaño.

HIPÓTESIS

La finalidad básica que articula este proyecto es muy sencilla: entendiendo que los TCA (anorexia, bulimia nerviosa y ortorexia) dos trastornos del comportamiento alimentarios son una construcción social y habiendo demostrado ya que en el caso de la anorexia nerviosa que pueden explicarse en términos de racionalidad cultural, estamos obligados ahora a dar cuenta de cuáles son las causas principales que con mayor peso están influyendo hoy en su emergencia e incremento y proponer acciones concretas que contribuyan a cuestionar lógica cultural en la que se sustentan y sobre la que se articula las desigualdades sociales entre géneros más importantes.

La hipótesis general plantea que la principal causa de los trastornos del comportamiento alimentario tiene que ver con los modelos de género que se han construido en la sociedad industrial y patriarcal y, en particular, con la posición diferencial que las mujeres han ocupado respecto a los hombres en relación a dos cuestiones: a) la construcción de la identidad social y sexual, la imagen, rol corporal, y b) en relación a las responsabilidades y valores asumidos respecto a la comida, el ayuno y la salud.

Un análisis de las diferentes maneras que hombres y mujeres tienen de identificarse socialmente, de percibir y representar su imagen y de describir sus ideales corporales, así como de los comportamientos alimentarios, de sus restricciones alimentarias y de sus ayunos nos ayudará a reconocer las

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diferencias que sitúan a unos y otros en distintos niveles respecto a las opciones, teóricamente voluntarias, de hacer dieta, de comer hasta el hartazgo y luego vomitar lo comido o sencillamente de ayunar.

Vistas las diferencias entre géneros, que pueden explicar a nuestro entender sólo parcialmente el porqué de la feminización de estas enfermedades, nos detendremos en las diferencias que se dan entre mujeres que padecen estos trastornos. Una de las cuestiones que quedaron muy claras en el anterior proyecto es que había que hablar de anoréxicas en plural, igual que de bulímicas o posiblemente de ortoréxicas, porque el perfil de mujeres dado por las teorías médico-psiquiátricas y también, en su origen, sociológicas, enmascaran la extraordinaria diversidad psicosocial de las personas que manifiestan algunos de estos síntomas. Quienes padecen los TCA no son necesariamente adolescentes, pertenecientes a las clases sociales medias-altas y occidentales que están obesionadas por adelgazar y que sufren una distorsión de la imagen.

La segunda hipótesis tiene que ver con las razones del autoayuno femenino. Las mujeres dejan de comer o comer hasta hartarse por diferentes motivos, a veces complementarios, a veces contradictorios: para mostrar conformidad respecto unas pautas sociales o todo lo contrario, para hacer evidente el rechazo de ciertos modelos de feminidad imperante y de sí mismas, para conseguir la aceptación social o personal o por entender que la modelación del cuerpo es una carta de presentación social unas veces o un proyecto de futuro, otras. Por eso, en el autoayuno no sólo encontramos dificultades, violencia y sufrimiento, sino también consentimiento y placer.

Histórica y etnográficamente el ayuno femenino, en mayor proporción que el masculino, ha sido utilizado con diferentes finalidades: el no-comer, a menudo silencioso, para regular los recursos económicos del grupo, para socializar a sus miembros, para asegurar el control social. Cada una de estas finalidades tiene algún valor al describir una parte del todo. Cada una de ellas trabaja en un contexto elegido. La elección del contexto refleja los límites disciplinares o la ideología dominante. Lo que es definitivo para el autoayuno es el anteproyecto sociocultural cambiante en el que se produce.

Ahora bien, tal como hemos apuntado el análisis de esta pluralidad no sólo puede hacerse desde la consideración de las variables socioculturales, entornos familiares o perfiles psicológicos que afectan a estas mujeres, sino desde la consideración de las diferentes formas que estas mismas mujeres practican el no comer o el hacerlo hasta no poder más. A muchas de estas mujeres les preocupa el peso o su cuerpo, como a la inmensa mayoría de mujeres, sin embargo no todas padecen trastornos del comportamiento alimentario. No para todas las mujeres el cuerpo es su cárcel o están obsesionadas por mantener las formas definidas socialmente. Hay que ver por qué y para qué ayunan o hacen dietas, en que contextos sociales y personales llevan a cabo estas prácticas, qué significa para ellas comer, cuales son sus ideales sociales y

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corporales. Creemos que la hegemonía del ideal de delgadez corporal puede explicar, también en parte, el incremento de estos trastornos, pero no sólo o no siempre.

La tercera hipótesis, plantea que las variables edad, clase social, composición familiar y origen étnico constituyen los principales indicadores que, interactuando entre sí, dan cuenta de las diferentes percepciones que las mujeres tienen sobre del cuerpo, la comida y la dieta y, en consecuencia, explican también las diferentes causas socioculturales de estos trastornos.

La última variable, el origen étnico, va a ser analizada con especial detenimiento, ya que a diferencia de las otras dos abordadas normalmente en los estudios de base epidemiológica, en nuestro país las investigaciones sobre cómo inciden los diferentes sistemas culturales en la emergencia de la anorexia o de la bulimia no se han trabajado. Sabemos ya que los TCA cada vez se pueden delimitar menos en base a cuestiones de clase social, edad y composición familiar. Sin embargo, apenas sabemos nada de cómo responden ante las mismas presiones contextuales las mujeres con distintos sistemas de creencias, costumbres alimentarias y representaciones de la feminidad y del cuerpo.

Dado el incremento de las migraciones multiculturales en nuestro país y de la presencia de grupos étnicos de dos y más generaciones (procedentes del Magreb, África Subsahariana y Latinoamérica), hacer un análisis comparativo a este nivel nos ha de servir no sólo para demostrar la pluralidad y la diversidad de las subjetividades femeninas, sino además, para corroborar que, efectivamente, los sistemas culturales son los que, de momento, tienen un mayor poder explicativo en la causalidad y emergencia de estos trastornos. Estudios transculturales han demostrado que si bien es cierto que este tipo de enfermedades tienen una prevalencia mayor entre las mujeres de las sociedades industrializadas, también han puesto de manifiesto que ante una situación de aculturación étnica, entre las mujeres inmigrantes llegadas a este tipo de sociedades, se produce un incremento del número de casos entre la población inmigrante. Sus comportamientos alimentarios se transforman, así como también sus expectativas sociales, sus identidades de género y sus representaciones corporales.

Es curioso el hecho que la mayor parte de los estudios que la literatura occidental refiere a los TCA en otras culturas menos occidentalizadas insistan en la relativa ausencia del miedo a engordar en sus pacientes. Son otras las características que en tales lugares justificarían subjetivamente una ingestión alimentaria restrictiva. Ello da idea de la importancia de los factores diferenciales y etiológicos de carácter cultural en este tipo de trastornos y del riesgo de etnocentrismo que nos persigue persistentemente. La mayoría de esta literatura médico-psiquiátrica obvia que en algunos de estos países no occidentalizados existen unidades de tratamiento tanto o más especializadas

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que en muchos de nuestros hospitales. De nuevo se pone en entredicho el concepto de "anorexia y bulimia nerviosa" y su diagnóstico. Creemos pues importante reflexionar sobre todas las visiones de los TCA y es por ello que en este proyecto queremos tratar de ver si efectivamente, los procesos denominados como occidentalización y choque de culturas se están produciendo entre las mujeres de origen inmigrante que viven en nuestro país en relación con sus comportamientos alimentarios y sus representaciones de género y cuerpo, los motivos que acompañan a sus decisiones de no-comer, si son o no los mismos que los de las mujeres occidentales y cuáles pueden ser las causas.

En este sentido, la cuarta hipótesis entiende la anorexia y la bulimia nerviosa no ya como síndromes asociados a la cultura (culture-bound syndrome) -es decir, como una constelación de signos o síntomas categorizados como una disfunción o enfermedad y restringidos a ciertas sociedades primordialmente en razón de características psicosociales distintivas de tales culturas-, sino como síndromes de cambio cultural (culture-change syndrome), el hecho de que la anorexia nerviosa o la bulimia están empezando a presentarse bajo condiciones que caen fuera de aquellas definidas por la hipótesis de síndrome cultural. Estas presentaciones atípicas o "orphan cases" ocurren durante cambios culturales rápidos: por ejemplo entre inmigrantes y en sociedades que experimentan transformaciones económicas y socioculturales rápidas.

En consecuencia, una hipótesis transcultural de los trastornos del comportamiento alimentario como síndrome de cambio cultural se posiciona como un corolario de la hipótesis anterior e incluye las manifestaciones patológicas específicas del impacto ejercido por una cultura nueva sobre una persona y de su consiguiente esfuerzo de adaptación.

En nuestra investigación anterior, insistimos mucho en que el modelo médico-psiquiátrico que viene definiendo desde hace más de un siglo quiénes son o no personas anoréxicas, y consecuentemente también bulímicas, es decir, el que ha ido conceptualizando toda una serie de síntomas como enfermedades y como trastornos psicológicos preferentemente femeninos, se ha mostrado poco efectivo en su abordaje y su resolución. Constatamos también que el extraordinario atipismo registrado en el diagnóstico de las historias clínicas de las pacientes, el cual era coincidente con la diversidad etiológica de los síntomas anoréxicos, era resultado en buena medida de los métodos utilizados para el diagnóstico.

La circunstancia de que ahora mismo se esté planteando que estamos ante un "nuevo trastorno alimentario femenino" cuando se habla de la ortorexia, pero sobre el cual todavía no hay unos criterios médico-psiquiátricos claros ni para su definición ni abordaje, la convierte en una categoría analítica de gran interés para este estudio. Especialmente para demostrar el carácter social de su construcción y la supuesta "la ausencia" de una enfermedad hasta que no se han fijado los criterios de diagnóstico previos.

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La quinta hipótesis plantea que, con la definición médico-psiquiátrica de qué síntomas agrupados son o no propios de la anorexia nerviosa, de la bulimia o de la ortorexia, se favorecen ciertos patrones de conducta que acaban situando a las mujeres como el principal grupo susceptible de sufrir estas enfermedades. A su vez, en la medida que este modelo médico-psiquiátrico se construye en torno a unas ideas de género e identidad femenina históricamente determinadas, estas ideas le sirven para mantener y reproducir sus prácticas clínicas.

Por esta razón nos parece imprescindible ahora, ver con más detalle las relaciones entre pacientes anoréxicas y/o bulímicas y terapeutas dentro del marco asistencial en el que se definen, diagnostican y se intervienen estas enfermedades. Creemos que no se ha de cuestionar el mantenimiento y la reproducción de una serie de prácticas clínicas que lo único que han hecho hasta la fecha es crear unos patrones de normalidad y estandarización de enfermas que han ayudado tan poco a su recuperación. Hay que estudiar no sólo las enfermedades o sus pacientes, sino quienes las construyen como tales.

En este punto planteamos también un análisis de los marcos interpretativos de la enfermedad, de sus síntomas y de su abordaje. Necesitamos contrastar las ideas que unas y otros tienen del mismo problema. En relación con las mujeres con TCA hay que saber si ellas perciben que están enfermas o no, cómo definen e interpretan su enfermedad, de qué modo les afectan los tratamientos administrados, si les alivian o agravan sus malestares, si las hacen sentir anormales y culpables, por qué intentan engañar a sus terapeutas o evitar las normas. En este sentido, nos proponemos analizar de forma detallada los procesos que se dan en torno al antes, el durante y el después de la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa y la ortorexia si cabe y cómo van posicionándose las mujeres y los expertos en toda esta caracterización.

En la anterior investigación, observamos que algunas de estas pacientes se negaban a salir de su condición de anoréxica, en tanto que habían interiorizado hasta tal punto su trastorno que evitaban cualquier mecanismo de recuperación que pudiera extraerlas de su estatus de enferma. Pudimos observar también -aunque no analizar- cómo las mujeres anoréxicas, una vez comprendida y reconocida la situación límite en la que se encontraban, buscaban salida o se "dejaban ayudar" no tanto a través de las instituciones de atención médica, en donde se resolvían los aspectos más formales del trastorno, como a través de sus propias redes sociales, las cuáles incluían tanto a familiares, amigos/as y compañeros/as de estudio y trabajo, asociaciones de apoyo, como a las propias amigas anoréxicas que, en mayor o menor medida, habían superado las fases más críticas de la enfermedad y habían salido de la espiral en la que estaban. En numerosas ocasiones, las unidades de atención estaban dando el alta a nuestras informantes cuando ellas explicaban que seguían teniendo las mismas dudas sobre comida, cuerpo y salud y que no estaban curadas. Lo único que habían hecho era aumentar el peso hasta los

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límites de "normalidad" y demostrar que la distorsión de la imagen era mucho menor.

La sexta y última hipótesis plantea hasta que punto en el denominado fenómeno me too (yo también) tiene un papel activo las instituciones asistenciales e incluso ciertas agentes de las redes sociales (familia, amigas, compañeras escuela...), tratando de ver hasta qué algunas ideas estandarizadas sobre la enfermedad y las enfermas punto pueden influir y/o reforzar el desarrollo y o mantenimiento de los TCA.

Todas estas cuestiones afloraron en las historias de vida, pero no las analizamos en cuanto que no estaban dentro de nuestros objetivos principales. Por eso, llevar a cabo una etnografía médica es de absoluta necesidad en este nivel de nuestra investigación. Tenemos que conocer también cuáles son las opiniones de los equipos de expertos/as que tratan con ellas, cómo definen estas enfermedades y a sus enfermas, cómo valoran sus métodos de diagnóstico y sus tratamientos, sus éxitos o fracasos. Hay que saber qué se está haciendo en nuestras redes de atención sanitaria, tanto a nivel público como privado, para abordar los trastornos alimentarios: si los criterios de diagnóstico se están o no diversificando, si se incluyen otras técnicas de tratamiento que vayan más allá de la farmacología o la terapia individual o grupal, si se están creando unidades de tratamiento diferenciadas de otros trastornos mentales. Sabemos, por ejemplo, que la terapia narrativa u otros instrumentos dialógicos que se están aplicando en centros asistenciales de otros lugares del mundo apenas tienen presencia en la sanidad pública española. En este sentido, algunos centros privados a los que accedimos en el estudio anterior, estaban aplicando criterios de diagnóstico y métodos de tratamiento más diversos, menos individualizados y menos culpabilizadores para las pacientes.

2.7.2. Metodología y técnicas de análisis

El modo más elemental de conocer y analizar el proceso salud/enfermedad/atención pasa por la reconstrucción, mediante la observación, el relato o la documentación de los procesos asistenciales o itinerarios terapéuticos de casos e individuos concretos. Esta es la técnica que utiliza la medicina desde la Antigüedad clásica y no es muy distinta a las que los científicos sociales hemos elaborado en las últimas décadas (ver HARO, 2000). Sin embargo hay una diferencia sustancial entre la aproximación clínica y la de los antropólogos: a los clínicos actuales el contexto no parece decirles nada puesto que se rigen hoy por teorías de la causalidad individuales y biológicas, mientras que para los antropólogos el contexto es el que permite comprender, interpretar y aún explicar cuanto concurre en torno a una situación de enfermedad. Esta es la estrategia, que hemos seguido en esta investigación.

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Como la gestión de las situaciones de crisis es un proceso temporal,31 la noción de proceso asistencial incluye el itinerario asistencial de una persona socialmente reconocida como asistible32. Los criterios de asistibilidad, son siempre de naturaleza social, política y cultural aunque lo que se vaya a efectuar después sea una resonancia magnética nuclear. Esta se indicará cuando, previamente, se reconozca la asistibilidad y esta puede no estar regida por criterios objetivos, la sospecha de una patología, sino también por cuestiones que pueden tener que ver con la seguridad jurídica del acto médico, o porque conviene a la facturación de la institución a la compañía de seguros, o simplemente porque está de moda.33 En el caso de los TCA, este escenario es irreductible. En primer lugar porque el propio concepto de TCA es muy reciente y se sitúa en las coordenadas ideológicas a que hemos hecho referencia, en segundo lugar porque los TCA se vinculan inicialmente a la anorexia y la bulimia, más recientemente a la obesidad patológica que tienen que ver no solo con componentes psicopatológicos sino también con la imagen del cuerpo humano que es el constructo más cultural de todos los constructos culturales.

Los procesos asistenciales se construyen a partir de un complejo esto es de los recursos asistencial (health care system)34 intelectuales, emocionales, sociales, institucionales y culturales de los micro-grupos implicados con una enfermedad. Podemos compararlos metafóricamente con las frases de un lenguaje local que se basa en el vocabulario conocido y se organiza según las reglas de una gramática local, pero comprensible en el marco de una gramática más general. A partir de los modismos locales podemos construir un diccionario local e inducir las reglas gramaticales locales, es decir el complejo asistencial. Los procesos asistenciales, se estructuran en base a decisiones coyunturales de los micro-grupos, de los particulares y giran en torno a experiencias de autoayuda, ayuda mutua o autocuidado, no siempre articulados con profesionales o instituciones35. A menudo son el fruto de 31 Este proceso temporal ha sido descrito mediante distintos conceptos curso de la enfermedad, health seeking process, historia natural de la enfermedad, carrera moral del paciente (moral career), sickness process, o itinéraire thérapeutique, proceso asistencial. Para un estado de la cuestión al respecto es indispensable Haro, (2000). 32 No se olvide que el autocuidado, automedicación o self-help incluyen también un reconocimiento social de asistibilidad. 33 Valga el ejemplo de cómo ciertas exploraciones se evitan en pacientes terminales, no porque no cumplan el criterio de necesitar asistencia, sino porque hoy entendemos que la asistencia debe ser orientada en otro sentido, y así aunque “técnicamente” podría estar indicada una exploración cruenta esta se evita. Ver también el caso de las ecografías destinadas a convertirse en la primera fotografía del feto. 34 El health care system propuesto por la antropología de la medicina de los setenta (ver FOSTER & ANDERSON, 1978, FREIDSON (1970,1978), KLEINMAN (1980)) es la representación (la imagen), que los colectivos se hacen de la oferta sanitaria disponible, no la objetivamente existente. 35 Esto significa por ejemplo que entre ir al servicio de urgencias de atención primaria para una fiebre infantil e ir al del hospital, se suela elegir este último (ver ALLUÉ, 1999). Del mismo modo, se puede elegir entre uno u otro santo o virgen para una promesa pues tengo más confianza en esta virgen que en otra. En el caso de las anoréxicas hospitalizadas es evidente que

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avatares que implican formas excepcionales de crisis, y que obligan a improvisar, a imaginar soluciones para salir adelante con independencia de reglas y de normas. Las características de este proceso de construcción de conocimientos, una combinación de saberes empíricos, de habilidades, y de capacidad de manejar recursos muy dispares hace que sea difícil hablar de los saberes populares, como de un dispositivo formal, pero a la vez es también impropio hablar, como hace la literatura sanitaria y a veces la socio-sanitaria, de informal o de profano.

Esto significa que siempre que haya un proceso asistencial encontraremos representaciones, prácticas y experiencias subjetivas, pero no siempre encontraremos los y las profesionales diferenciados o las instituciones específicas que podríamos esperar encontrar, sino un conjunto mucho más amplio de recursos e instancias que dependen de las características de la red social que se moviliza en el entorno de la situación particular de crisis. El complejo asistencial es el ámbito de referencia en el cual se piensa, se representa simbólicamente y despliegan sus decisiones los actores sociales, y como a través del aprendizaje basado en la experiencia elaboran conocimientos con los cuales trataran en el futuro de manejar nuevas crisis.

La demanda sanitaria es siempre el producto de un complejo asistencial. Por tanto, en el caso de los trastornos alimentarios, como en el de cualquier enfermedad serán decisivos no sólo los procesos asistenciales de las pacientes, como también los complejos asistenciales a que han dado lugar.36 Por tanto la demanda está organizada en torno a experiencias y sentimientos, y no tiene porque tener relación con los dispositivos asistenciales que corresponden a la oferta de servicios de que una determinada sociedad –históricamente hablando -, se dota. En el caso de los TCA, y hasta muy recientemente en España la oferta se reducía a los psiquiatras y los centros e instituciones de salud mental, incluidos los manicomios, desde hace menos la oferta se distribuye entre secciones especializadas de unos servicios de Pediatría que amplían su ámbito de actuación a la adolescencia, o a instituciones específicas y especializadas. El dispositivo pertenece siempre a la esfera de lo social y de lo político y como tal posee una variabilidad enorme a lo largo de la historia y a lo ancho de la diversidad humana37. Todos ellos implican una oferta de servicios y unas reglas para acceder a ellos más o menos rígidas pero que siempre permiten márgenes de negociación. Los dispositivos son siempre el producto

el colectivo asume ciertas funciones, como por ejemplo enseñarse mutuamente los trucos para “hacer trampas” con la comida. 36 Mediante historias de vida no acotadas estrictamente al inicio y al final de la enfermedad es posible acceder a la descripción de procesos asistenciales, pero también al universo de los complejos asistenciales. Como veremos en este caso hemos podido disponer de informantes con un largo curso (los de más edad), que permiten una aproximación más sustancial a esta problemática. Un buen ejemplo del tratamiento que puede hacerse de los complejos asistenciales en el ámbito de la atención psiquiátrica está en GONZÁLEZ (2000). 37 Hay dispositivos técnicos como el médico o biomédico, religiosos como tienen todas las grandes sociedades, organizados mediante estructuras filantrópicas, o estatales.

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de expectativas políticas, sociales o económicas y llevan por ello aparejados significados e ideologías que, desde las instancias del poder político o corporativo, se quieren proyectar sobre la sociedad.

Al estar los dispositivos pensados y regulados en una esfera distinta a la de la experiencia inmediata de los grupos primarios la oferta puede no corresponder a la demanda, y vice-versa. En los TCA, la demanda motivó que emergiese un dispositivo público y otro privado para ir más allá de los límites del primero, en otros casos no sucede lo mismo puesto que depende de la capacidad de acción de la demanda el que una oferta se sustancie en esas condiciones.38 Finalmente, cualquier dispositivo no es sino el fruto de transacciones entre los demandantes, mediadores – los profesionales -, intereses económicos y la política. En este marco transaccional se generan saberes, experiencias y vivencias que son fundamentales en la conformación de los complejos asistenciales. Hay una dialéctica que es la que configura el proceso salud/enfermedad/atención.

El proyecto de investigación que presentamos parte de los resultados obtenidos en el trabajo anterior "Género, cuerpo y alimentación (I): la construcción social de la anorexia nerviosa" financiado por esta misma entidad en la convocatoria de ayudas del año 2000 y cuya duración fue de un año. Como ya apuntamos en nuestra memoria de investigación, la información obtenida fue copiosa y de extraordinaria calidad. El acierto en la elección de las técnicas de análisis por un lado, brindando una extraordinaria cantidad de datos cualitativos muy significativos en relación a las hipótesis de partida, la ampliación no prevista de la muestra a sujetos vinculados con nuestras informantes (entorno social y facultativo), y el análisis de contenido de más fuentes de las contempladas al principio, por otro, contribuyeron a todo ello.

En consecuencia, en esta investigación partiremos, en un primer nivel, de la explotación analítica de las historias de vida de las once personas anoréxicas con las que trabajamos y del resto de informantes colaterales que se fueron añadiendo y que por imperativos temporales y presupuestarios no pudieron ser analizados en su totalidad. Quedó además muy cercenada por el tiempo la posibilidad de ampliar la investigación con grupos focales de discusión con profesionales, y fue casi imposible la observación participante durante un tiempo no anecdótico en servicios o clínicas especializadas. Tampoco fue posible trabajar con grupos focales en medio escolar, por las mismas razones. Los ítems que quedan por analizar y correlacionar son justo aquellos que tienen que ver con las subhipótesis que se fueron generando durante el trabajo de campo y que ahora constituyen nuestro punto de partida.

EL CALENDARIO Y LA AGENDA

38 El más evidente es el de la atención primaria en donde la oferta se plantea como de salud, mientras que la demanda canaliza enfermedad (ver COMELLES, 1993, URIBE, 1994, ALLUÉ 1999)

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El trabajo se ha realizado entre febrero de 2004 y Noviembre de 2005. La mayor parte del equipo investigador ha participado en uno o varios niveles de análisis como se detalla en el siguiente cuadro. Aunque el trabajo de campo se ha realizado en varias etapas - que atendían a los diferentes objetivos - conteniendo cada una de ellas la realización de entrevistas, observación o grupos de discusión y su correspondiente transcripción, vaciado y análisis, en el cuadro las hemos agrupado a fin de ser más sintéticos. Además, algunas de las fases de trabajo indicadas a continuación se han realizado de manera simultánea. Tabla 3. Calendario de realización del proyecto Etapas Tareas Tiempo Autores Revisión bibliográfica

Este proceso se ha realizado a fin de dar apoyo a nuestras hipótesis de partida, y por tanto, antes de llevar a cabo el trabajo empírico. Al final de esta revisión, el corpus teórico se ha sometido a discusión y se han introducido ciertos matices.

2 – 3 meses Mabel Gracia Josep M. Comelles

Explotación de datos del estudio precedente

Se han explotado los datos obtenidos en el proyecto anterior y que quedaron pendientes de analizar por limitaciones de tiempo.

2 meses Mabel Gracia Josep M. Comelles Eva Zafra

Selección de los informantes

La localización y selección de los informantes ha sido realizada por los investigadores principales

2 – 3 meses Mabel Gracia Josep M. Comelles

Trabajo de Campo Realización de historias de vida, entrevistas semi-estructuradas, observación y grupos de discusión. Participación en forum de debate en Internet creados por personas que padecen algún TCA

11 meses

Mabel Gracia Grupo de Investigadores (GDS)

Transcripción y vaciado de las entrevistas

Una parte de las entrevistas/diarios personales han sido transcritas por los mismos encargados de hacerlas. No obstante, el alto número de entrevistas resultantes finalmente ha implicado la búsqueda de soporte en terceras personas.

7 meses Grupo de Investigadores (GDS)

Análisis de la información recogida

Las entrevistas/diarios personales se han vaciado y analizado en base a ítems prefijados. Los resultados de la observación directa han sido recogidos en una especie de diarios de campo.

5 meses Coord. Mabel Gracia. Josep M. Comelles, Grupo de Investigadores (GDS)

Síntesis de los resultados de cada fase y aproximaciones conjuntas

Síntesis de la revisión bibliográfica, relatos de vida, observación participante, grupos focales y entrevistas semi-estructuradas.

1 mes Mabel Gracia Josep M Comelles Grupo de Investigadores (GDS)

Elaboración de la memoria

En ella se recoge de modo sintético el planteamiento y desarrollo de la investigación.

2 meses Mabel Gracia (coord.) Josep M. Comelles Mariola Bernal

*Grupo de Investigadoras Género, dieting y salud (GDS)

NIVELES DE ANÁLISIS

Actualización y revisión bibliográfica.

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Partiendo de nuestro ya importante fondo bibliográfico sobre anorexia nerviosa, hemos ampliado las referencias con la finalidad de incorporar bibliografía publicada sobre otros TCA - la bulimia nerviosa, la ortorexia y la vigorexia -, diferencias de género, alimentación, inmigración e imagen corporal. Para ello, hemos tenido en cuenta la literatura ofrecida por todas las disciplinas que están aportando líneas teóricas y metodológicas de interés relativas a la temática planteada. Así, se han seleccionado y se encuentran en proceso de fichaje informático –programa EndNote- más de treinta libros y cincuenta y cinco artículos realizados desde la antropología social, la etnopsiquiatría, el psicoanálisis, la psicología, la historia, la sociología, la dietética y la nutrición. La búsqueda se ha realizado entre Marzo del 2004 hasta Julio del 2005, periodo durante el cual se han consultado un total de 12 revistas nacionales e internacionales, en la mayoría de los casos, especializadas en TCA como es el Internacional Journal of Eating Disorders. Sobre esta recopilación, destacamos tres características principales. En primer lugar, se constata la proliferación de estudios que toman en cuenta la relación entre seguimiento de dietas, grado de satisfacción corporal y diferencias de género. En segundo lugar, apuntamos que no abunda la literatura de base transcultural sobre la incidencia de los trastornos del comportamiento alimentario. Hay algún texto elaborado desde la psiquiatría, psicología clínica y la antropología para el área del Mediterráneo, las sociedades en transición y las sociedades no industrializadas. Finalmente, y a diferencia de la literatura procedente de países como EEUU, Francia o Gran Bretaña, destacamos una ausencia casi total de estudios realizados en España que den cuenta de la variabilidad cultural de los trastornos del comportamiento alimentario. Por otro lado, hemos acabado de vaciar los datos obtenidos en el estudio precedente sobre anorexia nerviosa, que no respondiendo a los objetivos de trabajo, se dejaron para un análisis posterior

Trabajo de campo.

Se trata de poner a prueba nuestras hipótesis en dos escalas diferentes. Por un lado, hemos trabajado a nivel individual y en algunos casos grupal el grupo de mujeres y hombres seleccionadas/os, así como los profesionales implicados en el tratamiento y/o la prevención de estos trastornos desde dispositivos asistenciales o escuelas. Por otro lado, hemos llevado a cabo una etnografía en el seno de las instituciones de atención a los casos de TCA declarados (centros de día, ambulatorios, hospitales y centros privados especializados) mediante técnicas cualitativas que se detallan a continuación y una observación directa en reuniones de las asociaciones de ayuda mutua y grupos de autoayuda complementada con entrevistas cara a cara con responsables de estos.

Análisis de las políticas asistenciales y de los modelos de diagnóstico y tratamiento de las instituciones sanitarias públicas y privadas.

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Hemos analizado también el plan de reordenación y atención a los TCA desde la red sanitaria pública de Cataluña presentado durante este año por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.

Análisis de información procedente de otras fuentes.

Internet ha servido como fuente de información altamente interesante a través del análisis de blogs y forum de debate establecidos por jóvenes que, según sus testimonios, están afectados de TCA. Para ello las investigadoras se han inscrito con una doble identidad: como personas afectadas y como antropólogas interesadas en el estudio.

POBLACIÓN Y MUESTRA

Para llevar a cabo el trabajo de campo de apoyo empírico, hemos elegido el área de Cataluña. Se trata de un núcleo muy significativo para la investigación en tanto que a lo largo de las últimas décadas han ido confluyendo factores claves en los procesos de cambio social y de la denominada tendencia a la "occidentalización" del modo de vida: industrialización económica (industria alimentaria, moda, cosmética, restauración...), urbanización, salarización, mercado laboral, escolarización, incorporación femenina al trabajo remunerado extradoméstico, destino de migraciones estatales, europeas y extracomunitarias, modificación estructuras familiares, etc. La incidencia de una buena parte de estos factores es central en el estudio del tema que nos ocupa. La concreción de este ámbito geocultural se debe a que pensamos que hay diferencias sustanciales entre la población, per se hetereogénea, afectando a los patrones alimentarios, así como a la construcción de las identidades de género y los modelos corporales.

De forma previa al desarrollo del trabajo de campo se confeccionó un censo de centros existentes en el área geográfica escogida – Cataluña - tanto de iniciativa pública como privada y/o social con el fin de seleccionar entre ellos nuestras unidades de observación. Los criterios de selección de los centros se han basado en la tipología de TCA tratados y las formas de abordaje clínico, los años de experiencia en el tratamiento, el área geográfica, la novedad de los programas terapéuticos y la viabilidad en la realización del trabajo de campo. Dado que uno de nuestros objetivos ha consistido en hacer una etnografía médica, consideramos imprescindible su predisposición a participar en este proyecto. De este modo, en el ámbito público se ha trabajado en 4 hospitales, todos ellos con unidad de ingreso especializada y hospital de día excepto en un caso, donde este dispositivo se encontraba en vías de creación. Dos de estos hospitales cuentan con servicios infanto-juveniles. En el ámbito privado han participado tres centros ubicados en la provincia de Barcelona, que proveen hospital de día y sólo en uno de los casos, plazas de ingreso. También se ha colaborado con un departamento universitario. En el ámbito extrasanitario, trabajamos con una asociación de

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autoayuda con cobertura nacional en sus sedes de Barcelona y Tarragona, y con un grupo de ayuda mutua establecido en Barcelona.

Por su parte, los y las informantes se han seleccionado en los mismos centros donde se ha desarrollado el trabajo de campo, teniendo en cuenta las variables género – ya que se han incorporando informantes masculinos -, clase social, edad y origen étnico y, además, el tipo de TCA. Se han buscado casos cuyo diagnóstico fuera bulimia nerviosa y de aquellos otros trastornos “emergentes” pero menos conocidos, como es el caso de la vigorexia y la ortorexia.

Para el análisis de la transculturalidad se han buscado informantes de origen extranjero con y sin TCA. En el caso de los extranjeros sin trastorno se han seleccionado informantes de procedencia brasileña y marroquí. Para su captación hemos contactado con el Centro de Estudios Brasileños así como con usuarios de Centros de Atención Primaria (Tarragona, Barcelona y Sabadell). Con el fin de encontrar personas de esta procedencia con TCA hemos contactado además con servicios de salud mental específicos para estas poblaciones, aunque finalmente obtuvimos parte de la muestra en consultas externas de uno de los hospitales participantes en el estudio y en el grupo de ayuda mutua contactado. En este caso, sin embargo, no fue posible ceñirse a las dos procedencias escogidas y las informantes proceden de otros países de América Latina.

El trabajo de campo en Escuelas de Primaria y Secundaria se ha centrado en la provincia de Tarragona. En total han sido 5 escuelas de primaria, tres de ellas privadas y dos públicas. Los Institutos de Secundaria han sido dos, uno situado en Tarragona ciudad y el otro en Reus, ambos públicos. La selección de la muestra se ha hecho siguiendo los criterios de diversidad socioeconómica y geográfica.

En total, entre las entrevistas realizadas para este estudio más las que acumulábamos del anterior trabajo, hemos contado con un material que contiene 100 entrevistas a facultativos/as, usuarios/as y población general, además de grupos de discusión, observaciones y diarios de campo. Disponemos de 15 entrevistas a facultativos y dos grupos de discusión. Respecto a las personas con TCA, hemos reunido entrevistas con 16 anoréxicas y 4 anoréxicos, 6 bulímicas y 1 bulímico, 1 ex - afectado de anorexia y bulimia, y 10 informantes paralelos. No se ha encontrado ningún caso de ortorexia, - aunque se van a entrevistar a 4 personas vegetarianas - ni de vigorexia - si bien al menos 3 de nuestros informantes van a hablar de vigorexia para referirse a su preocupación por el cuerpo -. En cuanto a población sin TCA se ha contado con 15 entrevistas a personas autóctonas además de 2 grupos de discusión de hombres, y con 12 entrevistas a extranjeras procedentes de las nacionalidades apuntadas.

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Finalmente nos pareció relevante estudiar la información que personas con TCA comparten en Internet, concretamente en forma de diarios personales. Con este objetivo se han analizado los contenidos culturales que pertenecen al sitio web NoComer.com una weblog alojada en el servidor Hotmail. Se ha trabajado con 10 blogs pertenecientes a 9 mujeres y 1 hombre.

Hemos incorporado a nivel metodológico la dimensión diacrónica, lo que afecta a la selección de mujeres según su edad y lugar del ciclo vital, así como el análisis comparativo entre grupos de mujeres según el resto de variables sociodemográficas y, en particular, la variable origen étnico para llevar a cabo un análisis transcultural. Dada la realidad sociocultural española nos ha parecido necesario llevar a cabo un análisis transcultural en torno al estudio de los TCA, además de que han sido escasos los trabajos realizados en nuestro país. Los aspectos a tener en cuenta sobre el/los grupos de mujeres inmigrantes han sido: el conocimiento de la cultura de origen de la/s inmigrante/s, conocimiento de su situación en la sociedad de destino y en última instancia, conocimiento de todos aquellos aspectos referentes a sus ideales corporales, cultura alimentaria, valores predominantes, etc.

TÉCNICAS CUALITATIVAS DE RECOGIDA DE INFORMACIÓN

Las técnicas de recogida de información que hemos utilizado en este proyecto han sido la historia de vida, la entrevista semi-estructurada, los grupos focales y la observación participante.

Observación Participante

Se ha llevado a cabo en dos niveles, uno que correspondería a la denominada "observación participante flotante" y que es de carácter informal, es decir, observando todo aquello que sucede a tu alrededor de manera regular y cotidiana y que en numerosas ocasiones puede ofrecernos una información muy rica, sobre todo en el caso que aquí nos ocupa, y otra observación de carácter formal y que la hemos desarrollado en los siguiente ámbitos: medio educacional (escuelas de primaria, institutos de enseñanza media, universidad); instituciones sanitarias (servicios especializados, instancias de Salud Laboral y servicios de pediatría); organizaciones y asociaciones de mujeres, de apoyo y ONG’s; centros laborales (gimnasios, centros de estética…). En cada uno de estos ámbitos se ha tenido en cuenta la variable étnica.

Historias de Vida

El método biográfico es una herramienta útil cuando lo que se persigue es abordar la subjetividad de las experiencias de las personas con TCA y cuando se trata de ver como se interpretan individualmente aspectos de orden contextual. De hecho, es una técnica usada con cierta frecuencia dentro de los

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tratamientos psicoterapéuticos (por ejemplo, la terapia narrativa). Sin embargo nuestra finalidad aquí ha sido analítica y no terapéutica.

Nos ha permitido efectuar una reconstrucción de los momentos clave y de la interiorización de ciertos cambios habidos en el ciclo vital y que afectan a la concepción del cuerpo, de la feminidad, la comida, etc. Han sido entrevistas focalizadas porque nos interesa insistir en las prácticas alimentarias y la percepción/interiorización de ciertos ideales. Estas historias de vida se han completado con una serie de cuestionarios complementarios realizados en el entorno familiar y/o escolar y/o del grupo de amigos. No nos hemos olvidado tampoco aquí de la transculturalidad, por lo que se han tenido en cuenta a mujeres de otros grupos étnicos. .

Grupos Focales

Estos grupos resultan muy beneficiosos en cuanto que al intervenir más de una persona, salen a la luz diferentes puntos de vista, a veces complementarios y otras contradictorios que aportan una riqueza cualitativa al estudio que no proporcionan el resto de técnicas. Los procesos de negociación que se producen entre los actores sociales son muy interesantes para el análisis de la variabilidad de la causalidad.

Entrevistas Semiestructuradas

El recurso de las entrevistas semiestructuradas se ha utilizado para trabajar con las personas clave que forman parte de las redes sociales de las informantes y para aquellos colectivos que nos han parecido más relevantes, tales como centros escolares y las asociaciones de apoyo a los TCA. Estas entrevistas han sido confeccionadas en base a un guión abierto de preguntas determinadas por el interés de cotejar algunos de los datos narrados por otros entrevistados/as. Se ha tratado así de evitar la realización de entrevistas excesivamente cerradas de forma que los y las informantes secundarios pudiesen aportarnos su propia visión del problema sin prefijar, de entrada, excesivos ítems.

Blogs en Internet

Uno de los aspectos más innovadores que ha planteado esta investigación ha sido el estudio de Internet como fuente de información altamente interesante para el estudio de los TCA. Internet ha significado la emergencia de espacios de experiencia compartida a añadir a los tradicionales, como la interacción cara a cara entre no profesionales, la que se produce entre pacientes y su red social y los profesionales y las instituciones y los ofrecidos por los medios de comunicación social. Este nuevo escenario de comunicación e información es complejo y ha roto con los límites territoriales y lingüísticos, obteniendo una identidad propia. En este sentido se han analizado blogs y forum de debate en la red establecidos por jóvenes que, según sus testimonios, presentan algún tipo de TCA. Para ello las investigadoras se han inscrito con una doble

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identidad: como personas afectadas y como antropólogas interesadas en el estudio.

TÉCNICAS DE ANÁLISIS

Finalmente, la información recogida ha sido sometida a una transcripción literal, un vaciado y análisis de contenido según la agrupación de temas prioritarios divididos por ítems, que nos ha permitido un análisis mucho más estructurado y organizado. Además, este gran volumen de información ha sido incorporado a una base de datos especialmente diseñada para el análisis cualitativo de las variables, con el objetivo de garantizar su aprovechamiento máximo. La gestión de la información en bases de datos documentales permite una combinación más precisa de los datos recogidos, lo que deriva en la detección precisa de elementos comunes que pueden escapar con un tratamiento menos estructurado.

A partir de los resultados obtenidos en este primer nivel de análisis cualitativo, nos hallamos disposición de detallar los ítems básicos que han orientado de forma eficaz el abordaje metodológico y analítico de los TCA entre mujeres y hombres desde una perspectiva más cuantitativa, la cual a su, a su vez, ha permitido establecer correlaciones entre variables sociodemográficas y otros aspectos relevante asociados a género, dieting y salud.

El análisis se ha hecho primero a nivel individual y después, siguiendo los temas propuestos, de forma comparativa entre los casos. Para este vaciado también hemos utilizado la ficha resumen y la cita textual. Este mismo procedimiento se ha seguido en el análisis del resto de entrevistas con facultativos, responsables de grupos de ayuda mutua y asociaciones de autoayuda y profesionales de la enseñanza.

La información se ha introducido en una base de datos para su análisis cualitativo según los bloques que se detallan a continuación para cada tipo de informantes.

Personas con y sin TCA

Informante Relaciones con la familia, con iguales, en el trabajo o escuela Representaciones sociales y prácticas alrededor del cuerpo Prácticas alimentarias Representaciones sociales de género Experiencia de la enfermedad (solo en caso de TCA) Influencia de los medios de comunicación (publicidad) Uso del tiempo libre

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En el caso de informantes extranjeras: Influencia del conocimiento de la cultura de origen y de su situación en

la sociedad de destino

Profesionales

Protocolos seguidos para el diagnóstico Hipótesis causales con las que trabaja Papel atribuido a la cultura Tipos de TCA más tratados Existencia de casos de ortorexia y/o casos de inmigrantes Percepción sobre los pacientes Descripción de abordaje y tratamiento Tipos de terapias Razones atribuidas a los fracasos Limitaciones de las unidades de atención

Centros de autoayuda

Origen de la asociación Dificultades para constituirse Fuentes de financiación Actividades que desarrollan Frecuencia de éstas y afluencia Agentes que participan y papel que desempeñan Si se aplican terapias y de que tipo Funciones que cumplen respecto a los centros de atención sanitaria

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3 LA ETNOGRAFÍA

COMER O NO COMER, HE AHÍ EL DILEMA

“Y si te parece que yo he obrado como una loca, tal vez sea que un loco me acusa de loca”

(Antígona. Sófocles)

Los límites entre lo normal y lo patológico, entre la razón y la sinrazón, entre la locura y la cordura suelen ser imprecisos, fluctuantes y poco prácticos. Más aún cuando se trata de aplicar criterios sistematizados y cuidadosamente tabulados, procedentes de tratados, manuales y protocolos médicos a personas singulares, que lejos de tratarlas como personas singulares buscan homogeneizar tratamientos bajo una misma terapéutica y resumir bajo una misma etiqueta realidades muy diversas en pos de una presunta eficacia.

Cuando el interlocutor o la interlocutora no está sentado/a tras la mesa de un despacho en una institución sanitaria, vestido o no vestido con una bata blanca, rodeado de litografías impersonales que la dirección general de turismo ha enviado a la institución para alegrar el tono azul claro o verde con que pintores de brocha gorda han decorado los muros de la arquitectura administrativa, las cosas son distintas. Nuestras interlocutoras, casi todas mujeres, se han sentado ante nosotras en sus casas, en el bar de la esquina, en su lugar de trabajo, y algunas veces también hemos compartido con ellas la mesilla y las sillas de fórmica de las instituciones o los muebles de “madera natural”, como los de Ikea, que decoran las residencias y las instituciones en las que viven su problema, entre visillos. Hemos llegado a ellas con mayores o menores dificultades y obstáculos. Entre unas y otras hemos ido rompiendo las barreras que nos separaban y, finalmente, nos hemos sentado con ellas, nos hemos presentado, les hemos pedido permiso para abrir la grabadora digital y ellas han ido contándonos su versión de su historia de adolescentes, de adultas, o sus recuerdos de cuando ellas eran como las adolescentes con las que hemos compartido algunos retazos de sus experenciasexperiencias de vida. Nos han hablado de la adolescencia, de como fueron construyendo sus identidades, de como transitaron a la adulta, de como percibieron la transformaciones de sus cuerpos, como quisieron acceder a su ideal corporal, las acompañamos también en las primeras tentativas de tonteo adolescente con la comida para continuar con la descripción de las actitudes y conductas que las han conducido a ser carne de cañón en instituciones que atienden anoréxicas y bulímicas, y que las han llevado a pensar o a pasar al acto de autolesionarse.

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No sé si yo, el único varón del equipo, seré capaz de escribir lo que queréis narrar, lo que ellas os narraron no sé si por la felicidad de su cuarto de hora de gloria porque una aprendiz de antropóloga o una antropóloga han conectado la grabadora ante ellas para ofrecerles un derecho de palabra distinto del que les piden los y las clínicas y los y las terapeutas. ¿Seré capaz, desde la distancia de la edad, de transmitir al lector o lectora lo que vuestros relatos expresan? Y sin embargo, cuando reviso la colección fascinante de historias que me han llegado en un CD me encuentro con caras anónimas que me cuentan historias modestas, singulares, pero en las cuales laten corrientes de fondo comunes que nos hablan de la vida, del miedo, de la angustia, de la alegría, del fracaso y del éxito, a veces de la muerte y del dolor. Corrientes de fondo en los que afloran estilos narrativos comunes, itinerarios paralelos de personas que no se conocerán nunca entre ellas, experiencias compartidas en instituciones morales.

1. EL ESPEJO DE BLANCAFLOR

“Pourquoi me reveiller, o souffle du printemps?

Sur mon front je sens tes caresses, Et pourtant bien proche est le temps

Des orages et des tristesses! Pourquoi me reveiller, o souffle du printemps?”

(VINENNE et Jules MASSENET, Werther, 1892) “Yo no sé si tengo que adelgazar o engordar. Yo quiero mirarme al espejo y decir: Ostia! Que buena que estoy! Pero me miro al espejo y no lo pienso, pienso todo lo contrario o sea que no sé si es cuestión de una cosa o la otra...no se, es que no me gusto, no me gusto, me miro al espejo y es que no puedo, hay días que no puedo ni mirarme al espejo...”39 Descubrió que su cuerpo se transformaba sin que tuviera capacidad ni poder de control alguno sobre él. Adquiría formas, se perfilaban curvas, sentía que “la hormona” la desbordaba y producía, mucho más entre las chicas que entre los chicos, confusión, miedo, inseguridad e impotencia ya que ese proceso aparentemente descontrolado debía canalizarlo en forma de una imagen corporal socialmente diseñada – y siempre forzada- y en la que además había de ser ella misma. “Yo creo que la imagen que da una persona es importante porque la sociedad te ha dicho que es importante! Porque si vas a buscar trabajo, cogerán primero a una chica guapa, fina y delgadita que a otra chica... aunque la otra quizá sea más inteligente, esto no importa!”40 A sus dieciséis años Judith expresa un punto de amargura al comprender el fin de los sueños de la primera adolescencia, el momento en que comprendes que el ideal que te habían propuesto no es más que una quimera y que entre la Scarlett Johanson de Lost in Transition y la que debe levantarse, soñolienta por la mañana en su casa de no se donde, hay una distancia irrefrenable como la que hay entre Judit, Alexandra o yo y las imágenes en papel couché. “Yo siempre me fijo en el 39 (Alejandra/M, 17) 40 (Judith/M, 16)

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cuerpo. De hecho me gustaría seguir adelgazando. Bueno, adelgazar. O sea, a mi me gusta el cuerpo de las modelos. Me gustaría ser como ellas, estar como ellas...”41 sueña Magda. Pero Laura, le replica con vehemencia - “No me gusto nada, nada, porque jolín! Tengo la cara muy redonda, muy grande, y las caderas muy grandes, y el culo muy grande, y las piernas muy gordas. Soy muy grande! Tengo el cuerpo muy grande! Y espero no crecer mucho más porque si no...”. 42

Buscan afanosamente su identidad, para ser aceptadas, para ser queridas por su grupo de iguales, las amigas, los amigos, las hermanas y los hermanos entre los cuales deben construir su cuerpo y su imagen que no es solo de ellas sino el espacio en el que comparten las vivencias, las experiencias y las ilusiones esas que los sociólogos académicos como Pere COSTA y Jose Maria PÉREZ (1996)43 han llamado “resurgimiento del sentimiento tribal”. Metáfora tribal que traduce su desconcierto en una sociedad cuyos cambios son tan acelerados que les desconciertan y les llevan a amplificar aquellos modestos rasgos de identificación que les impiden, al menos ilusoriamente, quedar marginados. Identificación44 mediante rasgos estéticos que implica exhibición de la imagen y la conducta al límite, por eso no esconden su identidad y buscan en su imagen y en la lectura de las reacciones que proyectan, construirla mediante la dialéctica entre el ellos y los otros: el grupo y los de fuera del grupo.

Para reforzar ese sentimiento de pertenencia, los y las jóvenes buscan diferenciarse de la normalidad, ser únicos/as y auténticos/as como grupo y como individuos, con la música y con el argot, con la ropa, con los tatuajes, con los piercings, con el calzado , con el teléfono móvil con sus carcasas de colores que no son más que creadores de una ilusión ficticia de identidad propia, puesto que, lejos de individualizar, uniformizan a partir de los modestos límites que significa escoger entre una marca u entre unas decenas de sintonías.

Carles FEIXA hablaba en el Observatori Català de la Joventut (2001) de la generación @ para hacer referencia a una juventud del siglo XXI, encasillada entre su dependencia de las nuevas tecnologías de la información y de la influencia de los medios de comunicación social, y en la erosión de las fronteras tradicionales entre sexos y géneros. “Con los amigos casi siempre solemos salir juntos... no sé, a lo que haya...ahora en el verano están las carpas de Roda de Barà, vamos ahí siempre. En el invierno vamos a Pachá a la Pineda que está cerquita...a veces nos vamos lejos... este fin de semana nos fuimos a Valencia de fiesta...nos gusta conocer cosas nuevas. Somos muchos amigos, de los que estamos siempre, siempre, siempre juntos somos....siete u ocho o nueve que siempre estamos en la misma colla. Y que compartimos? No sé... a casi todos nos gusta lo mismo: la

41 (Magda/M, 17) 42 (Laura/M, 17) 43 COSTA, P. PÉREZ, J.M. (1996). 44 TERRADAS (2004) distingue entre identidad e identificación

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misma música y vestimos todos igual, con la ropa igual. Siempre nos estamos dejando ropa...”.45

No sé si la ropa de Felipe se la pone Alexandra pero sin duda que el hecho de comprar ropa y abarrotar los halls de los centros comerciales de las periferias urbanas ha sustituido al paseo de Betsy Blair por la calle mayor de la Cuenca franquista. La colla por la tarde se mueve de franquicia en franquicia para tratar de resolver el problema crucial de qué ponerse, “la sociedad y las tiendas de ropa marcan mucho esto de las tallas. A ver, yo gasto la 36, no te digo que esté gorda, vale? Pero antes gastaba la 38-40, sabes? Y a ver, veías a algunas amigas que les entraban todas las tallas y se podían poner el modelo que quisiesen y a mi no me entraba, y pues esto jode la verdad. Yo acababa el día amargada...”.46 Claro que debía estarlo, Alexandra entiende que no es ella quien controla su cuerpo sino que le imponen la armadura que la aprieta y que le impide moverse y ser lo que debería ser. El ideal corporal –masculino y femenino- cala tanto en la colla que sitúa dentro del mismo nivel el cuerpo y la persona, el continente y el contenido, y obliga a Judit a exclamar que “sé que me tengo que aceptar, pero inevitablemente pienso: Yo algún día seré así!”47

La valoración del cuerpo femenino no es algo nuevo, y mucho más que el del hombre, ha sido sometido a normas que han conducido a introducir platos en el labio inferior, a mutilar el clítoris, a alargar el cuello con anillos, a reducir el tamaño de los pies por comprensión, a decorar la piel con queloides, o a reducir el volumen de la caja torácica para disfrutar de una cintura de avispa por encima de las crinolinas a costa de las ballenas de acero de los corsets, a reducir los cuerpos al imperativo de la talla 36. “Nadie nace con un modelo estético de cuerpo, sino que lo crea a partir de las experiencias que tiene a lo largo de su vida. También la imagen corporal se va interiorizando por múltiples vías: desde las muñecas, los mensajes publicitarios o las opiniones del grupo de amigos. Así, la moda, adquiere la función de “relato exterior” que acabamos interiorizando sobre lo que creemos que se espera de nosotros...” (RIVIÈRE, 1998: 24-25). La presión social por estar delgado se ha ido intensificando a lo largo de las últimas décadas, porque no es suficiente disimular los efectos en la vía pública mediante vestidos “saco” como en los roaring twenties, sino que ahora es necesario que sea el cuerpo físico el que sea resaltado por la ropa, un cuerpo físico al que Adobe Photoshop en las revistas de moda permite la perfección fotográfica más absoluta. “Las revistas femeninas han acompañado todo el proceso de las mujeres y de la evolución simultánea del mito de la belleza, las revistas especializadas reflejan los cambios de la condición de mujer...” (KAUFMANN, 1999: 72).48 La belleza photoshop de los medios de comunicación no es

45 (Felipe/H, 17) 46 (Alejandra/M, 17) 47 (Judith/M, 16) 48 Mònica FIGUERAS (2002) analiza en el que fue Premi Joventut 2002, las transformaciones de la imagen corporal en las revistas femeninas españolas, desmenuzando casi de forma artesanal este tipo de revistas y analizando las formas a través de las cuales este tipo de medios de

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percibida como una representación ideal de la realidad, sino como la realidad misma. La realidad no está en el entorno del actor social, sino en el entorno catódico, al que Alexandra, o Judith o Laura han de acomodarse y aunque algo menos también Felipe so pena de quedar fuera de la vida social. Por eso Judith, se ve diferente al estereotipo femenino de mujer ten, pero piensa que “algún día llegará a ser así”, a ser como Liv Tyler –su actriz favorita- y a parecerse a Cameron Díaz. ¿Que sucedería si su el deseo, “algún día...” se materializara en un “hoy empiezo” y se fuese su única razón de ser, el motor de su vida? ¿Que pasaría si ella, más bien rellenita y estudiante de un ciclo formativo “se obsesionara por parecerse a Liv Tyler, Cameron Díaz, Kate Moss, ... da igual, a la compañera de al lado o la vecina de arriba que ha perdido unos quilitos y le sientan... divinamente?” y empezase una dieta restrictiva, centrase su razón de existir en bajar de peso, en querer adelgazar, en gustar al prójimo? Así Judith irá siendo atrapada por unas normas estéticas, y construirá su personalidad y buscará su identidad asumiendo conductas de riesgo, en relación con la comida que quizás no están tan alejadas de las conductas de riesgo que sus amigos varones asumen circulando cargados de alcohol o de anfetaminas en sus ciclomotores con apariencia de motos. Así, la disociación entre el cuerpo normativo (ideal corporal) y el cuerpo percibido (real o proyectado) encuentra en el adolescente el caldo de cultivo ideal para desarrollarse, y la chispa se dispara cuando alguien, si ninguna mala intención, o con la peor de ellas, los pone ante el espejo

- ¿Te estas poniendo hermos@, eh?

Les liaisons dangereuses

“Lástima de hambre de quince días” (Manuel ESTEBAN, 1889-1971)

Te estas poniendo hermosa, eh? Aquella misma tarde, después de clase, Judith recapacita sobre lo que le han dicho sus tíos. Empieza a pensar en alguna dieta de esas de las que hablan sus compañeras de clase. Sabe que ha cogido algo de peso, y aunque se lo han dicho finamente comprende que debe que poner límite a todo aquello para evitar que sus compañeros se metan con ella. Quiere sentirse bien. Además está Jorge, un tío de segundo por el que Judith pierde los huesos y que ni tan solo sabe de su existencia. Ha de poner remedio. Se encierra en su cuarto, enciende el ordenador y busca trucos y dietas, en foros, chats y páginas pro-anorexia y pro-bulimia. Interesante. Imprime tres dietas diferentes, habla con su madre y acuerda empezar al día siguiente. Le propone que le haga verduritas y cosas a la plancha. Al día

comunicación hacen apología del culto al cuerpo y como aquí el concepto de belleza física es articulado a partir del hecho de tener o no tener una figura esbelta, de ser o no ser delgado/a.

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siguiente Judith, va al cuarto de baño, se mira en el espejo, se lamenta de su aspecto, prueba de sonreír pero le cuesta por la dichosa ortodoncia. Se lava la cara y va a la cocina. Abre la nevera. Cada día desayuna un vaso de leche con cinco galletas marías, pero hoy renuncia a ellas y no come nada hasta la hora del recreo. Solo un vaso de leche con un poco de café soluble. “Hoy empiezo!”, se dice sonriendo para sus adentros. Desayuna y se va al instituto mientras recuerda una de las frases que leyó ayer en la red: “No hay mujeres feas, tan solo perezosas...”. La mañana transcurre morosa, la clase de primera hora es un palo pero resiste. A segunda hora ya está más espabilada y entre clase y clase explica a Inés y a Paula –sus mejores amigas-, que hoy sin falta empieza con el régimen. Paula la alienta a perder unos kilillos y se apunta a la carrera. Vuelven al aula. Hablaran del asunto durante el recreo. Dos horas más de clase, Paula, Inés y Judith se encuentran en la cantina del instituto. Judith les explica con lujo de detalles las páginas que visitó ayer. Con Paula se confabulan para seguir bien el régimen y no comer nada durante la media hora del recreo. Deciden esperar hasta la comida: “Las cosas se deben hacer bien hechas: si por un lado nos privamos y por otro nos atiborramos, esto no funcionará” –dice Paula- .

La madre de Judith le tiene preparada verdura y pollo a la plancha. Se lo come bien. Tiene mucha hambre. Paula llega a casa. No hay nadie. Sus padres trabajan los dos y le han dejado espaguetis y lomo rebozado sobre la encimera. “¿Sabes qué? - piensa Paula- hoy no como! Se sienta delante de la tele, se toma 3 o 4 vasos de agua para matar el gusanillo y se va a su habitación. Conecta el ordenador y empieza a buscar tips en páginas pro-ana y pro-mia. No es la primera vez. A las 6 de la tarde le entra un hambre canina. Va hacia la cocina, abre el armario, mira lo que hay. Abre la nevera, mira lo que hay, y coge una manzana del frutero. “A ver si con esto aguanto hasta la cena”.

¿Por qué frente a la generalización del consumo han aumentando las respuestas restrictivas hacia la comida?49 Repasando la historia del autoayuno en las mujeres, vemos que ha adquirido significados diferentes. El ayuno místico50, que practicaron las mujeres canonizadas por el clero masculino, era razonable dentro de una lógica ascética, en la que se sublimaba el rechazo de lo terrestre como un mecanismo para llegar a Dios, o en otra paralela de abandonarse y rechazar las imposiciones familiares a casarse con hombres a los que ellas no deseaban como Santa Wilgefortis o Margarita de Hungría, o porque el ayuno religioso sirvió para sobrellevar las carencias estructurales y regular económicamente el sistema. 49 Mabel GRACIA (2005) habla de la gran paradoja de la modernidad entorno a la comida: donde, si bien por un lado se estabiliza la abundancia y la accesibilidad a los alimentos, por otro lado aumentan las respuestas restrictivas a través de la dieta y el autoayuno. 50 Véanse las biografías de Santa Teresa de Jesús, Santa Catalina de Siena, Santa Verónica Giulani, Santa María de Oignies, Santa Beatriz de Nazaret, donde la restricción alimentaria y el autocastigo (flagelaciones) del cuerpo y el dolor eran considerados mecanismos a través de los cuales llegar a Dios. Rudolph BELL en Holy anorexia (1985) desarrolla un excelente trabajo sobre “la santa anorexia”.

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Por qué ayunar en una sociedad opulenta, en la que el misticismo ya no es católico sino de jóvenes que acuden a las religiones orientales y asumen su vegetarianismo, por qué negarse a un deseo tan primario como comer. El autoayuno en la opulencia es mucho más laico que años atrás y lo alentaron los discursos médicos de principios de los cincuenta del pasado siglo cuando nos recuperamos del “hambre de la guerra y de la postguerra” y de las tristes historias de miseria y de pobreza en la Barcelona derrotada. “Si no comes pillarás la tuberculosis”. Luego, cuando la miseria cedió y las esposas de clase media contemplaron como a Marylin y a Gina, y a Silvana las derrotaban Brigitte y Audrey, descubrieron las virtudes del Minilip y del Bustaid, dos anfetaminas que los médicos alentaron al advertir los riesgos del colesterol y de los triglicéridos, y declararon la guerra al sedentarismo, a la obesidad como enfermedad, impusieron las relaciones estandarizadas peso/talla, la prescripción de dietas hipocalóricas y la equiparación del cuerpo sano con el delgado. Más tarde les contaron que el Minilip y el Bustaid no eran buenos a pesar de que no hacía falta receta para conseguirlos en la farmacia de la esquina, pero las mujeres iniciaron una infinita teoría de dietas con el objeto de enfundarse primero el bañador de una pieza y más tarde el bikini a medida que se democratizaron las vacaciones pagadas. Y en el espectáculo de la playa, donde estamos todos solos, aunque juntos, era necesario eliminar los michelines y emprender una cruzada sin límites contra la arruga, la pata de gallo y el envejecimiento. Cuarenta años después, tras treinta de democracia, el dieting, el nuevo neologismo para hacer dieta, es una acción más o menos normalizada en nuestro entorno social actual y el que esté libre de culpa que tire la primera piedra. GORDON (1994) y ORBACH (2002) definen “estar a dieta” como una nueva forma de religión, como una versión moderna de la ética protestante y señalan que en el fondo hay una especie de ideal religioso que se disfraza bajo el epítome de un racionalismo secular: autocontrol, éxito y competencia. LIPOVETSKY (1999) cree que la práctica del dieting es una institución cultural que sostiene la economía de una industria del régimen. “Pierda 4 kilos en una semana y gane en salud y belleza”, “Pierda hasta 6 kilos en siete días: la dieta de la sopa mágica”, “Pierda dos kilos en tres días: la dieta del tomate”, “Come bien para tu tipo: la dieta del grupo sanguíneo” “Coma pepino durante 7 días y adelgace de 4 a 7 kilos” “prepara tu cuerpo para el verano: la dieta de la manzana”, “La dieta de la alcachofa: tres días con alcachofa te permite adelgazar 3 kilos”, “Los ayunos de jugo y de caldo: Algunas personas que siguen la dieta han reportado una agradable sensación de vitalidad. Durante un ayuno, la insulina cae, la adrenalina sube y usted siente que su energía está bombeando - explica el Dr. Blackburn- y la preparación de alimentos es mínima...” “Locos por la col, siga la dieta rápida de moda en la actualidad: La dieta de sopa de col de una semana”. “...Y no olviden que quienes ayunan muchas veces se sienten alentados por su éxito a corto plazo en controlar los alimentos y que las señales de hambre lo hacen sentir delgado...”51.Y es que “Para presumir –dirían algunos- hay que sufrir”.

51 Véanse las más de 90 dietas y consejos que aparecen en la web: www.formarse.com.ar/dietas

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La purga de Benito

“No comeré mas de un actimel al día, saltaré nosecuantas veces a la cuerda, haré nosecuantas flexiones” escribe Eva y nos evoca las antiguas penitencias y los cilicios del nacionalcatolicismo o los ejercicios de castigo del servicio militar.¿Que sentido tiene que a sus 17 años nos hable de reglas y de auto imposición de límites morales a principios del siglo XXI? “No comeré más de un actimel” quizás pueda ser interpretado como una versión moderna de la ética protestante, Calvino en la Barcelona post-moderna donde encontramos el ideal religioso de antaño camuflado bajo la apariencia de autocontrol y disciplina, de rigor y auto castigo. Eva vive en una ciudad próxima a Barcelona, estudia segundo de Bachillerato y va una vez al mes a la consultas externa de Psiquiatría, a la unidad de TCA de su zona. Le diagnosticaron anorexia acompañada de períodos bulímicos a los 14 años. Llegó a los 35 kilos. “Tampoco sé muy bien que es lo que me pasó. Supongo que era que iba con gente más mayor y me decían: “Ah! Que estás muy buena, no se qué, cuando crezcas...”No sé... a mi me vino la regla siendo muy pequeña: en quinto o en sexto y era la primera de la clase y como iba con gente más mayor pues yo ya me liaba con gente, sabes? Pues en segundo de ESO ya empecé a dejar de comer un poco, no sé por qué. Yo aún no sé porqué. Todavía hoy me pregunto cuando fue, pero la verdad es que he leído cosas que escribía que pfff...ahora flipo bastante. Cosas como, antes de empezar el nuevo año: “No comeré más de un actimel al día”, “saltaré nosecuantas veces a la cuerda” “Iré corriendo hasta Cornellá para ir a música” de un pueblo a otro, sabes? Cosas que ahora lo miro y pienso: Cómo era capaz de escribir esto, no?... Después del verano, y aunque yo pensaba que ya estaba curada porque ya comía de todo, fue cuando me pesé y me desmoroné otra vez. Porque yo hasta ese momento decía: ¿tengo que comer? pues como y ya está! Era como si todo me diese igual, como si yo estuviese super curada, como si yo fuese super guai, sabes? Siempre le decía al Dr. si yo estoy super bien, ya como mucho, comía a todas horas, y nada... Cuando empecé el cole me pesé, me miré al espejo y dije: oooh nooo! No sé que me pasó, y empecé a vomitar otra vez. Bueno, de hecho vomitaba más y no era como al principio, ¿no? era vomitar hasta reventar, era vomitar para hacerme daño, yo lo sentía, ¿no? porque había momentos que me sentía todo esto quemado y me daba igual o que tenía que llevar guantes porque tenia los dedos pelados y me daba igual, ¿sabes? la gente se creía que yo estaba bien, que yo estaba muy bien, y yo no decía nada a nadie...”

Andrea tiene 17 años. Es gitana y vive con sus padres y sus hermanos en un barrio humilde de Barcelona. Estudió hasta segundo de la ESO cuando ya se“pegaba con el café con leche todo el día sin comer”. Diagnosticada de Anorexia Nerviosa. La entrevista tiene lugar en la unidad de hospitalización del HP152, “yo quería adelgazar ya a los 15 o 16 años y...fue a más, a más a partir de los 16 años. Me pegaba con el café con leche todo el día sin comer. A veces me chirriaban las tripas pero yo no tenía gana. No quería engordar. Tenía miedo a ponerme como una vaca.

52 HP: Hospital público

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De hecho cuando no comía me sentía bien, me sentía mal cuando comía. Hace 3 o 4 meses llegué a pesar 36 kilos. Hasta que me desmayé en casa y luego ya decidieron ingresarme... A veces siento rabia, mucha rabia, noto cuando acabo de comer que se me empieza a hinchar la tripa y me siento mal conmigo misma. Siento rabia y empiezo a pellizcarme las piernas y a pegarme...”

Laia tiene 19 años, y estudia en el INEF y vive con su madre, tras la muerte de su padre hace algunos años. “Es una comida de tarro tan grande que te sale más a cuenta ir al wc y meter la gran potada”. Le diagnosticaron anorexia y aun debe ir cada mes a la consultas externa del HP1. “A ver, yo no era de vomitar. Bueno, sí, alguna vez, recuerdo una vez que fuimos a cenar a un chino porque era el cumpleaños de uno de estos conocidos del instituto y claro, tenía que hacer el papel delante de todos y comer lo que tocaba. Y aunque pedí verduritas y tal, llega un punto que no puedes con tu dichosa conciencia: “Eres una capulla porque has comido y porque te vas a engordar” o sea, es una comida de tarro tan grande, que te sale mas a cuenta ir al lavabo y meter la gran potada –si puedes- porque yo no podía: roja como un tomate y las venas de la cara así de gordas, pero me salía mas a cuenta pasarlo mal ese rato que lo que me esperaba esa noche o durante toda la semana: “No voy a comer nada porque ayer me fui al chino y ayer comí esto” “Ahora no tengo derecho a comer nada” por la mañana: “Hoy no almuerzas nada” y a la hora de comer “Ahora tampoco comes porque te duele la barriga de tanto comer ayer” es una comida de tarro tan grande, que no puedes...”

Laia se define a si misma como maniática, amiga de sus (pocos) amigos, inteligente, cabezona, obsesiva y bastante perfeccionista, “Digamos que si a una persona le exiges un mínimo de cinco para aprobar a ti te exiges un 8. Yo por ejemplo en bioquímica me exigía un 10, porque yo con un 7 no: me pegaba o me arañaba o me daba golpes en la cabeza. Te autoexiges a ti misma. No es que tú entres en una 34, es que tú tienes que entrar por huevos en una 34. Si tu compañera no entra, da igual, esta muy delgada, no tiene nada que ver. Sencillamente te pones como patrón a ti misma. Tu tienes que entrar en una 34 porque tienes que entrar y punto...”. Quién se ajusta a quién y por qué sucede. Desde el estructuralismo crítico y el construccionismo social hablan del papel de los factores estructurales y del rol del agency humana. Argumentan que las mujeres son simples reproductoras de imágenes de “cuerpo danone” y de feminidad – las tesis propuestas por el sector más conservador -, pero no todas las anoréxicas desarrollan el trastorno por querer parecerse a Kate Moss o a Ally McBeal, aunque sí pueden encontrar en el deseo de adelgazar la esperanza de ser aceptadas por los otros en la tensión entre cuerpo e identidad, pero también la circulación desaforada de categorías diagnósticas, contribuye a que se apunten a alcanzar la talla 34.

Calvino en la Barcelona postmoderna

“...Ay que larga es esta vida!, ¡Qué duros estos destierros, esta cárcel y estos hierros

en que el alma está metida! Sólo esperar la salida

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me causa un dolor tan fiero, que muero porque no muero...”

(Santa Teresa de Ávila) “Cortarme me relaja. Cuando estoy nerviosa me corto un poco y me quedo, no sé...es una manera de relajarme. Es extraño pero es así (...). A veces me lo hago rascándome con las uñas, rascándome hasta que me salga sangre, con una maquineta, con un cutter, con la maquinilla de afeitar. Esto -en los brazos- me lo hice con la maquineta de hacer punta a los lápices, lo sacaba y me rascaba, o con un clip, con cualquier cosa te puedes cortar. Lo descubrí yo. Un día me corté sin querer y dije: Ostras!. Como aquí no tenemos nada el otro día destornillé con las uñas un tornillo del mando a distancia y me hice esto en la barriga. Es como una necesidad. Más de una vez me arranqué la piel y estuve a punto de cortarme las venas de verdad....”53 La literatura médica habla relativamente poco de autoagresiones54, y presenta esas prácticas como poco frecuentes en las pacientes con TCA casi siempre asociadas a otros trastornos de la conducta y del estado de ánimo. En cambio una mayoría de nuestras interlocutoras acostumbra a cortarse, pegarse, morderse, rascarse, a autoinflingirse dolor físico: “Es como si a través del dolor físico lograra calmar todo el dolor emocional que siento por haber comido”. Las otras no hablan de ello, pero no sabemos si se presenta o no. La restricción alimentaria y el vómito pueden ser también formas de auto castigo. Claro está que no nos mueve una lectura psicológica de cada una de las historias de autolesiones. Queremos dejar entrever la lectura de la autolesión como un valor de resistencia al ejercicio del poder punitivo porque los –cortes, los arañazos y pellizcos aparecen cuando se las obliga a comer- “Tienes que comer y punto” “Si no te lo comes todo, habrá batido”, cuando se les exige enfrentarse con su peor enemigo. Joana tiene 15 años y está ingresada en el HP1. Diagnosticada de anorexia y bulimia, tiene en su historial varios intentos de suicidio. “Ahora sí que estoy más o menos convencida de que quiero vivir pero no sé, creía que era una molestia para todo el mundo y yo también padecía y quería parar, quería parar con todo esto. Una vez me tomé insecticida: polvos de estos de matar hormigas, después la última vez me tomé tranquilizantes, después también me he hecho cortes en las venas y cosas así. Los brazos los tengo llenos de cortes. Es más que nada para relajarme. Ya te lo he dicho...”55

A Meritxell la llevaron al psiquiatra tras un ataquillo. Empezó a hacerse daño después de comer. Se odiaba a sí misma: “Me trajeron aquí por urgencias porque tuve como una especie de “ataquillo”. Después de comer me empecé a hacer

53 (Joana/M, 15) 54 Ver STEIN, D. LILENFERD, L.R, WILDMAN, P.C, et al. (2004) y MITRANY, E., CASPI, A. (2000) . En ambos trabajos el significado que se otorga a las autolesiones tiene la lectura de sintomatología asociada a trastornos del estado del ánimo. La asociación TCA-autolesiones aunque se explicita en ambos títulos no viene desarrollada en ningún trabajo, si asociado a la depresión. Gran parte de los ensayos en psiquiatría sobre autolesiones han sido efectuados a enfermos diagnosticados de personalidad borderline y niños autistas. 55 (Joana/M, 15)

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daño. Es que me odiaba, no sé, porque había comido. No sé. No podía comer...”. 56 A Sandra la mandaron al loquero cuando intentó ahorcarse con la cuerda del móvil y trató de cortarse las venas en el lavadero de su casa. La diagnosticaron de anorexia, bulimia y depresión y a sus catorce años dio con sus huesos en el psiquiátrico. Ahora enseña sus marcas en el cuello y sus cicatrices en los antebrazos y los moretones en las piernas y en la barriga, como Joana.

Sandra, Meritxell y Joana quieren que las escuchen. Darse dolor físico es una forma de resistencia, una forma de emanar de la herida abierta lo que de la boca –a veces literalmente obviada- no es escuchado. Foucault decía del suicidio que “hacía aparecer en la frontera los instersticios del poder que se ejercía sobre la vida, el derecho individual y privado de morir....”.57 En las autolesiones la frontera no se llega a traspasar y lo que adquiere valor en sí mismo es como la vida es llevada a lo fronterizo con la muerte, como a través del dolor físico, de la autolesión y de las cicatrices, las chicas afirman su disconformidad nuestras chicas con los mecanismos de control, con las instituciones, con las familias que las someten. Los cortes, las autoagresiones no solo sintomatología, sino la respuesta a una terapéutica que ubica el síntoma (el no comer), en la base del tratamiento.

2. MACHO MAN

Lo primero que cabe preguntarse es si los hombres padecen TCA y, si es así, en qué medida y cómo se presentan estas enfermedades. No sólo porque los datos epidemiológicos confirman que apenas un 10% de los afectados son varones, sino porque los criterios de diagnóstico que, desde el siglo XIX hasta la actualidad, han servido para decir quienes padecen o no TCA, los han invisibilizado. Los hombres, por cuestiones que ya hemos apuntado en apartados anteriores58, han sido objeto de atención relativa como población de riesgo a desarrollar patologías alimentarias porque los TCA se han ido hilvanando a la par que se han ido construyendo imágenes específicas de los géneros, de la feminidad y de la masculinidad. Por eso, el público en general, y el “experto”, cuando piensa en TCA tiende, por lógica social y profesional, a relacionarlos con mujeres. Es evidente que hacerse esta pregunta es sumamente pertinente. Y sin embargo “haberlos, haylos”. En España, el 10%, son hombres, y es cifra nada despreciable. Vale la pena, poner atención a este colectivo, para ver en qué coincide o difiere respecto a las mujeres.

56 (Meritxell/M, 14) 57 FOUCAULT, M. (1975). 58 Ver apartado 2

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Tenemos pues varones que sufren la enfermedad desde el mismo momento de su primera descripción y hay unanimidad en que son un 10% del total pero son cuestionados como tales, o sea, se intenta buscar su conexión con las mujeres. Durante tiempo se trataron de asociar los TCA masculinos con la homosexualidad (RUSELL & KEEL, 2002), pero algunos de los trabajos dan proporciones mayores de homosexuales entre estos hombres y otros no. Nosotros solo hemos podido constatar un caso que, sin haber sido expresado abiertamente por el informante, podría ser de homosexualidad. Recientes investigaciones (WINSTON, 2004; BOROUGHS & THOMPSON, 2002) demuestran como hombres diagnosticados de TCA y homosexuales, en la mayoría de ocasiones, no están asociados aunque otros señalan la feminidad como factor de riesgo y la masculinidad como factor preventivo (MEYER, BLISSETT & OLDFIELD, 2001). Además jamás se comprobó la relación entre mujeres diagnosticadas de TCA y lesbianismo. ¿Son éstas cifras tan bajas reales o muchos de los chicos afectados no llegan a los circuitos competenciales para ser cuantificados? Y si se trata de eso, ¿por qué no llegan? Los chicos no serían diagnosticados porque no acuden a los dispositivos de diagnóstico por temor a ser considerados “alguien especial” (demasiado parecido a una chica) o, simplemente ni la detectan, ya que ni ellos ni su entorno inmediato son capaces de identificarla.

Otras hipótesis, las que tienen un mayor peso específico en la comunidad científica, se quedan con los números. Hay menos chicos porque se trata, social y médicamente, de una “enfermedad de mujeres”. Según la disciplina que los aborde se hace énfasis en la psicología femenina, la importancia que las mujeres dan a su cuerpo, la presión social, cuestiones históricas que vendrían reproduciendo la enfermedad disfrazada según el contexto social dominante en diversas variantes de una misma realidad (el camaleón histórico), el entorno familiar o la trayectoria vital, entre otros.

Un estudio noruego (REICHBORN-KJENNERUD ET ALII, 2004) entre personas comprendidas en edades de 18 a 31 años analiza la importancia que se le da al peso como un indicador autoevaluador para determinar las diferencias existentes entre géneros. Los resultados son que no se han encontrado diferencias significativas entre ambos géneros en el desarrollo de la bulimia nerviosa. Pero cuando se analizan los síntomas en casos de bulimia crónica, sí hay algunas diferencias. Según JOINER, KATZ I HEATHERTON (2000) la presión social lleva a las chicas hacia la delgadez y los chicos reportan un más alto porcentaje de perfeccionismo y de desconfianza interpersonal. Cuando se correlacionan género, bulimia e ira en un grupo universitario con el mismo número de hombres y mujeres (125) tampoco aparecen las diferencias entre géneros de forma clara aunque la actitudes de los bulímicos se asocian más a estados de ira que entre las bulímicas que parecen reprimir esta ira (MEYER et al, 2001). Los mismos autores indican que la ira es un fenómeno multifacético y nos atreveríamos a decir que está fuertemente condicionado por el género por razones de aprendizaje cultural y transgeneracional y, como consecuencia, tiene menos que ver con los episodios de TCA. En la anorexia

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nerviosa se han buscado las vinculaciones ente género y realidades genéticas. Así se han analizado los factores genéticos familiares en enfermos de ambos géneros llegando a la conclusión que no existían diferencias entre unos y otros (STROBER et al, 2001).59

Volviendo al hilo argumental, lo que ahora podemos presentar es quienes son estos chicos que padecen TCA. Empezaremos diciendo que algunos de ellos sí están identificados. Pero el porcentaje que hemos detectado en los centros donde hemos realizado trabajo de campo sigue siendo muy parecido estadísticamente a los datos ofrecidos en estudios precedentes, en torno al 10% del total de personas atendidas. Por lo tanto, y en base a lo que iremos argumentado a lo largo de este apartado, sigue siendo necesario realizar una investigación sobre la posibilidad de encontrarnos casos sin detectar, “casos invisibles” como reza el enunciado.

También la literatura especializada se ha esforzado durante largo tiempo en encontrar unas características comunes a las mujeres que sufrían algún tipo de Trastorno de la Conducta Alimentaria (sobre todo entre anoréxicas y bulímicas, los primeros trastornos diferenciados). Se hablaba de mujeres adolescentes y jóvenes, con una capacidad económica elevada, preparadas, inteligentes, en muchos casos reivindicativas e incluso contestatarias. Pero como ya subrayamos en el proyecto anterior, más recientemente el espectro de estas mujeres se ha ido ampliando a edades más tempranas y mayores, a otros niveles socio-económicos, etc. de manera que la heterogeneidad cada vez se impone más sobre los primigenios criterios de homogeneización. Respecto a las características de los muchachos, y después de descartar la homogeneización a través de las tendencias homosexuales o las afinidades con las mujeres a nivel psicológico, también se tiende a abrir el abanico.

No podemos dejar de sustraernos en presentar un anuncio muy reciente cuyo público objetivo se localiza en edades más tempranas, los niños pre-adolescentes. Ello nos parece sumamente peligroso debido a la vulnerabilidad de los menores que, por el hecho de serlo, ya suelen tener como referencia el mundo de los mayores. Y cuando decimos mayores nos referimos, evidentemente, a los jóvenes que, en estos momentos, y desde hace ya algunas décadas, representan el grupo de edad con una mayor consideración social. La juventud representa un valor añadido que se le otorga a este grupo

59 También ha sido ampliamente desarrollado en otros trabajos anteriores (GRACIA, 1996 y 2003) la influencia de los mass media, y de la publicidad, en las imágenes culturales de género que las adolescentes y jóvenes interiorizan a través de los anuncios de cómo debe ser y cómo se puede obtener un “buen” cuerpo. Si la publicidad centra sus esfuerzos en reproducir un cuerpo ideal femenino, poco a poco, aparecen también cuerpos ideales masculinos que, además, son admirados y deseados por las mujeres. De hecho, un estudio reciente cuyo objetivo es estudiar el papel de influencias socioculturales en el desarrollo de la anorexia nerviosa en adolescentes ha concluido que en los niños anoréxicos la influencia de las conversaciones, los artículos de revistas y los anuncios podrían ser mayores que en las niñas anoréxicas (TORO, 2005).

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de edad de forma inexcusable por el resto de la población, tendiendo a ser imitados por ella (y esto incluye a todos los grupos de edad restante, inclusive a los ancianos que se esfuerzan en que su imagen sea lo más juvenil posible, vistiéndose y comportándose como ellos), por los menos en lo que a los aspectos físicos y estéticos se refiere.

El anuncio en cuestión está revestido, como todos los spots dirigidos a los niños y kas niñas, de un carácter dinámico, con mucho colorido, música pegadiza, imágenes rápidas y superpuestas y protagonizado por niños y niñas. Se realiza en distintas cadenas de televisión en el prime time infantil camuflado entre otros muchos anuncios dirigidos a niños que promocionan productos, en principio inofensivos. De entrada, recuerda el conocido y polémico anuncio del artilugio japonés tamagotchi. Con este juguete los niños y las niñas debían aprender a ser responsables con los demás ejerciendo de mamás y papás, sobre todo de mamás, con un muñequito de plástico, que llevaban colgado en el cuello y al cual debían cuidar como si de un bebé se tratara. El objetivo era fomentar la responsabilidad de los niños y las niñas hacia los seres vivos y lo que se conseguía, en muchos casos, era crear frustraciones a niños y niñas a los cuales se les “moría su hijo” por haberlo desatendido. También existían (o existen niños y niñas puesto que el juguete en cuestión sigue comercializado) que interpretaban el hecho de la muerte de forma banal: “Oh! Se ha muerto ¿lo resucitamos?” de manera que el objetivo principal del juego se revolvía de forma diametralmente opuesta contra su postulación primaria. Volviendo al nuevo juguete anunciado en estos momentos en televisión, nos encontramos con el resurgimiento de la responsabilidad y añadimos el de género. En él se les pide a los niños y las niñas que sean responsables en su crecimiento y en los resultados estéticos de su cuerpo a través de la dieta y el deporte bien canalizados. Pero ello se les pide en un momento en que los cambios hormonales que están por venir -todavía estamos en la infancia y deben pasar por la adolescencia- pueden predisponerles a pasar por unas etapas en que sus cuerpos no respondan al ideal que el juguete y la sociedad pretenden vender. La novedad, en este caso, reside en el otro aspecto: el género. Si bien el tamagochi pretendía no distinguir entre géneros es obvio que la idea de maternidad que encerraba, dirigía el juguete hacia las niñas puesto que todavía nuestra cultura (y no solamente la nuestra, sino la mayoría de las culturas) mantiene a la mujer como reproductora y cuidadora, el fitboys y fitgirls empieza ya con una doble denominación. Se trata de un juguete muy parecido en su forma y tamaño al tamagochi pero el público objetivo se desdobla en los dos géneros. Existen dos juguetes: el fitboys dirigido a los niños y el fitgirl dirigido a las niñas. El juguete pretende aleccionar como deben comportarse niños y niñas para que sus fitboys y fitgirls (y ellos mismos a través de la extrapolación que realizan hacia sus propios cuerpos) crezcan sanos y con un cuerpo 10. El eslogan reza “Fitboys, fitgirls. Combina la gimnasia y la alimentación equilibrada. Que bien te sentirás”

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Estamos pues marcando diferencias intergénero a partir del comportamiento con un juguete determinado. Existe un fitboys para chicos y un fitgirls para chicas. La traducción del término es concluyente: los chicos adecuados, las chicas adecuadas. Además el spot en cuestión parece recoger todos los estereotipos reales cobre comportamientos alimentarios e imágenes corporales que nuestra sociedad transmite. Es interesante plasmar que incluso recoge una de las diferencias que, por ahora, parecen más demostradas, el ideal del cuerpo es distinto. Las mujeres quieren estar delgadas y los hombres presentan una contradicción: quieren estar delgados a la vez que quieren tener una estructura muscular (TORO, 2005). Todos ellos están preocupados por su cuerpo y la imagen que ofrecen de éste a los demás. 60 De hecho, cuando hablábamos de vigorexia y ortorexia, aunque no relacionadas exclusivamente con hombres, apuntábamos que ellos son quienes más la desarrollan. Una psiquiatra especialista en TCA nos expone la perspectiva actual de los profesionales:

“De tener músculos robustos y que se ven flacos y esmirriados aunque tengan un desarrollo muscular exagerado. Parece al revés de la anorexia. Realmente los chicos que se aplican anabólicos y que concurren a gimnasios, esteee…, todo el tiempo y que tienen vergüenza de verse…este, de verse delgaduchos y están todo el tiempo de pronto con anteojos de sol aunque sea pleno invierno porque les da vergüenza salir a la calle, porque tienen una musculatura poderosa pero ellos se ven flacos, se ven débiles… (Preguntada también acerca de la ortorexia puntualiza lo siguiente)

No, lo que pasa es que la ortorexia solo es por el cuidado de algún familiar porque es muy tolerada en el medio ambiente porque hasta parece una virtud entonces solo que un familiar inteligente se de cuenta que es una enfermedad y acerque a su familiar a una consulta sino hasta parece sano y saludable y la vigorexia yo creo que hay que acercarse a un gimnasio y ver la cantidad de chicos que hay allí y el abuso que hay de venta de ….anabólicos y todo esto…con que se los trata incluso algunos preparadores físicos que hacen mal uso de estos…y llegan pocos realmente al tratamiento también por algún familiar que los acerca en contra de su voluntad, eh? Nosotros recibimos muchos menos de los que realmente están enfermos de los dos casos y en contra de su voluntad. (Aquí se le aborda directamente sobre si deben asumirse como nuevos trastornos alimentarios, la respuesta es:)

Por supuesto, son patologías y son severas porque psicológicamente hablan de una persona que está sufriendo tiempo atrás que no se siente aceptada y que necesita hacer algo extraordinario porque se siente separado de la sociedad, en los dos casos uno está comiendo para ser normal y no contaminarse y la otra está haciendo para que los demás la acepten tratando de desarrollar unos

60 Esta afirmación se corrobora en distintos estudios (PRESNELL, BEARMAN & STICE (2004); MANGWETH. et al, (2003); SAND & WRIGHT (2000); GROVER, KEEL & MITCHELL (2003); COHANE & POPE (2001).

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músculos supernumerarios y no se siente aceptado y tiene vergüenza de si misma.”61

De hombres tenemos todavía pocos casos. Hemos podido entrevistar a seis y hemos localizado dos más en otro de los centros analizados. Los terapeutas, educadores, grupos de madres han mencionado tres o cuatro casos más. Proceden de zonas tanto rurales como urbanas de Cataluña. Tenemos chicos desde los 16 años que llevan ya dos o tres en tratamiento con lo cual se diagnosticaron siendo casi pre-adolescentes y chicos con 26 años con un diagnóstico menos precoz en plena juventud. Sus familias son también diversas: nucleares, extensas y monoparentales. La mayoría tienen hermanos y hermanas de distintas edades que les han acompañado y, en ocasiones, han sufrido (según palabras de los propios afectados), su andadura desde el inicio de la enfermedad, muchas veces anterior a la prescripción diagnóstica. Todos han realizado algún tipo de formación reglada, estudios superiores o están cursando la secundaria, bachillerato, ciclos formativos de grado superior. Algunos trabajan, otros tienen trabajos esporádicos en periodos vacacionales. Entre ellos hay casos de anorexia nerviosa, bulimia, anorexia que pasa luego a bulimia y algunos comedores compulsivos. Los profesionales manifiestan que suelen tener asociado algún tipo de trastorno psicológico o psiquiátrico, lo mismo que ocurre en las chicas. Encontramos pues similitudes entre ambos géneros, una situación que confirman las fuentes consultadas en referencia a estudios previos realizados en esta materia (FERNÁNDEZ et al., 2004). Casi todos los chicos explican cómo se sentían descontentos cuando en la escuela los compañeros hacían burla y los insultaban en relación a su peso. “Sí, sí. Mira, a ver, yo… Cuando era pequeño, a los 3 años o así mis padres se divorciaron y yo me quedé con mi madre y bueno nada, de pequeño pues si tenía 4 años o 5 años o así…me acuerdo que a los 6, no a los 8 años estaba más o menos gordito, ¿no? Y bueno, lo típico, en el cole me llamaban gordo, no se que, ¿sabes? Y bueno, mira, coges complejo, ¿no? Y vas creciendo y te lo continúan llamando. Y te preocupa y después empiezas a pensar. Y bueno…yo tenía 7 años y mi padre conoció a una chica y se casaron y muy bonito…y en el colegio continuaban insultándome y yo me lo tomaba demasiado en serio. Y con la mujer de mi padre, al principio muy bien pero luego tuvieron un hijo y cambiaron las cosas. Empecé a tener problemas con ella y volvía a casa de mi madre llorando y se lo explicaba y mi madre se enfadaba. Y a los 15 yo…yo hago deporte ¿vale? Al principio hacía judo, natación…he hecho basquet, fútbol y tenis. Y me decidí por el tenis y ahora hará 3 años, sí, iba a empezar 4º de ESO, que en verano, que es cuando más se entrena, empecé a estilizarme, a adelgazar y tal…y las chicas me empezaban a decir: “Ei! Que guapo” y yo pensaba serán tonterías pero empezaba a ir al cole y empezaba a obsesionarme y que si me quedaba allí quieto no me adelgazaría y que de nuevo me insultarían otra vez. Y te llaman gordo por cualquier cosa y claro…”62

61 PS: Profesional Sanitario/Psiquiatra 62 (H, 17)

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Llega a verbalizar que llamarle “gordo” es el peor insulto que pueden hacerle. Introduce algo nuevo también común a las mujeres, la idea del ejercicio y la quema de calorías pero veremos más adelante (y hemos visto en el spot publicitario descrito unos párrafos más arriba) como en los hombres el objetivo no es solo el de perder peso y este quizá sea el único, o el más claro, hecho diferencial entre ambos géneros. La obsesión por el ejercicio llega a límites insospechados, “empecé a adelgazarme y cogí miedo y empecé a inventar…pues a partir del tenis hacía tres, dos horitas, tres horitas…iba la gimnasio por mi cuenta y pues…a quemar, hacer ejercicio. Después comencé a subir sin el ascensor, yo vivo en un quinto y subiendo por las escaleras en lugar del ascensor y poco a poco, cada vez más. Cosa que hacía pues lo tenia que hacer ya cada día. Y al principio pensaba: “serán cosas de la edad, ya se me pasará”. Y cada vez veía que iba a más y no podía controlar y que con la comida era a restringir, ¿no?...Y me acuerdo que cuando me levantaba de la cama y cuando ponía la mesa, pues la ponía cubierto a cubierto, por el pasillo corriendo o ir tarde a la escuela para ir corriendo cada día. Para llegar...y sudar, todo pensando en eso y...pues antes de entrar en la ducha pues hacer unos cuantos ejercicios, después de la ducha también y para lavarme los dientes también...iba a la ducha, cogía el cepillo, volvía a coger la pasta, volvía a poner, volvía, la dejaba, después empezaba a limpiarme los dientes mientras andaba ¿sabes?”.63 Pero más ilustrativa todavía es la descripción de la actividad física de un chico que se autodenomina anoréxico y que es el único que participa en foros abiertos de Internet de nuestros entrevistados. Como se observa en el texto, el lenguaje, los gustos, las necesidades, la imagen…son paralelos a los de las chicas quizá con el énfasis marcado en el ejercicio. Hemos incorporado buena parte de la intervención puesto que se trata de un ejemplo que describe la complejidad de la personalidad anoréxica sea esta de uno u otro género. La autocomplacencia con su imagen exageradamente delgada pero que él sigue viendo gorda, las herramientas que utiliza para conseguir el peso que desea, la rabia contenido sobre los obesos, el desprecio inicial hacia los terapeutas, la moda y el tallaje de la ropa, la calificación de su enfermedad como “anorexia hermosa”…Todo define características que unifican ambos géneros.

“TUESDAY, JUNE 29, 2004 Colegio: no hay concentración ando muy mal en todas las áreas no hay concentración ...

GYM: pilas ah full todos los... días no eh dejado de ir me está siendo bastante bien con ese tema ahora practico dos actividades... los aparatos que los eh comenzado desde enero ..!! de este año y ahora estos 2 últimos meses.. con BODY COMBAT no se si han oído hablar.. de esa gimnasia aeróbica muy famosa..!!! y es nuevísima.. :) y según dicen que se queman 700kcal x clase.. y si te esfuerzas mas.. puedes llegar ah consumir en una clase unas ..1000kal .. genial .. es agotador y divertido sudas mucho ..!! se pierde muchísima agua..!!! y ah la vez aprendes ah pegarle ajajjaja a algún obeso jajaja que este comiendo .. :P jajaja!! Hago 3 hrs diarias de gym y después en mi casa 1hr de bici o 2hrs

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depende lo que haya comido y 1hr de abdominales... (ERES QUIEN ERES POR TU CUERPO)

SALUD PSICOLOGICA Y CORPORAL: eh tenido una entrevista con una psicóloga.. pero siempre me peleo con ellos tmb otra visita al centro pero no da resultado alguno .. ahora estoy sin psicólogo jejeje.. soy libre..!!

y bueno me han internado unos 3 dias... por problemas digestivos.. el hígado mi mugroso higado ... y me han encontrado cálculos biliares en la vesícula jejeje una futura endoscopia ah la cual no pienso acudir nunca por el suero el suero engorda mucho ..!!! si me muero muero .. cosa que no quiero... pero bueno veremos que haré..!!!

Un logro ya no me corto mas los brazos ni piernas desde marzo que no lo hago ..

ROPA: eh logrado mi meta la ropa mas chica para hombre entro en ella.. y eh pasado ah la seccion ninios al comprar remeras una talle ''12'' hehehe y pantalón ''16'' jejeje... y de jean estoy en un ''26'' es genial .. todo simplemente me queda grande.. pero me sigo viendo gordo ..

SALIDAS: eh salido con mis amigos mi chico .. y todos me dicen ''cada ves estas mas delgado'' pareces un enfermo de HIV pero bueno es la envidia.. ya no me siento menos cuando salgo .. onda me rio de la gente que esta excedida..!! jajaja!!! me da bronca verlos comer normal y yo .. simplemente no puedo como y me siento mal deprimido y sin ánimos... ''la comida es vida así dicen bueno para algunos será así para mi no lo es''

PESO(kg): Peso inicial ... 115kg eso hará 3 años que una dieta me llevo ah una anorexia hermosa.. jaja no se si hermosa pero ah cambiado mi vida dio un giro de 180º en 3 meses... baje unos 30kg.. y así seguí hasta el día de la fecha que hoy mi peso actual .. son 58kg.. costo pero el sufrimiento vale la pena.. aun falta 1,75 y 58kg estoy gordo todavía me falta ahora alcanzar mi 3er meta... los 48kg.. lo lograre... 1,75 y 48kg hermoso .. para mi ..” (Informante masculino foro MIA. Se ha dejado el formato original con las incorrecciones gramaticales y ortográficas puesto que es también relevante la forma, junto al contenido, del lenguaje utilizado en este tipo de foros).

Si el origen de la enfermedad parece circunscribirse a épocas escolares como en las chicas, la detección también se da en el entorno familiar cercano. En la mayoría de casos manifiestan que son los padres -de hecho, habitualmente suele ser la madre- quien detecta el problema y realiza los primeros pasos para encontrar ayuda externa. La escuela suele dar soporte a estas iniciativas, a veces a través de la intervención del psicólogo o de la tutora, y sólo uno de los informantes nos cuenta como fue él mismo quien solicitó la ayuda cuando se vio incapaz de controlar la dolencia por sí mismo.

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“…yo quería llegar a los 76 kilos, yo tenía este número y veía que semana a semana iba bajando espectacularmente y me sentía mejor, muy, muy bien, me sentía bien de carácter y pensé: Bueno, ahora lo he conseguido, ahora a mantenerse aquí, come normal e intenta hacer las cosas bien. El primer día después de esto comí una galleta y fui incapaz de soportarlo... Yo era consciente que debía volver a hacer las cosas bien, lo intentaba pero me sentía muy mal, no notaba la sensación de vacío que tanto me había acostumbrado a sentir y cualquier cosa pequeña me hacia sentir bastante mal y por arte de magia, no sé ni como salió empecé a intentar vomitarlo…Lo aprendí yo, hace unos 8 años (tiene 27 y ya está dado de alta desde hace 2), no había oído hablar de la bulimia y la anorexia, quizá sí pero como un tópico de las modelos y…pero muy lejano, fue mi primer recurso para hacer ver que comía y echarlo a la vez…cada vez dejé de poder soportar el no comer, empecé a comer más, empecé a abusar de vomitar, se me hizo cada vez más fácil hacerlo, después ya no me ponía ni los dedos, era…pero aquello ya no me hacia sentir bien, llegó un punto que mi límite bajaba, que vomitaba cada día más, que no me sentía bien pero no era muy consciente…me di cuenta quizá un año más tarde cuando estuve en tratamiento del mal que había estado haciendo, sobretodo en mi casa que era donde yo había descargado mi ira, mi frustración, mi descontrol y también, sobre todo, con mi madre que era quien lo pagaba más… Ellos se habían dado cuenta que yo lo hacía, que yo vomitaba al principio porque yo me escondía en el baño y como al principio me costaba ellos se dieron cuenta…Es extraño pero la gente de mi alrededor casi no se dieron cuenta de mi cambio físico, estaba muy delgado, muy delgado, me pesaba constantemente y mis padres sí que se dieron cuenta” 64

Como en las chicas, la percepción de la enfermedad aparece, a veces, sin darse cuenta. Sienten que son capaces de controlar su vida, su cuerpo y a partir de ahí se sienten bien. Las herramientas para seguir teniendo este control también son iguales que las utilizadas por las mujeres: dietas, restricciones alimenticias, ejercicio, vómito…Las explicaciones del desarrollo de la instauración de los TCA aparecen de forma natural, como si no los buscaran y el bienestar que les produce en los primeros tiempos es inmenso. Si ello va acompañado con un reconocimiento social, que muchos de ellos detallan, a nivel de mejora del aspecto físico el bienestar es absoluto. Control de la persona, reconocimiento social ¿qué más quieren?. Algunos de los chicos manifiestan además haber padecido cierta introversión. Son muchachos que, en general, se relacionan poco y para los cuales la nueva percepción de este reconocimiento social -algunos dicen incluso que es a partir de este momento que las chicas se fijan en ellos- es todo un logro. Consecuentemente, ellos ponen los medios para que esta situación se perpetúe.

Sin embargo, ciertas formas de actuación se van imponiendo. La detección, en primer lugar en el entorno más cercano (padres, tutores escolares, amigos o incluso ellos mismos) supone la puesta en marcha de la búsqueda de ayuda y de información sobre las posibles soluciones. Aquí se desencadena el inicio de un largo recorrido, por él van a transitar la mayoría

64 (H, 26 )

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de estos pacientes atravesando el continuum de especialistas que ofrece la atención institucionalizada: en la escuela, visitas a los tutores escolares y psicopedagogos; en los dispositivos de atención primaria y hospitalaria visitas al médico de cabecera y enfermeras, al psicólogo, al psiquiatra, al endocrino, al dietista o a la trabajadora social. Un recorrido lleno de inflexiones y, también, de idas y vueltas. A diferencia de las mujeres, la detección en los casos de los chicos puede ser más costosa.“Porque era un chico y por la poca edad porque normalmente…Estuve yendo a médicos y cosas y había médicos que me decían: “A ver, son cosas de la edad y tal…”. Pero mi madre decía: “No puede ser” y vinimos aquí (hospital de día privado) y estuvimos mirando esto y sí, sí, realmente es donde me lo han descubierto todo”. 65

El periplo es importante, tanto las chicas, como los chicos, como principalmente sus madres, describen un largo viaje a través de especialistas e instituciones que suele acabar en algún tipo de institucionalización más o menos intervencionista que durará, muy probablemente, varios años. Después del alta, tampoco existen, ni se dan, garantías que todo haya acabado. El único hombre localizado en este estudio con una alta médica dice tener su caso controlado, pero las asociaciones de autoayuda y las propias instituciones médicas hablan de “recaídas” y de cronificación en un alto porcentaje de casos. Quizá, como ya hemos señalado, ambas cuestiones sean debidas o bien a la ineficacia relativa de los tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos habitualmente aplicados o también a los lazos de dependencia institucional -y financiera- creados en el circuito socio-sanitario, especialmente en el ámbito de actuación de iniciativa privada. No podemos establecer comparaciones entre hombres y mujeres a este nivel puesto que no poseemos datos, pero sí podemos describir como se produce el tratamiento en los pacientes masculinos una vez que entran en el circuito y cómo se desenvuelven en él. La principal diferencia en relación a las mujeres es precisamente su género. El hecho de tener que convivir muchas horas al día y compartir terapias y comidas con las mujeres hace que el camino a andar sea más tortuoso. Casi todos se preguntan por qué han desarrollado una enfermedad que pertenece al género femenino y las dificultades en las terapias se multiplican (les es difícil desinhibirse en un medio controlado por y para las mujeres donde además la mayoría de terapeutas son también mujeres).

Sin embargo, los tratamientos son los mismos, las terapias grupales se desarrollan de forma común sin hacer ningún tipo de diferenciación entre géneros y también las individuales siguen los mismos procesos. De hecho, nuevamente refiriéndonos a los estudios realizados vemos como los expertos aconsejan no realizar diferencias en las terapias puesto que la aparición, sintomatología y evolución de la patología es muy similar entre uno y otro género (FERNÁNDEZ-ARANDA, 2004). En uno de los centros donde se realizó el

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trabajo de campo, de hecho era el centro donde se detectó mayor número de pacientes masculinos y quizá sea por eso, sí se determinaban unos espacios distintos para chicos y chicas en las terapias de grupo aunque el resto del día convivían con absoluta normalidad,“…primero dependía mucho de mis padres y solo iba dos tardes y yo en mi casa hacia lo que quería, no me lo comía todo y…hasta que llegó un momento que me descontrolé, empecé a tirar la comida, a esconderla y a hacer cosas así y entonces ya fue cuando entré en el hospital de día y aquí es donde…estaba bien pero no estaba bien y cuando entré en él me tiré de cabeza, fui…entonces sí que estaba muy, muy deprimido… Estaba 12 horas al día de lunes a viernes, aprovechaba que estábamos en agosto y esto me fue muy bien, se suponía que estaría unos meses y poco a poco…podría ir a la universidad. Entonces el tratamiento… ¿Cuánto estuve? ¿Cinco años? Primero aceptando el tema del comer, aceptando los cambios hasta que el cuerpo se estabilizara. Me costó mucho, pensar en el comer y dejarte llevar por las sensaciones que te supone comer normal, porque las sensaciones que tu a veces enfocas para…les das más interés al cuerpo a veces para esconder ciertos miedos, problemas…Realmente ¿qué te lleva a pensar en el cuerpo? Y ver que te ha comportado la enfermedad y… En sí, el tratamiento te ayuda a conocerte, a ver que te ha llevado hasta allí y a ver como puedes solucionarlo…Una persona que llega a conocerse muy bien, hace que las pequeñas frustraciones las vayas superando y no las acumules…Cuando llegué mi vida personal iba muy mal, había suspendido la selectividad, me había dejado la chica con la que iba y cuando llegué a G. entré en una depresión muy grande, estuve un mes sin hablar, estaba en un grupo con 40 chicas, no conocía a nadie.”66 Saber que está sólo, a pesar de llevar dos años dado de alta, reproduce a la perfección el discurso médico sobre las posibles causas del origen de la aparición de la patología.

El tratamiento de los hombres, aparte de las terapias descritas incluye, en algunos casos, ayuda farmacológica. Tanto los afectados como los profesionales admiten utilizar fármacos para controlar ciertos aspectos subyacentes a las patologías. Todos explican que sólo se administra medicación “sí, en algunos sí, en algunos momentos se medica cuando el psiquiatra considera que el estado del paciente necesita puntualmente para sobrellevar estados de angustia, un antidepresivo, lo que él considere que es lo más oportuno mientras se va trabajando en terapia individual y se ofrece como una especie de protección, no una cura, una protección. El ejemplo sería que el abordaje psicológico sería el antibiótico y el abordaje psiquiátrico sería la aspirina, ¿eh? A veces aunque uno está tomando un antibiótico necesita una aspirina porque le duele la cabeza, aunque la causa sea una amigdalitis.”67 Son muchos los chicos y chicas que reciben atención asistencial que toman algún tipo de medicación. En las mesas de los comedores la relación paciente-pastilla era casi de uno a uno.

La mayoría de estos muchachos han sufrido algún tipo de problema relacional. Son chicos tímidos que no se relacionan fácilmente o se relacionan poco con sus compañeros de clase y todavía lo hacen menos con las chicas.

66 (H, 26) 67 PS: Profesional sanitario/Psicóloga

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Todos ellos manifiestan haber tenido algún tipo de fracaso emocional antes y durante su enfermedad. El único informante que ha llegado a desarrollar una relación de pareja estable (de más de cuatro años) es el que ha sido dado de alta. Es interesante resaltar que los centros ven con “malos ojos” que se establezcan relaciones entre los pacientes pero, claro, compartiendo problemas, espacios y horas personas de ambos sexos adolescentes, esto es bastante inevitable. “A ver no es malo, lo que pasa es que se crean conflictos en un mismo grupo, ¡hombre! Quizá no conflictos pero una pareja nunca va al 100% bien y si se termina entonces es una persona con la que debes convivir, debes explicar tus problemas de pareja con ella delante y entonces se provocan muchos problemas y cuando…claro yo…no sé con cuantas chicas salí de allí pero a mi me trajo quebraderos de cabeza importantes… porque había salido con una y entonces estaba hablando de aquella, de otra después de haber cortado con aquella (se ríe) y claro, hay grupos, es normal y las chicas son muy chismosas para decirlo de alguna forma y no sé… A ver no me hizo ningún daño pero seguí en mi línea, me ayudó a ver el...no se…que aquí tenía un problema, es algo…la estabilidad y bueno…a mi a parte de relacionarme, el relacionarme con las chicas es una de las cosas que más me ha costado.” 68

Tienen las mismas aficiones que cualquier persona de su edad. Les gusta ir al cine, leer, jugar con las video-consolas, salir con los amigos, practicar deportes, viajar… El tema de los deportes deben, según prescripción médica, introducirlo poco a poco puesto que, como hemos visto, en muchas ocasiones aparece como un problema que agudiza el trastorno, aunque también es sabido que la “hiperactividad” que muchos pacientes desarrollan también es consecuencia de los efectos psicobiológicos de la malnutrición. Intentan realizar una vida “normalizada” pero el seguir con el tratamiento les dificulta esta opción. Alguno verbaliza temer no ser dado de alta antes que deba ponerse a trabajar, algún otro la dificultad de seguir con los estudios o el ansia de no poder estar más tiempo con sus amigos, sobre todo en épocas vacacionales. “Yo sí, yo creo que marcharé antes que me den el alta…porque el alta te la dan cuando ya tienes todos los problemas solucionados pero es que siempre tendrás alguna cosa…y yo creo que cuando empiezas a estar bien con la comida, sabes lo que te pasa, sabes reconocer los que te pasa y sabes lo que tienes que hacer tanto da si estás aquí como si estás fuera, si quieres hacerlo lo harás y si no, no lo harás.” 69

Siguen trabajando también en casa la cuestión alimentaria, les marcan unas dietas que consisten en 6 ingestas diarias y que deben llevar a cabo sin ningún tipo de excusa, muchos son ayudados por sus madres para poder cumplir con la dieta impuesta desde el centro. No lo viven como una excesiva dificultad aunque es cierto que no son ellos quienes se ocupan de elaborar las comidas. De nuevo, aquí se constata la dependencia de los adultos y/o falta de competencia culinaria para resolverse ellos mismos sus comidas. En este contexto no se diferencian en absoluto de las vivencias que tienen las chicas.

68( H, 26) 69 (H, 21)

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También viven de la misma forma la restricción de libertad que supone la institucionalización. “Más que encarcelados estamos atados, yo por ejemplo, tengo la suerte que en lugar de entrar 12 horas he entrado 6 directamente y ahora hago 6 horas pero marcho a las dos o dos y media y siempre llego más tarde o.. pero es el hecho de por más tiempo que tengas y tengas todas las tarde libres, el querer hacer algo…tienes que pedir permiso para ir de viaje, pedir permiso para no venir un día porque tienes trabajo o…es el hecho este que ahora estoy buscando trabajo, por ejemplo…el hecho de que no puedo tener un contacto porque estoy en el centro tantas horas, pero poco a poco supongo que te vas desatando…pero sí, a la gente que viene al principio las 12 horas es como una prisión porque claro venir a las 8 y media de la mañana y marcharte a las 8 y media de la noche, no tienes tiempo de nada. Es esto. Y quedas con los amigos para cenar y tú no eres normal. O sea, que sí que eres normal pero no eres libre para ir a cenar y… ¿Dónde vamos a cenar? Yo no puedo escoger donde vamos a cenar o cualquier cosa”. 70

Aún así, la relación actual con el centro que los ha institucionalizado, después de varios años de tratamiento, es definida/percibida como buena. Todos, en los casos estudiados, muestran agradecimiento hacia el trabajo que se está realizando con ellos y se sienten mejor con ellos mismos. A nivel externo parece no preocuparles tanto su peso aunque sí siguen interesados por la estética (todos ellos, según hemos podido observar durante el trabajo de campo, tienen un aspecto muy cuidado, visten ropas y se peinan a la moda, utilizan “piercings”, se tiñen el pelo) y a nivel interno parecen haber mejorado su autoestima y “yo me veo normal. Es difícil aceptarse y más si…quizá por mi carácter, no sé…no, sencillamente me encuentro normal, no es algo de lo que deba esconderme ni me escondo. Incluso estoy orgulloso. Físicamente no quiero que me suponga ningún problema y no quiero que nadie me marque como debo sentirme….” 71“Me siento bien porque sé que en diferentes aspectos de mi vida… ¿cómo lo diría? Puedo superarme… Y esto lo he aprendido aquí, porque ha sido aquí donde me han ayudado a perder los miedos, a estar más seguro de ti mismo, que puedes tener las mismas inseguridades y que siempre las tendrás pero saber trabajarlas y apuntarlas…esto es clave y una vez las haces, pues, te sientes mejor. Pero es una cosa tuya ya…Te pueden decir mucho pero llega un momento que has de ser tu…”72 “Ahora he aprendido a valorar mucho las cosas que no valoraba, pues al hacer un deporte que me gusta, el disfrutar del comer, el estar comiendo con mi madre o mi padre, momentos que no les das importancia. Y bueno, los estudios, valorarlo, ¿no? Porque yo continué con los estudios pero hay mucha gente aquí que no ha podido continuar y han hecho un parón y tal y sí, sí, yo valoro mucho estas cosas. De mi mismo y sobretodo de la vida en sí que parecen rutina y no son rutina. Y ahora una cosa negativa la veo positiva porque he conocido mucha gente, ¿sabes? Con esto y muy buena gente, mucho…” 73

70 (H, 21) 71 (H, 26) 72 (H, 16). 73 (H, 16).

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A todos les preguntaron por los momentos cruciales de su vida en positivo y en negativo y dos mencionaron el inicio de la enfermedad como el peor momento de sus vidas. Es un número significativo dado el total de informantes masculinos. Para el resto, los momentos que les han marcado nos siguen mostrando una absoluta normalización. Hablan en negativo de defunciones de seres queridos, separaciones de los padres… y en positivo de partidos ganados, días especiales con la familia, cursos aprobados, viajes… Posibles diferencias con las chicas son el gusto por los deportes y su práctica continuada aunque cada vez más las diferencias en relación a estos temas disminuyen estén o no los jóvenes afectados de TCA.

Por último, todos ellos han manifestado sus opiniones sobre la importancia de la presión social hacia una determinada imagen corporal y la influencia de los medios de comunicación en este sentido,“quizá sí, hay aspectos que las mujeres continúan teniendo más presión social, yo considero que sí, pero que ha aumentado muchísimo sobre los chicos también y sí, sí que se nos perdona un poco más el que tengamos barriguita pero creo que se ejerce cada vez más presión y no hace falta…la TV por desgracia se muestra como el estereotipo, todo el mundo ve Gran Hermano y lo que sale allí son los típicos cachetas y no sé. Yo creo que influyen, al menos yo a veces siento esta presión y no sé, a veces empiezas a pensar y dices: a mi también me gustaría ser así, pero no nos dedicaremos todos a cultivar nuestro cuerpo, a mi me gustan otras cosas y haré lo posible para conseguirlas y lo que pueda pensar la gente de mi aspecto físico…” 74 “Los medios de comunicación influyen pero eres tu quien caes, influyen pero no es aquello de…Claro que si se encuentra con una persona, pues con baja autoestima y tal pues… no sé, tiene tantas posibilidades que creyéndose lo de adelgazarse y tal pues…es compre esto, fajas, laxantes o cosas de estas y no se, influye ¿no? pero tu puedes poner una barrera, eres tu quien decides” 75

Todos afirman que si bien sigue siendo mucho más fuerte para las mujeres, los hombres cada vez se ven más imbuidos por ella. La diferencia estriba, y en eso también están de acuerdo, que a las mujeres las quieren delgadas y a los hombres musculados pero en cualquier caso todos se cuidan más. “Sí, es que a veces ves cada uno que tira de espalda. Sí, es verdad, no sólo las mujeres tienen que cuidarse más la imagen” 76 “Sí, bueno hace unos 3 años quizá era más la mujer y mucho más...pero ahora que ha salido la moda del “metrosexual” Y todo esto del culto al cuerpo yo pienso que ahora cada vez más los hombres se obsesionan más por el cuerpo, que ya está pasando ¿no? Y pienso que ahora de aquí a unos años podrá ser un problema pero hasta ahora sí, porque anuncios y todo y quieras que no influye. ¡A quien no le gustaría tener un cuerpo como el que sale en la tele! Y la gente lo ve, lo capta y bueno, yo pienso que sí que influye y bastante.”77 “Lo vivimos igual que ellas…al menos en mi caso no era tanto para estar delgado, era para llegar a estar fibrado o musculoso, era más hacia aquí, pero sí que es lo mismo, es coger un modelo de persona y querer ser como él cuidándote e intentando…, bueno 74 (H, 26) 75 (H, 16) 76 (H, 16) 77 (H, 17)

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cuidarte, obsesionarte a estar el máximo de…. Ahora se están haciendo más cosas para que los chicos se cuiden, es como si estuvieran incluyendo más en todo y yo creo que la presión social que existe para las chicas es igual para los chicos pero lo que pasa es que para las chicas está más reconocido que intenten hacer cosas para que sea así y con los chicos como no está reconocido no hacen tanto para cortarlo. Yo creo que hay la misma presión social” 78 Este informante introduce un tema interesante y es el de la posibilidad de que se trabaje más en prevención con las mujeres puesto que el problema ha saltado a la luz y, en cambio, entre los hombres sigue oculto.

Terminamos, viendo que existen unas expectativas sociales, creadas por diversos agentes (médicos, educadores, medios de comunicación, publicidad) que nos conduce a todos, hombres y mujeres, en mayor o menor medida a conseguir unos cuerpos según unos modelos de salud y de estética determinados y que recurrir a la comida, en forma de dietas, para intentar estar “sanos” y, por supuesto, controlar las formas corporales constituye, junto a la práctica de ejercicio físico, unas de las opciones más seguidas entre los chicos. Estar ante patologías que se han ido asociando histórica y médicamente al género femenino, viene invisibilizando las actitudes, también alejadas de la norma dietética y la norma social, que en relación con la comida y el cuerpo registran también los chicos. Como sucede en el caso de los TCA en mujeres, dejar de comer o hacerlo compulsivamente no sólo expresa malestares por no poder responder/alcanzar a ciertas expectativas sociales relacionadas con el éxito y la promoción social, sino también manifiesta aflicciones relacionales y personales. Se trata de unas actitudes que, en el caso de los hombres, vuelven a demostrarnos que la lipofobia o el miedo a engordar no son las únicas causas o no constituyen motivos suficientes para explicar el porqué de los TCA. Las dificultades comunicacionales, las habilidades para afrontar situaciones conflictivas/dialécticas o el rechazo social de los iguales, entre otros motivos, aparecen de nuevo con un gran poder explicativo en el caso de los muchachos que están diagnosticados de anorexia o bulimia nerviosa. Parece oportuno, en consecuencia, que para dar respuestas explicativas a la distribución dispar de los TCA entre hombres y mujeres, debamos atender no sólo a los fenómenos de carácter estructural que disponen a hombres y mujeres en una relación de desigualdad social, sino también a los procesos de carácter microestructural que acaban colocando a ciertos colectivos y ciertas personas en situación de vulnerabilidad ante este tipo de trastornos.

3. MI VIDA SIN MI

Yo vencí la anorexia, He sido anoréxica, Diario de una anoréxica, Vencer la anorexia y la bulimia, Cuando comer es un infierno: confesiones de una bulímica,

78 (H, 21)

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Una hoja de lechuga. Anorexia: una enfermedad del alma, Días perdidos: la vida de una mujer víctima de la bulimia y la anorexia, Billete de ida y vuelta, son títulos de las autobiografías que fueron un lenitivo terapéutico, un instrumento de catarsis o una forma de expresar públicamente las relaciones entre sus autoras, la comida y sus sentimientos. Pero ¿son las autobiografías acaso únicamente narrativas personales que sólo pueden interpretarse en términos de psicología individual y de manual sobado de autoayuda? Como: “Este esperanzador relato autobiográfico de una adolescente dará aliento e información a quienes sufren estos trastornos”79. Y también están las más socio-culturales –centradas en cómo en el relato individual se condensan cuestiones del ámbito social, dirían algunos, estructural o macroestructural, dirían otros-.

Claro está que hemos trabajado con relatos de vida de chicos y chicas anónimos que padecen éste tipo de enfermedades, y aunque nos situamos abiertamente más en la arena de lo social que de lo psicológico, no podemos hacer oídos sordos a esas narrativas con las que el negocio editorial de la postmodernidad alimenta las góndolas de las librerías de autoservicio o las de los aeropuertos y las estaciones. Como queremos dar voz a los sin voz no podíamos ignorar la gran cantidad de literatura autobiográfica de mujeres y niñas con TCA, y aunque se trata en general de un material que ha pasado por la podadora de editores y correctores no podíamos ignorar unas narrativas que también consumen “nuestras chicas” y sus familias y que alimentan también sus ensoñaciones. Apelar a la posibilidad de fantaseo o modificación de la historia por parte del escritor, a su poca credibilidad o distancia con la realidad, creemos que sería cuestionar la propia validez del uso del relato biográfico. Puede que a los más puristas no les parezca propio de una memoria de estas características el uso de esas narrativas, pero para nosotros se trata de documentos indispensables en la medida que se integran transversal y diacrónicamente en la construcción de las representaciones de nuestras informantes.

Narrativas de bolsillo.

La estructura de los relatos de estas jóvenes – casi siempre mujeres- está teñida por el matiz de vida testimonio que apuntaba unas líneas mas arriba. Suelen utilizar la estructura del género de los manuales de autoayuda o de los diarios íntimos, “vencí la anorexia”, “confesiones de una bulímica”, “fui víctima de anorexia y bulimia”, “diario de una anoréxica”. En general son narrativas lineales precedidas por una página de agradecimientos dirigidos casi siempre a las otras mujeres que sufren este tipo de trastornos o a su familia, “a los millones de adolescentes y de mujeres adultas que han sufrido trastornos de la alimentación” como en Vencer la anorexia y la bulimia de APOSTÓLIDES (1999) o “mi familia” como en Yo vencí la anorexia de ÁLVAREZ (2001).

79 APOSTÓLIDES, M. (1999).

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Suelen empezar explicando el escenario previo a la aparición del trastorno en el que prevalece el “yo antes estaba rellenita pero era feliz”. Luego, cuentan sus coqueteos iniciales con los comportamientos anoréxicos y bulímicos. Más adelante entran de lleno en el viaje hacia el trastorno y explican, con todo lujo de detalles sus actitudes y relaciones con la comida, con la familia y los amigos para acabar con una moraleja final fruto de la reflexión sobre su itinerario vital que les permite aportar ayuda y soporte a sus lectores. Puede también ocurrir que la escritora empiece narrando su situación actual, para retroceder en el tiempo y hablar de su infancia y adolescencia; la sensación que todo esto genera es como de justificación de la propia conducta, mediante un eje más temático que cronológico. He aquí algunos ejemplos extraídos de cuatro de esos relatos. Empezaremos con el modo como cuentan los inicios:

“He apartado mis ojos de los cristales opacos, yergo mi espalda y las lágrimas vuelven a asomarse a mi rostro. La llave gira la cerradura...la puerta amarillenta se abre para dar paso a esa silueta blanca, cuanto me gustaría que no fuera más que una silueta, un fantasma que pasara sin detenerse...! Abrazada a la almohada, aferrada a la barra de la cama, atrapada entre la mesilla de hierro y mi desdicha, la observo tras la bruma de mis lágrimas. Fijo mi mirada en la desafiante bandeja. Enérgica, ella la deposita sobre la mesa y me mira mostrándome la silla; después me invita, hecho trivial que en este caso resulta cruel en sumo grado...”80

“Nací en julio, un mal mes. Durante años envidié a las niñas de invierno, las que organizaban cumpleaños con veinte y veinticinco invitados, con regalos repetidos y chocolate caliente para terminar la fiesta. No resulta común recordar los cumpleaños en verano, no es fácil reunir un grupo de amigas que no marchen de vacaciones, no es sencillo planear un menú con golosinas. Hay que olvidarse del chocolate y recurrir a la tarta helada, y lograr que las amiguitas no pasen esos días en el pueblo, que sus padres no decidan dedicar el fin de semana a la playa, que el calor no sea tan sofocante que no haya ganas de jugar; sino de tirarse bajo la sombra...”81

“A los 14 años era una niña fuerte y alegre que estudiaba primero de BUP. Mi madre dice que era guapísima, más que ahora, y añade que no es pasión. Medía uno setenta y muchos y pesaba 68 kilos. Me encantaba comer, pero a lo bestia. Mi madre compraba unas bolsas grandes de bolitas de patatas rebozadas y congeladas y yo hacia competiciones con mi hermano, que es 18 meses menor que yo, para ver quien se las podía comer antes. Mi hermano y yo desayunábamos ocho tostadas cada uno con mermelada y mantequilla. Y nos hacíamos unos bocatas enormes para merendar. Abríamos la nevera y metíamos todo lo que encontrábamos: primero una loncha de jamón york, encima le añadíamos una de chorizo, luego otra de salchichón, otra de queso, otra de jamón serrano, así hasta que nos costaba trabajo meternos en la boca el trozo de pan, de alto que era. Era maravilloso, podía comer todo lo que me

80 VALÈRE, V. Diario de una anoréxica (2002:9). Relato temático. 81 FREIRE, E. Cuando comer es un infierno confesiones de una bulímica (2002:23). Relato lineal.

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gustaba sin reparar en que podría engordar! Yo comía porque me gustaba comer y eso era suficiente!...”82

“La noche anterior me había dado un atracón. Al despertar, sentí en la boca una pastosidad que me era conocida. Mis ojos pasearon de un envoltorio de comida vacío a otro –bolsas vacías de galletas, panecillos, cereales tostados con miel, pan-, todos ellos desparramados desordenadamente por el suelo. Aquella mañana estaba cansada. Cansada de sentir asco, rabia, vergüenza; cansada de dar bandazos y pasar de la inanición al atiborramiento y los vómitos provocados. En el pasado había sentido esa clase de agotamiento muchas veces. Empecé a tratar el agotamiento como siempre lo hacía: concentrarme mentalmente, coger dinero y salir a comprar comida para el siguiente episodio de atiborramiento. Pero mientras estaba de pie en mi apartamento oscuro decorad con los restos de comida, la tensión que tenía en los músculos se transformó en lágrimas...” 83

Sigamos con los coqueteos y las justificaciones:

“El ambiente familiar, el que me enseñó cómo tenía que comportarme en mi mundo, fue una de las causas de mi trastorno de la alimentación. No estoy haciendo un juicio ni una crítica; es un hecho que hay que aceptar y asimilar, un hecho que me ayudó a comprender el camino que seguí...”84

“Ese miedo a la gordura me atenazaba a pesar de que siempre he sido muy alta, tanto que de pequeñita en el colegio me llamaban “patas largas”, “patas de chicle” o “jirafa”. Cuando empecé a adelgazar, cada kilo que perdía era como una victoria. Me sentía mejor y mejor hasta que me obsesioné brutalmente. Me miraba al espejo y me veía más guapa, así que cada vez reducía más la dieta, de forma que a partir de los quince años empecé a deslizarme en el abismo(...) poco a poco reduje el desayuno a un vaso de leche desnatada, que en realidad era agua con un poco de leche, sustituí el bocadillo de media mañana por fruta, no probaba el pan, en el colegio me servía cantidades muy pequeñas para almorzar y redoblé mis ejercicios físicos...”85

“Mi culpa procede de haber dado muerte a uno de mis padres en un momento de lucidez, lo que ellos llaman “momento del inconsciente”, ya saben, el inconsciente personal profundo. Qué, ¿no sabían eso? Si que son incultos! Lo he copiado de un libraco. En definitiva, este acto forma parte, quizá, del preconsciente, subconsciente, inconsciente familiar, colectivo o patológico. Pero de hecho, a cual de los dos he matado? no puede ser mi padre, puesto que hace cuatro meses que no lo veo; pero, si no lo he visto, no será precisamente porque lo he matado? No es posible, me ha enviado cartas. No, debe tratarse de mi madre, Sí, el día en que ella descubrió aquellas fotos, aquellos billetes de

82 ÁLVAREZ, N. Yo vencí la anorexia (2001:23). Eje cronológico. 83 APOSTÓLIDES, M.Vencer la anorexia y la bulimia (1999:11).Eje temático. 84 Vencer la anorexia y la bulimia (1999: 29) 85 Yo vencí la anorexia (2001: 30).

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avión...Al hacer limpieza revolvió sin querer las cosas de su fiel marido y descubrió las pruebas irrefutables de unos amorios vergonzosos.”86

“Aquellos cincuenta y seis quilos me torturaban. Pensé que si no los perdía sería el hazmerreír de la clase en octubre. O, aún peor, que nadie me prestaría atención, como a otras chicas que sin estar gordas no tenían cintura, o no habían perdido la grasa infantil. De modo que durante treinta días me alimenté sólo de de lechuga, tomate, huevos cocidos y alguna loncha de jamón york. No recuerdo claramente aquel mes: únicamente que no encontré dificultades en casa, que me sentía débil y mareada, que estuve a punto de desmayarme en una ocasión, y que después del sacrificio obtuve la satisfacción de haber perdido seis quilos. Jamás me había sentido tan eufórica, tan ligera y tan deseable. Flotaba dentro de mis ropas, y pronto hubo que estrechar pantalones y faldas, e incluso alguna camisa. Me sentía bonita, ansiosa de cambios, y me corté el pelo, me compré ropa nueva, y me dispuse a disfrutar de mi éxito. Ya nadie se reiría del patito feo. Llegaba la era del cisne...”87

El núcleo de este tipo de libros son los relatos de la enfermedad, “...durante siete años, el plazo de los hechizos y los maleficios en los cuentos de hadas, estuve enferma. No existía una causa aparente, y por mucho tiempo nadie lo supo: era una enfermedad invisible, y nadie la sospechaba en una chica de quince, diecisiete, veinte años, vital, con notas brillantes, una familia afectuosa y sensata y un aspecto físico normal. Viví como un vampiro que prefería mis ideas a mi sangre. De pequeña me habían contado historias siniestras sobre parásitos intestinales, tenias o solitarias que engullían con voracidad cualquier alimento que los niños comiesen. Uno de los famosos artistas del hambre del siglo XIX había vivido con una de cinco metros en su interior. La leyenda decía que la diva María Callas, gordita y miope, se había tragado una tenia en una copa de champán, y que a los pocos meses había reaparecido, esbelta, airosa y elegante, aunque con la voz irremediablemente deteriorada. En aquella época, a principios de los años noventa, si hubiera encontrado a mi alcance el modo de conseguir una tenia hubiera imitado a la Callas, y lo que deseaba comer era la casita de chocolate de Hansel y Gretel....”88

“Mi habitación era el único refugio seguro para mí. Allí podía estar sola, examinarme ante el espejo, estudiar, hacer mis abdominales y escribir mi diario. Era lo último que hacía antes de dormir. Me sentaba en la cama y escribía lo que sentía, pero llevaba una vida tan monótona, del colegio a casa y de casa al colegio, que muchas veces escribía tan solo unas líneas: lo que había comido, la pelea de turno con mi madre y poco más. Yo quería seguir viviendo así: escribía cosas terribles porque las sentía, era como si tuviera un diablo dentro de mí, me volví odiosa u mala. Odiaba a mis padres y les deseaba los males peores. Si me obligaban a comer, para vengarme lo

86 Diario de una anoréxica (2002:41). 87 Cuando comer es un infierno: confesiones de una bulímica (2002:37). 88 Cuando comer es un infierno: confesiones de una bulímica (2002:47).

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hacía a mordiscos pequeñísimos, a cámara lenta, porque sabía que les molestaba y les sacaba de sus casillas...” 89

Lo fundamental, en este tipo de libros es la moraleja final, el final edificante, “trato de encontrar un mundo. Miro todos los caminos antes de escoger el malo, pero no hay ninguna indicación y nadie quiere tenderme una mano, o más bien, no quiero coger ninguna. Una angustia me oprime el corazón. Aquí la soledad es menos hermosa, pues es falsa a pesar de tener la apariencia de ser auténtica. Es más dolorosa. Vagabundeo por una nueva prisión en la que parece que las personas hablan a las paredes, todo me molesta por su indiferencia, no acabo de encontrar la razón última de las cosas. Nada tiene sentido. Inutilidad profunda y acusadora. Me disuelvo en la soledad y en la tristeza. Ociosidad, he perdido la despreocupación, la luz me molesta y aborrezco el sol. No dejo de buscarme y de oír una empalagosa frase de una famosa película: “Hay que ser pacientes: puede costar años, una vida...” Pero cuidado, señores “psi”, ustedes que leerán este testimonio de una vida dolorida esbozando una maliciosa sonrisa, tengan en cuenta que les acecha esta mendiga a la que tanto temen hasta el punto de que han necesitado crear instituciones para destruirla, para encerrarla...ya saben que es muy contagiosa...me refiero a la locura...” escribió Valérie Valère internada en un hospital psiquiátrico de París víctima de una anorexia nerviosa a los 13 años de edad, que dos años más tarde empezó a escribir este diario y falleció los 22 años.90

“A lo largo de todo ese curso, y hasta que cumplí los 22 años, las cosas regresaron progresivamente a su lugar, y no sé exactamente cuando dejé de preocuparme por la comida y por mi peso diario. De vez en cuando la obsesión regresaba, pero nunca con la intensidad ni la duración anterior. Tenía cosas más importantes de las que ocuparme, una carrera, reconstruir la relación con mi familia, con los amigos, con mi pareja. Entonces, sin grandes entusiasmos, cautelosamente, me consideré curada. El trastorno había durado siete años, me había robado siete años de mi vida. Un maleficio de bruja malvada. No seas estúpida: no desperdicies tu juventud ni tus esfuerzos. Si estás enferma, reconócelo, y emplea tu energía en recuperarte. Es posible siempre que no dejes pasar demasiado tiempo”.91

“Lo conté el 25 de enero de 1998, en una entrevista en “El País” que me hizo Gervasio Pérez. “A mi la anorexia casi me llevó al cementerio –confesé entonces-. Y hoy, cuando he conseguido superar las consecuencias psicológicas de aquellos terribles años durante los que la padecía, quiero aportar una ayuda, por pequeña que sea, a todos aquellos que sufran este problema. Yo he conseguido vencer la enfermedad y cualquiera que lo intente puede lograrlo, eso sí, con ayuda. Los enfermos necesitan ayuda médica, familiar y social. Todos somos responsables y todos debemos ayudarles. Este libro pretende ser mi pequeña ayuda. Espero que le sirva a alguien.”92

89 Yo vencí la anorexia (2001: 30). 90 Diario de una anoréxica (2002:157-158). 91 Cuando comer es un infierno: confesiones de una bulímica (2002:136,173). 92 Yo vencí la anorexia (2001: 174).

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Vidas anónimas

“En el relato biográfico, espacios, tiempos y situaciones pasadas adquieren una vida presente, tal como una secuencia cinematográfica, así urdimos un guión para explicar nuestra vida o una parte, recordando, olvidando, obviando y recreando en función de aquello que queremos comunicar en ese instante preciso y del interlocutor al que nos dirigimos. Y fruto de este momento y de este proceso surge un relato único y irrepetible...” escribe Joan PRAT93. Y BOURDIEU94 habla de que los individuos acostumbramos a organizar nuestra vida -en el momento en que se nos invita a contarla- según secuencias ordenadas por relaciones inteligibles, de tal manera que estructuramos nuestra historia seleccionando, en función de una intención global, ciertos acontecimientos significativos en detrimento de otros, estableciendo entre ellos las conexiones adecuadas para darles coherencia.

Cada uno de los relatos de nuestras informantes, aunque pretenda ser la expresión individual de un conjunto de vivencias personales, responde a una estructura culturalmente diseñada y socialmente construida que se activa cuando las invitamos a hablar. Observamos que existen paralelismos en la estructura de sus relatos y muchas veces esta estructura, patrón narrativo o secuencia ordenada según relaciones inteligibles, se ajusta al tipo de literatura autobiográfica de consumo y a la descripción que la literatura médica hace de su perfil. Queda por ver si esa tipología es tan precisa como para describir a la perfección todos los casos o, parafraseando a Devereux cuando dice “no enloquezca, pero si lo hace habrá de comportarse así”, si es el propio modelo el que genera unos perfiles o patrones a los que adscribirse. El patrón narrativo sigue la siguiente lógica: infancia feliz en familia, aunque no siempre, adolescencia complicada con burlas y críticas por parte de los compañeros y un turning point o punto de inflexión que corresponde al momento en que deciden empezar a restringir la ingesta), luego inmersión en el trastorno, descripción del carácter y forma de ser muy estandarizado y las perspectivas y esperanzas de futuro. He aquí algunos ejemplos:

¿POR QUÉ NO ME CUENTAS TU VIDA?

“A ver, nazco un 24 de febrero, cuando soy pequeña a los dos años me ponen gafas, evidentemente de pasta porque tengo bifocal. Y bien, cuando era pequeña no me enteraba de nada, vivía la vida...hacia gimnasia rítmica y me encantaba el color rosa...”95 “Pues no sé, mi vida es muy larga. No me acuerdo mucho de cuando era pequeña...estaba contenta, cuando nació mi hermano me acuerdo que lo quería mucho, me gustaba mucho cogerlo y siempre intentaba despertarlo...” 96“Bueno, pues yo nací

93 PRAT, J. (2004). El Grup de Recerca Biográfica (GRB) de la URV coordinado por el Dr. Joan Prat, en un trabajo ya citado y publicado en el año 2004 hablan de patrones narrativos para hacer referencia a las estructuras culturalmente diseñadas según las cuales organizamos nuestra vida. 94 BOURDIEU, P. (1989). 95 (Laia/M, 19) 96 (Joana/M, 15)

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en casa, en San Cugat del Vallés y... bueno, he ido a la guardería desde pequeña, he tenido muchas canguros, muchas, y... después he hecho música también desde pequeña porque me gustaba mucho tocar la flauta travessera, y...esto, yo hacía música y danza en Cornellà...”97 “Lo que recuerdo es como flases, como si fueran trozos de película...Recuerdo que estábamos en casa, que mis padres estaban juntos y que se llevaban muy mal y que se respiraba mucha tensión y mucha sensación de tirantez y de angustia en casa. Por mis hermanas también, porque ellas tampoco se llevaban bien y... y viendo que mis padres discutían pues, pues no había buen rollo en casa” 98 “Tengo solamente un hermano y muy bien, mis padres trabajan los dos... mi padre era paleta y hizo una casa muy grande y muy maja. Teníamos un patio porque a él le gustaba mucho poner detallitos y... recuerdo una infancia muy feliz, muy buena...” 99

PROBLEMAS EN EL COLEGIO

“En sexto lo pasé muy mal. Incluso me ponían insultos en el pupitre. Se pasaban mucho: me llamaban fea, me insultaban, me agobiaban, y no sé... me quitaban las ganas de comer...”100 “Mis compañeros de clase siempre se metían conmigo por algo; por lo que fuera...da igual: ya fuese por los granitos que yo tenía, por las gafas, básicamente por las gafas, porque antiguamente este tipo de lente –que es bifocal- no podía hacerse con gafa fina y siempre tenía que llegar unas gafas bastante grandes de montura y entonces claro, con 5 añitos queda muy mono pero con 13 años, pues no. En quinto de primaria estuve todo el curso sola porque nadie quería ser amigo mío, no se, decían que era muy pesada y tal, y yo me pasaba toda la hora del patio sola, deambulando...”101 “Son cosas que marcan, me influían mucho los comentarios de mis compañeros que me llamaban “foca”, “gorda”, “Tu foca, cállate!” entonces claro, yo gorda gorda no he estado nunca, lo que pasa es que he estado rellena, y además que tengo la cara que...que tengo mofletes y siempre: Cara pan!” 102

TURNING POINT O PUNTO DE INFLEXIÓN

“Cuando me operaron de la rodilla, ahora hace 4 años me puse un objetivo: no voy a comer los bombones que me traigan, si que es cierto que a partir de ese momento ya empecé a decir: esto si, esto no, y si entré a quirófano con 60 kilos, salí del hospital con 54. Es cierto que estos seis kilos no provenían de que yo dijese no a los bombones, porque yo comía normal, pero llegó un momento a partir de la operación que hice un clec y dije: No, no, es que aquí no como yo ni come nadie...”103

“Bueno en sexto, antes de empezar la ESO, a veces me pasaba que me atiborraba demasiado de comer por los nervios y no me sentía muy bien. No sé, no sé bien porque, me acuerdo que un día venía muy estresada del cole y comí mucho, mucho, mucho. Y tenía que ir a danza y... no sé...entonces empecé a vomitar, a vomitar, a

97 (Eva/M, 19) 98 (Ilma/M, 20) 99 (Piedad/M, 43) 100 (Andrea/M, 17) 101 (Laia/M, 19) 102 (Ilma/M, 20) 103 (Laia/M, 19)

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vomitar...y empecé así, antes de ir a danza, vomitaba, luego ya fueron otras cosas...”104 “Hace unos meses empecé a restringir cosas hasta que prácticamente no comía. Llegué incluso a esconder la comida: cogía una bolsa de plástico e iba poniendo la comida en la bolsa sin que me viesen mis padres. También he utilizado laxantes, ehhh... lo guardaba en una servilleta, o lo he masticado y después lo he tirado al lavabo, he vomitado, todas estas cosas. El no comer era como una especie de satisfacción, sabes? Era eso de: Óstras! Puedo!...”105 “A mi siempre me han gustado las chicas que tienen así un tipo bonito y claro... a mi eso me daba mucha envidia. Quería ser como ellas y empecé a no comer. Esto fue a más a partir de los 16 años...” 106 “Pensé que me iría bien perder peso, empezamos yo y una amiga. Pensemos que con un par de quilos estaríamos bien... y luego continué yo pensando que con un par de kilos más estaría mejor, fue así, empecé así...”107 “A mi me gustaba mucho comer. Yo estaba gordita pero a mi me encantaba comer. Entonces lo que hacía era: yo comía y luego...me hinchaba un montón de comer, después yo me miraba al espejo, me ponía mis tejanos, y me decía: “madre mía”. “Mamá! Me voy a bajar al perro” y así adelgacé un montón de quilos. Ya te digo, estuve 6-7 meses haciéndolo. Como yo vivo delante de un descampado, pues yo me ponía detrás de los pinos a vomitar la comida, la cena, la merienda y todo lo que me comía, y nadie tenía porque verme...”108

EL TRASTORNO Y EL PRESENTE

“Me acuerdo que me fui de colonias con el cole y claro, mis padres no estaban, y eran unas colonias de deportes y nos pasábamos todo el día haciendo ejercicio. Me acuerdo que estuve durante siete días comiendo solamente un guisante... un guisante, y claro, cuando llegué a Barcelona me pesaron y pesaba 35. Entonces mi madre ya se asustó mucho y llamó a un centro de anorexia y de bulimia...tenia 14 años. Al llegar a 35 kilos me quisieron ingresar, pero monté un follón... que no! que yo no estaba enferma, que la enferma era mi madre, que yo no estaba anoréxica y que la anorexia era una enfermedad de pijas. Yo estaba convencidísima. Fue flipante. Estaba loca...”109 “Aquí –en el hospital- me siento muy atada y muy vigilada. A la hora de la comida entran muchas veces para ver lo que comes y a veces dejan la puerta abierta de par en par y me siento muy agobiada. Cuando oigo el carro de la comida mi corazón empieza pum pum, pum pum... me pongo muy nerviosa...”110 “Uy, yo lloraba mucho, tenía la mirada muy triste, estudiaba muchas horas, me quedaba dormida en la mesa de estudio, me levantaba a las seis de la mañana para ir a correr. O sea, yo llevaba un ritmo de vida muy acelerado...y es mentira que te ves gorda, tu no te ves gorda, lo que pasa es que no te ves delgada. Tu a la gente la ves guapa, esto que dicen de que la gente con este tipo de enfermedades es muy superficial es mentira: es decir, tu no eres superficial ni nada, porque tu a la gente la ves tal cual o sea, que tu no te ves, tu te miras en un espejo y no te ves...”111 “Cuando caminaba...buf! me dolía todo, me dolían 104 (Eva/M, 19) 105 (Joana/M, 15) 106 (Andrea/M, 17) 107 (Magda/M, 17) 108 (Jessica/M, 20) 109 (Eva/M, 19) 110 (Andrea/M, 17) 111 (Laia/M, 19)

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todos los músculos y todo me lo notaba super tenso y cuando bajaba la cera o algo me notaba que me tiraban todos los músculos. Al dormir no descansaba nada del mal que me hacían los huesos. Me ponía boca arriba y me empezaban a dar tirones en las piernas... más de una vez se me ha quedado la pierna con un tirón y me dolía un montón y no sabía que hacer. Luego se me cortaron un montón las manos, todas las manos moradas, no tenía circulación. También se me ha caído un montón el pelo y me salió un montón de vello por todo el cuerpo...”112 “Cuando acabo de comer –y aquí ponen bastante comida- noto que me voy hinchando. Es una sensación que, seguramente es psicológica, pero yo noto que me voy hinchando. Reconozco que por las noches hago algo porque no puedo estar quieta sintiendo que tengo... no sé, noto como las piernas se me van haciendo gordas, la barriga cuando acabo de comer se me hincha y me tengo que mover todo el rato. Por las noches –algunas veces- hago abdominales y cosas de estas, pero bueno (habla flojo) es un secreto (ríe)...”113

EXPECTATIVAS DE FUTURO

“Ahora voy a una psicóloga, Raquel, y me dice: ahora que estás mejor debes trabajar porque has llegado aquí, es decir, ella siempre me dice que en la anorexia la comida es la punta del iceberg pero que hay una base, una montaña que es lo que desemboca en esto. Necesito saber por qué he llegado a esto: porque yo sí y ella no, por qué, ¿sabes? Porque teóricamente el problema no es la comida, el problema es lo que se ve, es un síntoma que se ve pero el problema es otro. Y es esto sobre lo que tengo que trabajar.” 114“Ahora yo quiero recuperarme y salir de esta enfermedad, yo sé que puedo hacerlo. Yo puedo más que “ella” y lo voy a conseguir”115 “Cuando me miro en el espejo ya no sé como estoy. Ya no sé si me veo gorda, si estoy gorda, si me veo delgada, si estoy delgada. Han cambiado tan de golpe tantas cosas... porque me engordé-adelgacé-engordé-adelgacé muchas veces y ahora pues no... intento mirarme al espejo y no pensar nada y... la verdad es que ahora me veo como que he vivido muchas cosas y que tengo una experiencia, y... me gusta que la gente me pregunte cosas y poder explicar todo lo que he vivido o sea, del coco me veo muy bien ahora. Pero bueno, el tema del espejo y todo esto, supongo que poco a poco, no?” 116

El orden y la construcción de los relatos, a priori individuales y únicos, se hilvanan en un mismo patrón narrativo anclado en un acontecimiento que actúa como pivote de sus vidas: la anorexia, la bulimia… y desde el cual nos relatan su historia lineal muy mediatizados por “lo que se espera de ellas”, por lo que deben o no decir, y que nace de la preocupación por construir un discurso lógico –muchas veces adhiriéndose al ya construido por la biomedicina sobre la personalidad anoréxica y/o bulímica - que les permita justificar el porqué de su conducta, el porqué de este trastorno.

112 (Ilma/M, 20) 113 Joana, 15 años 114 Laia, 19 años. 115 Andrea, 17 años. 116 Eva, 19 años.

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4. INSTITUCIONES Y PROFESIONALES117

Como podemos deducir a partir de los datos epidemiológicos revisados en el capítulo 2.3, la prevalencia e incidencia de los TCA, especialmente entre las mujeres, es significativa y, aunque en otros países desarrollados el número de casos comienza a estabilizarse, en España su tendencia va aún en aumento, sobre todo, en lo que a trastornos del comportamiento alimentario no especificados (TCANE) se refiere. De ahí que también se haya incrementado el dispositivo asistencial tanto a nivel público como privado en relación con el tratamiento de estas patologías. Entre los y las especialistas, principalmente psiquiatras y psicólogos/as, se ha producido una extraordinaria movilización en los últimos años para abordar y aplicar tratamientos terapéuticos ante lo que se considera no ya como un problema médico-sanitario sino como un “problema social”, si bien los aspectos sociales, como se detalla a continuación, son obviados en la inmensa mayoría de los procesos de abordaje y tratamiento.

Dentro del sistema sanitario público, las personas que presentan un TCA pueden hacer diferentes recorridos entre los tres niveles de atención – primaria, especializada y hospitalización - atendiendo a sus necesidades de tratamiento en cada momento. Hemos analizado de que manera se están abordando estos trastornos desde cada uno de los dispositivos y cuales son las características de los servicios que se ofrecen: tipos de tratamiento, eficacia de estos, recursos disponibles, etc.

La etnografía médica nos ha permitido observar que a nivel de atención primaria existe un gran desconocimiento sobre la etiología y la evolución de estas patologías y de cómo deben abordarse por parte de los médicos y las médicas de familia. Con el objetivo de atajar esta falta de información en los últimos años se han editado protocolos y guías dirigidos a este nivel de atención sobre los Trastornos del Comportamiento Alimentario, ante la necesidad de atender y derivar los casos de una forma adecuada. A nivel nacional el Ministerio de Sanidad y Consumo ha editado el Protocolo de Atención a pacientes con Trastornos del Comportamiento Alimentario mientras que la Generalitat de Catalunya ha editado una Guía para la atención Primaria de Salud. Ambos documentos recogen una introducción sobre alimentación, nutrición, salud y cultura además de diferentes capítulos sobre epidemiología, patologías multisistémicas, criterios diagnósticos, criterios precoces, cómo debe desarrollarse una entrevista clínica ante la sospecha de un TCA, evaluación física de los TCA, su tratamiento, intervenciones en el núcleo de convivencia y circuito de derivación. También recogen en los anexos algunos test que ayudan a realizar una aproximación diagnóstica. Con el mismo fin, el Colegio de Médicos de Barcelona ha editado este año 2005 un monográfico sobre los TCA dentro de su serie de Quaderns de Bona Praxi que 117 Los centros sanitarios que han colaborado en este estudio han sido codificados con el fin de preservar la confidencialidad de sus opiniones.

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pretende establecer los criterios de buena práctica a ser aplicados por sus colegiados/as y que permitan una correcta derivación para la detección y el tratamiento precoz.

Sin embargo, en muchas ocasiones no son los Centros de Atención Primaria (CAP) quienes derivan a las mujeres u hombres que presentan síntomas relacionados con algún TCA sino que es algún miembro de la familia o del entorno más inmediato quien detecta el posible problema y hace averiguaciones para encontrar centros de asistencia y tratamiento. En la mayoría de casos se dirigen, en primer lugar, hacia el sistema público especializado.

El sistema público ha creado en los últimos años dispositivos asistenciales especializados en trastornos alimentarios como son los centros de día y las unidades de ingreso en hospitales específicas para pacientes con TCA. De los tres centros públicos estudiados, dos de ellos cuentan ya con hospital de día desde hace algunos años mientras que en el tercero este recurso se encontraba en el momento del estudio en vías de creación y se preveía su puesta en funcionamiento en breve. Aunque los criterios de ingreso en estas unidades suelen estar establecidos mediante protocolos que atienden a variables puramente biológicas - como las señaladas en el capítulo 2.5 -, en la práctica clínica los criterios son más laxos y hacen referencia a una evaluación de la gravedad del caso tomando en cuenta tanto variables físicas como también sociales, más específicamente, familiares. Así por ejemplo, en HP2118 nos comentaban “la gravedad a veces es en, en parte por, por el criterio del peso y luego por [...] el factor familiar o socio familiar” refiriéndose a que ante una misma sintomatología se elegirá a aquella persona que cuente con menor soporte social y familiar o, como en otro de los casos, dependiendo de la distancia de residencia de la familia respecto del recurso asistencial.

La duración de los tratamientos es más corta que en los centros privados, rondando los tres meses de estancia máxima en los centros de día y unidades de ingreso consultadas. No obstante, este plazo máximo puede ser negociado en base a la valoración del estado de la paciente y a la presión que las listas de espera puedan estar ejerciendo. Se trata, en todo caso, de tratamientos “rápidos” que tienen como principal objetivo el concienciar a las pacientes de que están “enfermas” y de marcarles unas pautas a seguir para organizar sus “desestructuradas” vidas. Por ejemplo, algunas de estas pautas serían las transmitidas en los talleres de educación nutricional, que se entienden como adecuados y suficientes para cambiar sus hábitos de alimentación. En cambio, en los centros privados los tratamientos son más largos y obviamente más caros. Algunos de ellos establecen un plazo mínimo de estancia para poder garantizar los efectos del tratamiento - como es el caso de CC3119 que fija este periodo en seis meses – y, por tanto, los criterios de selección en este tipo de 118 HP: Hospital público 119 CC: Clínica privada

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servicios no se basan tanto en la severidad de los síntomas y del diagnóstico como en el bolsillo familiar o personal. No obstante, muchas de estas entidades cubren los gastos de atención a través de las pólizas de seguros sanitarios que disponen en las escuelas. En el caso de CC3, el mismo dispositivo ha creado una Fundación que, entre su lista de tareas, incluye la recaudación y gestión de ayudas económicas dirigidas a aquellas familias que no pueden costear el internamiento en uno de sus centros.

Los centros públicos están trabajando por encima de sus posibilidades con listas de espera que se han reducido considerablemente con la implantación de hospitales de día pero que aún así rondan los 30 días - como es el caso de HP2, donde los trabajadores y las trabajadoras reclaman más horas de profesionales -. En otro centro de día ubicado en HP3, la falta de recursos y la escasez de espacio quedaban patentes tras la visita a un servicio construido con paredes desmontables y en el que los diferentes espacios, incluidas las consultas, carecían de techo, dificultando así la preservación de la intimidad. Las consultas ambulatorias también aparecen colapsadas, dándose casos en los que la derivación de pacientes de centros de salud mental infanto-juveniles a centros de adultos puede demorarse hasta seis meses, durante los cuales los y las profesionales de infanto-juvenil han de seguir tratándolos aún con mayoría de edad. En las unidades de hospitalización, el número de camas con el que se suele contar es muy reducido, en algunos casos son tan sólo dos camas que, además, pueden no estar disponibles según la demanda de hospitalización que exista en un momento dado. En el sector privado el panorama es algo diferente. Aunque algunos centros han admitido no tener problemas para absorber la demanda existente, otros cuentan también con listas de espera que, aunque hace un año se situaban en torno a los 4 meses, han conseguido reducirla a 3 o 4 semanas tras la apertura de nuevos dispositivos. Según los profesionales consultados, esta situación desbordante tiene mucho que ver con la deficitaria red asistencial específica para TCA existente en el resto de España, ya que gran parte de la demanda atendida en estos centros proviene de otras comunidades autónomas donde no existen recursos especializados.

En todos los centros consultados resaltan que una mayoría de sus pacientes presentan trastorno bulímico o con TCANE, excepto HP1 donde las pacientes con anorexia y con bulimia tienen la misma proporción. Este grupo de trastornos alimentarios no especificados - cuya función se asemeja más a la de un cajón de sastre donde “todo” lo no etiquetado como anorexia o bulimia cabe por igual -, son considerados por algunos profesionales como estadios previos a la anorexia o bulimia, siendo interpretado el espectacular aumento de su prevalencia durante los últimos años como un hecho positivo y de carácter preventivo logrado a partir de hacer una mayor, y mejor, difusión informativa sobre los trastornos alimentarios. Los testimonios de los y las profesionales entrevistados/as contrastan, sin embargo, con la ausencia de información y de formación especializada en trastornos alimentarios detectada en los centros de atención primaria y también con el incremento de

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protocolos de actuación aparecidos recientemente (ver 2.5) y dirigidos a este colectivo de sanitarios.

Los y las profesionales de la salud mental- siguiendo una clara orientación biomédica- tienden a homogeneizar a las pacientes en base a unas características que las han convertido en un retrato robot de lo que una afectada de un trastorno alimentario debe ser. Un retrato robot que se correspondería con el paciente “ideal”, de manual, encontrado solo anecdóticamente en la práctica clínica real, pero de gran utilidad para la tarea de simplificar las causas en torno a las cuales construir un modelo de tratamiento. De esta manera las definen como personas con baja tolerancia a la frustración y a los conflictos, alejadas del pensamiento abstracto, maleducadas, mentirosas, manipuladoras, muy exigentes, perfeccionistas, sin capacidad reflexiva, ni de introspección, ni de soñar, ni de poder sentir, y, sin embargo, resistentes a asumir que tienen una “enfermedad”. Se trata de unas características que han sido construidas por ellos mismos y que más que expresar unas determinadas cualidades psicológicas propias de las personas afectadas vienen a reflejar unas relaciones de poder y subordinación que rigen el espacio clínico y las relaciones entre profesional y paciente, y que por otra parte tienen mucho que ver con la posición estructural que han ocupado y ocupan las mujeres en la sociedad. Esto ha quedado ilustrado con las afirmaciones hechas sobre la mujer expresadas por parte de uno de los y las profesionales entrevistados/as, quien ha ido más allá justificando la mayor incidencia de TCA entre este grupo de población en base a su mayor dependencia del “otro” y a la necesidad de la mirada del “otro” para poder verse a sí mismas. Creemos que sería sumamente interesante para estos y estas profesionales que tomaran la iniciativa de asomarse por el ciberespacio - un nuevo y peculiar lugar utilizado por las afectadas para expresar sus malestares y al que le hemos prestado especial atención en este trabajo - y contrastarán su visión sobre “sus pacientes” con las que ellas mismas tienen de “sus profesionales” y terapeutas con los que tratan durante el proceso asistencial.

La aplicación de tests psicológicos es una práctica habitual para establecer un diagnóstico en todos los dispositivos consultados, excepto en HP2, donde no los creen necesarios y se basan únicamente en la entrevista psiquiátrica. En todos los casos se siguen los criterios diagnósticos establecidos en los manuales DSM-IV o CIE-10. Por otro lado, en HP1 combinan la aplicación de tests y la entrevista psiquiátrica abierta con una exploración pediátrica, ya que en este hospital se atienden casos infanto-juveniles. En este mismo hospital, los criterios de hospitalización y el tratamiento a seguir son discutidos entre psiquiatras, psicólogos/as, pediatras, nutricionistas y endocrinos/as. Esta colaboración entre profesionales de diferentes especialidades, se va a dar también en HP3, cuyo servicio cuenta con el apoyo de una dietista que ayuda a confeccionar una dieta individualizada para cada una de las pacientes negociándolo con ellas mismas, además de con el psiquiatra y la enfermera. En este sentido, el servicio está apoyando la participación de las propias afectadas en su proceso de recuperación.

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En cuanto a los tipos de abordaje, hemos encontrado un panorama diverso respecto a las orientaciones adoptadas por los profesionales consultados. En primer lugar, es interesante resaltar la rivalidad existente en los procesos terapéuticos entre los psicólogos y psiquiatras de líneas cognitivo-conductual y los de tendencias psicoanalíticas. Los primeros que empezaron a trabajar con estas patologías fueron los cognitivo-conductivistas y aducen en su defensa la larga experiencia y el éxito de unos tratamientos que, según argumentan algunos de ellos, no son posibles de conseguir mediante las técnicas psicoanalíticas. Los psicoanalistas por su parte aparecen más tarde por la fuerte influencia francesa, país en el que tienen primacía, y han ido ocupando paulatinamente un espacio propio en los centros especializados. A partir de nuestro trabajo de campo podemos decir que son las corrientes cognitivo-conductuales las que están más extendidas en Cataluña. Dos de los siete (CC3 y HP4) centros estudiados ofrecen únicamente este tipo de terapia, mientras que ninguno se encasilla solamente dentro de la orientación psicodinámica.

La hegemonía de las terapias cognitivo-conductuales tiene mucho que ver con la mayor fuerza que están cobrando en la actualidad las hipótesis biologicistas de la enfermedad, ya que su base conceptual ha estado tradicionalmente emparentada con éstas. Esta relación entre la concepción etiológica y la terapia aplicada queda ilustrada en una de las intervenciones que va a hacer, durante uno de los grupos de discusión, una de las terapeutas representantes de esta línea refiriéndose a los factores implicados en los trastornos alimentarios “está clarísimo que hay un factor genético” (HP4-PSP120).

Otros centros (HP2 y HP1), ante la imposibilidad de probar las verdaderas causas psicológicas u orgánicas de los TCA por falta de datos empíricos, optan por contar con representantes de ambas orientaciones teóricas. Algunos se declaran eclécticos argumentando que “beben” de diferentes fuentes de conocimiento mientras que otros justifican la adecuación de cada orientación para diferentes aspectos terapéuticos. En este caso, se propone el abordaje conductual para controlar el síntoma mientras que el psicodinámico estaría enfocado a tratar las causas. Es interesante en este sentido el caso de HP1, donde estas dos orientaciones se aplican en diferentes niveles de atención. Así, mientras que en las unidades de hospitalización domina la línea más conductual, las consultas ambulatorias siguen una línea de carácter psicodinámico.

Por último, encontramos un centro (HP3) que declara tener una orientación expresamente sistémica. Decimos expresamente, ya que en todos los casos estudiados los tratamientos se hacen extensivos a las familias y al entorno social más próximo hasta el punto de que algunos centros pueden negarse a intervenir si no existe presencia e implicación familiar, mostrando así una clara orientación sistémica. Incluso uno de los centros (HP2) que no se 120 PS: Profesional sanitario/Psicóloga

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posiciona explícitamente en la línea sistémica, afirma diagnosticar “familias” y no pacientes. HP3 se trata de un modelo hospitalario, extensible a todas las unidades de atención, y en el que la terapia familiar, tanto con la presencia de la afectada como a solas con el terapeuta, constituye un elemento altamente relevante en el tratamiento. Sin embargo, reconocen que la implicación de la familia no siempre es posible, y ello no les previene de atender a chicas que se han independizado y viven solas.

El trabajo con las familias está presente en todos los centros aunque con diferentes enfoques respecto al papel que ésta ha de jugar en relación al tratamiento. Mientras que en algunos centros (HP2) se hace terapia con la familia exactamente de la misma manera que se hace con el paciente, en otros centros el papel que ésta ocupa en el proceso terapéutico es más bien de soporte y apoyo. En estos casos, no se hace terapia con ellos, aunque sí acuden a visitas con el terapeuta cuya finalidad es la de informarles sobre la enfermedad y aconsejarles sobre la actitud que deben adoptar. Algunos de los terapeutas entrevistados los han llegado incluso a definir como “co-terapeutas”, en el sentido de que colaboran en la detección de mentiras o de intentos de manipulación de los pacientes. En otro caso (HP1), simplemente se crean espacios donde pacientes y familiares pueden reunirse para expresar libremente sus malestares con la presencia de un terapeuta. En estos grupos, situados en la frontera entre los grupos terapéuticos y de autoayuda, no se pretenden dar pautas de actuación ni educación al respecto sino servir como un acto de catarsis monitorizada.

Las terapias individuales y grupales se suelen alternar en prácticamente todos los centros, otorgándoles, eso sí, un carácter específico a cada una de ellas según el enfoque adscrito. Así por ejemplo, en HP2, un centro de enfoque sistémico, no se concibe el tratamiento individual sino grupal, no refiriéndose tan solo a la participación de la familia sino a la formación de grupos terapéuticos compuestos por afectados que se encuentran en estadios diferentes de la enfermedad. Los afectados que han conseguido superar sus síntomas pueden suponer un apoyo y una motivación para aquellos que acaban de comenzar el tratamiento. En otros centros la terapia individual suele ser central y las grupales se destinan a tratar temas específicos como son la alimentación, la autoestima, o para trabajar aspectos familiares. Estas terapias se complementan en todos los casos con un seguimiento médico y psiquiátrico que conlleva la aplicación de medicación cuando se considera necesario. Los profesionales verbalizan al respecto que los fármacos se utilizan de manera no continuada y en casos específicos: cuando existe una descompensación, cuando existe comorbilidad con otros trastornos como depresión o trastorno bipolar, o bien para atacar síntomas concretos como el insomnio o la angustia.

Este conjunto de terapias se ven complementadas con la oferta en los centros de ingreso (de día o hospitalarios) de una serie de actividades o talleres de terapia más lúdica - que siempre cuentan con un objetivo

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terapéutico más o menos declarado – como son los cine-forums, talleres de lectura, espacios de relajación, teatro, arteterapia, musicoterapia, etc, estos últimos centrados en el trabajo sobre el cuerpo. También existen talleres de educación nutricional aunque su contenido puede cambiar en cada servicio. Mientras que algunos se centran en transmitir una educación básicamente nutricional dirigida a la re-estructuración alimentaria de la paciente, en otros el contenido sería más amplio e iría encaminado a aportar información sobre la enfermedad, su pronóstico y tratamiento así como a proporcionar conocimientos tanto en nutrición como en otros aspectos del cuidado de la salud. Dos de los servicios consultados cuentan entre sus proyectos más inmediatos la creación de talleres de cocina para instruir a las pacientes en habilidades culinarias. En todo caso, las intervenciones aplicadas con la finalidad de conseguir una re-estructuración alimentaria son analizadas y cuestionadas en profundidad en el siguiente apartado.

En los centros el seguimiento de los pacientes es constante, a pesar de que los profesionales no se reconocen como vigilantes, como decía una enfermera: “Yo no me siento vigilante, yo realizo una atención integral a las pacientes, pero eso sí, yo controlo todo lo que hacen” (HP2-PSE121). Además de los terapeutas, la mayoría psiquiatras y psicólogos, están los coordinadores o enfermeras quienes se dedican únicamente a supervisar las acciones de los pacientes, a observar si cumplen las normas establecidas y a controlar que todo esté en “orden” en cada uno de los espacios preparados para las terapias. Por ejemplo, los WC suelen estar cerrados en la mayoría de los centros, y solo se abren cada vez que se termina un taller o cuando se realizan las comidas. En algunos casos la enfermera suele acompañar a la paciente al lavabo. Las prohibiciones en torno a hablar de cuerpo y de comida sin la presencia de un terapeuta son también normas habituales en algunos centros.

En cuanto a los abandonos o recaídas, no son entendidos en ningún caso por los profesionales como fracasos del modelo de abordaje y tratamiento. Las causas referidas son siempre externas, como por ejemplo el hecho de que sean tratamientos largos y cueste mantenerlos económicamente en el caso de los centros privados, o bien por la distancia del lugar de residencia. En los servicios públicos, las razones de los abandonos son trasladadas directamente a las pacientes, a quienes se les culpabiliza de no tener la suficiente fuerza para afrontar el tratamiento. Además, se reconoce que los casos en que las pacientes abandonan o hacen un reingreso “están cantados” (HP3-PSE122), por lo que existe un perfil determinado que parece no salir beneficiado de las terapias. Se asume que es una enfermedad crónica y se entiende que salen del servicio cuando están “curadas” (HP1-PSP123), más allá de que tiempo después puedan tener una recaída que creen, por otro lado, inevitable. Las pacientes

121 PSE: Profesional sanitario/Enfermera 122 PSE: Profesional sanitario/Enfermera 123 PSP: Profesional sanitario/Psiquiatra

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mientras tanto van pasando por diferentes centros buscando la ayuda que aún no han encontrado.

Algunos centros - una minoría - intentan prevenir las recaídas haciendo consultas de seguimiento durante el año o años posteriores al alta. Es el caso de uno de los centros privados estudiados (CC3) que, además de continuar el seguimiento hasta tres años después del alta, ha sido el único servicio que ha puesto en marcha un nuevo dispositivo para combatir un número de recaídas que consideran demasiado frecuentes e inevitables en el modelo de tratamiento actual. Se trata de la creación de pisos terapéuticos como paso intermedio entre el estar ingresada y el volver a casa. Están dirigidos especialmente a aquellos casos en que existe una clara desestructuración familiar y/o mucho riesgo de cronificación. El objetivo principal es el de la reinserción social a todos los niveles - laboral o académico, y de relaciones sociales – que las lleve a alcanzar una total autonomía sobre su vida diaria. En los pisos, son las propias pacientes quienes se encargan de comprar la comida y cocinarla en base a unas normas de convivencia establecidas y consensuadas por ellas mismas. Durante la estancia en el piso, han de trabajar en la desaparición total de su sintomatología con la ayuda de las terapeutas a las que acuden a visitar en consulta ambulatoria y de las psicólogas que visitan los pisos. Se han establecido tres fases diferentes en el modelo de pisos asistidos relacionadas con la cada vez menor presencia del psicólogo en ellos a medida que las pacientes van alcanzando una mayor autonomía. Nos ha parecido una apuesta innovadora y positiva como eslabón entre los modelos terapéuticos aplicados en los diferentes centros aquí descritos y la vuelta a la vida “normal”. Esta opción, sin embargo, es altamente costosa, por lo que debería ser considerada por la red pública como un recurso asistencial indispensable para reducir el índice de fracasos en el tratamiento. Además, sería conveniente la incorporación de otros profesionales, como educadores y trabajadores sociales, rebajando así la presencia del psicólogo en un recurso que pretende ser menos medicalizado y más socializado, principalmente dirigido a conseguir la reinserción de la persona en la sociedad.

Por último, como labor de prevención en relación con la lipofobia y la imagen corporal se está realizando desde hace varios años un trabajo interesante en una institución universitaria catalana (U1) dirigida a la población adolescente y juvenil. Desde la facultad de psicología de esta universidad, se han elaborado talleres psico-educativos que trabajan sobre la imagen corporal. Estos talleres están siendo aplicados entre estudiantes universitarios, aunque están también abiertos a población no estudiantil que se sienta preocupada por su cuerpo. En un primer momento se les hace una evaluación mediante la aplicación de test de detección para observar si realmente tienen un nivel de preocupación más alto que el normativo de la sociedad en que vivimos. En ese caso, se les ofrece la posibilidad de hacer una intervención grupal para mejorar la imagen corporal. También se lleva a cabo un trabajo en las escuelas donde se intentan detectar los factores de riesgo de trastornos alimentarios y se combaten mediante talleres en los que se trabaja

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la nutrición y el espíritu crítico hacia el modelo estético corporal imperante y su transmisión mediante la publicidad. Sin embargo, su aplicación en el campo sanitario no ha sido hasta hoy fructífera aunque aparece entre sus objetivos. Por otro lado, esta iniciativa, para que fuera más efectiva, tendría que ir acompañado no sólo de talleres donde se trabaja críticamente la satisfacción/insatisfacción corporal a partir del cuestionamiento de las imágenes culturales de género, sino de propuestas que, simultáneamente, ofrezcan a los jóvenes conocimientos y habilidades culinarias (no únicamente nutricionales).

Las acciones dirigidas a combatir las deficiencias que presentan los actuales modelos de tratamiento son aún escasas, un panorama que parece tener mucho que ver con el insuficiente reconocimiento por parte de los profesionales de los numerosos fracasos y recaídas como fruto de estos modelos y no de las cualidades de las pacientes. La asunción de que los factores socio-culturales son inalterables les lleva a admitir como normal el aumento progresivo de la incidencia y la cronificación de estos trastornos, sin plantearse, por ello, una intervención extensiva a este nivel. Por otro lado, las tareas de prevención identificadas parecen alarmantemente insuficientes a la luz de la situación descrita a lo largo de este trabajo en tanto que están centradas exclusivamente en la lipofobia y, como hemos identificado aquí, la etiología de los TCA es, psicológica y culturalmente, más compleja.

5. COMEDORES Y COMEDORAS

“La mesa tenemos puesta lo que se ha de cenar, junto las tazas y el vino, a punto;

falta comenzar la fiesta.

Rebana pan, bueno está La ensaladilla es del cielo; Y el salpicón con su ajuelo,

¿no miras que tufo da” (Baltasar del ALCÁZAR, cena)

Sucede que al buscar las causas de la anorexia nerviosa, se alude al seguimiento de un régimen como factor precursor. Ocurre, sin embargo, un fenómeno inusual respecto a otras desviaciones, la aplicación, más o menos ortodoxa, de la dieta institucionalizada, basada en la mesura y la restricción, la hoy considerada, paradójicamente, como el inicio de la carrera desviante de las personas anoréxicas (DARMON, 2003: 143-6). Si se sostiene que la dieta esta en el origen del trastorno, sus trayectorias no comienzan transgrediendo las normas como sucede en otros procesos de desviación, sino sometiéndose a ellas e iniciando un comportamiento no sólo generalizado, sino prescrito médicamente.

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El control del peso, el seguimiento de una dieta, la supresión de ingestas o el ejercicio físico son una racionalización de las prácticas de evitación y restricción. Sorprende, además, que habiendo definido a las personas anoréxicas por su “obsesión” por hacer dieta, ésta sea vista por los y las profesionales de la salud como la parte fundamental de la estrategia terapéutica y las técnicas seguidas por la mayoría de las personas anoréxicas (contar calorías, pesar alimentos, seleccionar alimentos) han sido extraídas, con mayor o menor acierto, del campo de la dietética y de la nutrición. “Seguía la dieta del médico que me puso cuando me dijo que tenía que perder unos diez kilos para estar en mi peso … Me dio una dieta de 1200 calorías y un plan que servía para una semana. Tenía que pesar todo que me comía. Pues si tocaban judías verdes, 200 gramos… La fruta ni grande ni pequeña, solo dos veces al día. Me funcionó y me puse en mi peso… Lo difícil es mantenerte… Cuando yo misma veía que me había engordado, empezaba a comer menos, seguía esa dieta…” 124

El ajuste constante y medido a los objetivos perseguidos, cuando estos son los de adelgazar, nos permite hablar en efecto de una racionalización de las prácticas alimentarias: qué comer, cuando comer y en función de qué. Hay un trabajo específico de buscar información en los libros, en las revistas o en Internet, tanto de orden cualitativo como cuantitativo que l@s informantes se plantean así:

“Me iba haciendo como un cuadernillo. Pegaba la tabla calórica de los alimentos que había cortado de una revista que rondaba por casa, la dieta del verano que me pasaba una amiga en el instituto, la dieta para estudiantes cuando empezaba el curso... Al final lo dejé cuando me puse a estudiar enfermería en la facu… allí tenía información más que de sobras.” (M.M. /M, 19).

“De repente me di cuenta que sabía todo lo que comía y de todos los alimentos sabía todas las calorías de cada trozo y empecé a perder peso, a perder peso…” (E.S. /M, 17)

La supresión de las comidas y de los alimentos es paulatina, no drástica, pensando en combinar la conveniencia dietética con la estética y, teniendo en cuenta las preferencias alimentarias personales. “Yo creía que se podía comer sano y no engordar a la vez. Le pedía a mi madre que comprara productos 0% desnatados, sin azúcar o sin grasas. Todos los yogures los tomaba desnatados, las galletas sin azúcar añadida… Así comía más o menos de todo, compensando a lo mejor lo que me pudiera pasar de cantidad con que algunas de estas comidas no tuviesen azúcar o fueran ligth…” 125“Yo me había establecido un peso ideal y lo iba consiguiendo. Empecé a comer menos, y me iba adelganzando… Tenía una especie de guía que iba siguiendo para almorzar, comer, merendar. Procuraba no comer entre horas…”126“Prefería comer menos y dejarme lo que no me gustaba, la carne, la 124 (M.H./M, 23) 125 (G.G./H. 17) 126 (J/H, 26)

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verdura…Eso no era problema. El problema era no comer chocolate que me encanta…pues entonces solo comía eso”. 127

Las observaciones realizadas en distintos centros revela que las personas anoréxicas piensan en la comida, casi del mismo modo que los profesionales de la salud que las asisten. Mucho más en términos de alimentos, nutrientes y calorías, y menos en términos de platos, comidas y situaciones. Numerosos terapeutas reconocen que estas pacientes son “verdaderas máquinas de contar calorías”, aunque en términos nutricionales, según su opinión, se confundan bastante. El diálogo entre una enfermera y una usuaria de un hospital de día muestra hasta que punto el consejo nutricional y, la pauta que lo acompaña, están interiorizados:

P : esta noche, ¿puedo cenar ensalada de pasta? E: ¿tú que crees? P: es que hace mucho tiempo que no tomo y me apetece, si pongo un huevo ya tendré la proteína ¿no? E: sí, pero debes poner dos para hacer la cantidad correcta de proteínas necesarias P: vale, esta noche haré ensalada de pasta

Aunque la finalidad de la dieta sea distinta para ambas, preservar la salud para quien la prescribe y satisfacer el paladar para quien la consume, llevan al mismo lenguaje:

P: esta carne ¿qué lleva? E: Come de una vez y no te preocupes por las calorías P: No, si estoy mirando las proteínas que tiene

El trabajo aplicado sobre la comida también se extrapola al campo de la actividad física siguiendo el mismo esquema. Desde un punto de vista de la salud, la dieta y el ejercicio no deben seguirse sólo con fines terapéuticos, sino también preventivos. Incorporando el principio de precaución, se considera que los programas de educación nutricional en las escuelas, por ejemplo, son un medio para prevenir los trastornos del comportamiento alimentario y “una educación temprana en los aspectos positivos (alimentos, ejercicio y dietas) y negativos (anorexia, bulimia y obesidad) pueden reducir la futura aparición de patologías” (FERNÁNDEZ & TURÓN, 1998: 153). En esa misma dirección van las guías destinadas a los educadores y las educacdoras que les animan a “dar las pautas adecuadas para conseguir un comportamiento alimentario saludable, valorar la necesidad de seguir una alimentación adecuada para hacer una buena práctica deportiva…, educar en el gusto por el deporte como práctica lúdica no competitiva.” (GENERALITAT DE CATALUNYA 2001: 25). Por eso algunas de nuestras informantes consideran que incorporar, o aumentar, ciertas prácticas deportivas es forma legítima de cuidar el cuerpo, la salud y las formas corporales. “Siempre he practicado deporte, piscina, algo de tenis,

127 (M.M./M, 19)

127

gimnasia… Es porque me gusta, aunque también lo hago por todo, por la salud, por el cuerpo, para no engordar… También tengo en cuenta lo que como. Me controlo, no como todo lo que querría, miro de bajar las cantidades…”128 “Cuando empiece el nuevo año no comeré nada más que un actimel, saltaré no se cuántas veces a la cuerda, iré corriendo hasta Cornellà antes de entrar en música, de un pueblo a otro…”. 129

Sucede que el patrón dietético que se intenta (re)instaurar en la mayoría de estos centros, así como los programas de educación nutricional destinados a personas anoréxicas y bulímicas persiguen una normalización de la comida en cuanto tiempo, lugar, contenido, periodicidad o duración que solo se corresponden parcialmente con las maneras de comer de la mayor parte de la población. Mucha gente “sana” come, almuerza o cena en solitario, apenas mantiene la estructura del menú ternario y tanto puede comer en 15 minutos, como hacerlo en tres horas. Todo depende de las circunstancias en las que la comida se hace y las finalidades que cumple. Si bien la salud es una motivación importante de las decisiones del consumo alimentario, es sólo uno, entre muchos, de los diversos condicionantes de la alimentación cotidiana (CONTRERAS & GRACIA, 2004:169-172). Así las maneras de comer de la población española se han ido modificando y diversificando, adaptándose a los nuevos constreñimientos impuestos por la transformaciones de una sociedad cada vez más industrializada y, aun no correspondiéndose con el modelo alimentario facultativamente pautado, las prácticas observadas no constituyen, salvo excepciones, síntomas alarmantes de una desestructuración alimentaria, sino más bien modos de comer más operativos y flexibles. Prueba de ello es que la esperanza de vida no había alcanzado nunca niveles tan altos. “Comer bien”, “comer sano”, “comer bueno…” pueden tener significados muy diferentes, más o menos complementarios o contradictorios, si lo que está en juego es la salud, la hospitalidad o diferentes tipos de conveniencia o pragmatismo.

En los TCA, el trabajo ambulatorio y hospitalario implica, consciente o inconscientemente, la aniquilación de una buena parte de estas significaciones. Cuando la (re)habilitación nutricional constituye una de las herramientas terapéuticas, más que suponer una restauración de las prácticas alimentarias previas es un nuevo aprendizaje o una socialización en la norma dietética desprovista de buena parte de las funciones sociales de la comida que no sean las referidas al cuidado de la salud. Esto dificulta la aplicación efectiva del tratamiento en las instituciones asistenciales y la posterior reintegración de los pacientes a su entorno habitual. A estas personas se les exige que modifiquen no ya aquellas prácticas y valores alimentarios que se consideran erróneos desde una perspectiva nutricional, sino aquellos comportamientos cotidianos que, sin haberse demostrado científicamente que son mejores o peores, como comer tres veces al día en lugar de cinco, un plato 128 (E.F/ 45) 129 (E.S/M, 17)

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único en lugar de tres o en un horario flexible en lugar de hacerlo en horas establecidas, están estrechamente vinculados con los ritmos de vida contemporáneos: “Intentamos reinstaurar un patrón de alimentación normal. Insistimos en el número de comidas, al menos deben comer 4 ó 5 veces al día, de esta forma, repartiendo los alimentos a lo largo del día, no necesitan comer grandes cantidades de alimento que les produce sensación de pesadez y a veces como consecuencia de este malestar van al WC a vomitar. Les enseñamos a comer de forma equilibrada. ¿Te has fijado que durante las comidas he aprovechado algunas preguntas de ellas para enseñarles los grupos de alimentos, los distintos nutrientes,... se les aconseja que coman de todo tipo de alimentos, de esta forma se equilibra el menú diario. Es una forma sana de hacer una alimentación equilibrada, comiendo de todos los alimentos. Algunos no les gustan, pero mientras están aquí deben comer de todo, aunque no les guste. Son tan caprichosas que algunas ni siquiera han probado algunos alimentos y por eso dicen que no les gusta. Aquí comen de todo. También insistimos en que deben comer despacio, pero no demasiado despacio, ni demasiado deprisa, a una velocidad adecuada. Algunas se meten el bocado en la boca y hacen como los niños, se pasan el alimento de un lado a otro de la boca y no lo tragan. Eso no deben hacerlo. Aunque reconozco que aunque aquí les insistimos en algunas cosas, después cuando lleguen a su casa harán lo que les parezca” (HP2-PSE) 130

El punto de partida de los servicios asistenciales especializados es tratar de solucionar un “problema” que se suele caracterizar por la idea que los pacientes con TCA tienen una alteración de la nutrición por defecto, relacionada con la incapacidad de ingerir o absorber los nutrientes y debida a factores psicológicos. Así, los objetivos institucionales son recuperar el peso, cuando sea necesario, y aminorar de forma progresiva las dificultades en la conducta alimentaria a fin de conseguir normalizar las ingestas.

Hay una notable unanimidad al considerar que las personas anoréxicas tienen hábitos desestructurados y siguen restricciones dietéticas autoimpuestas sin ningún fundamento lógico, racional o científico. Comen de forma caprichosa, “infantil”, sólo lo que les gusta y sin orden ni concierto. Prácticas que, bajo el criterio de los médicos, deben ser modificadas “poniéndolas a régimen”, inculcándoles pautas adecuadas que las lleven a un comportamiento alimentario saludable. Para ello, se proponen actividades que permitan valorar la información y las creencias sobre nutrición que tienen las pacientes y, aplicar un plan de educación capaz de establecer y mantener una alimentación equilibrada, informando del tipo de dietas idóneas y de las cantidades diarias necesarias. La dieta prescrita por los facultativos es vista, consecuentemente, como fundamental para la recuperación no sólo física y psicológica, sino también social, de estos enfermos “la dieta debe realizarse perfectamente… durante meses, si hace falta. La dieta les da seguridad, las nutre, pone orden en sus vidas y les ayuda también a luchar contra el miedo obsesivo que tienen por engordar. Deben aprender a comer, seguramente nunca han sabido hacerlo bien…Comer de todo, en las cantidades apropiadas…La finalidad de la nutrición en la

130 PSE: Profesional sanitario/Enfermera

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Anorexia Nerviosa es mejorar y recuperar el Índice Masa Corporal y conseguir que realicen un aprendizaje hacia la dieta óptima”.131

Vale la pena reflexionar sobre este modelo de intervención que, aunque no es el único, sí es el hegemónico. Las paradojas se producen en varios niveles, aunque la más relevante tiene que ver con la confusión que, en el ámbito asistencial, se produce entre dos términos en sí mismos complementarios, pero diferenciados: alimentación y nutrición. Sabemos que comer es algo más que mantener el cuerpo funcionando de una forma más o menos óptima, comer implica a la vez alimentarse y nutrirse. Mientras que alimentarse se refiere a un acto voluntario, consciente y social a partir del cual proporcionamos a nuestro cuerpo las sustancias que necesitamos para subsistir, nutrirse se refiere a un acto involuntario e inconsciente que depende del metabolismo orgánico y que se inicia con el proceso de la digestión. Alimentarse, por su parte, se incluye dentro un proceso más amplio, el de la alimentación, consistente en obtener del entorno una serie alimentos, naturales o transformados, a partir de un proceso de selección fruto de las disponibilidades y aprendizaje sociales e individuales en el que influyen factores ecológicos, socioeconómicos y culturales. La alimentación, en consecuencia, vincula lo natural con lo social en un sentido amplio y comer sirve como medio para describir la manera en que los seres humanos son simultáneamente organismos biológicos y entes sociales. Sucede, sin embargo, que los problemas de las conductas alimentarias se conceptualizan y, por tanto, se abordan como problemas individuales con consecuencias nutricionales, es decir, biológicas, omitiendo, así, la entidad social de los comedores/pacientes. Esta reducción de lo alimentario a lo nutricional supone un error conceptual y estratégico que va a marcar algunas de las contradicciones producidas en el proceso terapéutico relativa a la (re)educación y socialización alimentaria. Estas contradicciones son producto, además, de considerar que las personas con TCA presentan una relación patológica con la comida debido, sobre todo, a dos tipos de dificultades: emocionales (obsesión, inseguridad) y de competencia (saber o no comer) y, de obviar, sin embargo, que comer más o menos, mejor o peor, puede estar expresando también desajustes o malestares experimentados por las personas en sus interacciones sociales o, por el contrario, la aplicación extrema de ciertas normas sociales.

No deja de ser paradójico también, y sorprendente, que la predisposición “insana”, “desmedida” e “ignorante” de las personas anoréxicas/bulímicas a hacer dietas no óptimas se tenga que resolver, precisamente, poniéndose a dieta. Por lo tanto, de lo que se trata desde un punto de vista terapéutico no es tanto de estigmatizar la dieta en sí misma, sino aquellas pautas/dietas que, por diferentes motivos, se apartan del modelo nutricional hegemónico. Desde esta perspectiva, dicho modelo es el único capaz de establecer, racionalmente, quienes hacen o no dieta y en qué consiste una “comida no-dieta”. Según este

131 ZAMARRÓN, 2003: 170-171.

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modelo, las personas que comen en función de sus necesidades biológicas o comienzan a comer cuando sienten hambre y dejan de hacerlo cuando se sienten llenos son individuos que no hacen dieta. Así, las personas que comen exclusivamente “oyendo” sus reclamos orgánicos son las que, de entrada, estarían más alejadas de comer de una forma incontrolada y, en consecuencia, de padecer TCA: “[quien no hace dieta] es una persona que come lo que quiere y cuando quiere sin miedo a ganar peso de forma incontrolada…, es una persona que come en función de su necesidad biológica, más que en función de cuánto prefiere pesar, es una persona que comienza a comer cuando siente hambre y que deja de comer cuando se siente lleno”. 132 De forma paralela, y también según este modelo, para conseguir una conducta no-dieta se debe aprender a “comer de forma mecánica”, tal como se deduce del material utilizado en sesiones de grupos psicoeducativos destinados a personas bulímicas y recogidas en manual de referencia:

• “Desayunar no más tarde de una hora después de haberos levantado • No deberán pasar más de 3-4 horas entre el desayuno y la comida • Merendar algo ligero • Cenar no muy tarde (entre las 20.00 y las 21.00 horas) • Las comidas han de ser consideradas como las medicinas y tener la primera

prioridad • Comer en función de un esquema predeterminado (1º, 2º plato y postre) y no

en función de que tengáis mayor o menor sentimiento de hambre • Es muy importante no saltarse comidas.”

Estas pautas se parecen a las que se están aplicando en buena parte de los

centros que hemos estudiado. En alguno media un contrato terapéutico que exige a los pacientes cumplir una serie de condiciones a fin de garantizar su permanencia en él, en particular, las normas alimentarias visibles en los comedores y pasillos y las siguientes:133

• “Hay que llevar un orden a la hora de ingerir los alimentos • Se dispone de un tiempo limitado para hacer las comidas • Masticar bien los alimentos • Acabarse toda la comida del plato • Beber el agua indicada • No hablar de comida • No hablar de tallas ni peso • Activarse en la mesa, no quedarse absorto mirando el plato • No comparar los platos de unos con otros • No manipular la comida, mezclar líquidos y sólidos

132 (FERNÁNDEZ Y TURÓN, 1998: 281) 133 (HP2, HP3, CC1)

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• Mantener la postura adecuada en la silla (espalda recta, piernas sin cruzar).”

Se trata de normas estrictas relativas a la duración, orden o cantidad de las comidas, a las actitudes en la mesa o con los alimentos e, incluso, los temas de no-conversación. En gran parte de los centros los pacientes no pueden escoger el menú y, aunque existe una cierta variedad según el tipo de trastornos adscritos (bulimia -control del peso; anorexia –aumento de peso-) y los objetivos que quieran conseguirse (ganancia o pérdida de peso), la flexibilidad es muy escasa. Cuando llegado el caso se les deja escoger, se hace entre alimentos del mismo grupo, como entre dos tipos de fruta distinta, pero no es posible cambiar un postre lácteo por una pieza de fruta. Si se niegan a comer algunos de los platos ofrecidos o éstos quedan parcialmente consumidos, se les administra un suplemento dietético, de uso, por otro lado, frecuente.

En lo que a la comida se refiere dicha flexibilidad puede ser mayor o menor en función del enfoque terapéutico del centro. No siempre coinciden los mismos planteamientos para los distintos niveles de abordaje terapéutico. Hay centros con enfoques sistémicos en las terapias individuales/familiares pero que al trabajar con TCA recurren a propuestas cognitivo-conductuales. ¿Hasta qué punto es posible articular un abordaje integral de los TCA con propuestas de socialización alimentaria tan ortodoxas?. Así lo expresa Carmen, una enfermera de una de las unidades estudiadas:

“Todo lo pagan con la comida. Si están contentas, si están tristes, si están nerviosas,... si tienen un problema, si suspenden o si aprueban,... o dejan de comer en el caso de las anoréxicas, o comen compulsivamente en el caso de las bulímicas….Ellas lo condicionan todo a la comida, pero en muchas ocasiones no son conscientes de ello…

…Hacemos grupos de educación de la conducta alimentaria, cómo deben comer, ni demasiado despacio, ni demasiado deprisa, que estén acompañadas, cómo deben sentarse en la silla,... intentamos ensañarles a controlar los síntomas negativos de la enfermedad tanto del punto de vista psicológico como educativo. Hago grupos ambulatorios de conducta alimentaria, de dieta equilibrada,..

…A veces salimos a pasear por la calle con las pacientes y vamos al supermercado y les enseño a comprar de forma equilibrada,... intento cambiar y reeducar sus costumbres que tienen que ver con la alimentación para después poder aplicarlo a su vida diaria. Que cambien sus creencias y valores...

…Yo intento que sean autónomas a la hora de comer y eso repercutirá en sus relaciones sociales en general, en la familia, en las amistades, en las compañeras de trabajo,... Nosotros lo que hacemos es una reeducación de todos los aspectos de la vida. Intentamos limar rigideces, enseñarles a que también

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existen puntos intermedios además de los extremos. Las hacemos sentirse a gusto entre nosotros…”134

Las posibilidades reales de que este modelo terapéutico funcione en lo relativo a la comida son escasas. Si el objetivo de la asistencia es “limar rigideces” y enseñarles a que también existen “puntos intermedios además de los extremos”, un aprendizaje basado en el autocontrol de la vida cotidiana se aleja sustancialmente de tal pretensión: “También hacemos el control de la ingesta de alimentos. No sólo de los alimentos que se toman aquí en el comedor, sino también de los registros que traen de sus casas. Habitualmente deben anotar los alimentos que toman en su casa o en algún otro sitio como en un bar o en una cafería y no sólo anotar el tipo de alimento, sino también las circunstancias en las que ese alimento se toma y cómo se sienten ellas emocionalmente cuando lo toman. Después todo eso hay que evaluarlo tanto cuantitativamente como cualitativamente. Es un apoyo tanto nutricional como emocional….”135

También hemos topado con centros que consideran que no hay que hacer énfasis en la conducta alimentaria, ya que esta es sólo el vehículo que expresa problemas relacionales y familiares. En estos los pacientes tiene prohibido hablar de la comida y del cuerpo136 y “se insiste en la naturalidad que se quiere inculcar al rato de las comidas: “por eso ningún profesional entra cuando ellos están comiendo y sólo cuentan con la presencia de las trabajadoras que reparten la comida. Los asuntos relacionados con la comida se tienen que tratar con total normalidad.” Con estas ideas, la importancia concedida al espacio alimentario es relativa y, aun menor la necesidad de seguir programas de educación nutricional. Se observa en la dilatación de los turnos de comida, donde los horarios tienen más bien una función orientadora y el comensal puede acabar tranquilamente su ingesta. Este centro, que funciona como hospital de día, ofrece cuatro ingestas diarias, que incluyen, a diferencia de la mayoría, también la cena. Pese a disponer de una oferta alimentaria/horaria amplia, “[el centro] no tiene cocina propia y la comida es suministrada por un empresa de catering. Existe personal de comedores que se encargan de servirles la comida y limpiar el comedor… La empresa de catering cuenta con un dietista que elabora los menús. La dietista tiene en cuenta determinados alimentos que sólo por intolerancia o alergia, no pueden comer algunos de los pacientes y es el único motivo por el que se sustituyen por otros. Respecto a las excepciones, solo las hacen en días festivos importantes, como San Juan o Navidad”137

En general, la diversidad de menús en los centros responde a dos criterios. En los “casos especiales”, aquellos en que las personas no pueden tomar algún alimento por problemas de salud, se los sustituye por otros de características nutricionales semejantes. Varían los menusmenús pautados 134 (HP2-PSE) 135 (HP2-PSE) 136 (HP2-PSP) 137 (FH2-PSP)

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por la dietista en la celebración de los cumpleaños de las usuarias o en alguna festividad notoria. En general se practica una rotación de menús que se van repitiendo, cada cuatro o cinco semanas.

En un centro que practica un abordaje sistémico, se tiende a personalizar más los menús, introduciendo de forma progresiva los alimentos que las pacientes consideran “tabú”. Cada paciente tiene una ficha donde se registran sus aversiones y preferencias alimentarias, de tal forma que la dietista, a la hora de preparar las comidas sabe qué debe o no incluir según los casos: los espárragos, los puerros, el apio, el plátano, los rebozados o las carnes para los vegetarianos son algunos de los alimentos evitados en algunas de las fichas analizadas. Es evidente que estas prácticas menos rígidas, y que según las enfermeras hacen sentir a las pacientes “más persona”, están estrechamente relacionadas con una forma diferencial de comprender y abordar la patología alimentaria: “No nos cansamos de decir que aquí el tratamiento es individual, esto se les explica a todos, de que se van a encontrar las bandejas distintas, tienen que comerse en principio todo lo que hay en la bandeja, lo que sí pasa es que al principio de estar con nosotros, antes poníamos la mitad si la persona llegaba de no comer nada, y lo íbamos haciendo progresivo pero cada vez que aumentábamos y ella veía que la bandeja aumentaba se volvía en contra, muy angustiada, parecía que volvíamos al principio. Entonces lo que hacemos ahora es presentarle una dieta normal un poco cuidada en cuanto que no aparezca muy grasosa, que le cuesta un esfuerzo tremendo al servicio de dietética y yo estoy absolutamente agradecida... Estas individualidades traen muchos problemas, pero hay unas ventajas: ellas se sienten más tratadas como personas, más tenidas en cuenta y si tienen que llegar a ser responsables de su salud tienen que empezar a decidir y a hacerse responsables. Entonces se tienen que comer generalmente toda la bandeja entonces. Ahora lo que hacemos nosotros es, a partir de ver la bandeja, si hay una persona que tiene que comer menos delante de ella se lo sacamos. Entonces se acostumbran a ver toda la cantidad y así les es más fácil…” 138

El viaje hacia una “nueva socialización” se hace de forma paulatina, valorando los constreñimientos fisiológicos, emocionales y competenciales, y trabajando a partir de éstos. Eso no significa que el objetivo último no sea la normalización dietética “entonces habría las hojas de registro con índice de masa corporal, signos vitales, si se tiene que mirar como han dormido, si hay insomnio si no, si es distal si es proximal, actividad física, el descanso, parte de las horas de deposición, vómitos, líquidos, tipos de dieta que llevan… Ves esto es para marcar los alimentos ingeridos, por ejemplo, en el desayuno…Tres cuartos si esconden la comida, ingerir a trocitos pequeñitos. Pero no empiezo a trabajar todo esto de golpe con ellas, sino que cogemos toda la información y con la información médica y con ellas yo llego a acuerdos, de la dieta sobre que van a comer o que no, de pactar un tipo de dieta y la cantidad. Y cuando esto va siendo mas fácil, y ya han incorporado alimentos nuevos, primero es más de cara a la recuperación física entonces vamos, por ejemplo si es una persona que entre plato y plato espera un poco, pues le pedimos que reduzca esto,

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encima si los trocitos son pequeños ... entonces vamos cogiendo 3 o 4 cosas, no de golpe…

…Y luego después vamos introduciéndoles cosas nuevas.. A veces cosas que no habían comido nunca, acuérdate de Cristina que no había probado una verdura en su vida. O gente que no ha comido una pasta en su vida porque en su casa no se come pasta y ahora lo está comiendo, y leche porque no estaba acostumbrada a tomar leche. Hay gente que, son costumbres, porque a mí lo que me pareció raro de esta nena fue lo de la pasta porque generalmente a los críos les gusta pero ella dijo, “no es que en mi casa no se ha comido nunca pasta”. Y hay gente que no come rebozados y ahora los está comiendo o dulces, porque al principio con las famosas magdalenas nos protestaban un montón y ahora pues todas toman magdalenas…Es un talón de Aquiles. Ya con las galletas protestan pues las magdalenas ... pero se las van comiendo, dos días a la semana vienen magdalenas. Incluso hay gente que ahora está desayunando unos bocadillos así [media barra de ¼]. Los mismos que vendemos en cafetería para la gente de la calle. Eso también es un éxito de la dietista que le pidió al catering que los hiciera así. Y de chorizo, de salchichón. Se comen el bocadillo este tres o cuatro y lo comen de cualquier tipo de embutido, no se lo mandamos solo de jamón o de queso y se lo están tomando”.139A pesar de esta mayor adaptación a los usuarios, la dietista del centro establece unos límites de forma clara respecto al tiempo y al contenido de las comidas: “Se intenta preservar el gusto del paciente… Es lo que se suele hacer con un paciente de cualquier sala… si tiene problemas se le hace una dieta individualizada, no solamente aquí. Antes éramos un poco más condescendientes pero ya llega un momento en que les dices, bueno, a ver que es lo que no te gusta y al final es que no les gusta nada. Ahora lo único que se le respeta es algo que no les guste nada, nada. O si hay alguien que está haciendo una dieta vegetariana lógicamente se la respetamos. Al principio, por lo general, les hacemos una dieta suave porque como muchas de ellas igual se han pasado ... los últimos tiempos tomando Coca Cola… Y de aspecto son ligeras, pero de mantenerles los ritmos nutricionales… Tienen poco volumen. Al principio les pones, digamos entre comillas, media ración porque si de repente les pones un plato ahí…Pero bueno no es media ración, les decimos que es media pero es un poco más de media. Pero esto se lo respetamos unos días, la primera semana después ya raciones enteras… Y ahora más, creo que te lo conté que le presentamos la bandeja entera y somos nosotros que le quitamos. Calculas la mitad y le quitas un poco…”140

Algo semejante sucede con las normas respecto a las comidas y con las negociaciones entre el personal sanitario y las usuarias. Aunque las normas de mesa son iguales para todas y se asemejan bastante a las que hemos descrito, en este centro se han consensuado pues se parte de que las usuarias han accedido voluntariamente al hospital de día y han de comer. “Aquí no están más de dos o tres días sin comer, es que no. Comen desde el momento en que están aquí, comen. A ver esta es una unidad de ingreso voluntario, pueden estar presionadas por la familia, pero aquí no pueden estar sin comer”.141 “Al principio lo 139 (HP3-PSE-D): Profesional sanitario/Enfermera y Dietista 140 (HP3-PSD) 141 (HP3-PSD)

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que establecimos fue comer a la hora de la comida [horarios establecidos] y luego estas normas se han ido construyendo con ellas a lo largo del tiempo, teniendo en cuenta sus peticiones, si hay alguna persona que tiene una dificultada específica, o si hay alguna equivocación que viene de cocina y no nos hemos dado cuenta… Hemos conseguido un ambiente muy familiar…establecimos que cuando hay alguna cosa, ellas se levantan y vienen a hablar con nosotras aparte [enfermeras]. Igual que si yo tengo que señalarle algo alguna de ellas, también la hago levantar y le digo oye que has quitado toda la miga del pan y esto no puede ser”142

Como indica la enfermera de esta unidad de psiquiatría, las horas de las comidas son momentos singulares para las relaciones sociales y la expresión de emociones. Se utilizan como espacios ambivalentes con fines no siempre complementarios entre sí. Es cierto que el comedor, como otros ámbitos no asistenciales, es un espacio de sociabilidad importante, y tanto sirve para negociar entre los comensales, como para alentar la resolución de conflictos. En efecto, el comedor en los centros de días o los hospitales observados es, básicamente, polifuncional. Salvo excepciones, es el lugar donde se enseña a los pacientes en qué consiste una “verdadera” dieta equilibrada y, por tanto, qué comer y en que cantidad. La finalidad psico-educativa es obvia: acabar con la “irracionalidad” de las ideas que tienen sobre los alimentos y sus combinaciones o de sus conductas e instaurar el patrón de comportamiento adecuado; un patrón que, como puede verse en el último de los siguientes diálogos, es exclusivamente nutricional:

M: “No puedo comerme el pollo,¿no lo oyes?. Me está llamando pendón, puta… No puedo comérmelo E: Magda, no digas tonterías y cómete el pollo o tendrás que tomarte el suplemento M: Lo prefiero antes que comerme el pollo que me insulta *** E: Irene, debes comerte el pan o el arroz I: es que ya me he comido las natillas E: ya lo sé, pero tu sabes que debes comerte como mínimo uno de los dos alimentos. Elige tú, el pan o el arroz I: es que el arroz está aceitoso E: ¿vosotras que pensáis? ¿está aceitoso el arroz? L y E: No, no está aceitoso… *** E: El agua no es obligatoria y como máximo podéis tomar dos vasos en cada comida… A ver Magda dime cuál es la composición nutricional del menú. M: Tengo alimentos del grupo de las verduras (le lechuga y el tomate), de las proteínas (el atún), de los farináceos (el arroz) y de las frutas (el melocotón)

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E: ¿Estáis todas de acuerdo? Todas: “Síiiii (respuesta automática) E: “Muy bien, Magda.”143

A pesar de que una de las normas del comedor es, en la mayoría de los centros, no hablar de comida, la conversación sobre este tema es inevitable y recurrente. A menudo, entre ellas hablan de trucos culinarios –como dejar los calamares en leche para que estén más tiernos-, de recetas o de adaptaciones de éstas a menús con menos calorías: M: ¿habéis probado la tortilla de patatas solo con cebolla? I: ¿tú que crees? ¿dirás de patatas y cebolla? M: qué va, solo de cebolla. En lugar de freírla, la haces al microondas. Después la sofríes con una gotas de aceite en la sartén y le añades el huevo. Está buenísima. Tienes proteínas, verduras y engorda menos porque evitas los hidratos de carbono de la patata I: Sí, pero eso ya es otra cosa, no una tortilla de patatas.144

Fuera de casos aislados, el de las personas con más dificultades con la comida, las conversaciones entre las pacientes son distendidas y los temas referidos a su vida cotidiana: el trabajo, la diversión, la ropa, los estudios, los viajes. También hablan de gastronomía, tradiciones culinarias y costumbres asociadas a las formas de comer de sus lugares de origen o residencia, “Las patatas gallegas están tan buenas.. a veces te apetece comerte un huevo o a veces un chuletón…”145) o de “las tapas típicas de algunas regiones. Cada una de las chicas va hablando de aquella ciudad que conoce, como Granada o Salamanca. Hablan de bares de tapas en Barcelona, como el bar La Esquinica, donde hay que coger número para pedir y que conocen varias de ellas. Algunas que no lo conocen piden la dirección del bar. Una de ellas dice que eso no es salir de tapas como se hace en el resto de España porque salir de tapas consiste en ir de un bar a otro tomando una en cada lugar, y en La Esquinica la gente va a cenar pero lo que toman son tapas y eso no es una cena.”146

Al tratarse de uno de los espacios comunes de mayor interés terapéutico provoca, a su vez, que se desencadenen problemas derivados del control que ejerce el personal sanitario y el autocontrol que ejercen las pacientes entre sí en relación con la comida. A menudo, observar conductas “anormales” entre las propias compañeras puede ser objeto de enfrentamiento entre las usuarias:

“D: Ya está bien María, deja de observarme. No me gusta que me agobien mientras como, que si como despacio, que si me dejo esto o aquello...,ya está bien, déjame en paz M: Calla de una vez… Eres una quisquillosa

143 (HP1) 144 (HP2) 145 (HP3) 146 (Notas Diario de campo)

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E: Todas somos puñetitas con la comida, nunca estamos satisfechas con lo que nos traen D: no es eso, es que la comida se me hace poco agradable cuando me observan y tú María observas y controlas las comidas de los demás y deberías preocuparte de lo tuyo”

Respecto al control de los comportamientos hemos encontrado modelos de actuación diferenciados relacionados con el contexto teórico e ideológico al que se remiten. Hay centros donde el personal sanitario, especialmente el de enfermería, y aunque dicen evitarlo, ejerce una clara vigilancia sobre la conducta de las pacientes, el control diario del peso, la supervisión estricta durante las comidas, los vómitos post-ingesta o, , los atracones: “Yo no controlo. Pongo límites. Porque alguien tiene que ponerlos para poder ordenar las vidas de estas chicas. Creo que soy asequible, estoy ahí cuando ellas me necesitan, aunque también es cierto que me acerco más o menos dependiendo de la paciente, hay algunas con las que me siento muy cómoda y me apetece acercarme más que en otras ocasiones en las que la paciente es muy complicada y borde, por lo que no suelo acercarme tanto147 “Yo no me siento vigilante, yo realizo una atención integral a las pacientes, pero eso sí, yo controlo todo lo que hacen. Forma parte de la función de enfermería. En realidad creo que son ellas las que nos controlan a nosotros. Nos conocen muy bien a cada uno de los componentes del equipo de trabajo y nos manipulan descaradamente. ¿No tienes nunca la sensación de que vigilan los enfermos? Pues ellas nos vigilan, nos vigilan y nos manipulan. Cualquier comentario que hagas, ellas lo utilizan a favor o en contra según les convenga, es decir tienes que medir constantemente las palabras ¿Sabes lo que es estar las 8 horas al día en un estado de alerta continua? Pues así trabajo yo cada día, en un estado de alerta máxima y que no puedes bajar la guardia ni un momento. Eso estresa mucho. Yo llego muy cansada a mi casa” 148

En otros centros, se asegura que a las chicas no se las vigila, aunque se ejerza un control muy sutil, diluido en la estrechez de las relaciones que se van entretejiendo entre el personal sanitario y las usuarias:

“Aquí algo que les aclaro es que aquí nosotros no vamos a estar, yo no tengo una función de policía ni de investigador privado, es decir yo no me voy a romper la cabeza donde esconden la comida, sí que hay un control, pero no es mi función primaria de control, una cosa es controlar, si acaso se establece el control y si lo hay es para ayudar a que alcancen sus objetivos y para que tomen conciencia “ (HP3-PSE)

En el comedor de este centro había tres enfermeras, cuando las comensales apenas eran siete. “La auxiliar va observando todo el tiempo los platos de cada una de ellas. La enfermera jefa, que está de pie, sigue dando temas de 147 (HP2-PSE) 148 (HP2-PSE)

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conversación y cuando me reengancho hablan de las maneras de dormir… Ella siempre intenta que haya un tema de conversación en la mesa, a veces parece realmente una animadora…” 149 Cuando alguna paciente muestra problemas con la comida, se intentan resolver recordándole que existen acuerdos previos que hay que respetar y que una de las actividades de la unidad es proporcionar apoyo emocional durante las comidas que eviten actitudes autoritarias. Las enfermeras utilizan su mirada para recriminar. Así lo apreciamos. Ella ya nos advirtió si nos habíamos fijado en sus miradas, indicando que aquella era su manera de trabajar: con las miradas se entienden perfectamente “No habla apenas y le cuesta separar la mirada del plato. Paula tiene en su plato un trozo de calabacín y pescado, y se entretiene la mayoría del tiempo en quitarle el rebozado de harina y en partirlo a trozos muy pequeños. Apenas se lleva ningún tenedor a la boca, y cuando lo hace tarda mucho en tragar. Al final, Paula se come el trozo de calabacín pero parte del pescado lo esconde debajo de la piel de la manzana que toma de postre. Cristina (enfermera), sentada a su lado, se pone muy seria y se queda mirando fijamente su plato cuando comienza a comerse la manzana pero no le dice nada. Cristina parece no darse cuenta. Cuando termina con la manzana la enfermera le retira la bandeja”150.

En otros centros se promueve que sean las usuarias las que se controlen a sí mismas o a sus compañeras. Se intenta fomentar que las que tienen mayor conciencia de enfermedad y que mejor atienden a las pautas hospitalarias animen al resto a seguir sus pasos. En uno de los centros públicos, las enfermas se telefonean entre sí para ver si, después de las comidas, se lo han acabado todo. Los psiquiatras dicen que sólo cuando las usuarias presentan un riesgo de muerte, la comida se convierte en un objetivo de primer orden. De no ser así, la terapia está enfocada hacia el comportamiento psicológico y no el alimentario. Por esa razón, las pacientes comen solas en sus habitaciones o, en caso de ser compartidas, con su compañera. El control se establece dejando las puertas abiertas y los baños cerrados. Si se da la circunstancia probable de que las pacientes se nieguen a comer, les dan un suplemento alimenticio y, de no consumirlo, les ponen una sonda nasogástrica. En otro centro privado, se potencia que ellos mismos se encarguen de reprimir o incentivar las conductas “normalizadas” en las comidas: “[Si no comen] no es problema nuestro. Ellas tienen sus líderes, nosotras nos encargamos de servir y recoger y la líder se encarga de eso, de cada mesa”151 “No hay ninguna vigilancia, se controlan ellos mismos. En cada mesa hay un encargado y éste se ocupa de que sus compañeros no dejen de comer. Las chicas cuentan con su propio registro de ingestas que se contrasta con el registro de cocina. Los grupos se autorregulan a través del control que ejercen sobre ti tus mismos compañeros. Los veteranos acogen a los recién llegados… y les dan ánimos para ponerse bien y les ayudan… Los recién llegados son los más problemáticos con la comida, que no quieren comer, que esconden la comida. Es normal, son prácticas que realizan en casa y las reproducen aquí, porque no se

149 (Notas Diario de campo) 150 (HP3): Notas Diario de Campo 151 (CC2-C): Cocinera

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pueden esperar que cambien el primer día… Mejoran muy rápido y estas situaciones se dan de manera aislada, según lo que podemos llegar a saber, porque nunca estamos en el comedor” 152

Vale la pena reflexionar sobre que, donde menos educación nutricional se lleva a cabo y menos control se ejerce sobre las conductas alimentarias, la problemática con la comida, al menos en las ingestas hechas en la institución, se resuelve, supuestamente, con mayor rapidez. Ello no significa que la terapéutica sea más breve que en otros centros, ya que depende de los conflictos personales, familiares y contextuales que los usuarios y las usuarias tengan que resolver. Pero queda claro, que los usuarios y las usuarias ya conocen las recomendaciones y las normas alimentarias respecto a qué, cuánto y cómo comer. Cabe cuestionarse la necesidad de aplicar esfuerzos educativos en una dirección nutricional y plantearse, mejor, los motivos sobre por qué los usuarios teniendo competencia relativa sobre las pautas -conocimientos dietéticos generales comunes a toda la población- no las aplican. La eficacia del autocontrol es muy evidente en los pisos terapéuticos, donde la mayor autonomía en el comportamiento alimentario es paralela a la creación de mecanismos de autoyuda entre las usuarias y de exclusión de aquellas que no siguen las normas y, en cierto sentido, ponen a todas en una situación de vulnerabilidad: “Aquí fomentamos mucho el que sea o llegue a ser un grupo de autoayuda, entonces aquí ha habido vómitos, ha habido restricciones cuando nosotras no hemos estado, entonces ellas se enteran evidentemente porque son más listas que todas nosotras juntas, primero ahí hay muchas reacciones distintas, desde enfado y rabia, y a veces, lo que te decía, el grupo no acepta a esta persona con una sintomatología tan clara y esa persona no lo quiere aceptar o lo niega o ... y evidentemente hay un enfado pero que es necesario pero también se ayudan mucho entre ellas, que pasa, tal, informan enseguida a una psicóloga de nosotras, lo abordamos con la paciente que ha pasado, se trabaja en un grupo y si vemos que esta sintomatología no para pues entonces ya nos planteamos si necesita algún tipo de ayuda más que no le estamos dando, con lo cual hay algún reingreso puntual como ha pasado con una paciente que está aquí, algo puntual de dos meses y luego ya sube su peso, porque generalmente van bajando de peso, vamos controlando de peso cada semana” 153

El comedor no sólo sirve para inculcar la pauta dietética y los modales en la mesa sino para (re)ordenar el comportamiento individual. Se materializa por la importancia que se da al número de ingestas diarias, por el establecimiento de la secuencia ternaria en las comidas: primer y segundo plato y postres. También en la delimitación de horarios fijos y en la necesidad de comer sentados en la mesa acompañados de otros comensales. Contrariamente, la desconsideración de la comida dentro del dispositivo terapéutico supone aplicar al comedor criterios menos impositivos, parecidos a los que se seguirían con estudiantes, dada la edad de los usuarios, de una

152 (FH2-PSP) 153 (FH3-PSP)

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cantina de instituto. Prevalece cierta libertad de horarios, la posibilidad de dejarse mayor cantidad de comida, de elegir compañeros de mesa aunque no suceda lo mismo con el menú y el modelo ternario tenga aquí también su lugar: “Eso sí, los platos no se pueden elegir y tiene un primero, un segundo y el postre…” 154

La mayoría de las normas respecto a qué, cuánto y cómo comer, no sólo no se corresponden con los comportamientos generalizados en la mayoría de la población “no-enferma”, sino que además muestran serias dificultades para adaptarse “el día de Navidad y San Esteban, si la comida ha sido bastante abundante, la cena deberá ser un poco más suave, pero siempre debe componerse de un primer plato, un segundo y un postre” “La noche de fin de año, las uvas para despedir el año no substituyen al postre, por tanto se cenará comiendo un postre y luego se tomarán las uvas” . 155

Las pautas para resolver las comidas de las personas con TCA fuera de los centros asistenciales yen el ámbito familiar son muy semejantes: “el menú de las comidas y cenas ha de consistir siempre en un primer plato, un segundo y un postre en cantidades normales.“156 Este patrón, pensado para reinstaurar la normalidad en el comportamiento “desviado” de los pacientes, se difundir, como mancha de aceite, al núcleo familiar: “Cuando nos dieron los menús para hacer las comidas de Noelia, la enfermera nos dijo que si queríamos, para facilitar las cosas, nosotros también podíamos seguirlos, ya que eran dietas normales y sanas, de mantenimiento, para no ganar ni perder peso.” 157 “Como esto es un hospital de día, pues al también les damos una guía de lo que tienen que hacerse en casa y el fin de semana. Luego hay casos que ellas nos piden menús, que les hagas recetas para el fin de semana”158

Con frecuencia la desestructuración alimentaria de las internadas tiene su origen en la familia, bien porque forma parte de los hábitos cotidianos, bien por el tipo de relación entre hijas y padres, de manera que la (re)formulación de las prácticas alimentarias debe iniciarse o continuarse también desde allí. Por eso, algunos profesionales sanitarios reclaman compromiso y, disciplina: “La responsabilidad de los padres no es otra que hacerles la comida y asegurarse de que comen lo que deben, pero en el momento que se sientan en la mesa comienzan las discusiones y en la mayoría de los casos por no decir en todos los casos, la familia acaba cediendo a la voluntad y caprichos de la hija. Son unas manipuladoras. Las madres dicen que para un día que comen en casa, no quieren discutir con ellas así que las dejan hacer lo que les da la gana…

“Lo cierto es que para salir de esta situación hay que hacerlo en plan duro y aún así, no es garantía de éxito. Mano dura hay que tener con ellas y no ceder ni un pelo.

154 (FH2-PSP) 155 (HP2-PSP) 156 (HP2) 157 (M.N./M, 53) 158 (HP3-PSD)

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Como vean que una sola vez son capaces de anteponer su voluntad a lo que tú quieres que haga,... estás perdida. Debes mantenerte firme y no ceder en ningún momento. Esto te lo digo hablando en relación a la comida, pero se puede extrapolar al resto de ámbitos de la vida de la paciente y de la familia, porque cuando esta enfermedad aparece en una familia, no hay sólo una enferma, es la familia entera la que está enferma” 159

Algunos centros, destacan, críticamente, la rápida delegación que los padres hacen de los problemas de salud y de educación de sus hijos en la red asistencial y lo señalan como uno de los principales obstáculos para resolver los TCA: “Yo me llevo bien con los padres en general, el problema es que en la mayoría de las ocasiones los padres no vienen a la unidad. Están cansados de aguantar a la hija y dejan de venir. A veces pienso que toman esto como una guardería donde dejan a sus hijas mientras ellos pueden disfrutar de la vida sin que ellas les molesten y así no se preocupan.

….Normalmente solemos buscar un miembro de la familia que sirva de referencia para darle la información, las pautas de conducta que deben llevar con las pacientes, etc. Lo cierto es que algunos se vinculan más y otros menos. En general no hay demasiado contacto y es muy importante que este contacto exista. Cuanto más contacto hay entre los padres y nosotros, mejor es el control de la paciente y mayor grado de curación tendremos”160

Para la mayoría de profesionales es muy importante que este proceso de cambio se inicie a través de pactos y compromisos entre las partes afectadas. No obstante, el énfasis en la negociación bi, o trilateral, depende, de su orientación terapéutica y del papel que se le otorga a la familia y al contexto social en la aparición y mantenimiento de los TCA: “En general yo trato con los padres para hacerles la dieta en casa, aparte de hacer la formación de terapia familiar. También en la escuela hice mediación y me va fantástico porque claro aquí muchas veces me encuentro a una madre que su hija no come y una hija que se siente agobiada y que no puede comer. Entonces ‘es que me hace esto, es que me hace lo otro’. Son peleas. Entonces es cuestión de llegar a acuerdos,…que lleguen ellas a un acuerdo y a un acuerdo conmigo, de alguna forma. Pero lo importante es facilitarles el que ellas lleguen porque si lo impongo yo ... Y que los padres disminuyan ese control tan estricto que a veces hacen que ellas se sientan agobiadas. Se sienten descalificadas… no tienen confianza. Entonces …ellos pueden bajar un poco la guardia de ese control que hacemos nosotros. [Les decimos que] aquí ella va a estar, pueden obtener información…Ellas saben todos los pactos y todos los acuerdos que yo llego con los padres. Los hablamos delante de ellas a no ser que haya una persona que diga no, yo no, yo no prefiero que lo hables con mi madre, y cuando ya hayas acabado con ella que hayas llegado a unos acuerdos entonces nos reunimos. Pero esto también pasa con las visitas familiares con el Dr. XXX [psiquiatra unidad]. Puede haber un momento de ... incluso para que la familia se desahogue. Se lo decimos. Vosotros nos habláis pero también necesitan poder hablar. Luego ya nos reuniremos para hablar todos y ya 159 (HP2-PSE) 160 (HP2-PSE)

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está… También se hacen reuniones multifamiliares con ellas y con padres o hermanos o novios o maridos o ... Ellas más o menos hacen las propuestas a sus familiares pero nosotros también …” 161

Muy pocos dispositivos asistenciales reconocen el interés por educar a las pacientes en un aprendizaje alimentario amplio, no circunscrito a dar información sobre el contenido y las combinaciones/preparaciones de los alimentos adecuados desde un punto de vista nutricional, sino a trabajar las fases previas al acto del consumo alimentario. Es el caso de las elecciones, cómo, donde y qué comprar, las preparaciones, etcétera. El personal sanitario, reconoce que los conocimientos y las habilidades de las pacientes son muy dispares y no todas muestran el mismo interés: algunas, aun siendo incluso jóvenes, saben cocinar muy bien, aunque después no sean las destinatarias de las comidas que preparan; en otras ocasiones, sucede lo contrario, les falta competencia culinaria y no siempre los establecimientos disponen, para llevar a cabo este tipo de educación, de un espacio adecuado a estas tareas, porque no forman parte de los objetivos prioritarios de la terapéutica:

E: Una de las actividades que tenemos pendiente es enseñarles a cocinar, lo que pasa es que no tenemos un lugar ahora D: Pero hay mucha gente que no tienen ni idea de las cantidades, de que hacerse de comida, claro, igual yo lo veo muy fácil pero claro si tú a una persona le dices un plato de verdura no quiere decir que cada día sea la verdura igual ... la puedes cocinar y disfrazar de muchas maneras ENT: ¿En general ellas no cocinan nada? D: Hay algunas que sí, ahora tenemos a una que es ella la que cocina en su casa. E: Hay algunas que sí pero ... A ver con el trastorno de anorexia nos encontramos con personas que hacen muchas exquisiteces D: Lo que pasa es que esta gente, como no tiene nunca hambre ... E: Pero hasta trufas, ¿te acuerdas en Sant Jordi ingresada? Nos hizo desde arroz salvaje y fue a su casa y nos trajo trufas hechas por ella D: Sí, sí. Lo que pasa es que luego ellas no se las comen pero cocinar para los demás y para la familia... E: Y es una forma de esconder que no comes D: Ella te puede decir, te puedes creer perfectamente que mientras ha estado haciendo, ha estado picando y es una manera de liar a la gente, y de esconder que tú no comes porque no quieres comer. Y hay gente que lo están escondiendo años.” 162

En los “pisos terapéuticos”, un dispositivo asistencial reciente creado por una fundación privada, se trabaja la educación alimentaria en un sentido integral, es decir, vinculando las habilidades y los conocimientos culinarios de

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los usuarios a los constreñimientos del contexto social y al proceso de inserción laboral y formativa (disponibilidad de presupuesto, horarios trabajo y estudio, falta de tiempo). Se trata de que tengan un apoyo una vez han sido dadas de alta en los dispositivos asistenciales previos y deben enfrentarse a todos estos requerimientos: “Los usuarios que acaban en pisos terapéuticos generalmente salen del ingreso y a la hora de ir al núcleo familiar o independizarse generalmente vuelven a recaer, bastante problemática está en este núcleo familiar o ya cuando intentan llegar a la total autonomía, entonces los pisos son como un paso intermedio. Es decir a quién iría dirigido, pues a usuarios donde hay bastante desestructuración familiar, o mucho riesgo a la cronificación…para que puedan estabilizarse en este nivel, en rehabilitarse en hábitos alimentarios, de autonomía, hábitos higiénicos…aquí se intenta la normalización a todos los niveles tanto alimentario como a nivel social”. 163

Ciertamente, es éste un momento clave, en el que no sólo se van a poner a prueba las capacidades de las pacientes por manejarse “sin” la enfermedad, sino también el tratamiento mismo. En este sentido, creemos que deben revisarse estructuralmente los abordajes de los TCA que sólo son eficaces, cuando lo son, mientras las pacientes están asesoradas y guiadas desde dentro de la institución y que fracasan una vez que éstas han abandonado el centro. Una paciente que “recae” y se “cronifica”, algo bastante habitual en estas psicopatologías, y especialmente de la anorexia nerviosa, es un tratamiento que fracasa y no, como se suele mantener en los dispositivos asistenciales, una paciente que abandona. Aunque el piso terapéutico no es un paso obligado para todas las personas con TCA, se cree es adecuado para aquellas que, habiendo sido asistidas en ambulatorios u hospitales de día, no han respondido bien al tratamiento. Como este dispositivo asistencial forma parte de una iniciativa privada con numerosos recursos, ya que ofrece asistencia a todos los niveles (ambulatorio, ingreso hospitalario, centro de día, pisos terapéuticos), nos queda la duda de que si se trata, también, de alargar la dependencia institucional el máximo de tiempo posible y, por tanto también, el pago por dichos servicios. La psicoterapeuta dice que “realmente lo que no queremos es potenciar esta cronificación con lo cual siempre intentamos dar un giro en el enfoque terapéutico, y esto no funciona venga pues otra, para ir movilizando a esta paciente para que no se apalanque aquí, hay perfiles que se apalancarían aquí sin ningún problema y ... y el mínimo es nueve meses, y ahí si que tenemos experiencia de alta terapéutica de pisos en nueve meses

…Todos los que pasan por aquí o casi todos son, o bien con una historia de la enfermedad de muchos años que ya hay una cronificación bastante importante entonces el recurso de pisos es que no acabe de caer la paciente con lo cual desgraciadamente la sintomatología no remite del todo pero va funcionando, que el

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objetivo sería ese pero ese sería un perfil que estaría dos, tres años en pisos terapéuticos”. 164

El espacio social e individual en estos pisos, organizados según los niveles de necesidades y dependencia de las pacientes, está también normativizado, aunque las normas son distintas a las ya descritas y el apoyo lo ofrecen psicólogos que cumplen las funciones de educadores sociales y dietistas, sobre todo durante las comidas. Su presencia, y su intervención, aumenta o disminuye en función de las características de las que viven en ellos: “Evidentemente aquí no se tolera ningún tipo de falta de respeto pero hay que entender que son trastornos de personalidad con lo cual si pudieran controlar su ira, su rabia, no estarían aquí, entonces entendiendo esto se trabaja como se puede pero evidentemente al saber ya ellos firman un contrato cuando llegan y una de las normas es eso, no faltar al respeto ni al personal ni a los compañeros, “… [las normas] a nivel escrito. Mira aquí tuvimos que poner cada tarea de la casa en que consistía, cosas muy básicas, es que claro también tenemos que entender eso que es gente que en su vida a nivel de responsabilidades y autonomía propia está muy verde, muy verde y aquí hay una labor educacional a este nivel muy importante, cómo se pone la lavadora, cuando se puede poner la lavadora, en que si una se ducha que tiene que hacer después de ducharse y es limpiar y fregar el baño, es decir, cosas muy básicas, y normas de convivencia pues desde horarios que tienen que respetar aquí, si salen por la noche no pueden llegar más tarde de las doce y se entiende que tienen unas responsabilidades al día siguiente con lo cual tienen que cuidarse un poco en estos hábitos de descanso propios porque también hay gente que, con horarios muy ... inestables, nada cuidadosas, que no respetan ningún tipo de horario en nada, ni de descanso ni de hábitos alimentarios ni nada. Y en el tema de drogas y alcohol pues no pueden consumir estando en el piso con lo cual si hay riesgo se hacen pruebas, en casos muy concretos y puntuales, no se puede entrar ningún tipo de sustancia tóxica aquí, ni laxantes, ni ... entonces si se encuentra el caso pues también se valora y se puede hacer un cese de recurso” 165

Hay tres fases en la organización de los pisos. El piso que ahora referimos pertenece a la fase I y son aquellos usuarios que llegan directamente del ingreso. A medida que van mejorando, encontrando trabajo o estudios pasan a la fase intermedia y por último a la fase II. En principio, la elección de las comidas, el lugar de la compra, la preparación de la comida, etc. son cuestiones que las ocupantes de un mismo piso abordan colectivamente:

P: Normas del piso, sí, a ver primero el horario de la psicóloga en los tres pisos es distinto [ ] la psicóloga viene todo el día desde las 8 de la mañana hasta las 10 de la noche. En otros pisos está el apoyo en las comidas básicas, en la comida y en la cena. Entonces ellas su día a día es muy normal, necesitan un apoyo muy concreto, sobre todo en las comidas

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E: ¿Cocinan ellas? P: Sí E: ¿Y compran la comida? P: Sí, un día a la semana se juntan ellas aquí haciendo la asamblea, y hacen el menú semanal junto con la psicóloga y también se distribuyen las tareas, a quien le toca cocinar y fregar los platos cada día porque claro si no sería muy complicado, hacen las lista de la compra y el jueves o viernes se distribuyen por supermercados ó sitios de alimentos y van a comprar. Lo encargan y lo traen en casa porque son compras muy grandes. Ponen un dinero semanalmente que también lo recogemos nosotras, 36€ a la semana y entonces el día a día de cada una es buscar trabajo o buscar cursos, hacemos un seguimiento, nos informamos de si esa persona está respondiendo al trabajo o en caso de algún curso, instituto, universidad, nos vamos poniendo en contacto para hacer un seguimiento, porque claro no tenemos que olvidar que hay muchas dificultades de allí que una de las dificultades pueden ser el asistir cada día al trabajo, afrontar todas las dificultades que pueden salir, o afrontar ciertas frustraciones en el contexto laboral o académico o expectativas que tienen y que no llegan con lo cual en vez de afrontarlo pues no asisten, vale, y no sé pero es muy normalizado su día a día, se levantan a las ocho y media o nueve, desayunan con nosotras y ya se ponen en marcha. La hora de las comidas y cenas intentamos que se respeten E: ¿Para que coman todas a la vez? P: Exacto, sí, y si puede ser encontrar algún trabajo que les permita venir a comer en casa mejor. Entonces cuando está en las fases más avanzadas evidentemente lo que queremos es lo contrario, que si es necesario comer en el trabajo que estén ya preparadas para hacerlo porque te encuentras muchas veces que no puedes comer en casa, entonces lo que queremos fomentar es precisamente esto, que salgan, que conozcan a gente, que sean autónomos a todos los niveles.

Reconocer desde una perspectiva médica la complejidad social que rodea al acto alimentario y a los comientes ha de ser el punto de partida para pensar y planificar, lo que debería ser una (re)educación en un sentido amplio, teniendo en cuenta las posibles restricciones que afectan el consumo alimentario, incluso los económicos. Una paciente anorexica nerviosa cronificada dice que de todas las propuestas terapéuticas probadas ésta es la que cree más adecuada porque se ajusta más a la “vida real”:

U: Mira hoy voy a hacer un experimento, voy a hacer puré de manzana con el pescado. [...] Con este trastorno aprendes a ser cocinero tú, lo que pasa es que aquí se cocina bien pero claro no como comidas de capricho, de ir al mercado y claro no queda tan buen sabor… Porque económicamente ... No da para tanto. Es que si no tendrían que poner ... y que aún y así si que se pueden permitir comprar la carne de calidad al menos una vez a la semana…Alguna vez, alguna vez, pero bueno. Y si no, aprendes a ahorrar, y es interesante eso, no. Yo considero que estar aquí y si comiéramos muy bien diría pues me quedo, pero yo estoy aquí ahorrando y me espabilo para hacer mi vida. A los nueve meses te tienes que evaluar, no, y pienso que de todo lo que he tocado creo que

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es el mejor proyecto, vale, porque es lo que te he dicho antes esto es real, estás en la vida, te escuece, te putea pero bueno. …-Si yo me acuerdo de lo que yo he hecho a lo que es esto, madre, en otros lugares era en plan bestia, en plan de que te encierran en un esto y bueno, en Unidad PsiquiatriaPsiquiatría, que después yo descubrí a esta Fundación, por ejemplo, y dices coño te escuchan lo que pasa, es que claro ... E: ¿Cuánto tiempo estuviste en esta unidad de referencia? U: Estuve dos meses encerrada sin yo saberlo que yo me ingresaba, piensa que bueno que tienes que estar con gente muy tocada y yo tenía que hacer digestiones delante de un tío masturbándose y yo pues muy bien, es que es así, y te tratan bastante mal. A mí allí el primer día, a mi no me gusta la leche y yo no sabía que me ingresaban y yo decía la leche no me la tomo y mis narices que no, y yo soy muy cuadrada, y los médicos ah, pues muy bien pues abre la boca, y van y me lo sondan. Sabes, la conducta rectificadora ya desde el primer día y claro delante de esto a una oportunidad donde además te escuchan

En última instancia, es que estas pacientes puedan reinsertarse en la sociedad en un sentido no sólo social, familiar o laboral, sino también alimentario. Es decir, que adquieran, en caso de no poseerlas o no autoaplicárselas, las competencias culinarias suficientes para adaptarlas, según convenga, al contexto social dinámico y flexible en el que tienen que desarrollar sus vida. Por eso la labor educativa, distribuida a menudo arbitrariamente entre el personal sanitario y de servicios (enfermería, psicólogos/as, dietistas, monitoras/es), traspasa el umbral de lo nutricional para alcanzar, de lleno, lo alimentario: “Yo si que hago más la nutrición pero bueno desde enseñarles que es su enfermedad, los tratamiento que hay, los pronósticos, la nutrición y de alguna forma no solamente es la nutrición sino el objetivo que yo tengo con la educación es de que sepan cuidarse en todos los aspectos no solo en el comer sino en el dormir, el ejercicio, en todo. Hay toda la parte física como hay toda la parte psicológica.”166

Habida cuenta del papel que la comida ocupa en el tratamiento de los TCA, nuestra crítica, en este apartado, se dirige directamente al modelo hegemónico nutricional. Convenimos en que las pacientes que son ingresadas en los hospitales con malnutrición severa requieren, en primera instancia y antes de iniciar cualquier psicoterapia, un plan de re-nutrición exclusivamente dirigido a remontar la situación vital crítica en la que se encuentran. Convenimos, también, que pueda ser útil la incorporación de una pauta, más o menos estricta, en los casos de evidente desestructuración del comportamiento. Sin embargo, nos cuestionamos que, superadas dichas fases, la intervención nutricional –o lo que con tanta facilidad se denomina educación alimentaria- tenga que concretarse del modo que vienen haciéndose en las prácticas clínicas de una buena parte de los centros asistenciales.

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La (re)socialización alimentaria fracasa porque en la enseñanza se aplican criterios exclusivamente médicos y no sociales. La regla dietética que se intenta instaurar –o supuestamente (re) instaurar desde un punto de vista emic- no solo es inflexible y va en contra del hacer común, sino que se contradice con algunos de sus propios principios. En el caso de los TCA ya no se trata de escuchar a las “inteligentes” llamadas biológicas del organismo para saciar el hambre o nutrir el cuerpo referidas antes por algunos profesionales de la salud, sino que se debe comer lo que hay que comer haciendo, paradójicamente, “comidas no-dieta” que, sin embargo, no son otra cosa que dietas: “una comida no-dieta es aquella que un observador neutral concluyese que no se está realizando dieta ni ahorrando calorías… Esta alimentación debe incluir distintos tipos de alimentos en cantidades suficientes”.167 Está claro que en este esquema conceptual de la comida y/o la dieta no cabe una comprensión integral del comportamiento alimentario y, en consecuencia, tampoco permite un abordaje global de los problemas de salud a él asociados.

Mientras se continúe considerando que sólo comemos “porque tenemos hambre,… porque tenemos apetito… y que finalizamos la ingesta de alimentos por la saciedad…”168 la educación nutricional seguirá teniendo un éxito relativo. Como ya hemos argumentado en otras ocasiones, los alimentos no son sustancias que sirvan exclusivamente para nutrirnos ni la alimentación es un hecho exclusivamente biológico. En cualquier caso, comer o rechazar la comida se convierte en una vía de placer y sufrimiento, en la que alimentarse, una necesidad biológica básica, se convierte en algo más que los seres humanos transforman simbólica y pragmáticamente en un sistema de significados y de relaciones entre las personas.

6. ESCUELAS

Los numerosos y rápidos cambios sociales a los que asistimos -nuevas formas de trabajar, vivir, consumir, habitar, comunicar, relacionarse, sentir, etc. han dado lugar, a cambios importantes tanto en las representaciones y prácticas alimentarias de los niños, niñas y jóvenes como en el sistema educativo cuando pretende responder a las consecuencias y necesidades de las mismas. Fruto del aumento de los TCA y de la obesidad en la población infanto-juvenil,169 las autoridades educativas impulsan programas de Educación para

167 FERNÁNDEZ & TURÓN, 1998: 281 168 ZAMARRÓN 2003: 166-167 169 La prevalencia de la obesidad infanto-juvenil se sitúa en el 13,9% entre niños/as de 6 a 13 años (ARANCETA, 2003). Por otra parte, según el DSM-IV del American Psychiatric Association, la prevalencia de la anorexia nerviosa en la población adolescente femenina se mueve entre el 0,5 y 1,1%, y la de la bulímia nerviosa, entre el 1,1 y el 3% (García Tornel En Isoletta, 2003: 129).

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la Salud en la escuela para la educación integral del individuo.170 La Educación Nutricional171 es el programa destinado a la socialización alimentaria del niño y la niña tanto para decir en qué consiste “comer bien” como para decidir qué métodos son necesarios para su alcanzarla, para que los niños y niñas aprendan a “comer bien”.

“Comer bien” en la escuela se traduce en recomendaciones dirigidas a la calidad nutritiva de las ingestas escolares fruto de las “preocupantes” tendencias que los discursos dominantes señalan. Desde el punto de vista médico-nutricionista, los escolares no siguen una dieta “saludable”, lo que puede constituir comportamientos precursores o de mantenimiento de los “trastornos alimentarios”. Especialmente, los adolescentes, al iniciar la autonomía alimentaria, son el grupo de riesgo sobre el que recae la mayor parte de las miradas. El cambio que se produce en sus formas corporales y los problemas de sobrepeso reales o no (percepción de la imagen) pueden generar comportamientos alimentarios de alto riesgo (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2001).

En guías y materiales didácticos dirigidos a la prevención de trastornos alimentarios en la escuela realizadas por el Estado y por la Generalitat de Catalunya, leemos que las conductas de riesgo se asocian a hábitos alimentarios desestructurados como la eliminación o sustitución de alguna comida; el consumo insuficiente de alimentos básicos; la sustitución continuada del agua por otras bebidas con componentes no siempre inocuos; la ausencia o el rechazo del consejo de los adultos y la autoimposición de dietas no siempre correctas172; comer entre horas sin seguir el horario de las comidas; el consumo de tabaco con sustancia anorexígena173. Según los nutricionistas, proceden de la familia, los amigos, y la publicidad de modo que derivarían de las costumbres alimentarias del responsable alimentario de la familia que es un modo de cargarle el muerto a ésta ignorando otras dimensiones. Más aún cuando se reconoce que son difíciles de cambiar a ciertas edades, por lo que es necesario “que la escuela haga hincapié en la dieta saludable desde edades tempranas y de forma continua a lo largo del proceso educativo” (Vocal en Alimentación del Consejo de Colegios de Farmacéuticos).

170 Supone el desarrollo exhaustivo de todas las capacidades humanas y su formación como individuos autónomos y dialogantes, dispuestos a comprometerse en una relación personal y en una participación social basadas en el uso crítico de la razón, la apertura a los demás y el respeto por los Derechos Humanos” (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO) 171 ya desde finales del siglo XIX, “alimentarse bien”se ha dado a una disciplina médica especializada, la nutrición, que cada día más, se atribuye la potestad de decir dónde está el “bien” y “mal alimentario”. 172 En el caso concreto de la anorexia y la bulimia nerviosa también las dietas restrictivas practicadas sin fundamento (a escondidas o con la complicidad de la familia), a menudo acompañadas de ejercicio físico intenso (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2001). 173 La alimentación y desarrollo emocional. Prevención de los trastornos de la Alimentación (Ministerio de Sanidad y Consumo; Ministerio de Educación y Cultura y Ministerio del Interior) y la Guia per a educadors i educadores en la prevenció dels Trastorns Alimentaris. Anorèxia i bulímia nervioses (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2001).

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Ante la necesidad de una dieta equilibrada, el principal objetivo educativo de la escuela es re-estructurarla, es decir, re-educar alimentariamente174 a los escolares. El colegio, y en él, el comedor escolar, un recurso cada vez más utilizado por las familias175 y proveedor de las necesidades nutricionales básicas al comida del mediodía176 sería el espacio “ideal” para ese objetivo y para conseguirlo se intenta normalizar la ingesta de los escolares bajo criterios dietético-nutricionales177 basados en recomendaciones alimentarias dietético-nutricionales y actividades dirigidas a padres, madres y educadores responsables de la socialización de los niños/as. También a la programación de menús supervisados por especialistas en nutrición y a enseñar normas y reglas dirigidas a la atención de las necesidades biológicas del alimento -higiene, descanso y convivencia - para proporcionar las condiciones óptimas cara a un “desarrollo nutricional adecuado”.

Como dice una médico-nutricionista, para facilitar una buena digestión, es necesario que los niños ingieran los alimentos de forma lenta y espaciada. Así, en la escuela, aparecen normas (traducidas a hábitos o viceversa) como no correr, comer despacio, lavarse las manos antes y después de comer, etc., que ejemplifican como la idea de alimentación como fuente de salud predomina sobre otras relativas a la sociabilidad, el hedonismo, las gratificaciones, la autoimagen, la autonomía, etc., objetivos, por otro lado, igualmente declarados por el modelo educo-sanitario de prevención de los trastornos alimentarios en la escuela. Si nos fijamos, por ejemplo, en la Guia per a Educadors i Educadores en la Prevenció del Comportament Alimentari (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2001) reforzar factores como son una buena autoestima; la autonomía personal del niño/a; habilidades sociales; la expresividad y comunicación y el reconocimiento social; entre otros, son puntos básicos sobre los que prevenir los trastornos alimentarios.

Por eso cabe pensar que, si se pretende re-educar a escolares en el aprendizaje de una dieta equilibrada, se deban tener en cuenta también la diversidad de factores socioculturales que influyen en sus opciones alimentarias ya que, de no ser así, y por muy nutritiva que ésta sea, si no armoniza con sus creencias, actitudes, opiniones, preferencias y gustos individuales, autonomía concedida, autoimagen, entre otras muchas será rechazada. Incluso los conceptos construidos en base a todas las reglas de la ciencia, están bien lejos del hecho de que su autoridad derive únicamente de

174 Entendida como la acción educativa que ejerce el modelo médico-nutricional sobre la cultura alimentaria para cambiar determinados comportamientos y actitudes alimentarias que considera “de riesgo” para la salud. Desde su punto de vista, existe la necesidad de una nutrición equilibrada y de hábitos alimentarios inadecuados que deben ser, en este sentido, re-educados. Es decir, hay que volver a enseñarlos. 175 Según datos del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, en el año 2001 hubo 942.687 usuarios, distribuidos en 8.950 centros. 176 El menú supone entre el 30% y el 35% de las necesidades energéticas diarias de sus usuarios/as-. 177 Dirigidos al grupo de alimentos, la cantidad de raciones diarias, cómo complementar diariamente las distintas comidas, etc.

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su valor objetivo. No es suficiente que sean verdaderos por que se crea en ellos, por que si no armonizan con las demás creencias, opiniones, en una palabra con el conjunto de las representaciones colectivas, serán rechazados; las mentes se cerrarán a ellos y por tanto serán inexistentes (DURKHEIM, 1960:625, en BARTOLI, 1989:17).

La etnografía realizada en las escuelas nos ha permitido conocer algunos de estos factores socioculturales que influyen en las elecciones alimentarias de los niños y niñas de distintas edades y los significados que tiene para ellos y ellas la comida y el cuerpo; y, ver hasta qué punto, dichos significados son tenidos en cuenta por el modelo educo de educación para la salud en la escuela, y su papel en los TCA.

Hemos trabajado con grupos de niñas y niñas entre 6 y 16 años en escuelas distintas mediante entrevistas con ellos, con grupos focales y tras analizar los datos parece ser que, las formas de preparación empleadas para cocinar los tipos de alimentos son más determinantes que los alimentos mismos, de tal modo que, la cuestión del gusto (aceptación/rechazo) parece más marcada por las formas de elaboración que por los productos mismos:

“A mí me gustan los guisantes” (Elisa/M, 6) “Y a mí” (Sandra/M, 6) “Pero esto alargado, ¿cómo se llama? las judías, no” (Juan/H, 6) “A mí me gusta la verdura, pero sólo lo que es tomate, zanahoria…” (Amalia/M, 11) “Ensalada de pasta, sí esa sí que me gusta, la otra no” (Pablo/H, 6) “A mí me gusta el flan que hace mi madre. Este del cole no me gusta nada” (Noelia/ M, 8)

Asimismo, las preferencias de los/as escolares pasan por considerar que un plato es más apetitoso si presenta mayor variedad de ingredientes, si tiene más cosas juntas. Este mismo fenómeno constituye una tendencia clara en las preferencias alimentarias del conjunto de la sociedad. Las ensaladas, por ejemplo, que se han constituido en un caso paradigmático en este sentido, presentan en los comedores escolares una composición restringida y rutinaria (y un elevado índice de sobras), en contra de desarrollar las posibilidades que ofrecen a la combinación de ingredientes “¡es que la ensalada es siempre lechuga, lechuga y lechuga y esto aburre!” (Pablo/H, 6)

Los escolares se inclinan por los platos que permiten su intervención personal (como ocurre con la pizza, que despierta la idea de ponerle más cosas y permite una variedad de condimentos). Un plato que ofrezca una participación, aunque sea mínima, en su elaboración, da espacio a la experimentación (sin grandes riesgos ni esfuerzo y con cierta complicidad de los mayores), resultará siempre preferente. Aquí el niño/a no se limita a consumir (y a tener como únicas alternativas el rechazo o la aceptación plena) sino que interviene en lo que se lleva a la boca y se convierte en actor: “A mi me gusta la pizza porque tiene queso y me gusta el queso. Además le puedo poner lo

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que quiera ¿sabes? En mi casa y por la noche le pongo salchichas, queso y queso. En el colegio no lleva tanto ajo y a mí me gusta el ajo. En casa ponemos más ajo”. Aunque niños y niñas expresen igualmente el agrado por aquellos platos donde se les permita ser partícipes, las niñas parecen conformarse y adaptarse más a aquellos previamente programados bien sea por su familia, la escuela, etc., mientras que los niños expresan mayor resistencia en este sentido, manifestando, en mayor número de ocasiones, su desagrado por los ingredientes de muchos platos que se les sirven en el comedor escolar: “Bueno, yo prefiero la comida de casa pero la del comedor tampoco está tan mal”(Ana/M, 10) “Nada, odio comer esta comida del comedor “Y yo, y yo” (señalan los compañeros de Ramón /H, 11).

Las niñas, al preguntarles por los ingredientes que añadirían, eliminarían, etc., de los platos que se les sirve en el comedor escolar, que piensan la comida de forma más estructurada y sistemática que los niños en el sentido en que buscan una “lógica culinaria” más aproximada a los valores y normas culturalmente aceptadas. Mientras, muchos niños expresan combinaciones de ingredientes más “extremadas” de sus “platos ideales”:

“Buaaaaaaa, yo pondría todo lo que me gusta. Es lo que hago cuando me preparo las pizzas, un poco de queso, un poco de jamón, unas salchichas, el atún… todo lo que me gusta ahí metido, eso es lo que podrían hacer aquí, porque la pizza de aquí es rara, no es como la de fuera, la de mi casa o por ahí, no sé, lleva tomate y eso pero poco queso y hace un gusto raro…” (Jose/H, 12) “A mí es que me gustan las verduras de casa, las que me prepara mi madre, aquí están como pegadas, muy así… “empastradas” y que se apegan… para mí que las cuecen demasiado, las tendrían que dejar menos rato y si luego las pasaran por la sartén y con un poquito de jamón… ¡eso estaría muy bien!” (Berta/M, 14)

Dado que, con el fin de abordar la comprensión de la realidad que les rodea, el niño/a focaliza la acción en los objetos para ir elaborando sus propios gustos y preferencias, los platos que les invitan a actuar sobre la realidad (manipular, condimentar, seleccionar, modificar) ofrecen mayores atractivos. La necesidad de simbolizar se suma a la necesidad de comer, convirtiendo el plato en algo más apetitoso porque satisface ambas necesidades.

La mayor o menor aceptación de unos u otros alimentos parece remitir a “tensiones” ente la “comida de la escuela” y “la comida de fuera de la escuela” (casa, restaurante, etc.). Los alimentos “son los mismos”… pero la diferencia está en el cómo se coman, dónde, cuándo, con quién, por qué y para qué se coman.

“A mí me gustan las lentejas que hace mi madre, no las del comedor” “Prefiero comer en casa porque como mi madre me prepara lo que quiero, además como viendo la TV…”

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“En el comedor no me dejan tiempo para comer, en casa tengo más…”

Mientras que en la escuela las elaboraciones de los menús y las condiciones para su ingesta responden a unas determinadas percepciones sobre salud y nutrición -comidas “estructuradas” según unos horarios, tiempos, contenidos y formas establecidas bajo criterios médico-nutricionales-, el niño y la niña parecen exigirla de acuerdo con los parámetros de la afectividad, el hedonismo y con los modos previamente aprendidos en el hogar, con sus amigos, etc. Existe, en este sentido, un abismo o decalage entre la alimentación cotidiana de los niños/as fuera de la escuela y la que se encuentran en el comedor escolar. Mientras que con el advenimiento del nuevo individualismo y según GONZÁLEZ TURMO (1993) podría decirse que hoy los niños comen, en la mayoría de los casos, lo que quieren, en las cantidades que quieren y cuando quieren…, en el comedor escolar se intentan re-estructurar178 (re-educar) estos “malos hábitos” a través de la imposición de unas normas que, si nos fijamos, y como observación curiosa, corresponderían más con los valores de mediados del siglo pasado que con los actuales:

• Comérselo todo • Lavarse las manos antes y después de comer • Ser autónomo • No gritar • No levantarse de la mesa • No jugar con la comida • No cambiar alimentos entre sí • No correr después de comer, etc.

Estas normas son similares a las siguientes frases que seguro que nos resultan familiares: “cómetelo todo”; “ no hables con la boca llena”; “no hables mientras comes”; etc., referidas a la España de 1950, y que contrastan por su tono imperativo y autoritario con otras actuales y de carácter complaciente como:“¿qué quieres comer hoy?”; “hoy prefiero tomar yogur“; “la madre de Juan le compra un zumo que lleva también leche, yo también quiero…”; “si no te gusta, dímelo que te compro otra cosa”; etc. Por eso cuando llegan al comedor escolar, se encuentran con una serie de normas que, muchas veces, se contradicen con sus comportamientos aprendidos en la familia o con los amigos “yo le digo al monitor que me ponga menos comida, pero él siempre igual, siempre me pone demasiado… ¡no lo entiendo!, yo le digo que mi madre me deja ponerme lo que quiero y él que no…” (Luis/H, 10)

178 FISCHLER (1995), entiende la “desestructuración alimentaria” como la comparación de los hábitos alimentarios de la sociedad rural, marcados por la estacionalidad, con los nuevos hábitos alimentarios de la sociedad urbana actual, donde las maneras y los usos se acomodan a los apremios laborales.

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Rechazan unas reglas de comportamiento alimentario obsoletas pues se alejan de sus preferencias y gustos contemporáneos, y de todos aquellos motivos que el comer y el no comer toman sentido para ellos en su vida cotidiana. La educación es de importancia capital, ya que en nuestros procesos socialización no se educa las personas (y menos a las mujeres) en el aprendizaje de una ingesta alimentaria variada y de acuerdo con gustos propios (ESTEBAN, 2004: 103). No se facilita que cada cual aprenda a combinar su alimentación de acuerdo con los momentos, edades…, sino que desde muy pequeñas se acostumbra a las mujeres a controlar su comida en base a índices externos (kilos, calorías, dietas, relaciones diversas de alimentos “prohibidos”…), lo cual hace perder por completo la autorregulación corporal de la alimentación y contribuye a la pérdida de la referencia exterior de la propia imagen.

A menudo el control de la alimentación por parte de la escuela mediante normas alimentarias obsoletas se contradice con los valores que tiene la comida como forma de expresión/emoción, vehículo de comunicación, en la conformación de la personalidad e identidad del niño/a: en su autonomía, autoestima y/o habilidades sociales, interfiriendo, de esta manera también, en la evolución del aprendizaje alimentario del niño/a y por lo tanto, en la prevención de los TCA. Así, el "comérselo todo" parece oponerse al objetivo igualmente declarado de fomentar la autonomía en el niño. Ser autónomo no sólo significa comer solo sino ser capaz de saber lo que se necesita, lo que se desea y lo que puede conseguir. Limitar su capacidad de intervenir en la definición de su propia ingesta (en las cantidades; variedad de los contenidos; tiempo disponible para comer; etc.) favorece la insatisfacción y fomenta, en contra de los objetivos pretendidos, el rechazo frente al plato ofrecido “cuando me ponen demasiado, lo enrollo en una servilleta y se lo tiro a mi compañero” (Xavi, 9 años), “yo no me dejaría la ensalada si le pusieran tomates de esos pequeños que explotan en la boca, me encantan… pero es que siempre es lechuga…” (Ana, 8 años), “yo por la noche ceno mirando la TV y estoy un montón de rato ahí, pero aquí me falta tiempo para comer y me aburro…” (Oscar/H, 11)

La norma “no intercambiar comida” contradice otros valores como la expresión y exteriorización de los sentimientos a través de la comunicación que, por otra parte, y desde la mayoría de guías de prevención de los trastornos alimentarios, también se insiste en que los educadores fomenten en el niño/a.

Comer juntos en la misma mesa implica un intercambio verbal y también material de comida. Desde pequeños, niños y niñas aprenden en casa qué temas de conversación que acompañan la comida y cuáles no, así como los mecanismos y las formas del intercambio (dar, recibir, devolver, compartir). Han adquirido, por ejemplo, experiencias en las que ofrecer una parte del propio plato genera complicidad entre los comensales, del mismo modo que es una manifestación de confianza y afecto. Los intercambios no están permitidos en los comedores escolares, como contemplan incluso

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explícitamente algunas de las normas que los rigen. Sin embargo, lejos de impedirlos, pueden incluso considerarse estimulados por la indicación de “comérselo todo”. Es por ello que se producen y, aunque son difíciles de cuantificar con exactitud, afectan directamente el consumo real de cada comensal “con compañeros, con dos de mis compañeros. Si, por ejemplo, a mi hay cosas que me gustan mucho y al del al lado no y no lo quiere, me lo da a mi, y si a mi hay una cosa que no me gusta se lo doy a él” (Joan/H, 10)

Estos intercambios suelen estar reglados por dar lo que a uno no le gusta o no le apetece al compañero, vaciarse el plato más rápidamente y obtener algo. Ocasionalmente pueden responder a razones que escapan incluso al marco estricto del comedor (como propiciar vínculos para la formación de equipos en el recreo). El intercambio es un juego de relación y de fuerzas hacia la autoridad que lo prohíbe (los monitores) y entre los propios niños y niñas (relaciones de liderazgo, de amistad, etc.):

“Por ejemplo a mi me gusta mucho la pizza, y si me ponen lentejas están aguadas y no saben a nada. Entonces, como no me dejan repetir lo que mas me gusta, se lo quito a lo amigos. Y luego viene la Juana y me da bronca pues si lo vas a tirar que más te da y le digo: 'haz el favor de...'. No nos deja hacer cambios” (Joan/H, 10)

La comida suscita, a la vez, intercambios verbales que permiten visualizar las identidades individuales y sociales (edad, género, etnia, clase) de los comensales, en base a las cuales se desarrollan las relaciones entre ellos De acuerdo con su propio desarrollo, los escolares más pequeños están todavía en plena fase de reconocimiento (de ellos mismos y de los otros), estructurando las nociones de espacio y sus relaciones con los objetos. En estas circunstancias, aprehender el entorno y familiarizarse con sus reglas es un proceso lento (se juega más con la comida para reconocerla, se tarda más en ingerirla, se aprenden a utilizar los cubiertos, etc.), como reflejan estas notas sobre un grupo de Educación Infantil: Preguntaron "de qué era la tortilla" y con la comida “buena actitud”. Sin embargo, en la mesa “fue un día de mucho ruido”. Al otro día, "no les gustaron las legumbres” pero “fue un día tranquilo”. Al siguiente, ”no les gustaba la coliflor, las albóndigas gustaron mucho y “fue un día de mucho ruido”. Los otros días, “les gusta el menú de hoy” y estaban “algo más alborotados y más lentos.”

Los más pequeños practican el intercambio como forma previa al intercambio verbal mismo. “Los niños intercambian más comida que las niñas. Sí, porque las chicas, cada una come más de lo que tiene el plato. Lo que quieren se lo comen y lo que no pues se lo dejan. Los niños mucho, mucho, ya antes de entrar están pensando en qué se intercambiarán, “yo te daré esto, ¿tú me darás aquello?, si tu me lo das…” sí, sí, subiendo en la fila para comer ya. (…) los chicos también tienen una forma de compartir cosas diferentes a las chicas. Los chicos, en clase, son más de compartir, todo es de todos, sin embargo las chicas, sus cosas son sus cosas. Todo en general, en el material escolar también pasa. Ellas dejan las cosas pero… es mío. Los chicos “sí, sí…! Toma!”, no tienen este sentido tan de propiedad, y puede que con la

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comida pase lo mismo. Sin embargo, las chicas cuando traen el material escolar son las que más cositas traen, más bolis, lápices de colores… Y ellas lo dejan a los chicos, pero como diciendo “qué morro, ¡cómprate tú también de esto!”. Los chicos es como si viesen que también tienen derecho a lo de su compañera, y las chicas lo dejan pero tienen sus cosas. Si a una chica le gusta lo de su compañera se lo compra también, y cada una tiene sus bolis. Ellas puede que tengan los mismos bolis todas pero los suyos, ellos, sin embargo “para qué tienen que comprarse este boli si ya lo tiene su amigo”, es como si no se preocuparan tanto por tener sus cosas. Las chicas se quejan más, “es que siempre me estás pidiendo cosas!” y los chicos no, “cha, y a ti, y a ti que más te da!” Y las chicas son mucho más cuidadosas en general con todo.”179 Es un lazo comunicativo que puede extenderse como reconocimiento al otro o no hacerlo manifestando la ausencia de relación. Evitarlo puede impedir identificar los motivos reales de rechazo/aceptación de la comida como forma de compensar sus emociones.

No tener en cuenta la importancia que la comida tiene en la gestión sociocultural de la afectividad, las emociones y las necesidades personales180 puede provocar juicios erróneos acerca de las verdaderas razones de aceptación y rechazo de unos u otros alimentos y/o de las particularidades del gusto de acuerdo con las diferencias de edad y género. Por eso registramos diferencias en los comportamientos y en las preferencias alimentarias de acuerdo con los diferentes grupos de edad, de etnia o de género. Aparecen, al respecto, necesidades y deseos diferentes relacionados con la autoimagen y la imagen personal. Aunque las niñas no dejan una cantidad mayor de sobras que los niños en los productos principales (probablemente inducidas por la propia regla de “comerse todo”), sí que registran más sobras en los elementos periféricos, es decir, en las guarniciones o productos que complementan el alimento principal (ejemplo: las patatas del estofado de carne).

Los motivos que rigen las elecciones alimentarias de las niñas van más veces ligados a valores estéticos que en el caso de los chicos, quienes, a excepción de algunos y curiosamente por problemas de “exceso de peso”, suelen decidir sus ingestas más en función del factor hedonista y la saciedad. Sin embargo, se observa que cada vez es más generalizada la práctica masculina de regulación de la alimentación -ligada, además, a la alarma social que la “obesidad” está provocando en los últimos tiempos- aunque ésta no se presenta tan ligada a la búsqueda de una imagen ideal, y en gran parte sus dietas están más relacionadas con otras cuestiones “yo hago dieta porque mi madre dice que estoy un poquito gordito. Yo no me veo gordo pero si adelgazo podré correr más” (H, 10).

179 EPM: Escuela Primaria Maestro 180 Que por lo general, en nuestra sociedad se va canalizando a través de tratamientos concretos de la imagen y el cuerpo (ESTEBAN, 2004)

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El que haya más niños que niñas preadolescentes que practican “dietas” (independientemente de por quien hayan sido prescritas: por un facultativo, su propia madre, etc.) podría provocar cambios importantes en el sistema de género así como en las tendencias alimentarias, ya que cada vez son más los niños (ya no únicamente niñas) que, como señalábamos antes: “se acostumbran también a que se les controle su comida en base a índices externos (kilos, calorías, dietas, relaciones diversas de alimentos “prohibidos”…), lo cual hace que también ellos pierdan la autorregulación corporal de la alimentación y la pérdida de la referencia exterior de la propia imagen”.181

¿Cabría la posibilidad de que esta “dieta equilibrada” se aprehendiera como herramienta legítima para el autocontrol de la imagen y por tanto, en un factor condicionador del gusto (aceptación/rechazo)? Y del mismo modo… ¿podría esto traducirse en un aumento de las incidencias de determinados trastornos alimentarios “típicos” de niñas, como es el caso de la anorexia, en niños?

En el comedor escolar, las niñas son las que más veces se quedan solas castigadas delante del plato. A los niños, si les castigan, suele ser en grupo (2, 3 o más niños). Muchas de estas niñas, según los comentarios de una monitora, se acababan acostumbrando a la situación de no salir al patio después de comer. Los motivos, muchas veces, están relacionados con la falta de integración y/o el rechazo por parte de los compañeros/as -algunas veces relacionado con el hecho de ser inmigrante, otras veces por cuestiones de discapacidad, enemistad con el líder del grupo, entre otros-, y el miedo a “sentirse” diferentes y no ser aceptados/as:

“Yo vengo a este comedor porque hay menos españoles puros y si algo no me gusta lo puedo decir más tranquila, aunque prefiero no decir nada y así no se ríen de si me gusta más esto que lo otro… “ (M, 11/Magreb)

Los niños suelen repetir más, aunque también hay que tener en cuenta que suelen practicar más deporte que las niñas, las cuales suelen pasar más tiempo en solitario y sus juegos, en la mayoría de ocasiones, no suponen un nivel tan alto de desgaste físico, ni energético, como el de los niños.

Tampoco en la escuela se explica o se analiza la comida como forma de expresión, como vehículo de comunicación. En la prevención de los TCA, sólo hablan de intentar instaurar la regularidad alimentaria, la dieta basada en criterios nutricionales, olvidando la comida y los alimentos como fuente de placer o satanizando algunos de ellos en la búsqueda de la salud. Tampoco se tiene en cuenta que los niños y niñas o los adolescentes no presentan las mismas actitudes ante la comida y el cuerpo. Por eso re-educar a los escolares en el aprendizaje de una dieta equilibrada (desde un punto de vista exclusivamente nutritivo), se contradice, muchas veces, con aquello que para

181 (ESTEBAN, 2004:103)

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ellos tiene importancia desde un punto de vista sociocultural. Llevar una manzana para almorzar, cuando sus amigos llevan un bollo de chocolate puede ser un motivo de rechazo en su grupo de iguales. Por eso “educar alimentariamente” a los niños, niñas y adolescentes mediante normas o criterios que contradicen sus valores identitarios dificulta la tarea socializadora de la escuela en la medida en que estos comportamientos alimentarios que los nutricionistas pretenden re-educar son la consecuencia, precisamente, de los cambios sociales habidos.

La cotidianidad alimentaria de los escolares de hoy es diferente a la que los nutricionistas pretenden instaurar, con lo cual, cambiar los hábitos alimentarios de los escolares no implica solamente cambiar un alimento por otro, sino modificar sus costumbres alimentarias y, por tanto, toda su forma de vida: “Las costumbres alimenticias no son simples “hábitos alimentarios” que sólo comprometerían a quienes los vivieran y podrían considerarse, desde un punto de vista estrictamente médico, desprendidos de su contexto psicosociocultural. En este sentido, no hay “hábitos alimentarios”, sino sistemas culinarios, estructuras culturales del gusto, prácticas sociales cargadas de sentido. Estos patterns son interiorizados por los individuos, al menos en gran parte” (FISCHLER, 1995:321).

Querer cambiar la alimentación de un grupo en general y el de los escolares en particular, implica pretender modificar un tejido cultural en el cual están inscritos ya unos gustos, unos valores y quizá una aparte del equilibrio sobre el cual reposa. Y, en este sentido, alimentarse182 no es solamente nutrirse183, La alimentación es un hecho bio-psico-social donde, junto a factores como la condición omnívora o los constreñimientos genéticos, otros de carácter cultural, como la clase social, la edad, el género, la identidad o el grupo étnico están determinando a su vez nuestras opciones y preferencias alimentarias cotidianas (CONTRERAS & GRACIA, 2005). Aprender otras nuevas (otros hábitos sanos) supone enfrentarse a numerosas barreras como pueden ser: la falta de tiempo, patrones de organización de la rutina previamente interiorizados en el hogar, el ejemplo de amigos... “Ostras, te pasas todos los días sufriendo por la comida, que si comes esto para no engordar o lo otro, que si no comes, y llega el verano y hoy cenita por aquí, mañana con las amigas al restaurante, tomas unas cervezas… y todo el esfuerzo para qué! Al otro día lo mismo, sales con los amigos y pasas por el quiosco a comprarte unas chuches, luego en la cena pues no quiero cenar, si está mi madre y me obliga como algo, pero si estoy sola… nada, o paso con unas galletas light” (Nadia/M, 14).

182 Consiste en obtener del entorno una serie de productos (naturales o transformados) que conocemos como “alimentos”. Incluye un proceso de selección de los alimentos a partir de: disponibilidades del medio; aprendizaje social e individual; influencia de factores ecológicos, económicos, tecnológicos y culturales. Además, es un proceso consciente y voluntario. 183 Es el proceso que comienza después de la ingesta de los alimentos y designa el conjunto de procesos derivados de la incorporación de sustancias que recibe del mundo exterior mediante la alimentación con el objetivo de: obtener energía; construir y reparar las estructuras orgánicas; y regular los procesos metabólicos. Este proceso de nutrirse es inconsciente e involuntario.

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Para nutrirnos primero hemos de elegir qué comemos y la salud no es la única motivación para hacerlo de un modo determinado. La alimentación responde a motivaciones muy diversas y la nutricional, aunque muy importante, es una entre otras, como, por ejemplo, la sociabilidad, el hedonismo, las gratificaciones, la autoimagen, la autonomía, etc: “Sí, claro, yo preferiría comerme un bollicao, o un pastel como mis amigas, que salen de clase y ale… a la panadería. Yo me aguanto y a veces puedo soltarme un poco y comprarme un croasant, pero sin chocolate… o cosas así que me apetecen pero sin pasarse” (Elsa/ M, 12).

Tendemos a psicologizar el comportamiento de las personas que presentan dilemas y tensiones con su imagen física/mental y su alimentación. Se afirma, por ejemplo, que no somos capaces de diferenciar la necesidad nutricional de otras carencias fisiológicas, demandas afectivas o estados de displacer. De esta manera, un sentimiento de depresión se convertiría en ellas en una sensación de hambre falsamente interpretada. Algunos y algunas profesionales de la psicología y el psicoanálisis se centran más en cuestiones sociales. Pero la mayoría insiste en las carencias en cuanto al aprendizaje de la discriminación de diferentes necesidades fisiológicas, la incapacidad para distinguir las necesidades de origen emocional (ROUDIÈRE, 1993: 299). “El trabajo en el aula pasa por ayudar a los adolescentes a desarrollar un juicio crítico sobre los ideales estéticos, a formarse sus propios valores, a valorar su cuerpo y a reconocer sus capacidades y limitaciones. Hay que identificar las emociones desde los primeros años, porque quienes recurren a la comida o la rechazan como forma de compensar sus emociones probablemente han aprendido desde niños a minimizar, negar o no mostrar ante otras personas lo que están sintiendo” (MUFACE). “Hay muchos niños que padecen ansiedad y eso les lleva a realizar atracones, por eso es necesario que entre el desayuno y la comida les demos alguna fruta, etc.” (EPM)184.

Aquí la “falta de comunicación” se psicopatologiza y se construye como una conducta de riesgo para la alimentación adecuada del niño/a. En este sentido, al no considerar “el intercambio de comida” como una forma de expresión, paradójicamente, se estaría obstaculizando el objetivo igualmente declarado -en las guías didácticas- de fomentar la comunicación para prevenir los trastornos alimentarios.

Por lo tanto y a nuestro parecer, se debería dejar a un lado teorizaciones más excluyentes y patologizadoras de estos comportamientos, y prestar más atención a la articulación de los comportamientos alimentarios con los contextos y las formas de socialización. Según SÁNCHEZ (2004), se debería conectar el análisis de los procesos de socialización ligados a la cultura alimentaria con el período preadolescente, como el momento en el que empiezan con frecuencia la negociación en cuanto a las normas básicas, así como determinadas estrategias de aceptación y adaptación más flexible, permite profundizar en el conocimiento de los procesos de adquisición, aprendizaje y transmisión de conocimientos, prácticas y

184 EPM: Educación Primaria Maestra

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valores acerca de la alimentación que pudieran estar influyendo en la aparición de muchos de estos trastornos.

Aquí surgen varias cuestiones sobre las que reflexionar. Por una parte, sobre la necesidad de educar a los niños/as en el aprendizaje de una ingesta alimentaria variada y de acuerdo con sus gustos desde las primeras etapas escolares y no centrarse en la prevención de los TCA únicamente a partir de la adolescencia, “para acabar con un determinado problema como el de la anorexia, primero tenemos que prevenir en la escuela. Yo no digo que no lo hagan en el instituto pero también en el colegio a nivel preventivo. Los niños pequeños, si viene alguien a decirles cómo tienen que comer… los niños pequeñitos hacen muchísimo caso porque lo que dice su maestra “va a misa”. Para ellos es muy importante lo que la maestra dice, entonces, si les dices: “aquí viene una señora que os va a decir algo muy importante…” ellos atienden. Hasta los 6 o 7 años, lo más es la maestra, después son los compañeros y luego… en el instituto, que el profesor diga lo que hay que hacer, es lo que seguramente no harán. Lo mismo con los padres. Entonces, yo no quiero decir que lo que se haga de pequeño ya quede para siempre, pero él sí sabe que esa es la verdad porque se le ha concienciado de eso, aunque quiera rebelarse durante la adolescencia, sabe que eso en verdad no es así. El problema es cuando el niño no sabe que eso es así y no tiene donde comparar. Por eso creo que es importante empezar desde el colegio, porque yo puedo hablarles durante un año y en ocasiones puntuales sobre un tema, pero ya no vuelven a oír hablar de eso nunca más. Debe ser algo progresivo, continuo, en función de su edad enseñárselo de una u otra manera. Y no sólo de alimentación, sino de todo, porque igual pasa con el tema de educación sexual, que sólo se les habla al instituto, ¡cuando una niña que va al instituto ya hace varios años que ha tenido la regla! Y a lo mejor incluso ya ha mantenido relaciones sexuales y ya tiene novio…A su manera, ya en el colegio los niños y niñas se gustan. Las drogas, la educación sexual, salud, alimentación, higiene… tiene que ser ya desde pequeños, porque si no, cuando llegan al instituto ellos ya se han buscado la vida por otros lugares y se han informado por otros mecanismos, y a escondidas, porque parece como si no fuera bueno hablarse de ello. En clase, por ejemplo, ya saben lo que es el “chocolate”, y “la maría”, y los de sexto del año pasado, yo sé que fumaban… dentro del colegio no, fuera. La infancia es la época con que más cuidado tenemos que ir con los niños. Por tanto, si en esa edad les enseñamos a hacer las cosas bien, cuando se hagan mayores se acordarán de cómo lo hacían y a sus hijos los educarán conforme los educaron también a ellos”.

Parece lógico que, como indican muchos expertos, no haya casos clínicos en estas edades porque tampoco se apunta la mirada sobre ellos, “en primaria no se detecta prácticamente ningún caso de anorexia o bulimia. No hay… o no se detecta, porque no se tiene el punto de mira ahí puesto. Esto es lo que pasa, mira, a veces lo comentamos, a lo mejor no encontramos casos de depresión infantil porque nadie se está fijando y nadie te está mandando que la busques… lo que buscas encuentras y si no, no.”

Hay que apuntar la falta de programas educo-sanitarios regulares que existen al respecto en la escuela, ya que como apunta el profesorado se trata de campañas o estudios que se incluyen en le currículum escolar de manera

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voluntaria y que, por otra parte, tratan de temas específicos, bien sea la alimentación por un lado, la imagen de la mujer en la publicidad por otro, la sexualidad, etc. Otro profesor de Educación Primaria, al respecto, nos comenta que no se trata nada específicamente sobre alimentación, ni se hace ningún programa especial. Lo que se trata depende de aquello que está, digamos, de moda, por ejemplo, si por la televisión saliera o se hablara mucho sobre anorexia, etc., pues nos llegarían a la escuela programas de la Generalitat. Si no, lo hablas a nivel personal en tu clase y de manera totalmente voluntaria. Es decir, existe una multidisciplinariedad pero no una interdisciplinariedad en la consecución tanto teórico como práctica de este tipo de trastornos.

7. RECIPROCIDADES

La gestión de los TCA no se limita a la relación entre las pacientes y los y las profesionales y las instituciones. Una parte sustancial de sus procesos asistenciales discurre en un medio social y cultural específico en el cual encontramos las relaciones familiares, las relaciones sociales que tan importantes aparecen en la génesis y el modelado del problema (vid.supra), las influencias procedentes de los medios de comunicación social y más recientemente (vid.infra) el papel de las comunidades virtuales creadas en el ciberespacio.

En la arena en la que discurren, en el nuevo milenio, los procesos asistenciales de la ciudadaníase han producido cambios muy importantes desde hace un cuarto de siglo, tras haberse modificado profundamente las relaciones que implican soporte social. A primeros de los ochenta Marta ALLUÉ (1982) sugería esta transición en España, centrándola en los enfermos y las enfermas terminales, a partir de la observación de cómo las estructuras de soporte social y solidaridad se estaban modificando profundamente desde un modelo en crisis basado en el papel de familiares, amigos/as y vecinos/as, a un nuevo modelo presidido por una mayor individualismo y que llevó a acuñar los conceptos de self-help y self-care.185 A finales de los setenta podía observarse todavía la concurrencia de distintos modelos de soporte –digamos informal-, pero la autora ya advertía el declive ineluctable de los modelos “tradicionales” que correspondían a sociedades que no disponían de acceso a los dispositivos hospitalarios entonces de nueva construcción.

Cuando Allué escribía su artículo, el dispositivo sanitario español no había efectuado aún su plena transición al modelo de estado del bienestar actual. Al mismo tiempo, en la década de los setenta en los países del primer mundo, y como consecuencia de los efectos del proceso de cambio al que entonces se estaba sometiendo España, la sociedad civil había comprobado

185 Aunque el punto de partida surge de los debates en la sociología norteamericana sobre la noción de sick role acuñada en PARSONS, T. (1984).

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que eran necesarias nuevas formas de organización civil de soporte como alternativas a la hegemonía, cada vez más profunda, del modelo médico. Estas formas de organización civil se centraban en hipótesis de organización de la participación de la ciudadanía en la toma de decisiones y que, por regla general han sido un relativo fracaso,186 y la emergencia de formas alternativas de organización de la ciudadanía en la estela de los movimientos sociales y políticos de las minorías característicos de las sociedades avanzadas de la segunda mitad del siglo XX.187 Este último fenómeno pone en cuestión – solo aparentemente -, la hegemonía del modelo médico al aceptar la existencia de un campo de decisión sanitaria que significa la organización de las dimensiones de terapéutica y cuidado informal al que tan reticente se ha sentido el modelo biomédico.188 En buena medida, la penetración de la idea que el pluralismo asistencial189 es un hecho estructural en cualquier sociedad explica hoy que aun sin discutir la hegemonía del modelo médico, existan modelos subalternos, unos centrados en la resistencia a la hegemonía, y otros que son plenamente funcionales con la misma.

En España el proceso no ha sido muy distinto (ver CANALS, 2003), y los TCA no son una excepción. Precisamente la debilidad del dispositivo asistencial español antes de 1980, y la lentitud en su despliegue posterior exigió una movilización de la sociedad civil que tomó como referentes las formas de asociacionismo civil de la Transición.

Josep CANALS (2002:61 y ss.) hizo un pormenorizado análisis del contexto de aparición y del significado de los grupos de ayuda mutua (self-help groups) en las sociedades occidentales actuales. Entre las acciones pioneras pueden situarse la Liga de Higiene mental de Beers hacia 1908, el desarrollo en los treinta de los grupos de alcohólicos anónimos, y más recientemente las movilizaciones de minorías (feminismo, movimiento gay), cuyo impacto se ha generalizado en la aparición de una gran cantidad de movimientos de minorías afectadas por enfermedades crónicas, que se sienten inadecuadamente atendidas por los dispositivos generalistas de salud y servicios sociales y también por los cambios sufridos en el papel de las familias190. La sociedad española, por causa de la inexistencia del Estado del Bienestar propiamente dicho, así como por los obstáculos que el franquismo puso al desarrollo de formas de asociacionismo civil, limitó la emergencia de esos movimientos y retardó su organización a la segunda mitad de la década

186 SERAPIONI, M. (2003) hace una interesante comparación de los modelos de participación en Italia y en Gran Bretaña con un buen análisis sobre sus límites. 187 La bibliografía es infinita. Resaltan las siguientes obras: APPADURAI, A. (1996, 2001); KYMLICKA, W. (1995, 1996); CASTEL, R. (1995) y CASTEL, R. (2003); y la tesis inédita de CANALS, Josep (2002). 188 Sobre el modelo médico hegemónico véase sobre todo MENÉNDEZ, Eduardo L. (1978). 189 De nuevo la literatura la respecto es inmensa, ver el clásico de KLEINMAN, A. (1980) y en España PRAT, J., PUJADAS, J. J., COMELLES, Josep M. (1980) ; COMELLES, J. M., MARTÍNEZ HERNÁEZ, A. (1993) 190 Ver el estado de la cuestión clásico de LITMAN, T.J. (1974).

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de los setenta. En el caso de los TCA, la baja incidencia de los mismos antes de 1980 limitaba los recursos asistenciales a la estructura psiquiátrica existente basada en lo fundamental en dispensarios de psiquiatría, consultas de neuropsiquiatría en la Seguridad Social y a la práctica psiquiátrica privada.191 El aumento de titulados en Psicología desde 1973 (fecha de la primera promoción), abriría un espacio de mercado que tendría su desarrollo en los ochenta y noventa a remolque unas veces de problemas que producían gran alarma social como la crisis de heroína de los ochenta (ver ROMANÍ, 1997), otras de movimientos asociativos liderados por las clases dirigentes, como las Ligas contra el cáncer o las agrupaciones de familiares de pacientes con síndrome de Down o de familiares de enfermos/as psíquicos/as, las cuales con posterioridad se irían ampliando a una miríada de problemas sanitarios y sociales, entre los cuales los TCA.

Canals (2002:70) distingue entre ellos, grupos de personas afectadas por enfermedades crónicas o de larga duración y por trastornos congénitos, el sector cuantitativamente más importante; grupos de personas con adicciones con especial significación histórica y simbólica, puesto que los primeros GAM aparecen en el campo del alcoholismo; y grupos de personas con situaciones de difícil asimilación, un sector misceláneo en el que se agrupan las problemáticas que no forman parte de los dos anteriores. Las consecuencias de conflictos familiares, la soledad o las pérdidas de seres queridos son ejemplos significativos de este tipo de situaciones. Otras clasificaciones se basan en sus miembros: personas afectadas; familiares de personas afectadas, que a veces incluyen a amigos; GAM mixtos de personas afectadas y familiares; y GAM de profesionales.

En función de sus objetivos y actividades se pueden clasificar en grupos para el intercambio de información y de experiencias, esto es, destinados a la adquisición y desarrollo de conocimientos y habilidades útiles para manejar la situación que se vive; grupos para realizar actividades de relación social o de tipo recreativo, como “salir de casa” su motivación principal y que se constituyen en situaciones crónicas que conllevan aislamiento social, algo frecuente en afecciones crónicas; grupos enfocados hacia la creación y prestación de servicios; grupos de presión social de carácter reivindicativo que suelen derivar en otras formas asociativas; grupos de apoyo emocional, que surgen en prácticamente todas las situaciones susceptibles de propiciar la formación de GAM, especialmente cuando conllevan un fuerte componente de angustia. Es el tipo de grupos más proclive a generar formas confusas que en realidad son grupos terapéuticos o de apoyo con intervención profesional.

El asociacionismo en las TCA adopta diversas formas y se ha desarrollado con cierta notoriedad, en la última década, en nuestro país. Sin embargo, en el contexto de esta investigación, abordar esta problemática no 191 Sobre el dispositivo de salud mental en España anterior antes de 1980 ver GONZÁLEZ, E. (1975) y COMELLES, J. M. (1988).

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podía ser un objetivo en sí mismo porque su propia complejidad la convierte en un objeto de estudio específico lo suficientemente amplio como para dedicarle una atención única. En los límites que nos habíamos trazado, por tanto, su abordaje correspondía más a una “cata” con la que completar una visión panorámica de los dispositivos existentes y que era indispensable para poner de relieve o ejemplificar ejemplos de acción participativa de las afectadas o de sus familias. No nos planteamos por ello un trabajo intensivo sobre las distintas formas de asociaciones o de grupos de ayuda mutua, y nos limitamos a observaciones puntuales especialmente en torno a dos tipos de grupos. Una asociación de familiares de afectados por TCA, y un grupo de autoayuda para personas con TCA.

En el primer caso las observaciones se compusieron de entrevistas con responsables y asistencia a una sesión pública organizada por la misma, que es una de las actividades más clásicas de estas asociaciones, compuestas básicamente por familiares de afectados en busca de respuestas a las preguntas que se hacen como consecuencia de la interacción con sus hijas. En estas asociaciones se dan siempre relaciones ambiguas con los profesionales. En parte su propia existencia deriva de la incapacidad de los profesionales por responder a cuestiones que afectan la vida cotidiana de las pacientes. En efecto, los profesionales les hacen un seguimiento más o menos regular en la instituciones en las que están ingresadas, pero sólo un seguimiento discontinuo, de carácter psicoterapéutico una vez son dadas de alta. Más aún en la medida que los profesionales no suelen acudir a los lugares de residencia de las pacientes, las problemáticas, aparentemente menores que surgen en la interacción cotidiana no obtienen respuestas inmediatas – por el propio ritmo de las visitas -, pero engendran en el entorno del paciente experiencias que se elaboran con los recursos que el entorno tiene disponibles y que no son necesariamente expertos.192 Esto significa que entre la “doctrina científica” producida por los expertos y las expertas en la relación clínica o en los grupos terapéuticos y su plasmación en la práctica cotidiana existe una dialéctica compleja.193 El fruto de esa complejidad, básicamente las limitaciones de los discursos teóricos para resolver las situaciones cotidianas es un elemento fundamental para el establecimiento de alternativas a los discursos expertos, como los GAM. Simultáneamente, para el sector experto, el desarrollo de formas alternativas – para ellos informales -, son percibidas con ambivalencia, por un lado aceptan cada vez más su valor, pero desconfían de su capacidad para transmitir realmente – en forma de correa de transmisión – el discurso experto y sobre todo de la alternativa que pueden ser desde el punto de vista de la producción de conocimiento sobre la problemática al margen del conocimiento de base clínica aparentemente hegemónico.

192 Una presentación sintética de esta problemática está en COMELLES, J. M. (2000a). 193 Problemática que es el objeto de los principales desarrollos teóricos de la Antropología médica desde los ochenta.

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Por estas razones, la actitud de los expertos y las expertas con las formas de asociación alternativa oscilan entre la desconfianza asociada al interés por controlarlas desde dentro o bien ocasionalmente en el reconocimiento de su valor, sin que ello signifique que a menudo incorporen la experiencia de los grupos a su propia práctica. No hay que olvidar que el trabajo clínico en la medida que se despliega en un espacio situado fuera del entorno familiar y social del enfermo, no dispone de otras fuentes de información que lo que quieran narrar el paciente y sus familiares.194

Estos problemas quedan ilustrados por las observaciones realizadas durante una actividad colectiva de la AS1195 que había invitado a un par de psicólogas de AS2 para impartir una charla sobre anorexia y bulimia. La reunión agrupó unas 35 personas, madres, algunos padres, hermanas y amigas... Un matrimonio comenta con la presidenta que han ingresado a su hija en un centro “parece que la han ingresado como cuando abandonas a un abuelo en una residencia, parece que no saben lo que hacer con ella”. Pero ¿habéis hablado con el médico?–le pregunta la presidenta-.“Hacen reuniones, pero hablan y hablan y yo no saco nada en claro. Nos han dicho que parece ser que está peor de lo que aparenta”.

En la conversación el padre siempre queda en segundo plano. La madre desempeña el rol específico de responsable de la hija enferma. A la llegada de las ponentes, la presidenta pacta con ellas la necesidad de dejar un tiempo para que los padres expongan sus casos concretos, “eso les encanta”, que es como decir que necesitan un cierto protagonismo para expresar sus dudas y su compromiso. Luego viene la presentación de las psicólogas coordinadoras del programa de prevención de la anorexia y bulimia en colegios. Comienzan dando datos estadísticos de frecuencia, incidencia y prevalencia, dan criterios diagnósticos siempre intentando clasificar y encasillar a las enfermas según sintomatología. Hablan de las causas de estas enfermedades y describen unos factores de riesgo que clasifican en individuales, familiares y sociales. Se observa en ello que los expertos no se mueven de los límites del lenguaje clínico, el que controlan y les da seguridad porque además les permite una distancia en relación a los casos individuales y a los dramas cotidianos.

Explican la bulimia como una anorexia frustrada puesto que la enferma no es capaz de controlarse, reduciendo el problema, implícitamente a la vulnerabilidad individual. En cambio, al hablar del papel de la familia, advierten que no pretenden culpabilizar a nadie – y de este modo eluden cualquier compromiso personal con las asistentes -, y luego siguen con generalidades sobre el fomento al culto al cuerpo y el papel de los medios de comunicación. Es aquí cuando les es “útil” recurrir al concepto de sociedad o cultura. En las relaciones “cara a cara” resulta comprometido referir los

194 Sobre el papel de los lugares de producción de conocimiento en la práctica médica ver COMELLES, J. M. (2000b). 195 AS: Asociación de Autoayuda

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factores de riesgo “psicológicos” y/o familiares que, después en la literatura científica, sí que son citados como predisponentes, precipitantes o mantenedores del trastorno. Sin quererlo, o queriéndolo, quieren reforzar la conciencia del grupo respecto a que el problema es ajeno a la dinámica familiar, y si intentan clasificar y encasillar a las enfermas, paran de insistir machaconamente que “no todo el mundo que cumple con estos criterios tiene una anorexia o una bulimia” para no culpabilizar ni a los padres ni a los hijos. De este modo el TCA ha venido porque sí – porque “les ha tocado” como si se tratase de la lotería o de un accidente -, e insisten en la necesidad de detección precoz de la enfermedad que es como decirles a las familias que han de estar alerta y vigilando el más mínimo signo o síntoma de conducta sospechoso196.

Desde su posición profesional, ambas utilizan un tono de voz dulce, maternal incluso, pero hablan demasiado rápido intentando dar mucha información en poco tiempo y solo en dos ocasiones paran y preguntan: “¿tienen alguna pregunta”, e insisten que “no me gustaría alarmar a nadie, pero sí debemos observar y actuar en caso necesario con urgencia” y que “recuerden que son enfermedades mentales muy graves pero que con un tratamiento médico y psicológico, y siempre que la enferma reconozca y admita su enfermedad, se puede salir adelante”. Esta actitud conduce a la paranoidización de los oyentes convertidos por obra y gracia del discurso profesional en los agentes decisivos, responsables de la detección de un problema que afecta a una persona –no sé sabe por qué – y no a otra. Aunque ellos no son responsables de la etiología de la enfermedad, pues para eso se les ha exculpado previamente, en cambio el discurso experto les convierte en responsables morales de no estar alerta y de poner el caso en manos de los profesionales – o de la “policía sanitaria” por así decirlo.

Aunque los y las asistentes, que pertenecen a una asociación, ya saben qué son los TCA puesto que algún miembro de la familia es un paciente, el relato experto ha servido menos para explicar qué les espera en el futuro como para culpabilizarles respecto al pasado, en el caso que hubiesen decidido esperar, y para reforzar la posición de hegemonía de los y las profesionales. Claro está que éstas explican lo mismo que a los y las responsables del medio escolar y que incide sobre cuestiones de prevención y de sensibilización-paranoidización colectiva Del profesorado y el alumnado.

Sin embargo, en el reporte de la reunión se observa que lo que interesa a las y los asistentes es distinto. Alguien pregunta como hay que resolver una cotidianidad en la que la paciente está presente. En este punto, la ignorancia de los expertos y las expertas en relación a lo que sucede en el medio social deviene patente y se habla de lo que “debe hacerse” a partir de la teoría, habitualmente psicologicista impregnada de la moralina cristiana que

196 La ideología subyacente a esta actitud fue analizada hace bastantes años en CASTEL, Robert (1981) y el problema fue retomado desde una perspectiva teórica mucho más amplia por BECK, Ulrich (1986, 2001).

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argumenta sobre la importancia de que la enferma y la familia “acepte y admita la enfermedad” que tanto sirve para la anorexia, como para los enfermos terminales. La moralina consiste en afirmar que hay que “usar la vía de los sentimientos” sin que esté nada claro que significa esto en cada caso, o en afirmar que “estás sufriendo y hay gente que te puede ayudar, de esta forma conectamos con la paciente” para después cambiar al mejor espíritu behaviorista y asegurar que “y si llora, mejor. Es bueno que la persona toque fondo para poder volver a subir”. No contentas de tanta banalidad, y con el objeto de aliarse con los familiares que conviven con una enferma de TCA añaden como colofón que “debemos ser modelos para ellas y no dejarnos manipular” Manipular, ¿por quién?.

Si la pregunta de la presidenta había producido tales respuestas, la siguiente participante, una madre les espeta a las expertas “todo esto que nos han explicado ustedes está muy bien, pero todo esto ya lo sabemos por nuestras hijas y lo que queremos son soluciones y menos hablar sin aportar soluciones”. Y la madre continuó afirmando que “todo esto que explicáis está muy bien, pero lo que nos interesa es que no hay sitios para ingresarlas”. “Buscamos una solución, un lugar, necesitan diariamente un psiquiatra y esto aquí en Tarragona no existe”. Esta intervención pone de manifiesto la disociación inevitable entre el discurso experto y las necesidades de respuesta práctica de las madres.

Las intervenciones que siguen, de familias que ya se han doctorado con el tiempo en lo que sucede en las instituciones, puesto que en un GAM los miembros son tan expertos como los “expertos”, no tienen desperdicio. Tras afirmar que ciertamente “las aumentan 15 Kg. de peso en un mes”, pero a cambio “ni médicos ni enfermeras hablan directamente con los padres” –comenta irritada una madre, - necesitamos más información y formar parte del tratamiento de nuestras hijas”. Naturalmente, puesto que cuando van de alta, una vez engordaditas “no sabemos cómo debemos tratarlas ni qué hacer con ellas si vienen a casa un fin de semana”. “Los terapeutas no nos explican lo que debemos hacer, ni cómo debemos tratar a nuestras hijas”. “Mientras las tienen ingresadas, aumentan de peso, pero en el momento que vuelven a casa, dejan de comer”. “¡Lo encontré tan inhumano!, la dejaron coger el alta voluntaria estando grave, sólo por el hecho de ser mayor de edad. En otras circunstancias lo que hacen es llamar al juez y por orden del juez se queda ingresada, pero mi hija está muy mal y como no saben qué hacer con ella, la dejan marchar”,“no quieren casos graves”. Pero van para casa, de modo que los familiares son conscientes que hay disfuncionalidades en el sistema, y algunas dicen que médicos/as y enfermeras/os “no saben tratar a las enfermas y menos a los padres”.197

Ante tal alud de demandas y aclaraciones, la posición de las psicólogas, muy erosionada por la moralina inicial, es la de tratar de contemporizar no

197 Afirmación plenamente consistente con la mayor parte de las etnografías recientes producidas en instituciones sanitarias españolas. Ver entre otras ALLUÉ, Marta (2001); FERNÁNDEZ-RUFETE, J. (1997); COMELLES, J. M. (2000c).

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incidiendo en esas críticas e insinúan que hay también centros privados especializados de calidad. “El negoci és el negoci”. Pero dura poco la acción puesto que la siguiente interviniente deja claro que “CC3 funciona mejor, pero claro, te cuesta un dineral tener a tu hija ingresada allí”198. Ante el silencio de las expertas, los familiares se quejan de la escasez de recursos, reclaman hospitales de día, sin que nadie responda que este problema sanitario es uno sólo entre muchos, que la incidencia de las TCA no justifica que todos los recursos se vuelquen a ellas y, sobre todo, que nadie tiene claro cual es el protocolo adecuado para seguir, quizás por eso “lo ideal es encontrar el especialista que mejor se adapta a cada paciente” –decía otra madre haciendo suya la idea que lo importante es el sentido común y la sensatez del equipo terapéutico y su capacidad de adaptación a cada caso, así como el “estómago” necesario para una problemática de no fácil resolución “¡éxitos quiere todo el mundo! Y cuando tienen un caso duro de “roer” se lo quitan de encima”. Es lo que en el lenguaje común de algunos hospitales se llama “un puro”. “Están tratadas por psiquiatras, pero no son especialistas en el tema –decía una madre hablando sobre un centro HP2 a pesar que los dos psiquiatras si son especialistas en psiquiatría infanto-juvenil- y la mantienen en el dispensario porque hay listas de espera para ingresar. A mi hija la mantuvieron casi 7 años antes de ingresarla, y entonces ya era una enferma crónica y estaba demasiado grave. No es justo. Yo no puedo pagar un centro privado. Se necesita un centro público aquí en Tarragona”. De nuevo nadie responde adecuadamente. “El problema es el económico –decía una de las psicólogas- si no es rentable montar un centro, no se montará”. El problema no es la rentabilidad, son la incidencia y otros factores las que rige las decisiones estratégicas del sector salud. Nadie dice que más centros para TCA significan menos prótesis de rodilla o menos operaciones de cataratas o hacer, como en el Reino Unido de Blair que a los mayores de 65 años con insuficiencia renal crónica ya no les dializan en el sector público. Tampoco nadie cuenta que las promesas políticas de bajar los impuestos tienen como efectos el que haya menos recursos destinados a la salud, y que esos menores recursos implican que haya listas de espera, que haya patologías menos atendidas. “A veces las ingresan en manicomios, o en centros hospitalarios, en las plantas donde tampoco están bien, porque ellas físicamente no tienen nada, generalmente están bien y las ponen con gente que está muy mal. ¡Eso no se debería hacer! Tienen que tener un centro especializado”.

Este es el lenguaje de la desesperación, de la falta de respuestas, de la información que no se centra en qué va a suceder una vez se va de alta y nosotros la enviamos a casa con una pauta y ustedes se arreglan…“¿Por qué a veces la enfermedad se cronifica, qué es lo que hacemos mal los padres para que esto ocurra?” pregunta la presidenta-. De nuevo la respuesta de las expertas no tiene desperdicio. “A veces se les dan más privilegios a la enferma de los que debiéramos, nos dejamos manipular y ellas prefieren estar enfermas, les es más cómodo”. Pero al despeje desesperado replica otra madre que “los 198 Este centro ha participado en este trabajo concediéndonos entrevistas con algunos de sus responsables así como autorización para llevar a cabo observaciones no participantes.

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terapeutas no tienen tendencias a dar pautas a los padres” –dijo otra madre- ¿Qué hago yo con mi hija?. Mientras están ingresadas sólo puedo llamar una vez a la semana por teléfono y entonces no nos dan información, sólo te cuentan si ha pasado bien o mal la semana y nada más”. “Mi hija está toda la semana castigada, la dejan incomunicada, porque en Semana Santa cuando estuvo con nosotros en casa no se portó bien, tres días no merendó y por eso la han castigado”. Qué les han explicado, y sobre todo cómo les han explicado el tratamiento y los protocolos. “En el HP2, el Dr. .. es un médico cercano, pero se toma las cosas a la ligera, no da importancia a las cosas”. ¿Que significa esto? ¿De qué modo han entendido lo que les han dicho, cómo se ha comprobado que lo han entendido, qué explicaciones se han dado respecto a los fundamentos teóricos del tratamiento de un modo que el inicialmente profano pueda entenderlo y hacerlo suyo? Ante la falta de respuestas una enferma del hospital de día de Tarragona añade que “el enfermo tampoco tiene mucha información, del tratamiento, de lo largo que es, de las subidas y bajadas,... Cuando hablas con el psicólogo, da la sensación de que estás hablando a la pared, se hacen unos silencios de 10 minutos y no dicen nada y yo voy allí porque necesito ayuda y ellos no me ayudan. Pienso que esos silencios es porque no están preparados y no saben qué decir. Si un día llego ansiosa fuera de mi día de visita, me dan un diazepan y para casa. ¡Eso no es tratamiento! Yo pienso que no están preparados. Si recaigo y pregunto cuanto durará la recaída es porque yo lo que quiero es que termine y ellos no te ayudan, no te dan información. Cuando parece que estás saliendo, no es verdad porque a la semana siguiente estás mal otra vez y eso no te lo dicen. El tener profesionales no preparados es muy peligroso porque no ayudan a salir, al contrario, te hunden más cada vez. Escuchar, después de exponer mi problema, que hay gente peor que yo... Y a mí que me importa la gente, yo me preocupo por mí... Los pacientes dejan de venir a terapia y es porque no te dicen nada, no te informan de que es una enfermedad larga y dolorosa. ¡Algo no funciona! Yo me veo de una forma, pero el psicólogo y el psiquiatra me ven de otra, a su forma y si yo considero que una vez al mes las visitas, es poco, y ellos creen que es suficiente... ¿cómo se soluciona? Yo creo que con visitas una vez al mes la gente no se cura. Ante crisis de ansiedad me han aconsejado que me apunte a yoga o a talleres de relajación. Yo no les veo suficientemente preparados, tratan la anorexia y la bulimia como si fuera una gripe”

Las expertas sugirieron que la visitasen con más frecuencia, pero que “al final, el responsable del tratamiento de la enfermedad, es la enferma, no el terapeuta ni la familia, es la enferma”. Pero eso ya no sirve a los familiares “yo creo que no están preparados” –insistía una señora. Las expertas, visto el cariz que la cosa había ido tomando, recomiendan los hospitales públicos y les dicen que pueden escoger el centro de tratamiento que quieran, pero las listas de espera son de siete años y para terminar la función ofrecen algunas pautas de comportamiento para los padres como “no obligarla a comer, pero no dejarse manipular“ o que los padres son una figura con la que la enferma puede contar, pero en que la ayudará es el terapeuta” y que “deben mantenerse rígidas y firmes ante la enferma”. Pero no explican como hacerlo 24 horas al día, y por eso una madre contesta “yo ya sé que me manipula, pero qué quieres que le haga, si no le llevo la

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corriente siempre discutimos, y estoy cansada de discutir con ella”, antes que en un tono caldeado se diese por terminada la charla.

El relato etnográfico no tiene aquí otro significado que poner de manifiesto, con un ejemplo las tensiones que se producen entre los profesionales y los afectados. Revela además una función no desdeñable, por su valor catártico, teatral, de poder contar en público los problemas y situar a los profesionales ante la necesidad de olvidar los tics formales y estereotipados y trabajar en otro nivel. Resulta significativo que los profesionales descarguen en la administración – con sus vagos comentarios económicos -, sus responsabilidades o su falta de compromiso más allá del trabajo clínico o de una vaga conciencia ciudadana. Ciertamente, para los familiares este escenario es un espacio para afirmarse a ellos mismos, para compartir con sus iguales sus problemas.

Los materiales procedentes de la GAM1 se basan en una grabación completa de una sesión colectiva, así como de varias entrevistas con miembros y promotores. En este caso el material tiene unas características muy distintas al anterior puesto que se centra en un grupo muy específico de personas que emplean una metodología de trabajo en grupo directamente calcada del modelo de alcohólicos anónimos de manera que su análisis implica un trabajo comparativo con otras etnografías (ver infra) que se han efectuado de este tipo de grupos. Al tratarse de grupos de autoayuda organizados según un modelo para-religioso –algo que ha sido destacado en los distintos estudios sobre alcohólicos ya citados -, no es posible sacar conclusiones provisionales sin un trabajo de elaboración que necesariamente va a quedar para más adelante. Nos limitamos pues a ejemplificar los materiales con la edición aquí de un par de intervenciones en el mismo grupo.

“Mira, aquí hay un folleto sobre sobre GAM1. La asociación se crea en los años 60 en Estados Unidos y se crea por personas que tienen una adicción y que ven que los alcohólicos y los drogadictos se recuperan con un programa que se llama de los Doce Pasos. Se empiezan a juntar porque entienden que la comida no es el alcohol, pero la conducta adictiva de destruirse a través de una cosa que te das cuenta de que estás comiendo de más y que te perjudica, igual que … pues la adicción no es tanto a la sustancia como al comportamiento destructivo. Identifican eso, y se dan cuenta que, igual que los alcohólicos vieron que cuando uno intentaba ayudar a otro y hablaban entre ellos se entendían y se apoyaban, en los que tenemos un trastorno alimentario también, entre nosotros, surge el vínculo de contención. Claro, yo a ti te puedo decir, a mi me puede decir alguien “pues no te des un atracón”, pero si yo se que esa persona es como yo y lleva cinco años sin dárselo, pues ya, y me dice trucos basados en su experiencia entonces es más fácil que me pueda ayudar. La asociación surge en EEUU y luego en todas partes, ha sido meteórico el crecimiento porque los trastornos de alimentación han invadido todo el mundo civilizado, ¿no? En Europa tenemos la región 9 que en todos los países hay, en Israel, en Holanda, en Bélgica, en Francia. En EEUU es muy fuerte y en

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Inglaterra también. Lo que pasa es que como esto es voluntario, no es que nos dediquemos a esto, nos dedicamos a otras cosas pero hacemos las terapias”.

Es un ejemplo más de la diversidad de recursos puestos en juego para los TCA. “La reunión tiene lugar en una de las salas de reuniones de una iglesia, donde suelen encontrarse habitualmente. Llego un poco antes y me recibe Marta, la chica que entrevisté para obtener información sobre GAM1 y que me cuenta el formato de las reuniones “no hay una improvisación, una persona modera las reuniones, pero hay un esquema a seguir, no es para que la gente llegue allí y... Hay un plan de trabajo, y las reuniones son de dos tipos, las cerradas, la normal, en las cuales todas las personas que son comedores compulsivos. No es que hagamos ningún test a la entrada pero se supone que el que viene pues ya se le dice que claro, y si hay gente que viene acompañada de un familiar se le explica que es para mayor efectividad de la terapia pues hay también terapias para familiares. Pero las terapias son para nosotros. Son reuniones cerradas pero también las hay informativas. En ellas hay personas que como oradores gozan de su anonimato y ahí puede entrar gente de fuera digamos. Pero el funcionamiento es diferente, en las cerradas se trabaja el programa, porque hay un programa a seguir, y en las informativas se cuenta la experiencia para que la gente sepa lo que me ha pasado a mi antes de conocer la asociación”. Las reuniones abiertas son de captación pero “a veces vienen familiares que quieren saber. A veces va muy bien porque sabes que pasa, que hay gente que se piensa que somos únicos en un trastorno de alimentación. Lo que yo hago cuando el familiar dice “ay, y ¿en que asociación te has metido? y ¿en que consiste?, voy a ir a informarme a la reunión informativa” y oye a otras personas que dice uy, pues lo que hacía mi mujer que me parecía tan raro… Resulta que la enfermedad tiene los síntomas, la enfermedad mental no quiere decir que no tenga una patología, y la gente ya comprende mejor. A veces ha venido gente para hacer algún trabajo para la ESO o lo que sea, o gente cuya profesión que tiene algo de relación, o periodistas o bien vienen familiares o bien viene pues quien le da la gana. Entonces les pedimos que preserven la intimidad y no hagan fotografías”.

Hay tres tipos de reuniones, en realidad: la de formato cerrada, la reunión informativa, con tres oradores que hablan, y la abierta, que es el formato habitual nuestro de cerrada y al que puede asistir quien quiera, aunque los familiares que acuden solo escuchan. Al final, si alguno quiere preguntar que siempre pasa se le atiende y se le explica lo que quiera.

Marta parece muy contenta de que haya asistido y me agradece el interés. Me entrega unas fotocopias con información y noticias de GAM1 para la Comunidad Profesional, y me dice que, tras la reunión, si quiero puedo hablar con los chicos. Le pregunto si son bulímicos y me dice que no, porque “no hacen vómitos”. Dudo si reúnen el perfil para entrevistar y se lo digo. Me presenta a una chica del grupo y me dice que le puedo preguntar cualquier duda tras la reunión ya que ella tiene que marcharse rápidamente al trabajo. Marta me advierte que no puedo participar, solo observar.

La habitación es amplia y luminosa. Las ventanas dan a la calle, y sobre las paredes cuelgan todo tipo de folletos y posters con las normas de GAM1 y referencias

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a los Doce Pasos. Somos trece sentados alrededor de una mesa alargada. Yo lo hago en uno de los extremos, frente a Marta, que hoy modera la reunión. Hay gente de diferentes grupos de edad, desde un chico y una chica que rondan apenas los 20 años hasta una mujer de más de 60. El resto del grupo lo componen dos hombres y seis mujeres de edad media, en torno a los 40-50 años. Varias de las mujeres presentan un claro sobrepeso, pero la gran mayoría de los asistentes se encuentran en un peso razonable. El ambiente parece cordial, antes de comenzar la sesión han estado hablando entre ellos de forma informal y divertida. Marta me ha contado que van turnando el puesto de moderador entre los miembros. Al principio pienso que soy la única que no pertenece al grupo, más tarde me entero que hay otra mujer, una posible afectada, que viene a ver como funcionan las reuniones. Es la que se sienta a mi lado y que, al comenzar la reunión, cuando Marta pide que apaguen los móviles, le dice que ella no puede hacerlo porque espera una llamada de trabajo (durante la reunión abandonará la sala para atender la llamada). Saco mi libreta y enciendo la grabadora.]

Marta [comienza leyendo del libro manual de GAM1], “... pero la razón es que nuestra enfermedad no es solo de naturaleza física, también es de naturaleza emocional y espiritual. Estamos obsesionados por la comida ...Somos comedores compulsivos. Tenemos una enfermedad que es incurable. Los diabéticos que necesitan un tratamiento de insulina corren el riesgo de volverse ciegos o incluso de morir a menos que reconozcan la realidad de su condición y tomen la medicación que el médico le recete. Lo mismo nos sucede a nosotros, los comedores compulsivos ... .Cuando esto sucede ya hemos dado el primer paso y estamos en condiciones de avanzar hacia la recuperación. Bueno, pues hacemos una pequeña rueda, tres minutos, ¿empezamos?

[Marta da la vuelta a un reloj de arena encima de la mesa. El reloj marca los tres minutos que tienen cada uno de los miembros para hablar. Comienza la mujer que está sentada a la izquierda de ella]. A: Hola, me llamo A y soy comedora compulsiva. Todos:¡Hola A! [responden todos a la vez]. A: Yo vine aquí hace nueve años y me empecé a dar cuenta de que algo no funcionaba bien dentro de mi, porque yo pensaba que simplemente era un problema de que me gustaba comer, y yo de vez en cuando me ponía a dieta y estaba todo el día con gente que le gustaba comer también, pero claro no tenían ese problema de... Bueno, y yo estaba al lado de una persona, fue un matrimonio muy, muy intempestuoso y yo tenía muy claro que cuando nos separáramos yo perdería peso y sería la mujer más feliz del mundo. Bueno pues nos separamos y yo seguía comiendo compulsivamente y yo me quede alucinada, yo decía, a mi que me está pasando, se me encendió la chispa ¿no?, de que aquello no era normal con la comida, la gente no hacía eso con la comida. Y cuando llegué aquí, mi alivio era que mucha gente estaba como yo, y que realmente era a tres niveles la enfermedad porque yo estaba enferma

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físicamente, tenía un problema físico de peso y un problema psíquico. Me parece que pesaba 127 kilos cuando llegué aquí. A hora no llego a los 100 aunque me queda mucho por perder. Altos y bajos pero siempre muchísimo mejor desde que llegué aquí, bueno el físico, el emocional ... porque realmente a mi cuando estoy mal, además con mi primer marido eran subidones, ¡ay que bien me siento, bajones, uy, que mal, que mal! Y el espiritual porque yo pasaba por la vida o la vida pasaba a través de mi pero yo sin sentirla, era como un dejarme llevar. Yo aquí me encontré espiritualmente muy centrada y desde entonces no he faltado nunca a las reuniones, muy pocas veces, y ha sido por fuerza mayor y ... lo que aquí he encontrado, no lo he encontrado en ningún sitio, en ningún sitio, ni con compañeros de trabajo ni con la misma familia. A mi, que yo soy una persona de lo mas inconstante, lo que me ha durado más en la vida es esto, es venir aquí y esto es lo que me dura para siempre. Yo empezaba todo con mucha emoción, ¡ay, si, si, y luego pum!, lo cojo todo con mucha alegría y luego lo dejo. Vale ... gracias. Todos [a coro]: ¡Gracias! [Marta da paso a B siguiendo el orden de situación en la mesa] B: Hola soy B y soy comedor compulsivo. Todos [a coro]: ¡Hola B! B: Llevo en el programa 7 años, eeeh, soy adicto a la comida, la comida se ha convertido en una especie de espejismo, mi vida tenía una cierta normalidad hasta que me llegaban los momentos de ruptura, un momento de disociación y entonces me volvía loco y empezaba a comer de una manera desenfrenada. Era como si .... como si yo mismo me desdoblara en dos y entonces no era el mismo y recorría básicamente bares y casas de comida preparada y me daba unos atracones inmensos, eeeh, iba a las casas de comida preparada y compraba bandejas de comida y utilizaba bolígrafos, tarjetas de crédito como tenedores. Eso se me hizo insoportable y la verdad es que no podía dejar de hacerlo, me di cuenta de que me estaba volviendo loco con la comida y que no encontraba ninguna manera para solucionar esos episodios que me dejaban totalmente fuera de si. Tomé dietas que es lo peor que se puede hacer porque lo único que hace es complicar la cosa aún más y encontré un anuncio en el periódico de GAM-1 y vine y ... me di cuenta de que estaba en mi casa y de que llevo siete años ... he pasado por momentos realmente complicados, en GAM-1 se utilizan muchas herramientas, una de ellas es la figura del padrino o la madrina que es la persona a la cual tu te dedicas, no solamente a pasar los pasos que están en el programa sino que además en los momentos de compulsión te permiten llamarla, hablar con ella y ... intentar que desaparezca este momento de compulsión lo cual no ha sido para mi fácil. Aceptar esta enfermedad me ha costado muchísimo y me sigue costando pero lo cierto es que cuando empiezo no se como terminar. Los primeros momentos de

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recuperación tenía que llamar constantemente a mi madrina para no entrar en los sitios de comida y ... [el móvil de la mujer que está sentada a mi lado interrumpe la intervención por unos segundos hasta que ésta sale de la habitación] la verdad es que es que en estos momentos estoy pasando por un momento muy duro en mi enfermedad y lo voy superando día a día y me siento muy feliz de estar aquí. Todos[a coro]: ¡Gracias B! Marta: Bueno, aclararos que cuando hablamos de GAM-1 hablamos de GAM-1, que es la asociación de comedores compulsivos. ¿De acuerdo? [Da paso a la siguiente persona para intervenir]

Y así se van sucediendo los testimonios de los demás participantes, tras los cuales el grupo se levanta y cogiéndose de las manos reza durante unos minutos en silencio. Después, se despiden hasta la próxima reunión y van marchando. El puesto de moderador/a se va turnando en cada reunión evitando así cualquier tipo de jerarquización entre los miembros del grupo, y dando lugar a una forma horizontal de ayuda recíproca en la que no existe la figura del profesional. Este tipo de comunicación entre iguales afectados promueve principalmente el intercambio de información y experiencias que les ayuden a gestionar su situación particular, así como el apoyo emocional.

8. NOSOTRASQUENOSOMOSCOMOLASDEMÁS

“Yo soy lo que el espejo muestra y ya es hora de comprender que lo que hay debajo de la piel es lo que soy con ella” (K.).

Los TCA, como la mayor parte de la patología actual, han irrumpido en Internet. Su presencia en la red, significa la emergencia de espacios de experiencia compartida a añadir a los tradicionales, como la interacción cara a cara entre no profesionales, la que se produce entre pacientes y su red social y los profesionales y las instituciones y los ofrecidos por los medios de comunicación social. El nuevo escenario de la comunicación y la información es complejo y ha roto con los límites territoriales y lingüísticos tradicionales en una medida inédita, históricamente hablando, y con una evolución que no se mide por décadas, sino por semanas. La nueva arena comunicativa e informativa no se limita a la palabra escrita o a la oralidad, sino que está poblada de imágenes, iconos, figuras que provienen de diversas latitudes y que obligan a una resemantización de diálogos, de percepciones, del sí mismo, de conocimientos, y que nos dicen que ya no nos alcanzan los conocimientos que poseíamos acerca de la comunidad y del entorno inmediato. Las diferencias de percepción, recepción y procesamiento de la información repercuten entre diversos grupos de personas de distintas edades

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aunque en el caso de Internet factores como el costo de la conexión a banda ancha o la destreza en el uso del ordenador han favorecido su diseminación en sectores discretos de la sociedad y ello supone a su vez sesgos importantes a los que hay que añadir la hegemonía del inglés como lengua franca, un obstáculo en un país como España muy poco proclive al plurilingüismo al cual se añade la hegemonía de las páginas web latino-americanas con sus peculiaridades lingüísticas y culturales tan alejadas a menudo de las de la Península.

La creciente autonomía de las personas, el fácil acceso a otras formas de relaciones sociales suponen la inserción social de colectivos en situación de riesgo o desventaja y por eso Internet, como cualquier red de interacción social, puede actuar como factor de cohesión para cualquier colectivo frente a la presión externa, y es un poderoso sistema de comunicación entre colectivos que están socialmente “marginados” o considerados “políticamente poco correctos”. Existen decenas de sitios web dedicados a crear “lugares” sociales, espacios donde compartir experiencias o intereses comunes.

Los weblogs han creado un universo en la Red donde cada internauta (blogger) publica su diario personal o su ‘visión del mundo’, comparte experiencias, fomenta la posibilidad de estrechar vínculos con desconocidos y en suma, crear un espacio para compartir conocimientos y vivencias. Hay páginas cuyo acceso es libre, otras piden un registro para acceder a información considerada confidencial. Para formar parte de los foros los usuarios deben registrarse, casi siempre de manera gratuita, y rellenar formularios con sus datos personales, foto, aficiones, etc. Normalmente basta con crear un perfil básico, y a partir de ahí los miembros pueden aportar toda la información sobre sí mismos que deseen para aumentar las posibilidades de encontrar personas afines. Según Orihuela, las redes sociales operan en tres ámbitos, “las 3Cs”, de forma cruzada:

Comunicación (nos ayudan a poner en común conocimientos).

Comunidad (nos ayudan a encontrar e integrar comunidades).

Cooperación (nos ayudan a hacer cosas juntos).199

Internet supone también encontrar un lugar de pertenencia, es decir un espacio social. La pertenencia o sentido de pertenencia actúa, en definitiva, como catalizador de una serie de fuerzas humanas, tales como la voluntad, el deseo de hacer las cosas bien, la dedicación o la creatividad. El hecho de moverse en torno a un mismo objetivo, compartir un mismo espacio y con las mismas personas permiten una gestión de la propia vida más acorde con uno mismo y con las propias ideas.

199 http://www.consumer.es/web/es/especiales/2004/07/19/106015_3.php

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El sentido de pertenencia se construye colectivamente, es decir que todas y cada una de las personas que forman parte de cualquier organización inconscientemente colaboran en construirla. En una red, las relaciones entre los sujetos permiten el juego de las fuerzas en distintas direcciones, el sujeto colectivo potencia al individuo y éste a su vez potencia y fortalece al colectivo. Otros factores a tener en cuenta es cómo Internet funciona como un factor de cohesión para cualquier colectivo, es una fuente de información de fácil acceso y puede proporcionar también un vinculo afectivo.

Paradójicamente, acentúa algunas problemáticas sociales de nuestro tiempo y generan nuevas: aislamiento social, comportamientos compulsivos, adicciones, etc. Constituyendo, para algunos, usos de la red que consideran preocupantes. Entre las visiones optimistas y pesimistas se encuentran aquellas que ven esta nueva tecnología una fuente de debilitamiento de lazos sociales y familiares. Hay quien afirma que la influencia de padres y maestros no consigue competir con la potente socialización tecnológica-mediática proveedora de hábitos, costumbres, pensamientos y modelos.

A este respecto se ha originado un debate entre partidarios de cerrar algunas páginas de contenidos dudosamente éticos y los que abogan por un Internet libre. Al margen de esta disputa hay que decir que los creadores de las páginas web tienen las de ganar. No es que se deban cerrar o no, es que resulta extremadamente difícil hacerlo.

Por apenas 18€ y en 24€ horas se puede uno hacer con un dominio. Se cierran hoy y mañana están abiertas en otro sitio. Incluso es difícil saber donde. Una persona puede hablar español, vivir en Argentina y tener el dominio registrado en las Islas Caimán. Y si es en un servidor de empresa, si se contrata con un proveedor, como Terra, o se tiene en un domicilio particular con un ordenador conectado a la red como servidor, o en una universidad o con sistemas spy, se puede tener una parte en una máquina, otra en la de un amigo y otra en una empresa, o sea, distribuido. Una persona compra el dominio pero los ficheros, la web, lo puede tener uno donde le parezca.

Luego está el "contrabando". Se conoce así a proveedores piratas, que por 18 dólares que registran fuera de los circuloscírculos legales y por tanto se compra desde España el dominio, pero el servidor está en EEUU. Es más, uno puede tener el dominio www.mipeich.com, como un nick que hoy está en Terra, mañana en Wanadoo, pasado en Yahoo. Por eso es tan “libre” Internet, y tan ácrata, y por eso es tan difícil cerrar páginas, para bien y para mal. Ricardo Estalmán cuenta que «el defensor del menor de Madrid denunció hace poco la existencia de foros de Internet en los que se promueve la anorexia y la bulimia como estilos de vida en vez de enfermedades mentales. Las comunidades de anoréxicas (muchas menores) comparten trucos para disimular y montan competiciones para perder peso. Los proveedores de muchos de los foros ya los han eliminado. La asociación Protégeles ha creado páginas (con Flash) para reorientar a las visitantes de

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este tipo de sitios. Hay quien propone declarar la autolesión como delito para perseguir legalmente su apología. ¿Deben las autoridades proteger a los que no se protegen a sí mismos? ¿Incluyendo a los fumadores? El criterio sobre qué es estilo de vida o enfermedad puede cambiar como en el caso de la homosexualidad.» Hoy se tiende a olvidar que los "vicios" (dañarse a uno mismo y su propiedad) no son "crímenes" (dañar a una persona o la propiedad de otro) y con ello se pierde la diferencia (fundamental en cualquier sociedad que quiera llamarse libre) entre persuasión pacífica y coacción gubernamental.200

Con el progresivo desarrollo de las Tecnologías de la Información y su reciente expansión debido a la reducción de costes y una creciente simplicidad operativa, Internet —la Red de Redes— está al alcance de todos, convirtiéndose en una extensión de las capacidades humanas en términos de información, conocimiento y comunicación. Sin entrar en niveles de complejidad y centrándonos en el usuario, con el estado actual de la tecnología el ser humano dispone de la capacidad de acceder a un entorno altamente cambiante, de ámbito mundial, donde puede interactuar como emisor-receptor en un “universo” de amplitud y posibilidades jamás conocidas en la historia. Internet, a diferencia de los medios tradicionales como la prensa, el cine, la televisión y la radio, los nuevos instrumentos, los teléfonos móviles y la red, permiten que sus usuarios sean no sólo consumidores sino también productores de mensajes y creadores de nuevos lenguajes. Internet es un medio descentralizado, horizontal que puede movilizar cualquier cantidad de información, de manera bi o multidireccional, con un gran potencial para la interactividad – no siempre aprovechado-. Por eso se le presenta como una telaraña cuyas características primordiales serían el crecimiento exponencial, la omnipresencia, el cambiar constantemente contenidos tanto en lo ideológico, en lo político, en lo cultural como en las vidas privadas, por su irradiación ya que las barreras geográficas se han difuminado y las distancias físicas se tornan relativas, por la multilateralidad/centralidad porque hay mensajes de procedencias diversas pero prevalecen los contenidos diseñados en la metrópolis culturales. Por la interactividad / unilateralidad, ya que todos podemos ser autores de nuestros propios mensajes y responder a los contenidos que otros nos ofrecen. Por la desigualdad, ya que la concentración de la Internet y la difusión de la sociedad de la información y el conocimiento sigue siendo un privilegio de los países centrales. Por la heterogeneidad, ya que en la red existe de todo y no solo contenidos científicos, por el contrario suelen abundar los banales. Por la desorientación, ante el cúmulo de información los/las usuarios / as suelen marearse, "se necesita formación, capacitación" para detectar los contenidos del conocimiento. De esta forma la red ha generado masas pasivas más que activas, en tanto consumidores más que emanadores de contenidos (TREJO DELARBE, 2001).

200 http://barrapunto.com/ciberderechos/04/06/18/015234.html

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Internet ha supuesto un cambio significativo en cuanto que ha modificado hábitos, escenarios y contenidos en las relaciones sociales e interindividuales, pudiendo afirmarse que en cierta medida los contenidos producidos y consumidos a través de la Red (chats, foros, e-mail, etc...) desplazan a otras fuerzas de cohesión predominantes hasta la aparición y extensión de los recursos tecnológicos a gran escala de consumo. La nueva cultura de la interactividad, donde el ordenador es la plataforma desde el donde el individuo interactúa, deviene en una alternativa sólida, que amenaza la hegemonía de otras fuerzas de cohesión tradicionales (léase territorio, ciudad, comunidades, etc...). Esta cultura produce nuevos símbolos, así como reformula otros preexistentes, que se convierten en nuevos referentes de la identificación individual; por extensión, también crea un universo de escenarios o atmósferas de socialización y comunicación entre los sujetos, entendiendo la comunicación “como sentido compartido a través de sensibilidades comunes” (MUÑOZ, G. 1997, en RAAD 2002).

Si bien los medios de comunicación no pueden ser considerados sólo como instrumentos sino como aparatos culturales cuya naturaleza les permite imponer un discurso único sobre la interpretación de la realidad, algunos autores defienden que el receptor no es un mero continente para cualquier tipo de información sino que se produce continuamente una interacción, una dialéctica entre la cultura que aporta éste al medio y el que la recibe.

Identidades

A través del proceso de construcción de la identidad se intentan establecer los límites y singularidades que nos distinguen e individualizan a unos y otros. Este proceso esta determinado por rasgos genéticos y por la experiencia vital de cada individuo, siendo al mismo tiempo mediatizado por el contexto histórico-social que vivimos. La identidad se forja como resultado de la socialización que se lleva a cabo primero en la familia y luego en las distintas estructuras sociales, en el transcurso de las distintas interacciones de nuestra cotidianidad. A su vez, las estructuras sociales son construidas, desarrolladas y modificadas por los propios sujetos constituyentes. Así se construye la identidad cultural, proporcionándonos los patrones de referencia necesarios para integrarnos dentro de una realidad colectiva común. Sin embargo, debido a la cantidad desmesurada de información que se recibe hoy día a través de los medios, se produce una permanente crisis de identidad por la gran variedad de modelos de conducta y roles, con facetas que a menudo no se superponen ni son congruentes, y dificultan la reconciliación de todos los “yoes” contenidos y la asunción de una posición coherente con uno mismo.

Esto se intensifica al referirnos a la mujer, y al hacerlo vamos a referirnos a la doble identidad femenina: la cerrada, oculta y secreta, privativa de su propia intimidad personal, frente a la abierta, publica y manifiesta,

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compartida con toda la colectividad. Y cómo esta última es expresada a través de los contenidos expuestos por las protagonistas en la red. Por tanto, nos ocuparemos de la identidad de las protagonistas como generadoras de un producto cultural en la red y de la identidad como espectadoras de si mismas.

Al mismo tiempo exploraremos el sentido de pertenencia como forma de adscripción al universo simbólico de una colectividad y como expresión del grado de asunción de los códigos imperantes en la sociedad en cada momento (en este caso la cultura de la delgadez). El hecho de moverse en torno a un mismo objetivo, compartir un mismo espacio y con las mismas personas, permiten una gestión de la propia vida más acorde con uno mismo y con las propias ideas. En todas las comunidades, sus miembros establecen formas de compromiso que matizan el grado de implicación personal y la forma en que procesan la realidad circundante, tanto de los grupos de los que forman parte como de sí mismos en tanto que individuos (VARGAS, 1999).

Sabemos que el sentido de pertenencia, en general, se construye colectivamente, es decir, que todas y cada una de las personas que forman parte de cualquier grupo, inconscientemente colaboran en construirlo. Pero al mismo tiempo se definen aquellos rasgos que son distintivos para los miembros. Por ello en todo proceso de búsqueda de la propia identidad se busca la pertenencia a un colectivo.

Internet como universo tecnológico, y en concreto, los diversos escenarios que se materializan en ella, suponen también encontrar un lugar de pertenencia, un espacio social. La pertenencia o sentido de pertenencia actúa, en definitiva, como catalizador de una serie de fuerzas humanas, tales como la empatía, la solidaridad, el deseo de superación, etc. De ahí que sea tan poderosa la sensación de pertenencia a la blogosfera de “Ana” y “Mía” (anorexia y bulimia en el argot de estas comunidades).

En la Red, las relaciones entre los sujetos permiten el juego de las fuerzas en distintas direcciones ya que el sujeto colectivo potencia al individuo y éste a su vez potencia y fortalece al colectivo. “Cuando una serie de particularidades comunes a un colectivo sirven para distinguirlo de los demás creando premisas para el autorreconocimiento como parte integrante del mismo, los vínculos de interacción grupal entre los miembros se hacen más sólidos y coherentes, tanto dentro como fuera del contexto de referencia. Este proceso hace que cada integrante se conciencie como sujeto de estos códigos intragrupales y se sienta portador y representante del universo simbólico que recrea como grupo” (VARGAS, 1999).

En la Red, las relaciones que se establecen proporcionan identidad y reconocimiento entre los miembros cuando todos ellos comparten afinidades lo suficientemente específicas como para crear un vínculo que facilite el logro personal. La elección de los lugares (páginas) y modos (chat, foros, e-mail,

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canales) determinan el grado de vinculación de cada uno de los miembros con la comunidad elegida.

Blogs, bloggers y blogesferas201

Aunque el estudio de los medios de comunicación esta adquiriendo cada vez una mayor relevancia, se trata sin embargo de un campo todavía poco explorado por la antropología. Desde una perspectiva antropológica nos proponemos en este capítulo analizar una comunidad virtual a partir de unos rasgos culturales comunes: las afectadas por los trastornos alimentarios, en tanto que esta comunidad virtual deviene en producto cultural, proceso social y práctica comunicativa dentro de la llamada blogosfera. Por tanto, resulta de gran interés conocer el modo en que se genera y consume tal producto, así como los contenidos y características de las relaciones que se establecen a través de NoComer.com. Hemos trabajado con 10 blogs (diarios personales) de nueve mujeres y un hombre. Siete de las mujeres son españolas y otras dos latinoamericanas. He dispuesto de 2 informantes clave que me han sido de mucha ayuda para contactar con otras. Como herramientas de comunicación he usado a veces el chat, el correo electrónico y el teléfono móvil, además de la observación no participante de los blogs. Cada relato analizado abarca un año aproximadamente en la vida de cada persona. Algunos relatos parten del comienzo del trastorno y en el transcurso de ese año hemos podido observar la evolución tanto del trastorno, como de la vida de cada persona. Ambas trayectorias no siempre se sitúan en paralelo. Unas están empezando a ser conscientes de que tienen un problema. Otras se hayan en mitad de su trayectoria, iniciando o no una terapia y otras en procesos de recuperación.

Sus edades oscilan entre los 17 y los 30 años. La extracción social no es percibida con nitidez a través de los relatos. Tampoco hemos encontrado un patrón tipo ni en cuanto a inicio y desarrollo del trastorno, ni en cuanto a factores familiares, aunque estos últimos no suelen ser casi nunca explicitados en los relatos. Si bien los comportamientos son parecidos, las vivencias personales y la forma como expresan e interpretan su trastorno reflejan personalidades muy variadas.

Para situar cada persona dentro de su relato, haré una breve descripción de cada una de ellas. En cada blog existe una cabecera donde cada una puede mostrar su propio perfil.

L.L.

201 Se han protegido los nicks de los y las informantes virtuales así como el nombre de esta comunidad con el fin de preservar sus identidades fuera del contexto en el que la elaboración de estos diarios e intercambios de información tienen lugar. También hemos reproducido la grafía original de estos relatos.

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Edad: 19 años, estudiante, española. Intereses: Me gusta pensar en todo, estar con la gente que quiero, llorar, salir por ahí, leer, escribir, ir a la playa, oír música, soñar, tener tiempo para mí, ir

al cine, hacer planes que después no cumpliré, ver la luna, tocar el piano, dormir...

Experta: Realmente no soy experta en nada...aunque se me da bastante bien comerme la cabeza, darle demasiada importancia a detalles mínimos, cambiar

de humor en cuestión de segundos...

X. Edad: 18 años, estudiante, española.

S.

Edad: 17 años, estudiante, española. Intereses: Adoro la gimnasia rítmica, es mi pasión, ver modelos para ver la mierda que soy, odiarme, algunas veces vomito y fumo empedernidamente.

Experta: En joder las cosas, en no ligar nada, ser una cobarde y en no conseguir dejar de comer ni ser obesa.

K.

Edad: 22 años, ha dejado los estudios, actualmente sabemos que trabaja de cara al publico (no dice en qué).

Intereses: Busco el matiz cromático entre el negro y el blanco después de una vida de extremos.

Experta: En gritar y permanecer en silencio, en reír o llorar sin dejar de contemplar las estrellas, en beber el último trago, el más dulce aunque sea

amargo, en dormir para despertar al alba, en buscar sin encontrar y encontrar sin buscar. Experta en querer vivir sin grandes excusas para hacerlo.

K.D.:

Edad: 19 años, española, estudiante de arte. Intereses: el arte, la música, el gothic world, el deporte, diseñar, pintar, la

belleza, la decadencia, el romanticismo como movimiento artístico y la mentalidad... blake y füssli. La muerte, el budismo, Egipto, los gatos, la moda,

mi madre...”él”, Marilyn Manson, Nirvana, Metallica, Rammstein... Experta: en ataques de ansiedad, en aislarme en mi mundo, en enamorarme para no ser correspondida, en llorar, en autojoderme, en jorobar a todos, en

decir borderías, en obsesionarme con todo... just paranoid...

A. Edad: Veintitantos (no lo especifica), chilena, estudiante.

V.

Edad: No la dice, española, estudiante. Intereses: Soy la Niña que sonríe y no quiere crecer. Esa mujer que ahora está

triste sin saber porque... Una guitarra en una esquina, alguna lágrima en algún cajón, dos versos en la estantería esperando una canción... Tengo que

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limpiar mi habitación... Sigo esperando en mi rincón alguien que ofrezca un corazón. El mío se partió... Huuum, mi vida es la danza, qué sería de mí sin el

ballet...

I. Edad: 22 años, peruana, estudiante.

Intereses: PERFECCION, PUREZA, AYUNOS, ODIO, RABIA. Experta: mmm. En no hacer nada por mi existencia. En alejar de mi lado a

gente que vale la pena y me quiere...en desilusionarme de la vida y del mundo entero...

G.

Edad: 20 años, española, estudiante, quiere ser modelo. Intereses: Morir o tratar de hacerlo en el intento.

Experta: En no lograr lo que quiero.

J. Edad: 25 años, español, camarero.

Intereses: la música, vivo con ella y por ella, sobre todo la música heavie que es mi religión donde Mago de Oz es el dios y le siguen sus fieles servidores

Saratoga, Avalanch, Warcry, 4Gatos etc... Me apasiona leer, leer horas y horas, imaginar nuevos mundos, nuevos personajes, me entusiasma escribir, mi

trabajo me apasiona y en realidad me interesa todo aquel que luxe por vivir a pesar de las dificultades

Experto: Se me suele dar bien y suelo ser experto en complicarme la vida, en hacerla mil veces más difícil de lo que es, pero es más apasionante superar los retos que yo mismo me pongo. Antes era experto en adelgazar ahora intento especializarme en no obsesionarme y seguir viviendo a pesar de los pesares.

Experto en no ser experto.

Desde esos relatos, tan diferentes unos a otros, pero ligados por el nexo de querer hacer públicas sus vivencias empezamos preguntándonos que les ha impulsado a ello, cual es la finalidad perseguida. Nos encontramos que para algunas la blogosfera es un espacio contradictorio, por un lado un espacio de reposo y solidaridad, pero también un mundo perturbador, del que se alejan y al que regresan desde una soledad que la mayoría de ellas relatan en su entorno real cotidiano: “Regreso a este mundo con frecuencia falto de sinceridad, falsas apariencias y reflejos manipulados pero, al mismo tiempo, refugio y espacio abierto para tantas voces que necesitan desahogarse, gritar, susurrar o simplemente ser lanzadas al aire (...). Hace seis meses abandoné el que había sido mi blog, el último refugio de mis pensamientos más desesperados, de mis límites más extremos, testimonio diario de mi caída a los infiernos de la locura y la enfermedad”. ¿Qué me ha asustado de NoComer? No es el frío de la pantalla solitaria, no es el anonimato de quien lee y/u opina, no es la intimidad disfrazada que se "vende", aunque gratis,... no, lo que me asustó fue la presión ante la que siempre me he doblegado. Presión para mostrar optimismo cuando este brilla por su ausencia, presión para animar al otro mientras mi ánimo se arrastra por el suelo, (...) No quiero

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dar a entender que lo escrito en este blog no sea verdad. Mi aprendizaje, mi tratamiento y mi proceso curativo son reales y precisamente por esa realidad he de reconocer que no son ni "tanto" (tan asentados, tan definitivos, tan valientes) ni tan "poco" (tropiezos y no derrotas, tristezas y no depresiones, lágrimas y no desesperación) (...) Comprendo esto y regreso. Parece mentira que en poco más de un año haya vuelto tres veces y escapado millones” (K.). “De verdad, gracias por los comentarios (...) Estoy más o menos bien, me he sentido menos sola al ver que algunos hasta me echabais de menos. He comprendido que escribir es para mí una necesidad, así que creo que vais a volver a leerme... siento mucho no haber estado ahí para algunas personas en momentos difíciles...” (L.L.). “He conocido a través de un foro casualmente este espacio y me he decidido a escribir un diario. Hay mucho que contar. Por lo menos consideraré este espacio como un lugar de desahogo, de vía de escape (...) escribir me hace recapacitar, pensar, me aterroriza escuchar esa sustancia en mi interior que me ahoga, que me dice que estoy enferma, fuera de control, fuera de juego, fuera de este teatrillo que nos rodea. Leo mi diario y esto es deprimente, deplorable. Pobrecita ella, no hace más que llorar. ¡¡Basta!! Este es mi espacio, mi rincón, mi jardín secreto. Tengo derecho a expresar todo lo que me atormenta” (V.)

Para A. hacerlo público ha significado una liberación, un abandono del escondite: “Bien...no quiero que mi diario tenga un tinte amargo...solo quiero plasmar qué me ocurre, contar a todo aquello que pasa por mi cabecita (que es mucho)...y en fin, si alguien se identifica leyéndome no estaría mal, mal que mal, lo estoy haciendo público,...y es que me la pasé muchos años escondiendo mis escritos...así que ÉSTA es mi GRAN liberación” (A.)

La finalidad última es ser leído. J. se queja del silencio que sigue a sus posts. El ser contestado mediante comments significa la confirmación de haber sido leído por el resto de la comunidad. Los comments “Por cierto, mil gracias por vuestros comments...últimamente me estoy dando cuenta de que esto para mí es muy valioso, me ayuda saber que estáis ahí, de verdad (...) ni se me pasó por la cabeza que yo llegaría hasta este punto... escribir aquí sin miedos, donde la gente me leería y me contestaría con palabras de ánimo sin conocerme...” (L.L.)

“Joder ni un puto comments he tenido pero yo sigo escribiendo, me pregunto si la gente pasa ya de mi(...) ahora me escribe muy poquita gente, tampoco es una cosa que me preocupe demasiado pero siempre me gusta sentirme apoyado en el único sitio donde realmente soy yo y donde puedo escribir todo lo que quiera” (J.)

Es relevante hacer hincapié en que paradójicamente el fingimiento no se produce en la Red, sino que vive fuera, en la vida real. Y es un fingimiento que agota, que desgasta. No obstante, no debemos olvidar que toda expresión textual es “artificial” y en consecuencia, también hay un personaje –o puede haberlo—detrás del relato. Incluso en el caso del diario íntimo sería así –hay cosas que ni con palabras se puede (quiere) uno expresar a sí mismo--; con mayor motivo, en un blog, donde ya hemos apuntado que “el lector se supone”, es decir, que el sujeto escribe para ser leído. “Solo intento no sentirme sola y saber que al otro lado de la pantalla alguien va a leer todo lo que pasa por mi cabeza. Hay veces que resulta mucho más fácil hablar o escribir a desconocidos de tus

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problemas que a tus propios amigos (...) Y sin embargo puedo escribirlo aquí, porque es más fácil saber que tus palabras están llegando a desconocidos que no están implicados en tu vida. Y poco a poco las personas que me leen habitualmente me están conociendo, más que aquellos a los que veo y puedo tocar todos los días. Así que de momento sólo puedo seguir con este diario, donde no me da miedo expresar cómo soy ( L.L.) “...la tristeza invade el aire que respiró y fingir me cansa, me agota y decir que todo va bien me duele en el alma” (K.D.)

Un diario secreto para los ajenos al problema pero que se hace público en el momento oportuno. Una invitación a traspasar la puerta secreta a la gente de fuera, al mundo real. De nuevo aquí “lo real” está aquí, en lo virtual y la máscara se usa fuera. “Bueno. He hecho lo que nunca creí que haría. Le he dado la dirección de este diario a una persona sobre la que he hablado en algún post. Ella ha sido mi mejor amiga durante años, y ha habido un distanciamiento. Le he dicho que si me lee aquí me conocerá de verdad, quiero que me conozca porque ni siendo las mejores amigas me conocía.” (K.D.)

El tema más recurrente en un diario, como es lógico, es un@ mismo. Como ya dijimos éste se convierte en el escaparate de uno mismo. ¿Pero cómo se ven a sí mismas, que imagen se intenta dar a los demás? ¿Que es lo que cada un@ está dispuesto a contar de sí? “Durante mucho tiempo, años, toda una vida, el miedo fue un todo conmigo. Tenía miedo de respirar, de existir. Lo menos importante era si el miedo tenía o no justificación. Algunas veces existía una "amenaza" que mi traicionero cerebro agrandaba convirtiéndose en un obstáculo insalvable, en una fiera que me devoraría si no me ocultaba rápidamente (inútilmente) en el rincón más profundo hasta hacerme invisible a los ojos del mundo. Sin embargo, la mayoría de las veces el miedo estaba ahí, agazapado, latente, unas veces más intenso, otras más disimulado, pero permanente (...) A lo largo de mis lentos días y noches, en el transcurrir entre terapias y ejercicios, por la meditación y el análisis, la crítica y la comprensión podría decir que casi he llegado a revivir el momento en el que se torció mi camino, en el que mis ojos quedaron cubiertos por un prisma defectuoso. Dejando a un lado la química cerebral que, obviamente, condiciona a todo ser humano y puede derivar, como en mi caso, en un "trastorno"(...) creo que la conciencia es tan frágil al nacer que el más leve roce sobre su superficie puede trastornar el devenir de toda una vida. Ahora me considero afortunada por haber descubierto esa fisura siendo tan joven porque mi carrera, más bien mi caída, se había acelerado endiabladamente y el final habría sido brusco y fácilmente definitivo. Desde luego no creo que mi experiencia sea positiva en sí misma pero sí puedo afirmar que de ella he logrado extraer un beneficio” (K.)

Dice GIL CALVO (2000) que, enfrentada al espejo, a la mujer moderna se le produce una incertidumbre radical sin poder saber quien es. Por un lado le parece que la verdadera identidad debe residir en la imagen que el espejo le refleja. Pero eso quiere decir que su identidad no es suya propia sino solo prestada por la imagen ficticia que el espejo le devuelve de sí misma. Luego en realidad carece de verdadera identidad personal, pues la imagen que cree poseer es solo una copia ficticia. Así es como ante el temor al vacío causado por la perdida de identidad corren a identificarse con la imagen especular que

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logran dar de sí mismas, sin poder saber a ciencia cierta si los que las contemplan podrán prestarles crédito alguno, para “...no poder cerrar los ojos a una realidad demasiado evidente, la imagen que me devuelve el espejo día a día; la verdad al desnudo, sin tapujos. La imagen que puede contemplar el resto del mundo... La imagen que quiero borrar, transformar en otra con la que yo me sienta a gusto, con la que pueda sonreír, con la que pueda quererme por fin, con la que pueda ser un poquito feliz” (X.).

Así aparece la doble identidad que refleja la escisión entre la imagen pública, socialmente construida y la propia imagen privada, autista y autorreferente, sólo reconocible en el secreto de la propia intimidad. Estas relaciones especulares entre ambas identidades son desiguales, injustas, asimétricas y dolorosas, y compromete a la humillada identidad clandestina. Por eso se recurre en legítima defensa a la invención de una doble identidad” (GIL CALVO, 2000:190). Representar un papel ante los demás y a la vez mantener a salvo la propia identidad intacta implica, según este autor, un tenso esfuerzo psicológico, por lo cual como recurso de protección segregas en legitima defensa una doble identidad, tal y como hacen las personas estigmatizadas: “Aunque no suceda con peligrosa frecuencia hay momentos en los que echo de menos la vulnerabilidad y la narcotizante sensación de estar cayendo infinitamente, ajena e insensible pero sufriendo un dolor invisible y lacerante, abstracto. Me miro en el espejo y aún puedo evocar los ojos hundidos y oscuros, opacos, engañosamente profundos. La piel de cera vieja y el ahumado del cabello lacio que retrataron a un espectro.¿Es el dolor lo que nos hace sentir la vida o simplemente somos unas criaturas tan insatisfechas que hemos de padecer la infelicidad constantemente para reafirmar nuestra dimensión humana?”(K.).

Si escribir un diario público ya representa un desdoblamiento en sí mismo (el yo vivido y el yo relatado) también podríamos decir que en los textos se produce otro desdoblamiento dentro de éste, una dualidad dentro de otra: por un lado ella misma, tal y como se ve y se siente por dentro; por otro, la imagen externa que muestra ante los demás y que desde fuera es vista y criticada o ignorada y despreciada. Ellas se relatan a sí mismas “pOR FUERA...universitaria recién estrenada que estudia la carrera que siempre quiso (...) Muy buena amiga, siempre dispuesta a ayudar, que ofrece su hombro para llorar. La niña responsable y estudiosa, compañera incondicional para las amigas, juergas constantes en las que baila y se divierte como nadie, sutiles borracheras para reír aún más y triunfar en su caza de chicos de una noche (...) Lectora compulsiva que además escribe poemas y relatos muy bonitos y lleva 2 años dando clases de piano que nunca toca debido a su timidez... Hija en ocasiones fría y arisca, en ocasiones cariñosa, niña mimada de familia feliz. Racionalidad absoluta, control total, inteligente, irónica y audaz... Sonrisas en todo momento...

POR DENTRO... universitaria recién estrenada que se pregunta en qué carrera se ha metido, que se dice cada día ¿qué hago yo aquí?...Amiga que cada vez se preocupa menos por aquellos que no sean ella (...) juergas en las que no se siente ella misma, borracheras para evadirse, matar la timidez y sobre todo para olvidar tratando de cazar chicos de una noche. Lectora que va abandonando su afición, que trata de

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escribir relatos o poemas sin mucho sentido que nunca llegarán a ser nada... y además, pianista frustrada que lleva dos años yendo a clases y que nunca toca debido a su... timidez? Hija arisca, borde y poco interesada en la vida familiar, que crea un muro a su alrededor para que no lo traspasen las muestras de cariño torpe y artificial de un padre que no la comprende, de una madre que usa una talla menos que ella y a la que en ocasiones da besos y abrazos con sentimiento (...)"Princesa" frágil, sin confianza en sí misma, que antes de ducharse abre el grifo del agua caliente hasta que el baño se llena de vapor y espera para desnudarse a que se empañen los espejos y así evitar la dura realidad, la ausencia de una perfección inalcanzable, esa imagen que tanto duele ver... "Princesa" frágil hundida por el miedo que tiene de la vida. 2 identidades, miles de lágrimas...” (L.L.).” No es solo con respecto a la comida y con respecto a mi cuerpo, sino también con cosas que me hago a mi misma, me meto en problemas, relaciones que me autodestruyen, me alejo de la amistad, me alejo de todo lo bueno que aparece en mi vida, ¿Porque? Es como si yo no quisiera ser feliz, no se... esto ya no es solo la comida, va mas allá de eso... ¿Porque me odio tanto? Ayer Fui a la universidad, me sentí un asco, me escondía detrás de la gente, me tapaba la cara con mi cuaderno, fui al baño...Y me mire en el espejo, y me puse peor, quería desaparecer, quise huir despavorida de allí, sentía que todos me miraban y se mofaban de mi, (…) ¿Cuándo dejare de odiarme? ¿Cuando? (...) desde que tuve esta “falsa recuperación” de la anorexia, me he convertido en un monstruo que hasta a mí misma me da miedo…¿Quien soy?... “ (I.). “Ni soy el anoréxico mas radical ni tampoco soy el mas vitalista, soy solo un hombre con trastornos alimentarios y trastornos de la personalidad pero ante todo una persona que no se conforma con lo que tiene y que lucha muy duro por conseguir metas, sin duda mi recuperación es clave para que mi vida sea un éxito por eso me voy a esforzar como nunca lo he hecho, lo voy a pasar muy putas, lo sé y soy consciente de ello, pero estoy dispuesto, la verdad es que sí tengo miedo, tener miedo no es malo pero no has de dejar que te paralice, el miedo siempre es bueno mientras que no impida luchar (...)siempre con mi sonrisa en la boca nunca perderé la ilusión por vivir, no soy un héroe solo soy yo, un hombre” (J.). “Por más que lo intento no logro conocerme del todo, no consigo entender que es lo que me hace pasar de las risas a las lagrimas, del interés infinito por las cosas y por la gente a la profunda indiferencia, de las sonrisas a las malas caras (...) Noto que estoy cambiando pero no sé en qué, ni cómo; noto que todo en mí empieza a ser diferente sin ser nada distinto. He llegado a un punto en el que todo me da igual, que no me importa absolutamente nada, que no me apetece estar con mi familia justo en el momento en el que me tratan mejor que nunca, que me siento enamorada sin ganas de que el sentimiento sea real, que en estos momentos me da igual liarme con un tío una noche de juerga siempre que me sirva para olvidar lo que no puedo tener...Contradicciones y más contradicciones” (L.L.). “A veces creo que el mundo me ha castigado y otras veces miro a mi alrededor y veo a unos padres preocupados y a un novio que me mima y aun así no me siento bien. Si veo unas cuchillas, un cutter o unas tijeras, la ansiedad por cortarme aumenta por segundos, hasta llegar a un punto en que mi respiración se descompasa, no sé porque me corto, solo sé el alivio que siento al hacerlo y como mi nivel de ansiedad baja, en psicología eso lo describen como una de las patologías de las conductas obsesivas compulsivas, pero no, no yo no tengo un TOC ni un TCA ni nada de nada, yo simplemente no estoy muy bien en este mundo metida, ya me iré acostumbrando...” (S.). “Daría lo que fuera por retroceder en el tiempo...me gustaría volver a cuando tenía 13 años...cambiaría tantas cosas...” (...)

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intento no pensar en el futuro pero tengo curiosidad. Creo que sigo viviendo sólo por curiosidad... Pero no sólo yo pienso en el futuro...seguro que mis padres mi abuela e incluso la psiquiatra hacen apuestas sobre mi y mi futuro... ¿Cuánto aguantará? ¿Seguirá el próximo año? ¿Empezará otra vez?... y otra pregunta más... ¿Me curaré? No sé, pero no estaría mal porque la delgadez no me matará pero la obsesión sí...” (K.D.) “...¿Que más puedo decir? Talla 36.Un 42 de pie, 17 años. No me gustan especialmente las cifras. Hace 2 años que no estudio matemáticas, pero las necesito para definirme, para compararme. Tengo que ser la mejor, aunque solo sea numéricamente. La que saca las notas mas altas. La que tiene 4 pares de playeros de marca. La que aguanta mas copas sin emborracharse. La que dedica mas horas al ejercicio físico. La mas alta. No demasiado, lo justo para sacarle algún centímetro a la mayoría de las mujeres que conozco. La más delgada de mis amigas, de mi clase, del gimnasio. Y no me doy cuenta del error en el planteamiento de mi sistema hasta que, tratando de resolver la ecuación, sumo, resto y multiplico sin encontrar el valor de X que me diga qué es lo que falta en mi vida. (X.). “Siento ser una persona unas veces y otra muy distinta en otros momentos (...) Estoy harta de fingir, creo que me tomaré otro tiempo sabático en mi soledad, me marginaré un tiempo, haré alguna tontería y luego volveré a salir a la luz como la chiflada y "pobre niña" que siempre ven. En el fondo he deducido que me encanta que sientan pena de mí, aunque odio que la gente cuando se entera de ciertas cosas, me mire con cara de pena y me den lo que quiera por ello. Me encanta que me vean frágil y luego desentonar con mi "dureza" poco comprensible ante todos (...).Me paso los días, cambiando de humor, con picos de alegría/ tristeza cada vez mas agudos (...) Me siento inútil por no hacer nada de provecho, me siento inferior e insignificante cuando me preguntan y tu ¿que haces, que estudias, en que trabajas?... solo puedo contestar... voy a la piscina y "estudio" el carnet de conducir…” (G.).

En el relato de V. vemos el sentimiento de pérdida de la identidad infantil, llena de seguridad y protección y la resistencia a asumir una nueva, esta vez autoconstruida con la responsabilidad de llegar a ser alguien digno de ser querido “Creo que nunca encontraré nadie que me quiera realmente. Quizás sea porque no merezca ser querida. Y yo me sigo sintiendo tan inmensamente sola, voy endureciendo mi caparazón, cada día me cuesta más rasgarlo. Me meto en mi burbuja, me encierro y no salgo (...) Y a todo esto, me sigo odiando tanto...Pasan los días y me sigo destruyendo, haciéndome tanto daño...Y sigo deseando a toda costa adelgazar. Y sigo temiéndome. Sigo temiendo los atracones, sigue dándome asco la comida (...) Esto es horrible. No puedo más. Me hundo y no tengo a nadie que me dé la mano o ese empujón para levantarme. Y yo no puedo sola. (...) Simplemente sigo normas, como un robot, como un ser sin vida...Voy a mis clases de ballet, estudio, voy a la biblioteca...Evito estar en casa. No hablo con mis padres. Estoy sola y con razón. Soy una persona insoportable, débil, mustia, que no merece la pena (...)Yo que soy Miss Perfección, que NO Miss Perfecta, porque siempre vivo intentado hacer las cosas bien, pero luego no hago NADA bien (...) Me encantaría volver a verlo todo tan bonito...O mejor aún, ojalá no hubiera crecido, seguir siendo una niña, tan flaquita, tan feliz, tan despreocupada... Necesito desaparecer, en serio. Esto es una mierda y no encuentro salida” (V.)

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Se tiende a hacer hincapié en el papel de enmascaramiento, dentro de la Red, de la propia identidad, dado que la propia apariencia, además del género, status, y demás signos externos no juega un rol en el espacio virtual —o bien se reemplazan por textos simplificados y por representaciones icónicas reducidas al mínimo—. Sin embargo, por otro lado Internet permite precisamente lo contrario: mostrar aquellas facetas de uno mismo que se encuentran secuestradas y/o restringidas en la vida real. Pero al hablar de identidad real e identidad virtual, ¿cuál de ellas es la verdadera? ¿Supone Internet la liberación total o es sólo la ilusión de la liberación total? ¿Se disuelven las fronteras de la identidad como afirma Rheingold o se reafirman en base a la liberación del yo mas oculto? Esto dependerá de varios factores:

1.- El primero indudablemente depende de la propia personalidad del que escribe.

2.- El tipo de formato en la que se den las interrelaciones (foros, bitácoras, chats, etc...) en las que se producen la interpretación de los mensajes, establece, modifica y refuerza las relaciones entre los integrantes.

3.- De la finalidad que se pretenda: impactar, conseguir relaciones off-line, reconocimiento, apoyo, etc. Pero dado que en nuestra comunidad (NoComer.com) la imagen más “deteriorada” que se ofrece es a menudo la que obtiene mayor reconocimiento en forma de comentarios ajenos, también nos cabe la posibilidad de que se manipule la propia imagen en favor de una mayor indefensión en la búsqueda del reconocimiento que se pretende.

La veracidad de la información dada también dependerá a su vez del contenido de la información (lo que se está diciendo) y de los interlocutores (tanto del que da como del que recibe la información) de la misma manera que en la vida real, las simulaciones dependen de la habilidad con se que manejen las relaciones cara a cara. Con esto queremos decir que aunque es posible que se den simulaciones en el juego de las interacciones en la red, hay que tener en cuenta tanto la experiencia de las lectoras para descubrir y descodificar significados, como la habilidad de la autora para dar consistencia al personaje “creado”, si así fuera. Pues aunque algunos autores afirmen que la mayor parte de los internautas defienden su anonimato y que poca gente interactúa alguna vez como sí misma, en NoComer la mayoría de las identidades on-line se corresponde con sus identidades off-line. Pues paralelamente a los encuentros virtuales se producen (y se relatan en los blogs) también encuentros off-line entre un número significativo de personas.

Reducimos y codificamos nuestras identidades como palabras en una pantalla, del mismo modo que descodificamos y desempaquetamos las identidades de los otros. La forma en la que utilizamos estas palabras, las historias verdaderas o falsas que contamos acerca de nosotros mismos (o

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acerca de la identidad que queremos que la gente crea que tenemos) es lo que determina nuestras identidades en el ciberespacio. La agregación de personajes, interactuando unos con otros, determina la naturaleza de la cultura colectiva (RHEINGOLD, 2003: 51).

Por otro lado, las interacciones virtuales reproducen fielmente otras formas de interacciones fuera de la red. En el contexto de los blogs es más frecuente que puedan surgir relaciones de simetría, reciprocidad y cooperación, aunque también de conflicto y rivalidad, ya que las interacciones se producen entre iguales. En cambio, en los foros se suelen dar más las relaciones de subordinación y jerarquía entre el administrador del canal (webmaster) y quienes dejan los mensajes, pues los contenidos son controlados por aquel.

NoComer.com

Un weblog202, (también llamado blog, bitácora o diario personal) es un sitio web con un formato donde se recogen cronológicamente los post o mensajes de uno o varios autores, generalmente con una temática en particular, siempre conservando el autor la libertad de dejar publicado lo que crea pertinente. Los weblogs se caracterizan por su interactividad e hiperactividad, especialmente si se comparan con páginas web tradicionales. Los blogs o diarios se actualizan constantemente, permiten a los visitantes contestar a las entradas mediante comentarios y están interconectadas a través de enlaces, comentarios y referencias por lo cual se puede decir que el concepto blogosfera se ha constituido como un ente social definido por su propia cultura.

NoComer.com es una weblog alojada en Hotmail. Con sólo crear una cuenta Hotmail, sin necesidad de elevados conocimientos técnicos y a partir de una template (plantilla de diseño de fácil uso) se puede crear una página con una multiplicidad de formatos a elegir cada una de ellas con una performance distinta (tipo de letra, colores, grafismo, etc.), además de la posibilidad de introducir imágenes, música, emoticones, ya sea a través de la propia red o escaneadas desde casa, lo que le aporta a las páginas una increíble versatilidad y las hace sumamente atractivas. Los contenidos no están controlados ni censurados por el administrador central y admiten 3 opciones de privacidad: públicas (para todo aquel que abra la página en cuestión), semipúblicas (sólo para la lista de suscriptores) o privada (de uso privado únicamente). Cada blogger (individuo que escribe un blog), puede suscribirse a las páginas de otros creando así listas de suscriptores. De esta forma, cada persona cultiva su lista de relaciones particulares. En este caso, el administrador manda a través del e-mail mensajes en los que da cuenta de los

202 Hay ya más de 18-20 millones blogs en internet (El País (S), nº 1516, octubre 2005, El País, 27.05.2005).

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nuevos suscriptores y los comentarios que éstos hayan podido dejar en relación con un blog particular. De una forma cómoda y sin necesidad de ir abriendo las páginas de los enlaces, se puede hacer un seguimiento de cada blog y de los comentarios que han dejado en él. La página principal permite dejar un perfil del blogger con el nombre real o nick (apodo), edad, profesión, intereses, y la descripción de la propia persona, lo que permite publicitar la propia imagen virtual. Asimismo la cabecera de la página consiste en una frase o leyenda que, de alguna manera, autodefine al blogger. Por tanto, podríamos decir que estamos ante una web con una relativa ausencia de normas, sólo limitadas por la estructura técnica de la página y una total libertad de expresión. Nos situamos pues, ante una comunidad virtual temática, con un formato de diario personal, de relaciones diacrónicas e interactivas. En definitiva una comunidad virtual con voluntad de interacción y con intereses comunes extremadamente definidos.

Dentro de la Red, las interacciones que se producen no son neutrales sino que actúan generando efectos sobre las relaciones que se establecen entre emisores y receptores de los contenidos. En NoComer podríamos cuestionarnos cuáles son los efectos causados, preguntándonos si reproducen los vigentes patrones de delgadez o si contribuyen por el contrario a modificarlos, aunque sólo sea en cierto grado difícil de precisar, pues al transmitir una forma de cultura en alguna medida la transformamos y del mismo modo adquirimos pautas de conducta transformándola en el propio proceso de adquisición de dicha cultura. El colectivo de las TACs es en la web una subcultura, con su propia identidad. Para ello tomaremos prestado el lema de resistencia mediante rituales que combina la perspectiva de adaptación al contexto interactivo, tomada del esquema de usos y gratificaciones, con la perspectiva de la lucha de clases, heredada de los teóricos del control social. Esta tesis defiende que una parte de las mujeres adquieren una activa resistencia contra el orden dominante, mediante el uso de rituales subculturales. Hebdige y Hall en sus estudios acerca de las tribus urbanas sostienen que los miembros que pertenecen a subculturas hallan un placer en fomentar las relaciones entre ellos creando redes sociales de protección y ayuda mutua que les permiten defenderse del orden familiar y social que los adultos intentan imponerles (GIL CALVO, 2000:227).

Aquí tendrían cabida los programas de investigación de las autoras de la escuela de la “Cultural Studies” que en los 80 analizaron también la imagen femenina como una subcultura. A este respecto, los estudios culturales centrados en la perspectiva de género (gender studies) iniciaron una serie de estudios etnográficos sobre el modo interactivo y relacional con que las mujeres usan esos medios, eligiéndolos y manipulándolos activamente para esgrimirlos como un recurso estratégico (o un manual de autoayuda) que les permite participar e intervenir con más éxito personal en su propio contexto laboral, familiar o social (Ibid, 2000:229).

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Si la subcultura gusta es porque su uso activo permite contraer relaciones microsociales —en eso coincide con el modelo de usos y gratificaciones— y actuaría, pues, como una estrategia de legítima defensa que —como diría Gil Calvo— permite reducir la incertidumbre personal. Así se generan entre las mujeres lazos de recíproca intimidad compartida que facilita su integración en redes femeninas de complicidad, y con ello adquieren autoestima, reconstruyen su identidad y refuerzan la confianza en sí mismas, sintiéndose más seguras y legitimadas para actuar (Ibid , 2000:233).

Sin embargo es evidente que en el caso de los TCAs, el uso del medio donde se relacionan no sería un fin en sí mismo sino una consecuencia de la propia situación de marginalidad en la que se encuentran. Porque si bien es verdad que las afectadas por el trastorno han creado redes de apoyo y estructuras sociales donde reconocer a sus iguales, éstas han sido construidas como defensa activa contra la presión externa y el estereotipo. Por otra parte, en el contexto que nos ocupa, este mecanismo no reduce la incertidumbre de las afectadas en absoluto, sólo legitima su trasgresión de las normas sociales y médicas. Este uso interactivo pues, no produce la adaptativa integración al orden dominante sino, por el contrario, una activa resistencia contra él: así se le da la vuelta a la tesis del control social que sigue existiendo pero rebelándose contra él, oponiendo activa resistencia mediante el uso de rituales subculturales (Ibid, 2000:229).

Aquí es lícito plantearse si en la denominada anorexia hay una rendición sin resistencia al patrón social (entendido como cultura de la delgadez) una sumisión asumida por propia voluntad o, por el contrario, se sitúan fuera del control social. ¿Son realmente las personas con TCAs meras receptoras o sujetos pasivos en las relaciones que se producen entre el público consumidor y los mass media?

Si bien está aceptado que la mayoría de los trastornos se originan al intentar adoptar una imagen acorde con los nuevos estereotipos sociales, recogemos abundantes testimonios de aquellas que una vez alcanzados los objetivos propuestos se niegan a mostrar el cuerpo. Existe pues, paradójicamente una obligada ocultación de la figura (con sus connotaciones de valor estético) pero que refleja en realidad, una ocultación de la “persona”, como cuerpo y mente, o sea, del ser, de la evidencia de “estar”, y no sólo una ocultación de los métodos empleados para conseguirla “Me pregunto porque mierda la gente piensa que uno hace esto enteramente por vanidad, si supieran la esencia de todo esto, esto es algo mío, tan mío, que voy a defenderlo con uñas y dientes, y si me cuesta la vida, me sentiré mas que recompensada (...) porque para mi la anorexia no es sinónimo de enfermedad, simplemente es una manera de vivir mi

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vida (...) jamás permitiré que se metan con algo enteramente mío como son mis ayunos, vómitos y dietas” (I.).203

Como vemos en algunos relatos la experiencia vital es vivida como una forma contestación y resistencia. “Las mujeres construyen su identidad subjetiva poniendo constantemente en juego la estabilidad de su género. A través de la negociación o de la resistencia a normas, comportamientos, discursos que definen masculinidad y feminidad, a lo largo de sus vidas y a lo largo de la historia. La identidad generalizada es el resultado de esa contienda que, en función de la eficacia de las fuerzas sociales variadas, da al género una apariencia substancial, controlando lo que es permitido, deseable, lo que es normal, lo que es femenino” (SÁNCHEZ, 2003 en ESTEBAN, 2004:58) “Nunca me he sentido como el común de las mujeres. Jamás en mi vida he ido a un gimnasio. No me depilo, no me maquillo, no uso tacones, no sé lo que es "arreglarse" si no es ponerse un par de pinches y un moño. No práctico ningún rito absurdo supuestamente necesario para vernos más bellas. Tampoco disfruto las reuniones femeninas en las que se terminan hablando de hombres. Tampoco me considero una señorita. A ver si me lo aclaran. ¿Qué es ser femenina hoy en día? ¿Cuidar la línea, intentar ser siempre atractiva, pintarse las uñas, no tener pelos?...”(A.) “Empecé a recordar todo lo que sucedió mientras duró mi querida ANA ¿Fui feliz? me preguntaba...sí en cierto modo, huesos salidos, costillas salientes, caderas angulosas, clavículas marcadas...y miradas de repulsión y asombro... me encantaba, recuerdo como me quebraba a propósito para que se me notaran más los huesos y escuchaba murmurar a las chicas sobretodo...y sonreí...” (I.)

Dado el paralelismo entre alimentación y sexualidad, podríamos hablar entonces de una des-sexualización que entraría en franca contradicción con uno de los objetivos primarios, que sería la búsqueda (o la mejora) de relaciones con el sexo opuesto. Pues en algunos casos se sacrifican dichas relaciones si éstas pueden apartarlas del objetivo marcado. “Joder, ya me vi una vez en esta situación de no importarme una mierda la comida, pasar de pisar la báscula para que no me entrara el canguelo y comer como una imbécil lo que quisiera y todo por un tío...¿Y que pasó al final? Pues que le dejé porque no paraba de zampar con él...”(G.).

Si existe un patrón social y un patrón médico institucionalizado que impone los límites, si podemos decir que el IMC (Índice de Masa Corporal) actúa como tope y como patrón regulador estricto de lo permitido, si coloca una barrera entre lo normal y lo patológico, entonces la anorexia supone un paso más allá de lo permitido y de esta manera se sitúa al margen de los patrones sociales, trasgreden los límites y ponen, en algunos casos, en tela de juicio la noción de enfermedad reivindicando ésta como un estilo de vida. Y esto es nuevo. No conocemos otro caso en que los propios enfermos se hayan

203 La transcripción de los textos de nuestros informantes es literal, conservando todas las características gramaticales y ortográficas.

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desmarcado del diagnóstico de su enfermedad y que se hayan rebelado contra su tratamiento y curación.

En cambio, en ambos casos –anorexia y bulimia- la construcción de los propios límites oscila, (al menos al comienzo del trastorno) por decisión propia, de un extremo a otro. De un extremo, el máximo control (anorexia) y del otro la liberación emocional de la represión (bulimia) regulan (o desregulan) la imagen que cada mujer construye de sí misma. Pues aunque las dietas hipocalóricas parten de una prescripción médica (y por tanto institucionalizada) la conducta anoréxica se coloca dentro de la desviación frente a la normalidad y por tanto se convierte, no sólo en una conducta de riesgo, sino en una conducta trasgresora.

En todo este recorrido que supone la libertad de elección en cuanto a la imagen que cada mujer pretende dar, no hay duda de que existe un patrón que atraviesa transversalmente todas las imágenes: la obsesión por la delgadez. De ahí que ese camino constituya un continuum que se recorre constantemente en uno y otro sentido. Pero no obstante, esta obsesión por la delgadez no equivale en todo momento a la obsesión por seguir la moda de la delgadez.

Y es por esto que este continuum comprende también el camino que se recorre desde que se instaura un alejamiento de la normalidad social y médica (considerándola como estilo de vida) hasta que se recupera de nuevo el deseo de adhesión al patrón normativo (o recuperación). Pues ambos extremos, el alejamiento y la adhesión son caras de la misma moneda. La disyuntiva entre resistir o adaptarse.

Y como sucede en otros tipos de trastornos, existen también distintos tipos de motivaciones para cambiar. Algun@s, como resultado de una experiencia negativa dentro del TCA, desean volver a esta normalidad social (de límites muy precisos). Otro grupo lo constituirían aquellas que aun no han tocado fondo y minimizan el riesgo que contraen. Y por último estarían las que no tienen ninguna intención de abandonar su conducta, que se desligan de ese patrón, lo desprecian, lo ponen en tela de juicio tanto en lo social como en lo médico. ¿No sería por tanto la anorexia una forma de transgresión en mayor o menor grado de las normas sociales? Y a través de esa transgresión, ¿no serían éstas últimas, marginadoras de las que siguen los patrones, las que están dentro de la normatividad o las que desean volver a estarlo, las (digamos) clínicamente correctas?

De ahí la utilización de palabras como “traidoras” y las peticiones de perdón que se leen en algunos relatos“...¿como me siento? sucio destrozado, traidor” ( J.) “Quiero ser normal, sé que esto es difícil, sé que muchas de ustedes me calificarán de traidora, de hecho una parte de mí me dice gorda traidora” (I.)

A través de los relatos comprobamos cómo a menudo se produce un desprecio hacia los rituales purificadores y los códigos aceptados por la

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sociedad y se adoptan otros igualmente purificadores, como el ayuno o la emaciación. Pero, ¿qué códigos inconscientes manejan las que padecen un TCA para escapar del modelo patriarcal en todas sus acepciones? o ¿es precisamente ése (la consecución de un cuerpo extremadamente delgado) el código para poder hacerlo?

Si quien dictamina lo normal es la sociedad (mediante la aprobación visual) y la medicina institucionalizada (mediante el IMC), si ambas marcan la frontera convirtiéndose en los reguladores estándar de toda normalidad, ¿cuándo deja de ser la anorexia una adopción radical de la moda y se convierte en trasgresión?

• “...para mi AYUNAR ES LO MAS SALUDABLE DEL MUNDO, no saben

lo purificada que me siento al estar ayunando...” (I.)

• “Quiero vaciarme, aun siento esa sensación de llenura por lo que comí ayer así que he vomitado y tomado laxantes, necesito limpiarme de esa porquería, siempre siento asco hacia ella a partir del 4º día de ayuno (...) Hoy empiezo otra vez, y espero no sean sólo 5 días pues quiero acercarme a la muerte y con la comida me alejo más de ella...”(I.)

• “Continúo disfrutando sintiendo mi estómago vacío. Me aporta plenitud. Me

siento liberada, libre, radiante, alegre, llena de energías, hiperactiva...” (V.)

• “De pequeña (...) tenía verdadero pánico a vomitar. Y hoy, a pesar del miedo que me daba volver a vivir aquel sufrimiento, lo he intentado porque me sentía demasiado culpable, demasiado gorda, demasiado sucia por dentro” (L.L.)

E I. siempre radical, pone límites precisos a la ecuación “suciedad, peso,

pureza”:

“Peso actual: 50 kilos (GORDA BASURA) 1ª META: 45 kilos 2ª META: 40 kilos 3ª META: 35 kilos META FINAL: 30 KILOS PUREZA EXTREMA” (I.)

Mi diario

Cuando hablamos de nosotros mismos, nos construimos como sujetos individuales, pero al mismo tiempo, cada relato de vida no es sólo el relato de la propia individualidad, sino que deviene en el relato de un tiempo, de una sociedad o de una cultura. Por tanto cada uno de ellos ha de situarse en el contexto social en que está inmerso.

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Que alguien escriba un diario es algo que no puede sorprender a nadie. Todos en algún momento de nuestra vida hemos tenido algún diario, sobre todo en la época en que se suelen iniciar los diarios: la adolescencia. Pero, ¿qué hace que una persona escriba su diario y lo haga público como sucede en la blogosfera?

Un individuo necesita de otro individuo para realizarse, a sí mismo un dios “necesita de la plegaria de los creyentes” para darse entidad de “existencia”. De modo análogo, todos necesitamos de un espejo donde reconocernos, en la afinidad o en la oposición. La parte más inmediata de ese intercambio es la visual, la presencia. Pero, ¿qué sucede con el discurso, con el espíritu? En condiciones normales (políticamente correctas) se canaliza por medio de las diversas formas de diálogo. Más cuando esos canales están perseguidos, interceptados, bloqueados, estigmatizados... ¿qué sentido tiene la trasgresión si no hay testigos —afines o contrarios, ambos son imprescindibles, pues los contrarios tienen un peso específico de distinto orden—? Creemos que ahí es donde Internet es un bosque de Sherwood para los proscritos.

Por ello, nuestro interés en analizar la construcción de una identidad corporal a través de las interacciones que se producen mediante el ordenador, expresado a través de un diario personal que se muestra a la luz pública conservando, sin embargo, el anonimato. Algunas de ellas lo hacen por primera vez. Y esta necesidad de trascender públicamente revela una conciencia individual y una voluntad de participar en el propio entorno social que para muchas equivaldría a una salida del armario. La diferencia está en que una “anoréxica” no puede salir del armario, puesto que corre el riesgo de entrar en un hospital. La salida del armario implica un reconocimiento público, cosa que no sucede con Internet, que sólo es estrado público donde se expresa una identidad oculta.

La construcción subjetiva que elabora una persona sobre sí misma nos ayuda a interpretar la lógica y el funcionamiento social y nos permite abordar un mismo fenómeno desde la complejidad de las emociones y vivencias que se dan entre el individuo y las estructuras sociales y su sistema de valores.

Escribir un diario en la red también significa ir a la búsqueda de la identidad propia, reflexionar, desahogarse, buscar complicidad, apoyo. Sobre todo para aquellas personas cuya posición en la sociedad está marginada, estigmatizada por etiquetas peyorativas. Supone una prolongación del deseo de agradar, de ser admirada, de buscar aprobación, de obtener autoestima con la imagen especular de otras mujeres, en un espacio fuera del contexto real (entendiendo real versus virtual). Pero no sólo es eso. En algunos casos, escribir supone también dar testimonio de vida, de su vida, sin buscar ningún tipo de compensación o reconocimiento. No siempre hemos encontrado la moda o la estética como referente, en algunas ocasiones la anorexia es vivida como una forma de autodestrucción, un suicidio prolongado, una tortura de

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purificación de una culpa que no sólo, o principalmente, tiene su origen en la “imagen”. “... lo que quería, lo que deseaba más que cualquier otra cosa en el mundo era desaparecer. Mi autocondena por ser yo, por existir, el castigo que merecía, era matarme. La única diferencia con quien se pega un tiro o se corta las venas era la duración del proceso. Mi vida durante un año y medio no fue más que un suicidio calculado, siniestro, secreto al principio, evidente en sus últimos momentos. Mis pasos me conducían a la muerte y estaba más que dispuesta a dejarme besar por ella” (K.)

Por tanto, los blogs no sólo revelan problemas relacionados con una enfermedad. Calificarlos de “diarios de anoréxicas” sería simplificar en extremo la vida de cada persona que escribe, aunque para la mayoría de ellas éste sea un problema que cruza y determina de forma transversal lo cotidiano. Por tanto, a pesar de las diferencias evidentes en los relatos de cada una, todos ellos se articulan a través del eje de las dificultades en la alimentación y es por ello que lo trataremos como una subcultura.

En la búsqueda de la propia identidad la mujer ha conformado su vida no sólo para el cuerpo sino desde el cuerpo en mayor medida que los hombres. La corporeidad se hace más reflexiva y llega a ser un poderoso referente para el resto de las vivencias. Es posible que para muchas mujeres (y también para algunos hombres, puesto que no existe una forma única de masculinidad) los problemas, las emociones, el sentido del logro se vivan a través de una reflexión sobre el propio cuerpo que la mayoría de las veces se hace consciente por primera vez en la adolescencia.

“Cuando mi abismo personal era el horror absoluto, pozo profundo e insondable, cuando estaba muerta en vida, me repetía constantemente, febrilmente, que debía parar, que necesitaba morir, que tenía que castigar a la materia, a la carne tumefacta que me mantenía prisionera. Mi enemigo era mi cuerpo pero no podía aceptar la realidad por simple y cruda, la voz de una verdad que me mostraba que el enemigo no era "otro" más que mi "yo" entendido como cuerpo y alma, ese todo indivisible (...) Sin carne no habría alma del mismo modo que sin alma la carne moría putrefacta, gris, envenenada. Acepto mi debilidad, la que se empeña en separar ambos "mundos", pero no he de sentirme débil por ello. La reconciliación es mi objetivo, reconciliación entre envoltura y contenido, entre piel y suspiro, porque de su unión furiosa, entendida, asumida y atentamente observada, nace la vida y la vida, la carne, el cuerpo, la materia, el espíritu, el alma, la mente, es una unión perfecta que merece la pena "padecer" (K.)

“Dicen que las personas que hemos sufrido y que estamos acostumbradas a pasarlo mal luego nos es imposible aceptar el sentimiento de felicidad, aceptar el que por fin las cosas vayan bien. No sé si soy feliz, pero no me puedo quejar y a día de hoy las cosas van bien, pero me cuesta asimilar eso y por alguna razón sigo buscando el caos. ¿Acaso necesito caos en mi vida para no aburrirme? ¿Necesito confusión y dilemas morales constantemente?” (S.)

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“¿Será verdad que a unos nos cuesta vivir más que a otros? Mamá y Buda dice que todos, tooodos sufren. Pero yo que soy tan receptiva, sensible y veo cosas que otros no, me toca sentir más, procesar más, y luego soltar más. El muy claro o poco perceptivo ve menos, está relativamente seguro y la vida es lo que conoce. Por otra parte están los lights que no les interesa descubrir el abanico de la vida con sus atrocidades incluídas. Algunos de ellos podrá transformarse o va en su esencia ser medio ciegos. Yo, ¿Podré transformarme, podré ponerme lentes para no ver tanto? Rayos, a mí me cuesta vivir, ¿a ti no?” (A.)

“Cinco cicatrices ya imborrables adornan mi cuerpo y 14 cortes distribuidos por mi cuerpo, me hacen taparme y no enseñarle a mundo esta bola de grasa, mientras tanto lloro y lloro y para olvidarme de todo estudio, pero no me concentro y eso me cabrea... voy a suspender y yo no quiero, necesito sacar un diez, necesito ser alguien provechoso, mierda de cuerpo, mierda de vida(...) A veces hace calor cuando entreno y tengo que seguir en pantalones largos, no porque tenga frío, sino por mis cicatrices, son tan profundas que no pueden disimular que me las he hecho...mientras espero a que desaparezcan las cicatrices de mi cuerpo, espero a que algún día se cierren las de mi alma...” (S.)

De los relatos de nuestras informantes parece desprenderse que la preocupación o la atención por la imagen no tiene connotaciones de dependencia o sumisión a una ancestral hegemonía masculina, puesto que los patrones de belleza de las mujeres no suelen coincidir la mayoría de las veces con los de los hombres. La extrema delgadez no parece formar parte del ideal masculino, como tampoco según qué modas, maquillajes, etc. Por tanto, las mujeres no modelan su imagen sólo para gustar al sexo opuesto sino que las prácticas corporales, los rituales de belleza, se pueden utilizar como una herramienta de uso interactivo en la medida que sirve para establecer relaciones de complicidad, competitividad y/o poder con otras mujeres. Se convierten en referentes para otras mujeres, relativizan y comparan su imagen con la de otras mujeres. Sin embargo, en la anorexia hay un veto del placer que las mujeres obtienen del hecho de arreglarse para ofrecer una imagen satisfactoria de sí mismas, pues siempre existe una minusvaloración del yo en relación con las demás imágenes que contemplan, ya sean en los medios de comunicación o en personas cercanas a su cotidianidad. En este sentido la satisfacción siempre es insuficiente, pues ellas se sitúan en el extremo del rango considerado normal por las demás. Por tanto, si la finalidad consistiera en adoptar el patrón vigente, los métodos no podrían estar más alejados del fin. Contra lo que pueda parecer, en la anorexia no se busca la aprobación de los demás a través de la imagen, sino la propia aceptación a través de unas reglas que son auto-impuestas y cuyos límites sólo marcan ellas. De nada sirven, pues, los comentarios externos.

“Sé que hay gente que está mucho más obesa que yo, mido 1.73 y en este momento peso 57.5 Kg pero sí que estoy gorda según mis ideales(...) Me siento gorda si me comparo con el cuerpo que quiero alcanzar, el cuerpo que

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considero perfecto. Y nadie puede entender eso, porque dicen que me ven delgada, pero para mí este cuerpo no se acerca a LA DELGADEZ QUE A MI ME GUSTA. Para mí esto va más allá del peso, mas allá de los kilos. Aspiro a lograr la silueta que tengo en mi mente, la silueta ideal. Y nadie es capaz de entenderme” (L.L.)

“Joder he leído por ahí en NoComer en algunos sitios estaturas y pesos...y joder...hay gente que pesa más que yo y se considera que está bien o incluso algo delgada, y yo que mido 1,75 y no ceso de estar entre 60-62 kg me miro y no veo mas que defectos lorzas y demás tristezas....Haya cada cual con sus historias pero ojalá yo me viera igual de bien que ellas o mínimamente igual” (G.)

Para Falk, muchas de las identidades corporales ideales suelen venir definidas de antemano, envasadas y dispuestas para el público desde las industrias de consumo, belleza y publicidad (ESTEBAN, 2004:69). Sin subestimar la influencia mediática en que se haya inmerso este discurso y teniendo en cuenta la sumisión del individuo a través del control social dentro de las tesis planteadas por Foucault, creemos que los individuos y los colectivos tienen un papel activo en el proceso de la construcción de la propia identidad y que algunas prácticas relacionadas con el cuerpo (como en la anorexia) forman parte de un proceso dentro de un itinerario corporal de reafirmación, negación o discusión dentro de ese proceso. Según Esteban, se considera la forma en que las mujeres cultivan su apariencia de un modo restrictivo, como una subordinación a las normas dominantes y bajo la influencia directa de los discursos hegemónicos, como si las personas fueran seres pasivos sometidos a la leyes de mercado e industrias de belleza. Coincidimos con la autora en que “no se trata de un simple seguimiento de los discursos dominantes sino de que las mujeres y los hombres gestionan su cuerpo negociando al mismo tiempo su lugar en la sociedad” (Ibid, 2004:74).

Por tanto, pensamos que la delgadez no es tanto un fin en sí mismo, sino una herramienta puesta a disposición —eso sí— por el discurso hegemónico, pero que es utilizada de forma consciente y precisa como una estrategia por los sujet@s en cuestión y como una forma de gestión absoluta del propio cuerpo. No es tanto la búsqueda de la imagen ideal como la búsqueda de la aceptación de una misma y de la construcción de una identidad a través del cuerpo, como si éste supusiera un salvoconducto para ser aceptad@ por una mism@ a través de la aceptación de los demás.

Tras de la búsqueda de una imagen y en el proceso de construcción de la propia identidad la preocupación principal suele ser la propia gestión de vida, la forma de ser y estar en el mundo, gestionada desde el cuerpo pero dentro de un proyecto de consolidación de la propia valía:

“Llorando no detengo el tiempo, las lágrimas no me sirven para aprobar todas las asignaturas. Las lágrimas no me van a comprar un piano, ni van a hacer que las notas suenen mejor. Las lágrimas no van a hacer que yo me quiera

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aunque sea un poquito.Llorando los problemas no huyen. Llorar sirve de desahogo, pero no soluciona mi vida. Tengo que hacer algo yo. (...) Sólo hay una cosa que depende totalmente y únicamente de mí, que puedo lograr por mí misma...conseguir el control de mi cuerpo, dominarlo, moldearlo a mi antojo. A veces todo esto en lo que estoy metida ya no tiene que ver con el simple hecho de adelgazar, de sentirme una princesa. A veces ya sólo tiene que ver con poder tener el control sobre algo de mi vida, algo que vaya bien, algo que me haga sentirme poderosa, algo que sólo yo puedo alcanzar, algo que pueda dominar, que no se me escape como todo lo demás” (L.L.)

“Mis dudas sobre mis talentos y/o aptitudes persisten. Nunca me lo creo. La verdad es que me creo sólo los comentarios negativos, de los positivos nada. Antes creía que tenía condiciones para la escritura, luego la pintura y ahora mis seudo-dibujos. Me cuesta aceptarme como alguien un poco “artística”. Siempre he escuchado lo de la inteligencia, entonces tengo internalizado que tengo que estudiar alguna carrera difícil, para demostrar lo inteligente y capaz que soy. Es como que todos lo esperan, pero yo sólo lo veo como una presión más” (A.)

“Cuando cumplí los 15 en mi cumple entré por primera vez a una chica que me gustaba, era mi primer intento y me dijo las palabras que han marcado mi vida:”No, por que estas muy gordo”. Y esa noche me prometí a mí mismo que si no me querían gordo lo harían delgado” (J.)

Escribir un diario significa hablar con uno mismo. Ver reflejado de forma escrita aquello que pensamos facilita la reflexión, que queda de forma permanente para ser comparado con etapas anteriores. Tradicionalmente el diario cumple una función de testimonio, en segundo plano de “oráculo”, donde la reflexión puede traducirse en un “otro” que puede ver los hechos “desde fuera” y aportar respuestas, que obviamente proceden del mismo sujeto desdoblado. Sin embargo, en ningún caso hay una respuesta externa, ajena. Eso no así en un blog. Quién escribe sabe que habrá un destinatario –tantos como lectores--, aunque probablemente escriba para “un lector ideal”. Pero, además, sabe –espera, necesariamente espera— que puede haber una respuesta –potencialmente tantas como lectores--, ya sea de ayuda, de complicidad, de comprensión, de consuelo, o de desaprobación, quizá para su reafirmación tanto o más necesaria esta última que las anteriores. Una necesidad de desaprobación como muestra de “que su lucha no cae en el olvido”, de que “realmente se cumple esa trasgresión”.

Alguna de ellas confiesa sin embargo que hay algo de exhibicionismo en hacer público su diario. No hemos de minimizar, pues, la función de escaparate que tienen. Una de mis dos informantes lo corrobora así:

“Admitido de pleno. L@s que no lo son, escriben para sí en un cuaderno de anillas de casa. Mi exhibicionismo no solo es con esto. Pero esto es parte (desgraciadamente obsesiva) de mi vida. También muestro otras obsesiones, que conste. En relación a cuando se habla de los TCAs creo que se hace para

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reventar, desahogarse, porque en tu vida normal es más difícil. A mí, aparte de por eso, me gusta escribir para luego releerme. Veo más en frío las cosas. No me vale con pensarlas, es...distinto. El hacer público ese escrito es una mezcla de no querer seguirse ocultando, con buscar comprensión con tendencias de gremio, digo yo. Y con darle un rollo más "real", creo (...) Me gusta saber quiénes me leen (aunque no comenten siempre, claro). Y me gusta ver otras opiniones sobre los temas que yo hablo. Refunfuño ante los lectores anónimos. Pero no me quejo de que me lean. Me quejo de que me lean en silencio y no píen. Es distinto. Es un paso más dentro del egocentrismo” (S.)

No todos los relatos se sitúan en el mismo punto del proceso. Algunas están en el comienzo de una preocupación excesiva pero consciente. Otras están inmersas de lleno en el problema y/o están a punto de iniciar una terapia, o se plantean la posibilidad de pedir ayuda. Un tercer grupo estaría en el proceso de recuperación sin que ninguna de ellas dé por concluido este proceso. Como se ha dicho antes, en algún momento del recorrido, existe una defensa a ultranza del trastorno como estilo de vida. Pero en todos los relatos, tarde o temprano, hay una reconsideración de lo que es normal. Un intento de acercamiento a la normativa.

X., L.L. y V.

Se ha dicho que la primera manifestación del trastorno es la sensación de control por parte de las personas afectadas. Al comienzo, todas piensan que ellas no acabarán de la misma manera, porque podrán controlar las prácticas y la mente. Pero algunas acaban reconociendo que han perdido dicho control. Se debaten entonces entre la sensación de pánico por engordar y, al mismo tiempo, por el sentimiento de verse atrapadas en un callejón sin salida. V., L.L. y X. están empezando a admitir que tienen un problema, aunque ya hace tiempo que “lo padecen”. V. y L.L. ya son conscientes de que están perdiendo del control y se debaten entre la euforia por los logros conseguidos y la ira o la infelicidad por creer que no van a poder salir de la espiral. X. se encuentra aún en una etapa previa, aún mantiene la ilusión de que es ella la que controla, todavía no ha tocado fondo y minimiza y niega su trastorno. Sin embargo, es una de las que mencionan a diario la comida y de las que más frecuentemente exponen en que ha consistido su dieta del día y las horas que dedica al ejercicio físico, a menudo más de 2 diarias.

“Sabéis una cosa? Me he dado cuenta de que estoy cansada. Cansada de sentirme débil, de marearme, de obsesionarme con las calorías, de pensar en la comida a todas horas, de sentirme mal cuando no me machaco haciendo ejercicio, de notar el aliento de Ana en mi nuca, de temer que mi madre y mi hermano sospechen, de luchar por un imposible (...) He llegado a la conclusión de que sí, tengo un problema. No es un trastorno grave, puedo convivir con él, pero llevo obsesionada con el mismo tema desde los nueve años, escondiéndome

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ante mi familia, mis amigos... Ahora que lo he asumido, simplemente quiero establecer un límite, un control, un acuerdo entre mi trastorno y yo. De momento, seguiré con la dieta de los puntos hasta que llegue a mis 49, mañana empiezo de nuevo...” (X.)

“Me odio. Dios, cómo he podido cambiar tanto. Cómo me he convertido en una chiquilla tan infeliz, tan introvertida, tan triste, tan tímida... Es inútil, creo que ya nunca podré volver a ser la de antes. Y cada vez voy a peor, he adelgazado un poquillo y me veo más gorda que nunca... quizás debo pedir ayuda, sé que se me va de las manos, que no estoy bien así... no soy capaz de afrontar que tengo un problema, que no quiero verlo, que además no quiero que mi familia me agobie más y tampoco quiero darles más problemas... Y que si pido ayuda puedo evitar caer en la anorexia.Y eso, puede sonar bien, puede parecer que estoy sana, que simplemente tengo mis miedos y mis dudas (...) No puedo reconocer que tengo anorexia, pero tampoco puedo escuchar que estoy perfecta, que tan sólo puede que sean indicios de anorexia, porque no es así, porque esto no es normal” (V.)

Y en otro momento vuelve a expresar su frustración. Parecía que tener el control sería fácil, que todo podría ser como un juego, en la que cada una pone sus propias reglas, pero llega el momento de reconocer que se ha perdido la partida. Entonces se produce un distanciamiento de sí misma, se genera una imagen especular en la que una ya no se reconoce a sí misma.

“No sé cómo he llegado hasta aquí. Todo parecía un juego. Parecía tener el control, parecía que cuando yo deseara diría un "hasta luego" para aparcar mi lucha con la comida (...) Pero no es así. Ese "puedo cuando lo desee" se ha transformado en una fantasía. El juego quema, desgasta, resultó ser un juego de doble filo... ¿Acaso no contaba con ello? Sí, pero me creía lo suficientemente fuerte como para sobrellevarlo, tener las riendas y poner las reglas. No es cierto. Nadie es más fuerte que nadie y menos si su mayor enemigo es su propia mente. Lo que empezó con un tímido intento en esta batalla ha pasado a un bombardeo en el que hasta el convoy recibe balas. No hay trinchera que valga. Mis temores y obsesiones son más grandes” (V.)

De tal forma que el verdadero deseo no es salir de un problema del cual no se está seguro de querer salir, sino que se desea desandar lo andado hasta el punto de partida, ser “la de antes”.

“Ante la tentativa de pedir ayuda, de hablar, siento que realmente no quiero salir del pozo. Me asusta la idea de ser feliz. Y no sé porque. Me da miedo recibir ayuda, acabar con los fantasmas para después ¿Qué? Si yo lo primero que quiero hacer es ser la de antes...” (V.)

“Sigo viendo la misma imagen frente al espejo. Pero a la vez pienso que quizás poseo una malévola y engañosa mente que está ganando esta partida. Quizás me haya dominado. Al fin y al cabo mi IMC está por debajo del "normal" y se me caen mis pantalones de la 36. Lo que sí sé, es que esto se me ha ido de las

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manos. Adelgazo, y ya no sé parar. 53kg, una talla menos y mi IMC ha pasado a ser "insuficiente”. Joder, pero mi cuerpo sigue ahí. Igual de asqueroso. No sólo lo veo, es que puedo sentirlo, tocarlo. Me prometí no volver a escribir (¿pensar?) sobre esto... pero es superior a mis fuerzas” (L.L.)

S., K.D., I. y G.

Para ellas este es un problema que abarca ya todas las facetas de su vida. Todas practican algunos métodos restrictivos o purgativos o ambos. En los relatos siempre encontramos manifestaciones de agresividad o de rabia derivada de la frustrante sensación que produce la visión del propio cuerpo. Todas ellas viven sus vidas en un estado de ansiedad, o no tranquilidad, que las condiciona y las controla. Aquí ya no encontramos un atisbo de control, tampoco el deseo de abandonar. La consecución del objetivo final se impone por delante de otras consideraciones:

“Me odio me odio me odio!!!!Soy una puta gordaaaaaaaaa y por eso tengo que odiarme, solo sé cebar y cebar, quiero poder dejar de comer, aghhh!!!!! Estoy cabreada, no quiero comer, quiero ser delgada, quiero potar hasta mis entrañas, quiero cortarme, quiero sufrir, quiero dejar de disimular que estoy bien porque no lo estoy ¿Y sabéis por qué? Porque yo hago que todo sea una mierda, yo lo estropeo todo, yo soy la oveja negra en el rebaño blanco, esa mancha de tinta en un folio blanco, esa gota de lejía en un pantalón negro... ME ODIOOOO!!!!!!!” (S.)

“Soy débil por no tener fuerza para ponerme bien por mí misma, por no poder encontrar razones aparentemente convincentes para seguir. No tengo fuerzas ni ganas y unas pastillas mierderas hacen ese trabajo por mí; y mi aparente mejoría sólo es fachada, como un velo, y cuando las pastillas se vayan el velo se caerá, la fachada se derrumbará y vuelta a lo de siempre. Me siento totalmente descolocada (...) Simplemente sigo la corriente y espero a ver a dónde me lleva; me resigno, y sé que vivir resignada es una mierda. Me he dado cuenta que no sirvo ni siquiera para aquello que yo pensaba que valía, para mi única vocación. Y eso es lo más frustrante. Que ya no me queda nada” (K.D.)

Y con el énfasis que pone siempre en sus escritos, (las mayúsculas significa “alzar la voz” en el lenguaje visual de Internet) I. relata sus miedos a ingresar y a tener que abandonar sus ayunos.

“PATETICIDAD EXTREMA: HOY IRÉ A LA CLÍNICA DE NUEVO, A UNA CLÍNICA DE SALUD MENTAL, QUE RIDÍCULA, TREMENDA CERDA, PORQUE ESTOY ENGORDANDO, AYER TAMBIÉN COMÍ Y ME SIENTO MUY MAL, QUE PAYASADA ESTOY SUBIENDO DE PESO Y VOY A UNA CLINICA DE ANORÉXICAS ni que estuviera en los huesos, si supieran que llegué a los 33 kilos, ahora debo estar ya en 36 seguro(...) COMER ME MATA, ME ENFERMA, ME HACE INFELIZ, por

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culpa de la comida no he ido a clases 4 días, porque no tengo ganas de levantarme de la cama, por culpa de la comida ayer tuve una pelea horrible con mi novio, por culpa de la comida quisiera morirme (...)Jajaja, es curioso pero me sentía con mas vida cuando ayunaba por 4 o 5 días seguidos, me sentía a punto del desmayo pero feliz, mucho mas feliz que hoy...si supieran todos que la comida me hace INFELIZ, ME MATA ME ANIQUILA...” (I.)

“Resulta que el otro día me sorprendí a mi misma gritándome por dentro salir de todo esto y dejar de hacer tantas tonterías, pero pensé fríamente y sé que no tengo nada que hacer, que aun recuperada y con mentalidad de querer vivir seria un error. Tengo la vida muy jodida como para arreglarlo todo en este punto y siguiendo con mi dinámica de "comodona" prefiero seguir haciendo lo que mejor se me da, joderme viva” (...) Esta foto me la hice la noche de las pastillas... fue en el puente de la Inmaculada, en plena tristeza por ver otra noche más la realidad de mi vida. Quería dormir y me estuve tragando ansiolíticos y somníferos toda la noche... no me acuerdo de nada, solo de pequeñas cosas...Fue un día intenso, ese y los dos siguientes. Desde entonces tengo perdidas de memoria, aunque ahora estoy mejorando” (G.)

Es frecuente en Internet, concretamente en las páginas temáticas sobre TCAs, que se produzca una cierta antropomorfización de la anorexia y la bulimia, nombrándolas como Ana y Mía, respectivamente. Pero sólo lo hacen las que empiezan en esta carrera o las que están inmersas en ella. Sin embargo, las que han pasado por una terapia nombran el problema por su nombre. Es de suponer que ese reconocimiento explícito de la enfermedad forma parte de la terapia.

En este diálogo con Ana (que simboliza uno de sus “yoes”) I., que ha llegado a pesar 33 kilos, explica la contradicción que supone mantener un cuerpo que siente como ajeno. Lo que para ella es un cuerpo simulado, no es el suyo, una dualidad frecuente entre los TCAs. Su imagen real frente a la imagen deseada, conseguida pero imposible de mantener, y por lo tanto efímera. Por su parte S. también oye una voz dentro de ella, en este caso es Ana quien le habla a ella. Y V. se habla a sí misma desde fuera.

“Es verdad... fuiste... algo que me dio mucha alegría, me sentí contenta muchas veces gracias ti ANA, sé que me desnutriste, que hiciste que se me cayera el pelo...que me odiase y me cortase muchas veces... pero al final fui feliz todo el tiempo que duraste. Como siempre digo, mi anorexia fue una consecuencia de mi bulimia, en el fondo siempre fui bulímica, pero con los ayunos bajé mucho de peso... no sé... me miraba al espejo cada semana, cada vez que bajaba mas y más, el abdomen hundido, costillas salientes, me alegraba. Pero luego pensaba ESA NO SOY YO, ES UN CUERPO FICTICIO, NO ES EL MIO, pues lo he conseguido a base de cosas que normalmente no se hacen (...) pero llega un momento en que se hace insostenible. La debilidad que produce el ayuno ya no es tan de puta madre como antes, me sentía más depresiva, me acurrucaba en mi cama y pensaba ¿esto es vida?, Luego volvía a pensar “eres una cobarde , te excusas en tus

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depresiones para salir de esto porque eres una cobarde” (...) si era feliz, esa felicidad estaba basada en un CUERPO QUE NO ERA EL MIO, ESA CHIQUITA FRAGIL NO SOY YO... ESE NO ES MI CUERPO, POR MAS QUE ME GUSTE ESTAR ASI...POR MAS QUE LLORE AL PERDERLO ESA NO SOY YO (...) ANA perdóname por haberte traicionado…quiero unirme a ti de nuevo, así como en el verano ¿te acuerdas? Me hacías tan feliz, al sentir mis huesos, al sentirme ligera y limpia de basura..Quiero eso de nuevo otra vez…allá voy no me dejes” (I.)

“Hola! No me voy a presentar porque no tengo nombre, soy esa vocecita que llevas dentro, sí! Esa que te maltrata, esa que te hace enloquecer, solo vengo a saludarte, no pienses que es una tregua, nunca te curaras, ¿Lo sabes verdad? Porque voy a estar aquí toda la vida para hacer que te odies y hacerte sentir culpable cada vez que llevas un bocado a tu boca. ¿Sabes una cosa? Me encanta ver como chorrea la sangre por tu muñeca mientras miras impasible las cuchillas, y como sonríes a la gente y mientes diciendo que va todo bien, que estas curada, que esa época ya pasó. Me encanta golpearte el corazón mientras vomitas y a veces te hago rabiar y no dejo que salga la comida, para que te hagas más daño y eso me divierte y me hace reír ¿No quieres hacer feliz a tu vocecita? Me da igual, yo soy feliz mientras tú NO lo seas y en el momento que sonrías, te recordare lo gorda que eres, lo inútil que eres, esos cortes. No me reproches que no tengo sentimientos, con evitar los tuyos tengo bastante, ya me despido, pero solo finalizo esta carta, sabes que siempre sigo aquí dentro, no me iré NUNCA, NUNCA, NUNCA” (S.)

“¿Por qué te esfuerzas en aparentar ser de hierro? Tu vulnerabilidad te delata. Deja de esconderte. El tiempo pasa...Y es irrecuperable. Todavía eres joven. Tienes una vida por delante, todo un futuro. Todavía llevas a esa niña dentro. Busca, porque aunque parezca que ha desaparecido, sigue en tu interior, enmascarada tras tantos golpes, famélica, muerta de frío, de soledad, de miedo. Dala la mano y otórgale otra oportunidad. Ofrécela todos esos cuidados que se merece. Todavía eres joven, todavía puedes disfrutar del amor, de la vida, de esas pequeñas cosas. ¿Por qué evitas todo aquello que te hace feliz? ¿A qué tienes tanto miedo? Si tienes tanto que ofrecer a los demás, ¿por qué no brindarte a ti misma todo eso que anhelas y deseas? ¿Tanto temes a la felicidad?...Y si no encuentras tu camino en la ciudad, en ese espacio tan hostil, vacío, estéril... Si esa superficialidad y falsedad te sucumbe... Sal corriendo. Cierra los ojos y compra un billete a tu corazón. Pero deja de huir de ti. Sabes que tienes todo el derecho de ser feliz, de cuidarte, de no maltratarte. ¿Sabías?, todo empieza y termina en ti. No me cansaré de repetírtelo. Siempre estaré ahí, a tu lado. Y aunque trates de acallar mis palabras, te las escribiré. Y si prefieres cerrar los ojos, haré que te estremezcas con mis caricias. Pero siempre estaré ahí. Eternamente. Siempre a tu lado. Al fin y al cabo, soy parte de ti” (V.)

J., K. y A.

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J. empieza su relato al salir del último de sus muchos ingresos. Refleja su dificultad para seguir una dieta sana, la dieta prescrita y aprendida durante su internamiento. J. es de los que escriben casi cada día. En el transcurso de apenas un mes nos deja patente su lucha, una lucha que conlleva el abandono de unos ideales, de unas creencias. Él también considera que está traicionando unos principios:

“Hoy se a ido mi madre a Sevilla y sí he comido, me he hecho yo la comida, guisantes, filete de pollo y fruta, lo normal por que tengo que comer, me he empeñado en salir adelante, voy a salir de la anorexia, ahora mismo me comen los nervios por que no quiero vomitar, no quiero tampoco hacer ejercicio. Quiero tranquilizarme y seguir comiendo, me muero por un ayuno pero NO debo y NO puedo así que a comer (…) debo de comer para sobrevivir, en el hospital me han devuelto el habito de comer no lo voy a romper ahora por mis creencias, me parece que estoy traicionando pero ¿traicionando a qué? es jodido pero saldré” (J.)

“...es tan duro comer, traicionar ciertos ideales, ciertos principios pero es que prefiero la vida y la vida no es morirse de hambre si no vivirla a tope (..).Lo estoy pasando tan putamente mal con la comida que no puedo, no puedo, las comidas las estoy haciendo bien es decir no me salto una sola comida, pero... ¿como me siento? sucio destrozado, traidor. Supongo que todos los principios fueron duros, lo único que se es que lo voy a hacer, no se como lo soportare pero lo voy a soportar...” (J.)

Y K. hace en este largo párrafo un trágico balance de su caída y de su deseo de recuperación.

“Me despedí en silencio, ajena a todo sentimiento, con un interior muerto y un cuerpo consumido. Abandoné para dejarme ir de una vez por todas. En realidad no hubiera sido difícil sucumbir ya que mi vida se tenía de un hilo cada vez más gastado y tembloroso. Mi mente estaba perdida, enferma, cada vez más cercana a la auténtica locura. Por no hablar de mi cuerpo. Era incapaz de ver el cadáver en el que me había convertido. El frío constante desgarrando una piel gris y cuarteada, mi vientre seco y, ojalá sea remediable, estéril (...) ¿Cuándo cambió todo eso? Casi podría situarme en el momento exacto de la "revelación", el día en el que, totalmente agotada, me vi, no superficialmente y con el velo de la distorsión ante mis ojos sino que tuve que VERME sin poder evitar el enfrentamiento, cara a cara, con lo que me había convertido. Una visión tan espantosa, tan dolorosa... y decidí acabar con todo (...)Comenzó así la lucha que me lleva a la victoria y a la que me niego a renunciar. Hace seis meses que me suicidé. Hace seis meses que renací. Hace seis meses que volví a llorar y a sentir. Seis meses de un avance y cien retrocesos, de una cima conquistada y mil más en el horizonte, de rendiciones y empeño, de lágrimas, de ira y reconciliación (...) No he estado sola. Es imposible salir del infierno si no tienes manos de las que amarrarte, quien diga lo contrario MIENTE. He tenido que aprender a hablar, a pedir, a disculparme sin flagelarme por mi imperfección (...) Mi trastorno existe, está ahí, siempre estará pero no puedo

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permitir que se refleje en actos que sólo me llevarán a la muerte. A ésta la he contemplado muy de cerca, no de forma lírica ni romántica, HE ESTADO A PUNTO DE MORIR y puedo asegurar que sus ojos no son dulces ni su seno acogedor(..) Esto no es más que un testimonio, quizás un mensaje de esperanza, de alguien que murió aquí mismo (mi blog seguirá en el aire como testimonio aunque jamás enlazaré con él de nuevo) y que nace, renace, con un tono muy diferente a pesar de guardar la misma esencia en el mismo recipiente” (K.)

Uno de los problemas a los que se enfrentan todas ellas es la sensación de marginalidad que las rodea. El hecho de que sea considerada una enfermedad mental y que las principales afectadas sean adolescentes y mujeres, contribuye a la estigmatización del trastorno. Resulta paradójico que aunque el deseo de adelgazar esté en una proporción muy elevada de mujeres (menor en hombres, aunque no desestimable) y que un porcentaje muy elevado practiquen dieting, sin embargo el hecho de franquear ese límite (limite como se ha dicho muy preciso) convierta el deseo en trastorno. Los motivos son considerados frívolos por parte de esa misma sociedad. Resulta también curioso que dicha estigmatización sea comprendida hasta por quienes la padecen. Esto explica lo interiorizada que está esta idea por el conjunto de la sociedad. Esta estigmatización supone para L.L. un simple enfado:

“...Y me jode parecer la típica adolescente idiota preocupada por unos cuantos kilos de más y corroborar la idea de que NoComer sólo reúne a Anas y Mías frustradas. Me jode sentir todo esto porque me considero una persona con un mínimo de coherencia y no sé qué coño estoy haciendo. Me jode porque me siento estúpida e infantil, porque sé que hay más cosas detrás de todo esto. Me jode porque me siento engañada por mi propia mente (L.L.)

Para A. un deseo de permanecer oculta:

“..De alguna forma me aíslo, porque muy poca gente tiene la disposición de abrirse a conocerme. Prefiero seguir relacionándome como si nada. Hasta a veces finjo, actúo que estoy bien, para que no vean que lo paso mal, y así digan que soy enrollada, que estoy depre, y toda esa estigmatización... es una cobardía, ya sé, pero...” (A.)

Y para K. supondrá un drástico cambio de planes en su vida:

“En febrero abandoné definitivamente mi carrera universitaria. En primer lugar, dos años agotadores mental, emocional y físicamente me dejaron sin fuerza alguna para afrontar el ritmo de las clases diarias, el estudio, los exámenes y toda la tensión que esto implica. Añadido a esta razón, sin duda la más poderosa, está el hecho de que la facultad es un pozo de recuerdos tristes y dolorosos. La gente... todas ellos, compañeros y profesores, vieron mi deterioro, saben que enfermé y para todos (no pretendo ni mucho menos juzgarles o criticarles, lo comprendo) soy una anoréxica y todos sabemos que no está "de moda" padecer un trastorno de alimentación, no es bonito, no es síntoma de

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triunfo, es la locura de las niñas bien que quieren tener un cuerpo perfecto” (K.)

Todas ellas expresan un cierto grado de ansiedad que se vive con un sentimiento de culpabilidad, bien hacia sí mismas, o hacia el daño que son conscientes hacen a sus familias. Se sabe que el hambre y el apetito están íntimamente ligados a necesidades emocionales. El acto de comer puede ser también una vía de expresión o reflejo emocional de forma no consciente. Algunas conductas alimentarias compulsivas están causadas por sensaciones emocionales y sirven como vía de escape para aliviar la tensión o la ansiedad y proporcionar seguridad y bienestar aunque muchas otras veces provocan ira y frustración. Las palabras de K.D. reflejan muy bien el carácter subjetivo/social de ciertas aflicciones:

“...tengo tanta ira y dolor...sé que no es nada bueno y que es otra forma de autodestrucción...en el fondo todo lo que hacemos nos llevará a una autodestrucción...antes o después...yo me autodestruyo a cada momento...no fumo, no bebo, pero me lesiono física y mentalmente, me encierro, me aíslo, me deprimo, me odio y odio todo y a todos, me perjudico a mi y a los demás..., creo que hasta este tipo de reflexiones son otra forma de autodestrucción... mejor intento relajarme y me trago mi dolor...que por lo menos no engorda...pero jode, porque siempre me lo trago,...y ya no hay más hueco... (K.D.)

En una de las respuestas a un post alguien deja un comentario en el que se cuestiona, incluso, la oportunidad de seguir formando parte de la comunidad creada en la red:

“Y mira dejé a Mía porque solo me hacía comer mucho y vomitar mucho y ni bajaba de peso...así es que dejé de culpar a todos...de hecho vomitaba no la comida, sino los sentimientos...ya sabes...” (G.)

Esta vía como forma de eliminar tensiones toma carácter más dramático aun, cuando se pasa sin solución de continuidad del maltrato psicológico al físico. Aunque algunos autores describan el ayuno como una forma de maltrato, nosotros nos limitaremos a describir sólo las autolesiones como causa de automaltrato. Pues si bien es verdad que la anorexia y la bulimia —con su carga de renuncia y sufrimiento— pueden ser consideradas en sí un automaltrato, pensamos que podrían ser equiparables a los entrenamientos que conllevan estados de privación y sufrimiento físico y mental a los que se someten los atletas de élite o bien aquellos que practican deportes de riesgo, y aún así, a nadie se le ocurre considerar estas conductas como un automaltrato, antes bien, los deportistas son considerados y aclamados por su dedicación, aun cuando esta sea extrema y conlleven un riesgo evidente para sus vidas. ¿O acaso esta reflexión no podría haberla hecho cualquiera de estos deportistas?

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“Control, poder dirigir y no fallar. Algo en lo que poder ganar...A veces el placer de la vida se encuentra en hacer lo que otros piensan que no serás capaz de lograr” (L.L.)

De estos sufrimientos no escapan las menores de edad y dichas prácticas extremas están tácitamente sancionadas por nuestra cultura del éxito y la promoción social. V. recuerda sus comienzos en la gimnasia rítmica con verdadero horror. Ella lo expresa como el comienzo de su problema:

“¡Oh, benditas entrenadoras donde las haya! (...) ¡Oh, dichosos los ojos que me llevaron a rezarlas, a sacrificar mi inocencia como buena devota! Benditos sueños de una niña a la que hicieron perder su inocencia e introducirse en un mundo tan complejo. Dichosos entrenamientos en los que como si se tratara de un juego, todas las infantes obedecían los mandamientos, órdenes y maltratos, siempre supeditadas a esas dos mujeres adultas que siempre tenían la razón, el poder. Benditos días en los que los ejercicios eran practicados hasta llegar a una situación extenuante, donde a niñas de 12 años se les exigía realizar excesos tales como 200 abdominales, juegos de equilibrios, estiramientos en los que las entrenadoras aseguraban nunca eran suficientes hasta que las pequeñas no derramaran las suficientes lágrimas, hasta que no chillaran de dolor y se entumecieran (...)Benditos entrenamientos en los que era una continua batalla, una guerra cuyo triunfo era ese deseado comentario que aprobara tu trabajo. Dichosas sesiones en las que tenías que ser fuerte, resistir los gritos, callar, mantenerte en el silencio a pesar de un trato humillante, a pesar de hacerte sentir como escoria humana. Dichosas sesiones en las que te presionaban con ser la titular en esa competición tan soñada...” (V.)

Podrá argumentarse que la finalidad es distinta, pero las motivaciones y las compensaciones que busca y recibe cada persona, son legitimadas de forma subjetiva y no pueden valorarse con criterios de moralidad. Para unos y otros tan lícito es poner en peligro la vida al intentar escalar una cima que conseguir una pérdida de peso. En todo caso, ambos están persiguiendo un sueño, el éxito en sus vidas. Si bien el ayuno conduce a un fin conocido, las autolesiones estarían destinadas al alivio de una tensión interior en su máxima expresión. Que en 10 relatos hayamos encontrado 3 casos denota que no son una práctica infrecuente. S., G. e I. lo relatan así:

“He comido dos días seguidos, que horror, me he tirado correazos en la espalda hoy en la mañana apenas me levanté y me vi al espejo, y he pasado una lija por mi estómago y lo he raspado, ahora me esta ardiendo... Es extraño, pero a veces siento la necesidad de hacerlo, siento la necesidad de chancarme la cabeza contra la pared, o de arañarme la cara, o de pegarme con la correa en las piernas en la espalda, con la hebilla se siente mejor, duele más y me gusta más, pienso: "SUFRE MALDITA, SIENTE MIERDA, ME DAS RISA Y ASCO, GORDA" (I.)

“Esta noche me toca una tanda de cortes, ¿Y porque? ¿Porque soy estúpida y tengo un ataque de odio reconcentrado, si mi madre me abraza la aparto, si

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alguien me toco le miro mal, odio, odio y mas odio reconcentrado, no se si hacia mi o hacia el mundo, lo q se es q esta noche lo pagare conmigo, porque soy tan sumamente repugnante q nadie me puede querer, no se mantener relaciones afectivas...” (S.)

“...hoy ha sido un día duro, Sergio vino a casa y me dijo esas palabras tan temidas, TENEMOS QUE HABLAR...(...) Y tras decirme no sé cuantas cosas más que prefiero olvidar, en un ataque de irritabilidad...le conté de sopetón que los cortes no eran de ser bestia de pequeña, sino de serlo de mayor, de autolesionarme...Por eso, le dije, mira tío yo vivo para destruirme coño, que me corto Sergio, que me hago yo tooodas las cicatrices! joder!“ (G.)

La palabra control se repite a lo largo de los relatos. Control que a través de la disciplina personal, proporciona una sensación de autorrealización personal que es vivida como una liberación y un logro. Puede ser que ell@s no controlen el mundo exterior, pero al menos pueden controlarse a sí mism@s a través de la dieta, una forma de consecución de la individualidad, el éxito. En un mundo cartesiano, el éxito se traduce en cifras, se puede pesar, medir y contar. Pues cifras son el peso, las horas de ejercicio, las calorías...

“... nunca juzgaría a una persona por su aspecto, por su cuerpo. Sin embargo, es lo primero que me exijo a mí. Era lo único sobre lo que tenía control en mi vida. Lo único que me hacía sentir bien. Es el medio por el que me desahogo, por el que expulso todo lo que llevo dentro. En fin...” (V.)

“Por un lado una extraña vocecita me incita a seguir, porque por una vez gano algo, domino algo en mi vida, y es realmente tan reconfortante tener el Control...” (L.L.)

No obstante, es significativo que el hecho de padecer una dolencia y considerarse víctimas de la imagen, no les impide mostrarse lúcidas y hacer una despiadada crítica contra la sociedad a la que culpan de potenciar un modelo de belleza. Todas ellas son conscientes de la presión que la publicidad, el negocio de la moda o los medios de comunicación ejercen sobre el patrón hegemónico de la delgadez. V. nos hace aquí una amarga parodia de su trastorno y de ella misma:

“Venga chicas, que hoy es viernes. Vistámonos de luces y salgamos a la calle. Debemos estar rompedoras, deslumbrantes, radiantes. Siempre perfectas, tan guapas, tan monas. ¿Que tienes una peca en la mejilla? Pues tápatela con maquillaje, es sencillo. Pero, ¿Quién nos dice que una peca no es hermosa? ¿Es más bonito un rostro uniforme, opaco? ¿Es más bonito ver miles de rostros lavaditos, pulcros, cubiertos de maquillaje, uniformes? (...) ¿Quién determina que un rasgo es un defecto, cuando es un carácter único, genuino, que proporciona originalidad, exclusividad? ¿Por qué siempre deseamos lo que no tenemos y valoramos más lo afortunados que somos al tener lo que poseemos? Perfección... Me río yo de la perfección. Nunca nada será suficiente. Bendita sea la educación occidental y todos sus valores” (V.)

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Para A. este un tema recurrente en su diario. Lo menciona a menudo y con enfado. Tampoco elude la autocrítica hacia su género:

“Ando enojada con muchas cosas que considero indignantes. La publicidad me tiene cansada. Las revistas que te muestran a los exitosos, tu no, tu aunque te saques la cresta trabajando no eres exitoso como él. Como si les gustara socavar tu autoestima. En los diarios, la farándula, atacándote con los pormenores de la vida de unos cuantos. Oh, pero ¿ Acaso te cambia la vida? Claro pongamos eso, así llenamos, y no hablamos de cosas peliagudas (...) Y está mi madre, que sin ninguna intención dice que mi pinta "la deprime". Que el buzo es deprimente. Que ese pelo chascón también. Que me afeo tanto. ¿Hasta cuando mamá me vas a seguir dando a entender que la imagen es tan importante? Si me lo recuerdan los medios todos los días. No, para tu pesar NO soy una lady” (A.)

”Y ahora qué, ignorar a los medios por la puta publicidad invasiva de cultura anoréxica y obsesionada con la imagen? (...) Escucho los temas de conversación: "Estás más flaca ¡Qué regia!", "Fulana está vieja, se dejó estar, engordó..." Engordar no es sinónimo de dejarse estar o de descuidarse. Pueden ser miles las razones, quizás la tipa se cuidó toda la vida y ahora quiere darse algunos placeres. Y en todo caso, ¿ Qué mierda me importa a mi que Fulana esté más gorda y con más arrugas? ¿Es mi asunto?, ¿Es necesario conversarlo y comentarlo? ¿Me siento mejor desdeñándola?” (A.)

Pero no solo las críticas van dirigidas a la sociedad o los mass media. El sistema médico también es puesto en tela de juicio. A. escapa de las etiquetas, se rebela, se acepta a sí misma en un alegato a la libertad de “ser” y de “ser fuera” de las clasificaciones estrictas. Se puede observar una importante resistencia a la medicalización. Por un lado -y como se ha dicho antes- por parte de aquellas que defienden la anorexia/ bulimia como un estilo de vida, pero también entre las que reconocen tener una enfermedad, pero escapan de los encasillamientos, como dice nuestra informante, de una tabla para todo:

“Los médicos nos dicen que tienes anorexia sólo si cumples una serie de reglas. Si hay alguna que no se cumpla pasas a ser un "trastorno alimenticio no especificado". Desde ya suena raro. ¿Qué tienes? “Bueno algo no específico, algo con la comida”. Entonces claro, como no queremos ser huerfanitos-de-nombre, deseamos caber en alguna categoría clara, pero es a los doctores a quienes debemos creerles... ¿O no? Un manual de reglas inventadas por los que supuestamente saben...Tablas como las del peso. Que han variado con los años pero que hay las tres definiciones básicas. Flaco, normal, gordo. Mientras hay gente que es de contextura muy delgada que pueden mantenerse bajo el peso normal estipulado, también hay quienes tienen huesos grandes, pesados, musculaturas desarrolladas. ¡Pero cuidado que pueden estar con sobrepeso!. El Peligro Del Sobrepeso. Pobres de nosotros que tengamos el colesterol alto, que nos quedemos en el sedentarismo, que comamos cosas grasientas o azucaradas porque estaremos pecando (...) Un mundo caótico lleno de absurdas reglas. Si

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llego a un determinado peso es que estoy mejor. Si escribo lo que como y se lo muestro al médico, estaré mejor. Si durante la internación NO me relaciono con chicas en mi misma situación es lo mejor para mí. Porque el médico así lo dijo. Si, el que estudió lo mismo que la psiquiatra que me atiende 10 minutos para revisar mi cuadernillo con las comidas apuntadas y para ver si he subido o no (...) ¿A quién debemos creer? ¿Al doctor que no ha vivido nada parecido a lo nuestro, pero que ha estado investigando por años ? A la enfermera que mira con asco mis huesos? ¿A la doctora anoréxica que te dice que estás bien? Hoy aspiro a la libertad. A no pensar qué es estar mejor y qué no. Qué es estar recuperándome, y qué no. Si me quiero comer un chocolate ni siquiera pensaré que un doctor me dijo que me abstuviera porque si no luego querré bajar. No, me lo como y punto, no más meditación acerca de eso. Y dejaré de revolver la borra de mi pasado que la psicóloga tanto se esmera en re-mirar. Hoy aspiro a la libertad. ¿A quién creerle?: A mí misma” (A.)

La construcción de una identidad personal significa la adquisición de un status propio y la ocupación de una posición definida. Para Gil Calvo, la adopción de una estrategia a través de la imagen femenina siempre puede ser entendida como emancipatoria (GIL CALVO: 238). De hecho encontramos en los relatos múltiples referencias al deseo de escapar al control paterno. Pero paradójicamente, a mismo tiempo que subyace la idea de la emancipación, de la autonomía, se produce un deseo de no querer crecer, de regresar, de volver a la infancia. Bruch explica a través de la negativa a comer, la renuncia a crecer y ganar autonomía (con lo que evitaría enfrentarse a su proceso de madurez); lo que acabaría convirtiéndose en supresión de la sexualidad al adoptar un cuerpo y una actitud permanentemente pueriles. Al mismo tiempo, la inanición autoinducida les estaría otorgando una enorme sensación de autocontrol por la vía del dominio de los procesos biológicos (BRUCH, 1988).

“Ayer hice limpieza general en mi cuarto. Limpieza de recuerdos. Tiré papeles, libros, fotos y cartas. Pruebas de amistades pasadas, que tampoco serían tan verdaderas porque ya no perduran. No sé porqué lo pongo todo tan bonito, si saqué mierda por un tubo, y aún queda. Quedándome anclada en mí pasado sólo conseguiré acabar más jodida. Puto síndrome de Peter Pan” (K.D.)

“...que horror, ya me están saliendo tetas de nuevo no puede ser, no quiero, quiero ser niña siempre, quiero mi cuerpo de niña siempre, no quiero crecer nunca, no quiero engordar, no quiero tener esas curvas de mujer, quiero ser como esas chiquitas de 8 años todas flaquitas y enclenques, con mis muslos tan delgados que parezcan que se van a romper...” (I.)

“¿Por qué no quería crecer? Pues yo creo, que principalmente...era por esas revisiones y esas visitas que me hacía mi madre. Ella lo hacía sin mala intención. Sólo quería comprobar mi crecimiento, mi desarrollo. Pero era una pesadilla. Joder... Entre los entrenamientos y las visitas de mi madre me pasaba noches llorando. Me encogía en mi cama, me apretaba con fuerza el pecho y me maldecía a mí y la hora en la que comencé mi camino hacia la

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madurez, hacia mi transformación en mujer. Una vez escuché por esa época que si te daban un golpe fuerte o algo similar en el pecho durante la etapa de desarrollo, no te crecía tanto. Por eso, yo me apretaba con todas mis fuerzas y lloraba. No quería cambiar, no quería crecer. Me hacía daño, me dolía, pero me daba igual. No quería hacerme mayor” (V.)

Para V., esta negativa a querer crecer, madurar y desarrollarse es vivida como un aplazamiento del trance de someterse a la prueba temible de la aprobación materna. Y relata una anécdota que se quedó grabada en su mente:

“Tengo grabada en la mente aquella noche, en la que al volver del entrenamiento, me tocaría revisión en el baño, tras la ducha. Un día más. Sólo era un día más, como otro cualquiera. Pero yo ya no podía más. Intentaba cerrar la puerta del baño y que no entrara mi madre. Imposible. Corrí y me puse el albornoz. Me senté agarrándome las rodillas, esperando a mi madre. Yo la temía y lloraba. Entró. Me buscó. Yo mientras lloraba gritaba: ¡¡¡Déjame, por favor, déjame, por favor. No, por favor, otra vez no, no me hagas esto otra vez, no, otra vez no...!!! "Pero hija, si sólo quiero ver cómo vas. Soy tu madre, necesito saber y comprobar que estás desarrollándote bien". Al verme tan mal, conseguí que me dejara en paz. No volvió a realizar sus inspecciones de vello púbico ni glándulas mamarias, etc. Pero ya era demasiado tarde... Y vaya adolescencia... Siempre luchando contra el tiempo, contra el crecer” (V.)

Los cambios del ideal estético no solo se aplican a la ropa que cubre el cuerpo sino que resulta más lacerante cuando se trata de mostrar el cuerpo mismo o más aún el cuerpo desnudo a la mirada de los demás. Y esas miradas son miradas especulares donde uno mismo se ve con los ojos de los demás (aunque en muchas ocasiones se alcanza a poner en los ojos de los demás la mirada propia distorsionada). La conciencia del propio cuerpo como experiencia. La descomposición de la imagen en cada una de sus partes, siendo cada una de ellas analizada y juzgada. Una parte por el todo. El cuerpo se convierte en una metonimia:

“Por la tarde he ido a depilarme, me he quitado el pantalón, me he subido a la camilla y sentía mis muslos blandos desparramados mientras la chica me depilaba con la cera... solo podía pensar en mis piernas enormes sobre la camilla y en lo que estaría pensando la chica... Ese pensamiento dolía mucho más que el dolor físico de los tirones de la cera...” (L.L.)

“...No me gustan mis pechos. Los odio. Están muy caídos por las subidas y bajadas de peso. Me imagino que es por eso, porque si bien hice ejercicio por años y ahora no, conozco a gente que nunca ha hecho y los tiene normales, no caídos como los míos. No tengo el dinero, pero estoy dispuesta a juntarlo como sea. Vamos que no quiero tenerlas tan arriba como una modelo, no. Lo normal, no que se vean así de caídos como se ven ahora. Si, me muero de vergüenza por poner esto y estoy dispuesta a escuchar retos y sugerencias” (A.)

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Si los relatos mostrados revelan un profundo sentido crítico, ¿Cómo viven y que opinan de las terapias en las que han participado? ¿Que relación tienen con sus terapeutas? Como veremos, la predisposición y la actitud varían mucho. También el sentido crítico hacia los métodos. Empecemos por J., que refiere haber pasado por numerosos internamientos. Cuando inicia su blog, está a punto de ingresar. Es él quien lo solicita, alarmado por los 9 días de ayuno total y es él también el que pide que le coloquen una sonda gástrica como inicio del tratamiento, pues se ve incapacitado para empezar a comer de nuevo.

“... les dije que lo mejor para mi era ingresar, por que noto que se me va la vida... he perdido demasiado en 1 mes y también por eso debo ingresar y la ultima razón y mas importante es que yo quiero vivir y quiero comer para vivir, quiero comer y no sentirme culpable, quiero ser yo, no quiero ser señalado por mi delgadez o por el tamaño de mis locuras si no por el tamaño de mi alma (...)le dije al medico que mañana mismo si me ingresaba me sondaran que no perdieran el tiempo haciéndome que coma por que pierden el tiempo, así que antes de que me deteriore mas que me sonden, me recupere y después me quitan la sonda y trabajamos al fondo los miedos al ponerme delante de un plato. Quiero que esta vez sea la definitiva, no quiero que esto me siga por el resto de mis días, si ingreso será para salir mejor, sino no saldré o hasta que muera o hasta que no esté bien, mas claro el agua” (J.)

J. retoma su blog 24 dias después:

“Han sido 24 días de ingreso, un ingreso relativamente corto por que esta vez yo puse de mi parte quiero decir que hice todo lo que me mandaban, el segundo día de ingreso pedí voluntariamente la sonda naso-gástrica (...) a los 10 días me retiran la sonda, empiezo a comer por boca hacemos cuenta y más mis días de ayuno más la sonda estuve 22 días sin probar alimento por boca, por lo que mi primera comida fue dura de cojones, me dolía horrores el estómago, estaba fatal pero poco a poco fui comiendo, no me negué, me encerraban en la habitación una hora después de comida y cena y media hora después del desayuno y merienda y yo leía y escribía por que no te puedes mover de la cama, pesarme todo los días de espalda, mejor, así no sé mi peso, me gustaría saberlo pero me han aconsejado que no es el momento ahora de saberlo. Mi médico una maravilla el doctor G. que ya me llevó la otra vez, me ha sabido tratar, habló conmigo todos los días sin faltar uno solo, me habló me convenció me hizo comprender por que no comer y por que sí comer (J.)

Las relaciones entre pacientes y terapeutas son ambiguas y dialécticas, tal como hemos argumentado también el punto 3.:

“...echo de menos a mi psiquiatra y mira que la odio, supongo que me gusta que me haga sentir mal, es el único sito donde puedo llorar tranquilamente... y necesito LLORAR YAAAAAAAA!!! (...) he creado cierta apatía que me impide pesarme, hasta tal punto que cuando estoy cerca de él me cuesta respirar, como comprenderá mi psiquiatra, no es muy buena idea eso de

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pesarme, pero ella sigue en sus trece de que hay que llevar un control del peso si quiere ayudare a que me controle con la comida, pues no señora... súbame la dosis del medicamento y ya esta!!! (...) Cuando estaba en el psiquiatra me preguntó que si esta semana me había castigado y yo me quede callada le dije que no se lo decía porque se lo diría mi madre y se llevó cinco minutos preguntándome dónde me había cortado, yo no se lo dije, solo decía ah... en esos momentos me sentí como una niña pequeña que esta jugando a las adivinanzas” (S.)

“Estoy deseando que empiece la mierda del psiquiatra nuevo y que me digan algo!! necesito hablar con esos entupidos "profesionales" para llevarles la contraria y subirme un poco el ego...así dejo de comer...es tontería pero me funciona...jaja (...) Ya vi hoy a la psico y es cojonudamente graciosa (sarcasmo).La perra parece que esta ahí , en plan venga nena vamos a hablar que me quiero ir ya...jajaja pero bueno no está mal, lleva unos aires de prepotente que me encantan y eso hace que me crezca ante ella, que es justo lo que quiero...así que perfecto (...) Hoy tenía psiquiatra...le conté lo de la Efedrina, eso derivo a comentarios (transcritos literalmente): "estas muy MUY enferma" "me has dejado alucinado cuando aceptabas coca si te la daba gratis a cambio de dejar la efedrina" "pues te ingresamos"...Así una conversación larga e intensa que casi me hace llorar, de hecho por los pelos no lo hice al pisar la calle... Al final después de acojonarme tanto que ni me atrevía a caminar rápido por miedo a que me diera un infarto por la efedrina, decidí que mañana empezaba con la nueva medicación y toda de golpe en grandes dosis...Prozac, Topamax y Tranxilium (...) Probaré esta semana la siguiente tengo cita otra vez con el psiquiatra...si esto no va bien....prefiero seguir jugando a la "ruleta rusa de la efedrina". P.D: Desde cuando tanta fantasmada para algo que nunca pasará? NO EXISTE RECUPERACION NINGUNA PARA MI!” (G.)

“Extraño a mi primera psicóloga. No quiero volver a ninguna a excepción de ella (...) estuvo en el momento más importante de mi enfermedad: el principio...cuando yo NO era muy consciente y no sabía nada, en comparación a ahora. Momento clave, por cierto...si las 2 hubiésemos sabido lo que se venía se habría podido hacer mucho, mucho más! Era preciosa, siempre olía bien, su pelo era brillante y perfecto...su ropa tenía onda, siempre flaca, pero muy vital...Me dijo cosas que nunca he olvidado (a diferencia de la última que tuve y de mi psiquiatra que es una verdadera M-I-E-R-D-A...de ella si que no guardo buenos recuerdos, y nada, nada de lo que me ha dicho ha acertado, y conste que yo acepto las criticas, aunque sea de mala gana, pero ella hablaba como si no me conociera ni un pelo...uy! pero yo estaba hablando de Ella (...) No mencionaré cómo llegué a ella ni cómo terminaron las cosas. El transcurso es para mí lo medular. Fue harto tiempo...y agradezco infinitamente ese amor de madre que me dio cuando mi madre estuvo ausente. (...) Cuando trabaje, y tenga mi money...y ella viva en Chile, la iré a ver y compartir un cortado como lo hicimos alguna vez, pero sin reloj, sin plata de por medio, sin apuros, sólo ella, yo, y mi corazón enfermo que dice y dirá muchas cosas” (A.)

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En la red estas relaciones dicotómicas entre pacientes y terapeutas de dependencia/resistencia, de amor/odio, se manifiestan de forma más contundente. Las personas aprovechan este espacio de “privacidad”, contrariamente observable o pública, para decir lo que, a buen seguro, no se han atrevido a manifestar, o no han querido manifestar, en la consulta. Efectivamente, las consultas constituyen espacios que, a menudo, son vividos como encuentros personales jerárquicos, donde las interacciones cara a cara entre terapeutas y pacientes no favorecen ni la intimidad ni la comunicación interpersonal. Viendo, por otro lado, la riqueza expresiva de estos relatos y, analizado sus contenidos, parecería oportuno sugerir a los profesionales y especialistas un “paseo” por estas historias; que se recorran analíticamente todos estos diarios contados desde “fuera” de “su” espacio asistencial, de tal manera que fueran tenidos en cuenta desde “adentro”, es decir, desde los lugares donde ellos definen las actuaciones para prevenir y dar solución a los TCA.

8. INMIGRANTES

Dado el incremento de las migraciones multiculturales y la presencia de grupos étnicos de dos o más generaciones juzgábamos imprescindible realizar un estudio para confirmar la emergencia de TCA entre personas inmigrantes en nuestro país - siguiendo así los patrones de otros países industrializados – y para demostrar, además de la pluralidad y la diversidad de las subjetividades femeninas, la relevancia del sistema cultural como factor explicativo en la causalidad de estos trastornos.

Hemos constatado la emergencia de estos trastornos en inmigrantes establecidos en España, aunque su detección parece encontrarse en una fase temprana a juzgar por la práctica inexistencia de estudios al respecto, así como se deriva de las dificultades encontradas durante nuestro trabajo de campo para encontrar casos. Con este trabajo pretendemos aportar algo más de conocimiento ante el vacío en esta área de investigación desde una perspectiva socio-antropológica a partir del análisis de cuatro casos de inmigrantes latinoamericanas con TCA.

Nuestras informantes proceden de 4 países distintos: Argentina, Brasil, Colombia y Perú. Para facilitar la lectura de los resultados nos referiremos a ellas con nombres propios, aunque ficticios con tal de preservar su identidad y respetar la confidencialidad de los datos. Bea es brasileña, tiene 47 años y reside en Barcelona desde hace 17. Tiene estudios universitarios y trabaja como profesora. Vive con su hijo y se considera una comedora compulsiva. Ana tiene 29 años y llegó a Barcelona desde Argentina hace dos años y medio. Comenzó los estudios universitarios en su país pero no los terminó y le gustaría retomarlos en algún momento. Trabaja de encargada en una tienda y vive sola, aunque hasta hace poco había compartido casa con su pareja. Ana

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tiene dificultades para ponerse límites en la comida. Clara y Paula comparten situaciones similares. Tienen 17 y 16 años respectivamente, ambas cursan 4º de la ESO y llegaron a Barcelona cuando tenían 13 años, desde Colombia y Perú respectivamente. Clara vive en casa con sus padres y su hermana mayor. Su padre trabaja en la construcción y su madre en el servicio doméstico. Los padres de Paula se separaron después de emigrar y ahora vive en casa con su madre, que trabaja como auxiliar de geriatría, su hermano y su tía. Las dos han sido diagnosticadas de anorexia.

Las razones que motivaron la migración de estas mujeres son diferentes como sus situaciones dejan entrever. Mientras que la llegada de las adolescentes está motivada por una reagrupación familiar con algún miembro de la familia ya residente en España, Bea y Ana llegan a nuestro país, no tanto por razones estrictamente económicas, sino más bien derivadas de inquietudes personales y profesionales. Mientras que el modelo médico ha tendido a homogeneizar las características de las pacientes con trastornos alimentarios, esta muestra nos permite salirnos de este molde contemplando así casos menos comunes.

Analizaremos en este apartado las diferentes temáticas propuestas en las entrevistas que han apoyado nuestras hipótesis de trabajo. Intentaremos así identificar los factores que han podido influir en las particulares relaciones establecidas con la comida entre las mujeres inmigrantes. La variable migración aparece desglosada en cada uno de los ítems tratados por lo que no hemos considerado necesario dedicarle una sección específica.

La familia ¿un apoyo o una carga?

En todas las culturas la familia es la principal agencia de socialización del niño durante la infancia por lo que a esta relación se la ha venido a denominar como socialización primaria (BERGER Y LUCKMANN, 1966). Aunque en estadios posteriores de la vida entrarán en juego otras agencias, la familia sigue siendo la más importante desde la infancia a la adolescencia e incluso después, en una secuencia de desarrollo que conecta a las generaciones. La estructura de la unidad familiar y las relaciones establecidas entre sus miembros han sido extensamente consideradas por algunas corrientes en el estudio de los trastornos alimentarios como un factor fundamental en la aparición de la enfermedad.

Las relaciones familiares conflictivas están presentes en todas las historias de nuestras informantes. En algunos casos estos conflictos surgen a partir de las difíciles situaciones que se viven tras la separación familiar con motivo de la migración mientras que en otros casos es precisamente esta

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separación la que se busca de manera deliberada como medio de evitación o al menos distanciamiento de los conflictos.

En el caso de las dos chicas adolescentes la separación de la familia como consecuencia de la migración, por razones económicas en un caso y políticas en el otro, va a suponer un acontecimiento clave en sus vidas siendo vivido por ambas como una situación, en parte, de engaño y de abandono. Es el caso de Paula quien durante la entrevista hace varias referencias a sus dolorosos sentimientos de haberse sentido excluida de la familia. Sus padres emigraron cuando ella tenía 2 años trayendo consigo a su hermano pequeño mientras que a ella la dejaron viviendo con su abuela y tíos. Estuvo separada de sus padres 11 años, durante los cuales Paula solo vio a su madre en una ocasión por unos problemas de salud. Le prometían traerla a Cataluña lo antes posible pero esto no ocurrió hasta que cumplió los trece años. Para entonces Paula, que apenas conocía a sus padres, los tenía completamente idealizados. Cuando llega le explican que “Se habían separado hacia muchísimo tiempo y a mi no me habían dicho nada pues para no hacerme daño […]. Bueno, es su opinión, la mía no pero bueno”

Paula se siente engañada y ninguneada ya que después de once años sin traerla con ellos tampoco le habían informado de su separación. Ahora vive aquí con su madre y su hermano. Mientras que con este último ha establecido una relación distante pero basada en el respeto mutuo, con su madre las cosas no han ido bien como nos explica:

“Desde que llegué aquí ya tenía problemas con ella, no era lo que yo pensaba […] a mi madre además la veía antes como una especie de modelo a seguir, pero no vale la pena seguirla”

Con su padre, al que prácticamente no conocía, ha mantenido hasta hace poco relación, sin embargo, esta se ha roto tras desavenencias entre ambos. Cuenta que no es el tipo de hombre que ella esperaba:

“Cuando ya fui tratándolo vi que era un hombre demasiado bestia para hablar con la gente, trata muy mal a todos, él es superior a todos los demás […] con un hombre como mi padre no estaría en mi vida”

Cuando su padre se entera de su enfermedad “se enfadó tanto conmigo que dejó de hablarme, me dijo de todo, que era una no se qué, una no sé cuantos, me olvidé de él. Después tuve que pedirle perdón, y yo no entiendo todavía porqué, porque la que se sentía incomprendida, sola, engañada y estaba mal era yo, ellos no, yo estaba mal, encima tuve que pedirle perdón”. Recuerda que en una ocasión su padre le dijo: “si lo que quieres es morirte y si te quieres morir pues te mueres, yo no me voy a sentir culpable”. Ahora le ha retirado la ayuda económica que le correspondía cada mes. Fantasea con la idea de que todo podía haber sido diferente si su madre hubiera conocido otro hombre. Paula tiende a culpabilizar a la familia por su enfermedad, “lo que pasa es que lo que sí me he sentido es abandonada por

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mi familia, a mi me parece que el problema no es el venir aquí, es el que no he tenido a la familia que yo quería, que me hacían pensar que tenía pero que no”.

A Clara le ocurre algo parecido, también se siente engañada y, en cierto modo, abandonada. Su madre emigra cuando ella tiene 10 años y permanece en casa viviendo con su padre. Aunque sabe que se trata de una historia muy común entre las familias que emigran, explica entonces decidimos, bueno decidieron, que mi mamá se iba venir y que iba a ahorrar y que iba a estar un tiempo y que luego se iba a volver, y que iba a estar enviando dinero y yo me tragaba el cuento de que ella iba a volver y todo. Durante estos años intenta establecer una relación más estrecha con su padre a quien consideraba un hombre cerrado y callado, sin embargo la relación no llega a cuajar pues se siente defraudada al descubrir que muchos días no iba a dormir porque se quedaba bebiendo o llegaba borracho muchas veces. Echaba mucho de menos a su madre y no es hasta pasados tres años cuando ambos vienen a Barcelona a reunirse con ella, quien efectivamente nunca más regresó a vivir a su país.

En otras ocasiones la migración viene acompañada del deseo de poner distancia con la familia cuando ésta ha sido una fuente de problemas personales. Así lo cuenta Bea de 47 años, era porque quería alejarme de mi familia yo quería ir a un lugar donde empezar de cero, donde nadie me conociera […] estaba tan marcada, había gente toda mi vida diciéndome lo que yo tenía que hacer. Sus padres han sido muy severos y define especialmente a su padre como una persona bastante rígida. Recuerda especialmente un día en que éste la abofeteó:

“Yo faltaba a clase porque yo me iba a la biblioteca a estudiar […] y bueno aquel día si que...o sea cuando era por temas así de estudio se ponía un fiera, y aquel día me pegó incluso en la cara”

Con su madre tenía una relación distinta pero también conflictiva:

“La relación fue bastante difícil porque yo le acusaba de que no me daba atención, de que no me hacía caso, de que pasaba de mí, entonces ella se sentía culpable y entonces venía y me compraba algo, era un poco así no, lo de compensarme comprándome algo, luego sobre todo a partir de la adolescencia fue fatal cuando salía con ella a comprar ropa era un...siempre quería que vistiera de una manera tal”

Se ha sentido poco integrada en la familia:

“Siempre me sentí al margen [de la familia], siempre distinta y realmente hasta hoy lo soy”

Bea aprovecha su primera oportunidad, al acabar los estudios, para marcharse a vivir lejos de casa llegando años más tarde a Barcelona donde reside desde hace 18 años. Sin embargo, ahora viaja cada año a Brasil con su hijo para visitar a su madre.

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Otro caso en el que la migración supone la búsqueda de un distanciamiento familiar. Es el caso de Ana, quien se marcha a vivir fuera de casa aunque en la misma ciudad con 18 años porque “si no, me iba a morir allá adentro”. Ana ha tenido problemas con la comida desde pequeña, y cuenta como en un par de ocasiones durante el bachillerato se encierra en su casa por varios meses por haber engordado:

“En realidad no sé bien porque me encerré, porque el mundo no era lo que me hacía mal, lo que me hacía mal era mi casa, y me encerré en mi casa pero era como que me encerré en mi casa pero dentro de mi casa entonces era como una burbuja metida allá dentro, mi casa no podía entrar aquí dentro, estaban alrededor, yo me sentía así”

Ante esta situación sus padres nunca hicieron nada. La familia de Ana estaba lejos de ser rígida y controladora:

“Mis padres, pobres, nunca supieron como actuar en ninguna circunstancia, no sabían como actuar, nunca supieron manejar ninguna situación.[…] yo estoy gordita desde chiquita y mis padres como si nada, no me enseñaban o no me educaban […] mis padres no me los habían puesto [límites con la comida] ni de chiquita ni de mediana, me los puse yo misma”

Percibe de sus padres una falta de atención hacia ella y atribuye a esta actitud sus inicios en los problemas alimentarios:

“Comencé a prestar más atención a mi misma porque quizá mi madre no me la prestaba y entonces empecé a tener más problemas con la alimentación”

No obstante mantiene una buena relación con su madre a pesar de que no cumple, según ella, el papel que tendría que cumplir una madre. Con su padre las relaciones nunca han sido buenas, la falta de decisión de su padre en momentos en que lo necesitaba deterioraron desde muy joven la relación entre ambos. Su padre pasó por la experiencia de estar secuestrado durante la dictadura argentina lo que le dejó unos traumas que nunca superaría. Desde entonces tuvo intentos de suicidio y llegó a amenazar de muerte a su madre por lo que ésta lo abandonaría cuando Ana ya estaba viviendo fuera de casa. Desde entonces su padre está desaparecido.

En todos los casos, la historia de migración ha implicado cambios, positivos o negativos, en las relaciones familiares previas.

Las relaciones personales: amigos y pareja

Si la familia es considerada como agencia de socialización primaria, las relaciones de amistad o de pareja entran en el terreno de lo que constituye la socialización secundaria, entendida como la tarea de iniciación en los roles propios de la vida social. Pero estas relaciones se ven modificadas - o bien

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interrumpidas - al comenzar a vivir en un nuevo país donde hay que empezar de cero. El cambio conlleva la pérdida o el alejamiento de relaciones ya establecidas. A pesar de la diferencia de tiempo que llevan residiendo en Cataluña, todas ellas coinciden en señalar la dificultad encontrada para hacer nuevos amigos y el hecho de que su círculo de amistades se ha visto reducido desde que dejaron su lugar de origen.

A Bea le influye mucho su situación personal actual y, según ella, también la edad. Trabaja todo el día y el tiempo que tiene libre lo dedica a su hijo de diez años por lo que le queda poco tiempo para estar con amigos. Antes de llegar a España tenía muchos amigos y representaban un aspecto central en su vida como se deduce cuando llega a hablar de estas relaciones en términos adictivos, una visión que impregna también su discurso sobre la relación con la comida:

“Yo siempre fui bastante sociable, me encanta comunicar con la gente […] Yo tenía este tipo tanto relaciones de amigos en general como con pareja, gente que me diera mi droga que era oye yo te quiero, tú eres simpática, o sea era lo que yo necesitaba”

La relación que establece con el padre de su hijo se rompe a los pocos años, antes de que el niño nazca. Su ex - pareja, de origen catalán, tenía problemas con las drogas:

“Bueno yo sé que vamos buscando relaciones así, enfermizas, como nosotros nos vemos enfermos, estamos enfermos, buscamos relaciones así, relaciones de engaño, bastante enfermas en este sentido”

Clara está en el instituto pero cuenta que le ha costado y le sigue costando mucho hacer amigos:

“Me sentía que no encajaba y me aburría muchísimo. A veces ya no hablaba […] no era que nadie se portara mal conmigo, llegaban y me hablaban y yo seguía la corriente pero por dentro estaba como…quiero hacer algo diferente. Ahora ya es al contrario, es que aunque comparta cosas con mis compañeros ya no sé que decir, como que ya no me sale, entonces por eso es el problema en todo eso, que también ha tenido que ver mucho”

A sus 17 años, Clara no ha vuelto a establecer otra relación de pareja después de enterarse que su novio en Colombia había estado saliendo con otra chica a la misma vez, una chica con la que ha terminado casándose y teniendo un hijo.

Por su parte, Ana llegó a España con su novio, pero después de dos años la relación se ha roto y ya no viven juntos, algo que ha supuesto un duro golpe para ella ya que cuenta que:

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“Yo vine aquí con la idea de quedarme con mi novio, pero con mi novio las cosas no van”

Respecto a sus relaciones de amistad Ana tiene algunos amigos, casi todos extranjeros:

“Te digo que relacionarse con los catalanes no es tan fácil, y bueno, son muy corteses y muy correctos pero no son fáciles para relacionar”

Recuerda sus relaciones antes de venir aquí. Tenía amigos pero a raíz de que comenzaran sus problemas con la alimentación cuando vive todavía en Argentina, va descuidando estas amistades y se encierra más en sí misma:

“Después de que me quedé encerrada en mi casa no tuve tantas amigas […] mis amigas me buscaron un montón pero yo las rechacé todo el tiempo. […] soy como engañadora porque cuando tengo problemas me encierro en mi misma, no me encierro de la misma forma, pero desaparezco y me voy a caminar sola o me quedo en mi casa leyendo o apago los dos móviles para que nadie me llame pero a ver”

Por último, Paula reconoce no haber tenido demasiados amigos nunca ni en su país ni aquí:

“No me ha gustado estar rodeada de gente, para tener amigos soy muy difícil porque tengo un carácter difícil también y gente que vaya conmigo muy poca”

Sin embargo, sus palabras reflejan una actitud defensiva ante los desengaños que ha tenido en sus relaciones en general, pues con su familia le pasa lo mismo. Nunca ha encontrado fruto a la confianza que ha depositado en sus relaciones por lo que llega a decir que la amistad para ella no significa demasiado. En la época en que comienza a dejar de comer cuenta:

“Siempre estaba encerrada en mi habitación, no hablaba con nadie, no tenía amigos y si los tenía pues no hablaba mucho…estaba aislada del mundo entero”

En esas condiciones Paula llegó a perder 20 kilos en un año. Fue durante ese periodo cuando tienen lugar sus primeras relaciones sexuales con chicos, pero está arrepentida de haber conocido el sexo de la manera en que lo hizo ya que se sintió utilizada. Como apenas salía de casa, excepto para ir al colegio, es a través del Chat donde consigue desahogarse:

“Me sentía muy vacía vale, y entonces los Chat eran las únicas personas con las que hablaba y a lo mejor pensaba yo que me escuchaban. Entonces a veces quedaba con gente, chicos normalmente, y desde los 14 mantenía relaciones sexuales con ellos”

Hace 10 meses comenzó una relación con un chico de su colegio pero las cosas no funcionan y quiere romper con él:

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“Me parece a mí que más que una relación de pareja ha sido una relación de dependencia el uno del otro porque yo estaba en un momento muy malo y yo veía que de verdad me escuchaba y yo veía que era un amigo para mi, era un punto de apoyo y yo para él también porque tiene sus problemas”

Quedan patentes las dificultades encontradas por estas mujeres a la hora de crear una nueva red social una vez establecidas en el nuevo país. Esta carencia de relaciones parece haberlas llevado, junto a otros factores, hacia sentimientos de desconexión, de falta de identificación y de soledad.

Ser mujer

Entre nuestras informantes ha sido común el haber vivido alguna situación de discriminación o desigualdad por cuestiones de género que les ha hecho experimentar sensaciones de impotencia y de inferioridad. Estas situaciones son comunes en el ámbito familiar aunque dependen mucho de su estructura. Una de ellas, que ha convivido en casa además de con sus padres con tres hermanas y dos hermanos, recuerda como:

“Los chicos [tenían] unos privilegios y la mujer está ahí, en todo el tema de ayudar en casa y tal, el mejor trozo del pavo para los chicos, esto siempre […] Me cabreaba un montón y discutía pero eso era incuestionable” (Bea/M, 47/ Brasil)

Otra de nuestras informantes habla de su padre como un hombre muy machista y se siente:

“Muy discriminada, porque mi padre siempre me ha demostrado que a las mujeres nos trata como si fuésemos unos objetos, nos puede utilizar y no vamos a decir nada, vamos a seguir allí porque como somos mujeres pues te recuperas y no pasa nada” (Paula/M, 16/ Perú)

Además Paula acude a un colegio religioso en el que chicos y chicas están en edificios separados y no se pueden comunicar hasta que las clases acaban, a pesar de que ella no comparte estas ideas.

Las desigualdades y la discriminación están también muy presentes en el ámbito laboral. Otra de nuestras informantes relata como ha pasado por un par de experiencias de este tipo. En uno de los casos se trataba de un chantaje mediante el cual tenía la oportunidad de conseguir un trabajo pero bajo la condición de salir con el hombre que se lo ofrecía,

“Eso fue a los 21 o cosa así, ya estaba viviendo sola y me tenía que cambiar de trabajo y bueno era así, si salía con él bueno...no importa, lo mandé a la mierda” (Ana /M, 29/ Argentina)

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En otra ocasión, Ana está trabajando de secretaria en una empresa familiar en la que un grupo de hermanos se turnaban la dirección. Se siente acosada por uno de sus jefes y al no responder a sus insinuaciones le congelan el sueldo y recibe constantes quejas por su trabajo,

“Siempre tenía quejas mías, yo fui secretaria del director cinco años, y con los otros cuatro [hermanos] no tuve quejas, siempre era con él, siempre era con él […] finalmente sus hermanos me lo terminaron reconociendo y yo pedí que me cambiaran de sección y bueno, luego vino todo el tema del corralito y en vez de cambiarme de sección me echaron a mi y a otras personas”

Pero estas situaciones no siempre han sido vividas de manera conflictiva. La conformidad con una condición de desigualdad justificada en nombre de la “cultura” queda reflejada en los comentarios de Clara,

“En Colombia siempre es muy diferente porque la gente es todavía muy machista, entonces como que muchas cosas puede que a una persona de aquí le parezca muy machistas pero a mí como que me ha parecido normal, pero muchas cosas ‘¿Y por qué?’ ‘Porque tu eres una niña’ ‘¿Y él porqué?’ ‘Porque él es un niño’, muchas respuestas son así que no te das cuenta porque es normal allí, porque es la sociedad. Lo ves normal entonces no lo piensas pero aquí descubres otra cosa y dices uy, que machistas son”

En este caso el cambio cultural y la distancia con el país de origen están influyendo en la reinterpretación de estas experiencias de desigualdad.

La comida, ¿dónde quedó el placer?

En las sociedades industrializadas somos bombardeados diariamente con mensajes que promueven tanto el consumo ilimitado de productos alimentarios como su evitación. El daño viene acompañado del remedio, promocionado por una fulgurante industria del adelgazamiento que promueve el consumo de sustancias junto a prácticas de restricción y actividades adelgazantes.

Las razones que nuestras informantes nos han dado respecto a su opción de dejar de comer o de comer en exceso parecen estar vinculadas al sentido que adquiere la regulación del peso y del cuerpo en nuestro contexto. La comida se convierte en un instrumento de control sobre el peso y la imagen corporal. Sin embargo, más allá de alcanzar la delgadez los significados de estos actos están relacionados con sentimientos de índole muy variada como son la disconformidad, el conflicto, el abandono, el descontento, la preocupación, etc.

Bea recuerda los comienzos de su relación especial con la comida cuando tenía tan solo ocho años:

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“Desde muy temprano empecé a buscar consuelo en la comida porque era lo que estaba más cerca, lo más fácil, lo inmediato, cuando yo tenía un problema buscaba consuelo en la comida”

Durante su infancia vivió en diferentes ciudades debido al trabajo de su padre que obligaba a la familia a viajar continuamente, por lo que sus relaciones sociales se vieron afectadas y Bea nunca ha contado con un grupo de amigos estable. La falta de relaciones de amistad y el hecho de sentirse diferente a los demás miembros de su familia la llevan, según cuentan, a encontrar en la comida una manera de ahogar sus penas y frustraciones:

“Yo siempre que tenía un problema que no conseguía afrontar sobre todo respecto a sentimientos y tal, yo buscaba consuelo en la comida, complejos ... y sobre todo en las relaciones afectivas con personas de ... amigos y pareja. […] Yo adelgazaba, aumentaba según las circunstancias toda mi vida más o menos ha sido así”

Este significado de la comida como un sustitutivo de necesidades afectivas no cubiertas y como un consuelo ante la llegada de problemas está presente en los relatos de otras informantes. Ana ha tenido sus peores periodos de hambre nerviosa durante momentos difíciles como la desaparición de su padre y la separación de su pareja. Para ella la comida también ha estado ligada a sentimientos de vacío que estaban ya presentes en sus padres:

“No eran felices y eso se notaba y la comida estaba suplantando otras cosas. […] Yo lo que le decía a mi mamá era que me sentía sola aunque estuviera rodeada de gente pero yo me sentía sola igual”

Son estos comportamientos caracterizados por la búsqueda de un placer rápido como es la comida – especialmente los dulces - cuando se ha de de afrontar un problema, los que hacen pensar en la comida en términos de adicción, en la comida como una droga. Bea se ha levantado de la cama para comer hasta cinco veces durante una noche y piensa que:

“Es curioso vas poniendo excusas pero si esto es igual que el que va a medianoche a buscar chocolate o cocaína o una botella, es igual cambia solo la sustancia con que te colocas, no”

Pero si bien es cierto que en las adicciones existe la sustancia pero también un conjunto de procesos psicológicos, sociales y culturales que no se explican exclusivamente por los efectos fisiológicos de la “droga” (MENÉNDEZ, 1990). Según Ana, mediante la ingesta de comida se intentan llenar vacíos afectivos y ocurre que al final se llena la panza pero queda el vacío.

Los casos de restricción de Clara y Paula también tienen características comunes. Ambas dejan de comer tras vivir experiencias que son interpretadas en cierta manera como un abandono por parte de sus familias. Clara reconoce

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que siempre ha sido de poco comer, y que ya desde pequeña tenía constantes peleas con su madre por no terminarse los platos. Comienza a dejar de comer cuando su mamá emigra y se queda sola con su padre, quien no se preocupa por los temas de alimentación en casa:

“Me daba lo mismo, a veces me tenía que hacer yo misma la comida, a veces me quedaba sin comer, a veces me quedaba a comer donde una amiga”

Pero su restricción se agudiza cuando una vez en España su madre vuelve a marchar a su país por unos meses para resolver un asunto administrativo. Es entonces cuando comienza con su primera dieta:

“Y entonces yo podía comer lo que quisiera porque mi papá no se enteraba si yo como o no, o si ... Él hace la comida muy bien pero no sabe, entonces yo digo pues ahora aquí empiezo la dieta, y empecé a comer pero muy muy poquito […] la dieta era desayunar una manzana y a mediodía, de lo que me dejaban hecho de comida porque no estaba con nadie, todo el mundo estaba trabajando […], pues me comía una cosita así de lo que me dejaban, me servía en un platico de esos donde se ponen las tacitas de café, ahí, y un vaso de cereales con leche no me podía faltar, y miel, eso era todos los días. Y por la noche decía ‘no mami’ ó ‘no papi es que merendé, estoy muy llena y no’ […]. Entonces con esa tontería básicamente me hacía una comida al día fuerte, que era cereales con leche, y lo demás eran frutas o cosas así de picar”

Paula comienza a dejar de comer después de llevar un año en España. Sus referencias a la experiencia de abandono y al sentimiento de soledad son mencionadas en más de una ocasión durante la entrevista,

“A lo mejor el defecto que yo tengo es de ser una persona muy perfeccionista, me gustan las cosas tal y como deben ser, no debe haber un término medio o es o no es, entonces claro al ser así desde siempre y querer ser un poco como el centro de la atención porque me sentía muy sola y no sé porque, pues empecé así, comiendo poco, una dieta controlada, bajo unos cuantos kilos y ya está pero se volvió una obsesión, no comía nada en días, acostumbré a mi estómago a estar vacío, y no me apetecía”

El comer, tanto en los casos de restricción como en los de hartazgo, pasa de ser un placer a convertirse en expresión de sufrimiento o preocupación. La comida representa, como ha dicho una de nuestras informantes, un castigo. En este contexto la comida se vuelve un eje central en sus vidas en cuanto es un objeto de control. Así lo demuestran los conocimientos nutricionales de las entrevistadas que denotan como la realidad supera los efectos previstos de la influencia del discurso médico-nutricional. Éstos han sido adquiridos mediante revistas de difusión popular, clases de cocina ó en las consultas a nutricionistas. El cálculo de calorías llega a convertirse en una obsesión, como dice Clara además de leer revistas:

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“Estaba muy pendiente siempre a ver que dicen de la comida o leía los alimentos”

Ana se hace vegetariana a los 18 años por motivos ideológicos pero a la vez porque el no comer carne le hace poner límites a sus hartazgos y establecer por tanto un control sobre la comida:

“No me sacó de tener atracones porque he tenido atracones siendo vegetariana igual, pero es bueno porque me puse una pauta y tenía un límite en comida, porque mis padres no me lo habían puesto […] me lo puse yo misma y eso como que me sirvió en algún punto, más controlada, pero bueno un control porque yo quiero hacerlo, porque nadie me dice”

Y tras la ingestión hay que deshacerse de la comida, hay que borrar su paso por el cuerpo. Para ello emplean diferentes prácticas siendo las más comunes el consumo de laxantes, diuréticos y la actividad física intensa. Ninguna de ellas practica el vómito después de comer. Sus historias expresan el éxito de las actividades físicas individuales que convierten el control sobre su cuerpo en una fuente de placer y – lo que es más importante – de poder. Ana y Bea van al gimnasio cinco veces por semana, aunque ahora dicen haber moderado este hábito. Ana recuerda que en años anteriores llegó a estar más enganchada:

“Ahí yo me empecé a dar cuenta de que yo estaba muy obsesiva con el gimnasio, claro yo iba dos horas en la mañana, iba a trabajar, y dos horas en la noche, cuatro horas al día, seis días por semana”

Y si la gimnasia y la dieta no son suficientes se pueden aplicar otras técnicas como la de Paula,

“Lo que más problemas tenía era con la parte de la barriga, lo que hacía era apretarme con cualquier cosa y dormir así y al día siguiente me despertaba con dolor de barriga pero no me importaba”

El discurso de lo “saludable” está presente en las historias de las entrevistadas de más edad. La equiparación del cuerpo sano con el cuerpo delgado se ha ido construyendo por el estamento médico que define el sobrepeso y la obesidad como enfermedad, y anima al ejercicio físico estableciendo los estándares de peso y altura. En este sentido Bea cuenta que:

“Me ha salvado […] el haber hecho mucha gimnasia siempre, natación y clases, porque con esto quemas... […] hay mucha gente con problemas de articulaciones, una de las enfermedades más comunes que vienen del comer compulsivamente, el corazón, hay mucha gente que se ha operado de rodillas, de corazón también”

En los discursos dominantes sobre la etiología de los trastornos alimentarios se tienden a simplificar las causas de éstos en torno al ideal de delgadez, argumentándose que las personas que padecen estos trastornos se

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ven gordas aún en casos de estar extremamente delgadas. Sin embargo, y a pesar de que nuestras informantes también reconocen sentirse haberse sentido gordas, las causas atribuidas a sus prácticas alimentarias evidencian significados que no son puramente estéticos. Sus historias describen situaciones de desatención familiar, de sentimientos de diferencia respecto a las personas de su entorno, de separaciones familiares y de dificultades comunicativas, problemas que son muy comunes entre la población que no sufre ningún trastorno alimentario pero que en su caso se expresan a través de unas prácticas de gran riqueza expresiva como son el dejar de comer o el comer compulsivamente.

Construyendo el cuerpo

Las relaciones establecidas con el cuerpo son complejas y dependen de diversos factores como el estado de ánimo, la intensidad de nuestras percepciones corporales y sensoriales o la imagen de nosotros mismos que nos envían los otros. La imagen de nuestro cuerpo que nos transmiten los otros puede ser positiva, y fortalecer la imagen que tenemos de nosotros mismos, o negativa, hiriendo nuestro estado de ánimo según el grado de vulnerabilidad.

Esta vulnerabilidad es mayor durante la adolescencia que representa un periodo de búsqueda de la propia identidad, una identidad que está además influenciada por la experiencia migratoria y los dos mundos culturales que influyen en sus vidas. La pubertad da lugar a cambios corporales que han de ser asumidos, evaluados e integrados en la autoimagen general. Esta evaluación implica poner en relación el propio cuerpo con el modelo estético corporal socialmente valorado, algo que el adolescente suele hacer a menudo sin ningún tipo de reflexión crítica. De esta manera, comentarios que expresan la visión del otro sobre nuestro cuerpo pueden afectar gravemente nuestra autoestima.

Es frecuente encontrar la influencia de estos comentarios en las historias de nuestras informantes como desencadenantes de sus primeras preocupaciones por su imagen corporal. Paula cuenta como al empezar la adolescencia:

“Consideraba que estaba más o menos gorda vaya, y mi padre se metía mucho conmigo […] y yo pensaba bueno será normal, a mi me da igual, ya pegaré el estirón y no le di importancia al principio pero claro si te dicen ya cosas que te hieren y la gente no te habla casi dices pues vale, pues habrá que hacer algo”

O como ocurre en el caso de Clara quien recuerda haber engordado durante su primer año en nuestro país al sucumbir a las comidas que su madre le hacía tras haber estado separada de su hija varios años y por el

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hecho de llevar una vida muy sedentaria en la que pasaba la mayoría del tiempo en casa,

“Mi familia empezó ‘uy como estás de gorda’ ó ‘uy, como has subido de peso’ entonces yo bueno, yo me reía pero por dentro yo pensaba uy, se me nota, entonces claro yo empecé a pensar”

Otros estudios han resaltado el cuerpo como objeto frecuente de comentarios y valoración por parte de la familia latina (RUBIN ET AL, 2003) quien reproduce los ideales estéticos corporales de la cultura global. En algunos casos los comentarios van más allá y es la misma familia quien decide tomar el control sobre los cuerpos de sus hijas, como le ocurre a Bea a quien su madre lleva por primera vez al psicólogo “porque quería una hija delgada”.

Merece la pena resaltar aquí que, aunque todas las informantes proceden de países latinoamericanos que han estado sometidos a una gran influencia cultural norteamericana a través de los medios de comunicación y de los consecuentes lazos derivados de la migración, existen diferencias en los sistemas culturales de cada uno de los países aquí representados en lo que concierne al ideal estético corporal y al valor atribuido a éste. En Colombia y en Perú la que se ha venido a llamar como “tiranía de la delgadez” (CHERNIN, 1985) no ha obtenido, al menos hasta hoy, la misma popularidad como en países como Brasil o Argentina. Nuestra informante argentina cuenta como,

“En Argentina el tema del cuerpo, la belleza, todo el tiempo machacándote, machacándote, machacándote, en las revistas y es como que el valor de la belleza es una cosa... No sé como será en el resto de España pero tú ves la gente aquí por la calle y uno va con las rastas, otro con un aro acá... y vas a la playa y ves de todo, gordas, flacas y no van a dejar de ir. Ve a la playa en Argentina y ten un poquito de celulitis, pobre chica, está tres años con un psicólogo!”

El cuerpo delgado se ha convertido en sinónimo de atractivo físico, siendo éste el camino preferente hacia el éxito sexual, social y profesional. Así, el cuerpo es considerado por nuestras informantes como “un instrumento, un medio para conseguir cosas” aunque también expresan su desencanto ante esta asunción. Como explica Paula,

“Tu haciendo un par de cosas ya tienes lo que quieres y no es así, es muy malo, es que no está bien porque utilizas a la gente para lo que tu quieres solo porque a lo mejor te ven de una manera especial y tu te aprovechas, yo me aprovecho al menos de eso y claro, yo creo que es un objeto para conseguir cosas. No me gustaría que lo fuera, sería mejor que la gente se valore por otras cosas y no solo por esto”

La delgadez se asocia hoy en día al autocontrol, al reconocimiento y a la buena salud, mientras que la gordura encarna los valores contrarios de egoísmo, descontrol, debilidad, enfermedad. Lejos de haber perdido la razón, el deseo de estas mujeres de ser delgadas está en consonancia con los valores

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sociales vigentes. No se trata por tanto de conductas anormales o desviadas sino precisamente de conductas de sometimiento a comportamientos que son generalizados y, lo que es más, altamente valorados.

El peso es algo sobre lo que se puede actuar, se puede controlar; a partir de él nuestro cuerpo puede ser construido. Perder peso es sinónimo de éxito en cuanto que es un objetivo valorado y cuyos resultados son inmediatos y visibles. La preocupación por el peso es algo que acompaña a nuestras informantes y la pérdida de peso es experimentada como placer. Todas expresan su deseo de seguir perdiendo peso:

“Yo digo a ver mírate objetivamente, yo ahora tengo casi el peso que yo considero...pero yo me veo gorda. A la pregunta de si le gustaría seguir adelgazando responde: como unos cuatro kilos más, pero tampoco no me obsesiono […] lo primero es no comer compulsivamente, eso ahora es lo más importante” (Bea /M, 47/ Brasil)

Paula, que en los últimos meses ha conseguido ganar algo de peso - durante el tratamiento con la psiquiatra -, también confiesa que:

“Me gustaría adelgazar otra vez un poquito”

Sin embargo - y aunque esta pérdida de peso se percibe como egosintónica - la conquista del cuerpo delgado no es siempre el objetivo anhelado. Aunque en muchos casos esta delgadez es altamente valorada, en otros puede no satisfacer las expectativas, e incluso conducir a un autorrechazo. En el caso de Clara su delgadez está lejos de llevarla al éxito en el terreno de las relaciones de pareja como explica:

“Por la edad que tengo mis compañeras son más grandes, están más formadas entonces ahora ya no es porque me sienta más sino porque me siento menos físicamente, siempre es como ‘ay que flaquita que eres’, ‘que pequeñita’, ‘que poquita cosa’ entonces eso no me gusta nada y además, en cuanto a relaciones personales a mi me gustan los chicos mayores que yo y claro parezco menos, entonces no me beneficia en nada”

A Paula la delgadez que alcanzó después de perder 20 kilos en un año tampoco le produjo placer:

“Cuando tuve el problema fui mirando páginas de Internet, fotos de chicas que estaban totalmente ya…asquerosas y yo no quería ser como ellas, digo no, voy a cambiar totalmente y empecé a comer normal”

Algunos de sus comentarios en torno a sus relaciones con chicos también apuntan en la misma dirección:

“Ya me veía demasiado, o sea ya, en ese momento, me veía en realidad como estaba, se me veían todos los huesos, y yo luego decía, perdona la expresión, pero que hijos de puta los tíos con los que he estado, cabrón, para estar con una

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tía que está así y no darse cuenta del problema que tiene […] yo digo que es lo que quieren, ¿un saco de huesos?”

Como hemos visto el cuerpo es concebido como un medio para conseguir cosas, un medio para lograr ser aceptada socialmente. No podemos negar que se trata de una correcta percepción de nuestro entorno social que nos impone un determinado modelo estético corporal convirtiéndolo en la única vía hacia el éxito social y profesional. Y sobre el cuerpo es posible ejercer un control; mediante la actividad física y la comida podemos moldearlo, construirlo. Esta capacidad de control del hambre ha sido considerada como la más potente expresión de la falta de poder (VAN DONGEN, 2000). Esta falta de poder y su obtención a través del cuerpo se desprende de los discursos de nuestras informantes cuando se les pregunta porqué creen que estos trastornos ocurren con mayor frecuencia entre las mujeres:

“Porque no se nos está valorando como personas […] las mujeres estamos obligadas a agradar a la gente por el físico no por lo que valemos, los tíos a lo mejor no, pero las mujeres si no eres guapa, si no eres bonita, pues no interesas, así de claro” (Paula/M, 16/ Perú)

Le damos [las mujeres] más importancia a las apariencias, no por nada sino por miedo de ser juzgadas por nuestro físico, porque siempre hemos sido tan discriminadas históricamente por ciertas cosas, yo creo que como que se nos ha quedado, como que estamos más pendientes de nuestro físico (Clara/ M, 17/ Colombia)

Hoy el valor es tener éxito y tener unas medidas que tal vez no sean las reales sino las de las modelos o de unas mujeres muy privilegiadas […] a veces creo que el tema de que termine enfermando la sociedad es un lucro para otros, eso por un lado […] porque claro hoy las mujeres tenemos que ser independientes pero a la vez tenemos que ser amas de casa y a la vez ser bonitas, yo a veces pienso y le decía a mi madre el otro día, al final las mujeres siempre salimos perdiendo últimamente porque desde que entramos en el mercado del hombre no te olvides que todo lo demás que venías haciendo lo tenés que hacer y además ser, no sé, Brook Shields! (Ana/ M, 29/ Argentina)

La enfermedad

Nuestras informantes han seguido itinerarios de búsqueda de ayuda diferentes, según el tipo de profesional contactado o según los actores que han liderado la iniciativa de búsqueda de ayuda, en algunos casos ha sido la familia, en otros por propia voluntad. Todas ellas comienzan a visitar a profesionales durante su adolescencia.

A Bea es su madre quien alertada por su peso la lleva por primera vez a un psicólogo cuando tiene 17 años. Con el psicólogo está dos años en una

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terapia en la que va trabajando la relación con sus padres. Éste le dice que come para protegerse y aunque Bea consigue adelgazar hasta 15 kilos cuenta que:

“Aumentaba según las circunstancias, toda mi vida más o menos ha sido así”

Desde entonces ha pasado por nutricionistas, endocrinos y psiquiatras. Ha estado también en tratamiento farmacológico:

“Moderadores de apetito, pastillas para no tener hambre, y fatal todo esto no... Te tomas aquella pastilla que te deja un poco zombi”

Sin embargo nunca le comentaron que se tratara de una enfermedad, solamente le decían que era golosa y que tenía falta de voluntad. Esto ha provocado que no sienta ninguna confianza ante la clase médica:

“Yo ya no hablo con los médicos porque ellos no saben este tema, han leído alguna vez, que se llama síndrome del comedor compulsivo, pero no tienen ni idea”

Ahora es ella misma quien gestiona su propia “enfermedad”. Desde hace año y medio asiste a una asociación de ayuda mutua donde le enseñan unas pautas para comer y puede relacionarse con otras personas con sus mismos problemas. Sólo va al médico anualmente para hacerse análisis y saber que todo va bien.

Ana sin embargo es la única de nuestras informantes que acude a un psicólogo por decisión propia con 14 años, incluso en contra de las opiniones de sus padres:

“Quería ir al psicólogo porque me sentía mal desde los 14 pero mi padre no quería porque mi padre es antipsicólogo, pero yo lo necesitaba. Le dije bueno si no me lo pagas tú me voy a uno gratis y al final me dejaron ir a un psicólogo”

Desde entonces siempre ha hecho y sigue haciendo psicoterapia – nunca ha seguido un tratamiento farmacológico - aunque ha pasado por diferentes profesionales. También ha estado con una nutricionista a la que recuerda como una de las personas que más le han ayudado:

“En su punto de vista es muy psicóloga porque te escucha, te entiende, tiene empatía, no es que te da una dieta que tiene por el cajón y ya, yo iba y ni me pesaba porque no era eso, no era, a ver como me sentía, cuando comiste eso que pasó y anotaba por años anotaba lo que comía, entonces tenía lunes, desayuno, almuerzo, comida, cena, merienda, todo, eso me ayudó un montón a organizarme, mi cabeza era tan lío que mi comida también era un lío”

Clara y Paula llegan a las dependencias sanitarias llevadas por sus madres, aunque en ningún caso ellas presentaron objeción alguna y es que, como una de ellas comenta, “en el fondo quería ir”. En el caso de Clara, ésta

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llega a una psicóloga a través del médico de cabecera al que acude su madre preocupada por su estado de ánimo ya que la veía muy triste y lloraba mucho. Sin embargo las visitas que hizo durante tres meses no le hicieron sentirse mejor:

“No se que pasaba pero como que no se interesaba mucho la psicóloga, yo no paraba de hablar y ella no decía nada y yo me sentía como estoy perdiendo el tiempo aquí […] yo necesitaba algo más, que me dijera algo, pero es que no me decía nada, me decía ‘uy chica que difícil’, ‘uy tu lo has pasado muy mal’”

Tras dejar de ir a la consulta Clara siguió perdiendo peso y se le fue la regla. Durante este tiempo la familia se mudó de localidad y Clara comienza a ir al pediatra quien solo le hacía unos controles de peso y le decía que no se preocupara por la regla, ya que se trataba sólo una cuestión de peso. Su madre preocupada porque la situación no cambiaba pide visita con una ginecóloga quien detecta la enfermedad y la deriva a la psiquiatra con quien acaba de comenzar a visitarse hace apenas un mes y ya recibe tratamiento farmacológico:

“Yo no quería tomarlas, igual un amigo me había dicho pero si vas a un psiquiatra te va a mandar pastillas pero a mi no me gusta eso porque lo siento como antinatural y si son cosas de mi cabeza porque lo voy a tener que solucionar con una pastilla […] Entonces le pregunté a ella [la psiquiatra] , ¿Ud. cree que esto se podrá solucionar con las pastillas?, y me explicó que era una cosa del cerebro y la verdad es que, a ver, no es que me sienta mejor, pero más tranquila, es que antes me daban unos nervios que me ponía demasiado, estaba muy sensible, me irritaba muy fácil”

No obstante, este tratamiento está siendo combinado con terapias narrativas, una técnica que ha mostrado buenos resultados en otros países y que trabaja con el concepto de subjetividad intentando llevar hacia la desindividualización y desculpabilización de la enfermedad y de las enfermas.

Por último, la madre de Paula decide llevarla al médico después de que ésta sufriera un desmayo. Paula había perdido 20 kilos en un año y ya no tenía la regla. Primero la derivan a un psicólogo y poco después a la psiquiatra con quien se visita actualmente desde hace 10 meses en el transcurso de los cuales ha conseguido recuperar peso.

La búsqueda de ayuda médica ante unos síntomas determinados y el consiguiente tratamiento supone un reconocimiento formal de la condición de enferma, en este caso de anoréxica o bulímica. Sin embargo, existe una diferencia entre nuestras informantes en relación al rechazo de estas etiquetas, una diferencia que puede tener que ver con la edad y con las experiencias vitales derivadas. A pesar de que todas las entrevistadas, como acabamos de ver, se visitan o se han visitado en algún momento de su vida con un

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profesional, las entrevistadas de mayor edad no se sienten identificadas con esta etiqueta. Por ejemplo, Ana cuenta:

“Yo tampoco me considero ni bulímica ni anoréxica pero he tenido muchos trastornos así de comer hasta llenarme porque he tenido un vacío que no podía llenarlo con nada, trataba de comerme todo”

La concepción de enfermedad de Bea está marcadamente influenciada por la filosofía de la asociación - Comedores Compulsivos - a la que acude:

“No nos gusta mucho diferenciar... da igual si eres bulímica, si eres anoréxica, es como los narcóticos anónimos, la gente ahí no dice nada porque da igual, es droga”

Clara y Paula en cambio no manifiestan ninguna crítica hacia su condición de enfermas y de anoréxicas, y ambas se muestran positivas ante el tratamiento que reciben en la consulta psiquiátrica204. Sin embargo, el “peso” de la etiqueta - que no cuestionan y que va inevitablemente acompañado del conjunto de estigmas que en la sociedad se atribuyen al diagnóstico - queda reflejado en sus comentarios sobre la primera vez que conocieron como sus prácticas alimentarias se habían convertido en un diagnóstico psiquiátrico del que ya habían oído hablar:

“Me dijo [la ginecóloga] pues usted donde tiene que ir es a un psiquiatra porque usted tiene anorexia nerviosa. Y me lo dijo así, de golpe, y yo me puse a llorar, yo decía ¿qué?. Yo pensaba algo raro debo tener porque aquí algo no va bien conmigo pero no me atrevía a pensar que fuera algo tan así, porque yo me sentía muy… pero pensaba que era normal” (Clara/M, 17/ Colombia)

“No, no era consciente porque no tenía…, sí sabía lo que era porque en la televisión a veces lo muestran, películas, una revista que lo lees porque mira está allí, pero ya cuando tuve el problema fui mirando” (Paula/M, 16/Perú)

El reconocimiento del problema puede tener efectos tanto positivos como negativos para su resolución o curación. Si bien el tomar conciencia de la situación puede ser el primer paso hacia un restablecimiento, en el caso de los trastornos mentales este reconocimiento de la enfermedad conlleva un efecto de estigmatización social, una estigmatización que es interpretada en términos de fragilidad personal y de falta de madurez de la persona que está “loca” por parte de una sociedad que ha incorporado el discurso médico y psicológico hegemónico.

Nuestras informantes anoréxicas coinciden en señalar síntomas tales como la pérdida de peso, el debilitamiento físico, la bajada de defensas, los mareos, la hinchazón de barriga, la irritabilidad. El control que han ejercido

204 Claro que estas opiniones han de ser tomadas con cierta cautela en cuanto la participación al estudio fue realizada por la misma psiquiatra con quien se están tratando

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sobre su dieta es absoluto y estos son, sin duda, los síntomas derivados de la escasa y prolongada ingesta de alimentos. De hecho, cuando llegan a un profesional sanitario llevaban practicando una dieta restrictiva desde hacía aproximadamente un año en ambos casos, que les había llevado a una pérdida de peso considerable como es el caso de Paula, que pasa de los 65 a los 47 kilos en ese periodo de tiempo.

Los sentimientos de soledad y tristeza también están presentes, aunque esta vez por extensión a las bulímicas. En éstas, la restricción alimentaria se alterna con el hartazgo, reflejando la dificultad que tienen estas personas en cuanto al control de sus impulsos, algo que las diferencia principalmente de las anoréxicas:

“Si yo no como controlo, en el momento en que yo como el primer bocado no controlo, entonces mejor no tocar” (Bea/M, 47/ Brasil)

Anorexia y bulimia son considerados como trastornos hermanos al compartir características sintomatológicas. Los límites entre uno y otro se vuelven difusos; así se han categorizado dos tipos de anorexia, la restrictiva y la purgativa. P, diagnosticada de anorexia, comenzó haciendo sólo restricción pero hace apenas unos meses que ha comenzado a comer compulsivamente. Comparte en este caso la dificultad en cuanto al control de sus impulsos:

“Hay días que estoy muy nerviosa y me doy atracones me da igual lo que sea, como en cantidades enormes y luego tomo laxantes, hago mucho ejercicio, termino el día mareada, hay noches que no puedo dormir por ejemplo anoche no he podido dormir de nervios, de histérica y bueno, y así estoy, intento controlarme pero no puedo”

Los itinerarios médicos y los tratamientos seguidos por nuestras informantes muestran un panorama diverso en cuanto a la gestión de la “enfermedad”. Las chicas anoréxicas están siendo medicalizadas mientras que las dos informantes bulímicas rechazan este tipo de tratamiento, y buscan mitigar su angustia mediante una terapia hablada, ya sea con un psicólogo o fuera del ámbito médico, como es el caso de las asociaciones de autoayuda. El peso y el IMC marcan un criterio de gravedad en los trastornos alimentarios, y la ganancia de peso en el caso de la anorexia se convierte en el primer – y a veces único – objetivo de la terapia. Unas terapias que se muestran ineficaces si se mide el porcentaje de éxito respecto a la modificación de la preocupación por la imagen corporal, por la comida o las dificultades de sentirse a gusto social y personalmente.

10. GÉNERO Y CUERPOS

Como ha quedado más que patente hasta este punto, los comportamientos alimentarios sobre los que gira este trabajo y que han sido denominados por

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el modelo biomédico como trastornos del comportamiento alimentario, tienen una base sociocultural específica sin la cual nos sería imposible llegar a una total comprensión de su existencia. Además, la concepción de los TCA como “síndromes ligados a la cultura” –occidental en este caso- es puesta en cuestión tras la aparición en décadas recientes de casos de TCA entre poblaciones de países no desarrollados y entre inmigrantes de sociedades industrializadas, como acabamos de ver. Sin embargo, los estudios transculturales han tendido –salvo en contadas excepciones – a obviar el papel de la cultura de origen en la emergencia y desarrollo de estos trastornos en estas poblaciones. Es por ello que en este último apartado nos hemos propuesto analizar la función que puede tener esta cultura de origen en torno a las diferentes temáticas que hemos planteado en nuestro estudio como son las funciones sociales de la comida y del comer, las concepciones y prácticas sobre el cuerpo y el estudio de las imágenes culturales sobre la construcción de la feminidad y la masculinidad. Estas cuestiones han sido abordadas mediante entrevistas semi-estructuradas realizadas con inmigrantes, concretamente de origen marroquí y brasileño, dos procedencias escogidas en base a la disparidad que presentan en cuanto a sus referentes culturales. Como consecuencia del bajo porcentaje de hombres inmigrantes en la muestra final, y debido a que nuestra investigación gira principalmente en torno a la variable género hemos apostado por analizar las diferencias y similitudes existentes entre hombres y mujeres autóctonos que no presentan ningún tipo de trastorno. Comenzaremos por ellos, para centrarnos posteriormente en la comparación de mujeres autóctonas y mujeres inmigrantes.

Hombres y mujeres El título del este apartado se hace evidente desde el primer análisis de los resultados obtenidos. Si bien la tendencia entre los jóvenes y adolescentes es la de ir asumiendo una preocupación, aún lejana de la de las chicas, pero que crece de forma exponencial, entre los adultos las diferencias se perpetúan. Nos referimos a la concepción que existe entre los hombres de los ideales estéticos y a la percepción de su propio cuerpo. La mayoría de los hombres adultos cree que se encuentra en muy buena forma física y que su aspecto es, cuando menos, aceptable. Muchos manifiestan hacer años que no se pesan y que solo lo hacen cuando notan cambios importantes en su cuerpo (por ejemplo, la ropa ya no les va).

“No, en absoluto. El aspecto físico…bueno mejor llevar desodorante Sanex que no oler a tigre…” (J/H, 63) “Sí, sino sería un ermitaño de esos que está por ahí en las montañas que cómo les da igual todo pues se dejan la barba, se dejan el pelo, no se lavan, llevan cosas andrajosas pero es normal cada día te duchas, te arreglas…, si vas al trabajo pues más o menos se concibe que cuando te vea la gente no se asuste, entonces eso mismo ya…” (T/H, 44)

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“Bueno, me quitaría un poco de barriga si pudiera pero lo que decíamos de la vagancia que hace que no vaya al gimnasio y a mi me gusta mucho comer y es uno de los pocos placeres que te da la vida y no pienso perderlo. Si me cuido un poco más es por obligación porque te empiezas a hacer yayo” (J/H, 40)

No obstante, poco a poco (muy poco a poco), los más jóvenes van

introduciendo el “cuidarse” (higiene, afeitado, ropas y calzado a la última moda, cremas para la piel, bronceado, peluquería, etc) - de ahí la figura del “metrosexual” -, como nos señala uno de los informantes más jóvenes.

“No, a la estheticien no y no. Quiero decir ¡no!, ducharse cada día o cada dos días, depende y cortarme el pelo cuando veo que lo tengo largo. No me gusta ir cada semana a la peluquería como muchos que ahora se retocan un poco o así...yo no, cuando lo tengo largo que ya me molesta, entonces voy y me lo corto.” (J/H, 16)

En general, los cuidados del cuerpo son concebidos por los hombres como

un sobre-esfuerzo y sólo comienzan a plantearse la introducción de dietas y deporte cuando existen motivos de salud o por perpetuación de prácticas socialmente instauradas entre el género masculino desde niños, como jugar a fútbol. Aun así, en uno de los casos ni la presión por un problema de salud permite que realice la dieta indicada.

“A mi me dieron una vez una dieta. […] me han prohibido cosas, de comer chocolate, café tampoco, fumar y alcohol tampoco. […] Ya me han hecho pruebas y me han dicho que haga la dieta y que me olvide pero no pienso seguirlo de momento” (Jo/H, 36)

Aunque algunos manifiestan cierto interés por la imagen que ofrecen, en

el transcurso de las entrevistas se observa como hacen poco o casi nada (basándose solo en la estética) para llegar al “cuerpo ideal” del que hablan. Al igual que sucede con las dietas, la práctica deportiva no tiene demasiado éxito entre estos hombres que, aunque expresan su interés por hacer deporte, se justifican con diferentes motivos: falta de tiempo, falta de ganas…

Las diferencias en cuanto a la percepción del propio cuerpo entre hombres y mujeres se hacen muy visibles en nuestros resultados. Mientras que la mayoría de los hombres adultos cree que se encuentra en muy buena forma física y que su aspecto físico es aceptable, las mujeres muestran un alto grado de insatisfacción con su cuerpo, coincidiendo la mayoría en aquellas partes del cuerpo que les gustan menos: pecho, barriga, celulitis, nariz, altura.

“Tengo celulitis con lo cual si te pones en bañador, ay Dios mío, vaya muslos que se me ven, o por ejemplo pues yo que sé, pues tengo más pecho del que me gustaría, soy más bajita de lo que me gustaría, o sea un cromo, un cromo […]

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me gustaría que me arreglaran la barriga que me ha quedado horrible después del embarazo” (L.O./M, 34) “Cambiaría la celulitis y el culo, y es que no sé, la verdad que antes tenía más complejos, por ejemplo de que soy baja de que tengo la nariz grande” (R.S./M, 23) “Mis pechos, me los cambiaría” (A.C./ M, 16) “Tengo la nariz grande, esto me ha hecho tener ciertas manías y ciertos complejos y todavía me hace tener manías” (M.C./M, 49)

Es significativo que el hecho de parir y de los consecuentes cambios sufridos en el cuerpo hayan sido expuestos espontáneamente por varias de nuestras informantes.

“Esto es peor de lo que imaginaba, entonces, ahora por ejemplo que los niños tienen dos años largos, me consigo volver a poner mis téjanos y me los pongo bien, y no me aprietan, entonces me siento a gusto, pero me ha costado, he hecho una dieta estricta y si sí durante esa época me miraba y decía uf!, claro que también luego pensaba oye bueno, pues y qué, pues me habrá cambiado el cuerpo, yo que sé, me habré ensanchado más, al haber llevado los dos niños dentro y pero si, si es un tema que siempre pensaba, jolín podrían parir ellos que les cambiara el cuerpo a ellos en vez de a ti” (L.O./M, 34)

“…les dones ens deformem en el embarassos, hem de parir i hem de patir les consecuencies, com pot ser en el meu cas pues tenir quatre varius , com pot ser a una altra persona li pot passar una altra cosa , el homes no tenen aquest problema …” (M.C./M, 49)

Esta característica diferencial en cuanto a los cambios en el cuerpo que

experimentan hombres y mujeres, es interiorizada por los sectores más jóvenes que llegan incluso a cuestionarse la maternidad por razones puramente estéticas.

Un familiar que interviene puntualmente en la entrevista dice: “hace dos meses decías que tu serías capaz de no tener hijos con tal de que no te transformaran el cuerpo” a lo que ella contesta: “Si” “No sé a lo mejor quizás lo adopte, no sé depende” (A.C. /M, 16)

Como ilustran sus respuestas, la mayoría de las entrevistadas muestra una predisposición a cambiar las partes de su cuerpo que menos les gustan, aunque prefieren utilizar las dietas y el deporte antes que la cirugía estética, tan extendida en otros países latinos -como veremos en las informantes brasileñas, pero que es aún contemplada en nuestro entorno como una práctica de riesgo y en la que, también, no se acaba de ver una relación demasiado clara entre costes/beneficios.

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“Por ordenador si corregiría, pero meterme en un quirófano para eso no, no me arriesgaría […] que me pasara algo por corregir una cosa” (L.O./M, 34)

Los cuidados sobre el cuerpo ocupan un lugar destacado en las vidas de

las mujeres. Este concepto de “cuidarse” tiene en la mujer un mayor peso, reflejo de la presión a la que ellas mismas reconocen estar sometidas. Prácticamente todas ellas, independientemente de su edad, se muestran preocupadas por su imagen corporal - incluso encontrándose satisfechas - y el trabajo sobre el cuerpo forma parte de su vida cotidiana. Aunque algunas afirmen no darse muchos cuidados y rechacen la delgadez extrema, durante las entrevistas afirman realizar dietas de manera habitual cuando se engordan, además de hacer deporte, utilizar cremas para la piel, maquillarse, broncearse… A diferencia de los hombres, para quienes prima en primer lugar la salud, ellas están pendientes de su peso por razones primordialmente estéticas

“En épocas de mi vida que voy más, que me paso un poco de peso del que a mi me gustaría , si que me obsesiono bastante con el tema de: no cenar, comer poco para perder ese peso que me sobra, cuando he conseguido perder ese peso que me sobra, luego hay que mantener. Respecto al tipo de dieta explica: No me controlo en plan, hago peor porque cuando tienes una dieta tienes algo que comer, yo muchas veces digo pues no voy a cenar […] llega un momento que el cuerpo se acostumbra pero reconozco que es horrible lo que hago (L.O./M, 34) “Yo si me he engordado pues he hecho régimen, a mi me gusta no sobrepasarme de unos kilos […] me he preocupado más o menos en cuanto a los kilos de estar dentro de lo que las tablas (de peso) marcan que es normal. Cuando se le pregunta el tipo de dieta responde: Una dieta que elijo yo […] reduzco un poco la cantidad evito bollerías o grasas” (M.M./M, 27)

En el caso de una de las informantes, el hecho de ser objeto de burla por razones de peso es la causa principal de su decisión de dejar de comer por un tiempo:

“Mis hermanos se metían conmigo […] y siempre había algún niño abajo de pequeña que siempre me llamaba gorda, y subía yo a casa llorando […] un día ya deje de comer, nada, o sea pasé de comer todo de todo a no comer nada” (A.C./M, 16)

Otras, sin embargo, optan por hacer deporte para la persecución del

mismo fin: el control del cuerpo y su construcción bajo los cánones estéticos imperantes. Frecuentemente, estas mujeres no están dispuestas a renunciar a sus preferencias alimentarias ni al placer que asocian al consumo de alimentos.

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“Me gusta más machacarme en la piscina e ir a hacer gimnasia y caminar un buen rato y si estoy aquí a la montaña ir a hacer excursiones aunque no me apetezca por tal de no recuperar peso, pero a la hora de sentarse a la mesa de dietas nada, porque me hace mucha ilusión comer” (M.C./M, 49)

Encontramos opiniones diversas entre las que nos ofrecen los hombres

sobre cómo piensan que debe ser su cuerpo a nivel físico. Mientras que algunos no le dan apenas importancia a tener sobrepeso y al aspecto físico en general, dos de nuestros informantes, de diferentes edades, introducen el tema de la musculación como una práctica de construcción del cuerpo deseado:

“Yo tengo un sobrepeso de…supongo que lo tengo entre 4 o 5 quilos como mucho pero lo que sí es cierto es una cosa, a ver que no es ningún tipo de investigación científica pero sí creo que hace mucho el tipo de vida que has llevado. Yo creo que siempre he tenido más peso de lo que aparentemente parece ¿por qué? Porque al haber hecho mucho deporte, mucho deporte pues lo que es la masa muscular, pues eso, pesas más y aparentas menos.” (Je./H, 52) “Más que pesar más, tener un poco más de corpulencia, un poco más de masa muscular, es una cosa que siempre me ha gustado” (Jo./H, 36) “La proporció! Cadascú té el seu cos i ha d’estar content amb el seu cos. Si joc vec al “Vin Diesel” [es refereix a un actor], no mi posaré com el “Vin Diesel” però intentar-ho. Si, però jo tinc el meu cos i estic molt content amb el meu cos. Aniré pujant. Gràcies al fitness estic proporcionat. Jo no sóc aquí, el “xxxxxxxxxx” [diu el nom d’un culturista popular, probablement un Mr. Olimpia] Jo em considero proporcionat. A veure, no sóc ni fort, ni gran ni petit. Sóc normal. Peso setanta-set quilos, u setanta-vuit d’alçada” (H, 21)

Este modelo de corpulencia asociada a la fuerza y a la buena salud es

acorde con el ideal corporal masculino que tienen algunas de las mujeres entrevistadas, un ideal de cuerpo que simboliza el tradicional rol del hombre como figura protectora de la mujer, siendo éste el encargado de realizar las tareas que requieren de una mayor fuerza física y que conllevan un mayor riesgo.

“Físicamente pues mira, siempre me han gustado los hombres altos, que no sean demasiado gordos y más bien fuertes, físicamente” (L.O./M, 34) “A mi los hombres me gustan, un tío se vea masculino, sabes, un tío que se vea el tío …[…] tiene sensación de fuerza…[…] una mandíbula así marcada” (C./M, 18) “Un chico así ideal un modelo es, que no sea muy alto, y que tampoco sea súper delgadito pero que esté bien así, que tenga culito y que tenga las espaldas me gustan así grandes” (R.S./ M, 23)

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Además, las mujeres valoran que los hombres se proporcionen cuidados

mientras que éstos ven en estas prácticas un rasgo distintivo de feminidad y sienten amenazada su identidad sexual. Por ello, los suelen atribuir al colectivo homosexual como dice uno de los informantes, “esto lo hacen los mariquitas” (J. Jo./H, 36).

Por su parte, los hombres han expresado sus preferencias respecto al físico femenino que más les atrae. Aunque, como acabamos de ver, los hombres no parecen tener una excesiva preocupación por su cuerpo, si exigen a las mujeres que mantengan el suyo parecido a su ideal femenino, aunque para ellos éste sea más voluminoso que el interiorizado por las propias mujeres. Naturalmente, siendo políticamente incorrecto, no lo abordan directamente. Sus explicaciones se centran en valorar a las mujeres por otras muchas cosas (carácter, rol de madre, de esposa, potencial de trabajo, inteligencia…) pero nuevamente aparece de forma subliminal en su discurso ese deseo de encontrar y convivir con la “superwoman” que además de todo eso tenga y mantenga (y eso es lo más difícil si se avanza en edad y embarazos) un buen cuerpo. Estas son las opiniones masculinas sobre el cuerpo que, idealmente, deben tener las mujeres.

“Yo el ideal femenino pienso que este de 90, 60, 90…” (J/H, 16) “Yo las rubias. Sí, para que engañarnos, me gustan más las rubias. Las morenas también, eh![…] Pecho, culo y ojos” (se les ha preguntado que parte del cuerpo les atrae más de las mujeres y concretamente este informante había contestado anteriormente que los ojos, en este momento de forma espontánea amplia las preferencias) (J./ H, 36 ) “A mi una mujer con bigote me revienta” (J./H, 16) “La forma de vestir también, la forma de vestir me fijo mucho” (Jo./H, 36) “Es como todo, si además de ser limpia, de ser femenina, de ser cariñosa, de tocar el piano y tal encima está buena pues de puta madre” (J.Je./H, 52)

Las mujeres, en sus respuestas sobre como creen que debería ser el ideal

de mujer, han reflejado la incorporación del ideal de belleza imperante en nuestros días, sin descuidar por ello las funciones que además este ideal de mujer ha de saber desempeñar: una mujer que además de cumplir con los cánones de belleza social sea capaz de asumir las múltiples responsabilidades que nos impone hoy en día nuestra sociedad. Se corresponde, por tanto, con el ideal de mujer expresado por los hombres.

“Una mujer, no sé, segura de si misma, que se vea que es inteligente, echada para adelante […] que sean capaces de llevar, pues llevar a cabo su trabajo, su

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vida familiar, sus amigos, […] Físicamente una mujer, por ejemplo lo que a mi me gustaría, pues más bien tirando a delgada” (L.O./M, 34) “Me gustan pues como mujer que sea una mujer que se cuide, que esté guapa, es decir me gusta que las mujeres se arreglen […] Un peso pues más o menos ideal” (M.M./M, 27) “Una chica gordita enseñando la barriga yo lo veo feo” (A.C./M, 16) “Y esa delgadez me gusta a mí, como una sensación de perfección” (C/ M, 18)

El tema del peso está presente en todos sus comentarios, siendo la

delgadez un ideal perseguido por todas ellas. Sin embargo, este ideal está lejos de tratarse de un objetivo banal o superficial ya que, se ha comprobado que nos guste o no, esta delgadez nos ayuda a conseguir, aunque sea parcialmente, el éxito social y personal. La delgadez es mucho más que un ideal estético, es también un ideal de salud y un medio para la aceptación y la ascensión social.

Parece claro que a pesar de que los hombres comienzan a darse cuidados

y a preocuparse poco a poco por su imagen corporal convirtiéndose en el nuevo grupo de consumidores del mercado de la moda, de cosméticos y de alimentos, el nivel de exigencia sobre la mujer sigue siendo mucho mayor en cuanto ésta ha de conservar una buena figura a la vez que ha de seguir asumiendo y desempeñando los roles tradicionales de trabajo doméstico ahora añadidos a su trabajo fuera de casa.

La investigación también nos ha llevado a valorar el tema del dieting entre

hombres y mujeres, no solo comparándolo con el ideal estético y de salud, sino para analizar cuales son los conocimientos y las habilidades en la cocina y saber cómo se desenvuelven con la alimentación. Si conocen lo que significa una alimentación sana, si la consideran importante y si la practican.

En el caso de los hombres los resultados apuntan a que a pesar comenzar

a interesarse por la alimentación, sobre todo a través de la prescripción médica, sus saberes culinarios son escasos y no realizan ellos las comidas –salvo en ocasiones muy especiales-. Sus gustos sobre las comidas son gustos “normales”, no hablan de comidas demasiado elaboradas o sibaritas, suelen comer todo tipo de comida y discriminan ciertos alimentos por motivos de salud, con o sin prescripción médica. Cuando se les pregunta sobre sus habilidades culinarias, la mayoría explican que son mayoritariamente sus mujeres quienes cocinan pero un par de ellos por motivos relacionados con su estado civil (separado) o por la relación establecida con la esposa elaboran ellos los alimentos cuando están en casa. En estos casos preparan platos sencillos o bien relacionados con la cocina familiar y aquí curiosamente

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resaltan el estilo tradicional recuperando un valor asumido por las mujeres desde tiempo inmemorial.

“Cocino yo. Ahora no quedará otro remedio (está en proceso de separación). Últimamente lo hacía tres veces por semana. Utilizo el frito y el hervido, horno no se y tres o cuatro cosas básicas, quiero aprender más pero todavía no se” (Jo./H 36 años) “A mi me gusta mucho cocinar pero ahora no tengo demasiado tiempo pero me gusta mucho. Utilizo las técnicas de la abuela. Hago las comidas de las que he visto siempre en casa, me gusta investigar y probar y mezclar sabores y me gustan mucho las especies…Sobre todo la cocina es un poco de alquimia y normalmente sale bien si conoces los matices de los aromas y sabores de cada cosa acabas haciéndolo bien. Tortilla a la francesa, huevo frito…” (J./H 40 años)

En el caso de las mujeres explican que suelen ser ellas quienes se encargan de cocinar mientras que ellos, como mucho, colaboran. La salud para las mujeres es un elemento presente en la elaboración de las comidas.

“Claro la que está en la cocina lo sabe más lo que falta, pero igualmente si el se da cuenta de que falta algo pues tenemos en casa un papelito y vamos haciendo lista, y lo vamos haciendo así” (L.O./M, 34)

Las chicas más jóvenes mencionan a sus madres como las encargadas de realizar las comidas en casa. En los casos en que estas chicas jóvenes marchan a vivir fuera, las tareas de cocina no se reproducen de la misma manera que lo han hecho hasta ahora. Está claro que en las actuales generaciones de jóvenes, las mujeres ya no son educadas para ser principalmente madres, esposas y cocineras aprendiendo de sus madres y abuelas los principios culinarios.

“Mi madre en mi casa es la que lleva un poco el orden, aunque yo le ayude a hacer las cosas de las comidas entonces, no sé, y porque también allí no estoy acostumbrada a comer entre horas en mi casa, no sé porqué, no estoy acostumbrada, nunca comía entre horas de pequeña, pero aquí no sé, me coge la costumbre de ir a la nevera y venga comer y comer” (R.S./M, 23)

Los patrones de alimentación cambian drásticamente cuando el/la joven

marcha fuera de casa y ha de comenzar a cocinar por y para si mism@. Las nuevas prácticas alimentarias representan una ruptura respecto a las de los adultos, lo cual corresponde a una función social de identidad generacional. Esta cocina, tanto para hombres como para mujeres, presenta una dualidad: se construye a partir de cierta voluntad de aprender pero a la vez con una voluntad de alejarse de las normas familiares, de crear un espacio de libertad y creación, para superar o modificar estas recetas.

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“Me encanta mirarme los libros de recetas y probar de hacer alguna. Aunque no salga bien, es un placer, es como inventar algo... (M, 18) “Sovint el que em faig per menjar no m’atreviria a donar-lo als meus pares... Altres cops sí, perquè més o menys em guio seguint els passos que jo havia vist a casa” (H, 20) “La meva mare i la meva àvia cuinen molt bé, però no és imprescindible per a mi fer-ho igual... No es pot comparar amb el que jo faig a la cuina, no són els mateixos plats ni de lluny” (M, 26)

No obstante, sigue dándose una diferencia en cuanto a la incorporación de ciertas habilidades culinarias de las madres (o aquella persona que se ha ocupado de la alimentación en el hogar) entre hombres y mujeres. Los hombres entrevistados hacen más referencias a la carencia de un aprendizaje al cual o bien no han tenido acceso o no lo han querido tener, durante su infancia y adolescencia.

“Amb el meu company, ell em pregunta quan de temps ha d’estar la pasta bullint, o si fa falta separar el rovell de la clara per fer una truita... Per a mi això és evident, és com fer-te el llit...” (M, 22) “Tu a casa ja has vist fer una truita de patates i com es cuina més o menys i si no truques a la mare. No sé, saps que primer s’ha de fregir la patata, posar-li una mica de ceba i després afegir l’ou i no com va fer un dia un company de pis que va posar la patata crua i es va quedar tan ample. Li vaig dir ‘tio però que has fet?’ i em va contestar que ell anava per lliure a la cuina. Estava infumable, és clar” (M, 19)

A pesar de las incursiones e intentos por parte de los jóvenes para desarrollar unas prácticas culinarias que se adapten a su situación social – que oscila entre la afirmación de una identidad propia y el seguimiento/respeto de las reglas sociales - la falta de habilidad en la cocina queda reflejada en la mayoría de sus comentarios. Esta carencia representa una de las causas de la desestructuración alimentaria característica de unas nuevas generaciones de jóvenes, en las que la responsabilidad sobre este tipo de tareas comienza a diluirse entre ambos sexos. El desinterés por la comida que se deriva, entre otras causas, de unas condiciones materiales como es la falta de tiempo o de espacio, como también debido a una deficiencia de habilidades culinarias, supone un riesgo de gran importancia: el desconocimiento sobre cómo resolver esta desestructuración.

Este asunto nos introduce en la última temática analizada en este

apartado: los roles y estereotipos de género y las experiencias de desigualdad y/o discriminación derivadas de esta diferenciación. Hoy en día los roles atribuidos a cada género han cambiado y siguen cambiando pero es necesario remarcar como se sienten las mujeres y hombres entrevistados, ya que sus

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reflexiones contribuyen a mostrar las desigualdades y la discriminación social que existen en nuestra sociedad contemporánea.

Todas las mujeres que viven en pareja apoyan el hecho de compartir con

su compañero las tareas domésticas y así lo intentan hacer en el día a día. Sin embargo, sus quejas reflejan como esta repartición está lejos de ser equitativa. Señalan que la organización de las tareas suele recaer sobre ellas únicamente de manera constante, lo cual implica una inversión de tiempo y esfuerzo diario que no realizan los hombres.

“Quizá llevo yo más el control, por una razón porque a lo mejor si yo una semana no digo oye que hoy toca limpiar, pues si no pasa nada, o sea si no se dice no pasa nada, si quizá si sea yo quien lleva más el control, o oye va tocando hacer las ventanas, o va tocando hacer la cocina, si, o he puesto una lavadora tiéndela, a lo mejor a veces que se me olvida decírselo y el se da cuenta, pero normalmente siempre..., yo soy más organizadora no?, yo organizo la faena, y la hacemos entre las dos” (L.O./M, 34)

A pesar de que los estudios de base estadística (INSTITUTO DE LA MUJER,

2001) apuntan que actualmente existe una mayor equiparación entre hombres y mujeres respecto a su implicación en la realización de ciertos tipos tareas domésticas, entre ellas las culinarias, las cifras siguen mostrando que existen trabajos de la casa preferentemente femeninos y masculinos. La alimentación es uno de los que sigue siendo responsabilidad principal de las mujeres. La diferenciación es más sutil, ya que el problema no es simplemente llevar a cabo estas tareas sino que reside en el hecho de que las mujeres adoptan el papel de organizadoras que se ven en la necesidad de recordarles a sus maridos o compañeros lo que se tiene que hacer. Seguimos pues con el típico tópico que no por dicho deja de ser realidad: en casa los hombres ayudan o colaboran, no participan ni administran tareas. Existe, por tanto, una falta de co-responsabilidad y de co-organización por parte del género masculino. Además, actualmente la entrada masiva de la mujer en el mercado de trabajo, tanto como un proyecto de realización personal como para contribuir al mantenimiento de la familia, ha empeorado su situación personal en términos de tiempo disponible para sí mismas, ya que éstas siguen ocupándose de las tareas domésticas y de la educación de los hijos.

“Doncs tasques en relació a la llar, i tasques en relació a la vida quotidiana, doncs per exemple el fet de quan els nens eren petits, per exemple, la que anava al metge era jo, la que buscava escola pels nens era jo i la que es preocupava de moltes coses era jo, i ara que ja són grans, la que observa als meus fills després de grans continuo sento jo, jo parlo en el meu cas particular no?, tot i que som una família que ens avenim i que tenim un ambient normal i corrent continuo fent moltes de coses que encara feia, intento que l’altra persona que en aquest cas és el meu marit també les vegi, les veu però potser perquè no està acostumat però no s’incorpora de ple en elles, o sigui que jo continuo fent

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encara moltes de les tasques que abans feien les dones, encara que pensi d’una manera continuo fent-les” (M.C./M, 49) “..continua sent la dona com he dit abans la que conscient o inconscientment la que amb més ganes o menys ganes continua fent les tasques que han sigut destinades a les dones i a més a més estar fora al carrer com està l’home també, és a dir que no sé fins a quin punt hem guanyat tant” (M.C./M, 49)

Mientras que todas las mujeres manifiestan su predisposición a que este proceso de cambio siga su curso hasta llegar a una repartición realmente equitativa de las tareas entre ambos miembros de la pareja, las opiniones de los hombres respecto a la repartición de las tareas domésticas y a su necesidad de cambio han sido más dispares. Algunos hombres manifiestan abiertamente el deseo de que las cosas sigan como están, así ha sido siempre, así ha funcionado más o menos bien, según su criterio, y no se necesita ningún cambio. Esta concepción sobre el reparto entre hombres y mujeres de las responsabilidades domésticas, derivada de un modelo de sociedad patriarcal, aparece en numerosas ocasiones “enmascarada”, puesto que, de nuevo, se trata de una postura poco defendible socialmente, aunque sí aplicada en la práctica. Aparece definida de forma sutil en los discursos masculinos buscando justificaciones históricas, destacando aptitudes adjudicadas a cada uno de los géneros por sus peculiares naturalezas o alegando razones prácticas ante la difícil combinación de la vida laboral y doméstica. Y, por último, aparece disfrazada por un discurso más o menos progresista, que luego nunca es aplicado o sólo muy parcialmente. Del grupo de discusión se extraen las siguientes conversaciones:

“T. Que quiere trabajar fuera de casa pues…perfecto. Es una ayuda económica a la familia, a nivel familiar y eso siempre va bien, tienes después para hacer más cosas o para tener un nivel de vida o una calidad de vida mejor… Je. Más esclavizados ambos T.Pero, ¿y si no? (Se hace un silencio largo) Je. Es muy complicado y hay opiniones muy dispares. A ver, para mi, o sea el tema de…el estar en casa la mujer es una esclavitud o ha sido una esclavitud hasta hace 30 años T.Si no le gusta. Hay mujeres que sí les gusta… Je. Mira, tanto si le gusta, como si no le gusta…es una esclavitud J.Hay mujeres que les gusta estar en casa”

Uno de estos informantes intenta matizar su postura aceptando la

incorporación de la mujer al trabajo externo, pero enseguida enfatiza la problemática que ello supone en el hogar volcando toda la responsabilidad en la mujer.

“Yo lo veo bien pero también veo que ha traído una serie de problemas a las unidades familiares o sea la emancipación de la mujer en el trabajo pues… a

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nivel familiar ha traído problemas ya que es un pilar fundamental, la educación de los niños, […] si alguien se ha preocupado de los niños si han estudiado o no han estudiado, pues la mujer ¿por qué? Primero por el rol que han desempeñado, después del trabajo…” (Je./H, 52)

Otro de los informantes profundiza en la problemática exponiendo casos

reales en los que los hombres aceptan el trabajo externo de la mujer siempre y cuando sigan cumpliendo con sus “deberes” domésticos.

“Pero no olvides que hay muchos hombres, yo conozco más de uno que no les importa que la mujer trabaje, no les importa pero quieren tener la comida hecha y la ropa limpia y planchada, sí, sí…” (J./H, 63)

Nos encontramos en una situación en la que por un lado el hombre parece dispuesto a, como mucho, “colaborar” en las tareas domésticas, pero por otro es reticente a implicarse en ellas de manera equitativa, incluso si la mujer trabaja fuera del hogar. Por su parte, la mujer, si quiere o tiene que trabajar fuera de casa, ha de asumir una doble carga de trabajo, la de fuera y dentro del hogar. Ambos géneros justifican sus posturas en base a un componente educacional: la socialización diferenciada que han recibido de sus padres según su género. De esta manera uno de nuestros informantes destaca la importancia que la enculturación primaria ejerce en la construcción de las imágenes culturales del género:

“En mi caso igual pero ahí si que creo que es un tema de…como diría yo…de lo que te han enseñado, de lo que te han enseñado en casa…En casa pues eso la madre en casa, aunque mi madre era de las que salía a trabajar fuera, pero mi padre era de los que trabajaba, llegaba a casa y no hacía nada […] a las niñas siempre se les ha inculcado pues el tema de la cocina, la limpieza y en cambio a los hombres, a los niños no. En mi casa mi madre no me decía: “Coge la escoba y ponte a barrer”” (T./H, 44)

Por su lado una de nuestras informantes resume en una frase el principio básico de lo que constituye una educación machista en la familia:

“A mi me van a educar con la idea de que la mujer era la que, en pocas palabras, servía al hombre...” (M.C./M, 49)

Ante esta educación recibida, las mujeres entrevistadas asumen como propia y realizan una tarea de “reeducación” de su pareja hombre:

“…cuando normalmente te casas el hombre en su unidad familiar de sus padres no tenía el mismo rol que tiene en la unidad familiar de un matrimonio, y claro eso no lo… no, ese rol no lo puede acoger, no puede adaptarse a ese rol en un mes, pero en año en dos años, poco a poco, paulatinamente va adaptándose a ese nuevo papel” (M.M./M, 27)

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Otro argumento esgrimido para mantener la diferenciación de roles, en este caso solo mencionado por los hombres, son las supuestas capacidades “innatas” de las mujeres para desempeñar tareas particulares, sobre todo las relacionadas con la crianza de los hijos llegándolo, incluso, a comparar con otras especies de animales.

“O sea no tenemos absolutamente nada que ver. Ya no tanto en capacidades sino en sensibilidades. Somos completamente diferentes y pienso que las mujeres están preparadas en según que aspectos pero de forma innata, o sea porque lo llevan dentro, son más sensibles en según que nosotros y pienso que la educación de los hijos, por ejemplo, es más una cosa de ellas porque están más…tienen más paciencia, son más madres, son más madres. Los hombres somos más bruscos. Esto es innato, la protección de una madre hacia su hijo es infinitamente superior que la de un padre hacia un hijo” (J./H, 40)

Lo que sí manifiestan todos los hombres es que la situación está en

proceso de cambio y que estén o no de acuerdo este proceso es imparable. Para algunos esto llega a asustarles sobre todo si el proceso de cambio implica que las mujeres asuman papeles que, en principio, no les correspondían.

“Jo. No, no. Los hombres y mujeres no están equiparados, a la mujer se la tiene como siempre se la ha tenido. Es el hombre quien tiene un mismo trabajo y una especialidad, un hombre antes que una mujer. Y ¿por qué tiene que ser así? En el trabajo todos somos iguales, sean hombres o mujeres, igual me estoy equivocando pero creo que todos deberíamos ser iguales. Además, hoy en día la mujer empieza a…en este sentido a estar por encima de los hombres. Hoy en día veo más a las mujeres en lugares de trabajo por encima de los hombres. J. Es imparable, hay cosas que son imparables y una de ellas es que las mujeres nos están… Jo. Comiendo J. No comiendo, pero están compartiendo profesiones que antes era impensable que se metiesen ellas también, y lo hacen tan bien o mejor que nosotros. A parte de los trabajos de fuerza física que aquí dudo que nos puedan igualar. Jo. Calla, calla, calla…A mi tampoco no hace falta que… (reímos todos puesto que muestra su escaso cuerpo) Dentro de poco tiempo estarán por encima nuestro”

Sin embargo, las generaciones más jóvenes comienzan a cambiar estos patrones a pesar de haber sido educados en familias donde aún imperan los roles tradicionales de hombre y mujer respecto al trabajo.

“Por ejemplo, en mi pueblo que nos juntamos mi tía, mi madre y todos, mis hermanas con sus maridos, mi prima con su marido y todo, en esos contextos se reproduce totalmente el modelo antiguo, o sea porque ahí mis cuñados, bueno a recoger la mesa, a lo mejor, pero en la cocina por ejemplo están mis hermanas, mi madre, mi tía, o sea que a lo mejor dentro de unos años cuando

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ya pues la generación de nuestros padres ya pues no esté o lo que sea, pues a lo mejor ya , yo supongo que cada vez será más igualitario” (R.S./M, 23) “… yo lo que doy por supuesto es que si estoy con alguien las cosa sean a medias total…” (R.S./M, 23)

No obstante, los jóvenes siguen pensando -las mujeres del grupo de

discusión que reproducimos a continuación tiene entre 17 y 19 años- que las diferencias continúan y que todavía el aprendizaje de la diferenciación de roles durante la edad infantil influye en la diferenciación y discriminación posterior en el puesto de trabajo futuro. A la pregunta sobre que piensan de la posición de la mujer respecto al hombre en el momento de encontrar trabajo responden:

M. Estamos desfavorecidas bastante. La mujer está encasillada en un tipo de trabajo y el hombre en otro. C. Tampoco… M. Yo pienso que tu piensas un mecánico y tu ves al hombre y hay mujeres que son mecánico pero tienes el ideal de… J. Pero lo que tienes que ver que hasta la mujer tiene ese prototipo… M. Ahí está, pues lo que estoy diciendo. Tienes un prototipo en la cabeza. Que luego sabes que hay gente que se dedica pero…Pero creo que tendría que ser más equilibrado. Es que además constantemente salen estadísticas que las mujeres. Ya los sueldos son inferiores aunque digan; No! Cobramos lo mismo!.

Pero a pesar de la persistencia de estos estereotipos en cuanto a los

trabajos desempeñados por hombres y mujeres, todas las informantes aceptan que hoy en día la mujer ha entrado en dos ámbitos que han sido hasta ahora casi exclusivamente de hombres: el ámbito laboral y el académico. Sin embargo, y tras la valoración positiva que hacen al respecto, las informantes aún perciben una gran discriminación social y desigualdades en los ámbitos mencionados. Respecto al ámbito laboral una de nuestras informantes nos ha hablado de ciertos comentarios discriminatorios recibidos por parte de compañeros de trabajo:

“Lo he vivido en comentarios tipo, quizá incluso por el hecho de decir, no te pienses, los mismos compañeros, no te pienses que por ser mujer y madre de familia vas a tener más derechos que yo, que soy soltero y no tengo familia” (L.O./M, 34)

En el caso del ámbito académico, destaca el caso relatado por uno de nuestros informantes más jóvenes, quien nos habla de las normas de convivencia establecidas en una residencia de estudiantes y es evidente que las exigencias son muy distintas para uno y otro género:

“… a ellas las tienen más…las hacen ir más a raya, y a nosotros pues eso es un show, ¡eso es más liberal! Nosotros…tu te marchas cuando quieres y haces

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lo que quieres, con tal que estés allí para dormir, ¡haz lo que quieras! Y a ellas no las dejan tener ni teles en la habitación ni les dejan tener nada, y nosotros tenemos lo que queremos: puedes tener la tela o la radio y no te dicen nada. Nosotros en nuestra residencia tenemos las puertas abiertas toda la noche, y los jueves como saben que todo el mundo sale de fiesta puedes volver cuando quieras ¡ellas no!. Si a las 10 de la noche no están allí hasta las 12 de la noche no vuelven a abrir las puertas, y sino hasta las 7 que no abren por la mañana nada. Los chicos entran y salen cuando quieren” (J/H, 16)

Constatamos, por tanto, la existencia de diferencias estructurales relativas

al género y que se han expresado en este caso a través de las diferentes percepciones sobre el cuerpo, las diferentes responsabilidades y valores asumidos respecto a la comida así como en la posición diferencial que las mujeres han ocupado respecto de los hombres en relación a la construcción de una identidad social y sexual. Estas diferencias en los modelos de género, que dejan a la mujer en una posición desaventajada tanto a nivel individual como social, se encuentran inevitablemente entre las causas de una serie de problemas de salud, entre los que se encuentran los TCA, unos trastornos cuya prevalencia abarca a una abrumadora mayoría de población femenina.

Diversidad

Si, como bien dice ESTEBAN (2004), en cualquier cultura el cuerpo está íntimamente ligado a lo social, para obtener un panorama completo de los significados y prácticas corporales se hace indispensable llevar a cabo un análisis transcultural. Con este fin hemos entrevistado a un total de 10 mujeres inmigrantes, 6 de ellas procedentes de Brasil y 4 de Marruecos con el fin de conocer cómo los diferentes sistemas culturales influyen sobre los significados que se le otorgan al cuerpo, la alimentación y los roles de género, permitiéndonos su comparación con los resultados obtenidos en la población autóctona entrevistada.

Las percepciones sobre el propio cuerpo han sido un punto de desencuentro entre nuestras informantes. Encontramos un mayor nivel de satisfacción entre las inmigrantes entrevistadas si las comparamos con las mujeres autóctonas, sobre todo, en las mujeres brasileñas quienes, teniendo una percepción más voluptuosa del cuerpo comparada con los otros dos grupos, dicen sentirse a gusto con su cuerpo. Sin embargo, este nivel de satisfacción no las previene de actuar sobre él cambiando aquello que menos les gusta, y de ejercer un control mayormente por razones de aumento de peso o de cambios corporales “naturales”, es decir, los derivados de la edad y del hecho de tener hijos.

Las dietas son la práctica más utilizada para ejercer este control sobre el

cuerpo, entre los tres grupos de mujeres que hemos estudiado: brasileñas, marroquíes y autóctonas. Las mujeres comienzan a hacer dieta cuando sufren

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un aumento respecto a su peso habitual y excepto en dos casos, los motivos son puramente estéticos.

“Sí, ya me preocupó, cuando me quedé en Estados Unidos vine con 70 kilos y cuando regresé a mi país la gente me decía: “Ah! Que estás muy gorda y tal” y entonces tomé unas pastillas naturales y me quedé con 60 [...] Hacia gimnasia o un poquito de dieta…” (M, 33/ Brasil) “… cuando tuve mis dos hijos porque gané 22 kilos en el primer embarazo, era muy joven, tenía 22 años e hice una dieta muy temprana, estaba terminando mi curso de medicina y era un lío con un niño pequeño, entonces no he necesitado un régimen tan intenso pero con el otro hijo estaba con 27 años y lo amamanté por seis meses y me quedé yo con 23 kilos de más. Hice una dieta por seis meses” (M, 45/ Brasil).

Entre las más jóvenes también aparece como una práctica habitual:

“…havia fet una dieta normaleta per baixar uns quants kilos –no molts- que no els volia i ja està. [...] Si, ho he fet moltes vegades” (M, 16/ Marruecos)

En uno de los casos, la decisión de adelgazar está estrechamente ligada al proceso migratorio y los sentimientos asociados a esta experiencia influencian este deseo de cambio corporal. Lo que comienza como una dieta para perder unos kilos pronto se le va de las manos.

“…vine muy gorda de allí, como… Y yo vale voy a hacer un poquito de dieta y voy a… Sabes me había cambiado y estaba muy poquito tiempo, por no sé me sentía un poquito triste cuando vine de allí y de ahí ya dejas de comer. Voy dejando de comer, de comer hasta que ya he llegao a… que no …” “… cuando siento que no puedo subir las escaleras, sabes… me sentía muy….Y me fui al médico y de ahí me mandaron al Hospital del Mar” “…15 días allí. Me estaban dando las pastillas de hierro y me estaban cada día pinchando” (M, 26/ Marruecos)

El deporte sin embargo está más presente entre las mujeres brasileñas que

entre las marroquíes, quienes no acostumbran a practicarlo. También es una práctica generalizada entre las brasileñas, como muestran las experiencias y actitudes de nuestras informantes, la utilización de la cirugía estética, que ha sido incorporada socialmente como una opción más, al igual que cualquier otra, de conseguir la modificación de una parte del cuerpo esta vez con un carácter de inmediatez. Varias de las entrevistadas han pasado ya por el quirófano y otras ya cuentan con hacerlo en un futuro:

“… en el futuro si tengo hijos por ejemplo…no es una cuestión de estética, es más de salud y de sentirse bien, por ejemplo, los senos porque sé que tengo los

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senos un poco grandes y se que cuando tenga niños seguramente quedarán un poco flácidos y me quedaría muy pendiente de los sujetadores y a mi no me gustaría quedarme tan pendiente de los sujetadores solo por una cuestión más, a lo mejor, de comodidad” (M, 33/ Brasil) “me he sometido a una cirugía de párpado hace dos años porque a mi no me gustaba que estaba muy hinchado y siempre tenía aspecto de estar cansada y he hecho puramente por estética” (M, 45/ Brasil) “antes yo hice la cirugía estética digamos para corregir la nariz, yo tenía complejo de nariz porque tenía un pico de papagayo y tenía siempre un poco de complejo, no me gustaba por ejemplo ahora que me miras así de perfil, no me gustaba mucho y entonces a los 18 años que es una época en que empiezas a buscar novio y tal empecé a mirar en serio y al final desistí pero al final tenía tantas ganas que sufrí un accidente de moto y al final me caí con la cara, con la nariz en el suelo y me quedó la nariz torcida y dije, encima de grande, torcida, no […]le dije al cirujano: “Quiero hacer la nariz así y aprovechas para quitar ese hueso” […] Y fue lo que hizo y yo contentísima” (M, 30/ Brasil)

En cuanto a otros cuidados del cuerpo como el uso de cremas,

maquillajes, y otros productos dirigidos a embellecer el cuerpo tanto las inmigrantes brasileñas como ya hacían las autóctonas confiesan utilizarlos, aunque, dicen, no con demasiada frecuencia.

“No soy muy delicada, una vez a la semana me paso crema una vez a la semana o dos” (M, 33/ Brasil) “… para limpiar la piel, cremas corporales intento cada día después del baño, pero es un día sí, tres, cuatro no… soy un poco negada para esto, confieso que…quizá no es por cultura sinó por educación, mi madre, una hermana mayor…por ejemplo no son mucho de estar tres horas delante del espejo […] Yo veo otras personas que sí, amigas, brasileñas…que sí que están tres horas cada día” (M, 30/ Brasil) “… llego a casa y me ducho y la crema para mañana, tengo en casa varias muestras que debería usar, muestras para arrugas para la cara, que me gusta tener pero utilizo poco” (M, 57/ Brasil)

Conviene resaltar aquí que los cuidados sobre el cuerpo son una práctica

generalizada tanto en hombres como en mujeres en Brasil, algo que aún nos diferencia, como explica una de las mujeres brasileñas:

“Y esto ahora pasa en los hombres también, porque antes no se cuidaban, y ahora hombres que se depilan, hombres que hacen cirugía plástica, lifting, principalmente empresarios”

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“Aquí se cuidan los chicos homsexualeshomosexuales y en Brasil los heteros también se cuidan para atraer la hembra” (M, 30/ Brasil).

Las mujeres marroquíes consumen menos este tipo de productos, aunque aquí puede estar influyendo la edad joven (12 y 16 años) de algunas de nuestras entrevistadas, ya que las más mayores sí que lo hacen:

“En general yo no lo uso, no es por nada, me siento muy bien con mi misma, el pelo si que lo cuido, que es crema de fijación, que es…el pelo si que lo cuido mucho, el champú, la mascarilla, el suavizante o una cosa así, ¿no? pero de cara y de cuerpo no tengo ninguna, no tengo nada que me llame la atención” (M, 43/ Marruecos) “Yo nunca he cuidao de nada. Bueno solamente la cara cuando salgo al sol, pongo una cremita de sol” (M, 26/ Marruecos) “Bueno pongo un poquito, no sé, de colorete y rimel” (M, 26/ Marruecos)

En resumen, entre los dos sistemas culturales estudiados se perciben diferencias en cuanto a la preocupación por la imagen corporal que parece estar mucho más presente en la cultura brasileña, una cultura en la cual el cuerpo es concebido como un objeto a mostrar, a lucir, a exhibir, como una herramienta para, como señala esta informante, “abrir o cerrar puertas”:

“No creo que tenga un cuerpo de muerte pero…está bien pero no que toda la gente me mire, me gusta mostrar y…como cualquier mortal. Me gusta al salir poner algo bonito y…” (M, 30/ Brasil) “Cuando tenía el cuerpo muy bien las puertas masculinas se abrían completamente porque era una mujer que a los hombres les gustaba mucho mirar…” (M, 45/ Brasil)

Y una cultura donde esta imagen corporal cobra gran importancia en las relaciones sociales:

“… da igual si estoy gordita o delgada, más allí notaba que las mujeres que eran las más bellas eran mejor tratadas en todos los sitios y aquí es igual que en Brasil, aunque no tengas un patrón de belleza si estás maquillada, el pelo, todo se valora más” (M, 45/ Brasil)

En cuanto al ideal estético femenino, podemos encontrar diferencias entre ambas culturas así como también entre estas y los patrones imperantes en la sociedad española. Por ejemplo, las mujeres marroquíes resaltan la todavía actual asociación de la delgadez en Marruecos con la enfermedad, la falta de salud, o como Fátima? MERNISSI describe en su libro El harén en Occidente (2001), la delgadez se asocia a una vida cargada de problemas y preocupaciones mientras que “estar rellenita es señal de que la mujer ha

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logrado controlar su destino” (MERNISSI, 2001: 46). Una de nuestras informantes nos explica como además la gordura es necesaria para poder lucir los vestidos tradicionales:

“… Una persona tan pequeñita como yo no la he visto en mi época cuando era niña, entonces la gente hacia lo imposible para quedarse gordos, para comer aquello, y dicen: ‘Ay que maja con ese vestido, que gorda, ay le sienta muy bien’” (M, 43/ Marruecos)

Sin embargo, este modelo o creencia parece estar cambiando en el

Marruecos contemporáneo - donde llegan influencias sobre todo de Francia y España - aunque sólo en zonas urbanas, mientras que en las áreas rurales perduran las creencias tradicionales:

“…Ahora cuando he ido hace dos años todos querían ser delgados, en Marruecos, la cosa de la época y antes tener los ojos tan negros era bonito y ahora ponen lentillas para tener los ojos claros” (M, 43/ Marruecos). “Les marroquines volen ser més gordes. Molta gent quan a l’estiu vaig allà i me veu prima me diuen: ai, que t’has aprimat un munt... Hi ha molta més gent que li dona més importància i que quan et veu prima et veu com a malalta, com si no mengessis, com a seca i...quan estás gordeta te veuen millor” (M, 16/ Marruecos)

En todo caso, las mujeres marroquíes entrevistadas para este trabajo y que llevan viviendo ya algunos años en España, han incorporado el ideal de delgadez imperante y, como se ha mencionado anteriormente, todas ellas han hecho dietas para adelgazar o para mantenerse en un peso ideal. Una de ellas, quien a pesar de estar delgada le gustaría seguir adelgazando un poco más, relaciona la figura delgada con la elegancia o, dicho de otra manera, con la distinción social:

“... El “glamour” ¿cómo se dice? La elegancia, entonces una persona elegante cuando se siente a ella misma muy bien, entonces cuando veo un vestido, una cosa que me gusta digo: “Ay madre mía” y porque no me veo bien, no pongo. Pero cuando me pongo y me veo bien, eso es elegancia para poder aprovechar las cosas que tenía antes y…” (M, 43/ Marruecos)

En el caso de Brasil, muy similar al caso español, el cuerpo voluminoso y

de estómago prominente ha sido durante mucho tiempo considerado como una cualidad física. Sin embargo, y aunque esta creencia está aún presente entre amplios sectores de la población, a partir de la década de 1950 la moda de la delgadez tiene una rápida expansión en el país y pronto se identifica como signo de modernidad, confort, higiene y salud (BERNUZZI, 2003). Las prácticas sobre el cuerpo generalizadas entre las mujeres brasileñas son reflejo de una evolución ocurrida en los países occidentales por la que la belleza ha pasado de ser considerado un don divino a convertirse en el producto de un

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trabajo diario sobre el cuerpo. No obstante, y a pesar de estas similitudes con el caso español, las mujeres brasileñas entrevistadas han coincidido en resaltar algunas diferencias en el ideal estético femenino entre las mujeres brasileñas y las españolas, y que corresponden, según ellas, a los ideales que tienen los hombres. Una de ellas nos cuenta como se ha adaptado a esta diferente valoración cuidando más esa parte del cuerpo a la que antes no prestaba tanta atención.

“Por ejemplo, en mi país una cosa que se valora mucho es el culo de las mujeres, el boom-boom, es lo primero que un hombre mira de una mujer. Muchas veces un chico que está mirando para la cara de una chica en un bar y espera que la chica vaya al lavabo o a algún sitio para mirar por detrás porque la valoran de esta manera […] Y aquí, por ejemplo, sabemos que los senos de la mujer son hipervalorados y muchas veces en Brasil sales enseñando pero la gente no mira, aquí atribuye otro valor ¿no? Entonces aquí está parte del cuerpo la tengo no sé, más cuidada y antes no, antes no” (M, 33/ Brasil). “El patrón de belleza de aquí es diferente de Brasil, porque, bueno no tengo una opinión muy formada en esto, pero pienso que las mujeres más valoradas son las más altas, más delgadas, además tienen pechos más altos y culos más estrechos, las brasileñas son como yo, yo soy una típica brasileña […] son mujeres así, menos pecho, más culo, más caderas” (M, 45/ Brasil)

En cuanto al tema de la alimentación, nos hemos encontrado con diferencias importantes en relación a los saberes culinarios de ambos grupos de mujeres. Mientras que las marroquíes suelen tener amplios conocimientos de cocina y la mujer suele ocupar el rol tradicional de cocinera en el hogar, las brasileñas, todas ellas pertenecientes a la clase media, confiesan no tener ningún conocimiento al respecto ya que siempre han contado en casa con una empleada para realizar esta tarea. Se trata por tanto de una característica social y cultural de la clase media brasileña, cuya tradición ha sido la de contar con personal de servicios en casa. Esta situación, añadida al contacto con una nueva alimentación derivada del cambio de país –y continente-, ha llevado a las mujeres brasileñas a cambiar drásticamente sus patrones alimentarios.

“Mi patrón en cinco meses ha cambiado totalmente porque en Brasil las personas de nuestro nivel son completamente inútiles en Latinoamérica, pienso que no sólo en Brasil, entonces nunca he cocinado en toda mi vida, nunca, nunca, nunca, porque siempre tuve cocinera en casa” “A mi no me gusta nada frito, aquí estoy comiendo frito porque sólo tengo microondas y fogón con dos fuegos y no tengo como hacerlo” (M, 45/ Brasil) “Si estuviera en Brasil desde luego sería más a la plancha y mucho zumo con los alimentos. Sería pollo, zumo de naranja, horno y entonces libera su grasita y tal y no necesitas de aceite ni nada. Pero aquí como los alimentos son congelados…” “Tu vas a comprar y eres tu quien lo hace. En nuestro país,

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como somos de clase media tenemos una persona que lo hace, entonces es una dinámica distinta.” (M, 33/ Brasil) “… como no se cocinar como bastante comida congelada” (M, 57/ Brasil).

A pesar de este cambio en su alimentación, se percibe en estas mujeres la

incorporación de lo que BERNUZZI DE SANT’ANNA (2003) denomina “otra forma de comer”, un fenómeno establecido en la sociedad brasileña y que acompaña al auge de la práctica deportiva y al uso de la cirugía estética como prácticas modernas dirigidas a alcanzar una belleza para la que la mera utilización de cosméticos ha pasado a ser insuficiente. Se trata de una nueva pedagogía alimentaria en la que se mezclan conocimientos procedentes de la ciencia médica, los intereses de la industria alimentaria y los saberes populares. Este proceso, que ha sido generalizado en el mundo occidental, lo encontramos reflejado en las respuestas de las entrevistadas quienes ponen énfasis en el consumo de alimentos naturales y sanos - como los productos bioecológicos o libres de grasas - que se relacionan con una “salud” íntimamente ligada al concepto de delgadez.

“Evito lo máximo que puedo los químicos porque siempre busco en la etiqueta producto natural […] entonces yo…siempre evito las cosas químicas y normalmente pues tratamientos homeopáticos y…bueno naturales, legumbres, verduras y…” “Tés y esas cosas lo más natural que pueda” (M, 57/ Brasil) “Sí, yo siempre he buscado, arroz integral me encanta pero en Brasil comía más. Había por todos lados” (M, 33/ Brasil) “Entonces estoy siempre comiendo inclusive aquí arroz, legumbres, verdura y lechuga, ensalada” (M, 45/ Brasil)

A diferencia de las brasileñas, las mujeres marroquíes sí que cuentan con conocimientos culinarios y continúan elaborando los platos tradicionales de su país a la vez que introducen otros nuevos, debido, entre otros factores, a la adaptación a un nuevo ritmo de vida - marcado principalmente por el trabajo extra-doméstico - en el que estas tareas no pueden ocupar la misma cantidad de tiempo que antes.

“De todo, de todo pero en general las hacemos con tocino, tocino, es igual que el tocino, pero en general esto, ¿no? Luego tenemos algunas cosas depende de que día, de los invitados, de las fiestas, de las ceremonias, allí cada cosa tiene su comida, pero nosotros aquí como yo estoy trabajando vengo y lo que yo puedo hacer, no tengo preferencia, si yo tengo tiempo cocino, ¿no? y sino a la plancha y sino hervida, no tenemos preferencia y tampoco tenemos programado, tal día cocido, tal día…no, lo que podemos hacer” “Al vapor muy pocas veces, al vapor solamente hacemos el cous-cous” (M, 43/ Marruecos)

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“Bueno, nosotros tenemos una comida diferente que aquí, ¿sabes? Nosotros, mi madre hace una comida de, no se como se llama, de olla” (M, 26/ Marruecos) “O sartén también, y ella va cambiando ¿sabes? Un día pescado, otro día carne, un día a la semana o dos semanas cous-cous, bueno la comida de nuestro país, sabes” (M, 26/ Marruecos) “A veces le digo a mi madre que me preparé platos de Marruecos” (M, 12/ Marruecos) “Pues ma mare molt molt molt fa lo que son patates, en caldo i en carn: pollastre i de tot...i a mi m’agraden” (M, 16/ Marruecos)

La vivencia de la religión en Marruecos, como en otros países

musulmanes, invade más espacios que el del culto y la creencia. El Islam confiere no solo una identidad religiosa sino una identidad cultural precisamente porque penetra en todos o casi todos los órdenes de la vida cotidiana y la relación social (RAMÍREZ, 1996). En las diferentes festividades y ceremonias de carácter religioso - relacionadas directamente con la identidad grupal - la comida, como decía una de nuestras informantes, constituye un elemento fundamental de la celebración. Se suelen elaborar diferentes platos tradicionales en función del rito o festividad religiosa correspondiente. Estas tradiciones se siguen manteniendo una vez en España, en la medida en que pueden contar con las condiciones necesarias para ello.

“Es que en mi casa hacemos una fiesta del cordero” (M, 12/ Marruecos) “... que fan per lo Ramadà? Pues fan aquella espècie de pa que fa ma mare...que és més com a fil, ¿saps? pa prim i sopa.” “És com un pa així redó però és més primet i ho fiques al foc i quan surt del foc i ja està cuit pues amb les mans ho aplastes i la costum és ficar-ho en un plat, ficar-hi mantega al mig i mel pel costats del pa. Es la costum, ¿saps? és la religió, la cultura, que durant este mes del Ramadà pues ho fan (M, 16/ Marruecos)

El Islam, como otras religiones, impone ciertas prescripciones alimenticias

y su incumplimiento conlleva una trasgresión de la norma. Estas prescripciones son más difíciles de seguir en una cultura diferente donde estas normas no se aplican a la mayoría de la población, y su trasgresión se convierte, en algunas ocasiones, en el secreto mejor guardado. Es el caso de una de nuestras informantes que confiesa haber comido en un par de ocasiones, un alimento “prohibido”, como es la carne de cerdo.

“Bueno… sí, lo he probado, pero mi padre… mi padre no me deja que lo coma…, si se entera que lo he comido… uf!!” (M, 12/ Marruecos)

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A pesar de que los movimientos feministas en poblaciones musulmanas - en los que la mujer participa activamente en la formación de nuevos discursos sobre la mujer – han cobrado una especial relevancia a partir de los años 80 (ABU-LUGHOD, 2002), en Marruecos la diferenciación de los roles tradicionales de género está basada en preceptos de profundo carácter religioso que los hacía, y los hace aún, prácticamente incuestionables para la gran parte de la población. La segregación de los espacios públicos y privados es un buen ejemplo de ello, quedando la mujer excluida de cualquier espacio público y dándose una dependencia absoluta de ésta respecto a lo masculino. Lo retrata muy bien una de las mujeres entrevistadas cuando cuenta que el hombre ha sido tradicionalmente el encargado de hacer la compra, a pesar de tratarse de una tarea doméstica, ya que el acto se lleva a cabo en un espacio público:

“… ahora vas al supermercado y está lleno de mujeres, antes ni una mujer. Ahora ha cambiado todo” (M, 43/ Marruecos)

Sin embargo, y como bien cuenta nuestra informante, esta dinámica está

empezando a cambiar al menos en las ciudades, donde emergen los mismos problemas que ya relataban las mujeres autóctonas, la sobrecarga de trabajo en la mujer que tiene que atender al trabajo dentro y fuera de casa.

“… la mujer siempre en la casa pero ahora sale a trabajar fuera y en la casa también y su papel tanto antes como ahora, la casa, los niños y la compra, la compra ahora, antes no hacía la compra, ahora la compra, estas tres cosas, la casa, los niños, la compra y el trabajo fuera que son cuatro cosas se encarga de todo” (M, 43/ Marruecos)

No obstante, existen marcadas diferencias entre las zonas urbanas y las

rurales, donde aún se mantienen casi intactas las divisiones tradicionales de roles.

“Hay pueblos que la mujer no puede salir de su casa pero hay ciudades donde salen…hay pueblos que las niñas no van a la escuela se quedan en las tareas de la casa…” (M, 43/ Marruecos) “Hay mucha diferencia entre pueblos y ciudades” (M, 43/ Marruecos)

Una de las informantes procede de un pueblo situado a más de una hora

de camino de la ciudad más cercana, como ella misma dice “yo soy del campo”. Cuenta las desigualdades por cuestiones de género existentes entre los miembros de la familia y que son mantenidas en el nuevo país, a pesar de llevar viviendo aquí más de siete años. Aunque más adelante amplía sus argumentos, en un principio sus justificaciones giran en torno a razones de carácter únicamente religioso.

“…ellos tienen derecho a vivir solos, salen por la noche… y nosotras no”

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“…esas cosas las hacemos nosotros por nuestra religión, no es porque no soy hombre o no soy....Nuestra religión no lo permite, sabes, la mujer que salga así por la noche de fiesta sola, tiene que ser con su marido, con padre...” (M, 26/ Marruecos)

Ninguna de las mujeres marroquíes entrevistadas viven en pareja y solamente una de ellas tiene hijos. Esta última actúa como cabeza de familia además de desempeñar las labores domésticas con ayuda de un familiar. Tanto sus ideas como las de las más jóvenes reflejan un nivel de adaptación hacia un modelo más abierto y flexible, en el que la mujer es libre de trabajar fuera de casa y en el que la carga de trabajo doméstico sea compartida. Existe, por tanto, esta toma de conciencia en las inmigradas aunque, como ellas mismas relatan, no ocurre en todos los casos, algo que puede estar relacionado con otros factores como la procedencia urbana o rural, o la clase social, entre otros.

“No hi ha diferències entre un home i una dona per treballar, però més cap allà baix, més cap al Marroc jo si que veig diferències. Moltes dones les veig joves, jo que sé: 25, 26 anys i a què es dediquen? Ama de casa, ama de casa...totes! i hi ha molta diferència perquè molts homes diuen: tu ets més de casa i allà si que ho veig això. Aquí, per mi que tot ho podem fer els dos” (M, 16/ Marruecos) “Una rabia me fot això quan ho sent! Que te diuen: Tu a la cuina, vale? que naltres a treballar fora i tu a la cuina!- a molta gent dels marroquins estos de fora ho he sentit jo aixòs...i me fa una ràbia”(M, 16/ Marruecos)

Mientras que en Marruecos cultura y religión son indivisibles y

determinan en gran parte cuales son los roles asignados a hombres y mujeres, en Brasil encontramos un panorama diferente. Las opiniones de nuestras informantes brasileñas han sido algo más diversas respecto a estas cuestiones y, aunque retratan un país con una cultura impregnada de machismo, éste se hace más visible en otras esferas sociales diferentes de aquellas que tienen que ver con el ámbito doméstico. Este hecho está relacionado con la figura de la empleada de hogar que resuelve comúnmente estas tareas desempeñadas mayormente por mujeres.

“En mi país a lo mejor porque formo parte de una clase media tenemos como te dije una asistenta y entonces otorgan a esta persona que haga las faenas que hace una mujer normalita y corriente. De comprar, de la organización de la casa, de coger los niños en la escuela…entonces allí tenemos una persona que hace esto, entonces la mujer no…” (M, 33/ Brasil)

La pertenencia a la clase media de la totalidad de nuestras entrevistadas nos desvela un panorama que si bien representa a una parte de la población femenina, no es extensible a toda ella.

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“Soy una mujer que fui educada y me siento diferente de la mayoría de las mujeres brasileñas, porque desde que fui criada estudié, trabajé, te haces independiente y después si quieres encuentras un compañero y fue esto lo que hice. Entonces para mí los papeles debían ser iguales, lo que pasa es que en Latinoamérica esto es muy difícil porque las madres educan a los hijos para que las mujeres les sirvan” (M, 45/ Brasil)

La cultura machista ha estado y sigue estando presente aunque, al igual

que en Marruecos, sus historias retratan un proceso de transición y de cambio hacia unos modelos de género menos rígidos:

“Es que en Brasil es muy machista […] hay una generación a lo mejor que era diferente, mi madre…mi abuela sobre todo, que hasta hoy repite que una mujer sin un hombre no es nada, que si una mujer no está casada como puede presentarse” (M, 33/ Brasil)

Aunque algunas creen que no existen diferencias entre Brasil y España, otras, como ya hacían las marroquíes, reconocen que aquí la mujer se encuentra en un estadio más avanzado en el camino hacia la igualdad de género.

“Yo creo que aquí hay menos machismo, no se si por la necesidad económica, por…la evolución misma pero en la época de la guerra, de la Guerra Civil, el machismo estaba…si escuchas a los mayores de aquí es muy parecido con Brasil y entonces yo veo que con la evolución en España, la mujer salir, empujada para salir por la guerra, por todo eso, por el cambio, por el desarrollo del golpe industrial tenía necesidad de mano de obra y entonces la mujer sale” (M, 33/ Brasil)

Encontramos, pues, diferencias significativas en cuanto a la percepción

del cuerpo entre los tres grupos de mujeres estudiados - y concretamente entre los dos grupos de inmigrantes -, una percepción que las hace establecer diferentes grados de preocupación sobre su imagen corporal. Como podemos deducir de las entrevistas analizadas, las mujeres brasileñas tienen una percepción del cuerpo más sensual, utilizándolo como un objeto a exhibir, y los cuidados que ejercen sobre él son más numerosos y variados que los de las marroquíes (dietas, ejercicio físico, maquillaje, cirugía, alimentación “ecológica”, etc). Este, entre otros factores, puede explicar las altas tasas de prevalencia de TCA – comparables a las de países como EEUU - entre poblaciones latinoamericanas, entre las que sobresale el caso de Argentina y Brasil. Por otra parte, la experiencia de migración unida a sus escasas habilidades culinarias, debido a un patrón social específico, suponen una ruptura con sus prácticas alimentarias anteriores - al igual que sucedía con las actuales generaciones de jóvenes - pudiendo favorecer en algunos casos procesos de desestructuración alimentaria. Por su parte, las mujeres marroquíes tienen una concepción del cuerpo más íntima, derivada de una cultura con marcados matices religiosos que ha convertido el cuerpo

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femenino en un bien a salvaguardar y ocultar en contraposición a su uso, en otras culturas, como objeto de exhibición, conllevando un marcado carácter sexual. Sin embargo, estos son los elementos culturales de fondo que están siendo rápidamente suplantados por la incorporación del modelo estético occidental. ¿Incrementará simultáneamente este hecho las tasas de prevalencia de TCA entre estas poblaciones? Si no determinante, se trata de un factor importante a tener en cuenta. Además, todas estas percepciones y prácticas han de ser contextualizadas en las posiciones diferenciales que ocupan las mujeres en la sociedad global y, en concreto, en las sociedades estudiadas tal y como ellas han expresado específicamente respecto al ámbito doméstico y laboral.

4.

CONCLUSIONES Y PROSPECTIVA

4.1 CONCLUSIONES

“Pensar que la única explicación de una enfermedad es que tiene un gran número de causas es precisamente lo que caracteriza a las enfermedades cuyas causas no se comprenden. Y son estas enfermedades, de causas supuestamente múltiples (o sea, enfermedades misteriosas) las que más posibilidades ofrecen como metáforas de lo que se considera moral o socialmente malo” (Susan SONTAG: La enfermedad y sus metáforas)

Una aproximación antropológica en torno a los TCA

Con estas palabras de Susan SONTAG (1990) concluimos nuestro estudio. Nuestro objetivo principal ha sido construir otra mirada sobre los denominados trastornos del comportamiento alimentario y hacer aparecer aspectos desapercibidos por otras miradas. Su estudio ha llenado, y sigue llenando, miles de páginas pero, a pesar de ello, son enfermedades que todavía no se comprenden bien. Quizá una parte de esta incomprensión proceda de la misma construcción del concepto de eating disorders – un término traducido al español como trastornos de la conducta alimentaria - y que

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revela la exclusiva conceptualización clínica de conductas que, por su alejamiento de los estándares alimentarios socialmente aceptables, se identifican como desordenadas, confusas, poco normales y por tanto, patológicas. Hemos criticado el uso antropológico de la etiqueta “TCA” puesto que reproduce la clasificación psiquiátrica y la praxis médica. Confesamos que hemos mantenido la etiqueta por razones de pragmatismo lector, pero probablemente deberíamos haberla citado siempre entrecomillada porque creemos que es una construcción tan cultural como la de “primitivo” o “salvaje” y cuyo tratamiento en un texto como este debería recordar al lector ese aspecto. Hemos optado por utilizarla para, en la medida de lo posible, destacar y no dejar silenciadas la presencia e imposición de unos diagnósticos que tienen efectos reales en la población. No significa que asumamos acríticamente las nosologías psiquiátricas con independecia del contexto histórico-cultural en que se producen, sino todo lo contrario.

Las metáforas construidas en torno a esas conductas hacen referencia, precisamente, a lo que se hoy se considera social o moralmente malo: el cuerpo como prisión, la vida como un menú, el ayuno como autocastigo, la gordura como epidemia… La modernidad, como se encargaron de demostrar CASTEL; CASTEL Y NOVELL (1979) tiende a ampliar cada vez más el espectro de conductas que resulta funcional considerar patológicas. En ello confluyen intereses políticos cuyos orígenes estuvieron en la base de la propia constitución de la psiquiatría como disciplina, que se reforzaron con la accesión de los psiquiatras – especialmente de los que además tenían formación antropológica como Lombroso -, a la condición de intelectuales orgánicos durante el s. XIX al ofrecer las teorías regeneracionistas y los paradigmas clínicos positivistas como instrumentos para caracterizar las conductas al margen de la norma moral. Finalmente, en el contexto de la transición entre la modernidad y la post-modernidad, en la medida que el proceso de globalización tiende a multiplicar exponencialmente las formas de hibridación cultural, el mundo del “psi” dispone de un inmenso mercado para su promoción económica y corporativa. Por eso como ya señalara hace un cuarto de siglo Susan Sontag, cualquier forma de desviación social puede ser considerada como patológica y, cualquier patología puede ser enfocada psicológicamente, incluso las que tienen una clara causalidad orgánica. Ambas afirmaciones se complementan. Mientras que la primera pareciera aliviar el sentimiento de culpa, la segunda lo reafirma. Las teorías psicológicas de la enfermedad son maneras muy poderosas de culpabilizar al paciente - la víctima -, se le explica que él o ella son los causantes de su propia enfermedad, y se afirma que bien merecido lo tiene porque “se lo ha buscado”. A veces, para descargarlo de más angustias, se recurre a la idea de que la culpa es de “todos” y de “nadie” a la vez. En los TCA es muy común que desde las instituciones públicas se tienda a responsabilizar a los sujetos de su propio estado de salud: si comemos mucho o poco es asunto nuestro, si lo hacemos bien o mal depende de nosotros, y si nos ponemos enfermos es nuestra responsabilidad. En el capitalismo post-fordiano se nos hacen sentir culpables de nuestra debilidad, de nuestra falta de resistencia a las

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tentaciones que el propio sistema se encarga de construir y de regular y de transformar, lo suficientemente rápido, para que no pueda haber resistencias o críticas efectivas. La paradoja es que una vez creado el mercado, los “efectos colaterales” del mismo nunca son presentados como tales, sino como el producto de la debilidad y de la falta de crítica de unos consumidores a los que se ha procurado que no estén en condiciones de asumir esa análisis crítico ni de responder al mismo. La obesidad, la anorexia y la bulimia nerviosa son un buen ejemplo de ello.

En la construcción clínico-médica de los TCA las afirmaciones de Sontag se cumplen en todos los casos. Aunque se reconozca unánimemente – pero solamente como una retórica - que una parte de la sociedad también tiene la culpa -las mujeres y los hombres nacen y se construyen socialmente en contextos particulares- esta culpabilidad se acaba evaporando para fijarse, insistentemente, en las trayectorias personales (sobre todo, en los hechos cometidos por las personas) y en su responsabilidad ante la enfermedad: al fin y al cabo, si no todas las mujeres ni todos los hombres padecen trastornos alimentarios por algo será. Transportar a la sociedad lo que es, probablemente un proceso que deriva del despliegue de la industria alimentaria y cosmética post-fordiana y del desplazamiento, en los países occidentales de las estrategias a largo plazo del propio capitalismo, no deja de ser un argumento falaz en la medida que la sociedad se halla muy a menudo indefensa ante el rapidísimo despliegue de estrategias de mercado muy sofisticadas en las que no solamente se vende el producto sino un conjunto de servicios que a él van asociados. Desplazar el acento –retóricamente-, sobre la sociedad desplaza sobre el Estado la responsabilidad de asumir los efectos colaterales del sistema. Si en 1820 los efectos colaterales del capitalismo tenían que ver con la insalubridad, las enfermedades infecto-contagiosas, las enfermedades laborales o los accidentes de trabajo, el capitalismo post-fordiano tiene como efectos colaterales la patología del consumo de bienes y servicios en constante evolución y transformación. A cambio, el sistema permite poner en marcha dispositivos asistenciales, preventivos y terapéuticos, que tienen como objeto, principalmente, discernir los factores de “riesgo” y atender a los “grupos de riesgo” e individualizar, homogenizar y aislar las causas de quienes padecen la enfermedad o “podrían” padecerla. De este modo surge una economía de servicios personales unas veces inserta en el mercado puramente privado, u otras, como en los países con estado del bienestar, en manos de la regulación el Estado. En estos contextos, los discursos de psiquiatras, psicólogos y en general de los profesionales del “psi” deben formularse de modo aparentemente neutral o impermeables a los juicios morales y a los valores culturales (MARTÍNEZ, 2000: 207), con lo cual no solo exculpan a los cambios económico-políticos de cualquier atisbo de causalidad, sino que ignoran a menudo los cambios en el tiempo de la producción de representaciones en relación al el género, el cuerpo o la comida. En la anorexia nerviosa, el perfil que se construye de las enfermas, mujeres principalmente, ha sido bien variopinto: religiosas, brujas, embacaudoras, locas, jóvenes burguesas, adolescentes brillantes y, ahora, cada vez más mujeres de todas las edades, de

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todas las clases sociales, de todas las ideologías (incluyendo las seguidoras de dietas vegetarianas o naturistas) e incluso de diferentes grupos étnicos.

“Curarse en salud”: la construcción de los riesgos alimentarios

Las maneras de comer actuales se han problematizado, en tanto que son objeto de inquietudes económicas, sociales o sanitarias (demasiadas grasas o azúcares, desestructuración hábitos, disminución relativa del gasto en comida…): ¡las personas de las sociedades modernas no saben comer, son enfermos de la abundancia y de la civilización!. Ahora bien, ¿es cierto que no sabemos comer? ¿Es verdad que la alimentación de las mujeres y adolescentes está más desestructurada que la de otros colectivos? o ¿es más cierto que no se dan las condiciones sociales, económicas que nos permitan “comer bien” según lo que “hoy” se entiende por comer bien? Es sorprendente que aún teniendo en los mercados más alimentos que nunca, disponiendo de más fuentes informativas que nunca, teniendo un nivel adquisitivo medio más elevado que nunca, estando más preocupados por nuestra salud que nunca, la gente no sepa adoptar las decisiones alimentarias adecuadas. ¿Qué está ocurriendo?

Quizá suceda que la frontera entre lo que se considera normal y lo patológico se haya ido desvirtuando, de tal forma que cada vez más prácticas alimentarias y corporales se consideren de “riesgo” para la salud psíquica y física porque han sido medicalizadas. La teoría cultural de DOUGLAS & WILDAVSKY (1983) y sus posteriores reformulaciones (BELLABY 1990, BOLTANSKI & THÉVENOT, 1991) parecen dar luz, enfatizando cómo y por qué determinados fenómenos son susceptibles de problematizarse frente a otros que no lo son. Todos los conceptos socio-antropológicos que se han dado sobre el riesgo en las dos últimas décadas comparten una misma y principal idea: el riesgo es una construcción social. De tal forma que lo que unas sociedades consideran objeto de temor e incertidumbre, para no otras no lo es. Significa que los seres humanos no perciben el mundo a través de ojos prístinos, sino a través de percepciones filtradas por significados culturales y sociales. Aprehendemos el riesgo dependiendo de nuestro sistema de valores y creencias y de nuestra posición social y personal en el seno de una sociedad dada. Estos valores -variables en el tiempo, limitados- están organizados en sistemas complejos adquiridos por la socialización o la aculturación, y determinan si finalmente un comportamiento o un objeto es preferible o no respecto a otro (“comer mucho, comer poco”; “hacer ejercicio físico o no hacer”). Cada cultura dispone de "riesgos buenos" que conviene correr y de "riesgos malos" que hay que evitar y es oportuno insistir en otra cuestión. Con frecuencia, los valores asociados a determinados riesgos representan juicios morales implícitos aunque enmascarados por el discurso de lo objetivo y de los datos cuantitativos: fumar, beber, tener relaciones sexuales o conducir pueden ser conductas arriesgadas dependiendo de nuestro propio comportamiento

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("bueno" o "malo"). Es así como parte de responsabilidad y culpa de un posible daño se traslada al individuo. Se aprecia en los discursos médicos y de salud pública que exhortan a las personas a conformar "dietas" que eviten riesgo o enfermedades, a auto-controlarse. Las ideas sobre el riesgo en relación con el cuerpo y comida no son representadas de igual modo en un mismo grupo social, pueden variar en función del género, la edad, la clase o la profesión. Tampoco todas tienen que ver sólo con la salud y la enfermedad. Puede haber personas para quienes el riesgo de engordar no consista en contraer una obesidad mórbida, sino en dejar de tener un cuerpo socialmente aceptable: el peligro, en este caso, sería dejar de estar delgado, no “estar enfermo”.

A nuestro entender, aquello que hace “incomprensible” a los TCA y, consecuentemente las convierte en objeto de difícil abordaje y resolución se circunscribe a tres cuestiones principales. En primer lugar, la rigidez y la relativa distancia con que se han ido catalogando sus signos y síntomas y definiendo sus criterios diagnósticos; en segundo lugar, la peculiar aceptación de su carácter multicausal y, finalmente, el desplazamiento de los factores culturales a un segundo término en la discusión sobre su etiología. La anorexia nerviosa, primero, y la bulimia nerviosa más tarde, aparecen como enfermedades mentales cuando la medicina y la psiquiatría se esfuerzan por definir clínicamente los síntomas de “dejar de comer”, ”pérdida de apetito”, “comer en exceso” o “apetito desmesurado” y de crear, en base a ellos, nuevas categorías nosológicas. Por otro lado, lo vimos en nuestro estudio preliminar y seguimos manteniéndolo en éste, en tanto que se asume un carácter multicausal en la aparición de los síntomas se ampara incertidumbres y dudas sobre su verdadera etiología –de hecho, se acepta un relativo “no-saber”- y, en consecuencia, la multiplicidad de propuestas de intervención, dispares y a menudo contradictorias, que llevan a pacientes y sus familiares a iniciarse en un largo y sinuoso recorrido por la red de atención sanitaria pública y privada, en la cual se sabe cuando se empieza pero no cuando ni donde se acaba. Y los hace “incomprensibles”, parcialmente abordables y poco solucionables la circunstancia de que, considerándose enfermedades multifactoriales, todos los factores no sean abordados del mismo modo ni con la misma intensidad.

Es más, si hasta ahora la mayoría de manuales consultados apoyaba una intervención triádica de carácter bio-psico-social, según las recientes posturas adoptadas por la psiquiatría hegemónica en reuniones científicas y congresos internacionales, lo social y lo cultural - y también lo económico-político -, parecen querer borrarse de la investigación en TCA en favor de lo biológico y lo psicológico. El objetivo es ofrecer diagnósticos basados en las manifestaciones clínicas. La investigación, según este modelo, ha de dirigirse a conocer mejor las causas genéticas que predisponen a los sujetos a enfermar y/o a perfeccionar los métodos de detección, medición o evaluación biopsicológica, es decir, la batería de tests y cuestionarios psicométricos y antropométricos capaces de cuantificar el tipo, el grado y la intensidad del

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cuadro clínico: distorsión de la imagen, insatisfacción corporal, obsesión por el peso, miedo a engordar, ansiedad ante la comida, IMC, etcétera. Porque efectivamente, y a pesar de las críticas apuntadas en esta memoria a las limitaciones subyacentes a considerar la lipofobia como primer síntoma, se sigue manteniendo la pérdida de peso voluntaria y la distorsión de la imagen como los principales criterios diagnósticos y una buena parte de la praxis clínica está orientada para demostrarlo: las mujeres presentan más riesgos que los hombres porque reciben (y son más sensibles a) las presiones sociales y porque, también, son más vulnerables a las alteraciones nutricionales. Ahora bien, suponiendo que eso fuera así, ¿no hay una estrecha relación entre las alteraciones nutricionales provocadas por el dejar de comer o el comer mucho y esas mayores presiones sociales que pretenden convertir sus cuerpos en mercancía y, por tanto, en objeto de consumo?. ¿Cómo tratar un aspecto sin tratar el otro?.

En estos esquemas, donde lo más relevante es presentar categorías descriptivas (lista de síntomas, taxonomías discretas) y lo menos establecer hipótesis causales o de tratamiento, la cultura es como la china en el zapato de los psiquiatras biomédicos y, cada vez más, de los psicólogos clínicos. Negarla es estúpido, pero delimitar su presencia es difícil; en consecuencia, mejor mantenerla en la periferia. Como china que es, molesta e incomoda, hay que sacársela de encima: las ciencias biomédicas son supuestamente objetivas, no tienen – al menos supuestamente - ideología, se guían por evidencias empíricas, por sus instrumentos de medición y diagnósticos, y éstos no sirven, o solo parcialmente, para “medir ni evaluar” el papel que juega la cultura –esa entidad tan compleja y abstracta a la vez- en la aparición, mantenimiento o incremento de los TCA, aunque a veces pueda serles útil señalar que ciertos “estilos de vida”, no todos por supuesto, predisponen a ciertos sujetos -con un perfil biopsicológico específico de género, edad y etnia- a “sufrirlos”.

La medicalización de los TCA

Desafortunadamente, tal posicionamiento hegemónico no está ayudando a abordar de forma resolutiva estos malestares. Por un lado, los TCA se presentan como enfermedades mentales que no pretenden clasificar personas o pacientes, sin embargo, el trasfondo psicológico y biológico de los síntomas no se pueden desligar del contexto en el que han sido elaborados. Asociados principalmente a mujeres jóvenes en las sociedades modernas, unas veces se han explicado por su mayor dependencia personal y emocional, por su falta de autoestima, por su incapacidad de comunicarse, por su inseguridad en sí mismas y, otras, por su inclinación a acatar más estrictamente los dictámenes de marketing y la moda. En ningún caso, se definen esas pacientes por sus maneras de ser y entender la vida o por su capacidad de “usar” algo tan significativo, y con tanto valor económico y simbólico en nuestra sociedad,

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como el cuerpo y la comida en tanto que formas de resistencia, de contestación o de desacato ante normas familiares, culturales y/o sanitarias. Las experiencias de los y de las pacientes, sus narrativas emic de síntomas, tampoco caben en este modelo. Tanto se han regulado y minimizado las causas contextuales, que se evitan investigar, por ejemplo, los significados personales/sociales del "dejar de comer" o “del hacerlo en exceso”. En los protocolos epidemiológicos o en los cuestionarios no se incluye realmente la multicausalidad de la que tanto se habla. Lo que suele hacerse es adaptar las técnicas a los resultados (modelos preconcebidos) que se quieren encontrar, proponiendo cuestionarios y entrevistas cuyas preguntas ya implican una respuesta condicionada hacia el diagnóstico previamente construido.

La etnografía nos ha permitido observar que las instituciones y los servicios asistenciales se clasifican a sí mismos, utilizando unos instrumentos de clasificación diagnóstica y rehusando emplear otros. En el caso que nos ocupa adoptando o no el DSM-IV o la CIE-10 como guías para clasificar las enfermedades (descripción de síntomas y criterios diagnósticos). En la mayoría de casos, en tanto que prima la psiquiatría biomédica, se toman como guía. Pero nos ha parecido que a la mayoría de las instituciones no parece preocuparles quienes son sus pacientes, sino qué actividades realizan. Las preguntas que les suelen hacer están orientadas a averiguar que es lo que hacen o han hecho en su vida, durante la última semana o en el día de hoy, pero no a conocer quienes y cómo son: cuál es su forma de entender el mundo, las relaciones sociales, sus intereses. Coincide con el hecho que para esta psiquiatría, y a diferencia de otros enfoques como el sistémico o el psicoanálisis, las pacientes apenas si tienen voz y sus narrativas orales y/o escritas no son para estos terapeutas primordiales aunque, en ocasiones, las inciten a escribir. Sus diarios son escritos para ser leídos por ellas mismas y para que eso les sirva de ejercicio autoreflexivo y menos para ser tomados como una herramienta interactiva en la terapia. Sin embargo, los relatos biográficos dispuestos en los blogs de Internet muestran claramente que estas mujeres tienen una necesidad de “hablar” con los demás, incluso con sus propios terapeutas a los que refieren a menudo. Pero necesitan hablar fuera del espacio institucional, comunicar experiencias y emociones que raramente son explicadas en las sesiones terapéuticas. Nuestras informantes dicen que la red les otorga la libertad de expresión que no tienen o sienten en las consultas.

Clasificar, clasificando o de la emergencia de nuevos trastornos

La revisión que hemos hecho de la literatura psiquiátrica y psicológico-clínica ha sido exhaustiva. Las referencias sobre anorexia nerviosa (AN), bulimia (BN) y trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE) han aumentado de forma vertiginosa en la última década. Sin embargo, hemos localizado pocos trabajos científicos sobre “nuevos trastornos”, como la ortorexia o la vigorexia que “circulan por ahí” aunque con apenas estudios

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epidemiológicos que los sustenten. Quizás porque aun no hayan sido clasificados como trastorno ni exista unanimidad en sus criterios diagnósticos. Se convierten así en “desórdenes” alimentarios sin especificar que engrosan el “cajón de sastre” de los TCANE: vigorexia, síndrome del comedor selectivo, síndrome del gourmet, “obesidad con atracones”, síndrome del comedor nocturno, síndrome del relleno… La incidencia esperada en Cataluña para el 2005, según una estimación hecha por PÉREZ MANUEL (2004), supone que más de 19.000 jóvenes entre 12 y 24 años presentarán síntomas de anorexia y bulimia nerviosa u otros asociados a los TCANE. De estos 19.000 casos, se cree que más de 17.500 responderán a TCANE. ¿Qué explicación merece fenómeno, entonces?. Los profesionales consultados han atribuido este espectacular aumento de la incidencia a una mayor y más temprana detección de estos trastornos como consecuencia de la mayor difusión de información al respecto entre el colectivo sanitario. Sin embargo aquí nuestro interés radica en analizar cómo define este colectivo las fronteras que delimitan lo que se considera como una conducta alimentaria patológica y la que no.

Hemos advertido una disparidad extraordinaria de resultados, porcentajes y cifras, tan significativa que merece una reflexión. El baile de números referidos a la prevalencia e incidencia es sustancial, y lleva a algunos epidemiólogos a reconocer que existen discrepancias metodológicas notables y una falta de uniformidad de los pacientes incluidos en las distintas muestras seleccionadas, sobre todo en el caso de los TCANE cuya definición clínica es insuficiente. Los estudios internacionales sobre prevalencia e incidencia de TCA en población general, y en poblaciones específicas (jóvenes y mujeres), permite afirmar que han aumentado durante las tres últimas décadas, aunque estudios longitudinales con una perspectiva de cincuenta años muestren un crecimiento de las formas leves y la estabilidad de las más agudas. Un mayor registro de casos, relacionado con el diseño y aplicación de instrumentos específicos para su detección, el incremento de la preocupación social – los TCA son hoy “problemas sociales” con efectos de “alarma social”- y la cobertura mediática que reciben, han inducido la ampliación de la oferta de servicios y tratamientos, con lo que aumenta el número de pacientes que acceden a ellos. En algunos países, entre ellos España, las cifras parecen estancarse en los últimos años respecto a la AN y BN, mientras que se han disparan los TCANE. Cada vez llaman más la atención las altas prevalencias de los llamados síndromes incompletos o atípicos, cuadros sintomáticos que no cumplen todos y cada uno de los criterios establecidos en el DSM-IV y que no pueden ser diagnosticados como tales.

Tal disparidad de etiquetas demuestra, una vez más, los problemas que conlleva la tendencia, no explicitada en los DSM y en la CIE, de considerar que cualquier “desviación social” puede ser considerada patología y entrar en su jurisdicción. De ahí casos como el trastorno por atracón, considerado recientemente como entidad diagnóstica independiente y como tal recogido en el apéndice B del DSM-IV, en un apartado de nuevas categorías pendientes de inclusión en futuras ediciones, estando vinculado a la obesidad y con

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diversas alteraciones psicopatológicas. A diferencia de otros trastornos alimentarios, el porcentaje de prevalencia en ambos sexos es similar, y los estudios epidemiológicos dan a entender que hay un grupo significativo de personas adultas que practican los atracones sin conductas de purga y que tanto pueden ser mujeres como hombres. Nos preguntamos si la práctica tan catalana de asociar gastronómicamente Navidad y San Esteban no puede ser una forma étnica “avant-la-lattre” de trastorno por atracón…

Algo semejante sucede con la ortorexia nerviosa (ON), aunque tanto su conceptualización como su distribución por géneros ofrece diversas lecturas: algunos indican que afecta principalmente a mujeres jóvenes, apoyándose en la desigual proporción detectada en AN y BN; otros subrayan que se presenta tanto en hombres como en mujeres o, incluso, más en los primeros que en las segundas. La misma lógica que sirviera para clasificar como sintomáticos el dejar “voluntariamente” de comer o el hacerlo en exceso, ahora sirve para considerar sintomático el comer pensando solo en la salud (alimentos “buenos” o “no tóxicos”). Así quienes practican dietas alternativas respecto al modelo hegemónico nutricional –macrobióticas, veganas, naturistas, etc.-, llevadas a su extremo, también pueden convertirse en grupo de riesgo y entrar en el retículo de los TCA.

En esta investigación indicamos que en España, los aspectos sociales asociados a los TCA, salvo los familiares y aun no en toda la red asistencial han estado poco o nada considerados en los procesos de abordaje y tratamiento. Priman los enfoques de la psiquiatría biomédica centrados en el individuo y en la terapia personal. Esta desconsideración se debe a que existe una desconexión importante entre las diferentes aproximaciones científicas, principalmente entre ciencias biomédicas y socio-sanitarias y, porque sólo las primeras pretenden estar legitimadas científicamente para definir y abordar las enfermedades y a sus pacientes. Nos hemos preguntado y hemos tratado de demostrar, hasta que punto los profesionales sanitarios pueden, deben o saben hacer diagnósticos sobre la realidad social y sobre su más que probable influencia en la emergencia de estas aflicciones, hasta que punto los diagnósticos realizados hasta la fecha sobre las causas culturales de los TCA han sido acertados y hasta qué punto se han formulado/ofrecido soluciones plausibles para su modificación

Las tesis culturalistas han sido utilizadas, sobre todo, para “cerrar” las fronteras o los límites de los TCA, no sólo para ajustar unas taxonomías aparentemente neutrales, sino sobre todo, porque delimitando los síntomas únicamente a las sociedades modernas y occidentales se han podido perfilar mejor los factores y grupos de riesgo. Se ha focalizado de una forma casi fácil el origen de todos “males sociales” en torno al desmesurado culto al cuerpo delgado. Sin embargo, estas tesis no se han utilizado para modificar las relaciones de poder y desigualdad que en estas sociedades se producen y que, en buena parte, podrían estar explicando la incorporación (embodiment) de ciertas prácticas corporales y ciertos consumos alimentarios, por otro lado

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muy generalizados en el conjunto de la población femenina. Esta es una tarea difícil para la que el experto (psiquiatra, psicólogo, nutricionista) no está preparado, ni en términos de competencia profesional ni posiblemente social.

Paradojas asociadas a las sociedades modernas: profusión alimentaria, triunfo del régimen y cosificación del cuerpo

Sin embargo, referirse al “entorno” significa, nada más y nada menos, que a la organización misma de una sociedad, es decir, a los condicionantes económicos, culturales y políticos, en este caso, de un capitalismo de consumo que afecta a todo y a todos: a las relaciones de género, a los valores que priman el individualismo y el consumo, a las estructuras familiares a las formas de entender la salud y la enfermedad, a la cosificación del cuerpo. En este sistema, donde las mercancías se crean con independencia de las necesidades o si quiera de las demandas, han confluido simultáneamente fenómenos tales como la profusión alimentaria, el ideal de delgadez y el cuerpo puberal, la estigmatización de la obesidad, la evolución de los estereotipos de género y roles femeninos y masculinos, la prescripción médica o facultativa de dietas restrictivas, la valoración de la actividad física, la desestructuración de los hábitos alimentarios o la sofisticación de las estrategias industriales (moda, cosmética, fármacos, mediáticas) para promocionar sus mercancías. ¿Se ha dejado de lanzar al mercado nuevos productos alimentarios, cosméticos pro-adelgazamiento, clínicas estéticas o se han evitado las prescripciones médicas para incentivar las dietas restrictivas, el ejercicio físico o los fármacos pudiéndose intuir, sin excesiva dificultad, su relación con el aumento de estas aflicciones?

Estos factores son, en su totalidad, de un orden cultural muy específico: el que se va desarrollando en los países industrializados desde principios del siglo pasado y cuyo modelo, por otro lado, se ha ido extendiendo por todo el mundo acompañando el fenómeno de la globalización económica y cultural auspiciada por el sistema capitalista. El entorno, en consecuencia, podría explicar, al menos en parte, por qué las mujeres, por qué la comida, por qué determinadas profesiones, por qué a determinadas edades. Pero esta causalidad cultural es más que sabida, en tanto que es el resultado de la propia construcción biomédica de los TCA: este modelo se ha elaborado en torno a unas ideas de género e identidad femenina históricamente determinadas y éstas le sirven, a su vez, para mantener y reproducir sus prácticas clínicas. Se establece así un feed-back entre las categorías nosológicas construidas (los trastornos mentales) y la aceptación social de las enfermedades, reforzándose mutuamente.

En consecuencia, el trabajo que se está haciendo “en y desde” esta concepción limitada de cultura es insuficiente y, además, se está haciendo mal. Por ejemplo, ¿por qué los TCA han aumentado o se han mantenido en

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estas sociedades y por qué empiezan a detectarse también entre grupos étnicos inmigrantes y en otros países supuestamente no industrializados? ¿O acaso esta mayor detección tiene que ver con la también globalización del enfoque biomédico occidental? La visión más amplia del “entorno” (de las culturas) y un enfoque holista y comparativo (de las prácticas alimentarias y corporales) nos ha permitido constatar que ciertos síntomas, como el dejar de comer, restringir la comida o hacerlo hasta hartarse, no son sólo conductas propias de las sociedades industrializadas, ni particularmente de las mujeres, sino adaptativos o simbólicos, según las circunstancias.

Al igual que los autoayunos han sido promovidos durante largos períodos de tiempo por una Iglesia que los utilizaba como instrumento para regular económicamente el sistema en una sociedad no abundante, un número no despreciable de mujeres renunciaron a comer durante siglos pretendiendo con ello alcanzar la pureza espiritual. El dejar de comer ha sido también utilizado como medio para ejercer presiones a nivel político en aras de la consecución de ciertos derechos, siendo estas conductas denominadas en estos contextos como “huelgas de hambre”. En cuanto a los atracones, han sido y siguen siendo una práctica social aceptada y altamente valorada entre muchas sociedades tribales que aún sufren la escasez de alimentos y el temor a la hambruna, y en las cuales la talla y el peso son sinónimo de fuerza, prosperidad y poder en el caso de los hombres, y de fertilidad y atractivo físico en el de las mujeres.

En este estudio hemos podido constatar la detección - aunque creemos que aún deficiente - de trastornos alimentarios entre la población inmigrada a nuestro país, siguiendo así la tendencia de otros países industrializados. En estos casos hemos de tener en cuenta dos contextos socioculturales diferentes y que interactuan entre sí - el del país de origen y el de acogida - y, sobre todo, los condicionantes que acompañan al hecho migratorio, como son la precaria situación socioeconómica o la separación familiar prolongada que parecen estar influyendo en la emergencia y desarrollo de estas prácticas alimentarias.

En nuestra cultura, “comer mal” se ha relacionado con el incremento de patologías coronarias, cerebro-vasculares y óseas, obesidad, anemia, neoplasias, diabetes, cirrosis hepática, caries, bulimia o anorexia nerviosa. Todas ellas constituyen las denominadas enfermedades de la sociedad de la abundancia; patologías que no dejan de ser, entre sí, ciertamente paradójicas: ¿cómo, sino, entender el incremento de enfermedades tan extremas pero tan cercanas como la obesidad o la anorexia nerviosa?. Si bien comer y comer en exceso es bueno para la industria alimentaria, no parece serlo para la salud física o mental. Todo tiene cabida en una sociedad en la que conviven miles de productos alimentarios y miles de mensajes para evitarlos, en una sociedad que promociona el hartazgo perpetuo junto a la delgadez más rigurosa. El capitalismo post-fordiano vende el "mal" mediante la abundancia, la promoción, la transformación constante y la diversificación del consumo y

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vende "el remedio" (la restricción o el consumo de sustancias y actividades adelgazantes). Más aún si los márgenes comerciales del “mal” suelen ser en muchos casos mínimos por las características de las cadenas de distribución, los márgenes comerciales del “remedio”, por el hecho de aparecer como “remedio”, son infinitamente superiores. Tal es la presión ejercida por los discursos dietéticos y por el marketing del cuerpo y tal es su papel en la construcción de la imagen social, que en las últimas décadas un número de personas cada vez más numeroso, especialmente mujeres pero no exclusivamente, se aliena en relación con sus formas corporales por comparación a otros cuerpos (ideales o reales), negándose a una parte importante de la oferta del mercado con la finalidad de evitar, no incrementar o resolver sus “problemas” de estética y de evaluación social, o, por el contrario, consumiendo aquellos productos que le permitan “incorporar” esos cuerpos (ejercicio, otros productos alimentarios, cirugía…).

¿Cómo reciben la población, y especialmente las mujeres, la incitación de los poderes públicos a practicar “hábitos saludables” y a abandonar los “no saludables” sin cuestionar prácticas nocivas distintivas o propias de la estructuración misma de la sociedad? (HORTA, 2002) ¿Por qué se nos insta a modificar nuestros hábitos alimentarios y no se proponen mecanismos eficaces para reestructurar el sistema?. Recordamos los consejos que unos y unas nutricionistas bienintencionados/as daban para llevar hábitos alimentarios saludables en el desayuno familiar: desayunar en casa, antes de ir a trabajar o la escuela, en no menos de 20 minutos, en compañía, comiendo frutas, cereales y pastelería no industrial sino cocinada en casa. Como recomendación, estupenda: como práctica, impensable. ¿Acaso las empresas/instituciones/escuelas proporcionan algún tipo de flexibilidad horaria a los miembros de las unidades familiares? ¿Quiénes pueden seguir estos consejos?. Creemos que hay que reflexionar seriamente acerca de por qué los discursos públicos hacen tanto hincapié en “los estilos de vida saludables” y menos, o nada, en el cambio o la denuncia de un orden social que, tal como está, favorece la desestructuración social y familiar, la desigualdad entre las personas y, la enfermedad.

Estas ideas culpabilizadoras han sido reiteradamente expresadas en las narrativas de nuestras informantes, sobre todo, entre las responsables de la alimentación familiar, definiendo su relación con la comida en términos de conflicto diario, aburrimiento o “dolor de cabeza”. Por lo tanto, si sólo se admiten o sólo se trabajan las causas individuales de las enfermedades físicas y/o mentales, que sin duda las hay pero no son las únicas, nunca se encontrarán los motivos para intervenir en el entorno económico, cultural y político que, de una forma más o menos directa, las originan. Y, en el caso de los trastornos alimentarios, estos entornos favorecen claramente su incidencia.

(Re) Establecer la normalidad alimentaria

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En la alimentación, el proceso de medicalización se ha construido definiendo un modelo centrado en instaurar la “normalidad dietética” en los comportamientos humanos ante la comida. Dicha normalidad se ha ido concretando en torno a un patrón de evitación y restricción alimentaria (qué, cómo y cuánto se debe o no comer) cuyos objetivos principales han sido disciplinar y estandarizar los cuidados del cuerpo y procurar el mantenimiento de un cierto orden social. Vale la pena apuntar que el patrón basado en la moderación alimentaria ya era deseable entre las mujeres de las clases altas de la época victoriana, en tanto que actuar con mesura ante la comida constituía un símbolo de distinción social. Coincidiendo con el reconocimiento institucional y político de la nutrición como ciencia especializada en y prescriptora de normas alimentarias, la dieta en la mayoría de sociedades se ha ido concibiendo como “problemática” y los discursos nutricionales en “fábricas” de moralidad. Son problemáticas las mujeres que comen poco, las que comen mucho, las que piensan en la comida sólo con fines estéticos y las que la piensan exclusivamente con fines saludables.

Con la “carrera desviante” de las personas que presentan estas aflicciones se produce un fenómeno bien particular. Si se asume que todo comienza por un régimen, y hemos mostrado que no siempre es así, la primera fase no sería una fase desviante porque no es una infracción a la norma sino una sumisión a la misma muy generalizada en la población. Luego ¿qué es o quien va a convertir esta carrera en desviante y, a medio plazo, cuando se “haga pública”, en enfermedad? Al principio, los límites para definir la desviación o no dependen de los escenarios sociales donde un mismo acto se ejerce. Así, no es lo mismo encontrarte en un comedor escolar o universitario, donde una buena parte de las chicas picotean en sus platos, que en una comida familiar donde “comer poco” puede ser normal o en un grupo doméstico donde “comer mucho” sea lo más habitual. Además, lo que se considera “peso normal” desde un punto de vista biomédico, puede variar según criterios familiares: hay chicas que pasan desapercibidas en una familia con todas las mujeres muy delgadas, donde todos hacen deporte, danza o gimnasia rítmica o por historias corporales de delgadez. En consecuencia, lo que se convierte en desviada a una persona, son “sus actos” y “su intensidad”. Hacer dieta, ejercicio o hartarse comiendo no son comportamientos desviados en sí mismos: lo son en cuanto se consideran síntomas de disfunción mental. En este caso, la disfunción se relaciona directamente con el compromiso de las pacientes -la psiquiatría biomédica habla de obsesión- por mantener estas actividades durante largo tiempo y frecuentemente. Cuando se mantiene estamos ante una trayectoria larga de actividades “de riesgo”, que se acompaña de pérdida de peso sustancial, de amenorrea… Entonces se produce una definición externa de la conducta como patológica y una vez hecho el diagnóstico, el sujeto pierde estatus de persona (pasa de normal a anormal) y adopta el de enferma o paciente. En este recorrido, no siempre hay aflicción o malestar, sino también convencimiento y placer. Muchas veces, las técnicas de cuidado del cuerpo y la comida son procesos voluntarios y reflexivos. Los regímenes son más constantes y sistemáticos, produciéndose

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un trabajo de racionalización de las prácticas alimentarias a través de la búsqueda de información dietética (contar calorías, nutrientes, alimentos) y de mantenimiento. El aprendizaje de las prácticas, realización y aprendizaje de los efectos puede ser por vía profesional (médicos, dietistas), profana (de boca/oído, entre la red social) o literaria (medios de comunicación, manuales, etcétera).

Ahora bien el régimen puede ser uno de los componentes de la carrera anoréxica/bulímica, pero no necesariamente. En él hay diferentes actores o iniciadores: los prescriptores (que acostumbran a ser profesionales), los iniciadores (familiares, amigos) y los acompañantes (familiares, amigos). Puede ser uno de los componentes que implica la anorexia o la bulimia nerviosa, pero no siempre. A veces está en el inicio, otras no. A veces aparece más adelante y en otras hay ausencia de régimen. Por eso conviene cuestionarse la validez de los criterios diagnósticos actuales. El inicio puede ser diverso: un régimen, “adelgazarse” (sin seguir régimen premeditado) y luego animarse por los efectos positivos (reconocimiento social) o por “hacerse un cuerpo”, que no es sólo físico, sino social e implica cambios generalizados. Se trata, desde esta perspectiva, de hacerse un cuerpo (físico y social): “la transformación de sí” a partir del cambio que se ejerce en las prácticas cotidianas: conducta alimentaria, vestido, cuerpo/ejercicio, actitudes en la escuela, tipo de lecturas.... Además, estos cambios en la vida cotidiana se presentan como una decisión propia y voluntaria: “un día decidí…” nos han dicho algunas informantes. A veces, cuando se detecta cierta premeditación en la trayectoria, la transformación no se limita únicamente a la corpulencia, sino que afecta las prácticas escolares, a las formas de vestir, y produce una discontinuidad respecto a las prácticas anteriores.

Esta misma decisión de abandonar los comportamientos alimentarios habituales se ha registrado también en el caso de nuestras informantes vegetarianas que, sin presentar en ningún caso síntomas patológicos, sí que siguen itinerarios alimentarios “alternativos” que les sirven para cuestionar tanto la incoherencia de un cierto orden social (el del capitalismo de consumo) como los fundamentos normativos y ortodoxos del patrón alimentario hegemónico (muy afín, por otro lado, a los imperativos económicos marcados por dicho sistema). Habitualmente, cuando se elige convertirse en vegetariana, macrobiótica o naturista también hay un deseo de una transformación de sí mismo a nivel personal y social, pudiendo aplicar en todos los casos la famosa frase de Brillart-Savarin “dime lo que comes y te diré quien eres”. La comida, pues, se presenta como un vehículo para la construcción de la identidad.

Ahora bien, un análisis pormenorizado de las recomendaciones dietéticas evidencia que la alimentación equilibrada se inscribe en una lógica nutricional que pretende sustituir buena parte de los motivos simbólicos, identitarios, económicos o hedonistas que, han condicionado históricamente las maneras de comer en cualquier cultura y grupo social por otros exclusivamente de tipo

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dietético. Si, bajo esta lógica, la mayor parte de la población de las sociedades modernas no sabe comer porque es “víctima” o está “enferma” de la abundancia y de la civilización y debe, aplicando el principio de precaución, “aprender” a hacerlo “bien”, las personas anoréxicas –también las bulímicas, las obesas o las ortoréxicas-, por su propio desorden alimentario, precisan, aun más, de la intervención y vigilancia nutricional. En la actualidad prevalece en las políticas sanitarias la tendencia a explicar los problemas de salud en relación a determinados estilos de vida, comportamientos individuales y dinámicas intrafamiliares. La anorexia y la bulimia nerviosa, igual que la obesidad o la ortorexia, no escapan a esta concepción y las mujeres que enferman por no-comer o comer poco, o por el contrario por comer demasiado, lo hacen por miedo a engordar o por temor a caer enfermas, a partir de la conjunción de diversos factores que se concretan en un perfil psicológico de baja o alta autoestima, en una situación familiar problemática (disfuncional) y en una interiorización inadecuada de los valores sociales.

En ese contexto, la delgadez extrema y la gordura también pueden llegar a ser signos de desviación y factores de riesgo para la salud. Consecuentemente, para acabar con estos hábitos alimentarios erróneos –individuales y/o familiares- debe imponerse el control dietético. Desde esta lógica, sus trayectorias de desviación suponen la pérdida o la anulación de todas las referencias bioculturales que podrían orientar adecuadamente sus elecciones alimentarias. De ahí que, con más motivo, requieran una re-educación (re-programación) alimentaria entendida ésta como una aplicación estricta de la norma: aprender a comer en compañía, ni deprisa ni despacio, a masticar pausadamente, entre 3 y 5 veces al día, en horarios definidos y en cantidades y variedad equilibradas.

Hemos advertido hasta qué punto este modelo de intervención nutricional que se ha ido tejiendo institucionalmente está siendo eficaz en la resolución de dichas psicopatologías o, por el contrario, es uno de sus principales obstáculos. Aceptando que fuera realmente así, si muchos de nosotros no sabemos comer y, hemos de “aprender a hacerlo bien” (en muchas sociedades sorprendería semejante propósito en algo tan básico como el caminar o el hablar) es porque la estructura y la organización del capitalismo post-fordiano lo impide: promoción del individualismo, falta de tiempo para organizar la comida doméstica, pérdida generacional del conocimientos y habilidades alimentarias entre las mujeres (la cocina diaria, no la de fiesta, es una tarea doméstica que interesa solo a unos pocos), gran permisividad paterna ante las preferencias de sus hijos, largas jornadas de trabajo y de estudio, aumento de las ofertas lúdicas y deportivas, incompatibilidad de horarios familiares, mensajes publicitarios asegurándonos que todos los productos están buenos y son saludables, imágenes mediáticas/esculturales de mujeres y hombres trabajando su cuerpo y haciendo dieta, entre otros tantos factores culturales. Así pues, mientras la consideración de estas variables sociales continúe en la periferia en la interpretación y compresión de estas aflicciones y éstas no sean

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incorporadas en los programas de prevención y atención difícilmente los trastornos de los comportamientos alimentarios, tal y como hoy están definidos, puedan resolverse.

4.2 PROSPECTIVA

El reconocimiento del incremento de las formas atípicas de los denominados trastornos del comportamientos alimentario, el aumento de la cronificación de los casos, la detección de casos entre jóvenes inmigrantes, el seguimiento de prácticas alimentarias “desestructuradas” (por defecto o exceso) entre mujeres cada vez más jóvenes o, al contrario, mayores o la extensión de estas aflicciones a todas las clases sociales obliga a replantearse ciertas hipótesis vigentes de carácter biomédico e, incluso, cultural sobre la etiología y el tratamiento de estas aflicciones. Los resultados de este estudio, orientado desde la teoría social crítica y el constructivismo, ponen de manifiesto la necesidad de ampliar y abrir la investigación biomédica al campo de las ciencias sociales, tanto para ofrecer una visión contextualizada de emergencia y evolución de TCA como categorías clínicas como para, una vez reflexionado sobre éstas y matizado la actual caracterización de los principales factores y grupos de riesgo, mejorar los planes de actuación que puedan potenciar, con mayor éxito la actual atención asistencial. Si, como se viene reconociendo científicamente, se trata de psicopatologías en las que intervienen condicionantes de carácter bio-psico-social, que el abordaje multidisciplinar que no vaya más allá de las disciplinas de orientación biomédica y psicológica está limitando, sin duda alguna, su propia eficacia.

La “realidad social” y su vinculación con los TCA, tal como hemos demostrado, requiere de propuestas integrales capaces de analizar y, si cabe, transformar los factores culturales que condicionan ciertas prácticas alimentarias y corporales. Por más que, en la psiquiatría hegemónica, las tesis biologicistas estén cobrando fuerza en los últimos años, los síntomas asociados a estas aflicciones afectan desigualmente a la salud física y mental de la población, en gran parte, debido a la posición que mujeres y hombres ocupan en el seno de la estructura social (familia, educación, trabajo, ocio). Estamos en una sociedad que, de diferentes modos y con diferentes énfasis, unas veces abiertamente y otras de forma sutil, práctica a través de sus agentes (educadores/as, sanitarios/as, empresarios/as, informadores/as, políticos/as) la desigualdad social entre géneros, edades y grupos étnicos.

No podemos quedarnos pasivos ante los resultados de investigaciones epidemiológicas que, realizadas en España, apuntan como una de las causas “sociales” más relevantes del incremento de estas psicopatologías entre las adolescentes la circunstancia de que éstas chicas “pasen muchas horas solas en casa” porque los dos padres trabajan, dejando entrever que la progresiva incorporación de las mujeres al mercado laboral durante los últimos treinta

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años está en relación directa con el aumento de la prevalencia de TCA. A dichos estudios sólo les falta apuntar que, para acabar con estas aflicciones, las mujeres vuelvan a ocupar sus posiciones “tradicionales” en el ámbito doméstico. Lo más preocupante de este tipo de discursos “para-sociológicos” es que, a menudo, están elaborados por expertas en TCA que, no sólo son mujeres, sino también profesionales y, posiblemente, madres. ¿No se les ha ocurrido pensar en otras causalidades sociales menos estereotipadas que las de poner en el punto de mira a las propias mujeres?. Por ejemplo, una explicación del aumento de la supuesta soledad de las adolescentes podría encontrarse en el hecho de que la última reforma educativa ha favorecido que los niños y niñas a partir de los 12 años hagan, siguiendo el itinerario marcado por la ESO, un horario escolar más reducido y tengan más tardes “libres” de carga lectiva. En este sentido, el decalage registrado entre los horarios laborales y escolares es cada vez mayor y está impidiendo, sin duda, la conciliación de la vida familiar. ¿Por qué no se apunta también como una posible causa de la soledad de los adolescentes la flexibilización y la precariedad del mercado de trabajo que lleva a padres y madres a tener que adaptarse a largas jornadas laborables variables de una semana a otra?. Además, habría que plantearse, en relación a todo esto, cómo el patrón socializador influye también en las actividades que chicos y chicas pueden/deben desarrollar en su tiempo de ocio o cuando están solos: si les permite estar más en la calle (con sus iguales) o en casa (sin compañía), por ejemplo.

Analizar este tipo de factores “culturales” y evaluar cómo la transformación social puede estar afectando al incremento de síntomas relacionados con los comportamientos alimentarios no es, en absoluto, sencillo. De ahí, el interés, y la urgencia, por incorporar una visión y una acción interdisciplinaria que incluya el trabajo de quienes, mediante su bagaje teórico y aplicado en el análisis de la cultura, pueden aportar respuestas a los interrogantes todavía hoy mal formulados. Hemos visto que la aparición de algunos de los síntomas asociados a los TCA entre jóvenes inmigrantes residentes en España está estrechamente relacionada, más que con los criterios de lipofobia y la supuesta “occidentalización” de sus ideas y prácticas alimentarias y corporales, con las condiciones socioeconómicas en las viven y con el hecho de que estén sometidas a cambios culturales rápidos que requieren, por su parte, extraordinarios esfuerzos de adaptación personal y cultural. Estos casos específicos, que todavía no han tenido eco en la literatura psico-médica española, podrían ayudar a entender a toda la comunidad científica hasta que punto es pertinente y necesario un enfoque integral en la definición y tratamiento de los TCA.

Las disciplinas biomédicas y las sociales deben establecer un espacio común para debatir, contrastar y construir una perspectiva analítica integral que pueda servir, verdaderamente, para avanzar en la resolución de los diferentes síntomas que se han ido agrupando con demasiada facilidad bajo las aparentemente categorías neutrales de los trastornos de la conducta

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alimentaria. Estaríamos muy satisfechos si nuestro enfoque antropológico, por definición holista y comparativo, diera cuenta del camino a seguir para entender mejor esos malestares que, hoy por hoy, no son bien comprendidos. Y no son comprendidos en parte porque los problemas de salud de dimensiones sociales no son abordados de una forma global, ya que ello requiere tomar conciencia de la trama cultural e histórica -conocerla también “científicamente”- en la que se sustentan comportamientos alimentarios, en apariencia, singulares y extremos y en la que son construidos unas veces como patológicos y otras no.

Pretendiendo analizar los TCA desde esta perspectiva no deseamos, en ningún momento, sustituir el trabajo del/ la psiquiatra, psicólogo/a o nutricionista; al contrario, sólo llamar su atención para que reflexionen sobre la construcción de sus categorías diagnósticas, sus tratamientos y sus efectos, así como sobre las relaciones que tienen con el contexto cultural e histórico en el que han sido generadas. De igual manera que en ellos se reconocen a los “conocedores” de la psique y del cuerpo, en los antropólogos/as o sociólogos/as se debe reconocer a los “conocedores” de la cultura y la sociedad. Ambos elementos, “cuerpo” y “psique” interaccionan en función de y para un contexto determinado; por tanto, del mismo modo, ambos grupos de expertos/as deberían poner en común y articular sus conocimientos. En este estudio sólo nos hemos propuesto, que no es poco, distinguir comportamientos alimentarios y corporales “fronterizos” que están en el límite y que superan la simple búsqueda de la delgadez para investir estrategias de poder específicas y para significar una forma de relación con los otros. Ambos fenómenos han interesado en primera instancia a los antropólogos/as y sociólogos/as, pero creemos que deben interesar también a estos otros profesionales.

Cuerpos, dieting y géneros: el papel de la comida y los cuidados del cuerpo en el control de sí mismo

Hemos visto que el cuerpo y la comida constituyen elementos centrales en la construcción social de las identidades de género. Los aspectos distintivos y recurrentes de dichas concepciones y prácticas entre hombres y mujeres han sido explicados a partir de analizar cómo ambos se socializan e interaccionan diferencialmente con el medio sociocultural –a nivel familiar, profesional, entre iguales o con otras instituciones-. Tener en cuenta esta dimensión comparativa es indispensable para no sobredimensionar la presencia de ciertas sintomatologías en un grupo de población e infravalorarla en el otro por considerar que los TCA son “trastornos mentales femeninos”. Hombres y mujeres presentan diferencias significativas, aunque también recurrencias, a la hora de percibir y describir sus propios cuerpos y sus ideales corporales sobre el otro género y también a la hora de elegir y organizar sus prácticas alimentarias. Hemos analizado cómo el control corporal más riguroso entre

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las mujeres, expresado ahora en un cuerpo delgado, se ha convertido en un símbolo esencial de la feminidad moderna y, en efecto, en una nueva forma de control sobre ellas mismas. La regulación corporal a través de la comida o del ejercicio físico es, a menudo, autoimpuesta activamente y numerosas informantes expresan que tales esfuerzos los realizan, no para agradar al “otro” (los hombres), sino para estar más satisfechas consigo mismas.

La evaluación ejercida por las iguales entre sí (las mujeres y los hombres respectivamente) nos parece altamente determinante en el inicio de ciertas iniciativas de regulación de la comida. La corporalidad femenina se construye según la normativa social de cada época y ésta viene definida por unos patrones que responden a determinadas lógicas del mercado camufladas bajo la asociación corporalidad/belleza física, belleza física/aceptación social en un contexto global. El análisis de grupos de discusión y de entrevistas en profundidad a adolescentes en el marco de institutos e instituciones sanitarias nos ha permitido poner de manifiesto la fuerte relación que existe entre la aceptación de éstos dentro del grupo de iguales, en relación con su aspecto físico, y como el ideal de belleza corporal se construye de acuerdo con su menor o mayor adecuación respecto del modelo estético hegemónico.

Respecto a la práctica del dieting nos encontramos ante una situación ambivalente. Si bien es cierto que en relación con los TCA, la dieta o el régimen no siempre está al principio de la carrera desviante, en tanto que diferentes informantes afirman que dejan de comer no por temor a engordar o por querer perder peso, sino por otras razones (experiencias en internados, pérdidas personales o duelos, no encontrar placer y gusto en la comida, rechazo del patrón alimentario familiar, entre otros) sí que es cierto que como práctica -hacer dietas restrictivas - está muy generalizada en el conjunto de la población femenina, incluyendo las razones que las llevan a ponerse a régimen por motivos de salud. El tópico que aparece en numerosos relatos de que una dieta sana es una dieta baja en calorías es una expresión de la información “cacofónica” que manejan algunas de las adolescentes entrevistadas; por más que en otras ocasiones, sus conocimientos nutricionales sean muy superiores a los de la mayoría de la población.

El análisis transcultural entre mujeres españolas, brasileñas y marroquíes pone de manifiesto diferencias y también algunas similitudes en cuanto a los hábitos alimentarios marcados por el contexto cultural de origen. Aunque estos grupos presentan un nivel de conocimientos culinarios muy diferente - siendo más alto el caso de marroquíes donde el rol tradicional de la mujer en la cocina es el que prevalece, a pesar de los progresivos cambios – y también unas pautas alimentarias dispares, lo cierto es que todas ellas hacen dietas de manera habitual. Las razones estéticas se entremezclan con el discurso de lo saludable, muy especialmente en el caso de las brasileñas, que han incorporado en sus menús toda una serie de productos, como son los bioecológicos, meramente por sus cualidades para preservar la salud, y con ello una determinada imagen corporal.

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Paralelamente, el cuerpo es importante en la vida de los hombres, especialmente de los más jóvenes, porque también para ellos deviene en producto-mercancía, lo que sucede es que dicha centralidad se manifiesta, en la práctica, de diferente manera que en las mujeres. Los hombres adultos entrevistados se sienten, en general, satisfechos con su cuerpo y son los problemas de salud los que les hacen movilizarse para empezar una dieta o realizar algún deporte. También se muestran atentos e incluso molestos con la evolución de sus formas corporales, pero antes que iniciarse en dietas restrictivas que les impliquen renunciar a sus preferencias alimentarias, prefieren hacer actividades deportivas que les permitan “sudar” y “quemar calorías”. Ello no quita que, en el caso de los hombres diagnosticados de TCA, las causas expresadas en relación con el dejar de comer no hayan sido similares a las expresadas por algunas informantes. La inclusión de los hombres como población “target” en industrias como la cosmética, la alimentaria, la farmacéutica (productos adelgazantes) o la publicitaria ha comenzado a ejercer un control sobre el cuerpo masculino que se ve cada vez más presionado a responder a unos ideales determinados: cuerpo fibrado y musculado. Sin embargo, la búsqueda de placer experimentada a través de la capacidad de ejercer un control sobre la comida y sobre el propio cuerpo no siempre aparece directamente relacionada con el objetivo de alcanzar un determinado ideal estético, sino con malestares que son producto de aflicciones relacionales y personales. El caso de los hombres vuelve a demostrarnos que la lipofobia o el miedo a engordar no son motivos únicos, o al menos suficientes, para explicar el porque de los TCA y que se olvida, con demasiada frecuencia, prestar más atención a otros factores de orden microestructural que están incidiendo en la génesis de estos trastornos.

Propuestas a tener en cuenta

Los programas de actuación, ya sean de prevención o terapia, han de tener en cuenta la urdimbre de significados e intereses sociales y abrirse paso entre y, si es necesario, en contra de los procesos y los agentes que, de diferentes formas y grados, favorecen que las mujeres, en mayor medida que los hombres, establezcan relaciones dialécticas con la comida y el cuerpo, que se inicien prácticas alimentarias desestructuradas (por desconocimiento, desinterés o soledad) o que se cuestionen recurrentemente sus formas corporales (exceso o falta de peso, altura o volumen). Es necesario que, además de abordar la lipofobia en los talleres para adolescentes creados en escuelas e institutos, los programas de prevención lleguen a los diferentes espacios de la vida social de la población y “trabajen en” (enculturar) los aspectos y sentidos positivos de la comida y del cuerpo y en desconstruir activamente también ciertos estereotipos de género.

Pero también es necesario tener en cuenta que todos los malestares que se manifiestan a través de la comida están expresando otras dificultades que van

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más allá del deseo de no engordar o de estar delgada y que están estrechamente relacionadas con las formas de vida de las sociedades modernas, en donde se prima el individualismo, la competencia o la inmediatez material frente al esfuerzo colectivo, la reciprocidad o la solidaridad. Por ello, hay que hacer un sobreesfuerzo para entender las funciones de la comida (y no de la dieta) no sólo como se hace ahora, desde el discurso de la salud y la enfermedad, sino como aquello que tanto puede servir para rechazar/cuestionar ciertos modelos sociales o, por el contrario, aceptarlos, así como puede servir para dar placer a los sentidos, como aquello que nos permite (o no) compartir momentos con la familia y los amigos o como aquello que, en cualquier caso, puede y debe favorecer la adquisición de conocimientos y habilidades alimentarias y sociales y, en consecuencia ayudar en la construcción personal y social de mujeres y hombres.

Urge que esta sociedad se replantee el tipo de habilidades y conocimientos sociales se están potenciando o, contrariamente, menospreciando en la enculturación de las más jóvenes. En nuestra cultura, actualmente se está produciendo una contradicción importante entre los mensajes y las acciones socializadoras, ya que por un lado se promueve activamente la emancipación personal y social de sus miembros (ser autónomos lo antes posible) a la par que se ofrece una tupida red de bienes y servicios que, elaborados por “terceros”, la impiden. Un ejemplo claro, es la práctica ausencia de corresponsabilización en la participación en el trabajo y economía domésticos. Teniendo en cuenta que lo que muchas chicas diagnosticadas de TCA, y también chicos, requieren es la adquisición de competencias individuales y sociales (habilidades para resolver situaciones cotidianas como pueden ser ocupar, creativamente, el tiempo libre o prepararse una comida, por ejemplo), las terapias tendrían que orientarse a resolver “desde dentro” lo que “fuera” está siendo la fuente del problema. En el fondo, se trata de asegurar que adquieran aquellos conocimientos y prácticas que, por razones personales, familiares y/o culturales, no se han resuelto previamente y que, como hemos demostrado aquí, constituyen la causa de diferentes problemas que toman la comida y el cuerpo como vehículo de expresión.

Las mujeres manifiestan, a través del cuerpo y la comida, emociones, subjetividades y aflicciones de diverso tipo, que incluyen tanto formas de acatamiento o aceptación de las normas sociales como, contrariamente, de negociación y resistencias a los discursos y propuestas hegemónicas. A veces, las formas de resistencia aumentan, precisamente, cuando se intenta medicalizar sus aflicciones, causando el efecto contrario. Ante la relativa eficacia institucional, tal como han expresado las informantes, las “fugas” o “abandonos” que algunas pacientes hacen de los tratamientos, los silencios o la negación de la comida en los comedores hospitalarios son maneras de manifestar sus discrepancias ante unas prácticas que no van dirigidas a ellas mismas, según dicen, sino a las supuestas enfermedades que padecen. La palabra también les es útil y la usan: contra el saber biopsicológico

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desacreditándolo o criticándolo y contra sus terapias ridiculizando, por ejemplo, el hecho de que tengan que hacer teatro o manualidades como parte del tratamiento que las ha de curar.

Si, como parece, se conviene institucionalmente en que los TCA constituyen problemas de salud de dimensiones sociales, en esta medida, no se pueden resolver, tal como demuestra el éxito insuficiente de los tratamientos actuales, especialmente en el caso de la anorexia nerviosa, apelando a la conciencia personal de los pacientes reales y/o potenciales o de sus familias, delimitando unos grupos de “riesgo” a golpe de cuestionarios y tratando a las pacientes con terapias no dialógicas donde priman las relaciones jerárquicas paciente/enfermo/a o el recurso más o menos sistemático de fármacos, sino motivando también la creación de los medios adecuados para intervenir en los espacios sociales, económicos y políticos que los están favoreciendo. Por ello, es necesario que desde la red asistencial se refuercen los dispositivos que permitan trabajar estas cuestiones en el entorno próximo de las personas que presentan problemas con la comida (unidades familiares, espacios formativos y/o lúdicos), pero también en el “entorno” más amplio. Parece lógico, en consecuencia, que se potencie el trabajo en los centros de asistencia primaria y, cuando haga falta, de las unidades de atención especializada. Los centros de día, a su vez, deberían orientar sus terapias más en esta dirección, otorgando, en definitiva, herramientas para la autogestión individual y social de las usuarias. Las propuestas “abiertas” y “combinadas” (ámbito social y ámbito sanitario) impedirían, así, el desarraigo emocional y social que experimentan tanto las pacientes como sus respectivas familias, en una primera fase cuando abandonan la unidad familiar y, más tarde, cuando dejan el centro asistencial. En esta línea, hay que evitar el establecimiento de una dependencia excesiva entre usuarias e instituciones: las primeras porque se sienten cómodas en unos centros que les ofrecen “mucha” atención terapéutica y lúdica –algunas informantes se referirían a ellos irónicamente como hospitales-SPAs- y se lo dan “todo hecho” (la comida inclusive), y las segundas porque alargando tratamientos alargan también ingresos económicos.

Por estos motivos, los denominados pisos terapéuticos constituyen una fórmula intermedia que, aun siendo costosa, debería contemplarse, eso sí con modificaciones estructurales sustanciales, como recurso asistencial en la red pública una vez resueltas las situaciones más agudas en la red hospitalaria. Se trataría de crear entornos menos medicalizados y relativamente más socializados (la figura del psicólogo/a clínico/a no debería ser, según nuestro criterio, tan omnipresente y combinarse con la de los educadores y trabajadores/as sociales, por ejemplo), donde las usuarias aprendieran a organizar su vida cotidiana, tomar decisiones sobre su formación o profesión, seguir unas normas de convivencia, buscar y administrarse un presupuesto, comprar, cocinar o resolver las obligaciones domésticas, entre otras tareas.

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Es indispensable también que las propias instituciones se ocupen de analizar el lugar que ocupan ellas mismas en la socialización de la población usuaria y no usuaria y que su afán por controlar todos los procesos que, supuestamente, son de su exclusiva competencia no impida que iniciativas surgidas por las personas afectadas o implicadas en estas enfermedades (por ejemplo, los familiares) no encuentren su espacio y también su función. El limitado material disponible en relación con los grupos de autoayuda más allá de confirmar algunas hipótesis generales sobre grupos de autoayuda planteadas en la bibliografía empírica desarrollada sobre otros grupos, nos ha permitido llamar la atención sobre su enorme potencialidad. Estas formas de asociacionismo tienen una estructura de soporte social y de solidaridad dirigida tanto al afectado directo como a los indirectos (familiares, amigos, etc) que contribuye de manera muy positiva frente a la hegemonía de un modelo médico basado en el individualismo y el aislamiento. En el capítulo correspondiente a Internet en esta investigación se han planteado también aspectos vinculables con los datos procedentes de los grupos. En efecto, si en la evidencia obtenida hemos podido contrastar la posición de los familiares y de los propios implicados – en el caso de los OA -, no cabe duda que los foros de Internet operan también como grupos de autoayuda sui géneris aunque en un sentido inverso. Creemos que el cruce de datos y la discusión sobre las implicaciones de estas distintas arenas pueden ser fuentes muy ricas de análisis teórico y aun de evidencia empírica respecto al uso que pacientes o sus familiares pudieran hacer de ellos.

Después de haber analizado detalladamente el contenido de una selección de blogs (diarios personales en internet), creemos arriesgado concluir que la red propicia la difusión de los TCA en mayor medida que otros medios de comunicación convencionales, pues raramente las páginas intentan convencer a quienes no sienten un malestar previo, así como afirmar que la existencia de tales páginas fomenta o da argumentos para quienes ya han despuntado una fase inicial hacia la carrera anoréxica o bulímica en otras esferas o ámbitos. Las personas entrevistadas y encuestadas en este estudio preliminar sobre “internet y TCA” (todavía en curso y no concluyente, por tanto), afirman que la frecuentación de estas páginas no las ha motivado a iniciarse en prácticas anoréxicas o bulímicas ni a continuar con las que venía realizando antes de conocerlas. Manteniéndonos, de momento, al margen de la polémica creada sobre si estos servicios son potencialmente tendenciosos o negativos y, que aún constituyendo una actividad comunicativa producida en un marco de libertad (la red) deberían clausularse, señalamos que las webs pro-Ana y pro-Mia y sus foros son solamente la parte más “espectacular y pública” de los trastornos alimentarios en Internet. Sin embargo, detrás de este “escaparate cibernético” con propuestas para adelgazar, vomitar o purgarse se pueden observar aspectos muy matizados sobre la etiología de estos problemas. Nuestro análisis de los blogs, como relatos biográficos que son, constituyen sólo una pequeña muestra del tipo de usos sociales que, no habiendo sido previstos, pueden darse a la red.

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Por su parte, la construcción cultural de los patrones narrativos que han adoptado algunas de nuestras informantes en las entrevistas basados en los relatos biográficos son, bajo nuestro punto de vista, algo estereotipados y teñidos por un matiz de vida testimonio que se reproduce también en diarios personales, autobiografias y narrativas publicadas. De alguna manera y apoyándonos en los resultados de trabajos socioatropológicos anteriores, creemos que cada uno de los relatos biográficos aquí analizados, aunque pretende ser la expresión individual de un conjunto de vivencias personales, responde a una estructura culturalmente diseñada y socialmente construida que se activa en el momento en que invitamos a nuestras informantes a que nos expliquen su vida. He aquí el mérito de los investigadores en redirigir estas historias en torno a las temáticas específicas exploradas en este estudio. En todo caso, se trata de un instrumento de gran riqueza informativa y constituye una herramienta muy útil cuando lo que se persigue es abordar la subjetividad de las experiencias de las personas con TCA y de ver como se interpretan individualmente aspectos de orden contextual. Estos relatos nos han mostrado que la mayor parte de las mujeres se muestran críticas con los modelos de feminidad contemporáneos que las “construyen artificialmente hipercapacitadas” para la vida profesional, familiar y personal. Por otro lado, “no creerse el modelo” no, significa, tampoco que muchas de ellas no intenten incorporarlo en mayor o menor medida. Las negociaciones que las mujeres hacen con sus cuerpos y la comida son variables según el momento del ciclo vital y de las circunstancias en las que se encuentran.

Finalmente, hay insistir públicamente en el hecho de que las realidades corporales son heterogéneas y admitir y difundir que el sobrepeso o la gordura y también la delgadez extrema no son, necesariamente, sinónimos de no-salud, aunque se tienda a considerar todo lo contrario, sobre todo en los dos primeros casos. En efecto, las formas corporales que se salen de los estándares establecidos médicamente (peso ideal) reconocen un cuerpo con “límites” que deben ser respetados en pro de la salud. Y no cabe entenderlos de otra manera. Esto nos parece un error potenciado de forma insistente por campañas institucionales puestas en marcha en nuestro país recientemente, como la estrategia NAOS, cuyo objetivo es invertir la tendencia de la obesidad en España incentivando el seguimiento de dietas saludables y practicar actividades físicas de forma regular. Por eso señalamos que desde ciertas políticas de salud pública se están potenciando prácticas que favorecen la estandarización de un único modelo alimentario y corporal como fuente de salud excesivamente estricto, en tanto que “patologiza” –por desviación de los estándares recomendados- todos comportamientos alimentarios y formas corporales que no coinciden exactamente con la idea de cuerpo y dieta ideal. Si, como hemos visto, la excesiva rigidez y control ante el cuerpo y la comida constituyen, según los especialistas, comportamientos a evitar, no parece demasiado recomendable construir una ortodoxia, un food pattern único, para los cuidados del cuerpo y la mente. Respecto a los numerosos programas de educación nutricional que se están aplicando para la prevención de los TCA, pensamos que están mal enfocados en la medida en que:

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1. Son incapaces comprender y reproducir el carácter holístico (biosocial) inherente al hecho de comer

2. Olvidan que, socializar a través de la imposición de normas para redirigir hábitos alimentarios, puede impedir más que beneficiar el último fin de la socialización, es decir, aprender a “comer bien”

3. Los nutricionistas parecen no ser conscientes de que los actuales comportamientos alimentarios son la consecuencia, precisamente, de las transformaciones sociales habidas

4. La modificación del saber nutricional no comporta necesariamente la modificación del comportamiento alimentario

5. El “control” de la alimentación, con la intención de concienciar en la necesidad de una “dieta equilibrada”, puede provocar conflictos culturales al no considerar las costumbres alimentarias dentro de su contexto psicosociocultural

6. No dan herramientas para la adquisición de competencias culinarias (habilidades y conocimientos, no ya nutricionales, sino alimentarios)

Habiendo visto que el desinterés por la comida viene a menudo causado por la falta de competencias en torno a qué, dónde y cómo comer, desde aquí apostamos por una “educación alimentaria” que tenga en cuenta todas las diversas dimensiones del hecho alimentario: la de la salud, la del placer o la de la identidad. Y, en este sentido, pensamos que, tanto la escuela como el comedor escolar y el menú escolar podrían ser aprovechados pedagógicamente explicándolos nutricional y culinariamente tanto a los estudiantes como a los padres y madres de los menores y adolescentes que quieran/puedan participar en este co-aprendizaje. Es decir, fomentar, en las niñas y niños, ya desde edades tempranas, actitudes positivas hacia los alimentos como fuente de energía y salud, pero también como fuente de placer, comensalidad, sociabilidad o afectividad. En este sentido, dejar que los niños y niñas participen más directamente la definición y elaboración de sus propias ingestas: en las cantidades, variedad de contenidos, tiempo disponible para comer; fomentaría su autonomía y podría repercutir, a la vez, en una mejor socialización en el aprendizaje alimentario y, por tanto, en una mayor aceptación de los menús y en una alimentación más menos desmotivada y, en algunos casos, desestructurada. Del mismo modo y por parecidos motivos, aconsejamos que las terapias nutricionales aplicadas en el tratamiento de los TCA sean más flexibles y no se (re)-programe a las usuarias en un dogma dietético y/o corporal, alejado de todas estas imbricaciones socioculturales.

Nuestro equipo de investigación ha querido mostrar que la “comprensión” de los TCA ha de articularse, en primera instancia, no solamente alrededor de la delgadez o la lipofobia, ya que como criterio diagnóstico hemos demostrado que tiene importantes limitaciones, sino de los roles que el cuerpo y la comida juegan en el contexto de la sociedad española como elementos claves de identidad de género, de edad y de adscripción cultural. Por eso nos ha parecido oportuno iniciar una línea de investigación

284

que será ampliada en un futuro a través de nuevos proyectos de trabajo y de la realización de las tesis que las colaboradoras de este estudio han empezado ya sobre cómo se está produciendo la transmisión/adquisición del saber-hacer alimentario, la diversidad de imágenes corporales y de estereotipos de género entre la población joven y entre los diferentes grupos étnicos o sobre cómo y por qué las mujeres presentan en la red experiencias personales y aflicciones relativas al cuerpo y la comida.

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