garantias explicitas en salud-programa odontologico
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GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
PROGRAMA ODONTOLOGICO
MARIA SANDOVAL FIGUEROAC. AUDITOR / PROFESIONAL SIGGES
SUBDEPTO GESTION GES
SERVICIO SALUD METROPOLITANO NORTE
PROBLEMAS DE SALUD ODONTOLOGICOS CON GARANTIAS
EXPLICITAS EN SALUD (GES)
SALUD ORAL 6 AÑOSSALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOSSALUD ORAL INTEGRAL EMBARAZADASURGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS
SALUD ORAL 6 AÑOS
GES: ACCESO, OPORTUNIDAD, PROTECCION FINANCIERA Y
CALIDAD.
SALUD ORAL 6 AÑOS
DECRETO Nº1 (vigente hasta el 30/06/2013)
a. Acceso:• Beneficiario de 6 años. El acceso a
tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 primeros molares definitivos, de acuerdo a lo señalado en la norma técnica .
b. Oportunidad• Tratamiento
Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.
DECRETO Nº4 (en vigencia desde el 01/07/2013)
a. Acceso: • Beneficiario de 6 años. El acceso a
tratamiento debe realizarse mientras el beneficiario tenga seis años, el alta se otorga una vez erupcionados los 4 primeros molares definitivos, los que deben haber sido evaluados según criterio de riesgo y/o presencia de daño, recibiendo el tratamiento acorde al diagnóstico realizado.
b. Oportunidad • Tratamiento
Inicio dentro de 90 días desde solicitud de atención de la persona beneficiaria o su representante.
SALUD ORAL 6 AÑOS
SI SI
NO Atención
Odontólogo
Caso en Seguimiento
Ingreso SIGGES Prestación Otorgada
DIAGRAMA DE REGISTRO PS: SALUD ORAL INTEGRAL EN NIÑOS DE 6 AÑOS
TRATAMIENTOS SALUD ORAL: 2701013 EXAMEN DE SALUD ORAL 5501001 PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN SALUD ORAL 6 AÑOS 5502001 TRATAMIENTO SALUD ORAL 6 AÑOS 2701001 APLICACIÓN DE SELLANTES 2701003 DESTARTRAJ E Y PULIDO DE CORONA 2701011 PULPOTOMÍA 2701113 KIT ASEO BUCAL
Ingreso SIGGES OA para Seguimiento
Examen de Salud Oral 2701013
Orden de Atención
90 días
Caso Cerrado
Ingreso SIGGES Cierre de Caso
Causal: Decisión Profesional Tratante
Término de Tratamiento
Cierre de Caso
Ingreso SIGGES Caso AUGE APS
Paciente Solicita Hora
Caso en Espera de Atención
Atención Odontólogo
Inicio de Tratamiento
Ingreso SIGGES Prestación Otorgada
Caso en Tratamiento
Planilla APS
Molares Erupcionados
?
Tratamiento Finalizado?
SALUD ORAL 6 AÑOSEstado clínico del niño Prestación a ingresar en
SIGGESCódigo
PrestaciónCon 4 Primeros Molares
ErupcionadosNecesidad de
Tratamiento en Nivel Secundario
Contrareferencia (desde Nivel Secundario a APS)
Paciente Sano
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001
Alta Educativa o Alta Preventiva - Ingresar en SIGGES Prestación 2701001 y/o 2701009 y Cierre de Caso "Decisión Profesional
Tratante -Término Tratamiento"
No aplica No aplicaKIT DE ASEO BUCAL 2701113
EXAMEN DE SALUD ORAL 2701013
Paciente con necesidad de tratamiento
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001
Alta Educativa o Alta Preventiva - Ingresar en SIGGES Prestación 2701001 y/o 2701009 y Cierre de Caso "Decisión Profesional
Tratante -Término Tratamiento"
Ingresar SIC RNLE - NO GES
APS realiza egreso en RNLE
KIT DE ASEO BUCAL 2701113
* TRATAMIENTO
2701001
5502001
2701009
Paciente con necesidad de tratamiento
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001
No aplica dar Alta
Ingresar SIC SIGGES asociada a Caso GES SO 6
años: establecimiento destino CDT Maruri -
especialidad Odontopediatría
APS ingresa en SIGGES la prestación 2701001 y/o 2701009 (asociada a la OA) y Cierre de Caso "Decisión Profesional
Tratante -Término Tratamiento"
KIT DE ASEO BUCAL 2701113
"Difícil manejo" (imposible realizar prestaciones de tto en APS)
SALUD ORAL 6 AÑOSEstado clínico del niño Prestación a ingresar en
SIGGESCódigo
PrestaciónSin 4 Primeros Molares
ErupcionadosNecesidad de
Tratamiento en Nivel Secundario
Contrareferencia (desde Nivel
Secundario a APS)Seguimiento y Cierre
de Caso
Paciente Sano
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001Ingresar OA Seguimiento
(Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino
que creó el casoNo aplica No aplica
Se debe realizar seguimiento al paciente
hasta que los 4 Primeros Molares se
encuentren sellados y luego ingresar en SIGGES Prestación
2701001 y/o 2701009 (asociada a la OA); y
Cierre de Caso "Decisión Profesional
Tratante -Término Tratamiento"
KIT DE ASEO BUCAL 2701113
EXAMEN DE SALUD ORAL 2701013
Paciente con necesidad de tratamiento
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001
Ingresar OA Seguimiento (Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino
que creó el caso
Ingresar SIC RNLE - NO GES
APS realiza egreso en RNLE
KIT DE ASEO BUCAL 2701113
* TRATAMIENTO
2701001
5502001
2701009
Paciente con necesidad de tratamiento
PREVENCION Y EDUCACION SALUD ORAL 6 AÑOS
5501001
No aplica dar Alta
Ingresar SIC SIGGES asociada a Caso GES SO 6 años: establecimiento
destino CDT Maruri - especialidad
Odontopediatría
Ingresar OA Seguimiento
(Prestación: 2701013) mismo establecimiento de destino que creó el
caso
KIT DE ASEO BUCAL 2701113
"Difícil manejo" (imposible realizar prestaciones de tto en APS)
* TRATAMIENTO: SE COMPLEMENTA INDICACIÓN DADA EN TRP-APS RESPECTO A LOS REGISTROS DE TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS:
5502001 TRATAMIENTO SALUD ORAL 6 AÑOS
2701001 APLICACIÓN DE SELLANTES
2701009 OBTURACIÓN AMALGAMA Y SILICATO
URGENCIAS ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS
GES: ACCESO, OPORTUNIDAD, PROTECCION FINANCIERA Y
CALIDAD.
URGENCIA ODONTOLOGICA AMBULATORIA
DECRETO Nº1 (vigente hasta el 30/06/2013)
a. Acceso:
Todo Beneficiario:• Con sospecha en el caso de Abscesos
de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmon Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a atención de urgencia.
• Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, en los demás casos.
b. Oportunidad:• Tratamiento
Inmediato desde la confirmación diagnóstica.
DECRETO Nº4 (en vigencia desde el 01/07/2013)
a. Acceso:Todo Beneficiario: • En los casos de sospecha de Abscesos
de espacios anatómicos del territorio Buco Máxilo Facial y Flegmón Oro Cérvico facial de origen odontológico, tendrá acceso a tratamiento inicial en urgencia.
• En los demás casos con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento.
b. Oportunidad: • Tratamiento
Inmediato desde la confirmación diagnóstica.
URGENCIA ODONTOLOGICA AMBULATORIA-REGISTRO
FAMULIA DE LA PRESTACIÓNCODIGO PRESTACIÓN
Absceso Submucoso o Subperióstico de Origen Odontológico
2701005 Exodoncia permanente
2701012 Urgencias
Gingivitis Úlcero Necrótica Aguda (GUNA) con Compromiso del Estafo General
2701113 Terapia desinfección total
Complicaciones Post Exodoncia
2701012 Urgencias
2701114 Sutura intraoral
Traumatismos Dento Alveolares
2701010 Obturación composite
2701012 Urgencias
2701015
Radiografía retroalveolar y Bite-Wing (por placa)
Pericoronaritis 2701012 Urgencias
Pulpitis
2701005 Exodoncia permanente
2701012 Urgencias
2701016 Obturación Vidrio Ionómero
INGRESO EN SIGGES A TRAVÉS DE LA OPCIÓN : (No se crea caso en SIGGES)• INGRESO DE PROGRAMAS ESPECIALES, PROGRAMA ESPECIAL
“GES 46: URGENCIA ODONTOLÓGICA AMBULATORIA”, ESPECIFICANDO FAMILIA DE LA PRESTACIÓN Y PRESTACION.
SALUD ORAL INTEGRAL 6O
AÑOSGES: ACCESO, OPORTUNIDAD,
PROTECCION FINANCIERA Y CALIDAD.
SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS
DECRETO Nº1 (vigente hasta el 30/06/2013)
a. Acceso:• Todo beneficiario de 60 años de edad
tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras el beneficiario tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.
b. Oportunidad:
Tratamiento:
Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.
DECRETO Nº4 (en vigencia desde el 01/07/2013)
a. Acceso:• Todo beneficiario de 60 años de edad
tendrá acceso a tratamiento. La solicitud de atención odontológica debe realizarse mientras la persona tenga 60 años. El alta se otorga cuando se ha completado los procedimientos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación que requiera el individuo.
b. Oportunidad: • Tratamiento:
Inicio dentro de 90 días desde la solicitud de atención.
SALUD ORAL INTEGRAL DEL ADULTO DE 60 AÑOS
Ingreso SIGGES Caso AUGE APS
DIAGRAMA DE REGISTRO PS: SALUD ORAL INTEGRAL EN ADULTOS DE 60 AÑOS
TRATAMIENTOS SALUD ORAL: 2701013 EXAMEN DE SALUD ORAL 2702002 ENDODONCIA BI O MULRIRRADICULAR 2701009 OBTURACIÓN AMALGAMA Y SILICATO 2701005 EXODONCIA PERMANENTE 2701003 DESTARTRAJ E Y PULIDO DE CORONA 2702007 PROTESIS RESTITUCION (fase clínica) 2702008 PROTESIS METALICA (fase clínica) 2701113 KIT ASEO BUCAL
Caso en Tratamiento
90 días
Inicio de Tratamiento Examen de Salud Oral
Ingreso SIGGES Prestación Otrogada
Caso Cerrado
Ingreso SIGGES Cierre de Caso
Causal: Decisión Profesional Tratante-Término de
Tratamiento
Cierre de Caso
Tratamiento Finalizado?
SI Paciente solicita Hora
Caso en Espera de Atención
SALUD ORAL INTEGRAL
EMBARAZADAGES: ACCESO, OPORTUNIDAD,
PROTECCION FINANCIERA Y CALIDAD.
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA
DECRETO Nº1 (vigente hasta el 30/06/2013)
a. Acceso:
Toda mujer:• Con confirmación de su condición de
embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
b. Oportunidad:
Tratamiento:• Inicio dentro de 21 días desde la
solicitud de atención. • Fin de tratamiento, alta integral hasta 9
meses de ocurrido el parto.
DECRETO Nº4 (en vigencia desde el 01/07/2013)
a. Acceso:
Toda mujer: • Con confirmación de su condición de
embarazo, tendrá acceso a tratamiento dental integral.
• En tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
b. Oportunidad:
Tratamiento: • Inicio dentro de 21 días desde la
solicitud de atención. • Fin de tratamiento, alta integral hasta 9
meses de ocurrido el parto o interrupción del embarazo.
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA
SI
NO
NO
SI
DIAGRAMA DE REGISTRO PS Nº66: SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA
Ingreso SIGGES Prestación de Tratamiento
Atención Especialista
Caso Activo
Caso Activo
Ingreso SIGGES APS Caso en Espera de Atención
Solicitud de hora en SOME APS
Hoja Diaria APS
Requiere Atención en
Nivel Secundario?
SIC
21 días
Inicio de Tratamiento
APS
Ingreso SIGGES para Tratamiento
Endodoncia/ Periodoncia/
Rehabilitación Prótesis CDT.Dra. Eloísa Díaz
Término de Tratamiento
ALTA INTEGRAL
Caso Cerrado
Ingreso SIGGES Prestaciones
Trazadoras de tratamiento
Alta Integral?
Ingreso SIGGES Cierre de Caso
Decisión Profesional Tratante
Término de Tratamiento
Alta Integral?
SIC APS
SI
APS Ingresa a SIGGES
Prestación de Tratamiento
15 MESES
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA - PRESTACIONES
APS
2701113 KIT ASEO BUCAL
2701003 Destartraje y pulido coronario
2701005 Exodoncia permanente
2701009 Obturación de amalgama y silicato
2701013 Examen Salud Oral
2701010 Obturación Composite
2701001 Aplicación Sellantes
NIVEL SECUNDARIO
2702003 Endodoncia unirradicular
2702002 Endodoncia multirradicular
2702102 Pulido radicular
2702008 Prótesis metálica
2702007 Prótesis acrílica
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA• Las SIC derivadas a las especialidades de ENDODONCIA,
PERIODONCIA Y REHABILITACION PROTESIS, deben ser digitadas en SIGGES antes de 48 hrs. Dentro del caso GES creado en APS (Establecimiento de destino: CDT Dra. Eloísa Díaz - Unidad: Ambulatoria - Especialidad: la que corresponda)
• Las Interconsultas emitidas deberán ser enviadas por medio de estafeta a la Oficina de Admisión (Oficina SOME, 2° Piso Maruri 272-Independencia) en forma periódica y oportuna (se indica como plazo máximo 5 días hábiles desde la emisión y una vez verificada que estén digitadas en SIGGES dentro del caso SOE creado en APS).
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA• El Servicio Clínico Dental (CHSJ) será quien gestione,
defina y cite las horas de estas usuarias como plazo máximo 1 mes desde la llegada de la Interconsulta a la Oficina de Admisión.
• En caso de observar dificultad para el contacto de alguna usuaria se solicitará colaboración con el nivel primario (vía correo electrónico)
• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará las citaciones oportunamente en la plataforma disponible (SIGGES) para que puedan ser visualizadas por APS.
• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará la prestación de tratamiento, según corresponda en forma oportuna en la plataforma disponible (SIGGES), dejando constancia en la Ficha Clínica de la paciente del nivel secundario.
• Con 3 inasistencias a citaciones efectivas realizadas por el Servicio Clínico Dental del nivel secundario, ubicado en Maruri 272 Independencia, se procederá a exceptuar la garantía por inasistencia de la paciente (responsable de este registro es el servicio Clínico Dental del CDT Dra. Eloísa Díaz)
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
• Se realizará una 4° citación de rescate coordinada con la APS, si a ésta última citación la paciente no asiste se procederá a ingresar el cierre de caso por inasistencia (el responsable de registrar la citación en SIGGES y efectuar el Cierre de Caso será el servicio Clínico Dental del CDT Dra. Eloísa Díaz/ ubicado en Maruri 272 Independencia).
• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario ingresará los Cierres de Caso con la causal “Decisión del Profesional Tratante-Término de Tratamiento”, en aquellos casos en que la paciente no requiera atenciones en el Nivel Primario.
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
• El Servicio Clínico Dental del nivel secundario enviará la contrareferencia oportunamente a nivel primario a aquellas pacientes que requieran algún tratamiento.
• Los casos que amerite urgencia en la atención secundaria, deberán ser gestionadas vía correo electrónico, adjuntando la SIC escaneada, al Asesor del Programa Odontológico del SSMN y durante los 5 días hábiles siguientes se informara por la misma vía, la hora de atención gestionada por el Servicio Clínico Dental del nivel secundario.
SALUD ORAL INTEGRAL DE LA EMBARAZADA – PROTOCOLO
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
CAUSALES DE EXCEPCION DE GARANTÍA Y CIERRES DE CASO
CAUSALES DE EXCEPCION
(dentro del plazo garantizado)
• DECISION PROFESIONAL TRATANTE - INDICACION MEDICA
• INASISTENCIA• Plazo <=30 días: 1 inasistencia• Plazo >30 días: 2 inasistencias
Ejemplo: Salud Oral Embarazada
GO Inicio de Tratamiento: 1 inasistencia
GO Alta Integral: 2 Inasistencias consecutivas.
CAUSALES DE CIERRE
(dentro del plazo garantizado)
• DECISION PROFESIONAL TRATANTE - TÉRMINO DE TRATAMIENTO
• NO CUMPLE CRITERIOS DE INCLUSION
• RECHAZO DEL PRESTADOR DESIGNADO
• RECHAZO DE TRATAMIENTO• CAMBIO DE PREVISION• FALLECIMIENTO• INASISTENCIA: 3 Inasistencias
consecutivas + 1 Rescate
EXCEPCIONES DE GARANTIA: DEBEN SER SÓLO POR “CAUSALES ATRIBUIBLES AL PACIENTE”
FOLIO N°
5. Nombre:
6. RUT -
Femenino
Masculino
Hra.
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
AñoMes
1. Servicio de Salud
Min.
2. Establecimiento
Hora:FECHA:
7. Sexo
Día
8. Teléfono :
4. Historia clínicaDATOS DEL (DE LA ) PACIENTE
9. Problema de Salud AUGE / Subproblema de Salud 9.1 Diagnóstico
Justificación de la no realización o postergación de una prestación
(Excepción de Garantía)
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE
GOBIERNO DE CHILE
MINISTERIO DE SALUD
3. Especialidad
10.1
10.2
13.. Nombre:
14. RUT -
No Gestionable por SS
Descripción (glosa):
Inasistencia10.2.1
Días de Inasistencia
10.03
Por Ex presión de Voluntad del Paciente - Por Otra Causa
Rechazo del prestador Designado
DATOS DEL RESPONSABLE: (Profesional Tratante; Paciente o su Representante; otro)
Este documento se debe anex ar a la historia clínica
Nombres
Firma
Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha Inasistencia:
Causas atribuibles al paciente
Código
Indicación Médica
10.1.1
10.1.2
Criterios de Ex clusión(según protocolos)
10. CAUSAL DE EXCEPCIÓN (marcar causa con X)
Decisión del profesional Tratante
10.2.4
Rechazo del Tratamiento
Prestación Rechazada:
11. OBSERVACIONES: (complementar selección anterior)
10.2.3
10.2.2
EXCEPCIONES DE GARANTIAS Y CIERRES DE CASO
SALUD ORAL EMBARAZADA
• CIERRES DE CASO FUERA DEL PLAZO GARANTIZADO:
CUANDO LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD YA ESTÁ VENCIDA, PRIMERO SE INGRESA UNA EXCEPCION DE GARANTIA CAUSAL “NO GESTIONABLE POR SS” Y LUEGO EL CIERRE DE CASO POR LA CAUSAL ESPECÍFICA.
ALGUNAS INTERROGANTES…• CON QUÉ FECHA SE DEBE REGISTRAR EN SIGGES Y EN FICHA
CLINICA EL CIERRE DE CASO Y/O LA EXCEPCION DE GARANTIA QUE SE GENERA?
• EN EL CASO DE SALUD ORAL DE LA EMBARAZADA (SOE), SI EL ESTABLECIMIENTO NO INICIA OPORTUNAMENTE EL TRATAMIENTO Y COMO CONSECUENCIA DE ELLO NO SE ALCANZA A OTORGAR EL ALTA INTEGRAL DENTRO DE LOS 15 MESES ¿SE PUEDE EXCEPTUAR LA GARANTIA ALTA INTEGRAL?
• UNA MUJER EMBARAZADA ACCEDE AL GES CON 5 MESES DE EMBARAZO E INICIA TRATAMIENTO, SI PRESENTA UN ABORTO AL SEPTIMO MES ¿SIGUE SIENDO BENEFICIARIA DE LAS GES? ¿ADMINISTRATIVAMENTE QUÉ CORRESPONDERIA HACER?
GRACIAS…