Gasto Público y Privado en Salud en ALC

Camilo Cid Pedraza MA, PhD

Asesor Regional Financiamiento y economía de la salud OPS/OMS WDC

Profesor Universidad Católica de Chile

Guión

• Lo público y privado a través del gasto

• La configuración de los sistemas de salud y el financiamiento

• Las recomendaciones OPS/2014

• Reflexiones en torno a la seguridad social, los sistemas y el financimiento

Gasto en salud ALC comparado

3

Health Expenditure per capitaby Region, 1995-2013

(constant 2011 international dollars)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

19

95

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00

20

01

20

02

20

03

20

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20

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20

08

20

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20

10

20

11

20

12

20

13

Advanced economies Emerging Europe

LAC Asia and Pacific

Sub-Saharan Africa MENAP

Public Health Expenditure by Region, 1995-2013

(as a share of GDP)

2

2,5

3

3,5

4

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5

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6

6,5

7

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96

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19

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20

08

20

09

20

10

20

11

20

12

20

13

Advanced economies Emerging Europe

LAC Asia and Pacific

Sub-Saharan Africa MENAP

Source: World Development Indicators by Grupta 2015

Gasto total en salud como porcentaje del PIB y del Gasto en salud total per cápita. MERCOSUR

8,3

8,1

6,5

7,7

9,0

6,7

5,9

15,6

8,4

4,2 4,9

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ga

sto

to

tal e

n s

alu

d(

% d

el P

IB)

Argentina ALC Brasil Paraguay Uruguay Venezuela

Fuente: Elaboración propia, en base a Data BM y OMS

370

856

641

1.287

412

1.028

227

302

1.068

1.188

344

589

0

200

400

600

800

1.000

1.200

1.400

1.600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ga

sto

to

tal e

n s

alu

d p

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pit

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PC

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on

sta

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20

05

, $ in

tern

acio

na

l)

ALC Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela

Gasto de Bolsillo en Salud como % GTS y Gasto privado/público como % GTS. MERCOSUR

45,4

56,9952,98

64,04 63,59

40,44

32,94

57,4

65,1

42,08

40,59

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

ARG BRA PRY URY VEN Promedio

Fuente: Elaboración propia, en base a data BM y OMS

27,9 29,9

38,8

30,6

57,9

57,0

17,7 13,0

50,6

59,0

35,0

-

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ga

sto

de

bo

lsill

o(%

de

l ga

sto

tota

l de

sa

lud

)

Argentina Brasil Paraguay Uruguay Venezuela Grand Total

Gasto total en salud % PIB y Gasto total en salud per cápita, países CAN

0

2

4

6

8

10

12

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

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2010

Gas

to to

tal e

n sa

lud

(% P

IB)

ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú

0

100

200

300

400

500

600

700

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900

1995

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1998

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2000

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2006

2007

2008

2009

2010

Gas

to to

tal e

n sa

lud

per c

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PP

C ($

inte

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les,

200

5)

ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú

Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012

Gasto de bolsillo en salud % GTS y Gasto público/privado en salud % GTS. CAN

0

10

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30

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1995

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1998

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2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Gas

to d

e bo

lsill

o en

sal

ud(%

GTS

)

ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Gas

to p

úblic

o en

sal

ud(%

GTS

)

ALC Bolivia Colombia Ecuador Perú

Fuente: Elaboración autores con datos BM y OMS, 2012

Aspectos del diagnóstico

8

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Gas

to d

e bo

lsill

o en

sal

ud(%

gas

to d

el g

asto

tota

l en

salu

d)

Bolivia Paraguay Ecuador Perú Colombia

2.23.3

10.311.2

9.8

7.2

2.4

5.0

8.4

2.8

15.4

0.4

4.0

6.0

20.7

17.2

5.7

15.6

4.0

5.7 5.2

2.6

11.1

0.6

0

5

10

15

20

25

27.6 27.8 31.6 35.2 36.1 50.9 55.5 62.7 65.3 67.7 88.9 90.2

Brasil Bolivia Nicaragua Guatemala Rep. Dom. Ecuador México Perú Argentina Colombia Chile Costa Rica

Pre

va

len

cia

de

ga

sto

ca

tas

tró

fic

o (

%)

GC1 GC2

Fuente: Perticara, 2008. Cid, 2014, Cid et al 2015

• Alto y persistente gasto de bolsillo en la región que no disminuye porque es una fuente de financiamiento del sistema segmentado actual

• Segmentación de los sistemas influye en la falta de solidaridad pero también en la eficiencia

• Problemas de eficiencia en la producción se asocian a la organización de los sistemas fragmentados y con falta de mecanismos de financiamiento adecuados

Configuración de los sistemas de salud y financiamiento: Argentina

Público Privado

Gobierno Nacional, Provincial y Municipal

Contribuciones obligatorias

trabajadores (3%)

Primas individuales y empresariales

Pagos de bolsillo

Contribuciones patronales (6%)

Ministerio de salud nacional y de provincias

Seguro social: Obras sociales nacionales y

provinciales

Aseguradoras privadas: prepagas

INSSJyP

Hospitales y centros de salud públicos

Profesionales y establecimientos de salud profesionales

Población general con énfasis en personas sin

cobertura en OS

Trabajadores asalariados y sus beneficiarios + jubilados

Beneficiarios de pensiones no contributivas

Sector

Fuentes

Fondos

Proveedores

Usuarios Población con capacidad de pago

Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013

Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013

Fuente: Elaboración propia, C. Cid 2013 Fuente: Elaboración propia, C. id 2013

Configuración de los sistemas de salud y financiamiento: Paraguay

Sector

Fuentes

Fondos

Proveedores

Usuarios

Público Privado

Otros Recursos

Cotizaciones Empleados

Empleadores HogaresAporte de

Empleadores

Ministerio de Salud Pública

y Bienestar Social

Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales

Seguros Privados

Instituciones sin Fines de

Lucro

Hospitales, Institutos Especializados, Clínicas

y Centros de Salud

Hospitales, Clínicas, Farmacias y Consultorios Privados con y sin Fines

de Lucro

Población pobre y/o no asegurada

Militares, Policías y Personal de las Instituciones y sus

dependientes

Ministerio de Hacienda;

Ingresos Fiscales;Crédito Externo

Donaciones y Aportes

Universidades Nacionales

(Facultades de Medicina)

Instituto de

Previsión Social (IPS)

Hospitales, Clínicas y Centros Médicos

Públicos Institucionales

Hospitales, Clínicas y Otros del IPS

Trabajadores del sector formal y

sus beneficiarios

Población con capacidad de

pago

Población no asegurada

Distribución del financiamiento: Uruguay

Sector

Fuentes

Fondos

Proveedores

Usuarios

Público Privado

Hogares

Sanidad Militar, Policial, Universidad de la República,

Banco de Previsión Social

Seguros Privados

Unidades de Atención de las FFAA y Policías, Hospitales de

Clínicas y Otros

Consultorios, Clínicas, Hospitales

Privados

Trabajadores FFAA, Policía y sus dependientes, funcionarios de

empresas públicas

Impuestos Generales

Fondo Nacional de Salud (FONASA)

Administración de Servicios de Salud

del Estado

Población de menores ingresos

Trabajadores del sector formal y sus beneficiarios

Población con capacidad de pago

Contribuciones de Empleados

Contribuciones de Empleadores

Fondo Nacional de Recursos (FNR)

Pagos de Bolsillo

Instituciones de Asistencia Médica

Colectiva

Instituto de Medicina Altamente

Especializada

Distribución del Financiamiento: Ecuador y Perú

34.338.8 35.8 32.9

26.922.5 23.4 22.9

13.0 10.7 10.5 9.6 11.0 12.721.5 22.5

21.119.8

17.5

6.012.5

8.711.1 10.8

9.1 12.3 11.8 14.2 13.2 13.9

13.3 14.7

32.630.0

34.7

48.2 51.058.6

57.0 58.3

69.7 67.2 67.459.7 57.9 55.4

49.149.0

12.1 11.3 12.0 12.9 9.6 10.1 8.5 8.0 8.1 9.8 10.316.5 17.8 18.1 16.0 13.8

0

10

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1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Dis

trib

uc

ión

de

l ga

sto

to

tal e

n s

alu

d (%

)

Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado

31.2 32.6 29.6 31.7 29.5 29.6 30.4 30.1 31.3 31.8 32.1 33.537.7

42.0

32.1 30.8

23.2 22.122.4

24.4 27.1 29.1 27.5 27.5 27.4 27.0 27.3 22.820.8

20.3

25.723.2

38.3 39.0 40.9 36.8 34.8 33.6 34.1 34.7 32.6 32.6 32.2 35.935.4

32.635.8 39.5

7.3 6.3 7.0 7.2 8.6 7.7 7.9 7.6 8.7 8.6 8.4 7.8 6.1 5.1 6.5 6.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

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100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010D

istr

ibu

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n d

el g

as

to t

ota

l en

sa

lud

(%)

Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado

Ecuador Perú

Distribución del Financiamiento: Colombia y Bolivia

29.7 31.9 28.7 27.1 28.1 28.123.7 25.4 23.8 22.7 21.4 21.2 21.2 21.1

36.5 38.9

28.932.9 36.1

44.848.2

42.646.6 45.0 46.3 47.9 48.7 49.7 49.8 49.5

34.533.8

35.030.1 30.2

22.6 17.222.4 22.6 22.8 22.9 22.4 23.0 22.2 22.1 22.4 21.7 19.5

6.3 5.1 4.9 5.5 6.6 6.8 7.1 6.7 7.0 7.0 6.9 7.0 6.8 7.0 7.3 7.8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Dis

trib

uc

ión

de

l ga

sto

to

tal e

n s

alu

d (%

)

Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado

27.220.9 21.6 22.5 22.8 22.9 20.6 22.0

30.3 31.336.8 38.7 40.2 39.6 39.8 38.6

36.743.4 44.5 38.7 35.4 37.2 38.7

40.829.8 31.2

29.431.2 27.9 25.5 24.7 24.3

27.8 27.828.5

31.1 35.1 32.6 31.729.3 31.6 29.3

26.3 21.2 23.2 26.9 27.3 28.7

8.4 7.9 5.5 7.7 6.8 7.4 9.0 7.9 8.3 8.1 7.5 8.9 8.6 8.0 8.1 8.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Dis

trib

uc

ión

de

l ga

sto

to

tal e

n s

alu

d (%

)Público sólo Seguridad social Gasto de bolsillo Otro gasto privado

Colombia Bolivia

Salud Universal: estrategia regional

14

Ampliar Acceso

Equitativo a Servicios de

Salud

Fortalecer la Rectoría y la Gobernanza

Aumentar y mejorar el

Financiamiento con Equidad y

Eficiencia

Coordinación Multisectorial

con abordaje de DSS

4 L.E.

12

34

Gasto público en salud para la protección financiera y para mejores resultados en salud

Source: Kutzin J WHO estimates for 2012, countries with population > 600,000

Source: World Bank 2015

El camino por recorrer…CUB 10.5ARU 10.0USA 9.90

GREGUYNICDOMNICARGCHI

CORECUHONMEXURU

GUAVENRDOBLZ

Fuente: Morales C, 2014

Ingresos del gobierno y composición de la recaudación comprada

17

Ingresos del Gobierno como porcentaje del PBI. Promedio simple de países por región geográfica y pertenencia a la OCDE. Años 2000 y 2010.

Fuente: elaboración propia en base a datos del BID-CIAT* y del WorldEconomic Outlook**

Composición de la recaudación tributaria por tipo de impuesto. Promedio de países de la OCDE* y América Latina**. Año 2010

Fuente: * OCDE(2014a), **OCDE (2014b)

Comentarios

• Niveles distintos de desarrollo y grado de fortaleza de sistemas de salud.

• El Gasto público es importante. Pero no se observa aún una corriente suficientemente fuerte de aumento que sea capaz de contrarrestar el gasto de bolsillo y privado de manera significativa.

• La configuración institucional tiene influencia sobre la estructura del gasto, una forma de control del GB es la reestructuración del financiamiento que incluya la máxima mancomunación de recursos posible.

• Las reflexiones y políticas que se impulsen para superar los problemas de segmentación y alto gasto privado

• Un dilema que se deriva de los sistemas segmentados es la pregunta de Qué es lo público y qué es lo privado

• Estos nos vuelve a la pregunta básica: Qué son los sistemas de salud…Cómo se organizan …cómo se proveen los servicios

• La solución de este problema determina el desarrollo de los sistemas de salud de ALC

Gracias!cidcam@paho.org