ginecología y obstetricia - cáncer de mama
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21/3/2016 Ginecología y Obstetricia Cáncer de mama
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15.12 Cáncer de mama
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Prevención y diagnóstico oportuno del
cáncer de mama en el primer nivel de
atención.
Diagnóstico y tratamiento del cáncer
de mama en el segundo y tercer
niveles de atención.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio delos conductos o lobulillos mamarios, que tiene la capacidad de diseminarse. Es el tumormaligno más frecuente en la mujer.
PREVENCIÓN
Es fundamental buscar factores de riesgo e identificar las lesiones sugestivas de cánceren la paciente con sintomatología mamaria.
Se debe orientar sobre los cambios en el estilo de vida que ayudan a reducir el riesgo depadecer esta enfermedad y acerca del uso de la autoexploración como estrategia paraparticipar de manera activa en el cuidado de la salud.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo asociados con cáncer de mama son:
Historia familiar (aumenta dos veces el riesgo por cada familiar de primer grado).Ser portador conocido de los genes BRCA1 o BRCA2.Edad (aumento progresivo del riesgo a partir de los 40 años).Menarca temprana (< 12 años).Menopausia tardía (> 55 años).Uso de terapia hormonal combinada de reemplazo(> 5 años).Exposición a radiación ionizante en tórax.
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Ingesta de alcohol (15 a 30 g por día).Obesidad y sedentarismo.Densidad mamográfica aumentada.Nuliparidad.Ausencia de lactancia.Embarazo a término después de los 35 años.Hiperplasia mamaria (reportada por biopsia).Cáncer de mama previo.
FACTORES ASOCIADOS CON UN DECREMENTO EN CÁNCER DE MAMA
Los siguientes factores se relacionan con una menor posibilidad de padecer cáncer demama:
Ejercicio moderado (4 h a la semana).Lactancia materna (disminución de 4%).Tener un embarazo a término antes de los 20 años.Menopausia antes de los 35 años.Ablación ovárica u ovoferectomía bilateral (reducción del riesgo en portadoras delos genes BRCA1 o BRCA2).Quimioprofilaxis con tamoxifeno (en portadores de los ge nes BRCA1, BRCA2 o conantecedente de haber padecido cáncer de mama).Mastectomía profiláctica (portadores de los genes BRCA1 o BRCA2).
TAMIZAJE
La mastografía es el método de elección para el tamizaje de cáncer de mama en lamujer a partir de los 40 años de edad. Se recomienda realizarla con o sin examenclínico de mama cada 1 a 2 años en mujeres de 40 a 49 años de edad y anualmente enmujeres con antecedentes familiares o mayores de 50 años (Figura 15.12.1).
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Figura 15.12.1 Tamizaje de cáncer de mama.
SITUACIONES ESPECIALES
A continuación se mencionan algunas indicaciones específicas para la mastografía:
En mujeres con embarazo o lactando sólo se realiza si hay signos clínicos oultrasonográficos con sospecha de malignidad.Las mujeres con implantes mamarios deben ser sometidas a mastografía deacuerdo con su grupo de edad o riesgo.Se debe indicar mastografía basal previo al inicio de terapia hormonal dereemplazo.Si la paciente tiene más de 10 años recibiendo terapia hormonal sustitutiva y nose ha efectuado el estudio en los dos últimos años, se lo debe realizar aun cuandosea menor de 40 años.
DIAGNÓSTICO
Todas las pacientes deben tener un examen clínico. En caso de existir una
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anormalidad localizada, las pacientes deben someterse a un estudio de imagenseguido de biopsia por aspiración o biopsia con aguja de corte con la confirmación deldiagnóstico a través de un estudio histopatológico antes de cualquier procedimientoquirúrgico definitivo. Esta conducta se conoce como “triple diagnóstico” y confiere lamayor certeza en el diagnóstico del cáncer de mama.
Las pruebas diagnósticas utilizadas en cáncer de mama son:
1. Estudios de imagen (mastografía y ultrasonido mamario) y, en casos especiales,resonancia magnética. Se reportan de acuerdo con el sistema de clasificación BIRADS(Cuadro 15.12.1).
Cuadro 15.12.1 Clasificación BIRADS*
Clasificación Hallazgos Acciones Vigilancia
0 IncompletosRevisar estudios previos y/o realizar
estudios adicionales
Vigilancia en
primer nivel de
atención
1 Negativo
Continuar vigilancia de acuerdo con edad y factores de
riesgo
Atención por médico especialista
2 Hallazgos benignos
3
Hallazgos
probablemente
benignos, < 2% de
malignidad
Seguimiento con mamografía a corto
plazo (6 meses) y después cada 6 a 12
meses por 1 a 2 años
Referencia al
especialista
para su
vigilancia
4
Anormalidad
sospechosa de
cáncer
Realizar biopsia
Referencia
inmediata al
especialista5
Altamente sugestiva
de malignidad >
95%
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6Malignidad
comprobadaBiopsia conocida
* Breast Reporting and Data System.
2. Biopsias (con aguja fina, aguja de corte [trucut] y marcaje por esteroataxia conagujaarpón) y estudio histopatológico.
3. Estudios complementarios: biometría hemática, tiempos de coagulación, químicasanguínea, pruebas de funcionamiento hepático, fosfatasa alcalina, receptoresestrogénicos y de progesterona, Her2/neu, tomografía o resonancia magnética ósea,estudio radiológico óseo y tomografía toracoabdominopélvica.
En lesiones mamarias no palpables la exéresis quirúrgica puede localizarse a través deagujaarpón o uso de colorante.Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan procedimientode biopsia para confirmación histopatológica en lesiones no palpables; éstas puedenobtenerse mediante guía con imagen, ya sea por ultrasonido o mastografía.
TRATAMIENTO
El tratamiento se establece de acuerdo con la estadificación del cáncer de mama(Cuadros 15.12.2 y 15.12.3).
Cuadro 15.12.2 Clasificación del cáncer de mama
Tumor (T)
TX Tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ
Ductal Tis (DCIS)
Lobular Tis (LCIS)
Enfermedad de Paget del pezón sin tumor Tis (Paget)
Tumor de diámetro ≤ 2 cm
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T1T1 microinvasor: < 0.1 cm
T1a: 0.1 a 0.5 cm
T1b: 0.5 a 1cm
T1c: 1 a 2 cm
T2 Tumor > 2 cm y ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4
Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica (que incluye costillas,
músculos intercostales y músculo serrato mayor, pero no pectorales) o la piel
T4a: extensión a pared torácica
T4b: edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o presencia de
nódulos cutáneos satélites dentro de la mama
T4c: los dos casos anteriores a la vez
T4d: carcinoma inflamatorio
Ganglios linfáticos (G)
NX Ganglios linfáticos regionales no valorables (extirpación previa)
N0 Sin evidencia de metástasis ganglionares regionales
N1
Metástasis móviles en ganglios axilares ipsolaterales
Invasión en ganglios linfáticos axilares fijos o en ganglios de mamaria interna ipsolaterales, en
ausencia de invasión de ganglios linfáticos axilares
N2N2a: metástasis de ganglios linfáticos axilares ipsolaterales fijos entre sí o a otras estructuras
N2b: metástasis sólo en ganglios linfáticos mamarios internos ipsolaterales
N3
N3a: invasión a ganglios linfáticos infraclaviculares ipsolaterales
N3b: invasión a ganglios linfáticos mamarios internos y axilares ipsolaterales
N3c: invasión a ganglios linfáticos supraclaviculares ipsolaterales
Metástasis a distancia (M)
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MX No se puede evaluar
M0 Sin evidencia clínica o radiológica de metástasis a distancia
M1Metástasis a distancia determinada por clínica o estudios de imagen y/o prueba histológica de
más de 0.2 mm
Fuente: Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer niveles de atención. México:
Secretaría de Salud; 2009.
Cuadro 15.12.3 Agrupación por estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA
T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB
T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA
T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Estadio IIIB T4 N0, N1, N2 M0
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Estadio IIIC Cualquier T N3 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1
Fuente: Diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en segundo y tercer niveles de atención. México:
Secretaría de Salud;2009.
En el cáncer temprano el manejo de elección es la cirugía conservadora de mama,radioterapia y biopsia del ganglio centinela. Puede ser necesario el tratamientoadyuvante con quimioterapia, la terapia endocrina (tamoxifeno) y el trastuzumab(anticuerpo monoclonal contra el factor 2 de crecimiento epidérmico humano HER2).
En el cáncer localmente avanzado el manejo se inicia con terapia de inducción seguidopor cirugía, radioterapia y biopsia de ganglio centinela, y a continuación tratamientoadyuvante. En los pacientes con enfermedad metastásica el tratamiento se enfoca en laquimioterapia sistémica.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
La primera opción de tratamiento es la escisión completa del tumor seguida deradioterapia.
La segunda opción es realizar mastectomía con o sin reconstrucción.
Como tercera opción se puede realizar escisión sola seguida únicamente porobservación clínica.
A pacientes con receptores hormonales positivos se les debe administrar tamoxifenodurante cinco años.
CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU
Se debe realizar biopsia excisional seguida tan sólo de vigilancia. Considerar uso detamoxifeno en premenopáusicas y posmenopáusicas. En circunstancias especiales selleva a cabo mastectomía bilateral con o sin reconstrucción.
ESTADIOS I Y II
Dos opciones de tratamiento quirúrgico:
1. Cirugía conservadora. Extirpación tumoral con un margen de tejido normal, conpreservación de la mama.
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2. Mastectomía radical. Todos los casos de carcinoma mamario invasor deben incluirun procedimiento de estatificación axilar.
La opción de cirugía se debe diseñar para cada paciente de manera individual. Espreciso informar bien a las pacientes de las opciones y de que la radiación a la mama selleva a cabo en casos de conservación, por lo que se puede requerir una cirugía adicionalcuando hay márgenes positivos.
La decisión sobre el procedimiento a realizar está en relación con el tamaño tumoral, lascaracterísticas histológicas tumorales, la multicentricidad y el margen obtenido con lacirugía (clasificación de Van Nuys). No existe un consenso uniforme para evaluar elestado del margen ideal relacionado con recurrencia; sin embargo, se deben considerar:
Márgenes > 10 mm: ampliamente aceptados como negativos (cuando sonexcesivos pueden asociarse con un resultado cosmético subóptimo).Márgenes < 1 mm: inadecuados.Márgenes patológicos de 1 a 9 mm: se asocian con recurrencias más bajas.
La mastectomía simple con opción a reconstrucción continua es una alternativaaceptable para mujeres que desean maximizar el control local.
En pacientes con carcinoma ductal in situ tratadas con cirugía conservadora, o quepresenten puntaje de 7 a 9 de acuerdo con los criterios de Van Nuys, se debe valorarradioterapia adyuvante.
Se puede practicar disección ganglionar axilar para realizar mapeo linfático ylocalización de ganglio centinela.
La diseminación metastásica a los ganglios axilares es el factor pronóstico mássignificativo y es utilizado como criterio para indicar un tratamiento sistémicoadyuvante.
La disección axilar completa o de niveles I y II era el estándar hasta hace pocos años,hasta que se validó el mapeo linfático con localización y la biopsia del ganglio centinelacomo modalidad en casos de axila clínicamente negativa.
La cirugía axilar estadificadora debe llevarse a cabo en todos los casos de carcinomamamario invasor.
En las pacientes con mastectomía está indicada la radioterapia adyuvante si el tumor
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mide más de 5 cm y/o tiene más de cuatro ganglios positivos.
ESTADIO III
Enfermedad resecable (T3N1M0):
Mastectomía seguida de quimioterapia adyuvante y luego radioterapia.Quimioterapia neoadyuvante para intentar disminuir el tamaño de la lesión comoparte de un tratamiento conservador seguido de radioterapia.
Enfermedad no resecable (estadios clínicos IIIA, IIIB, IIIC y IIB (T3N1M0): el primertratamiento debe ser quimioterapia neoadyuvante seguida de mastectomía radical sihay respuesta; si no, se debe considerar tratamiento sistémico adicional de segundaelección y/o radioterapia preoperatoria con valoración posterior de cirugía, y en caso decontinuar sin respuesta se debe individualizar el tratamiento.
CARCINOMA INFLAMATORIO
En un inicio todos los casos de carcinoma inflamatorio se manejan con tratamientosistémico. En caso de respuesta se procede a tratamiento locorregional conmastectomía radical y radioterapia, y luego el tratamiento sistémico se completa conquimioterapia. En caso de no respuesta se considera terapia adicional con un esquemadistinto y/o una mayor aplicación de radioterapia, y si no se consigue respuesta, seindividualiza el tratamiento.
En pacientes con Her2/neu positivo valorar trastuzumab como terapia adyuvante.
ESTADIO IV O ENFERMEDAD RECURRENTE
El tratamiento se elige de acuerdo con el sitio o sitios metastásicos, estado dereceptores de estrógenos, progestágenos, Her2/ neu, y estado funcional del paciente.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
La prevalencia de dolor en cáncer es de 30 a 50% posterior a tratamiento, y de 70 a90% en enfermedad avanzada. La OMS recomienda iniciar con fármacos no opioidespara el control del dolor leve o moderado, y en caso de dolor intenso utilizar opioides.
CÁNCER DE MAMA Y EMBARAZO
El cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujer embarazada (un caso porcada 100 000 embarazos).
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Ante la sospecha clínica el estudio de imagen inicial es el ultrasonido mamario, ya quela mastografía proporciona pocos datos por la turgencia mamaria producida por elembarazo y la densidad radiológica existente en la mujer joven.
En caso de sospecha ultrasonográfica y persistencia de sospecha clínica se recomiendapracticar estudios intervencionistas para confirmar o descartar malignidad. La biopsiacon aguja fina puede dar lugar a falsos positivos, por lo que se aconseja la biopsia conaguja gruesa.
En estadios localizados sin afectación ganglionar axilar se deben evitar los estudiosradiológicos que puedan suponer un riesgo para el feto.
CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE
Los siguientes puntos resumen lo referente al cáncer de mama en los hombres:
Es poco frecuente (< 1% de los tumores se presenta en el hombre). Al momentodel diagnóstico suelen estar en estadios más avanzados debido al menor volumende la glándula mamaria.Factores relacionados: ginecomastia, uso de altas concentraciones de estrógeno,traumatismo repetitivo en la mama afectada, portador de gen BRCA2,sobreexpresión del gen supresor p53 y obesidad.El tipo predominante es el carcinoma ductal infiltrante (90%).El tratamiento quirúrgico de elección es la mastectomía radical tipo Madden.Cuando hay infiltración al músculo pectoral se realiza mastectomía radical tipoHalsted. El tratamiento hormonal de elección es el tamoxifeno; como segundalínea se recomienda orquiectomía o análogos de LHRH con o sin antiandrógenos.
ESTUDIOS ADICIONALES
Otros estudios de utilidad son:
Estudio óseo. Está indicado si hay síntomas localizados, elevación de fosfatasaalcalina o en estadio IIIA (T3N1M0).Tomografía abdominal, ultrasonido y resonancia magnética. Se emplean cuandohay elevación de fosfatasa alcalina, prueba de función hepática anormal y signos osíntomas abdominopélvicos.Telerradiografía de tórax. En caso de síntomas pulmonares.Gammagrama óseo y tomografía abdominopélvica. Se utiliza en carcinomainflamatorio. En caso de no contar con gammagrama se realiza una serie ósea
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metastásica.
NOTAS
El factor pronóstico más importante del cáncer de mama es la afectaciónganglionar.Todos los casos BIRADS 4 y 5 ameritan biopsia para confirmación histopatológica.La cirugía conservadora siempre irá seguida de radioterapia posoperatoria.Los bifosfonatos pueden usarse de manera rutinaria en combinación con otrasterapias sistémicas en pacientes con cáncer mamario avanzado con metástasisóseas sintomáticas.
LECTURA RECOMENDADA
FloresLuna L, SalazarMartínez E, DuarteTorres RM, TorresMejía G, AlonsoRuiz P, LazcanoPonce E. Factores pronósticosrelacionados con la supervivencia del cáncer de mama. Salud Publica Mex. 2008;50:11925.
Hamberger AD, Roukos DH, Buchholz TA. Radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2009;360:1362.
LópezCarrillo L, TorresSánchez L, LópezCervantes M, RuedaNeria C. Identificación de lesiones mamarias malignas enMéxico. Salud Publica Mex. 2001;43:199202.
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