gestiÓn del cuidado en pacientes con pancreatitis
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GESTIÓN DEL CUIDADO EN GESTIÓN DEL CUIDADO EN
PACIENTES CON PANCREATITISPACIENTES CON PANCREATITIS
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN La Pancreatitis es un trastorno grave que La Pancreatitis es un trastorno grave que
puede llevar a una urgencia médica , asociada con puede llevar a una urgencia médica , asociada con un riesgo elevado de complicaciones que ponen en un riesgo elevado de complicaciones que ponen en peligro la vida de las personas , si no es tratada a peligro la vida de las personas , si no es tratada a tiempo.tiempo.
Son varias las teorías acerca de las causas y el Son varias las teorías acerca de las causas y el mecanismo de la Pancreatitis , que regularmente mecanismo de la Pancreatitis , que regularmente se describe como la auto digestión del Páncreas.se describe como la auto digestión del Páncreas.
Es tan compleja esta patología , que se hace Es tan compleja esta patología , que se hace necesaria la hospitalización en una unidad de necesaria la hospitalización en una unidad de cuidados intensivos (UCI) para tratar las cuidados intensivos (UCI) para tratar las complicaciones que esta puede ocasionar a otros complicaciones que esta puede ocasionar a otros sistemas y para estabilizar hemodinamicamente al sistemas y para estabilizar hemodinamicamente al paciente.paciente.
EpidemiologíaEpidemiología En nuestro En nuestro PaísPaís el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de el 75% de las P.A. están asociadas a la presencia de
litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de
alcohol. alcohol.
5 % post quirúrgica (cirugía gástrica biliopancreática)5 % post quirúrgica (cirugía gástrica biliopancreática)
5 a 10 % por Hiperlipidemias5 a 10 % por Hiperlipidemias
En menores casos por traumatismos.En menores casos por traumatismos.
80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el 80% de los casos la enfermedad tiene un curso leve, recuperándose el
paciente totalmente en 2 o 3 semanas.paciente totalmente en 2 o 3 semanas.
En un 20% la evolución es grave, pudiendo dar hipotensión, fallo En un 20% la evolución es grave, pudiendo dar hipotensión, fallo
respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas respiratorio, fallo renal, necrosis de páncreas ..
La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de 4 al 8%. La mortalidad global de la pancreatitis aguda es de 4 al 8%.
Fuente : Fuente : Escuela de medicina PUCEscuela de medicina PUC
DEFINICIÓNDEFINICIÓN La pancreatitis es la inflamación y la autoLa pancreatitis es la inflamación y la auto
digestión del páncreas. las enzimas pancreáticas digestión del páncreas. las enzimas pancreáticas
destruyen su propio tejido y causan la inflamación destruyen su propio tejido y causan la inflamación
del mismo. La inflamación puede ser (aguda) o del mismo. La inflamación puede ser (aguda) o
(crónica). (crónica). ::
pancreatitis agudapancreatitis aguda generalmentegeneralmente hay edema intersticial hay edema intersticial
de la glándula y se asocia a fallas orgánicas sistémicasde la glándula y se asocia a fallas orgánicas sistémicas, después , después
del cual el páncreas regresa a su estado normal. del cual el páncreas regresa a su estado normal. HayHay grados de grados de
inflamación aguda hasta la necrosis glandular.inflamación aguda hasta la necrosis glandular.
El grado de inflamación es variable y va desde El grado de inflamación es variable y va desde leveleve hasta la hasta la
pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición pancreatitis aguda necro hemorrágica que es una condición
grave que pone en riesgo la vida del enfermo.grave que pone en riesgo la vida del enfermo.
pancreatitis crónica :se produce un daño permanente del
páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis
(cicatrización) , que se desarrolla durante un período
prolongado. Una causa frecuente es el alcoholismo. Los
pacientes con esta
enfermedad pueden presentar dolor abdominal, constante o
episódico (que va y viene). La cicatrización de este órgano
puede dar lugar a una producción insuficiente de enzimas para
digerir los alimentos y una falta de insulina que provocará una
diabetes.
El páncreas es una glándula voluminosa anexa al duodeno
Función endocrina (hormonales) y exocrina (digestivas)
El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quimiotripsina, las amilasas , lipasas , elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc.
La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su autodigestión.
Anatomía
PÁNCREASPÁNCREAS
EXOCRINOEXOCRINO ENDOCRINOENDOCRINO
Viajan por un conducto Viajan por un conducto hacia su lugar de empleohacia su lugar de empleo
Se secretan al torrente Se secretan al torrente sanguíneosanguíneo
AMILASAAMILASA Digestión H de C
TRIPSINATRIPSINA Digestión proteínas
LIPASALIPASA Digestión lípidos
ISLOTES DE LANDERHANS
ALFAALFA Glucagón
BETABETA Insulina
DELTADELTA Somatostatina
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
•AutoinmuneAutoinmune•DrogasDrogas•InfeccionesInfecciones•TraumaTrauma•MetabólicaMetabólica•NeoplásicaNeoplásica•EstructuralEstructural•VascularVascular•OtrasOtras
IdiopaticaIdiopatica
OHOH
PatologíaPatologíaBiliar (>75%)Biliar (>75%)
SíntomasAgudaAguda• Dolor abdominal en epigastrio Dolor abdominal en epigastrio (dolor en cinturón).(dolor en cinturón).• Dorsalgia por estimulación de Dorsalgia por estimulación de terminaciones nerviosas .terminaciones nerviosas .• Distensión abdominalDistensión abdominal• Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos• FiebreFiebre• Íleo paralíticoÍleo paralítico• IctericiaIctericia• DeshidrataciónDeshidratación• TaquicardiaTaquicardia• Los casos graves pueden Los casos graves pueden provocarprovocar
sangrado, hipotensión y shocksangrado, hipotensión y shock
CrónicaCrónica• Dolor en el abdomen y/o Dolor en el abdomen y/o espaldaespalda
que puede empeorar con l a que puede empeorar con l a comida o la bebidacomida o la bebida•Náuseas y vómitosNáuseas y vómitos•Pérdida de pesoPérdida de peso•Puede provocar hiperglicemia Puede provocar hiperglicemia producto del daño en las células producto del daño en las células que producen insulinaque producen insulina•Los casos graves también Los casos graves también pueden provocar sangrado, pueden provocar sangrado, hipotensión y shockhipotensión y shock
Pruebas diagnosticasPruebas diagnosticas
Exámenes de laboratorioExámenes de laboratorio AlbúminaAlbúmina AmilasaAmilasa LipasaLipasa Creatinina Creatinina ELPELP GlicemiaGlicemia Transaminasa Got , Gat Transaminasa Got , Gat P. lipidico P. lipidico PCR PCR HemogramaHemograma
Exámenes de imágenesExámenes de imágenes RADIOLOGÍA RADIOLOGÍA
CONVENCIONALCONVENCIONAL::
orienta en el diagnóstico orienta en el diagnóstico diferencial de otros diferencial de otros cuadros agudos cuadros agudos abdominales. abdominales.
ECOGRAFÍA ECOGRAFÍA ABDOMINALABDOMINAL::
Su utilidad radica en la Su utilidad radica en la evaluación y diagnóstico evaluación y diagnóstico de la patología biliar de la patología biliar asociada y en el asociada y en el seguimiento de algunas seguimiento de algunas de sus complicaciones de sus complicaciones
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA:
de mejor rendimiento en el diagnóstico de P.A. Establece grado de necrosis.
Entrega información anatómica y puede tener un valor pronóstico (Criterios de Balthazar)
COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA (CPRE):
Su principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad.
PRONOSTIPRONOSTICOCO
Criterios de Criterios de RamsonRamson al al ingresoingreso1.1. Edad sobre 55 años. Edad sobre 55 años.
2.2. Recuento de leucocitos sobre 16.000 Recuento de leucocitos sobre 16.000
3.3. Glicemia mayor a 200 mg /dl Glicemia mayor a 200 mg /dl
4.4. LDH sobre 350 UI/l LDH sobre 350 UI/l
5.5. GOT sobre 250 UI/l GOT sobre 250 UI/l
Criterios de Criterios de Ramson Ramson a las 48 horas:a las 48 horas:
1 .1 . Pa O2 < 60 mmHg Pa O2 < 60 mmHg
2 .2 . Caída del Hto > en un 10 % Caída del Hto > en un 10 %
3 .3 . Calcemia < a 8 mg/100ml Calcemia < a 8 mg/100ml
4 .4 . Uremia > a 5 mg/100 ml Uremia > a 5 mg/100 ml
5 .5 . Déficit de base mayor a 4 mEq/l Déficit de base mayor a 4 mEq/l
6 .6 . Balance de líquidos positivo > a 6 lts en 24 Balance de líquidos positivo > a 6 lts en 24 horas.horas.
RESULTADOSRESULTADOS
2 o más signos : 1 % mortalidad2 o más signos : 1 % mortalidad 3 o más signos : pancreatitis grave3 o más signos : pancreatitis grave 3 a 4 signos : 15 % mortalidad3 a 4 signos : 15 % mortalidad 5 a 6 signos : 40 % mortalidad5 a 6 signos : 40 % mortalidad Más de 6 signos : 100% mortalidad Más de 6 signos : 100% mortalidad
Balthazar y cols.
SEGUN HALLAZGOS GRADO HALLAZGOS SCORE A Pancreas normal 0 B Aumento focal o difuso. 1 Contornos irregulares C Inflamación peripancreática 2 Anormalidades intrínsecas D Colecciones intra o extra- 3 pancreáticas. E 2 o más colecciones de gas 4 Intrapancreáticas o en el retroperitoneo. SCORE DE NECROSIS NECROSIS, % SCORE 0 0 <33 2 33-50 4 >50 6 PUNTAJE MAXIMO PARA LA SUMA= 10
TRATAMIENTRATAMIENTOTO
Hospitalización en UCIHospitalización en UCI
Monitoreo hemodinámico y signos Monitoreo hemodinámico y signos vitalesvitales
O2 o VM en caso de IRA o SDRAO2 o VM en caso de IRA o SDRA
Sedación del dolorSedación del dolor
SNG si hay íleoSNG si hay íleo
Protección gástricaProtección gástrica
AntimicrobianosAntimicrobianos
NPT precozNPT precoz
SNY larga y realimentación precozSNY larga y realimentación precoz
CASO CLINICOCASO CLINICOo Paciente PCC de 64 años , casado , con antecedentes mórbidos de Paciente PCC de 64 años , casado , con antecedentes mórbidos de DM DM
tipo IItipo II , , HTA ,OH , hipercolesterolemia .HTA ,OH , hipercolesterolemia .
o Consulta el día Consulta el día 4 de agosto4 de agosto del presente año , en el servicio de urgencia del presente año , en el servicio de urgencia
del hospital naval de Talcahuano por presentar desde el día anterior :del hospital naval de Talcahuano por presentar desde el día anterior :
Dolor abdominal , Dorsalgia , Vómitos , Sudoración , Decaimiento.Dolor abdominal , Dorsalgia , Vómitos , Sudoración , Decaimiento.
Al control de signos vitales se encuentra febril con 38,6ªC , taquicardia Al control de signos vitales se encuentra febril con 38,6ªC , taquicardia
120 por minuto , presión arterial 140/90 mmhg , taquipnea 32 resp. por 120 por minuto , presión arterial 140/90 mmhg , taquipnea 32 resp. por
minuto saturación de 93 % FIO2 ambiental.minuto saturación de 93 % FIO2 ambiental.
o Es evaluado por médico de turno quien indica :Es evaluado por médico de turno quien indica :
o Exámenes de laboratorio:Exámenes de laboratorio:
• Albúmina ( disminuida ) ELP ( disminuido ) Albúmina ( disminuida ) ELP ( disminuido )
• Amilasa ( aumentada ) Glicemia ( aumentada )Amilasa ( aumentada ) Glicemia ( aumentada )
• Lipasa ( aumentada ) Uremia ( disminuida )Lipasa ( aumentada ) Uremia ( disminuida )
• Transaminasa ( aumentada ) Hemograma ( alterado )Transaminasa ( aumentada ) Hemograma ( alterado )
• Creatinina ( aumentada ) PCR ( aumentado ).Creatinina ( aumentada ) PCR ( aumentado ).
Es derivado al Sanatorio alemán para exámenes de TAC y ECO Es derivado al Sanatorio alemán para exámenes de TAC y ECO abdominal con hipótesis diagnostica de Pancreatitis.abdominal con hipótesis diagnostica de Pancreatitis.
De regreso al hospital naval de Talcahuano , el paciente queda hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
El día siguiente es enviado al HCRC para una CPRE :Vía biliar ; colédoco dilatado de 16 mm de diámetro y en su interior un calculo de 10 mm ovalado , bilis purulenta y gran cantidad de barro biliar.Procedimiento ; Esfinterotomìa endoscopica , extracción del calculo biliar y drenaje de bilis purulenta
MAPA CONCEPTUAL
Edad OH Consumo de grasas
Hipercolesterolemiahipercalcemia
Formación de Calculo biliar
Susceptible a laFormación de
cálculos
Ingesta abundante de comida
Contracción deLa vesícula
Liberación de bilisY calculo
Obstrucción delcolédoco
Liberación detripsina
Flujo retrogradoHacia el páncreas
Pancreatitis
Activación de tripsina
Páncreas
Procesoinflamatorio
Irritación delTejido pancreático
Pancreatitis
Irritación y edemaDel páncreas
Estimulación de Terminaciones nerviosas
Tensión de la Capsula pancreática
Dolor epigástrico7 en EVA
Distensiónabdominal
Irritación peritoneal
Ictericia
Obstrucción del Conducto biliar
Compresión y elevaciónDel diafragma
Disnea
Hospitalización
Tratamientoindicaciones
Régimen ceroReposo absolutoExámenes laboratorio ( diario)ECGTraslado S. Alemán (TAC y ECO abdominal)Hospitalizar en UCI ( Hosp. Naval )Traslado HCRC ( CPRE)Instalar CVC
NBZ con BerodualOxigeno 3 ltos por bigoteraATB (metronidazol)S/ GlucosalinoAntiemeticosNPTTTO enf. Cronica
I I H
GESGES
La Pancreatitis aguda no esta dentro de las La Pancreatitis aguda no esta dentro de las garantías explicitas.garantías explicitas.
Dentro del GES se encuentran su HTA y DM tipo II Dentro del GES se encuentran su HTA y DM tipo II . Ambas patologías tienen cobertura completa de . Ambas patologías tienen cobertura completa de diagnósticos , tratamiento y consultas con diagnósticos , tratamiento y consultas con especialista.especialista.
El paciente por pertenecer a las FFAA, no tiene El paciente por pertenecer a las FFAA, no tiene cobertura GES . El paciente se encuentra afiliado cobertura GES . El paciente se encuentra afiliado a CISAM quien cubre el 100% de su atención de a CISAM quien cubre el 100% de su atención de urgencia y hospitalización y un 75 % de la urgencia y hospitalización y un 75 % de la atención ambulatoria.atención ambulatoria.
Necesidades alteradas
oxigenación temperatura
Protección contraDaño psicológico
Aseo y confort
eliminación
Balancehidrosalino
Sueño y reposo
Nutrición
Libre de dolor
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Dolor 7 en EVA r/c inflamación , edema, distensión pancreática e irritación peritoneal m/p posición antiálgica , taquicardia y verbalmente por el paciente .
Objetivo
El paciente disminuirá el
dolor antes de una hora
Intervenciones
Valorar tipo de dolor,
intensidad localización.Administrar analgésicos según
indicación medica. (petidina)Posición antiálgicaCambiar foco de atención
Evaluación
Paciente disminuyo el dolor a 5 en EVA en un hora
Alteración del patrón respiratorio r/c, distensión abdominal , compresión y elevación del diafragma m/p disnea , respiración superficial.
Objetivo
Paciente mejorará el
patrón
Respiratorio en las
primeras 6 horas de
tratamiento.
Intervenciones
C. S. V ( FC y FR ) Posición semifowler Cambios de posición Ejercicio respiratorios (triflo) Asistir en actividades (aseo
y confort)
Evaluación:Paciente mejoro Patrón respiratorio, evidenciado por respiraciones profundasA las 6 horas de tratamiento.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Desequilibrio de líquidos y electrolitos r/c perdidas extraordinarias (vómitos, sudoración ) m/p , disminución de la turgencia cutánea , mucosas secas , lengua saburral , sensación de sed y ELP disminuidos.
ObjetivoPaciente mejorará hidratación en 24 horas, obteniendo balance hídrico positivo.
Intervenciones
Valorar perdidas extraordinarias. Valorar gasto urinario. Valorar estado de piel y mucosas. Realizar balance hídrico de 24 horas. Adm. S/glucosalino según indicación. Adm . Electrolitos EV según indicaciónExámenes de laboratorio (Crea , ELP , Urea , HTO )
Evaluación:Paciente obtiene balance hídrico positivo en 24 horas.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración de la termorregulación r/c proceso infeccioso e inflamatorio m/p fiebre 38,6 ªC , sudoración , taquicardia y piel rubicunda.
Objetivo: Paciente disminuirá temperatura corporal a 37.5ºC en una hora.
Intervención: C.S.V (Tº, FC) Valorar estado de la piel Medidas físicas Administración de antipiréticos según indicación Exámenes PCR , hemograma.
Evaluación: Paciente al cabo de una hora al C.S.V presentó 37.6ºC
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Objetivo:Paciente mantendrá y/o aumentará IMC y mantendrá nivel normal de albúmina durante su hospitalización
Intervención:• Valorar IMC • Control de peso diario• IC con Nutriólogo.• Administración de NPT• Exámenes (albúmina, P. lipidico)
Evaluación: Paciente durante la hospitalización mantuvo IMC del ingreso y el nivel de albúmina se normalizó.
Alteración de la nutrición por déficit r/c menor consumo de nutrientes y aumento de los requerimientos metabólicos m/p aspecto enflaquecido, IMC 15 e hipoalbuminemia.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Alto riesgo de infección r/c instalación de catéter venoso central y hospitalización prolongada
Intervención: Utilizar precauciones Standard.Valorar alza térmicaValorar exámenes: PCR, VHS y leucocitos.Aseo de piel antes de la punción.Utilización de material estéril en manejo de catéter Manipulación de catéter con técnica aséptica Valoración del sitio de inserción del catéter.Evaluación:
Paciente no presentó infección intrahospitalaria
Objetivo:Paciente no presentará infección intrahospitalaria
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Ansiedad r/c desconocimiento de su patología y proceso de hospitalización m/p fascie triste y verbalmente por el paciente .
Objetivo: Paciente disminuirá ansiedad a través del conocimiento de su patología.
Intervención: Valorar conocimiento e inquietud . Educar en relación a la patología a paciente y familia. Evaluar educación entregada. Facilitar visitas de familiares y amigos. Cambiar foco de atención .
Evaluación: Paciente disminuyó su ansiedad y lo expresa verbalmente .
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Riesgo de alteración de la integridad cutánea r/c edema, baja de peso, decúbito obligado permanente
Objetivo:• Paciente no presentará lesión de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización
Intervención: Aplicación de pauta de evaluación de riesgo de ulceras por presión.Valorar estado piel en sitios de apoyo Cambios de posición cada 4 horas Colchón antiescara Proteger zonas de apoyo
Evaluación: Paciente no presentó lesiones de piel en sitios de apoyo durante su hospitalización .
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Alteración del sueño, reposo, relajación r/c dolor abdominal en Alteración del sueño, reposo, relajación r/c dolor abdominal en cinturón , estado de salud actual y estadía hospitalaria m/p cinturón , estado de salud actual y estadía hospitalaria m/p fascie cansado , somnolencia y verbalmente por el paciente .fascie cansado , somnolencia y verbalmente por el paciente .
Objetivo:Objetivo:El paciente tendrá un sueño El paciente tendrá un sueño reparador durante su reparador durante su hospitalizaciónhospitalización
Intervenciones:Intervenciones: Manejo del dolor con analgesia Manejo del dolor con analgesia segùn indicación.segùn indicación. Evaluar hábitos de sueño antes de Evaluar hábitos de sueño antes de la hospitalizaciónla hospitalización Favorecer ambiente tranquilo Favorecer ambiente tranquilo durante la nochedurante la noche Valorar condiciones de cama y ropaValorar condiciones de cama y ropa Enseñar ejercicios de relajación Enseñar ejercicios de relajación para tranquilizarpara tranquilizar
Evaluación:Evaluación:
El paciente duerme al menos 8 horas diarias durante su hospitalizaciónEl paciente duerme al menos 8 horas diarias durante su hospitalización
Otros diagnósticos:Otros diagnósticos:
Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia r/c Riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia r/c
patología de base y disfunción del tejido patología de base y disfunción del tejido
pancreáticopancreático
Riesgo de Shock r/c complicaciones de Riesgo de Shock r/c complicaciones de
patología agudapatología aguda
Riesgo de atelectasias r/c movilidad Riesgo de atelectasias r/c movilidad
disminuidadisminuida
Riesgo de déficit de Autocuidado .Riesgo de déficit de Autocuidado .
CONCLUSIÓNCONCLUSIÓN
Hoy en día las personas se encuentran más Hoy en día las personas se encuentran más
expuestas a presentar esta patología pues sus expuestas a presentar esta patología pues sus
principales factores de riesgo se encuentran en principales factores de riesgo se encuentran en
gran cuantía en la población chilena.gran cuantía en la población chilena.
La Pancreatitis aguda puede llegar a ser mortal La Pancreatitis aguda puede llegar a ser mortal
en las personas si esta no se diagnostica a en las personas si esta no se diagnostica a
tiempo y si no se maneja adecuadamente.tiempo y si no se maneja adecuadamente.
El GES no incluye esta patología , pero si algunas El GES no incluye esta patología , pero si algunas
que pueden llegar a producir pancreatitis aguda que pueden llegar a producir pancreatitis aguda
como es el caso de la Colé litiasis.como es el caso de la Colé litiasis.
BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA
Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Smeltzer, S., Bare, B. (2002). Enfermería Medico-Enfermería Medico-quirúrgica.quirúrgica., 9ª edición, Volumen I. Editorial , 9ª edición, Volumen I. Editorial McGraw-Hill Interamericana, MéxicoMcGraw-Hill Interamericana, México
Harcourt. (2000) “Harcourt. (2000) “Manual Merck”Manual Merck”, 10º edición. , 10º edición. Ediciones Harcourt, España. Ediciones Harcourt, España.
Linkografìa
http://www.aibarra.org/Apuntes/críticos/Guías/gastrointestinales/Pancreatitis_aguda.pdf
www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_liver_sp/pancrea.cfm
http://escuela.med.puc.cl/publ/Boletin/20062/DolorAbdominal.pdf
GRACIASGRACIAS