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GERENCIA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de SSOMA Código: PG-SSOMA-16 Revisión: 07 Página: 1 de 19 CONTROL DE EMISION Y CAMBIOS Rev.Nº Fecha Descripción Elaborado por: Revisado por: Aprobado por: 00 22/12/1998 Emisión. Juan Montoya D. Ing. SSA Luis Peschiera Superintendente SSA Luis Peschiera Representante de la Dirección 01 1999 Revisión General. Jorge Ottiniano Ing. SSA Juan Montoya Superintendente SSA José Viteri Representante de la Dirección 02 01/11/2001 Revisión General. Federico Carrasco Ing. SSOMA José Coca Superintendente CSSOMA José Coca Superintendente CSSOMA 03 02/05/2007 Modificación del formato del procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes de SSOMA. Adición de párrafos en los ítems 3.0, 4.0, 5.4 y 6.0. Modificación de los formatos FG-SEG-01-A y FG-SEG-01-B. Maritza Maldonado Supervisora SSOMA Jhonny Díaz Jefe SSOMA Martín Soto Jefe CSSOM A 04 07/07/11 Revisión general. Cambio de formato. Cambio de Codificación. Maritza Maldonado Ing. SSOMA César Torres Coordinador SSOMA Christian Navarro Gerente SSOMA 05 08/11/11 Modificación del ítem 5.1. Maritza Maldonado Ing. SSOMA César Torres Coordinador SSOMA Christian Navarro Gerente SSOMA 06 15/06/12 Modificación del ítem 2.0, 4.0, 5.1, 5.2.3 y 5.3 y el PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación Accidentes de Trabajo. Adición del ítem 5.1.1 y el formato PG-SSOMA-16- F4, Costos de Accidentes e Incidentes de Trabajo en reemplazo del formato de Declaración del Accidente. Maritza Maldonado Coordinadora SIGSSOMA César Torres Coordinador SSOMA Christian Navarro Gerente SSOMA 07 14/02/14 Revisión general. Modificación de los formatos: PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación Accidentes de Trabajo y del PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo. Adición de la Tabla de Factores Personales y de Trabajo y del Flujo de Análisis Casual. Maritza Maldonado Coordinadora SIGSSOMA Fernando Mendoza Gerente SSOMA Fernando Mendoza Gerente SSOMA Firmas de la revisión vigente Procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de SSOMA

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GERENCIA DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de SSOMA

Código: PG-SSOMA-16 Revisión: 07 Página: 1 de 19

CONTROL DE EMISION Y CAMBIOS

Rev.Nº Fecha Descripción Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

00 22/12/1998 Emisión. Juan Montoya D.

Ing. SSA

Luis Peschiera Superintendente SSA

Luis Peschiera Representante de la

Dirección

01 1999 Revisión General. Jorge Ottiniano

Ing. SSA Juan Montoya

Superintendente SSA

José Viteri Representante de la

Dirección

02 01/11/2001 Revisión General. Federico Carrasco

Ing. SSOMA

José Coca Superintendente

CSSOMA

José Coca Superintendente

CSSOMA

03 02/05/2007

Modificación del formato del procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes de SSOMA. Adición de párrafos

en los ítems 3.0, 4.0, 5.4 y 6.0. Modificación de los formatos FG-SEG-01-A y FG-SEG-01-B.

Maritza Maldonado Supervisora SSOMA

Jhonny Díaz Jefe SSOMA

Martín Soto Jefe CSSOM A

04 07/07/11 Revisión general. Cambio de formato. Cambio

de Codificación. Maritza Maldonado

Ing. SSOMA César Torres

Coordinador SSOMA Christian Navarro

Gerente SSOMA

05 08/11/11 Modificación del ítem 5.1. Maritza Maldonado

Ing. SSOMA César Torres

Coordinador SSOMA Christian Navarro

Gerente SSOMA

06 15/06/12

Modificación del ítem 2.0, 4.0, 5.1, 5.2.3 y 5.3 y el PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación Accidentes de Trabajo. Adición

del ítem 5.1.1 y el formato PG-SSOMA-16-F4, Costos de Accidentes e Incidentes de Trabajo en reemplazo del formato de

Declaración del Accidente.

Maritza Maldonado Coordinadora SIGSSOMA

César Torres Coordinador SSOMA

Christian Navarro Gerente SSOMA

07 14/02/14

Revisión general. Modificación de los formatos: PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación Accidentes de Trabajo y del

PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo. Adición de la Tabla de Factores Personales y de Trabajo y del Flujo

de Análisis Casual.

Maritza Maldonado Coordinadora SIGSSOMA

Fernando Mendoza Gerente SSOMA

Fernando Mendoza Gerente SSOMA

Firmas de la revisión vigente

Procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de SSOMA

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Procedimiento para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de SSOMA

Código: PG-SSOMA-16 Revisión: 07 Página: 2 de 19

I. Tabla de contenido

I. Tabla de contenido ..............................................................................................................................2 1. PROPOSITO. ..................................................................................................................................3 2. ALCANCE. .......................................................................................................................................3 3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA. .................................................................................................3 4. DEFINICIONES. ..............................................................................................................................3 5. DESARROLLO. ...............................................................................................................................4

5.1 Consideraciones para la Comunicación y Reporte de Incidentes y Accidentes. .........................4 De 0.1 a 5.0 galones ...........................................................................................................................5

5.1.1 Secuencia de comunicación del accidente. ........................................................................5 5.1.2 Incorporación del accidentado a sus labores. .....................................................................7

5.2 Investigación. ............................................................................................................................7 5.2.1 Recopilar la información y evidencia...................................................................................8 5.2.1.1. Examen del lugar de los acontecimientos. ......................................................................8 5.2.1.2. Entrevistas con el accidentado y testigos. .......................................................................8 5.2.1.3. Revisión de equipos y documentos. ................................................................................8 5.2.1.4. Reconstrucción de los hechos. .......................................................................................9 5.2.2 Análisis de las Causas. ......................................................................................................9 5.2.3 Desarrollo y toma de acciones correctivas y preventivas. ................................................. 10 5.2.4 Revisar los hallazgos y recomendaciones. ....................................................................... 10

5.3 Consideraciones para la elaboración del “Informe de Investigación de Accidente de Trabajo”. 10 5.3.1 Informe de Investigación de Accidente de Trabajo. ........................................................... 10 5.3.1.1. ANEXO 1 “Declaración del Accidentado/ Testigo del Accidente”. .................................. 12 5.3.1.2. ANEXO 2 “Información Fotográfica/ Croquis”. ............................................................... 12 5.3.1.3. ANEXO 3 “Comentario/ Observación/ Acción”............................................................... 12 5.3.2 Costes Estimados de Accidentes e Incidentes de Trabajo. ............................................... 13

6. RESPONSABILIDADES................................................................................................................. 13 7. ANEXOS........................................................................................................................................ 14

7.1 PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación de Accidente de Trabajo. ................................... 15 7.2 PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes............................................................................... 17 7.3 PG-SSOMA-16-F3, Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes. ........................................ 18 7.4 Tabla de Factores Personales y de Trabajo – Comentarios e Interpretaciones. ....................... 19

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1. PROPOSITO. Establecer las directrices para reportar, investigar y elaborar informes de incidentes y accidentes de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (SSOMA).

2. ALCANCE. Aplica a todo el Sistema Integrado de Gestión de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente, se incluye las empresas Subcontratistas.

3. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.

Liderazgo Práctico en el Control de Perdidas. Frank E. Bird, Jr. & Geroge L. Germain.

MA-SSOMA-01 Manual Integrado de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente.

RE-SSO-01

D.S. 005-2012-TR

Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Resolución de Consejo Directivo N° 003-2010-OEFA/CD

Reglamento del Reporte de Emergencias Ambientales de las Actividades bajo el ámbito de competencia de la OEFA.

4. DEFINICIONES.

Accidente de Trabajo: Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del

trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una

invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la

ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun

fuera del lugar y horas de trabajo.

Para los fines de estos procedimientos, el hurto no será incluido en esta categoría. Incidente: Acontecimiento no deseado no planeado, que bajo condiciones ligeramente

diferentes, podría dar como resultado daño a las personas, a la propiedad, al ambiente o paros del proceso.

Incidente Ambiental: Evento inesperado y no deseado de origen natural o con intervención del hombre que tiene el potencial de alterar el estado natural de los componentes ambientales causando un impacto potencial o real adverso al ambiente. Puede estar directa o indirectamente relacionado con otros eventos, sean de seguridad o salud ocupacional.

Accidente con Tiempo Perdido (ATP): Incapacitante - Suceso cuya lesión resultado de la

evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al trabajo y tratamiento. Para fines

estadísticos no se tomará en cuenta el día de ocurrido el accidente. Accidente con Tratamiento Médico (TM): Cualquier lesión laboral que no entrañe pérdidas ni

restricciones de días laborables, pero que requiera tratamiento de un médico o por orden

específica de éste. Un caso de primeros auxilios tratado por un médico no es un TM. Accidente de Primeros Auxilios (PA): Lesión que requiere una sola atención médica, y a lo

mucho una visita de seguimiento; pueden ser rasguños, cortes superficiales, quemaduras de

primer grado, astillas, etc., y no requieren de tratamiento médico. Accidente con Trabajo Restringido y/o Reasignación de Labores (TR): Lesión que requiere

restricción de actividades (Limitación funcional) o cambio de Puesto de trabajo. Accidente Ambiental: Evento o circunstancia de origen natural o con intervención del hombre

que afecta directa o indirectamente al ambiente, es un evento mayor. Daños al Proceso y/o Material: Todo evento que origina una paralización del proceso

productivo o causa daños al equipo, herramienta, máquina, etc. Quedan fuera de este concepto los ocasionados por hurto.

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Daños Medioambientales: Los que causan un deterioro, destrucción parcial o total, temporal o permanente o cambio dramático de las condiciones originales del medio ambiente de la zona de trabajo o como consecuencia de este, en zonas aledañas; afectando los aires, aguas, sistema ecológico, flora, fauna y/o sistema de vida de comunidades presentes.

Emergencia ambiental: Evento súbito o imprevisible generado por causas naturales, humanas o tecnologías que incidan en la actividad del administrado y que generan o puedan generar deterioro al ambiente y que deba ser reportado a la Organismo de Evaluación y Fiscalización Ambiental - OEFA. Siendo considerados como fugas de hidrocarburos en general, vertimientos de relaves, sustancias tóxicas o materiales peligrosos, vertimientos extraordinarios de aguas de producción o residuales, entre otros.

Enfermedad Ocupacional ó Enfermedad relacionada al Trabajo: Es un daño a la salud que

puede ser causado en su totalidad por las condiciones de trabajo, o puede ser intensificada o

por las condiciones de trabajo de las personas. Enfermedad Profesional: Es una enfermedad contraída como resultado de la exposición a

factores de riesgo inherentes a la actividad laboral, y de carácter legal.

Fatalidad (FAT): Muerte como consecuencia de una lesión de trabajo; sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de la muerte. Para efecto de la estadística se debe considerar la fecha en que fallece.

Testigo: Persona que presencia o adquiere directo y verdadero conocimiento del incidente o accidente.

5. DESARROLLO.

5.1 Consideraciones para la Comunicación y Reporte de Incidentes y Accidentes.

Todo trabajador DEBERÁ REPORTAR a su Supervisor inmediato cualquier accidente e incidente que se produzca en su área de trabajo.

Es OBLIGATORIO el reporte oportuno de todos los incidentes potenciales y accidentes que hayan ocasionado algún tipo de pérdida o daño a las personas, equipos, medio ambiente o alterado el proceso normal de las operaciones, dichos eventos deben ser comunicados al Cliente y a Sede Central en el plazo descrito según la “Tabla de Comunicaciones de Incidentes y Accidentes de SSOMA”.

De no darse la comunicación y/o el envío de los reportes, de acuerdo a la Tabla de “Comunicación de Incidentes y Accidentes de SSOMA”, y la aplicación de lo descrito en el presente procedimiento será considerado como una FALTA y se aplicará las sanciones respectivas. Esto es como una medida disciplinaria que ante la falta de dicha comunicación de accidentes se puedan ocultar eventos.

Se considerará como evento ambiental a los derrames de materiales peligrosos, fuga de gases, inadecuada disposición de residuos peligrosos, incendio, emisión excesiva de gases, inundación o evento con muerte de fauna.

Ante la ocurrencia de eventos ambientales y para una adecuada clasificación se considerará una o más características del siguiente cuadro:

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Tabla: Clasificación de los Incidentes y Accidentes Ambientales.

DESCRIPCIÓN INCIDENTE AMBIENTAL ACCIDENTE AMBIENTAL

MENOR MODERADO MAYOR(*)

Impacto Impacto potencial.

Evento causante de un impacto ambiental (variación

parcial en la calidad de los componentes ambientales: agua, suelo, aire)

Impacto ambiental negativo visible (Ejemplo: Especies

afectadas), impacto social, alteración de los componentes ambientales (agua, suelo, aire,

etc.).

Extensión del área afectada

Entre 1 m2 a 500 m

2 Entre 500 m

2 a 1 000 m

2 > 1 000 m

2

Derrame De 0.1 a 5.0 galones De 0.1 kg. a 4kg.

Entre 5.1 a 50 galones Entre. 4.1 kg a 100 kg.

> 50 galones > 100 kg.

Peligrosidad Materiales: Biodegradables.

Materiales(**): Inflamables,

radiactivos, sustancias y objetos peligrosos varios incluidas las sustancias

peligrosas para el ambiente.

Materiales(**): Explosivos,

gases inflamables, líquidos inflamables, materiales radiactivos, sustancias

corrosivas, comburentes y/o peróxidos, sustancias y objetos peligrosos varios incluidas las

sustancias peligrosas para el medio ambiente.

Nivel de emergencia Nivel 01 y 02 Nivel 03 Nivel 04 y 05

(*) Los eventos clasificados como mayores serán categorizados como accidentes ambientales. Se considerará y evaluará, dependiendo del alcance contractual, compromisos asumidos y lugar donde ocurra el evento, el

reportar a la OEFA respetando los plazos, procedimientos y formatos correspondientes. (**) Se considera la clasificación del Libro Naranja de la ONU, Recomendaciones relativas al Transporte de

Mercancías Peligrosas; como referencia al momento de determinar qué sustancias son potencialmente peligrosas.

Ejemplo: Evento: Derrame de 20 litros de Thinner en un curso de agua superficial que alimenta a una piscigranja afectando a los peces. Clasificación del Evento: Accidente ambiental. A pesar de no estar en el rango de volumen derramado según la Tabla de “Clasificación de los Incidentes y Accidentes Ambientales”, se afecta un componente ambiental (cuerpo de agua), al alterar las especies así como a la actividad socioeconómica se categoriza como un accidente ambiental.

Ante la ocurrencia de cualquier accidente de trabajo que implique daños personales, donde es necesaria la evacuación del personal hacia el Establecimiento de Salud, estará acompañada del Médico Ocupacional (de contar con uno en Obra) además del personal Administrativo; en algunos casos por el Supervisor de SSOMA.

5.1.1 Secuencia de comunicación del accidente.

Comunicación en el proyecto.

En caso de accidentes, inclusive menores e incidentes potenciales, el Jefe de SSOMA o el Responsable de SSOMA del proyecto comunicará de forma inmediata lo sucedido al Gerente de proyecto y/o Jefe de Obra, quien a su vez se pondrá en contacto con el cliente.

En caso que el proyecto cuente con un Médico Ocupacional, una vez que se acuda a la intervención del accidentado, el Médico informará de lo sucedido al Jefe de SSOMA, de la estabilidad del accidentado y posteriormente de la situación actual del lesionado.

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Comunicación a Sede Central.

En caso de accidentes, he inclusive menores e incidentes potenciales, el Jefe de SSOMA o el Responsable de SSOMA del proyecto se pondrá en contacto con Sede Central a través del Coordinador de SSOMA y/o Gerente de SSOMA, en un plazo no mayor de 2 horas de ocurrido el evento.

En caso que el proyecto cuente con un Médico Ocupacional, una vez estabilizado el accidentado, inmediatamente el Médico se pondrá en contacto con Sede Central a través del Coordinador de Salud Ocupacional a quien informará detalle a detalle de lo sucedido, del proceso de estabilización aplicado al accidentado, situación actual y avance del lesionado y demás información que sea solicitada por el Coordinador de Salud Ocupacional. En caso que el proyecto no cuente con Médico Ocupacional, la información en relación a la situación actual del lesionado u otra información que sea solicitada por el Coordinador de Salud Ocupacional será asumida por el Jefe de SSOMA; interviniendo directamente el Coordinador de Salud Ocupacional en el seguimiento de la recuperación del lesionado y posterior envío del reporte de dicho avance a los involucrados e interesados.

Con respecto a la elaboración del reporte de investigación de incidentes y accidentes se deberá realizar en función de la siguiente tabla:

Tabla: Comunicación de Incidentes y Accidentes de SSOMA

Plazo para Reporte

Quién Reporta A quien Reportar Comunicación

Reporte Preliminar

Reporte Final de Investigación

Fatalidad

Gerente del Proyecto o

Residente o Jefe

de Obra.

En Sede Central: Comité Ejecutivo ([email protected])

Directores de Proyecto (de acuerdo al proyecto)

Equipo SSOMA – Sede Central ([email protected])

En el Proyecto: Comité de SSOMA

(Gerente y Jefes de área) Comité de Seguridad y Salud en el

Trabajo (Obra)

Inmediata (email y/o

telefónica)

24 hrs. Título Mail de acuerdo a la clasificación

10 días hábiles

Accidente con Tiempo Perdido,

Daño a la Propiedad mayor a S/. 25000, Accidente Ambiental.

Gerente del

Proyecto o Residente o Jefe

de Obra.

Inmediata

(email y/o telefónica)

24 hrs. Título Mail de acuerdo a la clasificación

5 días hábiles

Accidentes con Trabajo Restringido, Tratamiento Médico, Accidente de

Tránsito considerado como accidente de trabajo,

Daño a la Propiedad entre S/. 2500 hasta S/. 25000, Incidente

Ambiental Moderado e Incidente Potencial.

Jefe SSOMA del Proyecto o su

alterno

Inmediata (email y/o

telefónica)

24 hrs. Título Mail de acuerdo a la clasificación

5 días hábiles

Solo para los Incidentes Ambientales, Incidentes Leves y

eventos no potenciales, se reportará a:

En Sede Central: Equipo SSOMA – Sede Central ([email protected]) o

Coordinador de SSOMA a cargo. En el Proyecto:

Gerente y/o Jefes de área

Accidente Primer

Auxilio, Daño a la Propiedad menor a S/. 2500, Incidente

Ambiental Menor e Incidente No Potencial.

Jefe SSOMA del Proyecto o su

alterno

Inmediata (email y/o

telefónica)

24hrs. Título Mail de acuerdo a la clasificación

Se controlará con Planes de Acción (*)

Nota: (*) Para estas clasificaciones de eventos serán controlados con planes de acción (donde se incluye la acción a realizar, fecha de ejecución, responsable de cumplimiento y estatus de cada acción). Las pérdidas (extravío o hurto) de activos fijos no son consideradas como accidentes de SSOMA.

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Con respecto a la Comunicación de Accidentes e Incidentes Potenciales a Sede Central vía correo, se considera de carácter obligatorio hacerlo a través del “Modelo de Comunicación”, descrito a continuación:

Sede Central a través de la Gerencia de SSOMA, hará seguimiento a la comunicación, el envío de reportes e informes de investigación de incidentes y accidentes, verificando su cumplimiento dentro de los plazos de entrega descritos en el presente procedimiento.

5.1.2 Incorporación del accidentado a sus labores.

En los casos de Accidentes de Trabajo clasificados con tiempo perdido, el primer día que el trabajador se incorporé normalmente a sus labores deberá reportarse con el Médico Ocupacional de Cosapi S.A., de no contar con dicho personal en el proyecto y/o instalación, se reportará al Medico Ocupacional a cargo del Cliente, con el ALTA MEDICA otorgada por el Establecimiento de Salud que evaluó al accidentado; se incluye también el reporte de otros tipos de accidentes que el Cliente determine. En caso que nuestro Cliente no cuente con Médico Ocupacional, esta posición será asumida por el Jefe de SSOMA.

5.2 Investigación.

El proceso de investigación de los Incidentes y Accidentes estará a cargo del Supervisor de Campo (Construcción) o el Jefe del Area involucrada en el evento y el Gerente de proyecto y/o instalación, con el asesoramiento del Jefe y/o Responsable de SSOMA. A su vez participan en dicho proceso de investigación los miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Para una efectiva respuesta rápida y positiva a la emergencia, se considerará los 07 pasos de reacción inicial: 1. Tomar el control en el lugar de los hechos. 2. Procurar atención de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencia. 3. Controlar accidentes potenciales secundarios. 4. Identificar las fuentes de evidencia en el lugar de los hechos. 5. Evitar que las evidencias se alteren o sean alteradas. 6. Investigar para determinar el potencial de pérdida. 7. Notificar a la Línea de Mando del proyecto y Sede Central.

El proceso de investigación del accidente, consiste en las siguientes fases: a) Recopilar la información y evidencia.

Para: [email protected]; [email protected]; Comité de SSOMA del Proyecto; Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo (obra). Asunto: Accidente YYYY - Proyecto XXXX YYYY: Tipo de accidente: Personal, Material, Ambiental, Tránsito o Incidente Potencial. XXXX: Nombre del proyecto, se empleará un nombre corto para este fin.

Contenido: Los datos mínimos requeridos son:

- Datos del trabajador o trabajadores involucrados. - Breve descripción de la ocurrencia. - Parte lesionada o daños materiales. - Centro médico al que se derive al trabajador.

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b) Analizar todas las causas significativas. c) Desarrollar y tomar acciones remediales. d) Revisar los hallazgos y recomendaciones.

5.2.1 Recopilar la información y evidencia. Para la recopilación de la información y evidencia se aplicará el sistema de las cuatro P´s: Posición: La posición de las personas, equipos y/o materiales, etc. Involucrados en el incidente/ accidente. Ejemplo: Esquemas, mapas, fotos, etc. Persona: Personal involucrado en el incidente/ accidente. Presencia de testigos. Partes: Equipos, herramientas y materiales utilizados en el momento del incidente/ accidente. Papel: Documentación escrita y/o electrónica. Ejemplo: Procedimientos, formatos, permiso, registros de capacitación, etc.

5.2.1.1. Examen del lugar de los acontecimientos.

Una vez producido el Incidente / Accidente se debe tomar el control del lugar al más breve plazo, delimitando las áreas comprometidas en el hecho.

Debe evitarse el retiro, modificación o alteración de los elementos (equipo o material) comprometidos en el accidente, salvo que sea estrictamente necesario en caso de evacuación.

El área debe quedar señalizada y restringida al personal no involucrado en las investigaciones, durante el desarrollo de las mismas y hasta que se considere que todo dato influyente haya sido recogido.

5.2.1.2. Entrevistas con el accidentado y testigos.

Tomar declaraciones al (los) accidentado(s) al más breve plazo y de ser posible en el mismo lugar de los acontecimientos (si estos no ofrecen peligro).

Se debe procurar que tanto el (los) accidentado(s) NO sean influenciados en sus manifestaciones por terceras personas (supervisores, compañeros, etc.) al momento de dar sus manifestaciones. Para ello, es recomendable que estas personas sean interrogadas por separado y en forma individual y reservada.

Brindar al interrogado comodidad y confianza, retroalimentándole con aspectos importantes o claves del hecho a fin de asegurarse que lo comunicado haya sido entendido.

Efectuar las preguntas en forma precisa sobre los hechos, evitando orientar las respuestas de los interrogados.

Observar posibles condiciones anómalas (alcohol, drogas, etc.) en el (los) accidentado(s) al momento del interrogatorio, así como la coherencia de sus manifestaciones.

De ser posible al momento de los interrogatorios inmediatos a la ocurrencia del accidente, se deberá ir tomando nota escrita de ésta, la misma que una vez leída al interrogado la debe firmar en señal de conformidad.

Estas manifestaciones iníciales no descartan necesariamente, las declaraciones por escrito de los testigos que puedan o deban efectuar a posteriori.

Como testigos (aunque al momento de los hechos no hayan estado presentes) se deben considerar a los supervisores y/o capataces directos de (los) accidentados.

Finalice el interrogatorio en forma positiva y comprometa al interrogado a que de recordar algún detalle, posteriormente, lo comunique de inmediato.

5.2.1.3. Revisión de equipos y documentos.

Tomar nota de las diferentes situaciones observadas en el entorno del lugar, sacando fotografías desde varios ángulos y haciendo diagramas de aspectos

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importantes, como son: ubicación de los involucrados (herido(s), testigos), ubicación original de los equipos, herramientas, etc., probables recorridos de elementos o personas durante el evento, condiciones climáticas o ambientales al momento del accidente.

Efectuar (con asesoría técnica si así lo requiera el caso) de los equipos, máquinas o herramientas involucradas en el accidente, tomando nota de las condiciones en las que se encontraban al momento del evento (existencia de guardas, conexiones eléctricas, fallas, roturas, etc.).

Revisar documentación correspondiente a operaciones de mantenimiento realizado, reparaciones, modificaciones al diseña original, alteraciones eventuales, etc.

Revisar la documentación sobre experiencia, capacitación y/o entrenamiento del personal accidentado en las operaciones o manejo de los equipos involucrados.

Determinar el estado anímico de (los) accidentado(s) al momento del accidente y período anterior (si fuera necesario, de los días anteriores) con el objeto de determinar la influencia de un factor personal en la ocurrencia del accidente.

Efectuar un cruce de información entre las manifestaciones del (los) accidentado(s) y entre las primeras y segundas (si las hubiera) para detectar alguna inconsistencia o controversia entre ellas; de ser necesario, vuelva a preguntar y verifique.

5.2.1.4. Reconstrucción de los hechos.

Cuando el caso lo requiera, se deberá considerar la realización de una reconstrucción del evento o la simulación de las alternativas establecidas durante el proceso de investigación.

Toda reconstrucción debe seguir escrupulosamente los relatos confrontados del (los) accidentado(s), testigos como también, de ser posible las condiciones existentes al momento del evento.

Evidentemente se deberán obviar aquellas situaciones o condiciones extremas que constituyan algún tipo de riesgo para el personal que reconstruye el evento.

Dar por finalizada la reconstitución, tan pronto como haya obtenido la información que necesitaba.

5.2.2 Análisis de las Causas.

Como método básico de análisis, se elaborará un “Diagrama de Causalidad” de manera que a partir del evento central se vayan anotando las posibles CAUSAS, aplicando la metodología del ¿POR QUE?.

Señale dentro de esta metodología, diferentes alternativas (A, B, C,…) y describa las posibles causas que dieron como consecuencia el evento o accidente. Establezca todas las formas (físicas, químicas, ambientales, etc.) que originaron el daño, perdida, lesión, enfermedad, etc.

Examine toda la documentación relacionada con el caso (programas de prevención, capacitación, mantenimiento, etc.) y establezca los vínculos existentes entre el resultado de esto con las causas y consecuencias.

Describa cuál es la forma adecuada de realizar el trabajo o la actividad donde estuvo relacionado el accidente/ incidente.

Bajo las posibles condiciones y actos subestándares identificadas señale las causas básicas que las originaron, identificando los factores personales (FP), factores de trabajo (FT) y factores externos (FE) contribuyentes al evento.

En forma concreta establezca la causa básica principal que conllevo al accidente/ incidente. El restos de factores serán considerados como “Factores Contribuyentes”.

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5.2.3 Desarrollo y toma de acciones correctivas y preventivas.

Detalle las acciones correctivas, a corto, mediano y largo plazo, defina responsables y fechas de cumplimiento de las acciones.

Adicionalmente establezca acciones de seguimiento y verificación que deberán ser implementadas para monitorear la efectividad de las acciones correctivas.

Lleve un estatus de cumplimiento de cada acción.

Determine montos económicos de la perdida, incluyendo los costos de la investigación (Costos Directos e Indirectos: Del personal, de daños materiales, de daños ambientales, costos de prevención y costos adicionales). Ver formato PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo.

5.2.4 Revisar los hallazgos y recomendaciones.

Establezca las recomendaciones para una adecuada difusión de las conclusiones que sirvan de material didáctico a fin de favorecer el concepto de “Lección Aprendida”.

La investigación de un accidente y la verificación de la eficacia de una acción correctiva tomada da como resultado una lección aprendida.

Divulgue la “Lección Aprendida” de los resultados de la investigación para evitar la repetición de accidentes similares.

Utilice el monitoreo reactivo para detectar ocurrencias peligrosas (incidentes) que revelan la inexistencia de controles efectivos.

5.3 Consideraciones para la elaboración del “Informe de Investigación de Accidente de Trabajo”.

El informe reúne toda la investigación en un breve resumen. Establece los orígenes, causas, consecuencias y costos del evento. Señala las medidas correctivas como también los responsables de su implementación. El formato en el que debe reportarse todo evento señalados en el presente procedimiento es PG-SSOMA-16-F1,”Informe de Investigación de Accidente de Trabajo”, descrito a continuación y anexos complementarios.

5.3.1 Informe de Investigación de Accidente de Trabajo.

N° Registro: Corresponde a la codificación recibida por Obra, que hará de acuerdo a lo descrito en el PG-SSOMA-02 “Procedimiento para la Elaboración de Documentos del Sistema Integrado de Gestión de SSOMA”:

Donde:

CR: Representa el CR del proyecto o Gerencia de Cosapi S.A., se aplica este código para identificar a qué proyecto o gerencia pertenece el documento. Se emplea los 5 dígitos del CR, el último dígito será 0 cuando

sea el proyecto principal; o se emplea otro dígito para el caso de subproyectos.

IIA: Corresponde al código del documento. Para este tipo de documento se emplearán las siglas IIA -

Informe de Investigación de Accidentes.

000: Representa el N° correlativo del registro empezando por el 001.

Se considerará también como Número de Registro del Informe de Investigación de Accidente, aquel código que genere el “Software del Sistema de SSOMA”, una vez que entre en funcionamiento.

Número correlativo de registro

Código del documento

CR – IIA – 000

CR del proyecto o Gerencia

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1) COSAPI S.A./ Consorcio/ Subcontratista: Coloque Cosapi S.A., si el evento pertenece a la empresa o el nombre del Consorcio; en caso de pertenecer a una empresa subcontratista, colocar el nombre de la empresa subcontratista principal.

2) Afiliación al SCTR: Coloque el nombre de la empresa aseguradora en SCTR. 3) Nombre y Apellido del accidentado; en caso de haber más de uno se tiene que llenar la

primera hoja del informe por cada uno. 4) N° de Documento de Identidad: Coloque el Nro. de DNI del accidentado. 5) Edad: Coloque la edad en años del accidentado. 6) Ocupación: Se describe la ocupación ejercida por el accidentado. 7) Antigüedad: Coloque en meses o años el tiempo de antigüedad del accidentando en la

ocupación. 8) Turno D/N: Indicar si el incidente se produjo en el turno de Día (D) o Noche (N). 9) Día de Trabajo: Indicar el día en que ocurrió el incidente de acuerdo a los días de

trabajo programados del accidentado, ejemplo: ocurrió el 13 de una jornada de 15 días, ocurrió el 5 de una jornada de 18 días, 3 de una jornada de 6, etc.

10) Horas trabajadas: Indicar las horas trabajas antes de ocurrir el incidente. 11) Experiencia en la disciplina: Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente, SI

corresponde o NO corresponde. 12) Entrenado en la disciplina: Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente, SI

corresponde o NO corresponde. 13) N° de Trabajadores afectados: Indicar la cantidad de trabajadores accidentados. 14) N° de Días de Descanso Médico: Indicar la cantidad de días de descanso dados por el

médico. 15) Fecha y Hora en que ocurrió el accidente: Indicar la fecha y hora con el formato de 24

horas. 16) Fecha y Hora en que se reporto el accidente: Indicar la fecha y hora con el formato de

24 horas. 17) Fecha de Inicio de la investigación: Indicar la fecha con el formato día, mes y año. 18) Lugar exacto del accidente: Dar referencias claras, ciudad, región, provincia,

coordenadas, etc. 19) Clasificación del Accidente: Marcar con un aspa (X) de acuerdo a la clasificación de

Cosapi S.A. 20) Tipo de Pérdidas: Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente.

Si se tratase de una pérdida vehicular y/o maquinaria, adicionalmente se marca con un aspa (X) en el cubo correspondiente al equipo(s) dañado(s), entre ellos podemos mencionar: Camioneta (04 pasajeros), Van – Combi (12 pasajeros), Bus (32 pasajeros), Minibús (22 pasajeros), Ambulancia, Volquete, Excavadora, Retroexcavadora, Motoniveladora, Cargador frontal, Rodillo, Minicargador, Tractor, Esparcidora, Mixer, Cisterna de combustible, Cisterna de agua, Perforadora, Camión HIAB, Grúa (hasta 100, hasta 200 o mayor de 200 toneladas), torre grúa y en caso de otros, especifique el equipo.

21) Aceptabilidad de un Riesgo: Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente, si es un riesgo aceptable, tolerable o inaceptable.

22) Descripción: De manera clara pero concisa describir el evento, señalando los puntos más importantes del mismo.

23) Acciones Inmediatas: Describa las acciones inmediatas y/o de protección tomadas. Ejemplo: Paralización de trabajos, colocación de bloqueo y fuera de servicio, etc.

24) Parte del cuerpo lesionado: Marcar con un aspa (X) en los espacios correspondientes indicando las distintas partes del cuerpo lesionado.

25) Tipo de Lesión: Marcar con un aspa (X) en los espacios correspondientes indicando el tipo de lesión sufrida.

26) Tipo de Evento/ Contacto: Marcar con un aspa (X) en los espacios correspondientes indicando el tipo de contacto producido.

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27) Accidente Medioambiental: Llenar los espacios con los datos solicitados, en forma concreta, marcar con un aspa (X) el cubo que señala el tipo de evento, la clasificación del evento (Menor o Moderado: Incidente Ambiental o Mayor: Accidente Ambiental) y los componentes afectados por los posibles daños ambientales.

28) Pérdida Estimada: Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente. 29) Hoja de Análisis de Posibles Causas: Responda brevemente las preguntas de ¿Qué

sucedió?, esto derivará posibles alternativas, que contribuyeron a la ocurrencia del evento, responda el ¿Por qué? de cada una de ellas y finalmente responda ¿Cuál es la forma adecuada de realizar el trabajo/ actividad?.

30) Causas Básicas (Causa Raíz): Marcar con un aspa (X) sobre el cubo correspondiente, de los posibles factores personales, de trabajo y/o factor externo ocurridos. Dar una breve explicación del los factores que contribuyeron a la ocurrencia del evento.

31) Plan de acción para prevenir la recurrencia: Acciones Correctivas: Resuma las acciones tomadas para corregir la causa básica o factores contribuyentes que originaron el evento indicando además el ítem (numeración) del factor personal, de trabajo y/o externo marcado, el principio de integridad operacional afectado (ver “Tabla de Factores Personales y de Trabajo - Comentarios e Interpretaciones”), nombre de los responsables de ejecución, fechas y plazos, incluyendo es estatus de cada acción propuesta. Acciones de Seguimiento y Verificación: Resuma acciones de seguimiento y verificación que van hacer implementadas para monitorear la efectividad de cada acción correctiva propuesta.

32) Recomendaciones/ Sugerencias de la Línea de Mando: Es la colocación de comentarios como recomendaciones y sugerencias a cargo de la Línea de Mando (seleccione un integrante de la Línea de Mando con un cargo representativo relacionado con el evento ocurrido).

33) Respaldo: Indique la documentación que se adjunta al “Informe” como parte sustentatoria del mismo.

34) Firmas: Las que se indican en el informe.

5.3.1.1. ANEXO 1 “Declaración del Accidentado/ Testigo del Accidente”.

Forma para ser usada para la declaración de cada uno de los testigos, la misma que podrá constar de más páginas si así fuera necesario; en el caso de existir más de una hoja por testigo, éste deberá firmar todas las páginas que contengan su manifestación.

5.3.1.2. ANEXO 2 “Información Fotográfica/ Croquis”.

Este formato permite insertar una fotografía sobre el lado superior derecho con su respectiva leyenda y datos sobre el izquierdo. Esta hoja deberá repetirse tantas veces sea necesario anexar fotos relacionadas al evento. De igual manera la segunda parte del formato permite un espacio para algún diagrama, esquema o similar explicatorio.

5.3.1.3. ANEXO 3 “Comentario/ Observación/ Acción”.

Forma que consta de cuatro partes, cada una de ellas deberá ser llenada en MANUSCRITO (A MANO) por los correspondientes funcionarios señalados.

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5.3.2 Costes Estimados de Accidentes e Incidentes de Trabajo.

Se procederá con el llenado del Formato PG-SSOMA-16-F2, “Costes Estimados de Accidentes e Incidentes de Trabajo”, que será enviado conjuntamente con el “Informe de Investigación de Accidente de Trabajo”, dentro de los plazos de reporte incluidos en la “Tabla de Comunicación de Incidentes y Accidentes de SSOMA” descrita en el presente procedimiento. Los costos a considerar son:

COSTES A

CONSIDERAR DESCRIPCIÓN

COSTE DEL PERSONAL

Horas perdidas: Por el accidentado, por los trabajadores, por la Línea de Mando (se incluye Jefe de Grupo, personal de SSOMA, etc., horas extras) del día del accidente y días posteriores al accidente.

Salario no contemplado por el Seguro (por parte de la empresa, 21 primeros días).

COSTE DE DAÑOS MATERIALES

Instalaciones, maquinaria, herramientas y equipos de trabajo, materias primas, productos terminados o semitransformados (Coste por Nro. unidades dañadas).

Pérdidas de producción (Construcción), donde se incluye la Producción prevista y/o Producción real.

COSTES AMBIENTALES

Coste de los impactos ambientales el día del accidente e incidente (kit antiderrames, otros), Coste de recuperación ambiental (suelo, agua, etc.) y Coste de trámites legales, multas, infracciones entre otros.

COSTES DE MEDIDAS

ADOPTADAS Y/O ADICIONALES

Coste de las Acciones Correctivas implementadas para evitar la repetición el accidente, Coste de las Acciones Preventivas para evitar que ocurra el accidente/ incidente y Gastos Administrativos (en Investigación, informes, transporte, etc.).

OTROS COSTES

Costes ocasionados por el paro de la maquinaria: Horas no trabajadas por Costo horario/maquinaria, Horas no trabajadas por salario operadores/maquinaria.

Costes de contratación de los Servicios de Subcontratista(s)/ Terceros: Responsabilidad en materia del Seguro (Salud y Pensión) - recargos de prestaciones

Costes de Defensa Legal (El Estado/ Cliente): Responsabilidad Administrativa (importe de las sanciones por la empresa y el cliente), Responsabilidad civil (indemnizaciones como abonados directamente por la empresa) y Coste de Defensa Jurídica (abogados, peritos, etc.).

Otros costes adicionales.

Colocación del costo total expresado en soles. Se enviará el documento con las firmas del personal a cargo de su preparación, elaboración, aprobación y Visto Bueno del área de SSOMA. Nota: El Análisis Estimado de Costes de cualquier Accidente e Incidente de Trabajo será revisado, aprobado y enviado por la Gerencia de Proyecto o Jefatura de Obra, previa revisión, análisis y mejora del Informe de Investigación de Accidente de Trabajo.

6. RESPONSABILIDADES.

Gerente de Proyecto / Jefe de Obra.

El Gerente de Proyecto / Jefe de la Obra tienen la responsabilidad general para este procedimiento y a su vez asegurar que todas las entidades del Proyecto participen activamente.

El Gerente de Proyecto / Jefe de la Obra son responsables de proporcionar el personal y otros recursos necesarios para ejecutar efectivamente este Procedimiento.

Jefe y/o Supervisor de SSOMA o Responsable de SSOMA.

El Responsable de SSOMA del Proyecto, en conjunción con el Jefe de Obra es responsable de la implementación y administración de este Procedimiento.

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El Responsable de SSOMA del Proyecto es el responsable de la oportuna elaboración de la documentación de registro a si como de su distribución y difusión.

Trabajadores.

Reportar a su Supervisor inmediato todos los accidentes e incidentes que se produzca en su área de trabajo.

7. ANEXOS.

7.1 PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación de Accidente de Trabajo.

7.2 PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo.

7.3 PG-SSOMA-16-F3, Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes.

7.4 Tabla de Factores Personales y de Trabajo – Comentarios e Interpretaciones.

7.5 Flujo de Análisis Casual.

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7.1 PG-SSOMA-16-F1, Informe de Investigación de Accidente de Trabajo.

1 2

3 4 5

6 7 8 9 10 11 12 13

Si Si

14 15 16

17 18

19

Incidente Alto Potencial Primer Auxilio (PA) Tratamiento Médico (TM) Trabajo Restringido (TR) Acc. con Tiempo Pérdido (ATP)

Fatalidad (FAT) Daños al proceso y/o material / equipo Daños Medioambientales Acc. Tránsito

20

A personas (Lesiones) Daños a la propiedad Vehículo y/o maquinaria (s) Marque el equipo(s) dañado(s) en el casillero que corresponda y en caso de otros, especifique:

Producción/ Proceso Daño Ambiental Camioneta Bus/ Van Excavadora Retroexcavadora Volquete

Comunidad Otros Cisterna Motoniveladora

21

22

¿ Qué fue lo que ocurrió ?

23

24 25

A1 Cráneo B14 Tórax (pecho) Contusión Fractura

A2 Frente B15 Reg.torácica dorsal Estiramiento Amputación

A3 Rostro B16 Costillas Esguince Efermedad

A4 Ojo B17 Abdomen Abrasión Otros

A5 Nariz B18 Región escapular Laceración (Especificar)

A6 Boca B19 Región lumbar Perforación

A7 Dientes C1 Región sacra Cuerpo Extraño

A8 Barbilla/ Mentón C2 Región glútea (nalga) Quemadura Térmica

A9 Oído C3 Cadera Quemadura Química

B1 Cuello C4 Pelvis 26

B2 Clavícula C5 Ingle Golpeado por Ruido

B3 Hombro C6 Muslo Golpeado contra Sust. Tóxicas

B4 Brazo C7 Pierna (cara anterior) Atrapado dentro Objetos

B5 Codo C8 Pantorrilla Atrapado sobre extraños

B6 Antebrazo C9 Rodilla Atrapado entre

B7 Muñeca C10 Región poplítea Resbalón

B8 Mano C11 Tobillo Caída a un mismo nivel

B9 I dedo (pulgar) C12 Pie Caída a un nivel inferior

B10 II dedo (índice) C13 Dedos pie Sobre esfuerzo

B11 III dedo (medio) C14 Talón Contacto con electricidad

B12 IV dedo (anular) C15 Planta de pie Temperaturas extremas

B13 V dedo (meñique) Otros Caústicos / Acidos

27

Derrame Fuga de gases Mezcla de residuos peligrosos Incendio Emisión excesiva de gases

Inundación Muerte de fauna Otro

Suelo Flora

Agua Fauna

Aire Personas

28

Componente

afectado:

Mo

dera

do

Evento que pudo ocasionar un impacto ambiental (impacto

potencial).

Sustancia / material derramado:

Cantidad derramada (gl.,lt.,kg.):

Área afectada:

Cantidad recuperada:

Información

específica del

evento:

Derrame menor: De 5.1 a 50.0 galones. De 4.1 a 100 kg.

de producto químico.

Extensión (área) a considerar: Entre 500 m2 a 1000 m2.Clasificación del

evento: De acuerdo al tipo de

evento se definirá si es

un Incidente o Accidente

ambiental.

Marque en el casillero

que corresponda.

Accidente ambientalIncidente ambiental

Evento que genera impactos visibles (ejm. especies

afectadas por derrame).

Extensión (área) a considerar: > 1000 m2.

Mayo

r

Derrame menor: > 50 galones o > 100 kg. de producto

químico.

Material: Explosivo, gases inflamables, líquidos inflamables,

radiactivos, sustancias corrosivas, comburentes y/o

peróxidos, sustancias y objetos peligrosos varios incluidos

sustancias peligrosos para el ambiente.

Evento causante de un impacto ambiental.

Men

or

Tipo de

evento

Extensión (área) a considerar: Entre 1 m2 a 500 m2.

Derrame menor: De 0.1 a 5.0 galones / de 0.1 a 4.0 kg. de

producto químico.

Material: Biodegradable. Material: Inflamable, radiactivo, sustancias y objetos

peligrosos varios incluidos susutancias peligrosos para el

ambiente.

TIPO DE EVENTO/ CONTACTO

PÉRDIDA ESTIMADA (S/. SOLES)-De ser necesario revise su registro PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes e Incidentes de Trabajo relacionado al presente evento.

< 2,500

Otros

ACEPTABILIDAD DE UN RIESGO

Cargador

2,500 hasta 25,000

Rodillo

Grúa Camión HIAB

ACEPTABLE

TIPO DE LESION

> 2.5M250,000 hasta 2.5M

DESCRIPCION

25,000 hasta 250,000

DIA MES AÑO

CLASIFICACION DEL ACCIDENTE

PARTE DEL CUERPO LESIONADO

FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACION LUGAR EXACTO DEL ACCIDENTE (DAR REFERENCIAS CLARAS, CIUDAD, REGIÓN, PROVINCIA, LUGAR, COORDENADAS, KM., EJE, NIVEL, NORTE, SUR, ETC.)

INACEPTABLETOLERABLE

Nº REGISTRO:COSAPI S.A./ CONSORCIO/

SUBCONTRATISTA

N° DE DIAS DE DESCANSO MEDICO

AFILIACION AL

SCTR

ACCIONES INMEDIATAS

Todos nuestros trabajadores estan afiliados en la

Aseguradora:

AÑO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ACCIDENTADO

MES

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTO EL ACCIDENTE

HORADIA HORA DIA AÑOMES

ACCIDENTE MEDIOAMBIENTAL

( Describa solo los hechos y dé los datos exactos relacionados al escenario, equipo y/o material, no especule con respecto a las CAUSAS, no dé opiniones, ni envíe o escriba información subjetiva

que no pueda ser comprobada)

TIPO DE PERDIDAS

ENTRENADO EN LA

DISCIPLINA

No

EXPERIENCIA EN LA

DISCIPLINA

No

HORAS TRABAJADAS

(Previo al accidente)

DIA DE

TRABAJO

ANTIGÜEDAD EN LA

EMPRESA OCUPACION

EDADN° DCTO.

IDENTIDAD

N° DE TRABAJADORES

AFECTADOSTURNO D/N

Código: PG-SSOMA-16-F1

Revisión: 05

A2

A3A4

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B2

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B10B12

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C2

C3

C9

C11 C12

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C4

A1

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B7

B9

B11

B15

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C1

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C5

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29

¿Cuál es la forma adecauda de realizar el trabajo/ actividad?

30

Factores de Trabajo (FT)

Factores Externos (FE)

Especificar:

31

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

R=Realizada , P=Pendiente, E= En Ejecución

32

Indicar Nombre/Cargo /Fecha

33 Se adjunta la siguiente información:

Declaración Accidentado/Testigo Instrucción inicial / Formal Registro de entrenamiento Análisis de Seguridad del Trabajo (AST)

Permiso de trabajo Procedimientos / Planes Registro de Mantenimiento Reporte Médico

Fotografías/Croquis / Planos Análisis de Riesgo (IPER) Otros especificar

34 V. B. DE SSOMA

Nombre: Nombre: Nombre: FirmaCargo: Cargo: Cargo:

Firma Firma Firma

Fecha: Fecha: Fecha: Original: Gerencia SSOMA Cosapi S.A., 1° Copia: SSOMA Proyecto/ SSOMA Contratista, 2°.- Copia: Investigador , Otras: Responsables de Acciones Correctivas

Factores

Contribuyentes

Fecha

Ejecutada

Status

(R/ P /E)

Acciones Correctivas

Principio de Integridad

Operacional afectadoAcciones Correctivas Responsable

Fecha

Programada

¿Por qué sucedió el accidente/ incidente?

Adjunte hoja adicional, de ser necesario

Fecha

Ejecutada

2.-

Acciones de seguimiento y verificación implementadas para monitorear la efectividad de las Acciones Correctivas Responsable

Adjunte hoja adicional de ser necesario

¿Por qué?

Factores Personales (FP)

Principio de Integridad

Operacional afectado

¿Por qué?

¿Por qué?

Alternativa A

CAUSAS BASICAS (CAUSA RAIZ)

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

REVISADO POR: APROBADO PORPREPARADO POR:

Recomendaciones / Sugerencias de la Línea de Mando

¿Por qué?¿Por qué?

¿Por qué?

Status

(R/ P /E)

PLAN DE ACCION PARA PREVENIR LA RECURRENCIA

Alternativa B

Falta de habilidad o conocimiento.

ResponsableFecha

Programada

Fecha

Ejecutada

HOJA DE ANALISIS DE POSIBLES CAUSAS ¿POR QUE?

Alternativa C

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

ANALISIS DE CAUSAS

3.-

Causa Básica

Dé una breve explicación del factor personal, de trabajo y/o externo que haya

seleccionado:

4.-

5.-

6.-

1.-

En el pasado, no cumplio con los

procedimientos y prácticas aceptables y no

ocurrió ningún accidente e incidente.

Realizar el trabajo de acuerdo a los

procedimientos o prácticas aceptables toma

más tiempo o requiere mayor esfuerzo.

No seguir los pasos de los procedimientos o

prácticas aceptables es positivamente

reforzado o aceptado.

No identificar el peligro o valorar el riesgo en

forma adecuada.

Falta de procedimiento o procedimiento

inadecuado.

Comunicación inadecuada de los

Estándares/ Procedimientos/ Prácticas.

Herramientas, Materiales y/o equipos

inadecuados.

Liderazgo/ Supervisión inadecuada.

1

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4

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5

7

6

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9

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7.2 PG-SSOMA-16-F2, Costes de Accidentes.

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7.3 PG-SSOMA-16-F3, Reporte Preliminar de Accidentes e Incidentes.

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7.4 Tabla de Factores Personales y de Trabajo – Comentarios e Interpretaciones.