gestión de riesgo y seguridad del paciente en alemania y...
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Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
0511 532 6033
Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina
de Hannover
UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio
Facultad de Medicina
19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
Cartes© 2016 21.10.2016 2
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Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
Cartes© 2016
400.000 m² de Superficie = 50 estadios de futbol
1.518 Camas con 95% de ocupación
74 Dptos. Clínicos (38 Dptos. tienen hospitalización)
36 Institutos
10 Centros de investigación
10.500 Trabajadores
1.200 Médicos
55.000 Casos hospitalizados
460.000 Casos ambulatorios
33.638 Urgencias
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Universidad de Medicina de Hannover (MHH)
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Pulmones* 118
Riñones* 131
Higado* 78
Pancreas 5
Corazon 13
Implantacion de Cochlea 410
En el ano 2015 hubieron más de 12.500
trasplantaciones de órganos en la MHH
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Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente
21.10.2016 Cartes© 2016
Por qué? Informaciones generales
Estrategia
Cambio de cultura / comportamiento
Organización
Instrumentos
Ejemplos / Discusión / Preguntas
5
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Gestión de Riesgo?
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Publicaciones / antecedentes
To Err is Human: Building a Safer Health System (Institute of Medicin 1999)
44 000 bis 98 000 mueren en Hospitales norteamericanos a causas por reacción adversa no deseada
Reacion adversa es una de las diez causas mas comunes de muerte
Calculos en Alemania: Robert Koch Institut 2001
aprox. 40 000 reclamaciones anuales por mala práctica
de esto son aprox. 12.000 iatrogenias (30%) (Themenheft 5 "Medizinische Behandlungsfehler)
122. congreso de la Sociedad de Cirugía 2005:
aprox. 17.000 muertos p.a. debido a „iatrogenias“
APS estudio 2007: confirma estimaciones / calculos
Bundesärztekammer (Colegio medico federal) 2012
25,5% de las reclamaciones por mala práctica son confirmadas
21.10.2016 7 Cartes© 2016
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Fazit: „Por qué la gestión de riesgo“??
Exigencias legales en Alemania KonTraG (ley de control y transparencia)
§ 91 AktG (Ley Asociaciones con acciones bancarias)
§ 53 HGrG
Expectaciones de Pacientes y otros „clientes“ / situacion en Sanidad Expetaciones de los pacientes por exito y buen tratamiento aumenta
Estadia promedio en Hospitales disminuye
Perdida de confianza y respeto en la relacion Medico-Paciente
Diarios / television / radio etc. publican cosass negalivas para llamar la atencion del publico
CONSEQUENCIAS Aumento de las demandas contra médocos y hospitales
Aumento de Gastos por aseguraciones contra mala practica
Logar y mantener la aseguracion para hospitales universitarios es muy dificil
Mas leyes para calidad, seguridad de paciente, etc
Control / Auditoria de Gastos en los Hospitales
Gastos innecesarios para cubrir estas demandas, faltando el dinero en la atencion de pacientes
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Nuestra situación
errare
humanum est (errar es humano)
Primum
nihil nocere (no dañar)
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Cambios en el sistema de salud…
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desde1990
17% reducción de camas
19% aumento de pacientes
hospitalizados
Aumento de los pacientes de
la tercera edad / 40% de los
pacientes son mayores de 65
anos (desarrollo demográfico)
30% reducción del promedio
las estadia hospitalaria (de
14,6 a 9,6 dias)
Aumento de trabajo por
persona sin poder
compensarlo con mas
personal
Acompañado de…
Mas tendencia de ahorros
economicos / Introducción
de los Disease Related
Group (DRG) = cuota por
paciente
Aumento de la tecnologia en
la medicina, = aumento de
los gastos por paciente
Introducción de standards a
traves de gremios politicos /
estatales
Participación obligatoria en
programas externos de
seguridad de la calidad
Prof. C. Schmidt 2008
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Por qué?? Debido a que se debe implementar la gestión de riesgo?
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Leyes /
Administracion
de hospital
Auditorias
Sistemas de
Calidad
Aseguraciones Pacientes
Personal
en Salud
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Pero como hacerlo…como empezar?
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Decision!
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Ärztliche Behandlungsfehler: Offenheit gefordert
Deutsches Ärzteblatt 100, Ausgabe 18 vom 02.05.2003
M. I. Cartes®2007
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1. Paso: sabiendo el Por qué se definirá la estrategia de la gestión de riesgo(GR)
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Estrategia global
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Estrategia de GR en la MHH
Lograr una cultura de seguridad
Mantener los seguros de negligencia medica
para los trabajadores
Cumplir con las exigencias legales
Mejorar la seguridad del paciente
mejorar la seguridad de Planes y logos
Planungssicherheit in der MHH verbessern
Aumentar la transparencia para todos los interesados y
participantes de l sistema
Analisis a tiempo de los riesgos y chances
Integrar la GE en instrumentos y gestiones del hospital
21.10.2016 Folie 15
2004 - 2010
2011
GLOBAL
Cartes© 2016
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Qué es la gestión de riesgo?
„método sistemático tanto para identificar y
evaluar posibles riesgos, como tambien
para elejir e implementar las medidas
adecuadas para el manejo de los mismos.“ Projekt-
management
Kunden-
Lieferanten-
management
Hygiene
Qualitäts-
management
Sicherheits-,
Arbeitsschutz-
management
Personal-
management
Finanz-
management
IuK-
Management
Risiko-
management
Innovations-
management
Facility
Management Prozess-
management
Erfolg
2006 M. Cartes ©
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Otra definición
Conjunto de acciones, que aunque no garanticen la ausencia de eventos adversos, tratan de agotar sus posibilidades de ocurrencia, dentro de costos sostenibles.
Con ello se procura prevenir aquellos riesgos que son prevenibles, y para aquellos que no lo son, tomar las medidas necesarias. Martinez L., Francisco y Ruiz Ortega, José María, Manual de Gestión de Riesgos Sanitarios
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Gestión de riesgo Gestión de calidad
Importante diferenciar
Seguridad del paciente
Seguridad del paciente
Es el resultado de todas las medidas e instrumentos
durante el tratamiento en salud que tienen el fin de
evitar producir daño a los pacientes (s. Folie 3, (1))
Gestión de riesgo Sistema de reporte
(CIRS)
Projekt-
management
Kunden-
Lieferanten-
management
Hygiene
Qualitäts-
management
Sicherheits-,
Arbeitsschutz-
management
Personal-
management
Finanz-
management
IuK-
Management
Risiko-
management
Innovations-
management
Facility
Management Prozess-
management
Erfolg
2006 M. Cartes ©
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2. Paso: Cambiar la cultura
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Einige Definitionen
Begriff Definition
Unerwünschtes Ereignis (1) Ein schädliches Vorkommnis. Es kann vermeidbar oder unvermeidbar sein
Unerwünschtes Ereignis
(Krankenversorgung) (1)
Ein schädliches Vorkommnis, das eher auf der Behandlung denn auf der Erkrankung beruht. Es
kann vermeidbar oder unvermeidbar sein
Fehler (1) Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt, oder dem Geschehen liegt ein falscher
Plan zugrunde.
Beinahe-Schaden (1) Ein Fehler bleibt ohne negative Auswirkungen aufgrund glücklicher Umstände, durch rechtzeitiges,
korrigierendes Eingreifen und/oder überholende Kausalität
Schaden (1) Ein Schaden ist eine negativ bewertete Auswirkung eines Ereignisses auf ein Schutzgut. Eine
Schädigung, die bei Einhaltung der notwendigen Sorgfaltspflicht nicht eingetreten wäre
Behandlungsfehler (1)
Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, der
medizinisch nicht indiziert war, oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen
Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt
objektiv außer Acht gelassen wurde sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab
medizinisch gebotenen Eingriffs. (Schaden, bei dem mangelnde Sorgfalt vorliegt)
Zwischenfall (1)
Ein Ereignis (Incident) im Rahmen der Betreibertätigkeit wie z. B. Heilhandlung, Bau oder
Betriebsmaßnahme (Instandhaltung, Wartung, geplante und ereignisorientierte Fälle) welches zu
einer unbeabsichtigten und /oder unnötigen Schädigung einer Person, einer Immobilie, einer
Mobilie oder zu einem Verlust hätte führen können oder geführt hat.
(1) http://patientensicherheit-online.de/service-ps-online/glossar-patientensicherheit#top
(2) s. Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe http://www.bbk.bund.de/DE/Home/home_node.html
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Begriffe …
Incidente
no deseado
error
causa
Incidente no deseado
sin causa
Daño
(preventable
Advers Event) culpabilidad
Negligencia medica
(negligent Advers Event)
Error sin
conequencia
Quasi-Accidente
/quasi dañ0
Riesgo
(Threats)
VORHERSAGE!
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Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences
James Reason, professor of psychology.
University of Manchester, UK
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Barrera de Seguridad
Riesgo
Radiografías no estan
Falta de experiencia
acciones inserguras
El cirujano no conoce
al paciente
Regelungsdefizit
Daño?
Negligencia Médica?
Plan quirofano: ziq en
vez de der
Positicon equivocada
Situación atípica
Falta de tiempo/ estress
2006 M. Cartes ©
Modelo del queso suizo de James Reason Swiss cheese model: The layers of defences
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G. Richardson:
Todos los reportes de accidentes, que resumen finalmente que la
causa sea falla humana estan equivocados
Y es la causa lo que debemos buscar!
Falla humana no es la causa!!
La causa se encuentra en todas las condiciones que influyeron en el
piloto en el momento de tomar la decision del piloto
Es decir: la falla humana es la consequencia, no la causa
(Dr. M.-A. Hochreutener, 2005,
GF Stiftung Patientensicherheit, Schweiz)
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Riesgos cotidianos
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Sorpresas de los materiales cotidianos
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• Siempre hay un responsable por cada error
• Cada error se sanciona / castigo
• Se busca un culpable
• A uno no le pasara eso…
Cúltura de culpabilidad
• Fehler kommen überall vor
• Fehler entstehen überwiegend an „Schnittstellen“
• Fehler sind vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten, wie Wiederholungen zu vermeiden sind
• Untersucht Bedingungen unter denen Menschen arbeiten
• Systemorientierte Lösungen
Cúltura de segúridad
„Ideas y valores de la direccion que determinan la forma en que la empresa o
institucion manejara los errores .“
Definiendo el manejo de errores / Cambio de cúltura
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Lograr Transparencia y confianza
No „QUIEN“ es culpable sino „QUE“ fue la causa
80% de las fallas son por defizite de organisation y comunicacion
„we have good people in bad systems“
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Dr. med. Günther Jonitz.2006
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3. Paso: GR-Organización
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Organización estructural
Organización funcional y comunicación
Para una comunicación rapida y segura
Uso optimal de recursos
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Organización estructural de la GR
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Directorio
Hospital
Dpto. Gestion de Riesgos
(GR)
GR-Team 1 GR-Team 2 GR-Team 3
Responsable
GR
Medicos Medicos
Tecnicos
Enfermeria
Matronas
Enfermeria
x….
x….
© 2006 M. Cartes
Responsable
GR Responsable
GR
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• Anestesia y med. Intersiva
• Farmacia
• Ginecologia y Obstetricia
• Gastroentorologia y endocrinologia
• Otorrino-Laringología
• Hematología y Oncología
• Cardiología y Angiología
• Kieferorthopädie
• Kinderchirurgie
• Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie
• Neurochirurgie
• Neurologie
• Notaufnahme
• OP
• Päd. Hämatologie und Onkologie
• Päd. Kardiologie
• Päd. Nieren- und
Stoffwechselerkrankungen
• Päd. Pneumologie
• PHW-Chirurgie
• Unfallchirurgie
• Urologie
• Viszeral- und Transplantationschirurgie
• Zahnärzt. Prothetik
• Zahnerhaltung
• Otros mas...
34 Teams- GR = 159 Trabajadores
• AG-PIB (Ausweitung der
Patientenidentifikationsband)
• AG-Reduktion der
Medikationsfehler
• AG-Standardisierung der ZVK
• AG-Bearbeitung und Erstellung
von Dienstanweisungen
• AG-Vollständige Patientenakte
• AG-Medikamentenetiketten
• AG-Reanimationsalarm-
Lichtrufanlage
GR-Grupos Projectos
Initiierung von
abteilungsspezifischen
Maßnahmen zur
Risikoreduktion Initiierung von MHH
übergreifenden
Projekten
und Maßnahmen
Präsidium der MHH
Dpto Gestión de riesgo estrategica y Seguridad del paciente (Frau Dr. Cartes)
GR Dptos clinicos
Sr. M. Gernart
GR Dptos administrativos
(vacante)
Asistente
Sr. M. v. Bestenbostel
Organización de la GR en la MHH
Cartes© 2016
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Implentacion de la GR segun norma ISO 31000
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Mandate und Commitment
1. Design
4. Improve
3. Monitor
und Review
2. Implement
Establishing Context
Risk Identification
Risk Analysis
Risk Evaluation
Risk Treatment
Mo
nito
rin
g a
nd
Re
vie
w
Co
mm
un
ica
te a
nd
Co
nsu
lt
Risk Management
Framework
Risk Management
Process
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Politica y metas del Hospital Politica y metas de la GR
Manejo
Identificación
Análisis (cualítativo)
Evaluación (cuantívativo)
Reporte Información
control
2006 M. Cartes © Determinar medidas
evitar
reducir
transferencia
compensar conllevar
Rie
sg
o t
ota
l
Resto
de R
iesg
o
me
did
as
Proceso Gestión de riesgo en la MHH
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4. Paso: Sístema de gestión de riesgo de la MHH
1. Éncuestas de conformidad (pacientes y medicos de
consulta)
2. Gestíon de reclamaciones
3. Comparacion de calidad de tratamiento a nivel
nacional (Benchmarking)
4. Estadistica de Negligencias
5. Manejo de accidentes y daños al paciente /
comportamiento en la situacion
6. Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)
7. 3Be-System (Sístema de reporte de Errores)
8. Reporte de GR
9. Inventario de riesgos empresarial
10. Mapa de riesgos empresariales
11. Risikomanagement-Report
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Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso / daños
Mánejo de Manejo de Incidentes / Evento adverso y daños
Elaboracion de regla sobre comportamiento en caso de accidente
Información / cursos sobre el comportamiento para trabajadores y para los GR-Teams
Congreso sobre el Tema „Risikomanagement – Aktueller Stand im Jahr 2008“
Elaboracion de una Memory-Liste para el comportamiemto en caso de accidente / daño
21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 35
Protección del Hospital / Depto
Protección del y / u otros pacientes
Protección del / de los trabajadores
Kommunikation mit Patienten und Angehörigen
nach einem Zwischenfall
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Sístema de GR de la MHH: Mánejo de Accidentes / daños
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Información / Comunicación con el paciente y familiares en caso de accidente o daño
Cartes© 2016
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Información del paciente con respeto y piedad
Regla de comunicación e información…
21.10.2016 Cartes© 2016 37
Evitar mas daños (aumento u otros)
Solamente informar del daño que realmente haya producido consequencias para el paciente
Acción coordinada!
Ofrecer otro equipo medico de tratamiento
COMO
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Regla de comunicación e información…
21.10.2016 Cartes© 2016 38
En un lugar tranquilo en el que paciente pueda tener zu intimidad
El trabajador (Medico o enfermero) del equipo medico de tratamiento que conoce al paciente y el paciente tambien lo conoce (relación de confianza)
Nunca solo!, la conversación debe hacerse si es posible con testigo y debe documentarse en la ficha clinica inmediatamente
Si pasa un accidente, informar personalmente el el paciente. Se le debe dar la informacion segura lo antes posible, no esperar más de 24 horas
CUANDO
QUIEN
DONDE
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Regla de comunicación e información…
21.10.2016 39
Lo que ha sucedido decirselo tanto al paciente como si es necesario y permitido a su familiares
Solo lo que ha ocurrido y no lo que pudiera haber pasado o quizas pasara
No comunicar cosas sin pensar, ni decir que son cosas rutinarias sin importancia o dar esperanzas de cosas irreales
Expresar que lo siente lo que ha pasado, pero no decir que es o fue su culpa. Derechos de recompensación no se deben ofrecer ni decir que se recompensara con la aseguracion
Tomar responsabilidad de los hechos en que se le explica al paciente o familiares como se seguira en el tratamiento. Facilitarle todo lo posible los tramites al paciente y familia (Tratamiento-VIP)
QUE
QUE
QUE
Cartes© 2016
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Regla de comunicación e información…
21.10.2016 40
Demostrar que el hospital aprendera de este caso para evitar que vuelva a suceder
Informar mas adelante al paciente y familiares que se ha hecho con el fin de mantener la relacion
Quizas ofrecer otro equipo medico para seguir el tratamiento
QUE
QUE
QUE
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Regla de comunicación e información…
21.10.2016 41
Casos criticos son tema del jefe de servicio o del hospital
Asegurar las pruebas: Ficha, medicamentos usados, aparatos tecnios, basuras , etc.
Hacer un protocolo de memoria
Fecha, hora, firma
No guardarlo en la ficha del paciente / es un documento personal
Definir la estrategia de comunicaíon
interna: Abt. Leitung, Rechtsabteilung, Vorstand, Versicherung, Abteilung?
Externa: con instituciones y abogados
Con la prensa, Quén?,
Paciente y familiares deben ser tambien informados quizas sobre otros puntos no medicos
Aprender de la situación! Medidas de prevencion
Otros puntos en la Memory-Liste
Memory-Liste
Cartes© 2016
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Sístema de GR de la MHH: Analisis de riesgo orientado al proceso (PORA)
21.10.2016 Folie 42
Metodo desarrollado en 2007: Usar cuando : Analisis de casos criticos o catastrofales
Cuando afecta a mas de un proceso principal de un Dpto
Cuando afecta varios Dptos
Cuando se trata de procesos estrategicos o muy complejos del hospital
Ejemplos: PACS Radiografias en emergencias
Transplantación de higado
Donacion de órganos
Transplantacion de corazón
6. Prozessorientierte Risikoanalyse (PORA)
Cartes© 2016
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Teoría de accidente…como ocurre?
21.10.2016 Cartes© 2016 43
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Sístema de GR de la MHH
21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 44
8. Inventario de riesgo institucional
se elabora un catálogo de riesgos que pueden llevar a que el hospital este confrontado con una bancarrota o „cerrar las puertas“
9. RiskMap / Matrix de evaluacion
los riegos se evaluan segun la posibilidad de que se realizen como el grado de daño que puedan producir
10. Manual de Gestión de riesgo
Descripcion del sistema como de todas las actividades y resultados
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Risiko-Erkennungssystem der MHH: Inventario de riesgo
21.10.2016 Folie 45 MHH©
Höhere Gewalt Außeneinwirkung die einen Bereich, Abt., die MHH lahm legt. R die zu einer großflächigen Zerstörung führen können
Naturkatastrophen Sonst. Katastrophen
Politische / rechtliche R gesetzliche Anforderungen, die wir erfüllen müssen
Gesetze / Rechtsprechung Verträge, Umwelt Gewerkschaftsforderungen
Markt R R die sich aus Angebot, Nachfrage und Leistungen des Umfeldes für die MHH ergeben
Demografische Entwicklung Lieferanten Einweiser, Wettbewerber
Infrastrukturelle R R der Immobilien und Mobilien der MHH exklusiv technologische R Knappheit, Bausubstanz Instandhaltung, Standort
Technische R alle R, die aus der Funktionsfähigkeit von Geräten, technischen Anlagen, Betriebsmittel, Ersatzteile, IT - Technologie
Ausfall, Nutzungsfehler Ersatzteilhaltung
Management R inkl. Corporate Governance
R die durch die Führung / Leitung und Organisation einer Klinik, eines Institutes, einer Abteilung entstehen
Steuerungssysteme Organisation, Medien
Personelle/soziale R R die sich auf die MHH Mitarbeiter beziehen
Personalbeschaffung Abwesenheitszeiten Fluktuation
Finanzielle R R die monetäre Auswirkungen auf eine Klinik, einen Bereich oder eine Abteilung der MHH und Gesamt MHH haben
betriebliche Altersversorgung Finanzierungssteuerung und –planung, Forderungsausfall
Wertschöpfungsprozess R R die in den Kern- und Unterstützungsprozessen der MHH entstehen, d.h. die aus der Aufgabenerfüllung in den Klinken, Bereichen, Instituten, Abteilungen resultieren
Integrierte Versorgung Krankenversorgung Logistik, Dokumentation
Sicherheit R Risiken die durch kriminelle bzw. illegale Aktivitäten entstehen Attentat, Diebstahl, Sabotage
Erpressung / Geiselnahme
KATEGORIEN SUBKATEGORIEN DEFINITION
8. Risikoinventur / Risiko-Katalog
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Sístema de GR de la MHH: matrix de evaluación / RiskMap
9. RiskMap/ Matrix de evaluación
Grafico de evaluacion de los riesgos de la empresa o institución basado en la posibilidad de que se realize como en el grado de daño
Permite visualisar la necesidad de actuar = Prioridad de tomar medidas
21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 46
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Sístema de GR de la MHH: 3Be-System
21.10.2016 47
Bueno
Bonito
Barato
METAS
BERICHTEN / INFORMAR etablecer la cúltura de segúridad
BEARBEITEN / TRAMITAR identificar los riesgos
BEHEBEN / ELIMINAR mejorar la seguridad del paciente
Reducir los riesgos
El 3Be-System es mas que solo reportar (CIRS)
3Be-System
Sistema de Reporte premiado!
Cartes© 2016
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3Be-System
21.10.2016 Folie 48
riesgo
Error
Quasi Accidente / Incidentes
El paciente en el momento del reporte no ha sufrido daño!!
En caso de duda….reportar!!!
Sístema de GR de la MHH: 3Be-System
Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Principios del 3Be-System
21.10.2016 Cartes© 2016 49
Libertad de castigo
confidencial
Anonimidad y deidentificacion de reportes y reporteros
Voluntario
independiente
Analisis por peritos (no por personas externas)
Feedback a todos
Organisation funcional y estructural clara
Sitema de reportar facil
Definicion clara de lo que se puede reportar
Orientado al sitema
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A que nos referimos con „libre de castigo“? ...y que no es aceptable?
Que no es aceptable?
Negar nuestro etos y responsabilidad
de trabajo
Ignoracia en cuanto:
– ilegalidad
– criminalidad
–Gran inconpetencia
–Violacion de leyes
A que se refiere…
Ningun trabajador debe ser castigado
por fallas del sitema
21.10.2016 50 Cartes© 2016
Gurcke, 2003
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Sistema anonimo y no punitivo de Información sobre „Errores, riesgos… “
Reporte se hace en Intranet, asi es posible para cada uno usar cualquier computador
Los reportes son anonimizados y deidentificados en forma central y luego decentral
La revision y elaboracion de la información del reporte, las realiza el GR-Team del Dpto.
(Decentral)
El GR-Team inicia medidas precisas de manejo de riesgo en el propio Dpto. En caso de
necesidad con ayuda del lider de GR
El GR-Team da Feedback sobre los avisos, sobre las medidas iniciadas y decisiones a
todos los participanten del Dpto. El GR-Lider hace una evaluacion estadistica de los aviso
para el directorio del Dpto. y hospital
De la evaluacion general se deciden projectos estrategicos para el manejo de los riesgos
Como funciona el 3Be-system?
21.10.2016 51
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Wie wird gemeldet?
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Das 3Be-System: Berichts-,
Bearbeitungs- und
Behebungssystem für
Beinahe-Zwischenfälle
21.10.2016 Folie 53
Risikofelder
Schritt 2: Kategorisierung
RMrin + Task-Force =
Expertenwissen (MHH)
Initiierung von MHH
übergreifende Projekte
und Maßnahmen
RM-Teams = Abt.-Fachspezifisches
Wissen
Initiierung von
abteilungsspezifischen
Maßnahmen zur
Risikoreduktion
Meldung
Risiko
Schritt 1: Anonymisierung
Anonymisierte
Meldung/Risiko
Medikation
24, 45, 127,
135, 238,
Meldung
24, 45, 127,
135, 238,
Sicherheit f.
24, 45, 127,
135, 238,
Behandlung
24, 45, 127,
135, 238,
Betriebsmitt
24, 45, 127,
135, 238,
Probenverw
24, 45, 127,
135, 238,
Technik
24, 45, 127,
135, 238,
Aufklärung
56, 210,
1455
Patientenver
3, 89,
Organisa.
54, 89, 253,
890
Dokument
56, 87, 98,
178
Betriebsmitt
20. 69, 258,
571
Prozessabl
95, 432
Infrastruktur
54, 89, 253,
890
Schritt 3: Sortierung
Abt. Risiko MHH-Risiko
Eliminación
local
Eliminación
global
© Cartes RIScare 2008
Quick
Wins
Strategische
Projekte
2-Wege
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3Be-System: Reportes desde el 2004
21.10.2016 54 Cartes© 2016
Total 8.992 Meldungen hasta el 15 Sept.2016
104
438
619 532 508
834
1020
856 905 943
874
715
574
0
200
400
600
800
1000
1200
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
An
zah
l 3Be-Meldungen Gesamt von 2004 - 2016
8
17 17 18 20 25
27 28 29
37 38 40 44
0
10
20
30
40
50
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
An
zah
l
Anzahl der Abteilungen von 2004 - 2016 (kumulativ)
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Dokumentationsoptimierung
Vermeidung von Infektionen
Erstellung von Referenzprozessen
Optimierung des Medikationsprozesses
Verbesserung des Reanimationsalarms
Vermeidung von Verwechslungen
Dienstanweisungen (Aktualisierung)
Begleitung von Projekten
21.10.2016 Folie 55
Medidas y projectos globales
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El reporte .... Nr. 565
Fecha 22.02.2006
participante otro
Dpto. / Servicio XXXX
Edad Paciente xxxx
Descripcion del casi error En hemomagrama diferencial no se reconocio la
Agranulocitosis
Diagnostico pricipal Z.n. ALV bei Hep B
Donde policlinico
Como-descubierto Al escribir la epicrisis
Causa En el examen hematológico los neutrofilos no estan
marcados con el valor CERO!
Causa Organisation Problema de communicacion
Comentario
Nota / Propuesta Mejorar el informe del examen hematologico
Elaboración / Medida Aviso y Datos se mandaron al Dpto de Hematologia y
Oncologia (28. 03.06)
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El examen electronico
Agranuloziten …el valor cero es patologico!!
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Otros reportes
21.10.2016 Cartes© 2016 Folie 58
2112 24.11.2008 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher
oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen 10 - 1 12 - 8 13 -
4 14 - 4 15 - 4 17 - 6 18 - 5 22 - 5 23 - 4 26 - 2 28 - 3 32 - 3 33 - 5 35 - 2 36 - 2
37 - 1 38 - 1 41 - 4 43 - 4 46 - 1 47 - 2 50 - 1 51 - 3 60 - 1 63 - 1 64 - 2 67 - 1 68
- 2 71 - 15 73 - 6 74 - 22 77 - 4 78 - 3 79 - 2 81 - 5 82 - 3 83 - 3 84 - 1 85 - 5
Ambulanzen end - 2 gao - 6 gas - 6 gtk - 1 gyn - 2 hae - 21 hno - 1 ifk - 1 htx -
6 brz - 1 txz - 4 ame - 1 kar - 4 nlx - 2 nph - 1 p.arzt - 1 pac - 1 pak - 1 pap - 4
pas - 10 lab - 4 uch - 1 ach - 1 pne - 5 psy - 1 rht - 1 str - 2 uro - 1 blbank - 2
2990 06.01.2010 Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben aufgrund fehlender, falscher
oder unplausibler Entnahmedaten vom Einsender. Stationen:
5x13,3x17,2x18,3x26,1x27,1x28,3x34A,2x36,3x37,1x38,1x41,1x44,1x45,3x46,1
x47,1x48,1x53,2x64,6x67,1x68,1x69,2x71,11x74,6x81,2x85 Ambulanzen:
1xANE,1xGAO,3xGAS
2xGYN,7xHAE,4xIFK,1xPAE,1xPAP,1xPAS,3xPNE,1xPSH,1xRHT,3xSON,6xTX
P,1xUCH,4xHTX,1xAME,8xZNA
3021 15.01.2010 Blutbild-EDTA Probe Vddd St.xx …. falsch zu Anforderung … xxx, 6049-xxx
zugeordnet! Nach Meldung des Einsenders korrektur! Daten xxxx korrekt
bestimmt, Daten Dinter gelöscht und erneut dem Einsender zugesandt!
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Erfassung
Folie 59
Gesamt erfasst: 11.120
Laborproben
(Seit Nov. 2005)
Nach Stationen
Seit Nov. 2005
Anzahl
Zwischenfälle
Bereich
(Stand 14.05.11)
Zeitpunkt der
SAP-Einführung
Summe
(seit Nov 2005)
Gesamt Stationen 11.120
Station 74 HTTG 19.04.2011 1.277
ZNA 544
Station 15 HTTG 16.11.2009 373
Station 81 VCH 15.03.2010 339
Station 12 HTTG 16.11.2009 298
Station 11 GAS/Notaufn 01.09.2008 289
Station 14 Interdis. 12.05.2009 279
Station 44 ANÄ geplant 274
Station 64 PAS - Päd. HAE/Onko/NPH 19.10.2009/ 270
Station 13 ab 08.04.2011 auf Stat. 16 28.09.2010 266
Station 17 UCH 07.10.2010 263
Station 25 HTTG 16.11.2009 249
Station 26 NEU 24.11.2010 248
Station 28 ACH/URO/NPH 30.04.2011 246
Station 33 NEU 05.10.2009 245
Station 38 GAS/PNE/KAR 30.04.2011 230
Station 32 NPH/IMM 15.02.2010 226
Station 23 Strahlentherp./HAE/PNE 16.03.2009 215
Station 84 GYN 08.12.2008 211
Station 16 URO (ab 08.04.2011) 211
Station 73 UCH 01.02.2011 206
Station 21 GAS/ENDO 06.10.2008 204
Station 31 GAS/UCH 27.10.2008 203
21.10.2016 Cartes© 2016
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• Erneute
Laborprobe
• Zusätzlicher
Personalaufwand
- Pflege
- Ärzte
• Verlängerung der
Verweildauer
• Verlängerung der
OP-Zeit
• OP-Ausfall
60
Verspätete oder nicht bearbeitete Laborproben
aufgrund fehlender, falscher oder unplausibler
Entnahmedaten vom Einsender:
Stationen 11 - 7 12 - 5 13 - 4 14 - 8 15 - 10 16 -
2 17 - 1 18 - 6 21 - 2 22 - 3 23 - 8 25 - 5 26 - 6
27 - 3 28 - 8 31 - 10 32 - 5 33 - 8 34A - 2 35 - 1
36 - 5 37 - 7 38 - 4 42 - 2 43 - 2 44 - 3 45 - 4 46
- 1 47 - 1 50 - 4 53 - 1 58 - 3 60 - 1 61 - 2 64 - 3
66 - 1 68 - 4 69 - 1 71 - 3 73 - 3 ZNA – 3
Ambulanzen ANE - 1 GAO - 17 GAS - 16 GTK -
1 GYN - 6 HAE - 16 HNO - 1 IFK - 2 LAB - 1
KAR - 1 NPH - 1 NUM - 1 PAP - 1 Pas - 2 HTX -
5 PNE - 5 PNM - 1 TXZ - 7
Karten fehlerhaft
ausgefüllt
Schiefe, verschmierte
oder angerissene
Aufkleber auf den
Blutproben
Causa Problema / Riesgo costos
Analisis de los reportes (Risiko)
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Risikoszenario bei fehlerhaften Laborproben (2010) Als fehlerhaft gemeldete Proben:
2503 (0,34 %)
Korrekt abgegebene Proben:
99,66 %
Ambulanz
1104 (0,15 %)
Ja
x %
Station
1328 (0,18 %)
Nein
x %
Sind die Werte unbrauchbar?
Mögliche Folgen:
Falsche Behandlung
Imageverlust / Klagemöglichkeit
Werden die Proben trotz fehlerhaften Angaben untersucht?
Ja
0,09 %
Nein
x %
Mögliche Folgen:
Krankheiten werden nicht oder zu spät
erkannt
Imageverlust!
Wird dies erkannt?
Sind die Werte unbrauchbar?
Ja
x %
Nein
0,09 %
Wird dies erkannt und die Behandlung verschoben?
Mögliche Folgen:
Doppeluntersuchungen/ zu späte Ergebnisse / Therapie und OP-Pläne
müssen im nachhinein geändert werden
Längere Liegezeiten! / höhere Kosten!
Ja
x %
Nein
x %
Mögliche Folgen:
Fehlbehandlungen! / Komplikationen!
Klagemöglichkeit! /Längere Liegezeiten!
Mögliche Folgen:
Doppeluntersuchungen/ Therapie und OP-Pläne können nicht
rechtzeitig erstellt werden oder müssen im nachhinein geändert
werden
Längere Liegezeiten! / höhere Kosten!
Ja
x %
Keine Auswirkungen
Nein
x %
Gesamtzahl der
Blutuntersuchungen im HAE-Labor
in 2010 ca. 730.000
Lisa Braukmann, 2011
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Laborproben (Überschlag direkte Kosten für 2010)
Anzahl
Proben
2503
Zeit-
faktor
Zeit
Std.
Monats-
lohn Lohn/h Total
Arbeitzeit-
Pflege
4 Min/Probe
4 167 3400 20,38 3.401
Arbeitzeit-
Arzt
4 Min/Probe
4 167 5700 31,32 5.226
Laborkarten 20 Cent/Karte 0,2 501
Material 1.252
Overhead
kosten
20% der Kosten
(Vorgabe MHH) 2.076
12.455 €
Direkte verursachte Kosten
21.10.2016 Cartes© 2016 62
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Annahme
Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt für
stationären Fälle ein Liegetag zusätzlich an
Annahme
Für jede 10. fehlerhafte Blutprobe fällt eine OP-
Stunde zusätzlich an (nur chirurgischen Abt.)
In 2010:
Normalstation Intensivstation
Anzahl Fälle (2010) 792 536
Kosten pro Tag 840 € 1.200 €
Kosten pro Jahr 66.528 € 64.320 €
Gesamt (2010): 130.848 €
Gesamt:
Normalstation Intensivstation
Anzahl Fälle gesamt 7915 3205
Kosten pro Tag 840 € 1.200 €
Kosten (gesamt) 664.860 € 384.600 €
Gesamt: 1.049.460 €
In 2010:
Chirurgie
Anzahl Fälle (2010) 767
Kosten pro Stunde 680 €
Kosten pro Jahr 52.156 €
Gesamt (2010): 52.156 €
Gesamt:
Chirurgie
Anzahl Fälle gesamt 5701
Kosten pro Stunde 680 €
Kosten pro Jahr 387.668 €
Gesamt : 387.668 €
Fehlerkosten Gesamt 1.437.128 €
Mögliche verursachte Fehlerkosten
21.10.2016 Cartes© 2016
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Anzahl
Zwische
nfälle: Periode
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 Gesamt Zeitpunt der SAP-
Einführung
Vor Einführung Nach Einführung
Station 74 22 29 10 52 32 15 87 0 160 19.04.2011 100% 0%
Station 15 22 0 22 8 5 1 5 0 0 0 0 0 1 59 16.11.2009 98% 2%
Station 11 7 10 0 7 13 14 10 0 0 0 0 0 0 51 01.09.2008 100% 0%
Station 25 15 0 3 4 4 7 0 0 25 0 0 0 1 59 16.11.2009 56% 44%
Station 81 5 5 4 3 28 2 4 0 0 0 0 0 0 47 15.03.2010 100% 0%
Station 31 5 0 10 6 18 3 3 0 4 0 1 0 0 47 27.10.2008 89% 11%
Station 23 2 7 4 4 16 0 10 0 0 0 0 0 0 33 16.03.2009 100% 0%
Station 64 3 10 0 4 1 9 0 2 1 2 4 1 2 39 19.10.2009 69% 31%
Station 73 11 8 2 5 3 9 0 0 0 38 01.02.2011 100% 0%
Station 22 3 8 10 1 5 2 7 0 0 0 0 0 0 29 29.01.2009 100% 0%
Station 17 3 9 5 6 8 3 0 0 0 0 0 0 0 34 07.10.2010 100% 0%
Station 83 7 0 12 6 4 3 0 0 0 0 1 0 0 33 08.12.2008 97% 3%
Station 27 17 2 6 1 2 1 4 0 0 0 0 0 0 29 12.07.2010 100% 0%
Station 79 12 0 4 1 13 0 0 0 0 1 0 0 0 31 06.07.2009 97% 3%
Station 18 0 3 2 0 1 3 3 17 0 0 0 0 0 26 14.12.2009 35% 65%
Station 36 1 1 2 4 12 2 6 0 0 1 0 0 0 23 19.10.2010 96% 4%
Station 67 14 0 3 3 0 1 7 0 0 0 0 0 0 21 19.07.2010 100% 0%
Station 13 0 1 1 5 13 5 0 0 1 0 1 0 0 27 28.09.2010 93% 7%
Station 77 1 7 5 4 2 0 6 2 0 0 21 28.02.2011 90% 10%
Station 21 2 0 3 5 3 10 2 0 0 0 0 0 1 24 06.10.2008 96% 4%
Station 14 4 1 7 0 2 5 3 1 0 0 1 0 1 22 12.05.2009 86% 14%
Station 82 4 3 8 4 2 3 0 0 0 0 0 0 0 24 08.12.2008 100% 0%
Station 12 5 0 2 4 2 9 1 0 0 0 0 0 0 22 16.11.2009 100% 0%
Station 38 3 5 3 1 4 0 7 16 30.04.2011 100% 0%
Station 78 5 1 3 3 2 7 0 2 0 0 0 0 0 23 18.02.2009 91% 9%
Station 26 0 5 4 2 2 1 3 3 2 0 0 0 19 24.11.2010 74% 26%
Station 68 2 5 1 2 2 4 2 0 1 0 0 0 0 17
05.05.2010/23.0
6.2010 94% 6%
Station 28 3 6 0 5 3 0 1 17 30.04.2011 100% 0%
Station 37 1 3 0 3 2 1 5 2 0 0 0 0 12 04.11.2010 83% 17%
Station 84 6 1 6 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 15 08.12.2008 100% 0%
Station 42 0 0 5 7 2 0 2 0 0 0 0 0 0 14 02.06.2008 100% 0%
Station 45 3 1 1 2 7 0 1 0 1 0 0 0 15 24.11.2010 93% 7%
Station 71 1 1 3 4 4 1 0 0 0 14 01.02.2011 100% 0%
Station 64 (2.) 2 4 1 2 2 0 1 1 0 0 0 0 13 01.06.2010 85% 15%
Station 33 0 4 0 3 2 3 0 0 0 0 0 0 1 13 05.10.2009 92% 8%
Station 32 0 3 2 3 2 2 0 0 0 0 0 0 0 12 15.02.2010 100% 0%
Station 69 2 1 1 4 0 3 1 0 0 0 0 0 0 11 19.07.2010 100% 0%
Station 46 1 1 2 1 0 4 1 1 0 0 0 0 1 11 19.10.2010 82% 18%
21.10.2016 Cartes© 2016 64
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit Folie 65
0
50
100
150
200
250
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Aufteilung für alle Stationen
Station 76Station 52Station 54Station 51Station 75Station 66Station 62Station 61Station 41Station 48Station 63Station 60Station 53Station 50Station 47Station 46Station 69Station 32Station 33Station 64 (2.)Station 71Station 45Station 42Station 84Station 37Station 28Station 68Station 26Station 78Station 38Station 12Station 82Station 14Station 21Station 77Station 13Station 67Station 36Station 18Station 79Station 27Station 83Station 17Station 22Station 73Station 64Station 23Station 31Station 81Station 25Station 11Station 15Station 74
0
50
100
150
200
250
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6
Rückgang der Meldungen für alle Stationen
Lisa Braukmann, 2011
Einführung des elektronischen Laborauftrages / SAP
21.10.2016 Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Und was soll gemeldet werden?
21.10.2016 Cartes© 2016 66
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Reports – examples: risk of confusion
21.10.2016 67 Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 68
Gesine Picksak, RM pharmacy
Measure to avoid confusion:
Continuous aquisition of „sound and look alike“ drugs
Measures to avoid confusion: change supplier!
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Risk of confusion
21.10.2016 69
Same syringe size, same label colour,
but different drugs
Highest risk of confusion!
H. Kieckbusch RM anaesthesiology
Example: Thiopental - Calcium
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Solution: hospitalwide
uniform warning labels
Every drug has only one label:
According to DIVI recommendation
According to ISO 26825
Measures to avoid confusion: Standardization of warning labels
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Patientenidentifikationsband…
21.10.2016 Cartes© 2016 71
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Further Measures to avoid confusion:
21.10.2016 72
Increased use of
patient identification
wristbands for every
patient for the time of
in hospital stay
Training of MHH
employees for
optimizing patient
identification
Aktive Beteiligung der Patienten
Supplementary
measures for optimizing
patient identification
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Do you count in the OR? How and what?
21.10.2016 73 Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
Counting problems in OR?
21.10.2016 74 Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
How many pledgets are in this packing unit?
21.10.2016 Folie 75
2
3 1
5
6
11
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Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
And now?
21.10.2016 76
4
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Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
…what has changed?
21.10.2016 Folie 77
• Change to radiopaque materials
• Standardization of material labels
• Needle counters – needles have to be counted
• Pledgets and compresses have to be counted
• SAP will be reprogrammed
• Change to more feasible packing units
• Standards for counting in OR
Do not debate
whether but how we
count
J. Annussek
Every surgical department is trained
For pledgets
For needles
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…what has changed?
21.10.2016 78
Every department is trained
0,000%
0,005%
0,010%
0,015%
0,020%
0,025%
0,030%
0,035%
0,040%
0,045%
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Jahr
Anzahl Gesamt Pat.
Anteil Patienten / Schaden
Relation Personenschaden zur Behandlungsfälle (Leistungsmenge)
Cartes© 2016
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016 Cartes© 2016 79
Resumiendo…que aprendemos? …que no todas barreras de seguridad son adecuadas!
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit 21.10.2016
En el fondo lo que hacemos es …buscar las brechas en las barreras de seguridad!
Cartes© 2016 80
Dr. med. Maria Inés Cartes, MHM, MBA
Ltg. Strategisches Risikomanagement und Patientensicherheit
0511 532 6033
Muchas Gracias!
UNIVERSIDAD DE CONCEPCION
Vicerrectoría de Relaciones Institucionales y Vinculación con el Medio
Facultad de Medicina
19. Octubre 2016 / Auditorio Facultad de Medicina
Gestión de Riesgo y Seguridad del Paciente en Alemania y en la Universidad de Medicina de Hannover