Gastrostomías percutáneasendoscópicas

C. Barthélémy, N. Dilou

La gastrostomía percutánea endoscópica es el método terapéutico de elección parapermitir el suministro de una alimentación enteral a los pacientes con disfagias graves otrastornos de la deglución. Se utiliza cuando la alimentación enteral debe durar más deun mes. La técnica es simple y rápida, con un bajo índice de complicaciones significativas.Está contraindicada en los trastornos graves de la hemostasia, la ascitis y la insuficienciarespiratoria. Los fracasos, poco numerosos, se observan en casos de estenosis esofágicamarcada, gastrectomías y la ausencia de transiluminación. El seguimiento debe quedar acargo de un equipo de especialistas.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Gastrostomía endoscópica; Nutrición enteral

Plan

¶ Introducción 1

¶ Indicaciones 1

¶ Técnicas 1

¶ Contraindicaciones 2

¶ Control y seguimiento 2

¶ Sustitución de la sonda 2

¶ Complicaciones 2

¶ Yeyunostomía 2

¶ Gastrostomía radiológica 2

■ IntroducciónGauderer y Pons describieron en 1980 la técnica de la

gastrostomía percutánea endoscópica (GPE) [1]. Es elmétodo de elección para la alimentación enteral delarga duración (más de 4 semanas) [2].

■ IndicacionesSe utiliza la gastrostomía para proporcionar alimenta-

ción enteral a las personas que presentan una disfagiagrave o para evitar la alimentación oral en los casos debroncoaspiraciones a repetición.Se justifica cuando la alimentación enteral debe durar

más de 4 semanas.Las principales indicaciones son las afecciones neuro-

lógicas (enfermedades degenerativas, accidente cerebro-vascular [ACV], coma prolongado), los cánceres (sobretodo los otorrinolaringológicos [ORL] y esofágicos) y ladescompresión gástrica en los casos de carcinosis peri-toneal o en las seudoobstrucciones intestinales crónicas.En el caso de los ancianos, la indicación plantea

algunas dificultades especiales y sólo se puede decidir de

acuerdo con los familiares. En efecto, la mortalidad esdel orden del 25% al cabo de 1 mes [3] (factores depronóstico desfavorable: edad, demencia ehipoalbuminemia) [4].

■ Técnicas (Fig. 1)

Pueden practicarse con anestesia general, con neuro-leptoanalgesia o bien con una simple anestesia local deltrayecto de punción.La preparación cutánea comprende el afeitado del

abdomen, una ducha practicada el día anterior y ladesinfección de la pared abdominal.También es necesario enjuagar la boca con un pro-

ducto desinfectante.Se aconseja administrar cefazolina a modo de profi-

laxis antibiótica treinta minutos antes de colocar lasonda. Para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas serecomienda el siguiente protocolo: 600 mg de clindami-cina y 2-3 mg/kg de gentamicina [5, 6].Existen tres técnicas. La más común es la llamada

pull, descrita por Gauderer y Pons [1].Utilizando un gastroscopio, se realiza una fuerte

insuflación gástrica, de manera que el estómago esté encontacto directo con la pared abdominal. Luego, portransiluminación, se identifica el lugar en el que serealizará la gastrostomía, que suele ser en la cara ante-rior de la unión antro-fondo.Se atraviesa la pared abdominal con un trocar que

penetra dentro de la cavidad gástrica. Por él se desliza,hasta la luz del estómago, un hilo metálico blando quese toma con una pinza del endoscopio para sacarlo porla boca. Después hará las veces de hilo tractor o hiloguía.Se ata el cabo oral del hilo a una sonda de gastrosto-

mía. Tirando de la extremidad abdominal, se hace que

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1Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo

la sonda penetre en el estómago hasta que su extremi-dad distal, que posee un collarete, quede bloqueadacontra la pared gástrica (método pull).Otra técnica consiste en utilizar el hilo como guía. Se

dilata el estómago hasta obtener un diámetro suficientey, a través de la pared, se empuja la sonda de fuerahacia dentro, hacia el interior del estómago (técnicapush de Sacks-Vine) [7].Un tercer método consiste en retirar el trocar, colocar

un introductor de catéter con ayuda del hilo como guía,retirar el hilo e introducir la sonda (técnica deRussell) [8].Existen otras variantes: la colocación de la GPE por

vía nasal mediante un fibronasoscopio [9], y la realiza-ción de una yeyunostomía empujando una sonda depequeño calibre a través de la GPE, para instalarla en elyeyuno con ayuda de un gastroscopio.

■ ContraindicacionesSe contraindica en casos de trastornos hemostáticos

graves, ascitis, insuficiencia respiratoria, ausencia detransiluminación, inflamación parietal, estenosis delintestino delgado y esperanza de vida inferior a 1 mes.La intervención también puede resultar imposible

desde el punto de vista técnico (fuerte estenosis esofá-gica no dilatable, gastrectomía total o subtotal).

■ Control y seguimientoSe inicia la alimentación enteral durante las 24 horas

siguientes a la operación, con el paciente en posiciónsemisentada. Es preciso realizar curaciones los días 1, 2,4 y 6, dejando la sonda al aire. Después basta conlimpiar la piel a diario con agua y jabón.

■ Sustitución de la sondaLa sonda de GPE tiene una duración media de

730 días [10].Antes de sustituir una sonda, es preferible esperar

2-3 meses para que el trayecto parietal esté bienorganizado.Por lo general, sólo se sustituyen las sondas deterio-

radas. Sin embargo, algunos autores aconsejan sustituir-las de forma sistemática, con el fin de evitar que elendurecimiento del collarete dificulte la extracción.Si se retira la sonda accidentalmente, habrá que

sustituirla en un plazo de 6 horas, antes de que elorificio se cierre.Existen dos tipos de dispositivos.Las sondas con balón de silicona se vuelven a intro-

ducir por el mismo orificio. Es una maniobra muysimple que los allegados del paciente pueden realizar.También se puede instalar un botón de gastrostomía,

más estético pero más caro. Existen dos tipos: de colla-rete interno y de balón. Para colocar los botones, eltrayecto tiene que estar lo suficientemente maduro(plazo de 2-3 meses).

■ ComplicacionesLas complicaciones más graves, muy poco habituales,

son: peritonitis, neumopatía inhalatoria, fascitis necro-sante, perforación de la arteria gastroepiploica, neumo-peritoneo, necrosis parietal y fístula biliar o gastrocólica.Mucho más a menudo se observan complicaciones

menores [11, 12]: infección parietal, fuga periestomal,obstrucción o expulsión de la sonda, incarceración delcollarete interno en la pared y hemorragias digestivas(por esofagitis traumática o úlceras gástricas). Despuésde la ablación de la sonda, se puede formar una fístulagástrica crónica que obliga a practicar una intervenciónquirúrgica. Se han referido casos de oclusión intestinalen los que el collarete interno no había sido extraídopor endoscopia.

■ YeyunostomíaLa yeyunostomía se practica en los casos de neumo-

patía por inhalación o de reflujo gastroesofágico. Através de la gastrostomía se introduce una sonda enteral,que se empuja hasta que se sitúa en el yeyuno bajocontrol endoscópico.

■ Gastrostomía radiológicaTiene la ventaja de que se puede realizar en pacientes

con trastornos de la abertura bucal o de estenosis ORLu esofágica.

Figura 1. Diferentes etapas de las gastrostomías endoscópicaspercutáneas.

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2 Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo

Se localiza el estómago mediante una ecografía. Luegose insufla el mismo con ayuda de una sonda nasogás-trica. Se instala un trocar para introducir un hilo guía,se sustituye el trocar por un introductor de catéter y, porúltimo, se coloca la sonda de GPE.

■ Bibliografìa[1] Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without

laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J PediatrSurg 1980;15:872-5.

[2] Canard JM, Debette Gratien M, Sautereau D. Endoscopieœso-gastro-duodénale en 2001 : conditions de réalisation.Résultats d’une étude prospective nationale de la sociétéfrançaise d’endoscopie digestive (SFED). Gastroenterol ClinBiol 2003;27:A35 [résumé].

[3] Abitbol V, Selinger-Leneman H, Gallais Y, Piette F,Bouchon JP, Piera JB, et al. Résultats de la gastrostomiepercutanée endoscopique chez le sujet âgé. Étude prospectivedans un hôpital gériatrique. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:448-53.

[4] Friedenberg F, Jensen G, Gujral N, Braitman LE, Levine GM.Serum albumin is predictive of 30-day survival afterpercutaneous endoscopic gastrostomy. JPEN J ParenterEnteral Nutr 1997;21:72-4.

[5] Antibioprophylaxie en endoscopie digestive. Fiches derecommandations de la Société Française d’EndoscopieDigestive, janvier 1998.

[6] Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR).Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxieen chirurgie, actualisation 1999. Pharm Hosp 1999;34:9-19.

[7] Foutch PG, Woods CA, Talbert GA, Sanowski RA. A criticalanalysis of the Sacks-Vine gastrostomy tube: a review of 120consecutive procedures. Am J Gastroenterol 1988;83:812-5.

[8] Russel TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy.A new simplified and cost effective technique. Am J Surg1984;148:132-7.

[9] Vitale MA, Villotti G, D’Alba L, De Cesare MA,Frontespezi S, Iacopini G. Unsedated Transnasal PEGplacement in Selected Patients. Endoscopy 2005;37:48-51.

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[12] Foutch PG. Complications of percutaneous endoscopicgastrostomy and jejunostomy. Recognition, prevention andtreatment. Gastrointest Endosc Clin N Am 1992;2:231-48.

C. Barthélémy, Praticien hospitalier (claude.barthelemy@chu-st-etienne.fr).N. Dilou, Assistante-chef de clinique.Unité d’endoscopie digestive, service du professeur Audigier, CHU de Saint-Étienne – Hôpital Nord, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Barthélémy C., Dilou N. Gastrostomies percutanéesendoscopiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-282, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Gastrostomies percutanées endoscopiques

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