gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente€¦ · el servicio de farmacia funciona...

Curso

Gestión de Riesgos

y

Mejora de la Seguridad del Paciente

“Sistema de utilización de los medicamentos en el Hospital“

Proyecto realizado por:

Ana Aurelia Iglesias Iglesias

María Angeles Andreu Crespo

Inmaculada Plasencia García

Elixabet Rodríguez García

Ministerio de Sanidad y Política Social

Junio 2010

Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

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Indice de contenidos

Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3

Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 4

Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores................................................. 6

Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................... 8

Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 11

Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 15

Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 16

Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 18

Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 22

Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 23

Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 26

Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 27

Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 29

Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 34

Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 44

Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 47


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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto

Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a

elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,

¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).

Se trata de un Servicio de Farmacia ubicado en un Hospital público de 150

camas con 4 unidades de hospitalización, 4 quirófanos, 1 área de partos,

consultas externas, servicios centrales (laboratorio, radiología, anatomía

patológica, hemodiálisis) y servicios de apoyo. Se atienden diferentes

especialidades médicas.

El Servicio de Farmacia funciona las 24 horas del día. Trabajan 3

farmacéuticos, 6 auxiliares de farmacia, 1 DUE, 2 administrativos y 2 celadores.

Se encuentra informatizado, prescripción electrónica. Las funciones

fundamentales son la gestión clínica de la farmacoterapia y la gestión de las

adquisiciones y consumos de medicamentos en el Hospital (funciones

asistenciales y de gestión).

Los clientes son: pacientes (ambulatorios e ingresados), personal facultativo y de

enfermería y la gerencia del hospital.


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Ejercicio 2: Objeto del proyecto

Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:

a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su

Centro u Organización.

b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios

específicos.

Se selecciona el sistema de utilización de los medicamentos en el Hospital

como Plan del Proyecto de Gestión de Riesgos.

En esta tabla se describen los procesos y los componentes del sistema de

utilización de los medicamentos en el Hospital

PROCESO PERSONAS

IMPLICADAS

1. Selección y gestión

1.1. Establecer una Guía Farmacoterapéutica

1.2. Establecer un procedimiento para la provisión

de medicamentos no incluidos en la Guía

Farmacoterapéutica

Comité interdisciplinario

(incluyendo

clínicos

y gestores)

2. Prescripción

2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento

correcto

2.2. Individualizar el régimen terapéutico

2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada

Médico

3. Validación

Farmacéutico


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3.1. Revisar y validar la prescripción

4. Preparación y dispensación

4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos

4.2. Procesar la prescripción

4.3. Elaborar/preparar los medicamentos

4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad

Farmacéutico

5. Administración

5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente

correcto

5.2. Administrar la medicación en el momento indicado

5.3. Informar al paciente sobre la medicación

5.4. Involucrar al paciente en la administración

Enfermera

6. Seguimiento

6.1. Monitorizar y documentar la repuesta del paciente

6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los

errores de medicación

6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis,

frecuencia y duración del tratamiento

Todos los profesionales

sanitarios y el paciente

o sus familiares


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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores

Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización

objeto de su Proyecto:

a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización

(menos de 4 líneas)

b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización

(menos de 4 líneas)

c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES

d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos

enunciados y no otros.

Sistema de utilización de medicamentos

Misión

Procurar la disponibilidad de los medicamentos en el Hospital y su utilización

segura y eficiente.

Visión

Procurar un sistema de utilización de medicamento excelente en sus prácticas

y con una gestión eficiente de sus recursos y capacidades. Satisfacción de

grupos de interés (paciente, profesional asistencial y gerencia).


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Valores

- Compromiso con nuestros clientes (pacientes, personal, gerencia).

Satisfacer sus necesidades y demandas.

- Competencia profesional y técnica. Aporta calidad al sistema de

utilización de medicamentos.

- Apuesta por la mejora continua. Creación de equipos de trabajo con un

interés común por la mejora.

- Motivación del equipo. Ayuda en la mejora continua de la calidad.


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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a) Defina QUIÉN es su cliente.

b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).

Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien

diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.

c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.

d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del

Capítulo 4 del Curso.

e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.

f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar

la respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente

principal

Se ha elaborado un diagrama QFD considerando como cliente principal del

sistema de utilización de medicamentos el paciente. En realidad habría también

otros clientes implicados como son personal asistencial (enfermería o médicos)

además de gerencia.

Según los resultados alcanzados en el diagrama, se obtiene como máxima

importancia la creación de un Comité para el uso seguro del medicamento en el

Hospital, lo cual tiene sentido puesto que se considera un primer paso para

mejorar la calidad en el proceso de utilización de medicamentos, prevenir

posibles errores de medicación y mejorar la seguridad de los pacientes. Otro


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punto de interés es la prescripción electrónica, pero en el caso que estamos

describiendo ya se encuentra implantada aunque se podrían mejorar algunos

aspectos como las alertas relevantes principalmente en medicamentos de alto

riesgo (citostáticos, anticoagulantes, electrolitos, etc). Finalmente, habría

también que señalar la aplicación de nuevas tecnologías como medida

importante de mejora (condicionadas por los presupuestos que se manejen) y

la información al paciente. En este caso se podría proponer el implantar algún

programa de información de medicamentos al alta como Infowin


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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO

Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del

FORMATO de DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:

a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de

5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.

b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.

c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su

Centro.

d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.


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NOTA: En la gráfica DAFO, el vector de la otra organización va en sentido

FO-DA, en lugar de DA-FO; no sabemos si es debido a los valores obtenidos

(los hemos revisado y son correctos y la gráfica se obtiene

automáticamente al introducir los datos en las casillas correspondientes del

Excel). Si quieren, les podemos remitir el Excel para su revisión.

e. Analice los resultados del Análisis DAFO.

En base a los resultados obtenidos de forma gráfica, se puede observar que

nuestra organización se encuentra a un nivel inferior que la otra con la que

nos comparamos, ya que el vector que nos representa aparece en la zona

del terreno de juego mientras que la otra organización aparece en la zona de

ventaja competitiva. De ello se deriva que nuestra organización es adecuada

a la demanda pero que debe mejorarse de forma continua, frente a la otra

organización que proporciona un valor añadido y debe por tanto continuar

con la línea estratégica que viene realizando.

f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de

nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien

robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).

En nuestro caso es fundamental aumentar el valor de las oportunidades,

integrándonos en los equipos clínicos, desarrollando proyectos de

información al alta de nuestros pacientes, así como participando de forma

más activa en la labor docente a diferentes niveles. Asimismo también

podríamos reducir nuestras debilidades (es mucho más difícil reducir las

amenazas) como elaborando un plan de comunicación interno y externo,

exigiendo que el personal auxiliar sea técnico de farmacia y solicitando

mejoras en la adjudicación de recursos materiales.


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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g

• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su

Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve

resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.

• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de

Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un

“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá

en identificar (en forma de tabla):

o grupo con que se podría comparar dentro de su sector

o indicadores o métricas a comparar

• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores

seleccionados

Se realizó un plan de calidad que contenía diferentes items que partió de la

Dirección Médica y que cada centro debía cumplimentar y obtener una

puntuación. Posteriormente se realizó una visita a un Centro de similares

características para poder aprender y mejorar en aquellos ítems donde nuestra

puntuación era inferior, de la misma manera otro centro realizaría una visita al

nuestro para aprender de lo que nosotros teníamos implantado. A partir de

cada visita el farmacéutico responsable emitiría un informe de las áreas a

mejorar y por último se procedería a llevar a cabo las acciones de mejora. De

esta manera, en nuestro caso se procedió a utilizar un formato de etiquetado

prediseñado en word por medicamento que facilitaría la legibilidad de aquellos

medicamentos que no vienen correctamente identificados y se estableció un

procedimiento normalizado para la inmovilización y retirada de medicamentos

afectados por una alerta de seguridad.


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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores

• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el

año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.

Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,

Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén

alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores


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Procesos Indicadores Valor referenciaValor tolerable Valor objetivoFrecuencia de

análisis

Selección de proveedores y

Actualización GFT Actualización Guía Farmacoterapéutica 1 vez 1 2 Trimestral/Anual

Índice de rotación de stock (IRS) 8,41 >7 y <11 8 Anual

Coste de caducidad (%) 0,04 ≤ 0,3 0,03 Mensual/Anual

Índice de consumos/Adquisición ó Índice de

eficacia 1,28 ≤ 1,25 1 Mensual/Anual

Adquisición y Almacenamiento

Índice de cobertura (IC) ó período medio de

maduración 45,20 ≤ 45 40 Mensual/Anual

Nº de errores en el llenado de carros 9,25% ≤ 10% 9% Diario/Mensual

Dosis Unitarias

Medicamentos devueltos en carro 9,33% ≤ 10% 8% Mensual/Anual

Reenvasado Nº de especialidades reenvasadas

incorrectamente 0,82% ≤ 2% 0,8 Diario/Mensual

Información de medicamentos Nº de consultas registradas 157 100 180 Anual


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Ejercicio 8: Identificación de riesgos

a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de

su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo

para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su

Centro/Organización).

Selección y gestión de medicamentos

Prescripción

Validación Farmacéutica

Preparación

Dispensación

Administración

Seguimiento y monitorización

b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.

FACTORES DE PACIENTE

FACTORES INDIVIDUALES

FACTORES DE TAREA

FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO

FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO

FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CONDICIONES DE TRABAJO

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS

FACTORES DE COMUNICACIÓN

c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice

el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).

• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.

• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.


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En la segunda espina de pescado, el riesgo "Trabajo en equipo deficitario" quizás podría ser también un factor de equipo y social

de la NPSA.


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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE

Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las

columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer

medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,

utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el

AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.


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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos


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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario E sperado (VME)


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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras

SERVICIO QUE SE VA A ANALIZAR

RIESGO ¿QUÉ BARRERAS

HAY?

GRADO DEL

IMPACTO

(Alto/Med/Baj

o)

BARRERA ADICIONAL

(MEJORA)

GRADO DEL

IMPACTO CON

LA NUEVA

BARRERA

COSTES ASOCIADOS A LA

NUEVA BARRERA

RESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACIÓN

Dispensación a pacientes

ambulatorios

Rotura de stock e imposibilidad

de dispensación

Se aumentarán los

stocks mínimos de los

medicamentos de

dispensación

ambulatoria

Alto

Los días previos a los que se

conozca que es festivo en la

localidad del proveedor se

revisarán los pedidos a ese

laboratorio para tener la

certeza de llegada de los

pedidos y evitar la rotura de

stocks

Medio

30€ tiempo de revisión de los

pedidos a proveedores

concretos por parte del

administrativo de compras

unos días concretos al año

Director y administrativo de

compras

El paciente no se identifica

correctamente en la zona de

dispensación ( básicamente los

extranjeros de lengua no latina)

Presentación de recibo

de dispensación anterior

con código de barras del

paciente

Medio

Colocación de carteles en

árabe, urdú y chino indicando

que el paciente debe

presentar en ventanilla el

recibo anterior donde consta

su identificación con código

de barras

Bajo

200 €: Horas de redacción por

parte del departamento de

atención al usuario y

traducción por los medidores

culturales. Impresión y

colocación de los carteles

Farmacéutico responsable

de atención ambulatoria.

Departamento de atención

al usuario


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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz

Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55

Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué

a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que

prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido

en este caso de Evento Adverso.

Día 1 Día 2 Día 4 Día 30 Día 60 Día 180 ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo?

Estudiante de medicina que requiere vacuna BCG para asistir a programa formación en RU

La paciente consulta al día siguiente al S. de Medicina Preventiva y Epidemiología

Aparece eritema e induración que evolucionarán a absceso

Aparecen síntomas sistémicos leves

Drenaje quirúrgico del absceso (medida controvertida). Resolución de los síntomas sistémicos

La lesión se ha resuelto y sólo queda cicatriz

Información adicional

El centro de destino requiere que se aporte documentación vacunal o confirma-ción serológica de inmunidad natural o vacunal

Paciente inmuno-competen-te.

Fin quimioprofi laxis

¿Qué se hizo bien? ¿Qué funcionó bien?

Confirma-ción serológica negativa (no recibió esta vacuna en infancia por no ser de calendario vacunal)

Se realiza prueba tuberculina y es negativa Se administró quimioprofi laxis: isoniazida + rifampicina (esta medida es controvertida; tal y como está redactado

Cultivo microbioló gico del exudado del absceso y tinción ácido-alcohol resistente negativos


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en el artículo, parece que esta medida se tomó a las 24 h de la vacunación, tras prueba tuberculina)

¿Qué no se hizo bien o falló?

Administración incorrecta de vacuna BCG: se administra un vial entero de vacuna BCG sin diluir (20 veces la dosis requerida) por vía sc (es intradérmica). No se leyeron la ficha técnica. ¿Etiquetaje poco claro?

Controver sia en cuanto a quimioprofi laxis

Controver sia en cuanto a drenaje quirúrgico

b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su

centro u organización y, utilizando la técnica de “Lluvia de ideas” identifique un

número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o

factores contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis

del caso presentado.

FACTORES INDIVIDUALES: fatiga del personal (“turnos dobles”; salida de guardia)

FACTORES DE TAREA: en el centro no existe protocolo de vacunación con vacuna

BCG o existe protocolo pero se desconoce y/o no hay acceso a personal experto en

manejo de vacunas o medicamentos en general (farmacéutico o facultativo de medicina

preventiva). Podría haber un póster en la sala de administración indicando

peculiaridades de administración de determinadas vacunas.


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FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: no existe (o no es fácilmente

accesible: lejanía al lugar de impartición del curso, coincidencia con horarios de trabajo)

programa de formación de actualización en administración de vacunas

FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: no está disponible la ficha técnica; el

etiquetado de los viales de vacuna BCG es confuso y es fácilmente malinterpretable

CONDICIONES DE TRABAJO: estrés, sobrecarga de trabajo, falta de personal en hora

“punta” asistencial.

FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS: no hay prioridad en cuanto a

seguridad del paciente; presencia de personal nuevo o no familiarizado con la

administración de vacunas.

c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las

Causas subyacentes (más profundas y, en general, ligadas al “sistema”) del Evento

Adverso descrito en el caso.


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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.


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Ejercicio 14: Análisis de datos de control

El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos

de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto

de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los

casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.

Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de

datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas

de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que

pudiera tener.

a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos

de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos

diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las

implicaciones que pudiera tener.


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DIAGRAMA DE PARETO 1

Diagrama de Pareto

42%

29%

8%

5%3% 3% 3%

2% 2% 2% 2%2%

42%

71%

78%

83%86%

89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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DIAGRAMA DE PARETO 2

Diagrama de Pareto

20%

18%

12%

10%

8%

6% 6%

4% 4%

2% 2% 2%

4%20%

39%

51%

61%

69%

76%

82%86%

90%

94%96%

98%100% 100%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6

Causas

Fre

cuen

cia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Causas Frecuencias acumuladas

Volver a Tablas de Frecuencia


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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y

las implicaciones que pudiera tener

Los diagramas de Pareto nos permiten conocer qué problemas hay y en

queorden solucionarlos; lo más frecuente es que el 20% de las causas

provoquen el 80% de los sucesos. En el caso 1, 3 de las 12 causas (el 25%)

suponen el 80% de los eventos a evitar, mientras que en el caso 2, 7 de las

13 causas suponen el 82% de los eventos a evitar, lo que supone casi el

50% de las causas, por lo que habrá que hacer mayor esfuerzo en el caso 2

para conseguir una reducción de eventos similar en % a la del caso 1 ya

que hay que reducir o eliminar más causas

Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3

conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.

Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3 histogramas).

HISTOGRAMA 1

Histograma

0

2

4

6

8

10

<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22

Intervalos

Frec

uenc

ias


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HISTOGRAMA 2

Histograma

0

1

2

3

4

5

6

7

8

<= 3 4 -4

5 -5

6 -6

7 -7

8 -8

9 -9

10 -10

11 -11

12 -12

13 -13

14 -14

15 -15

16 -16

17 -17

18 -18

Intervalos

Fre

cuen

cias

HISTOGRAMA 3

Histograma

02468

1012141618

<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12

Intervalos

Fre

cuen

cias


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Los histogramas nos permiten conocer cómo se distribuyen los datos: conocer

el centro de las observaciones, la dispersión de los datos, el tipo de distribución

y si hay valores fuera de rango.

En el histograma 1 la distribución de datos se asemeja a una distribución

normal, con un aumento progresivo de las frecuencias de los datos en los

rangos 1 a 4, la frecuencia parece que alcanza un máximo en el rango 4, que

se mantiene en la 5 para, a continuación mostrar un descenso en el rango 6

(incluso las frecuencias son inferiores a las de las categorías iniciales). En el

histograma 2, se observan dos poblaciones de datos con distribuciones

normales en ambos casos; en este histograma se observa una gran dispersión

de los datos, en comparación con el 1 y el 3.Finalmente, en el histograma 3 se

observa que los rangos iniciales (del ≤3 al 7-7) muestran una distribución

normal y por encima se observan valores atípicos, bastante alejados del centro

de la distribución

Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los

gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más

notables entre los 2 diagramas de cajas).

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00

Min 18,00 12,00 17,00 19,00

Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00

Max 25,00 18,00 25,00 24,00

Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00


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Diagrama de Cajas (Box Plot)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1

Min

Mediana

Max

Quartil 3

DATOS y Cálculos Estadísticos

Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Quartil 1 12,00 11,50 11,50

Min 11,00 10,00 10,00

Mediana 12,00 12,00 12,00

Max 14,00 23,00 14,00

Quartil 3 13,00 18,00 13,00

Nos permiten conocer los datos atípicos y la dispersión de nuestros datos.

Sólo se dan datos para hacer dos diagramas de caja (y no tres como indica el

enunciado). En el Box Plot 1, los grupos 1 y 3 tienen el mismo centro, pero

difieren de los grupos 2 y 4; en cuanto a la dispersión, los grupos 2 y 3 tienen la

misma dispersión (4 puntos entre el cuartil 1 y el 3), pero difieren de los otros

grupos.

En el Box Plot 2 tiene mismo centro y diferente dispersión (el grupo 2 es el que

tiene una mayor dispersión y el1 la menor dispersión).


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Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de

datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice

los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos

(diferencias más notables entre los 3).

GRAFICO DE CONTROL 1

Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


Gráfico de Control

0

5

10

15

20

25

30

35

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

Periodo

Val

or

Valores LSC LIC VE


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Nos permite conocer la evolución en el tiempo de manera gráfica: tendencias,

ciclos, si hay cambios y la consistencia el proceso.

En el gráfico de control1 se observa una tendencia hacia el límite superior de

control y esto supone un riesgo alto de quedar fuera de especificaciones, por lo

que debe detectarse la/s causa/s para corregir esta tendencia

En el gráfico de control 2 se observa una mezcla: hay un salto debido a algún

cambio en el proceso que se está monitorizando y que se debe identificar para

poder actuar de modo que los datos vuelvan a centrarse en torno al valor

central que es nuetsro objetivo esperado

En este último gráfico de control (3), se observa una inestabilidad que con el

tiempo se va acentuando, dando lugar a datos por encima y por debajo de los

límites superior e inferior de control, respectivamente. Se trata de una situación

de alto riesgo: el proceso es errático y no se controla, por lo que debe actuarse

urgentemente sobre el origen de esta enorme variabilidad y eliminar o reducir

las causas que provocan esta situación


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Ejercicio 15: Planificación de respuestas

a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga

respuestas de los diferentes tipos.

• Evitar el riesgo

• Controlar o mitigar el riesgo

• Transferir el riesgo

• Aceptar el riesgo

Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.

b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el

caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.


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Evitar el riesgo: aumentar stocks en un % sobre el consumo del mes anterior No hay medicación disponible Aceptar el riesgo: nivel aceptable (“vuelva usted otro día y si no puede autorice a otra persona”) + alto coste/bajo beneficio (elevado coste de la medicación de la Unidad de Dispensación a Pacientes Externos y se requiere rotación de stocks alta) + procedimiento de detección implementado por si sucede (al finalizar la jornada, se revisa el total de unidades de cada medicamento a dispensar al día siguiente mediante listado obtenido del registro de citas de la agenda del día siguiente) Controlar o mitigar el riesgo: utilización de lector de código de barras para efectuar dispensación (si se lee un código que no corresponde al medicamento del registro farmacoterapéutico informático, salta una alarma y no se emite albarán de dispensación)

Dispensación de medicamento erróneo

Transferir el riesgo: seguro de responsabilidad civil Controlar o mitigar el riesgo: exigir presentación de tarjeta sanitaria (TSI) del paciente con banda magnética activada para identificación inequívoca mediante lector de banda (cada paciente tiene su TSI, aunque sea inmigrante y no hable ninguna lengua oficial de la CA en la que reside: el lector identifica al paciente y el programa informático abre directamente su historia farmacoterapéutica)

Dispensación a paciente erróneo

Transferir el riesgo: seguro de responsabilidad civil Evitar el riesgo: posibilidad de trabajar en copia de seguridad y posterior actualización al restablecerse la red

Fallo sistema informático

Aceptar el riesgo: nivel aceptable (se utilizan registros manuales en papel) + alto coste (mantenimiento de servidor alternativo, mantenimiento de copia de seguridad) /bajo beneficio + procedimiento de detección implementado por si sucede (uso de registros en papel y posterior paso de datos al programa)


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PLANES DE CONTINGENCIA

No hay medicación disponible 1. Solicitar préstamo de medicación al hospital más cercano para los casos más urgentes (técnico contabiliza medicación que falta; administrativo gestiona préstamos)

2. Recitar a los pacientes para otro día antes de que acudan a cita para que no hagan el viaje en balde (técnico localiza pacientes telefónicamente y los cita para otro día si es posible)

Dispensación de medicamento erróneo 1. Si advertimos el error nosotros, avisar inmediatamente (tlf. ) al paciente para dispensar la medicación correcta

2. Si el paciente advierte el error, dispensar medicación correcta sin necesidad de cita

Dispensación a paciente erróneo 1. Si advertimos el error nosotros, avisar inmediatamente (tlf. ) al paciente para dispensar la medicación correcta

2. Si el paciente advierte el error, dispensar medicación correcta sin necesidad de cita

Fallo sistema informático 1. Si existe posibilidad de trabajar en copia de seguridad y posterior actualización al restablecerse la red, se utiliza este sistema

2. Si no existe la posibilidad anterior, trabajar con registros manuales en papel y transferencia posterior de datos


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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y

comunicación

a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National

Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4

líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.

PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDAD: la seguridad del

paciente debe ser parte de la misión, visión y valores de la organización,

fundamentándose en dos principios: la mejora continua de los procesos y la

orientación al sistema (no hay individuos que cometan errores sino fallos en el

sistema), evolucionando desde una cultura punitiva a una cultura abierta e

imparcial, es decir, justa.

PASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONAS: designar líderes (desde

el nivel directivo hasta las unidades operacionales) que dinamicen el proceso

de implantación de la cultura de seguridad: sensibilizar e implicar al personal,

detección de puntos de mejora, designar responsables, favorecer comunicación

interniveles, etc

PASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOS: partiendo de

la base de que la sanidad entraña riesgos, se trata de integrar la gestión de

riesgos en los sistemas de gestión ya presentes en la organización, detectando

y analizando los riesgos existentes e implementando soluciones.

PASO 4: PROMOVER QUE SE INFORME: eliminando miedos y mitos a la

hora de informar sobre eventos adversos (EAs), fomentar la comunicación de

éstos a través de sistemas confidenciales y anónimos para aprender de los

fallos que se producen y optimizar la aplicación de los recursos disponibles a la

mejora de la seguridad del paciente.

PASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTES Y PÚBLICO: el

paciente es una pieza clave en la detección de riesgos y en la mejora del

sistema en pro de su propia seguridad; debe fomentarse una comunicación

clara y fluida entre pacientes y profesionales en una cultura abierta, justa y no

punitiva.


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PASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDAD:

mediante el análisis de causas raíz se identifican los eventos adversos que se

deben estudiar para desarrollar e implementar soluciones y, finalmente,

redactar informes sencillos y didácticos para compartir los conocimientos

adquiridos en el análisis de los riesgos.

PASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS: si no se

aplicaran las soluciones diseñadas, todo el trabajo previo carecería de sentido:

las soluciones puestas en práctica deben ser realistas, sostenibles y estar

sometidas a un seguimiento para conocer si son efectivas disminuyendo los

riesgos para los que fueron diseñadas.

b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del

Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,

presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen

viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.

I.Realice un breve comentario al epígrafe _Claves p ara que la Seguridad

del Paciente sea una prioridad de la Organización_ (Capítulo 1, página 3

del documento).

De las cuatro claves propuestas (liderazgo, compromiso, integración y

responsabilidades compartidas) quizás la más difícil de conseguir es el cambio

de una cultura punitiva a una cultura abierta e imparcial; incluso la palabra

“justa” puede asociarse a “justicia” y provocar ciertas reticencias por parte del

personal sanitario implicado en EAs; este cambio ha de ser profundo, no sólo

en nuetsras organizaciones sanitarias, sino en la sociedad en general.


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II.Realice un breve comentario al epígrafe _Papel d e la Colaboración y la

Comunicación para prevenir errores (modelo colabora tivo)_(Capítulo 1,

página 4 del documento).

Dado que el paciente no está atendido por un único profesional sanitario sino

por más de un profesional tanto en los procesos de atención primaria como de

especializada, la comunicación entre profesionales es fundamental para la

consecución de una cultura de seguridad ya que es la mejor forma de conocer

los puntos débiles, priorizar, proponer e implementar la resolución a estos

problemas y establecer objetivos comunes para conseguir mejorar la seguridad

al paciente.

III.Realice un breve comentario al epígrafe _Cultur a de Calidad y Cultura

de Seguridad están vinculadas_ (Capítulo 1, página 5 del documento).

En una organización que ya tiene implantado un sistema integral de gestión de

la calidad resultará más fácil introducir la gestión de riesgos y la seguridad del

paciente, ya que se puede ampliar el sistema existente a la prevención de

errores. Para que un sistema sea de calidad, debe ser seguro.

IV.Realice un breve comentario al epígrafe _Tópicos a desechar_

(Capítulo 1, página 5 del documento).

Aunque es probable que se encuentre una resistencia a la implantación de la

cultura de seguridad (sobre todo por el miedo a “encontrar culpables”), se

puede facilitar el desarrollo de la seguridad del paciente presentándola como

una actividad que forma parte de los procesos actuales de la organización, que

da más valor fortaleza a la organización y que reduce costes (no sólo

monetarios, sino en cuanto a calidad de vida, etc)

gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente€¦ · el servicio de farmacia funciona...

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