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Finalmente, el área del glaucoma representa un emocio-nante campo de aplicación de las ciencias básicas relaciona-das con los procesos neurodegenerativos, así como con la alta tecnología en salud, la genética molecular y sus vínculos con los procedimientos de diagnóstico7-11.

Etiopatogenia

En general, el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), el subtipo más frecuente de glaucoma en nuestro medio, es una enfermedad asintomática. Solamente los aumentos abruptos y considerables de PIO cursan con síntomas, como disminución de la visión, dolor o la percepción de halos de colores alrededor de las fuentes de luz (como sucede en el ataque agudo de glaucoma).

ACTUALIZACIÓN

Concepto

A pesar del conocimiento moderno del glaucoma, ya los griegos habían reconocido esta entidad nosológica en el año 400 a. C. En los textos hipocráticos, aparece la palabra “glau-cosis”, en referencia a la coloración verde azulada del ojo afecto1. La neuropatía óptica glaucomatosa es una enferme-dad ocular o, para hablar con propiedad, un grupo de enfer-medades oftalmológicas que se caracterizan por la disminu-ción gradual de la visión sin signos ni síntomas clínicos apreciados por el paciente en las primeras fases de la enfer-medad.

Uno de los principales factores que pueden influir en la aparición del glaucoma es el efecto de la presión intraocular (PIO) sobre el nervio óptico, el cual aumenta su excavación debido a la pérdida de elementos nerviosos y del tejido co-nectivo de la papila óptica. No existe una correlación exacta entre glaucoma y PIO, pues algunas personas pueden desa-rrollar la enfermedad con cifras de PIO consideradas norma-les y, sin embargo, en otras ocasiones existen cifras altas sin que se produzca ninguna repercusión patológica.

Por lo tanto, la neuropatía óptica glaucomatosa es una enfer-medad del nervio óptico, secundaria al nivel de PIO, que es una de las causas fundamentales de baja visión2.

Existen diversas razones por las que el glaucoma repre-senta un tema actual importante de tratar. El número total de personas que presentan esta enfermedad es elevado3,4. En España, la prevalencia se estima que es del 2,1%. En la cuar-ta década de la vida es cerca del 1% y en la séptima del 3,5%. Es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo. Según estimaciones realizadas por la Organización Mundial de la Salud a principios de la década de 2010, el número de personas en el mundo con PIO alta sería de 105 millones, los nuevos casos de glaucoma identificados son al-rededor de 2,4 millones por año y el de ciegos debido a esta enfermedad sería de 8 millones, con la consiguiente incapa-cidad funcional y el deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. Además, el impacto socioeconómico que causa el glaucoma por costes directos e indirectos, así como por la pérdida en la productividad personal, familiar y comunitaria es significativo, aunque no fácilmente cuantifi-cable5,6.

GlaucomaJ. Paz-Morenoa, E. Arranz Márquezb

y M.A. Teus Guezalaa

aHospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. bUniversidad Europea de Madrid. Villaviciosa de Odón. Madrid. España.

PUNTOS CLAVE

Concepto y etiopatogenia. El glaucoma se caracteriza por una disminución gradual del campo visual que inicialmente suele ser asintomática. El glaucoma primario de ángulo abierto es el subtipo más frecuente en nuestro medio.

Factores de riesgo. Aunque cuanto mayor es la presión intra-ocular (PIO) mayor es el riesgo de padecer glaucoma, existen otros factores de riesgo a tener en cuenta (antecedentes familiares, edad avanzada y espesor corneal central fino).

Diagnóstico y criterios de gravedad. La base para el diagnóstico radica en la evaluación de la morfología y función del nervio óptico, así como en la medición de la PIO. Hay que plantear la posibilidad de otro diagnóstico en glaucomas con PIO normal, o bien cuando los signos papilares o campimétricos no sean típicos.

Actitudes terapéuticas. La PIO es, hoy en día, el único factor de riesgo sobre el que se ha demostrado beneficioso actuar terapéuticamente. Aunque el tratamiento de cada paciente debe individualizarse, la mayoría se tratan inicialmente con medicación tópica hipotensora, utilizando la dosis mínima que sea eficaz y bien tolerada.

Control de la respuesta farmacológica. La sola medida de la PIO es insuficiente para el control del glaucoma, hay que calcular su tasa de progresión para ajustar la PIO objetivo en cada momento de la evolución de la enfermedad.

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GLAUCOMA

La PIO es la presión que ejercen los líquidos oculares contra la pared del ojo, la cual es necesaria para que este órgano se mantenga distendido y con buena funcionalidad. Su valor normal es entre 10 y 21 mm Hg, siendo el promedio de 16 mm Hg y puede medirse fácilmente con ayuda de un dispositivo que se llama tonómetro. El equilibrio entre pro-ducción y reabsorción del humor acuoso es el principal fac-tor que determina el nivel de PIO. Por otra parte, la eleva-ción de la PIO o hipertensión ocular (HTO) es el principal factor de riesgo para que se desarrolle la enfermedad oftal-mológica conocida como glaucoma.

En el ojo, el nivel de producción de humor acuoso, la resistencia en las vías de drenaje o salida y la presión de las venas epiesclerales regulan las variaciones diarias (día y no-che) de la PIO. Producido por los cuerpos ciliares, el humor acuoso fluye de la cámara posterior y abandona el ojo a través de dos vías: la salida trabecular (constituye la vía convencio-nal, 80% del total) y el flujo de salida uveoescleral (que cons-tituye la vía alternativa, un 20%).

Los factores que determinan el nivel de PIO son: la tasa de producción de humor acuoso por el cuerpo ciliar, el nivel de la presión venosa epiescleral y, de manera determinante, la resistencia al drenaje del humor acuoso por la malla trabecu-lar-canal de Schlemm12.

En los ojos glaucomatosos, la resistencia a la salida del humor acuoso aumenta, lo cual tiene como resultado una elevación de la PIO.

Hay cinco áreas cruciales en la anamnesis del paciente glaucomatoso:

Antecedentes familiares de glaucoma

Identificar en el paciente la presencia de antecedentes fami-liares directos permite reconocer un incremento de varias veces en el riesgo de padecer glaucoma (particularmente si se trata de padres o hermanos)13.

Traumatismo ocular relevante previo

En ocasiones, traumatismos aparentemente triviales o que han sido olvidados por el paciente pueden predisponer a HTO.

Uso previo de esteroides

La administración de esteroides por cualquier vía puede cau-sar un aumento de la PIO en una proporción significativa de los usuarios crónicos14.

Factores de riesgo que afectan a la evolución del glaucoma

La hipertensión arterial sistémica (presión de perfusión dias-tólica menor de 55 mm Hg15), diabetes mellitus, apnea del sueño, migraña y otras vasculopatías predisponen al glauco-ma o a una progresión más rápida del mismo.

La propia fluctuación de la PIO, edad avanzada, la mio-pía elevada (mayor a 5 dioptrías)16, el grupo étnico (particu-larmente la raza negra y la procedencia mexicana) son otros factores de riesgo1,3, 17-21. Los pacientes con córneas finas tie-nen mayor riesgo de sufrir glaucoma independientemente de la PIO.

Clasificación de los glaucomas

Existen varios tipos de glaucoma (tabla 1), por lo que la de-finición general anteriormente expuesta puede no corres-ponder a todas las formas de esta enfermedad. La mayor parte de los casos corresponde al llamado glaucoma crónico simple (GPAA)22.

La neuropatía óptica glaucomatosa se puede clasificar en cuanto a su etiopatogenia de forma primaria o secundaria, y también en cuanto a sus características como anatómica, go-nioscópica, bioquímica, molecular o genética.

El glaucoma infantil primario23 es una enfermedad rara que comienza en los primeros años de la vida.

TABLA 1Clasificación de la neuropatía óptica glaucomatosa según la etiología

Glaucoma crónico de ángulo abierto (idiopático)

Glaucoma de presión elevada

Glaucoma de presión normal

Glaucoma por bloqueo pupilar

Glaucoma por cierre angular agudo

Glaucoma por cierre angular subagudo

Glaucoma por cierre angular crónico

Glaucoma de mecanismo combinado

Glaucoma del desarrollo

Glaucoma congénito (infantil)

Glaucoma juvenil

Síndrome de Axenfeld-Rieger

Anomalía de Peters

Aniridia

Glaucomas asociados a otros trastornos oculares

Glaucomas asociados a trastornos del endotelio corneal

Glaucomas asociados a trastornos del iris y del cuerpo ciliar

Glaucomas asociados a trastornos del cristalino

Glaucomas asociados a trastornos de la retina, coroides y vítreo

Glaucomas asociados a tumores intraoculares

Glaucomas asociados con un aumento de la presión venosa

Enfermedades sistémicas

Glaucoma corticoide

Glaucomas asociados con inflamación y traumatismos

Glaucomas asociados a queratitis, epiescleritis y escleritis

Glaucomas asociados a uveítis

Glaucomas asociados a traumatismos oculares

Glaucomas asociados a hemorragias

Glaucomas secundarios a cirugía ocular

Glaucoma por bloqueo ciliar, afaquia y pseudofaquia

Proliferación epitelial, fibrosa y endotelial

Glaucomas asociados con la cirugía corneal

Glaucomas asociados a la cirugía vitreorretiniana

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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLóGICA

Según su etiopatogenia el glaucoma se clasifica en prima-rio, si no existe otra enfermedad que lo cause y secundario, si existe enfermedad causal.

Dentro del glaucoma secundario podemos distinguir los siguientes tipos:

1. Glaucoma neovascular por formación de nuevos vasos en el iris.

2. Glaucoma facolítico, por una catarata de larga evolu-ción.

3. Glaucoma pseudoexfoliativo. 4. Glaucoma de células fantasma, por una hemorragia

vítrea. 5. Glaucoma inflamatorio.6. Glaucoma traumático. 7. Glaucoma lenticular, causado por mala posición del

cristalino. 8. Glaucoma cortisónico.

Glaucoma primario de ángulo abierto

El GPAA17 supone un 90% de todos los casos diagnosticados de glaucoma entre la población caucásica. Existe un aumento significativo de la prevalencia de glaucoma en las personas ancianas, debido a que la incidencia aumenta significativa-mente con la edad. En este tipo de glaucoma la obstrucción parcial de la salida del humor acuoso en el área del tejido trabecular se acepta como la causa que da origen al incre-mento de la PIO.

Inicialmente, el campo visual periférico se ve gradual-mente afectado, dejando al campo de visión central aparen-temente sin daño alguno. Por ello, la agudeza visual no se ve perceptiblemente afectada hasta los estadios más avanzados de la enfermedad.

Hipertensión ocular

Se considera que existe HTO3 cuando la PIO es superior a 21 mm Hg en dos mediciones consecutivas, siendo el campo visual y el aspecto del nervio óptico normales. La HTO se presenta entre un 4-7% de la población mayor de 40 años y es el principal factor de riesgo para que aparezca glaucoma.

Sin embargo, solamente el 1% de las personas que presentan HTO desarrollan glaucoma a lo largo de un año. No existen unas cifras seguras por debajo de las cuales no haya peligro de padecer glaucoma12.

Los pacientes afectados de HTO deben ser examinados periódicamente para analizar las posibles pérdidas de campo de visión o cambios en las fibras del nervio óptico.

Sospecha de glaucoma

Se considera como sospechoso de glaucoma a aquel paciente que: a) presenta un aspecto de nervio óptico sospechoso de patología glaucomatosa con campos visuales (CV) normales, b) tiene un campo visual sospechoso de glaucoma con un disco óptico normal o c) muestra un disco óptico y CV sos-pechosos de glaucoma.

Glaucoma de ángulo cerrado

El glaucoma de ángulo cerrado24 puede ser primario, por ca-racterísticas anatómicas oculares predisponentes como la presencia de una cámara anterior estrecha, aumento del gro-sor del cristalino, desplazamiento anterior del cristalino, án-gulos estrechos ocluibles y una longitud axial corta. O bien ser secundario debido a la asociación de anomalías oculares o sistémicas, a mecanismos que predisponen al cierre angular como a tracción del iris hacia el ángulo por membranas o a lesiones que empujan el iris hacia delante. Las dos situacio-nes más frecuentes en las que el iris es arrastrado hacia el ángulo son el glaucoma neovascular en pacientes con diabe-tes u oclusión de la vena central de la retina y los precipitados inflamatorios que provocan sinequias anteriores del iris en el ángulo.

El glaucoma por cierre angular afecta con mayor preva-lencia a los esquimales y asiáticos, entre 20 y 40 veces más que la raza blanca. Este subtipo de glaucoma es raro en la raza negra, siendo los antecedentes familiares un factor de riesgo importante. Es más frecuente en ancianos, en los ojos hipermétropes y en el sexo femenino, debido a que en un ojo sano la cámara anterior de las mujeres es más plana que la de los hombres. Ésta disminuye en profundidad y volumen con la edad, debido a que, durante el envejecimiento normal, el cristalino se vuelve más grueso y se desplaza hacia adelante, produciendo una mayor aposición con el borde pupilar. En los ojos anatómicamente predispuestos, este fenómeno pue-de impedir el flujo del humor acuoso desde la cámara poste-rior hacia la anterior, lo que origina un aumento de presión en la cámara posterior. Esta diferencia de presión provoca que el iris periférico se abombe hacia delante, obstruyendo el ángulo y causando el cierre angular. El ángulo se puede ocluir parcial o intermitentemente, lo que puede provocar glaucoma por cierre angular agudo, subagudo o crónico. Además, el ángulo puede quedar bloqueado completamente de forma brusca, lo que desencadena un glaucoma agudo, con elevación brusca de la PIO, dolor intenso, disminución de la agudeza visual, visión de halos alrededor de las luces, enrojecimiento del ojo, dilatación de la pupila, náuseas y vó-mitos. Esto ocurre con la midriasis pupilar. Esta situación requiere un tratamiento urgente e inmediato.

Factores de riesgo

El GPAA no tiene relación con otras enfermedades del ojo y suele ser bilateral, aunque asimétrico. Los principales facto-res de riesgo que hacen más probable su aparición son la PIO elevada (superior a 21 mm Hg), antecedentes familiares de glaucoma y edad superior a los 40 años.

No obstante, la relación entre la elevación de la PIO y el desarrollo de glaucoma no es exacta, ya que existen personas que mantienen sus ojos sanos a pesar de cifras de PIO altas y otras en las que aparecen defectos del campo visual y alteracio-nes papilares con niveles de PIO estadísticamente normales.

Cuando existen familiares de primer grado que presen-tan glaucoma, el riesgo de padecer la enfermedad es 15 a 20

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GLAUCOMA

veces superior. No existe un patrón claro de herencia. La frecuencia de glaucoma aumenta también con la edad, el riesgo es más alto al sobrepasar los 40 años y se multiplica por 7 a partir de los 60. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la existencia de miopía o diabetes y la raza negra (4 veces superior). Otro parámetro a tener en cuenta en la evaluación de estos pacientes es el espesor corneal central, ya que un espesor corneal menor de 515 μm conlleva un riesgo independiente de GPAA. Por todo ello, puede recomendarse el control de la PIO de forma preventiva a las personas ma-yores de 40 años, sobre todo si existen factores de riesgo asociados.

En otros tipos de glaucoma diferentes al GPAA, existen diversos factores implicados. Por ejemplo, se ha descubierto un gen variante, denominado LOXL118, que confiere un ries-go considerablemente grande de desarrollar glaucoma pseu-doexfoliativo19.

Criterios de gravedad

Aunque el grado de excavación y el nivel de PIO basal son signos orientadores en cuanto al grado de gravedad del glauco-ma, es preferible analizar en conjunto la PIO con los hallazgos papilares y con los cambios detectados en el campo visual.

Cuando los CV no son fiables o son dudosos, la magni-tud del daño glaucomatoso a nivel de la cabeza del nervio óptico nos puede ayudar. Éste se basa en la evaluación mor-fológica de la papila. La presencia de una pérdida de tejido difusa o localizada (muesca) en el anillo neurorretiniano es un signo objetivo de daño glaucomatoso.

Evaluación de la severidad del daño glaucomatoso25:1. Daño leve: relación excavación/papila menor o igual a

0,6; leves muescas a nivel del anillo neurorretiniano.2. Daño moderado: relación excavación/papila de 0,7-

0,8.3. Daño severo (fig. 1): relación excavación/papila igual o

mayor a 0,9; muescas profundas en el nervio óptico.

La correlación entre los discos ópticos y los CV es crucial en el establecimiento del diagnóstico definitivo e indispensa-ble para el seguimiento.

Campos visuales

El estudio de la perimetría estática automatizada mediante los campímetros Humphrey® u Octopus® es indispensable para llevar a cabo el diagnóstico y monitorización de los pa-cientes sospechosos o con glaucoma20.

Como métodos de despistaje pueden ser empleados el FDT o SWAP21.

Criterios de daño mínimo en el campo visual para detectar glaucomaLos hallazgos perimétricos deben ser congruentes con el as-pecto del disco óptico26. Cuando no es así, debe sospecharse una patología de vía óptica distinta al glaucoma.

En la figura 2 se identifican las partes de la impresión de análisis de campo único (que es el estándar en perimetría Humphrey). Estos criterios se basan en la prueba 24-2 SITA-Standard, blanco-blanco y son los siguientes:

Daño leve. El daño no debe ser extenso ni cercano a la fija-ción en ningún hemicampo.

Daño moderado. En la gráfica de valores de sensibilidades no debe existir ningún punto en los 5° centrales, con una sensibilidad de 0 dB (fig. 2).

Fig. 1. Se aprecia una papila excavada glaucomatosa grave (0,9), debido a que el anillo neurorretiniano apenas está presente en los polos superior e inferior

Fig. 2. Campo visual que muestra una lesión glaucomatosa moderada en el hemi-campo nasal superior.

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Daño avanzado. Si no cumple el criterio de daño modera-do.

Uno de los juicios más difíciles de realizar es el que se refiere a la progresión del daño en los CV. Los siguientes criterios pueden facilitar esta labor, comparándose con el CV basal: por la aparición de un nuevo defecto, la profundiza-ción de un defecto, la expansión de un escotoma o la apari-ción de una depresión generalizada en dos CV consecuti-vos.

Diagnóstico

Existen dos aspectos claves para sospechar el diagnóstico de glauco-ma: la elevación de la PIO por encima de 21 mm Hg y la presencia de una papila excavada. Cualquiera de estas dos circunstancias hacen probable el diagnóstico, especialmente si existen ante-cedentes familiares de la enfermedad y la edad es superior a los 40 años.

En la tabla 2 se pueden apreciar tanto los factores de riesgo de glaucoma como la gradación del daño glaucoma- toso.

Dado que la lesión glaucomatosa del nervio óptico es irreversible, el diagnóstico precoz del glaucoma es esencial para evitar una pérdida importante de la función visual. Una vez sospechado el diagnóstico, se deben realizar los siguientes estudios con el fin de realizar un correcto diag-nóstico:

1. Comprobar la agudeza visual.2. La paquimetría se emplea para medir el grosor de la

córnea y de esta forma corregir errores de medición de la PIO dados por las diferencias de resistencia entre córneas delga-das y córneas gruesas.

3. La exploración del ángulo iridocorneal o gonioscopia permite clasificar el glaucoma en sus dos formas clásicas, de ángulo abierto o de ángulo cerrado.

4. La biomicroscopia con lámpara de hendidura nos permi-te ver los detalles muy aumentados del ojo y examinar el fondo del ojo.

5. La tonometría de aplanación permite tomar la tensión ocular en milímetros de mercurio. El tonómetro de Gold-mann es el gold stándar.

6. Perimetría. Su finalidad es comprobar la amplitud del CV. Se emplea con intención diagnóstica y para valorar la evolución de la enfermedad.

La necesidad de medir de forma objetiva los cambios pa-pilares en el glaucoma ha motivado que se desarrollen méto-dos de exploración estructurales cuantitativos, entre ellos: la tomografía retinal de Heidelberg (HRT) y la tomografía de coherencia óptica (OCT).

Diagnóstico diferencial en el glaucoma

El diagnóstico diferencial del glaucoma principalmente se plantea en aquellos casos en los que las tomas de la PIO están dentro de los límites de la normalidad y, sin embargo, se aprecian signos sugestivos de glaucoma en la exploración del nervio óptico y/o a nivel de los CV.

Alteraciones congénitas del nervio óptico

Entre las alteraciones congénitas del nervio óptico están el coloboma, muescas en el anillo neurorretiniano, inserción oblicua del nervio óptico, drusas, morning glory, excavación fisiológica.

Alteraciones adquiridas del nervio óptico

Como antecedentes personales de toma de medicación cor-ticoidea, traumatismo o cirugía ocular, crisis hemodinámicas, neuropatía óptica tóxica, neuritis óptica, neuropatía óptica isquémica o no isquémica anterior, lesiones compresivas a nivel del nervio óptico o de la vía visual (menin gioma, glio-ma, tumor hipofisario) o amplias fluctuaciones diarias.

Ante los casos de duda diagnóstica se debe realizar una prueba de neuroimagen.

Actitudes terapéuticas

La situación de la función visual de un paciente glaucomato-so y, por ende, su calidad de vida dependen del estado evolu-tivo en el que se encuentra la enfermedad. Así, si el grado de lesión del nervio óptico es leve o moderado el paciente pre-sentará una buena función visual, mientras que si la enferme-dad se encuentra en estado avanzado la calidad de vida del paciente se resentirá2

El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener una función visual aceptable a lo largo de la vida del pacien-te con un coste razonable (en términos económicos, de in-conveniencias y efectos secundarios), para ello se han pro-puesto diferentes abordajes terapéuticos.

Descenso de la presión intraocular

A pesar de los avances en el conocimiento y tratamiento del glaucoma, el deterioro visual secundario a esta patología continúa siendo irreversible, por lo que, para preservar la función visual del paciente es necesario conseguir frenar el ritmo de avance de la enfermedad. Para ello, el único abor-

TABLA 2Factores de riesgo relacionados con la neuropatía óptica glaucomatosa, así como el grado de riesgo, dependiendo del número de factores presentes

Factores de riesgoSeveridad del riesgo

Alto Moderado Bajo

Edad

Etnia

Historia familiar 3 factores 2 factores 1 factor

Elevación de la PIO* Presentes Presentes Presente

Adelgazamiento central de la córnea

Seguimiento 1 año 1 año 2 años

PIO: presión intraocular.*La elevación de la presión intraocular presenta una correlación fuerte con el riesgo de daño al disco óptico y debe ser considerado como el factor de riesgo principal.Adaptada y traducida de Screening for glaucoma in the primary care setting. American Academy of Ophthalmology (AAO). Commitee Glaucoma Panel. 2009. Primary open-angle glaucoma suspect PPP. Disponible en: www.aao.org/ppp

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GLAUCOMA

daje terapéutico que se ha demostrado eficaz hoy en día es disminuir la PIO27,28.

Sabemos que cuanto más baja es la PIO, menor es el ries-go de progresión de cualquier tipo de glaucoma. Sin embargo, el nivel de PIO a la que se produce la lesión de cada nervio óptico es muy variable y, además, el ritmo con el que empeo-ra un glaucoma ya establecido (tasa de progresión) es muy diferente entre distintos pacientes (fig. 3).

Como nuestro tratamiento está encaminado a preservar la función visual, habrá que tratar a aquellos pacientes en los que la tasa calculada o esperada de progresión del daño glau-comatoso pueda llegar a interferir con su calidad de vida. Es por esto que no existe un nivel de PIO seguro “universal”, siendo fundamental individualizar el tratamiento del glauco-ma adecuándolo a cada paciente. Como indicaciones genera-les del tratamiento podemos mencionar:

1. Tratar aquellos casos en los que la probabilidad de que se produzca un hándicap visual y que se reduzca la calidad de vida sea elevada.

2. Insistir en el control del tratamiento y seguimiento cercano en pacientes con defecto funcional severo o veloci-dad de progresión alta.

3. Evitar el tratamiento indiscriminado de la PIO alta per se.De forma práctica, el cálculo del nivel de PIO a alcanzar

con el tratamiento en un determinado paciente se conoce como “presión objetivo”. Ésta sería el nivel de PIO que evi-taría el aumento del daño glaucomatoso o disminuiría la pro-

gresión de la enfermedad al mínimo29. Esta “PIO objetivo” varía según los pacientes y ojos e incluso en un mismo indi-viduo a lo largo de su vida, de tal manera que debe ser reeva-luado de forma dinámica a lo largo de la evolución de la enfermedad, sopesando además los riesgos y beneficios del tratamiento.

La PIO diana a establecer en un paciente depende de29: a) el nivel de PIO previo al tratamiento (cuanto más bajo, menor debería ser la PIO objetivo); b) el estadio evolutivo del glaucoma (cuanto peor, más baja debería ser la PIO ob-jetivo); c) la tasa de progresión de la enfermedad (cuanto más rápida, menor debería ser la PIO objetivo); d) la esperanza de vida del paciente (cuanto más joven más baja debería ser la PIO objetivo) y e) otros factores de riesgo.

A efectos prácticos se han propuesto unos niveles de PIO objetivo, de partida, en el comienzo del tratamiento de un paciente30: a) HTO: descenso de al menos 20% respecto a PIO basal (inicial sin tratamiento); b) glaucoma leve: descen-so del 20-30% respecto a PIO basal y c) glaucoma severo: descenso del 40% respecto a PIO basal, alcanzando cifras inferiores a 18 mm Hg.

Otros abordajes terapéuticos

Existe evidencia de que el aumento en la PIO no es el úni-co factor de riesgo para el desarrollo y progresión del

Deterioro visual severo =hándicap visual

TdP 2TdP 1

Edad

0 100Nula

Perfecta

Pérdida fisiológica

Func

ión

visu

al

Fig. 3. Representación gráfica del ritmo o tasa de progresión en el glaucoma, evaluada como el ángulo formado entre la línea de deterioro visual fisiológico por la edad y la debida a la progresión de la enfermedad. Se representan los ejemplos de dos pacientes con diferentes tasas de progresión de los que, aún siendo diagnosticados a la misma edad y con el mismo grado de deterioro funcional, el paciente 1 presenta una tasa de progresión lenta (TdP 1) y, por tanto, no desarrollará un deterioro visual incapacitante a lo largo de su vida, mientras que el ejemplo 2, debido a su rápido ritmo de progresión (TdP 2), presentará una limitación visual importante a edades tempranas de su vida.Adaptada de European Glaucoma Society29.

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PATOLOGÍA OFTÁLMICA Y OTORRINOLARINGOLóGICA

GPAA, sin embargo, no hay evidencia sólida que respalde ni aumentar la presión de perfusión hemática ocular me-diante la modificación terapéutica de la presión arterial, ni el uso de fármacos que puedan considerarse neuroprotecto-res en seres humanos, ni de la recomendación de un deter-minado estilo de vida (hábitos dietéticos o ejercicio físico), ni del empleo de suplementos vitamínicos en pacientes glaucomatosos29,31-33.

Indicaciones farmacológicas

Existen tres mecanismos para disminuir la PIO: a) uso de fármacos hipotensores, tópicos o sistémicos; b) tratamientos con láser y c) cirugía del glaucoma (en sus diferentes moda-lidades).

Haremos hincapié en los aspectos médicos del trata-miento del glaucoma, ya que desarrollar en profundidad el abordaje quirúrgico y con láser del glaucoma excedería el objetivo de este trabajo.

El tratamiento médico hipotensor se considera la primera op-ción del abordaje terapéutico en la HTO y el GPAA. Así en el Collaborative Initial Glaucoma Treatment observó que tanto los fármacos como la cirugía reducen de forma significativa la PIO y ambos tienen como resultado un descenso similar de la tasa de progresión campimétrica, además, el tratamiento médico conlleva menor probabilidad de efectos secundarios oculares graves34.

A la hora de elegir la medicación hipotensora se debe tener en cuenta, no solo la eficacia hipotensora del fármaco, si no también su seguridad (efectos adversos y contraindica-ciones) y tolerabilidad. También debe considerarse la facili-dad para el cumplimiento del tratamiento por parte del pa-ciente y el coste del mismo. Idealmente, debería usarse la menor cantidad de medicación que alcanzara el máximo efecto hipotensor, con los mínimos efectos adversos.

El esquema general en el tratamiento farmacológico de HTO y GPAA sería el siguiente:

1. Empezar con un solo fármaco tópico hipotensor (mo-noterapia). El tratamiento múltiple incrementa el riesgo de efectos secundarios y dificulta el cumplimiento, por tanto, no tiene sentido combinar fármacos de baja potencia si existe uno que de forma aislada es igual de efectivo.

2. Si la monoterapia de primera elección no es efectiva (el descenso de PIO alcanzado es menor que el publicado) o no es bien tolerada, se recomienda cambiar a otro fármaco en monoterapia.

3. Si la monoterapia de primera elección es efectiva y bien tolerada, pero es insuficiente para alcanzar la PIO diana o hay evidencia de empeoramiento campimétrico se reco-mienda añadir un segundo fármaco (un 50% de los pacientes no están bien controlados con un único fármaco35), siendo preferibles las combinaciones fijas (dos principios activos combinados en un único envase)36.

4. En los casos en los que se detecta progresión del daño glaucomatoso, mal control de la PIO o intolerancia a las me-dicaciones hipotensoras, el tratamiento quirúrgico es una opción razonable. Como excepciones, en algunos tipos de glaucoma, ya sea por su etiología o estadio evolutivo avanza-

do, se puede requerir ya de inicio un tratamiento farmacoló-gico combinado o incluso la realización de una cirugía para su correcto control.

Posología

Hace ya casi 150 años desde que se empezaron a prescribir los primeros fármacos antiglaucomatosos37.

Actualmente, los fármacos hipotensores de primera elec-ción suelen ser los análogos de prostaglandinas, junto con los bloqueadores beta (siempre que no exista una contraindica-ción sistémica). Por el contrario, es raro que los pacientes mantengan tratamiento oral con inhibidores de la anhidrasa carbónica, debido a sus efectos adversos sistémicos.

Familias de fármacos hipotensoresPresentamos a continuación los fármacos hipotensores em-pleados en la actualidad38, en la tabla 3 queda reflejada su posología y efectos adversos más importantes.

Antagonistas adrenérgicos o bloqueadores beta. Princi-pio activo (PA): a) beta-1 selectivos (betaxolol 0,25-0,5%) y b) no selectivos (β1, β2) (timolol 0,25-0,5%, carteolol 1-2%, levobunolol 0,5%).

Mecanismo de acción (MA): disminución en la produc-ción de humor acuoso al actuar sobre los receptores beta del cuerpo ciliar.

Contraindicaciones (CI): a) mayores (asma e hiper-reac-tividad bronquial, insuficiencia cardiaca congestiva descom-

TABLA 3Características de los fármacos hipotensores oculares más usados

-Bloq Prost IAC T IAC O 2 ag

Disminución PIO 20-25% 30-33% 15-20% 30-40% 20-25%

Posología 1-2 g/día 1 g/día 2-3 g/día 1-4c/día 2-3 g/día

Efectos adversos

Locales

Hiperemia +/– + a ++ +/– – + a ++

Alergia +/– +/– + +/– ++++

Pigmento iris-pestañas – + a +++ – – –

Uveítis – + a +++ – – +/–

Edema corneal – – +/– – –

Sistémicos

Bradiarritmia + – – – –

Hipotensión + – – – +/–

Broncoespasmo +++ – – – –

Apnea infantil – – – – ++

Síndrome de Steven Johnson

– – – + –

Hemato-renales – – – + –

Fatiga, somnolencia ++ – – – +++

Parestesias – – – +++ –

Boca seca + – – – ++

Sabor metálico – – + – –

Coste + +++ ++ + ++α2 ag: α2 agonistas; β-Bloq: bloqueadores beta; c: comprimido de 250 mg; g: gota; IAC O: inhibidor anhidrasa carbónica oral; IAC T: inhibidor anhidrasa carbónica tópico; Prost: prostanoides; -: nulo; +: mínimo; ++++: máximo.Adaptada de la guía de la Sociedad Europea de Glaucoma de 200829.

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GLAUCOMA

pensada, bradicardia sintomática o bloqueo AV y síncope) y b) precaución (bradicardia asintomática, síntomas presinco-pales e hipersensibilidad del seno carotídeo).

Interacciones farmacológicas (IF): bloqueadores beta orales, calcioantagonistas y digital.

Prostanoides. PA: a) análogos de prostaglandina F2α (lata-noprost 0,005%, travoprost 0,004%, tafluprost 0,0015% y b) prostamidas (bimatoprost 0,03-0,01%).

MA principal: Aumento de la salida de humor acuoso a través de la vía uveoescleral por remodelación de la matriz extracelular.

CI: precaución en uveítis, cirugía complicada de cata- rata.

IF relativas: pilocarpina, antiinflamatorio no esteroideo (AINE) tópico ocular.

Inhibidores de anhidrasa carbónica. PA: a) tópicos (dorzo-lamida 2%, brinzolamida 1%) y b) orales (acetazolamida).

MA: disminución en la producción de humor acuoso al actuar sobre la enzima anhidrasa carbónica de los procesos ciliares.

CI: a) mayores (hipersensibilidad al principio activo (in-cluidas sulfonamidas), disfunción hepática o renal, fallo su-prarrenal y acidosis hiperclorémica) y b) precaución (altera-ción del endotelio corneal [riesgo edema corneal]).

IF: precaución en pacientes en tratamiento con diuréti-cos por el riesgo de hipocalemia.

Agonistas adrenérgicos. PA: a) no selectivos (epinefrina 0,25-2%, dipivalilepinefrina 0,1%) y b) alfa-2 selectivos (apraclonidina 0,5-1%, brimonidina 0,2%).

Actualmente el uso de agonistas adrenérgicos en el glau-coma ha quedado limitado a los α2 selectivos, por lo que a continuación nos referiremos sólo a ellos.

MA: disminución en la producción de humor acuoso por vasoconstricción en el cuerpo ciliar y aumento de la salida de acuoso por la vía no convencional (brimonidina).

CI: mayores (niños menores de 2 años, tratamiento concomitante con inhibidores de monoaminooxidasa [IMAO]).

Hay que tener precaución en pacientes afáquicos (riesgo de edema macular).

IF: antidepresivos, fundamentalmente IMAO y antide-presivos tricíclicos.

Parasimpaticomiméticos tópicos. PA: pilocarpina 2-4% (parasimpaticomimético directo).

MA: aumento de la salida de humor acuoso por la vía convencional (trabecular) debido, principalmente, a la con-tracción del músculo ciliar longitudinal.

Indicación principal: actualmente casi restringido al glaucoma por cierre angular.

Posología: 1 gota 3 o 4 veces al día.Efectos adversos: a) oculares (visión borrosa [miosis,

pseudomiopía], uveítis anterior, cierre angular, aumento del riesgo de desprendimiento de retinay b) sistémicos (cefalea frontal [por espasmo de acomodación], aumento de la moti-lidad del tracto gastrointestinal y broncoespasmo).

CI: a) mayores (uveítis, catarata, asma bronquial) y b) precaución (pacientes con riesgo de desprendimiento de re-tina).

Agentes hiperosmóticos. Usados por vía oral o intraveno-sa, son los fármacos más rápidos en reducir la PIO (en 30 minutos). Al presentar efectos secundarios importantes su indicación suele quedar restringida a glaucomas agudos, en los que es fundamental conseguir una reducción rápida de la PIO, a la espera de realizar otra intervención.

Incluyen el glicerol 1-1,5 g/kg por vía oral y el manitol 1-12 g/kg intravenoso. Su MA es el aumento de la osmolari-dad plasmática que provoca la deshidratación del humor acuoso y vítreo, con el aumento del volumen plasmático con-siguiente. Deben usarse con precaución en pacientes con disfunción cardiaca y renal y en diabéticos.

Control de la respuesta farmacológica

Independientemente de la PIO objetivo que se establezca inicialmente para un paciente, no hay garantía absoluta de que mantener esa presión consiga detener la progresión del glaucoma, por tanto, confiar exclusivamente en la tonome-tría para el seguimiento del glaucoma es insuficiente.

En cada paciente debe determinarse la situación basal de su función visual y disco óptico y valorar a lo largo del tiempo la velocidad con que el daño glaucomatoso progresa. Depen-diendo de la tasa de progresión en la evolución de la enferme-dad, habrá que ajustar la PIO objetivo en cada caso (fig. 3).

En los dos primeros años en los que se diagnostica un glaucoma es importante calcular la tasa de progresión de la enfermedad en base al cambio del defecto campimétrico y, sobre todo, detectar aquellos casos de “rápida progresión”39. De este modo, la PIO objetivo debe revisarse y recalcularse a lo largo de la vida del paciente, de tal manera que si la en-fermedad progresa habrá que actuar para conseguir que la PIO descienda40, y esto puede conseguirse aumentando el tratamiento tópico hipotensor o bien optando por un trata-miento quirúrgico. Posteriormente, dependiendo del com-portamiento de la enfermedad en cada individuo, podrán ampliarse los plazos para las revisiones.

Respeto del defecto de la línea media en el campo vi-sual.

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• Importante •• Muy importante

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