gerardo pérez chica - juntadeandalucia.es · •fracaso terapéutico en agudizaciones moderadas (...
TRANSCRIPT
Ascensión Mª Vílchez ParrasCarmen García Redecillas
Ascensión Arroyo NietoGerardo Pérez Chica
Comisión de InfeccionesComplejo Hospitalario de Jaén
Junio 2017
La agudización o exacerbación de la EPOC se define como un episodio agudo deinestabilidad clínica que acontece en el curso natural de la EPOC y se caracteriza porun empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios que va más allá de susvariaciones diarias. Los principales síntomas referidos son el empeoramiento de ladisnea, la tos, el incremento del volumen y/o los cambios en el color del esputo.¹
DEFINICIÓN:
Hay que distinguir entre:� Fracaso terapéutico: empeoramiento de síntomas durante la propia
agudización.� Recaída: empeoramiento de síntomas entre la finalización del tratamiento
de la agudización y las 4 semanas posteriores. � Recurrencia: los síntomas reaparecen en un plazo inferior a un año desde
la agudización precedente.
DIAGNÓSTICO:
EPOC Empeoramiento de los síntomas respiratorios
Sin tratamiento reciente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE AEPOC¹Causasrespiratorias
• Neumonía.• Neumotórax.• Tromboembolismo pulmonar.• Derrame pleural.• Traumatismo torácico.
Causascardiacas
• Insuficiencia cardiaca.• Arritmias cardiacas.• Cardiopatía isquémica aguda.
Otras • Obstrucción de vía aérea superior.
EXACERBACIÓN DE EPOC
Criterios de Anthonisen
Incremento de la disneaAumento del volumen de esputoIncremento de la purulencia del esputo
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 48
EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN:
EXACERBACIÓN DE EPOC
GRAVEDAD DE LA AGUDIZACIÓN DE EPOC ¹
AGUDIZACIÓN MUY GRAVE
(amenaza vital)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:• Parada respiratoria.• Disminución del nivel de consciencia.• Inestabilidad hemodinámica.• Acidosis respiratoria grave (pH < 7,30).
AGUDIZACIÓN GRAVE
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los criterios deamenaza vital:• Disnea 3-4 de la escala mMRC.• Cianosis de nueva aparición.• Utilización de musculatura accesoria.• Edemas periféricos de nueva aparición.• SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg. PaCO2 > 45 mmHg (paciente sin hipercapnia
previa).• Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35).• Comorbilidad significativa grave.• Complicaciones (arritmias graves, ICC, etc).
AGUDIZACIÓN MODERADA
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de los anteriores:• FEV1 basal < 50%.• Comorbilidad cardiaca no grave.• Historia de 2 o más agudizaciones en el último año.
AGUDIZACIÓN LEVE No se debe cumplir ningún criterio previo.
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 49
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
EXACERBACIÓN DE EPOC
Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la agudización.
Leve Moderada Grave
Historia clínica
Comorbilidad + +++ +++
Gravedad de la EPOC Ligera/moderada Moderada/grave Grave
Exploración física
Hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
Uso de musculatura accesoria No ++ +++
Mala respuesta al tratamiento No ++ +++
Pruebas diagnósticas
Saturación de O2 Sí Sí Sí
Gases arteriales No Sí Sí
Radiografía de tórax No Sí Sí
Hemograma e iones No Sí Sí
Procalcitonina No Sí Sí
Tinción de Gram y cultivo de esputo No Sí Sí
ECG No Sí SíF.L. Márquez Pérez, M.J. Antona Rodríguez, A.M. Pérez Fernández, G. García de Vinuesa. EPOC. Tratamiento de las exacerbaciones.
•Pacientes que requieran ingreso hospitalario .•En todos los pacientes con EPOC moderado (FEV1 50-80%), grave (FEV1 30-50%) o muy grave (FEV1 <30%)*.•Pacientes que presenten frecuentes agudizaciones, necesidad de ventilación asistida o ante un fracaso antibiótico.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:
El diagnóstico bacteriológico no se considera necesario en el caso de exacerbaciones en pacientes con EPOC leve (FEV1 >80% del valor de referencia), pero debe tomarse una muestra para tinción de Gram y cultivo en:
En la mayoría de los casos la aproximación diagnóstica será clínica.
TRATAMIENTO EMPÍRICO:Manifestaciones Clínicas
de infección en EPOC
¿Esputo purulento?
Sí
ANTIBIOTERAPIA
No
¿ Fiebre?
Sí
>2 criterios de Anthonisen
Posiblemente bacteriana
1 criterio de Anthonisen
¿EPOC grave?
Sí No
No
¿EPOC leve o moderado?
Sí
No tratamiento antibiótico. Si en 72 h persiste o
empeoramiento.
TRATAMIENTO EMPÍRICO:
RIESGO DE INFECCIÓN POR PS. AERUGINOSA Tratamiento reciente con betalactámicos
≥ 4 ciclos de antibiótico el último año
Exacerbación intrahospitalaria
Bronquiectasias
FEV1 post broncodilatador < 30% ref.
Tratamiento crónico con corticoides orales
GRAVEDAD DE LA
AGUDIZACIÓN
TRATAMIENTO EMPÍRICO:Tratamiento empírico de las exacerbaciones infecciosas de EPOC ¹Gravedad de la agudización
Microorganismos Antibiótico de elección Alternativas
Leve H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarralisOtros: M. pneumoniaeC. pneumoniae
Amoxicilina-clavulánico
CefditorenMoxifloxacinoLevofloxacino
Moderada Las anteriores +S. pneumoniae resistente a penicilinaEnterobacterias
MoxifloxacinoLevofloxacino
Amoxicilina-clavulánicoCeftriaxonaCefotaxima
Grave o muy graveSin riesgo de Ps. aeruginosa
Las anteriores MoxifloxacinoLevofloxacino
Amoxicilina-clavulánicoCeftriaxonaCefotaxima
Grave o muy graveCon riesgo de Ps. aeruginosa
Las anteriores+Ps. aeruginosa
CiprofloxacinoLevofloxacino a dosis altas (500mg/12h)
B- lactámicos con actividad antipseudomónica
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 54F. Casas Maldonado et al. Documento de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en Andalucía. Rev Esp Patol Torac 2017; 29 (2) Suplemento 2: 5-24
Dosis recomendada, vía de administración y duración de los principales antibióticos ¹
Antibiótico Dosis recomendada Vía administración Duración
Amoxicilina-clavulánico
875/125 mg /8h Oral 7 días
1-2 g/200 mg /6-8h I. V.
Cefditoren 200-400mg/12h Oral 5 días
Moxifloxacino 400mg/24h Oral 5 días
Levofloxacino 500mg/12-24h Oral/ I.V. 7 días
Ciprofloxacino 750 mg/12h Oral 10 días
400mg/12h I. V.
Ceftriaxona 1-2 g/ 12-24h I. V. 7 días
Cefotaxima 1-2g/6-8h I. V. 7 días
Ceftazidima 2g/8h I. V. 7 días
Cefepima 2g/8h I. V. 7 días
Piperacilina-tazobactam
4/0.5g /6h I. V. 7 días
Imipenem 0.5-1g /6-8h I. V. 7 días
Meropenem 0.5-1g /6-8h I. V. 7 días
TRATAMIENTO EMPÍRICO:
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 54
TRATAMIENTO EMPÍRICO:Tratamiento Hospitalario (Urgencias-planta) de las
AEPOC graves
SAMA + SABA inhalados + Esteroides sistémicos
Valorar si Sat. O2<92%
Tratamiento antibiótico si: Esputo purulento
2 criterios Anthonisen + fiebre
Optimizar tratamiento de las comorbilidades y descartar complicaciones
Reevaluación periódica. EVOLUCIÓN tras 3 horas
¿Criterios de ingreso?
Tratamiento ingreso en planta: Profilaxis TVP
Optimizar AntibióticoVMNI si precisa
Valorar reiniciar tratamiento inhalado de base
Valorar rehabilitación precozValoración nutricional
¿Mejoría parcial?Reevaluación en 3
horas
¿Criterios de alta?
Tratamiento domiciliario:1 ó 2 broncodilatadoresPauta corticoides orales
Valorar tratamiento antibióticoReevaluación en 72 horas por A.
Primaria o A. Hospitalaria
VMNI si acidosis respiratoria
(Ver indicaciones VMNI)
VALORACIÓN HOSPITALARIA:
Criterios de ingreso en UCI¹ (Valorar la calidad de vida previa del paciente)Agudización muy grave-Parada respiratoria-Alteración del nivel de consciencia-Inestabilidad hemodinámica-Acidosis respiratoria grave (pH < 7.30)Disnea grave que no responde a tratamientoHipoxemia grave, a pesar de tratamiento (PaO2<40mmHg)Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH <7.25) a pesar de VMNINecesidad de ventilación mecánica invasiva.
Criterios de ingreso hospitalario¹Ausencia de mejoría tras tratamiento correcto y observación de 6-12hAcidosis respiratoria (pH <7.35)PaO2< 55mmHgPaCO2 >50mmHg en pacientes sin hipercapnia previaNecesidad de VMNIPresencia de complicaciones o comorbilidades graves.-Neumonía (criterios de ingreso de neumonía)-Derrame pleural-Neumotórax-Enfermedad venosa tromboembólica-Traumatismo torácico con fracturas costales-Alteraciones cardiovasculares (ICC, C. Isquémica, arritmias)-Anemia graveSoporte domiciliario insuficiente
Indicaciones de Valoración Hospitalaria¹•Agudización grave o muy grave•Fracaso terapéutico en agudizaciones moderadas ( falta de respuesta al tratamiento)•Pacientes con EPOC estable grave/muy grave y agudizaciones frecuentes (>2) en el año previo•Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, Insuf. Cardíaca, TEP, etc)•Apoyo domiciliario insuficiente•Deterioro del estado general.
Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017 /Arch Bronconeumol. 2017; 53(Supl 1): 55-60