global health solicitud de seguro de...

INSTRUCCIONES• Por favor lea cuidadosamente todos los términos del acuerdo y complete todas las secciones de esta solicitud. Si el espacio provisto es

insuficiente, por favor adjunte hojas adicionales de papel a la solicitud.• Si está firmando en nombre del solicitante, por favor presente los documentos del poder notarial con la solicitud.• Escriba los nombres de los familiares cercanos que están solicitando cobertura.• Adjunte el primer pago con la solicitud.• Todos los pagos deben ser pagaderos a: PA Group Administration

¿QUÉ OPCIÓN ESTÁ SOLICITANDO?

Nueva póliza Adición de dependiente(s) Reinstalación Cambio de plan y / o deducible

INFORMACIÓN PERSONAL DE PROPUESTO SOLICITANTE #1

Nombre: Inicial segundo nombre: Apellido:

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): Sexo: MASCULINO FEMININO

¿Estudiante de tiempo completo? NO SÍ

País de nacimiento (Si es EE. UU., estado de nacimiento):

Ocupación: Ingresos Anuales (en USD):

Número de seguridad social / ID:

Tipo de identificación: Identificación fiscal Identificación nacional (número de seguro social para ciudadanos o residentes de los EE.UU.)

Pasaporte Licencia de conducir GP Código de vendedor Otro

Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Viudo(a)

Altura: METROS PIES Peso: KILOS LIBRAS

Dirección de envio (Esta dirección se usará para enviar todos los documentos de política):

Ciudad: Estado/Provincia: Código Postal: País:

Número de teléfono principal: Correo Electrónico:

Información de contacto de país extranjero

Por la presente reconozco y confirmo que la información a continuación refleja mi país de residencia, que es mi domicilio y está destinado a ser mi hogar permanente:

Dirección:

Ciudad: Estado/Provincia: Código Postal:

País:

Teléfono 1: Teléfono 2: Fax:

Correo Electrónico:

GLOBAL HEALTH SOLICITUD DE SEGURO DE SALUD

INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTEPor favor complete la siguiente información acerca de usted y de cada uno de los miembros de su familia que están solicitando cobertura. Si necesita agregar más solicitantes, utilice el formulario “Anexo de información del dependiente” para agregarlos e incluirlos en esta solicitud.

SOLICITANTE PROPUESTO #2










Domicilio de país extranjero

(Si el candidato propuesto № 2 es el cónyuge del candidato propuesto № 1), reconozco y confirmo que la información siguiente refleja mi país de residencia, que es mi domicilio y está destinado a ser mi hogar permanente:

Dirección:


País:












Dirección:


País:













Dirección:


País:












Dirección:


País:








SOLICITANTE PROPUESTO #6 (CONTINÚA)






Dirección:


País:

OTRA COBERTURA DE SALUD

1. ¿Tiene usted (y / o algún familiar incluido en esta solicitud) otra cobertura de seguro médico? NO SÍ En caso afirmativo, proporcione una copia de su Certificado de Cobertura y el recibo del pago de los últimos 12 meses de su póliza de seguro anterior, y responda las siguientes preguntas:

1a. Nombre de la compañía de seguro médico:

1b. Número de póliza:

1c. Número de teléfono:

1d. ¿Quién está asegurado? (Marque todo lo que corresponda) Ud. mismo Cónyuge Hijos dependientes

2. ¿Está solicitando este plan de salud para reemplazar otra enfermedad y accidente u otra póliza de salud que actualmente tiene en vigencia?

No Sí

3. ¿Alguna otra compañía de seguros ha llevado a cabo alguna de las siguientes acciones enumeradas a usted o a cualquiera de sus dependientes en su póliza de salud (o de vida)?

• Rehusó una aplicación• Rechazó una renovación de la póliza• Cobertura modificada• Dado un aumento de la tarifa a una póliza de vida o salud

No Sí Si es así, ¿quién y por qué?


INFORMACIÓN RELACIONADA A LA SALUD

POR FAVOR MARQUE SÍ O NO, EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE.

Los asegurados propuestos (incluidos los miembros de la familia que solicitan cobertura) alguna vez han sido diagnosticados, han tenido síntomas, se han sometido a exámenes médicos o han recibido tratamiento por alguno de ellos:

En caso afirmativo, indique el (los) asegurado(s) afectado(s) colocando el número de seguro propuesto correspondiente en la sección “Información asegurado”. (Use el número, “1”, para el solicitante principal), en el cuadro “Asegurado(s)” a la derecha. Proporcione una explicación sobre las respuestas afirmativas en la siguiente sección

SÍ NOAsegurado(s) propuesto(s)

1. ¿Alergias o infección?

2. ¿Convulsiones, epilepsia, apoplejía, cefaleas, neuralgia del trigémino, vértigo, neuropatía, miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, Parkinson, parálisis, traumatismo craneoencefálico u otras afecciones neurológicas?

3. ¿Cataratas, glaucoma o cualquier trastorno ocular, cualquier trastorno del oído, sinusitis, traumatismo nasal u otro trastorno de la nariz o las cuerdas vocales?

4. ¿Insuficiencia cardíaca, ataque cardíaco, angina, dolor en el pecho, arteriosclerosis, presión arterial elevada, hinchazón de pies / tobillos, soplo cardíaco, fiebre reumática, enfermedad de las válvulas cardíacas, insuficiencia arterial o venosa, trombosis, aneurisma, venas varicosas, colesterol elevado o triglicéridos congénitos defecto u otro trastorno del corazón o los vasos sanguíneos?

5. ¿Asma, bronquitis, enfisema, fibrosis pulmonar, nódulo pulmonar, derrame pleural, bronquiectasia, sarcoidosis, embolia pulmonar, apnea del sueño, tuberculosis u otro trastorno del sistema respiratorio?

6. ¿Cáncer, afección precancerosa, tumor, quiste o masa?

7. ¿Glucosa alta o baja en sangre, diabetes, diabetes insípida, hipertiroidismo, hipotiroidismo, nódulos tiroideos, niveles altos o bajos de calcio, enfermedad de Addison o feocromocitoma u otro trastorno endocrino?

8. ¿Sangre o pus en la orina, cálculos renales, insuficiencia renal, síndrome nefrótico o nefrítico o cualquier trastorno de los riñones, la vejiga urinaria o el tracto urinario?

9. ¿Reflujo gastroesofágico (ERGE), acalasia, estenosis esofágica, divertículo de Zenker, esofagitis, esófago de Barret, úlcera péptica, gastritis, infección por Helicobacter pylori, trastorno vesicular o biliar, enfermedad de Crohn, colitis, diarrea, pancreatitis, diverticulosis, hemorroides, hernia, cirrosis o enfermedad del hígado, derivación gástrica u otra cirugía de reducción de peso, o cualquier otro trastorno del sistema digestivo?

10. ¿Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o ha resultado positivo para el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) o para cualquier otro trastorno del sistema inmune?

11. ¿Agrandamiento de la próstata, antígeno prostático específico elevado (PSA), hemorragia vaginal anormal, fibromas, nódulos, quistes u otros trastornos de los senos, trompas de Falopio, ovarios, enfermedades del útero, vagina, próstata, pene, testículo u otro trastorno del sistema reproductivo ?

12. ¿Osteoartritis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteomielitis, lupus, gota, osteoporosis, estenosis espinal, disco herniado, síndrome del túnel carpiano u otros trastornos de las articulaciones, los huesos, los músculos o la columna vertebral?

13. ¿Acné, queratosis actínica, melanoma, células escamosas o carcinoma basocelular, psoriasis, eccema o cualquier otro trastorno de la piel?

14. ¿Trastorno mental, depresión, ansiedad, demencia, esquizofrenia u otro trastorno mental o del comportamiento?

15. ¿Anemia, leucemia, linfoma o algún trastorno de la sangre o de los ganglios linfáticos?

16. ¿Enfermedades congénitas o hereditarias o cualquier otro tipo de desorden físico, deformidad o dolencia?

17. ¿Algún solicitante está tomando algún medicamento recetado, está bajo tratamiento médico o se le ha informado sobre la posibilidad o la necesidad de someterse a un tratamiento ahora o en el futuro?

18. ¿Algún solicitante se sometió a una cirugía?

19. ¿Alguno de los solicitantes ha sido recomendado para someterse a una cirugía que todavía está pendiente?

20. ¿Alguna de las postulantes está actualmente embarazada?

21. ¿Tuvo un cambio de peso de 10 libras o más durante el último año?

22. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido una consulta médica, confinamiento en un hospital, tratamiento, examen médico o cualquier otro problema relacionado con la salud que no se mencionó anteriormente?

23. ¿Algún solicitante ha usado o abusado de alcohol, drogas, tabaco o cualquier sustancia nociva, o ha sido tratado por su dependencia?

24. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido alguna anormalidad, enfermedad, lesión, accidente, impedimento físico o ha tenido una consulta médica, confinamiento en un hospital, tratamiento, examen médico o cualquier otro problema relacionado con la salud que no se mencionó anteriormente?


INFORMACIÓN RELACIONADA A LA SALUD Continúa

Si respondió Sí, a cualquiera de las preguntas relacionadas con la salud, proporcione la información necesaria. Coloque el número en la pregunta a la que se refiere su respuesta correspondiente en el campo “Pregunta #” a continuación.

Si necesita agregar más información, utilice el formulario “Anexo de información relacionada a la salud”, incluya los documentos de respaldo por separado adjuntándolos al reverso de esta solicitud..

Pregunta #: Solicitante propuesto #:

Nombre del asegurado (Nombre, Inicial, Apellido):

Diagnóstico (tipo de enfermedad o lesión):

Condición actual de este diagnóstico:

Tratamiento:

Desde (MM/DD/AAAA): Hasta (MM/DD/AAAA):

Nombre del médico: Teléfono del médico:




Condición actual de este diagnóstico:

Tratamiento:



HISTORIA MÉDICA FAMILIAR1. Cualquiera de los siguientes solicitante(s) no tiene hermanos? (Marque todo lo que corresponda)

Solicitante Primario Cónyuge

2. ¿Han padecido cáncer, epilepsia, diabetes, apoplejía, hipertensión, enfermedades renales o cardíacas, parálisis o algún trastorno hereditario / familiar de sus padres u otros solicitantes?

Sí No En caso afirmativo, brinde detalles, incluido el nombre y la relación del pariente afectado.

FAMILIAR AFECTADO # 1


Relación con el solicitante:

Detalles:


HISTORIA MÉDICA FAMILIAR Continúa

FAMILIAR AFECTADO # 2


Relación con el solicitante:

Detalles:

NOTAS GENERALESPor favor use esta sección para proveer información adicional relacionada a esta solicitud.

SELECCIÓN DE COBERTURA

Fecha de efectividad solicitada (MM/DD/AAAA):

La fecha de efectividad solicitada debe ser el 1er o el 15vo día del mes. La fecha de efectividad solicitada debe ser dentro de los 30 días de presentada la solicitud.

ELIJA SU PLAN

Secure Optima UltraCare Assure Plus (Disponible sólo en Chile)

OPCIONES DE DEDUCIBLE ANUAL (EN EL PAÍS/MUNDIAL)

$1,000/$2,000 $2,000/$3,000 $2,000/$2,000No está disponible para Secure

No está disponible para Brasil

Solamente para Brasil

$5,000/$5,000 $10,000/$10,000 $20,000/$20,000

OPCIONES DE DEDUCIBLE ANUAL (EN EL PAÍS DE RESIDENCIA/FUERA DEL PAÍS DE RESIDENCIA)

$5,000/$10,000

$10,000/$20,000

$20,000/$20,000

AREÁ DE COBERTURA

Mundial Mundial (excluyendo a EE. UU., México, Brasil, y Canadá) Para las pólizas donde el país de residencia es México: esta opción excluye a los EE.UU., Brasil y Canadá. Opción no está disponible para Brasil.

ANEXO DE SEGURO DE INCAPACIDAD (OPCIONAL)

Accidente Accidente y Enfermedad Ninguno

Si elije cobertura por Accidente o Accidente y Enfermedad, por favor seleccione uno de los siguientes valores nominales:

$50,000 $100,000 $300,000 $500,000No está disponible para Accidente


OPCIONES DE PAGO DE LA PRIMASe debe incluir con esta solicitud un cheque pagadero a PA Group Administration o autorización para cargar una tarjeta de crédito por el monto total de la prima calculado abajo.

A. CALCULE SU PRIMA

Ingrese la prima anual de cada solicitante.

Titular de la Póliza:

Cónyuge:

Dependiente(s) / Hijo(a)(s):

Subtotal:

B. ANEXO DE SEGURO DE INCAPACIDAD (OPCIONAL)

Accidente Accidente y Enfermedad Ninguno

Si elije cobertura por Accidente o Accidente y Enfermedad, por favor seleccione uno de los siguientes valores nominales:

$50,000 $100,000 $300,000 $500,000 No está disponible para Accidente

Por favor, consulte la hoja de tarifas del Anexo Opcional de Incapacidad para la tarifa correspondiente.

C. FRECUENCIA DE PAGO

Anual ( ×1 ) Semestral ( ×0.55 ) Trimestral ( ×0.28 ) Mensual* ( ×0.10 )

¿Cómo le gustaría recibir los documentos de su póliza?

Electrónico (Gratis) Impreso ( Tarifa de $40 )

( A. + B. ) × C. + + = (Si seleccionado) Cargo administrativo Cargo de impresión Prima a pagar

Esta solicitud no será procesada sin el depósito de la prima. Todos los depósitos serán procesados una vez que la póliza haya sido aprobada.

* Tenga en cuenta que si ha seleccionado un factor de pago mensual, PA Group Administration debe mantener la información de su tarjeta de crédito en archivo, de manera que una vez que su póliza haya sido aprobada, los pagos mensuales se puedan programar a través de nuestra opción de pago automático recurrente.

INFORMACIÓN DE PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO

AUTORIZACIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO

Tipo de tarjeta de crédito:

Número de la tarjeta de crédito:

Fecha de Expiración (MM/AAAA):

Código CVV:

Nombre tal como aparece en la tarjeta:

Teléfono durante el día:


INFORMACIÓN DE PAGO CON TARJETA DE CRÉDITO Continúa

INFORMACIÓN PARA LA FACTURACIÓN

Dirección:


Teléfono 1: Teléfono 2: Fax:

Correo Electrónico:

FIRMA DEL TITULAR DE LA TARJETA

Autorizo a PA Group Administration a debitar mi cuenta de Visa / MasterCard / American Express / Discover / Diners Club Internati onal / JCB por el monto total a pagar. Si he elegido cuotas periódicas, autorizo a PA Group Administration a debitar mi cuenta por los montos apropiados en las

fechas de vencimiento de cada uno de los plazos del factor de pago seleccionado. Esta autorización seguirá vigente por hasta 12 meses o más, si se renueva la póliza, o hasta que yo la revoque por escrito. La cobertura comprada con tarjeta de crédito está sujeta a la validación y la aceptación por

parte de la compañía de la tarjeta de crédito.

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN PERSONALPor la presente, autorizo expresamente a todos mis proveedores médicos a divulgar toda mi información médica a la Compañía o sus reaseguradores, con fines de seguro y aseguramiento. Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización de publicación en cualquier momento y si revoco esta autorización, debo hacerlo por escrito a la Compañía y a usted, a mis proveedores. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se ha divulgado en virtud de esta autorización y a la Compañía cuando la ley otorga a mi aseguradora el derecho de impugnar un reclamo según mi póliza. Además, la Compañía y sus reaseguradoras están autorizadas en este documento para obtener información médica de médicos o miembros de la profesión médica, hospitales, clínicas, compañías de seguros, MIB, Inc. (MIB), corporaciones, organizaciones, agencias o instituciones o personas que tienen información o documentos en referencia a mi salud o la de mi cónyuge o hijos, con el fin de completar nuestra revisión de:• Mi solicitud de aceptación a un plan de seguro médico; o• Reclamaciones en relación con mi plan de seguro médico.

Entiendo que esta autorización es voluntaria sin la amenaza de coacción. Entiendo que una vez que se divulgue la información de salud aquí descrita, el destinatario podrá volver a divulgarla y es posible que ya no esté protegida por las leyes federales de privacidad, como HIPPA.

También autorizo a la compañía o sus reaseguradoras a que hagan un breve informe de mi información personal de salud a MIB. Una copia de esta autorización será tan válida como la original.

Consentimiento Médico: Autorizo (autorizamos) a cualquier médico, profesional de la salud, hospital, clínica, institución relacionada con los cuidados de salud, farmacia, agencia gubernamental, compañía de seguro, titular de póliza colectiva, administrador del plan para empleados o de beneficios que tenga información en cuanto a mis (nuestros) cuidados, asesoramiento, tratamiento diagnóstico o pronóstico de cualquier padecimiento físico o mental, y/o estado laboral, a facilitar dicha información a PA Group y/o a la Compañía y a mi productor/agente de seguros involucrado en la obtención de esta solicitud y/o cobertura de seguro.

Esta autorización es válida por 90 días desde la fecha de firma. Sin embargo, puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito a la compañía. Entiendo que mi revocación no afectará los derechos de ninguna persona que haya actuado en virtud de esta autorización antes de recibir mi aviso de revocación.

Autorizo a mi Productor / Corredor a recibir una copia de toda la correspondencia relacionada con esta póliza

MIB Pre-Notificación

La información sobre su asegurabilidad se tratará como confidencial. La Compañía o sus reaseguradoras pueden, sin embargo, hacer un breve informe al respecto a MIB, Inc., una organización sin fines de lucro de membresía de compañías de seguros, que opera un intercambio de información en nombre de sus miembros. Si se postula a otra compañía miembro de MIB para obtener cobertura de seguro de vida o de salud, o se presenta un reclamo de beneficios a dicha compañía, MIB, previa solicitud, proporcionará a dicha compañía la información en su archivo.

Al recibir una solicitud suya, MIB organizará la divulgación de cualquier información que pueda tener en su archivo. Por favor, póngase en contacto con MIB al 866-692-6901. Si cuestiona la exactitud de la información en el archivo de MIB, puede comunicarse con MIB y solicitar una corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley federal de informes justos de crédito. La dirección de la oficina de información de MIB es 50 Braintree Hill Park, Suite 400. Braintree, MA 02184-8734.

La Compañía, o sus reaseguradoras, también pueden divulgar información en su archivo a otras compañías de seguros a quienes puede solicitar un seguro de vida o de salud, o a quienes se les puede presentar un reclamo de beneficios. Se puede obtener información para los consumidores sobre MIB en su sitio web en www.mib.com.


ACUERDO DE CERTIFICACIÓN, UNIÓN Y PARTICIPACIÓNCertificación: Mediante la presente certifico, represento y garantizo (certificamos, representamos y garantizamos) a PA Group y a la Compañía que: (i) He leído (hemos leídos) las preguntas contenidas en esta Solicitud o me (nos) han sido leídas y que las entiendo (las entendemos), (ii) mis (nuestras) respuestas a las preguntas son veraces, exactas y completas en todos los respectos hasta la fecha indicada aquí, y de que complementaré complementaremos) dichas respuestas antes de la fecha de efectividad solicitada en caso de algún cambio o añadidura a ello, (iii) Yo estoy (nosotros estamos) actualmente en buen estado de salud y, excepto para los padecimientos y demás información divulgada en el presente documento, Yo (nosotros) no he(mos) sido diagnosticado(s), obtenido consulta ni recibido tratamiento, y no he(mos) experimentado la manifestación de síntomas de y no padezco/padecemos de ninguna enfermedad preexistente que Yo prevea (nosotros preveamos) pudiera requerir tratamiento en el futuro o para la cual yo tenga (nosotros tengamos) intención de presentar una reclamación bajo este seguro, y (iv) si esta Solicitud es firmada como tutelar o representante legal del solicitante, el signatario garantiza su autoridad y capacidad para actuar y comprometerse en nombre del solicitante. Mediante la aceptación de la cobertura y/o presentación de cualquier reclamación de beneficios, el solicitante ratifica la autoridad del signatario para así actuar y comprometerse en nombre del solicitante.

Reconocimiento: Entiendo que, hasta el límite permitido por la ley, las declaraciones falsas pudieran tener como resultado la denegación de las reclamaciones o que se rescinda mi cobertura de seguro desde la fecha de efectividad sin ser pagaderos los beneficios. Entiendo que las condiciones que se divulgan en este formulario pudieran estar sujetos a que todas las condiciones de mi plan incluidas las limitaciones de condiciones pre-existentes, requisitos de empleado trabajando activamente y estado de salud. Reconozco también que estoy solicitando este seguro para mi asignación y/o residencia fuera de Estados Unidos. Mi firma indica que he revisado toda la información y que las declaraciones que constan en este formulario en cuanto a la integridad y exactitud.

Acuerdo de Adhesión: Mediante la presente solicito (solicitamos) a PA Global Trust el Seguro Médico Internacional tal como lo ofrece la Compañía en la fecha de recepción de este documento. Se hace referencia a la Declaración de Fideicomiso con fecha del 23 de julio de 2013 (la «Declaración de Fideicomiso») realizada por Caledonian Trust (Caimán) Limited (el «Fiduciario»). El abajo firmante, al que se ha hecho referencia en el presente documento como «Participante», mediante la presente acuerda convertirse en una de las partes y estar sujeto a las condiciones de la Declaración de Fideicomiso, y posteriores modificaciones de las mismas, y al establecimiento del Fondo de Seguro creado bajo tal con respecto a Premier Assurance Group SPC Ltd. como Fiduciante. Este Acuerdo de Adhesión y Participación formará parte de la Declaración de Fideicomiso. Los términos en mayúsculas no denegados en este documento tendrán el significado que se les atribuyen en la Declaración de Fideicomiso. El Participante pide que los beneficios de seguro internacional indicados en la Póliza sean provistos para el Participante y sus dependientes (según corresponda) y, sujeto a la aceptación del Proveedor de la Póliza, acuerda cumplir con los términos de la Póliza emitida de acuerdo con las disposiciones de la Declaración de Fideicomiso. Los beneficios provistos serán conforme a la Póliza y estarán sujetos a los términos de dicha Póliza y a los términos de la Declaración de Fideicomiso. La cobertura bajo la póliza dará comienzo en la fecha de la aprobación del Proveedor de la Póliza y seguirá hasta la retirada por parte del Participante de acuerdo con la Cláusula 2 del Artículo VIII de la Declaración de Fideicomiso. En caso de que se produzca dicha retirada, el Participante acuerda ceder cualesquiera y todas las reclamaciones que el Participante pudiera tener en el momento de la retirada o posteriormente a cualquier parte del Fondo de Seguro, excepto los beneficios incurridos, dividendos y ceder los valores de rescate pagaderos en la fecha de dicha retirada. El Participante acuerda realizar los pagos que le sean requeridos bajo los términos de esta Póliza y de cualquier otra cantidad determinada de tanto en tanto por el Proveedor de la Póliza. El Participante acuerda proporcionar, y permitir la inspección de cualquier expediente o información que pudiera requerir el Fiduciario o el Proveedor de la Póliza en conexión a la administración del Fondo del Seguro. El participante entiende que la provisión de la Póliza de seguro internacional será provista de acuerdo con las disposiciones de la Declaración de Fideicomiso sujetas a las leyes de las Islas Caimán y de que el Fiduciario no es responsable del cumplimiento de la legislación local aplicable por parte del Participante.

Aviso importante sobre la ley de Protección al Paciente y de Cuidados de Salud a Bajo Precio (PPACA, por sus siglas en inglés): PA Group no está sujeto a, y no proporciona los beneficios requeridos por PPACA. Tenga en presente que es usted el único responsable de determinar si debe cumplir con los requerimientos de PPACA con el fin de evitar sanciones monetarias que puedan ser impuestas a los ciudadanos y residentes de Estados Unidos que están obligados a mantener una cobertura que cumpla con los requerimientos de PPACA, pero no lo hacen.

Período de Revisión: Entiendo (entendemos) que dispongo (dispondremos) de 15 días a partir de la fecha de efectividad para revisar el Certificado de seguro y todos los beneficios, términos, condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura. De no estar completamente satisfecho, puedo (podemos) cancelar este seguro mediante una solicitud por escrito retroactiva a la fecha de efectividad y recibir el reembolso total de la prima.

El producto de Seguro Médico de Global Health está asegurado por Premier Assurance Group SPC Ltd. (la “Compañía”) bajo su Global Assurance Segregated Portfolio. La Compañía es una compañía de cartera segregada con licencia como compañía de seguros en las Islas Caimán y supervisada por el Organismo Regulador y Asesor Monetario de las Islas Caimán. Es administrado en nombre de la Compañía por PA Group Administration (“PA Group”).

FIRMA NOMBRE FECHA DE LA FIRMA (MM/DD/AAAA)

CÓNYUGE O DE LA PERSONA AUTORIZADA (Debe firmar cuando se solicita cobertura para el Cónyuge)

FIRMA

RELACIÓN

NOMBRE FECHA DE LA FIRMA (MM/DD/AAAA)

SOLICITANTE O DE LA PERSONA AUTORIZADA


ACUERDO DE PROCESAMIENTO JUSTOConsentimiento: confiamos en que la información que nos brinde sea verdadera y precisa. Los datos personales que nos proporciones se guardarán en nuestra base de datos y los utilizará la Administración de PA Group, que se encuentra en Florida EE. UU. Y está en línea con el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR) (UE) 2016/679 y las leyes locales de Protección de Datos.

Utilizaremos esta información para procesar sus datos en relación con:

1. Determinar la elegibilidad para la cobertura solicitada

2. Determinar la elegibilidad para los beneficios de la póliza

Y comparta su información con estos terceros, los de la compañía:

1. Aseguradoras y reaseguradoras

2. Administradores de terceros (TPA)

3. Proveedores de servicios y suministros administrativos y médicos

4. Redes de proveedores

5. Fideicomisos

De ser relevante, nos permitirá recomendar productos y servicios que consideramos adecuados para usted. Solo almacenaremos esta información por un tiempo apropiado.

Acceso a los datos: tiene derecho a solicitar, por escrito, que se le informe o modifique los datos personales que tenemos sobre usted en cualquier momento, utilizando nuestro formulario de solicitud de acceso a los sujetos (SAR) disponible previa solicitud.

Eliminación de consentimiento: usted tiene derecho a que se borren sus datos personales o a que retire su consentimiento para que usemos sus datos para los fines anteriores, en cualquier momento, si lo solicita por escrito.

Quejas: todas las quejas relacionadas con sus datos personales deben dirigirse al Oficial de Protección de Datos.

FECHA (MM/DD/AAAA)

DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO

FIRMA

CÓDIGO DEL PRODUCTOR NOMBRE DEL PRODUCTOR AGENCIA

PARA SER COMPLETADO POR EL PRODUCTOR

FIRMA NOMBRE FECHA (MM/DD/AAAA)

Estoy de acuerdo

La información provista en esta solicitud no está destinada a ser distribuida a, o utilizada por, cualquier persona en los Estados Unidos o en cualquier jurisdicción o país donde dicha distribución o uso sería contrario a la ley o regulación o que sometería a la Compañía, o cualquiera de los productos, servicios o afiliados de la Compañía a cualquier requisito de autorización, registro, licencia o notificación dentro de cualquier jurisdicción en América Latina, el Caribe o en otro lugar. Si la Compañía debe realizar alguna actividad en Florida relacionada con la solicitud y venta del plan Global Health, dicha solicitud y venta solo se puede realizar con respecto a personas que no sean residentes de los Estados Unidos. El plan Global Health puede no cumplir con las leyes y regulaciones del solicitante o del país de residencia del asegurado, los Estados Unidos y cualquier otra jurisdicción.

Teléfono: + 1 (786) 667-4800 • Correo Electrónico: [email protected]


071118

ANEXO DE INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE


Por favor complete la siguiente información acerca de usted y de cada uno de los miembros de su familia que están solicitando cobertura.

INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE












Dirección:


País:












Dirección:


País:
















Dirección:


País:












Dirección:


País:










Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Widowed






Dirección:


País:

ANEXO DE INFORMACIÓN RELACIONADA A LA SALUD

Te: + 1 (786) 667-4800 • Email: [email protected]

Si respondió Sí, a cualquiera de las preguntas relacionadas con la salud, proporcione la información necesaria. Coloque el número en la pregunta a la que se refiere su respuesta correspondiente en el campo “Pregunta #” a continuación.




Current condition of this diagnosis:

Treatment:







Treatment:







Treatment:







Treatment:



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