geriatria · cada factor se le asigna un punto: ... comenzar dosis de 0.5 mg y repetir cada 30min...

GERIATRIA

O SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO ( SCA) Puede ser la forma clínica de presentación de patologías graves o aparecer en el curso de ellas, a veces asociado al tx. Farmacológico.

Tratado de geriatría para residentes capitulo 18.

SX. De causa orgánica, en ocasiones plurietiologico, que

se caracteriza por alteraciones del nivel de CONCIENCIA Y DE LA ATENCIÓN, así como de diversas funciones cognitivas (memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción)

Tratado de geriatría para residentes capitulo 18

DEFINICION

La incidencia y prevalencia varia según la edad, el paciente y el

lugar de hospitalización. Incidencia: 10-15%. Prevalencia: 10-40%. La prevalencia en la población general mayor de 55 años esta en

torno al 1 % Es un problema prevalente en unidades ortopédicas y

quirúrgicas Afecta al 10- 52% durante post operatorio Puede llegar hasta un 25% en personas mayores de 70 años con

cirugía abdominal mayor.


EPIDEMIOLOGIA

Afecta con mayor frecuencia a hombres en la población

geriátrica, con mayor predisposición aquellos que han sufrido un SCA previo.

La mortalidad hospitalaria varia de 11 a 41% y su mortalidad al año es de 38%


Epidemiologia

El desarrollo de un SCA durante el ingreso

incrementa en unos 7 días la estancia hospitalaria.

Si se toma en cuenta pacientes institucionalizados hasta en un 55% pueden desarrollar un delirium.

Epidemiologia

Se desconocen los mecanismo fisiopatológicos neuronales

implicados.

Teorías: disminución del flujo cerebral, reducción en el metabolismo

del cerebro, número de neuronas y la densidad de las conexiones interneuronales.


FISIOPATOLOGIA

Descenso generalizado de la concentración de

neurotransmisor acetilcolina, aumento de dopamina.

Incremento de IL 2, 6 FNT alfa.


Teorías

No existe una única alteración o disfunción neuroquímica

o metabólica que explique el desarrollo del SCA ya que puede ser la expresión de la disfunción de múltiples sistemas.


Teorias

Edad mayor a 80 años.

Deterioro cognitivo previo.

Depresión.

Enfermedad de Parkinson.

Síndrome confusional previo.

Hábitos tóxicos (alcohol).


FACTORES PREDISPONENTES

Enfermedad grave.

Deshidratación.

Alteraciones metabólicas ( malnutrición)

Enfermedad vascular.


Factores predisponentes en ancianos

ALPRAZOLAM CODEINA MONONITRATO DE ISOSORBIDE

AMANTADINA DEXAMETAZONA PANCURONIO

ATROPINA DIGOXINA FENOBARBITAL

AMITRIPTILINA DILTIAZEM PREDNISOLONA

AZATIOPRINA FUROSEMIDA RANITIDINA

CAPTOPRIL GENTAMICINA TEOFILINA

CLORTALIDONA HIDRALAZINA TOBRAMICINA

CLINDAMICINA HIDROCLOROTIAZIDA

VALPROATO SODICO

CICLOSPORINA HIDROCORTIZONA WARFARINA

CIMETIDINA HIDROXICINA

CORTICOESTERONA METILDOPA

Estrés.

Depresión

Escaso estimulo o apoyo familiar o social.

Institucionalización.


Factores psicosociales

Alteración de la agudeza visual (test de jaeger)

Enfermedad grave (apache ll > 16)

Deterioro cognitivo: MMSE <24.

Deshidratación.

Cada factor se le asigna un punto:

Riesgo bajo: 0 puntos.

Riesgo intermedio: 1 – 2 puntos.

Riesgo alto: 3 – 4 puntos.

Factores de vulnerabilidad

Entorno desconocido.

Inmovilización.

Deprivación de sueño.

Dolor.

Realización de pruebas diagnosticas.

Sondaje nasogástrico y vesical.

Deprivacion sensorial.

Factores relacionados con la hospitalización

El SCA debe considerarse una urgencia medica, por lo

que el diagnostico precoz del cuadro, de su etiología, de los factores de riesgo permiten prevenir sus consecuencias y complicaciones.


DIAGNOSTICO

Realizando una buena investigación se puede identificar

una causa hasta en el 80 % de los casos, existe un 20 a 25 % de causas no identificables.

Las alteraciones tóxicas y metabólicas adquiridas suelen ser mas frecuentes.


Diagnóstico

Polifarmacia.

Uso de catéter urinario.

Iatrogenia.

Restricción física.

Malnutrición ( albumina < 3g/l)

A cada factor se le asigna un punto:

Riesgo bajo: 0 puntos.

Riesgo intermedio: 1 – 2 puntos.

Riesgo alto: 3 - 5 puntos.

Evaluación de riesgo

Comienzo agudo curso fluctuante:

¿ ha observado un cambio agudo en el estado mental del paciente? SI/NO ( si es NO, no seguir con el test).

Alteraciones de la atención.

El paciente ¿ se distrae con facilidad y/o tiene dificultad para seguir una conversación? SI/NO ( si es NO, no seguir con el test)

DSM lV

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: ESCALA CAM CONFUSSION ASSEEMENT

METHOD

Pensamiento desorganizado.

¿El paciente manifiesta ideas o conversaciones incoherentes o confunde a las personas que le rodean SI/NO.?

Alteraciones del nivel de conciencia.

¿esta alterado el nivel de conciencia del paciente? (vigilante, letárgico, estuporoso) SI/NO.

DSM lV

Criterios CAM para delirium

PARA EL DIAGNOSTICO SON NECESARIOS LOS

2 PRIMEROS CRITERIOS Y POR LO MENOS UNO DE LOS 2 ULTIMOS.

DSM lV

Criterios CAM

Según Lipowski existen 3 tipos de presentación de

Síndrome confusional agudo:

1. HIPERACTIVO.

2. HIPOACTIVO.

3. MIXTO.

Tratado de geriatría para residentes

PRESENTACION CLINICA

Agitación.

Agresividad.

Confusión.

Alucinaciones.

Ideación delirante

El de mas fácil diagnostico.


Hiperactivo:

Mas frecuente en ancianos, se caracteriza por :

Hipo actividad.

Enlentecimiento psicomotor.

Bradipsiquia.

Bradilalia.

Inexpresividad facial.

Letargia.

Actitud apática.


HIPOACTIVO

Supone el 35 a 50% de los síndromes confusionales,

alternan híper e hipoactividad en el tiempo.


MIXTO

DEMENCIA: curso progresivo, el nivel de conciencia

no se altera, la atención se afecta menos y la desorientación aparece en las fases tardías.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

TRASTORNO DE ANSIEDAD: se caracteriza por la

aparición de miedo y malestar intenso, comienzo brusco , se acompaña de diaforesis, nauseas, parestesias, disnea, palpitaciones, opresión torácica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DEPRESION: humor triste, anorexia, fatiga, apatía,

insomnio.

PSICOSIS: inicio súbito, se mantiene estable, la conciencia y la atención normales, presencia de alucinaciones sobre todo auditivas, están orientados.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Caídas. ( evitar sujeciones mecánicas, camas bajas)

Ulceras por presión.

Trombosis venosa profunda.

Infecciones.


COMPLICACIONES

Incluye 2 líneas: 1. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Medidas generales: • Asegurar la vía aérea • Mantener signos vitales. • Suspender fármacos sospechosos. • Aporte nutritivo. • Adecuado equilibrio hidroelectrolítico • Sujeción barras laterales ?

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TRATAMIENTO

b) Intervención ambiental.

• Habitación iluminada.

• El paciente no debe estar aislado.

• Mantener la orientación.

• Proporcionar información sobre su estancia.

• Movilización precoz.

• Adecuado ritmo sueño vigilia.

• Incorporar a los familiares al cuidado del enfermo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Fundamental tratar la causa desencadenante.

El fármaco elegido debe ser a bajas dosis y el menor tiempo posible.

No se trata de sedar al paciente, si no aminorar lo síntomas estando el paciente lo mas despierto posible


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HALOPERIDOL:

De primera línea en la fase aguda, acción rápida

Su inicio de acción de 10 a 30 min por vía IM.

Comenzar dosis de 0.5 mg y repetir cada 30min doblando la dosis hasta controlar la agitación.


Neurolépticos típicos.

RISPERIDONA.

Al no haber presentación parenteral, se usara, cuando tras el haloperidol no se consigan controlar los síntomas.

De elección en ancianos con deterioro cognitivo previo.

A dosis de 0.25 -0.5mg c/4hs, la dosis nocturna puede aumentarse disminuyendo la del día.


NEUROLEPTICO ATIPICOS

CLOZAPINA.-es menos usado por efectos hematológicos.

(agranulositosis)

OLANZAPINA.- aumento de peso, aumenta el estado de animo 2.5 a 5g por la noche, puede aumentarse hasta 20mg (escasa respuesta en ancianos)


NEUROLEPTICOS ATIPICOS.

QUETIAPINA.-como alternativa al haloperidol 25 a

50mg c/4 a 12hs ( elección en Parkinson).


TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Si presenta deterioro cognitivo.- juego de palabras,

habilidades, programas de orientación a la realidad como: horario, reloj, calendarios.

Si hay privación del sueño: horarios definidos para acostarse, reajustar medicaciones, procedimientos, tomas de signos y actividades de enfermería


PREVENCION

Si presenta inmovilización.- movilización precoz

ejercicios 3 veces al día, reducir sondas innecesarias, evitar restricciones, alargaderas de oxigeno.

Medidas psicoactivas.-restringir su uso a lo estrictamente necesario, sedantes, anticolinérgicos.

PREVENCION

Déficit visual y auditivo.- gafas, adecuada

iluminación, uso de audífonos, retirar tapones, comunicación cuidadora.

Deshidratación.- detección precoz y reposición, valorar fluido terapia iv.

PREVENCION

Mal pronostico al alta, con aumento de morbi mortalidad,

prolongación de hospitalización, deterioro funcional y déficit cognitivo.

Puede producir la muerte hasta en un 50% al ingreso


PRONOSTICO Y EVOLUCION

LA MORTALIDAD GLOBAL OSCILA ENTRE 10 – 65%,

A LARGO PLAZO, EL 35 % DE LOS PACIENTES FALLECEN DURANTE EL PRIMER AÑO TRAS UN EPISODIO DE SINDROME CONFUSIONAL AGUDO.

Tratado de geriatria para residentes capitulo 18

PRONOSTICO.

DRA. ARGELIA REYES DE LA CRUZ GERIATRA.

DR YOLVER RIVERA AQUINO RG.

geriatria · cada factor se le asigna un punto: ... comenzar dosis de 0.5 mg y repetir cada 30min...

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