germán garcía soto hospital universitario san vicente de
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Germán García Soto
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Universidad de Antioquia
Paciente de 27 años de edad Natural y residente en Puerto Berrio MCEA:
Multigestante con embarazo de 16 semanas por FUM quién consultó el 20 de agosto al hospital local por vómito abundante y malestar general, no refería sangrado. No premonitorios, ni otros síntomas.
AGO: M: 12 años; C: 28/5; FUM: 30/04/07 G4P2A1 No planificaba PIE positiva en Mayo, Sin CPN previos Sin ecografías previas. O positivo
AP: Negativos
Por altura uterina mayor que la esperada para la
edad gestacional, ordenan ecografía gestacional
que informó imágenes compatibles con embarazo
molar ( no la trae)
BHCG mayor de 500 000mu/ml
IDX: embarazo molar
El 21 de agosto realizan curetaje sin
complicaciones .
El 23 de Agosto dan de alta con instrucciones.
El 19/09/07 BHCG de control 134000 mu/ml
La paciente permanecía asintomática
El 22 de septiembre inicio sangrado vaginal y tos,
consultó y encuentran cifras tensiónales elevadas,
por lo cual hospitalizan para manejo de su cuadro.
Por anemia transfunden 2 unidades de glóbulos rojos.
Nueva ecografía el 26 de septiembre:
se observan quistes hacia los ovarios mayor el del lado derecho de 2.2 x 1.9 cm. Útero aumentado de tamaño con líquido ecomixto en su interior.
Por sangrado no controlable deciden remitir a tercer nível. El 1/10/07 ingreso en el HUSVP
Encuentran a la paciente en regulares condiciones generales,
pálida, hidratada. TA: 133/82 FC: 98, afebril
CP: Normal. Abdomen: blando, depresible, sin masas, útero aumentado de
tamaño para 16 semanas. Especuloscopia: sin lesiones en la vagina. TV: cervix permeable 1 dedo. Útero 16 cm. Se hospitalizó para estudio y manejo con los diagnósticos de 1. Neoplasia trofoblástica gestacional. 2. S. Anémico
Se inició manejo con LEV y se ordenaron paraclínicos Paraclìnicos: AST,ALT, Bt,BD,TP,TPT, normales
Creatinina: 0.7 mg/dl
RX de torax: normal
HB: 6.7, Hto: 19.9, Leucocitos: 7900, PLT. 228
BHCG: 225000.
TSH: 0.51, T4: 0.83
VDRL: No reactivo
VIH:Negativo.
HsVHB negativo.
Ecografia abdominal 2/10/07: utero aumentado de tamaño sin evidencia de lesiones, aumento de la ecogenicidad endometrial con engrosamiento importante, de aspecto heterogeneo, no hay masas.
Derrame pleural izquierdo.
Por sangrado vaginal abundante realizan embolización de arterias uterinas con lo cual disminuyo el sangrado.
Se trasnfunde con dos unidades de GR,
Se valora por gineoncología, no encuentran evidencia de metástasis pulmonares o vaginales, ni de otras localizaciones.
DX: NTG
Se ordenan examenes de extensión
TAC de torax: negativo para metastasis.
Durante la hospitalización la paciente presentó una evolución torpida debido a una insuficienia renal secundaria a nefropatía por medio de contraste.
Creatinina: 2.30 ( 4/ 10/07) BUN 29 Depuracion de creatinina: 22
Se plantea la necesidad de QT, se comenta en
staff (9/10/07) y se decide que debido a su falla renal en el momento no es candidata a QT, se debe llevar a CX.
Histerectomía abdominal el 10/10/07: útero de 15 cm, sin perforación, anexos normales.
Cavidad endometrial ocupada por masa de 5 cm, regular, no se evidencia invasión.
Definición
Complicación poco común de la
gestación que consiste en una
proliferación celular descontrolada
del tejido trofoblástico con
degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales.
Gestational Trophoblastic Disease. (Obstet Gynecol 2006;108:176–87)
Clasificación Histológica
Lesiones trofoblásticas benignas: 1) Reacción placentaria exagerada
2) Nódulo del sitio placentario
Lesiones no neoplásicas: 1) Mola hidatiforme completa
2) Mola hidatiforme parcial
3) Mola invasiva
Neoplasia trofoblástica gestacional 1) Coriocarcinoma
2) Tumor del sitio placentario
3) Tumor trofoblástico epitelioide
Staging and classification of gestational trophoblastic disease. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 869–883, 2003)
Epidemiología
Mola hidatiforme:
Incidencia de 1-2/1000 embarazos en
el sureste asiático
5-10/1000 embarazos en China y Japón
Norteamérica, Europa y Oceanía de 0.5-
1/1000
No hay datos disponibles sobre
incidencia en Suramérica
Epidemiology of gestational trophoblastic Diseases. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 837–847, 200)
Factores de riesgo:
1.> 40 años (incremento en 10 veces el riesgo)
2.Antecedente de embarazo molar (1%)
3.Historia de aborto o infertilidad.
4.Dieta pobre en grasa animal, caroteno y vitamina A.
5.Mayor nivel educativo.
6.Uso de anticonceptivos.
CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY / VOLUME 50 / NUMBER 1 / MARCH 2007
Mola completa
Vellosidades hidrópicas
DNA origen paterno
95% de los casos 46, XX
Riesgo de neoplasia post
evacuación 15-20%
Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and
Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003
Mola de alto riesgo
Niveles hcg mayores de 100.000 mUI/ml
Crecimiento uterino exagerado para la edad
gestacional
Quistes tecaluteínicos mayores de 6 cms.
Enfermedades médicas asociadas.
Edad materna en los extremos de la vida
reproductiva.
Mola Parcial
Menor edema en las vellosidades
Cariotipo triploide
Riesgo de neoplasia post evacuación 2-4%
Pueden encontrarse tejidos fetales
Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
and Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003
Características de la mola completa vs parcial
Manifestaciones clínicas
Sangrado vaginal
Altura uterina mayor de la esperada para la edad gestacional
Ausencia de fetocardia
Hiperemesis gravídica
Crecimiento quístico de los ovarios
Niveles anormalmente altos de hCG
Preeclampsia de inico precoz
Clinical presentation and management of molar pregnancy. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology Vol. 17, No. 6, pp. 885–892, 2003
Ayudas diagnósticas
Diagnosis and management of gestational trophoblastic neoplasia. Best Practice & Research Clinical
Obstetrics and Gynaecology (Vol. 17, No. 6, pp. 893–903, 2003)
Complicaciones
Anemia
Tirotoxicosis
SDRA
Ruptura y torsión de quistes teca luteínicos
Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Volume 50, Number 1, 112–122
Tratamiento
Evacuación uterina
Hemoclasificación e Ig
anti D si madre rh
negativo
Tratamiento de
complicaciones
específicas
Anticoncepción por un
año
Gestational trophoblastic disease. Current Obstetrics & Gynaecology(2006) 16, 93–99
Seguimiento
B hCG 48 horas post
evacuación, luego
semanal hasta la
normalización durante
tres semanas
consecutivas
Mensual por 12 meses
Gestational Trophoblastic Disease: Management ofHydatidiform Mole. CLINICAL OBSTETRICS AND
GYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 557–569
Neoplasia trofoblástica gestacional
1. Nivel de HCG en meseta más o menos el 10% del
reporte basal, en tres semanas de observación (días
1, 7, 14, 21).
2. Nível de HCG que aumenta sobre el reporte basal en
2 semanas de observación ( días 1,7,14).
3. HCG detectable o persistente mas de 6 meses ( 12
semanas ) después de la evacuación molar.
Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY
Volume 46, Number 3, 570–578
Mola invasora
Edema de las vellosidades coriales con proliferación trofoblática, que invade directamente el miometrio.
1. Raramente dan metastasis.
2. Autolimitadas
3. QT para prevenir la morbimortalidad:
Perforación uterina
Hemorragia
infección
Neoplasia trofoblástica gestacional :
Coriocarcinoma
Tumor epitelial
Puede ser precedido por cualquier evento obstétrico:
50% después de una mola
25% Antecedente de aborto
22.5% Embarazo de término
2.5% Embarazo ectópico
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease Obstet Gynecol Clin N Am
32 (2005) 661– 684
Neoplasia trofoblástica gestacional :
Coriocarcinoma
Láminas y racimos
de células del
citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto
multinucleadas
Vellosidades
ausentes
Pathology of Gestational Trophoblastic Disease CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume
46, Number 3, 513–522
Neoplasia trofoblástica gestacional :
Coriocarcinoma
Metástasis:
Pulmón: 60-75%
Vagina: 40-50%
Cerebro: 15-20%
Hígado: 15-20%
Bazo: 10%
Intestino: 10%
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic Disease Obstet Gynecol Clin N Am
32 (2005) 661– 684
Tumor trofoblástico del sitio placentario
Derivado de células neoplásicas del trofoblasto intermedio
Ausensica de vellosidades coriónicas
Niveles de hCG bajos
Menos quimiosensibilidad
Pathology of Gestational Trophoblastic Disease CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46,
Number 3, 513–522
Paraclínicos
Cuadro hemático completo
Coagulación
Función hepática y renal
Hemoclasificación
Determinación BhCG basal
Examen físico pélvico-vaginal
Rx tórax o TAC
Ecografía abdominal total
Resonancia magnética SNC
Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 570–578
Clasificación anatómica FIGO
ESTADIO I: Enfermedad confinada al útero
ESTADIO II: Fuera del útero pero
confinada a estructuras genitales
ESTADIO III: Se extiende a los pulmones
con o sin compromiso del tracto genital
ESTADIO IV: Metástasis a otros sitios
Staging and Evaluation of Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 570–578
Subestados:
a. Sin factores de riesgo
b. Con un factor de riesgo
c. Con dos factores de riesgo
Factores de riesgo:
1. Bhcg mayor de 100.000 mUI/ml
2. Lapso entre el fin del embarazo y el diagnóstico de
más de 6 meses.
Estratificación del pronóstico FIGO SCORE 1 2 3 4
Edad <40 años >40 años
Embarazo
antecedente
Mola Aborto Término
Número de
meses desde el
embarazo
índice
<4 4-6 7-12 >12
hCG pretto <1000 1.000-10.000 10.000-100.000 >100.000
Tamaño tumoral 3-4 cm >4 cms ------------ ------------
Sitios de metast ----------- Bazo, riñón Tracto GI Hígado-cerebro
Nümero de
metástasis
0 1-4 5-8 >8
Quimio previa
fallida
------------- --------------- Monoterapia Poliquimioterapia
NTG Buen pronóstico
○ No metastásica o metastásica sin factores de riesgo.
Mal pronóstico.
○ Metastásica con presencia de cualquier factor de riesgo:
hGC, pre tratamiento de 40,000 mUl/ml.
Duración > 4 meses
Metástasis encefálicas y hepáticas.
Fracaso de la quimioterapia previa.
Antecedente de embarazo de término.
Criterios de Hammond
Neoplasia trofoblástica de buen pronóstico
Metotrexate: 1 mg/Kg im días 1-3-5-7
Acido folínico: 0.1 mg/Kg im días 2-4-6-8
Metotrexate 0.4 mg/Kg iv ó im diario por 5 días no respuesta aumentar dosis a 0.6 o cambiar Actinomicina D
Metotrexate: 40 mg/m2 de superficie corporal
Actinomicina D: 12 microgramos/Kg/día por cinco días, repetir cada siete días si no responde cambiar a metotrexate
Treatment of Low Risk Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL OBSTETRICSANDGYNECOLOGY
Volume 46, Number 3, 579–592
Neoplasia trofoblástica de buen pronóstico
Cuando hay normalización de los niveles de B hCG se da una dosis adicional de quimioterapia para eliminar carga tumoral residual
La histerectomía es una buena alternativa si paridad satisfecha sin embargo NO REEMPLAZA la quimioterapia
Treatment of Low Risk Gestational Trophoblastic Disease. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 579–592
Neoplasia trofoblástica de mal pronóstico
Esquemas de tratamiento
MAC EMA/CO EMA/EP
Metotrexate
Actinomicina D
Ciclofosfamida ó
Clorambucil
Etopósido
Metotrexate
Actinomicina D
Ciclofosfamida
Vincristina
Etopósido
Metotrexate
Actinomicina D
Cisplatino
Etopósido
Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 593–606
Neoplasia trofoblástica de mal pronóstico
EMA/CO
Régimen de elección en neoplasia de alto riesgo
Buena tolerancia
Preservación de la fertilidad en la mayoría de las pacientes
Porecentaje de respuesta 70%
Resistencia primaria 25-30%
Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 593–606
Neoplasia trofoblástica de mal pronóstico
Tercera elección: Paclitaxel + Cisplatino
Quimioterapia de Salvamento para
enfermedades quimioresistentes:
Bleomicina+ Vinblastina + Etopósido
Ifosfamida
Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 593–606
Neoplasia trofoblástica de mal pronóstico
Se prescriben 3 ciclos más de quimioterapia una vez la hCG se haya normalizado
Seguimiento
hCG cada 2 semanas por 3 meses
Cada mes hasta ajustar el primer año
Cada seis meses durante el segundo año
Treatment of High-Risk Gestational Trophoblastic Tumors. CLINICAL
OBSTETRICSANDGYNECOLOGY Volume 46, Number 3, 593–606
Enfermedad metastásica: pulmón
1. Terapia multimodal
2. Poliquimioterapia
3. Resección quirúrgica de
enfermedad
quimioresistente
Criterios para cirugía:
Tumor primario
controlado (no
enfermedad en pelvis)
No otras metástasis a
distancia
Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8: 715–24
Enfermedad metastásica: pulmón
Criterios de Tomoda para cirugía:
Tumor primario controlado (no enfermedad
en pelvis)
No otras metástasis a distancia
Metástasis pulmonares radiológicamente
limitadas a un pulmón
hCG urinaria <1000 mUI/ml
Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8:
715–24
Enfermedad metastásica: Hígado
Factor pronóstico ominoso
Alto riesgo de sangrado
No consenso en el manejo
Radioteápia hepática total
Embolización selectiva arterias hepáticas
Hepatectomía parcial para resección de matástasis quimioresistente hemostasia
Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8: 715–24
Enfermedad metastásica: Cerebro
Enfermedad metastásica: Cerebro
1. RADIOTERAPIA HOLOENCEFÁLICA
Efecto citoreductor y hemostático
Inicio concomitante con la quimioterapia
2. QUIMIOTERAPIA
Esquema EMA/CO modificado
Metotrexate intratecal
3. CIRUGíA
Metástasis solitarias para minimizar riesgo de
sangrado
Emergencias neuroquirúrgicas
Treatment of metastatic gestational trophoblastic neoplasia. Lancet Oncol 2007; 8: 715–24
CONCLUSIONES
Patología poco común
Gran capacidad metastásica
Esquemas de tratamiento con pocos cambios en los últimos veinte años
Nuevas estrategias terapéuticas basadas en blancos moleculares específicos
ETG
Mola hidatidiforme
NTG
Parcial completa
No
metastásica
Metastásica
Bajo
riesgo
Alto
riesgo Buen
pronóstico Mal
pronóstico
Gracias