Gestión de riesgos: Pensamiento sistémico y

salud y seguridad ocupacional

Siempre han surgido preguntas sobre cómo la legislaciónpuede influenciar mejor la salud y la seguridad ocupacional(SSO) en el lugar de trabajo, cómo la SSO está relacionada conotras responsabilidades administrativas, si los resultados de lainvestigación de un incidente pueden apoyar de formasignificativa la prevención y cómo y por qué las operacionesse vuelven vulnerables a pequeñas desviaciones delcomportamiento humano. En décadas recientes, la noción desistemas ha sido útil en el desarrollo de las respuestas a estas

preguntas.

Se entiende que un “sistema” es la suma de componentesinterrelacionados que tienen un propósito global. Loscomponentes pueden incluir a las políticas, los estándares, lasinstituciones, las personas y la maquinaria. Una característicaimportante de los sistemas es que son dinámicos. Mantenerun sistema alineado con su propósito y garantizar que lossistemas respondan adecuadamente al cambio requiere unesfuerzo consciente: por ejemplo, responder a cambios en lospatrones de empleo, en las horas de trabajo y en la gestión.

En los sistemas, los componentes y las dinámicas (en loscomponentes y entre los componentes) son importantes. Parala salud y seguridad ocupacional, por lo general, loscomponentes del sistema son los grupos interesados, loscomités de SSO, las políticas, los procedimientos, losestándares, las responsabilidades específicas, los protocolosde auditoría y monitoreo y los indicadores de desempeño. Lasdinámicas de los sistemas son proporcionadas por lasacciones y las interacciones de estos componentes. Estoincluye liderazgo, participación, compromiso, planificación,consultas, interacciones con los reguladores, respuestas aproblemas y actuar según lo descubierto por la auditoría. Loscomponentes bien desarrollados de sistemas pueden ser unaventaja, pero ante la ausencia de buenas dinámicas (porejemplo, compromiso, participación, retroalimentacióno grado de reacción), el desempeño del sistema es probableque sea inferior a lo óptimo. En la actualidad, la evidencia delpensamiento sistémico puede encontrarse en la legislaciónsobre SSO, programas en el lugar de trabajo y en enfoques decompromiso de las partes interesadas, de evaluación deriesgos y de investigación de accidentes.

1. La ley

La legislación minera en Sudáfrica y en otros lugares hadesarrollado información incompleta, a menudo en respuestaa desastres que involucraron la pérdida de vidas y múltipleslesiones. El hecho de que los riesgos en seguridad sean másmanifiestos en el lugar de trabajo que los riesgos a la saludtambién ha sesgado la legislación hacia los peligros a laseguridad y al físico. En la práctica, a largo plazo, sin embargo,más muertes y discapacidades están asociadas con los riesgosa la salud que los riesgos en seguridad. El periodo de latenciaentre la exposición a peligros para la salud y las enfermedadeses una de las principales razones por las cuales los riesgos a lasalud son subestimados o no reconocidos.

En 1972, el informe de un comité de investigación sobre saludy seguridad en el trabajo en el Reino Unido, que fue presidiopor Lord Roben, colocó las bases para enfoques máscomprehensivos y sistemáticos sobre la salud y la seguridad.Roben criticó la parcialidad en las leyes y las regulacioneshacia las seguridad y las condiciones físicas; la ausencia desuministros para abordar los riesgos a la salud en el lugar detrabajo; la legislación prescriptiva, y los enfoques reactivospara las leyes en desarrollo. Exigió ampliar las perspectivassobre la SSO para incluir consideraciones de las empresassobre factores laborales y humanos; compromiso continuoentre los empleadores y los trabajadores respecto de la saludy la seguridad, y las tareas de los empleadores para gestionarla SSO de manera continua. Además, propuso que lasestipulaciones legales prescriptivas sean reemplazadas porrequisitos de desempeño o resultados, que tienen que serapoyados por un deber general de diligencia colocada en losempleados.

Este informe influyó en el pensamiento de la OrganizaciónInternacional del Trabajo y en el diseño de la legislación demuchos países, como Gran Bretaña, Australia, Nueva Zelanda,Noruega y Suecia. En Sudáfrica, la Comisión de Investigaciónde Seguridad y Salud en la Industria Minera, que publicó suinforme en 1995, también fue muy influenciada por elenfoque propuesto por Lord Roben y por sus preocupaciones.

La Comisión recomendó que esa legislación sea promulgadapara abordar la salud ocupacional en las minas y que losempleadores mineros tomen pasos urgentes para mejorar elmonitoreo de estándares y de vigilancia práctica y médica y elcontrol de riesgos a la salud. La ley de Seguridad y Salud enMinería de 1996 surge de los descubrimientos de la Comisióny es habilitadora en lugar de prescriptiva. Sus principalescaracterísticas son las siguientes:

• Los empleadores tienen la principal responsabilidad de la salud y seguridad en el ambiente laboral.

• Son obligatorios los enfoques de gestión de riesgos para abordar los peligros para la salud y la seguridad.

• Los trabajadores tienen el derecho de participar en salud yseguridad, en información sobre salud y seguridad, encapacitación y de retirarse de lugares de trabajo peligrosos.

• Las instituciones tripartitas tienen la responsabilidad dedesarrollar políticas, legislaciones, normas y de promocionaruna cultura de salud y seguridad.

En Sudáfrica, todos los instrumentos regulatorios para lasminas, como las normas y los códigos de conducta, tienden aser enmarcados como una declaración de resultados. Por elcontrario, en Gran Bretaña, que fue el primero en desarrollarenfoques basados en desempeño, el enfoque de la Agencia deSalud y Seguridad (HSE, por sus siglas en inglés Health andSafety Executive) tiene otro matiz. Mientras que el HSE por logeneral sigue un enfoque basado en objetivos, se consideraapropiada la prescripción para ciertas situaciones. Porejemplo, en Gran Bretaña, las minas deben proporcionar dosrutas de escape. La HSE también pide una autorización paraactividades peligrosas, como el uso de explosivos y laeliminación de asbesto.

Otra tendencia internacional tiene interés en la consolidaciónde todas las legislaciones de salud y seguridad ocupacional enun único estatuto general, además de la unión de lasinstituciones responsables de la SSO. Este proceso aún se llevaa cabo en Sudáfrica, donde la decisión del Consejo deMinistros de 1999 de armonizar y consolidar la legislación dela SSO y de las instituciones se está considerando, bajo elliderazgo del Ministerio de Trabajo.

2. Participación

Los trabajadores tienen un interés fundamental en la salud yla seguridad ocupacional porque es su salud y su vida las queestán en riesgo. Una observación común en lasinvestigaciones de accidentes es que los trabajadores nohabían sido tomados en cuenta en maneras que les permitainformar a la directiva preocupaciones específicas de SSO ocontribuir con su conocimiento empírico y tácito del trabajo yde los peligros SSO. Las relaciones laborales pobres oconflictivas pueden descartar cualquier forma de colaboraciónentre los gerentes y los trabajadores en salud y seguridad ypuede afectar la comunicación. El análisis del accidenteocurrido en el 2005 en la refinería British Petroleum de laCiudad de Texas ha sido señalado como una disposiciónimportante de los gerentes a escuchar la fuerza laboral y laapreciación de la fuerza laboral de cómo las consideracionesen seguridad modelan las decisiones gerenciales.

Otra barrera para la gestión efectiva puede ser lapreocupación de los gerentes de que los procesosparticipativos puedan debilitar el control de las operaciones.Sin embargo, las evidencias sugieren lo contrario. Porejemplo, una auditoría del sistema de responsabilidad internade Ontario Mines descubrió que “los lugares de trabajo enque se hacía participar en gran medida a los trabajadores ysupervisores en la planificación del trabajo, tendían a serminas donde había menos accidentes (medidos por los casosde ayuda médica).

3. Gestión de riesgos

Los procesos de gestión de riesgos son fundamentales enla ley de Seguridad y Salud en Minería y en la mayoría deotros estatutos de SSO modernos. La premisa subyacente dela gestión de riesgos es que la mejora en salud y seguridadpuede lograrse al identificar y abordar de forma correcta lospeligros o factores (que pueden ser subyacentes o directos)que contribuyen al riesgo ocupacional. Los componentesprincipales de la gestión de riesgos son la identificación depeligros, la evaluación de riesgos, la implementación decontroles, el monitoreo de controles, el análisis y lamodificación o rediseño de controles según sea necesario. Lapráctica de la gestión de riesgos ha conducido a lacomprensión y apreciación de lo siguiente:

• La gestión de riesgos efectiva se basa en un buen diseño deingeniería y buen sistema de trabajo.

• Donde el riesgo no puede ser eliminado, se pueden diseñarestrategias de control para reducir la consecuencia o laprobabilidad del riesgo (o ambos). Una comprensión delimpacto de las estrategias de control es importante para laplanificación de contingencias y para mejorar los controlescon el tiempo.

• Cuando la evaluación de riesgos se hace muy tarde, poco sepuede hacer para evitar los peligros.

• Los procesos de trabajo complejos, como aquellos connumerosas actividades interdependientes y con muchosniveles de supervisión, ofrecen más oportunidades de errorhumano y fracaso del equipo.

• Para prevenir muertes en el trabajo, los riesgos severos sedeben eliminar o reducir. Por ejemplo, separar el camino deequipo móvil pesado de los vehículos pequeños o de lospeatones o utilizar control remoto para permitir que laspersonas permanezcan alejadas de las áreas peligrosas.

• Se reducen los riesgos al mantener al mínimo el inventariode materiales peligrosos en los sitios de trabajo (porejemplo, bajos volúmenes de explosivos o químicos).

• Los seres humanos son falibles y los diseños deben tolerar lafalta o el error humano.

• Los factores que modelan los comportamientos insegurosen el lugar de trabajo pueden ser identificados y eliminadoso modificados a través de intervenciones apropiadas ycambios en el sistema general.

• Los accidentes frecuentes ocurren porque las lecciones deaccidentes anteriores no se han aprendido o se hanolvidado, o no son transmitidas.

4. Investigación de accidentes

Muchas teorías de causalidad de accidentes pueden serrastreadas en el trabajo de Herbert Heinrich, quien estudió 75000 informes de accidentes industriales en la década de1920. Heinrich concluyó que 88 % de los accidentes fueroncausados por actos inseguros, 10 % por condiciones insegurasy 2 % eran inevitables. La teoría de Heinrich (la teoría dominó)ubica las acciones de los trabajadores en el centro de losaccidentes.

En Sudáfrica, esta teoría domina el pensamiento de lasinvestigaciones de accidentes, pero se han hecho mejoraspara incluir la práctica de gestión de riesgos y el control deprocedimientos y de operaciones. Estas mejoras y estosenfoques más recientes de causalidad de accidentesreconocen la “multifactoriedad del fenómeno de losaccidentes” e incluye consideraciones de la organización deltrabajo, de factores humanos, del ambiente laboral, de lassituaciones laborales anormales, de los procesos de seguridady de la responsabilidad de los empleadores para proporcionarsistemas seguros de trabajo y ambientes laborales seguros.

Internacionalmente, el interés ha cambiado hacia la aplicaciónde la teoría de sistemas a los accidentes. En la teoría desistemas, los accidentes son percibidos como “procesos conimperfecciones que involucran interacciones entrecomponentes de sistemas, que incluyen personas, estructurassociales y organizacionales, actividades de ingeniería ycomponentes de sistemas físicos”. Los modelos basados en lateoría de sistemas no son lineales y es improbable queconcluyan o refuercen la idea de que una causa, algo oalguien, es el culpable directo de un accidente. En su lugar,proporcionan percepciones de los factores relacionados con laestructura organizacional, el diseño de ingeniería,fabricaciones y operaciones que mueven los sistemashacia estados en que pequeñas desviaciones de la normapueden causar catástrofes.

5. Limitaciones en el ambiente sudafricano

La identificación, evaluación, eliminación o control de riesgoses una doctrina de la ley de Seguridad y Salud en Minería, sinembargo, la capacitación en gestión de riesgos no está bienestablecida. En Australia, donde los enfoques basados enriesgos también está arraigado en la ley, la capacitación esacreditada por los reguladores en muchos estados y lapráctica de gestión de riesgos se ha vuelto más estandarizada.En Sudáfrica, la ausencia de enfoques conscientes de gestiónde riesgos es una preocupación.

La gestión efectiva entre los gerentes, supervisores y lafuerza laboral es vital para mejorar el desempeño enSSO. Por desgracia, la historia de división entre las razas,el idioma, la clase, el género y la oportunidad educativarepresenta barreras significativas para construir unacausa común alrededor de la SSO y para crear relacioneslaborales abiertas y responsables. Sin embargo, existendiversos ejemplos de buenas prácticas que pueden serdocumentados, compartidos y emulados.

En la actualidad, los trabajadores independientes realizanuna amplia variedad de funciones en minas, desdeperforación de pozos hasta desarrollo de trabajos,minería misma y otras labores generales, pero no se hanconsiderado los lineamientos específicos de seguridadpara estos trabajadores, a pesar de su vulnerabilidad. Lasrazones de esto incluyen información incompleta de lasalud y la seguridad de estos trabajadores, y la ausenciade sistemas que permitan la capacitación y el registro deindependientes.

Los enfoques basados en el desempeño en la ley de seguridady salud no cumplen con las necesidades de las empresas queson pequeñas y cuentan con recursos limitados, y estonecesita una guía explícita de lo que se requiere de ellas. Unamayor apreciación de las circunstancias de los minerasjóvenes, a pequeña escala y artesanales podría respaldar eldesarrollo de políticas y estrategias de intervención de SSO.

El enfoque habilitador de la ley de Seguridad y Salud enMinería coloca mayores obligaciones en los reguladores. Losinspectores mineros tienen que emplear el juicio profesionalen muchos instancias y no pueden confirmar el cumplimientode las normas al simplemente comparar sus observacionesfrente a puntos en una lista de verificación. Los programaspara el desarrollo y la capacitación de inspectores sonimportantes para abordar esta preocupación.

Históricamente, el trabajo de alto riesgo ha sido asignado ahombres, mientras que las mujeres han sido excluidas. Eltrabajo en el sector minero está dentro de la categoría detrabajo de alto riesgo. Los peligros reproductivos incluyen laionización, la radiación, los solventes inorgánicos y los metalestóxicos. Por razones biológicas, las mujeres pueden tenermayor riesgo que los hombres por algunos de estos peligros.El trabajo físico pesado también es un peligro reproductivopara las mujeres. Además, el trabajo pesado, así como elequipo diseñado para hombres, expone a las mujeres a másriesgos. Debe haber más enfoques holísticos de la gestión deriesgos, que incluya considerar las consecuencias de riesgo degénero que involucre a las trabajadoras mujeres en lasevaluaciones de riesgo y repensar los enfoques factoreshumanos, si se quiere que la participación de las mujeressea sostenida en minería.

Conclusiones

Cuando la minería empezó a gran escala en Sudáfrica a finalesdel siglo diecinueve, los trabajadores mineros enfrentabanniveles muy altos de riesgo en seguridad y salud. Con los años,mejoró el desempeño en seguridad en las minas, pero no almismo ritmo de países mineros, como Australia, Canadá yEstados Unidos.

A pesar de que los trabajadores mineros representan menosdel 4 % de la fuerza laboral total de Sudáfrica, un porcentajealtamente desproporcionado de muertes laborales, 15 % deltotal estimado del país, están relacionadas con la minería. Anivel mundial, las fuentes de información sobre lasenfermedades laborales están fragmentadas e incompletas.Además, la información de denuncias es escasa y pococonfiable.

Sin embargo, en Sudáfrica, la información disponible sugiereque hay una responsabilidad en las enfermedades productodel trabajo entre mineros antiguos y actuales.

El pensamiento sistémico ha influenciado en gran medidadesarrollos en la legislación y en enfoques de gestión deriesgos, investigación de accidentes y participación de lostrabajadores en salud y seguridad. Las consecuenciascompletas de este enfoque, que están arraigas en la ley deSeguridad y Salud en Minería, aún no han sido apreciados eincorporados de forma apropiada en la práctica.

Las limitaciones para mejorar la SSO y responder a loscambios en el sector minero en Sudáfrica incluyen la falta delo siguiente:

• Recursos y guías para abordar las necesidades detrabajadores independientes y de mineros jóvenes,pequeños y artesanales.

• Capacitación y consistencia en gestión de riesgos.

• Enfoques holísticos para abordar riesgos al, por ejemplo,considerar de forma adecuada los riesgos a la SSO para lamujer y los factores humanos.

• Mejoras en la calidad de la participación entre los gerentes,los trabajadores y los supervisores.

El legado histórico del sector de subestimar los riesgos a lasalud limita los esfuerzos actuales de mejorar el desempeñoen SSO. La responsabilidad en enfermedades laboralesrelacionadas con prácticas del pasado aún no ha seguido sucurso natural. Sin embargo, a largo plazo, el impacto de lasiniciativas actuales, que son consientes de la influencia de TBCy de VIH/sida, deben ser beneficiosos.

Los objetivos e hitos, cuyas partes interesadas tripartitas hanacordado en la Cumbre de Seguridad y Salud en Minería del2003, tienen el propósito de abordar las principalespreocupaciones en salud y seguridad en el sector. Además,están generando esfuerzos más sistemáticos para abordar lascausas de muerte, lesión y enfermedad.

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