gaceta de psiquiatria universitaria chile uchile junio 2014

AÑO 10, VOLUMEN 10, No 2 JUNIO DE 2014

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Revista patrocinada por el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

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Importante

director acadÉMico

Dr. César Ojeda

editor General

Dr. Alberto Botto

SuBeditoreS

Dra. Patricia Cordella, Dr. Hernán Villarino

Gaceta de Psiquiatría Universitaria

Sociedad Chilena para el Desarrollo de la PsiquiatríaAv. Providencia 1939, 52-BSantiago de ChileFono: 269 75 17

Representante legal: Hernán Villarino HerreríaEdición gráfica, distribución y comercialización: CyC Salud Limitada

Revista de distribución gratuita a los profesionales psiquiatras

Toda la correspondencia, así como las colaboraciones, se prefiere sean enviadas electrónicamente al Editor General, Email: [email protected]

ISSN: 0718-4476 (Versión impresa)ISSN: 0718-9346 (Versión en línea)

cuerpo editorial

Dra. Julia Acuña, Dra. Claudia Almonte, Dr. Félix Bacigalupo, Ps. María Luz Bascuñán, Dr. Sergio Bernales, Dr. Francisco Bustamante, Dr. Jorge Cabrera, Dr. César Carvajal, Dra. Susana Cubillos, Dr. Guillermo de la Parra, Dra. Marta del Río, Ps. Michele Dufey, Dr. Ramón Florenzano, Dr. Claudio Fullerton, Soc. Nina Horwitz, Dr. Francisco Huneeus, Dr. Fernando Ivanovic-Zuvic, Dr. Enrique Jadresic, Dr. Juan Fco. Jordán, Ps. Mariane Krause, Dr. Juan Fco. Labra, Dr. Juan Carlos Martínez, Dr. Alberto Minoletti, Dr. Eugenio Olea, Dr. Patricio Olivos, Dra. Grisel Orellana, Dr. Policarpo Rebolledo, Dr. Pedro Retamal, Dr. Raúl Riquelme, Dr. Arturo Roizblatt, Ps. Sandra Saldivia, Dr. Pablo Salinas, Ps. André Sassenfeld, Ps. Catalina Scott, Dr. Hernán Silva, Dr. Luis Tapia, Dr. Benjamín Vicente, Dr. Mario Vidal, Dr. Hernán Villarino, Dr. Paul Vöhringer

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JulIa amanda acuña roJas

Médica Psiquiatra. Graduada como médico-cirujana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile en 1977. Título de Espe-cialidad en Psiquiatría de adultos de la Univer-sidad de Chile en 1980. Estudios de Postítulo

en Psicoterapia sistémica familiar (Instituto Chileno de Terapia Fami-liar), bioética (Universidad de Chile), administración en salud (USACH).Miembro de Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, y de Sociedad Chilena de Salud Mental.Ha trabajado como psiquiatra clínica en Servicio de Psiquiatría del Hospital Regional del Maule, Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak” , Servicio de Psiquiatría Hospital Salvador, Santiago.Se ha desempeñado como encargada de Programa de Salud Mental y Psiquiatría del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (1991-1995).Actualmente es Profesora Asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, donde realiza docencia de posgrado y pregrado. Directora del Curso oficial de Psiquiatría de Escuela de Posgrado. Directora del Curso de Psiquiatría Comunitaria y Salud Mental, entre otros.Investigación y publicaciones se han centrado en estudios epide-miológicos nacionales e internacionales, Discapacidad de causa psí-quica, Evaluaciones de impacto de programas nacionales FONADIS y Esquizofrenia MINSAL, Trauma infantil y su impacto en psicopato-logía del adulto; Subjetividad de los médicos en tiempos de cambio.

claudIa almonte KoncIlJa

Estudió medicina en la Universidad de Chi-le, División de Ciencias Médicas Occidente, entre 1984 y 1990. Premio mejor interna Sede Occidente y mejor egresado(a) pro-moción 1990. Beca “Excelencia Académica”

Universidad de Chile en Psiquiatría de la infancia y adolescencia, Sede Norte, Hospital Roberto del Río, 1991-1994. Cargo Docente Asistencial en Unidad de Psiquiatría Infanto-Juvenil en la Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile, 1996-1998. Ejer-cicio privado de la profesión desde 1998 a la fecha.

FélIx BacIgalupo I.

Médico Psiquiatra, Académico Universidad de Los Andes.

maría luz Bascuñán rodríguez

Psicóloga, Master of Science (MSc) Universi-dad de Londres, Diplomada en Bioética Clínica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Se desempeña como psicóloga clínica de adultos en el Servicio de Salud Mental de

la Cámara Chilena de la Construcción y como Profesora Asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en los De-partamentos de Psiquiatría y Salud Mental (campus Oriente) y de Bioética y Humanidades Médicas. Realiza actividades de investi-gación en ambos departamentos y de docencia de pre y posgrado en las Escuelas de Medicina, Enfermería, Kinesiología.

sergIo Bernales matta

Médico U. de Chile (Marzo 1975). Psi-quiatra Hospital Psiquiátrico 1975 a 1982 (Urgencia y Jefe sector 1 a lo largo de esos años). Magíster Filosofía U. de Chile. Profesor Adjunto Ad honorem Instituto

Neurociencias Clínicas U. Austral de Valdivia. Profesor Magíster

U. Alberto Hurtado. Fundador, ex Presidente y Director del Insti-tuto Chileno de Terapia Familiar. Miembro de Sonepsyn. Miembro fundador de Sodepsi. Miembro del Comité Asesor Internacional de la revista Sistemas Familiares, Buenos Aires. Terapeuta Familiar y de Parejas. Director de la Revista de Familias y Terapias. Autor de diversos artículos y capítulos de libros en temas de la especialidad.

alBerto Botto Valle

Médico Psiquiatra y Psicoterapeuta de la Universidad de Chile.Postítulo en Psicoterapia Psicoanalítica Focal de la Corporación Psicoterapéutica Salvador/Universidad de Chile.

Diplomado en Psicopatología Clínica (mención adolescencia y vio-lencia) del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”.Docente de pre y posgrado del Departamento de Psiquiatría Orien-te de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Profesor encargado del curso de Psiquiatría y Salud Mental de la carrera de Medicina en el Departamento de Psiquiatría Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.Editor general Revista Gaceta de Psiquiatría Universitaria.Psiquiatra Clínico de la Unidad de Salud Mental del Hospital del Trabajador, de Santiago.Miembro Titular de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neu-rocirugía (SONEPSYN).Ha realizado investigación sobre enfermedades del ánimo, estrés postraumático y docencia en consultoría psiquiátrica en atención primaria (APS).Autor de la monografía “Estabilizadores del Ánimo” editada por Gaceta de Psiquiatría Universitaria. Temas y Controversias (2007).Temas de interés: Docencia en psiquiatría, enfermedades del áni-mo, psicopatología del desarrollo, apego, psicoterapia psicoanalí-tica, psicoanálisis y neuropsicoterapia.

FrancIsco JaVIer Bustamante V.

Médico Psiquiatra. Académico de la Facul-tad de Medicina y Escuela de Psicología, Universidad de Los Andes.

Jorge caBrera

Médico Psiquiatra, psicoanalista, Profesor Adjunto de Psiquiatría de la Universidad de Chile. Su especialización en psiquiatría la hizo entre los años 1977 y 1980 en el Departamento de Psiquiatría Oriente de la

Universidad de Chile. Realizó estudios de posgrado en Alemania en la Universidad Libre de Berlín entre los años 1983 y 1987.De regreso a Chile el año 1987 creó la Clínica de Trastornos del Áni-mo del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”, de Santiago. Entre los años 1993 y 1997 completó su formación en el Instituto de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Chilena. En el pe-riodo 2002 y 2004 fue editor de la Revista Folia Psiquiátrica de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile. Ha publicado más de 40 trabajos científicos en revistas nacionales e internacionales y es coautor en siete libros.

césar carVaJal álVarez

Médico Psiquiatra. Es Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes y Psiquiatra Clínico del Hospital del Trabajador de Santiago. Se graduó en Medicina en la Pontificia Universidad Cató-

lica de Chile y obtuvo su especialización de posgrado en psiquiatría en la misma universidad. Posteriormente tuvo entrenamiento

en Psiquiatría Biológica en la Universidad de Navarra (España) y en Rouffach (Francia) en FORENAP (Foundation for Applied Neu-roscience Research in Psychiatry). Ha realizado docencia de pre y posgrado en la Pontificia Universidad Católica de Chile, en la Uni-versidad de Chile y en la Universidad de Los Andes. Participó en el Comité Editorial de la Revista de Psiquiatría Clínica, fue Editor Psiquiátrico de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría y actual-mente participa en el Board de Dialogues in Clinical Neuroscience (Francia). Ex presidente del Comité Chileno de Psiquiatría Biológi-ca. Miembro de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica y de la Sociedad Española de Psiquiatría. La investigación clínica y las publicaciones se han orientado al estrés postraumático, la depre-sión y la psiconeuroendocrinología.

maría patrIcIa cordella masInI

Médica psiquiatra. Psicoterapeuta.Magister en Psicología mención psicoaná-lisis.Formada en psicoterapia grupal gestáltica, es además terapeuta familiar y de pareja

del ICHTF, donde realiza docencia y supervisión a terapeutas en Santiago y regiones. Se desempeña como profesora auxiliar del departamento de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile, desarrollando docencia de pre y posgrado en Pediatría, Psiquiatría y Medicina familiar. Es directora del diplomado de trastornos de alimentación de la Pontificia Universidad Católica de Chile y jefa del programa de trastornos de alimentación de la mis-ma universidad. Fundadora y presidenta de la Sociedad para los estudios de los trastornos de alimentación en Chile. Ha participa-do en múltiples conferencias nacionales e internacionales acerca del mismo tema, y ha publicado diversos capítulos de libros, así como artículos en los temas de familia, desarrollo, psicosomática y psicopatología.

susana cuBIllos montecIno

Psiquiatra-psicoterapeuta, formada en el Departamento de Psiquiatría Oriente, Uni-versidad de Chile, y en la Unidad de Psi-coterapia Psicoanalítica Focal del Hospital Salvador.

Postítulo en Terapia Conductual Dialéctica. Seminarios en el Instituto Wilhelm Reich de Santiago y en la Academia de Medicina Integrativa (Francia). Magister en Estudios de Género y Cultura en Latinoamé-rica, de la Facultad de Filosofía y Humanidades de la Universidad de Chile.

guIllermo de la parra cIecIwa

Médico Cirujano Universidad de Chile.Psiquiatra Conacem.Psicoterapeuta.Psicoanalista Asociación Psicoanalítica Chile-na y Asociación Psicoanalítica Internacional.

Doctor en Medicina Universidad de Ulm, Alemania.Profesor auxiliar Departamento de Psiquiatría Facultad de Medici-na Pontificia Universidad Católica de Chile.Jefe de la Unidad de Psicoterapia Adultos Departamento de Psi-quiatría Pontificia Universidad Católica de Chile.Organizador, junto a diversos grupos de trabajo, de las unidades de psicoterapia del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salva-dor, del Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz” y del Departamen-to de Psiquiatría de la Universidad Católica.Se ha dedicado a la divulgación y al trabajo en investigación em-pírica en psicoterapia, siendo ex presidente del Capítulo Sudame-ricano de la Society for Psychotherapy Research y actual coordina-dor del comité local de dicha sociedad.Autor de numerosas publicaciones y presentaciones en los temas de psicoterapia, investigación en psicoterapia y psicoanálisis.

CUERPO EDITORIAL

Fernando IVanoVIc-zuVIc r.

Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universi-dad de Chile.Profesor Asociado, Escuela de Psicología, Facultad de Ciencias Sociales, Universidad

de Chile.Profesor Escuela de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Chile.Profesor Escuela de Psicología Universidad La República.

enrIque JadresIc

Médico Psiquiatra, especializado en el Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Londres. Es Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, Past-President de la Sociedad

de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (SONEPSYN), y repre-sentante de SONEPSYN ante la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA). En la Clínica Psiquiátrica Universitaria fue Jefe de la Uni-dad de Hospitalización de Mujeres y Subdirector Clínico y, como representante de la psiquiatría y la salud mental, fue miembro de los Grupos de Estudio de Medicina del Fondo Nacional para el Desarrollo Científico y Tecnológico (FONDECYT). Autor y/o co-autor de numerosos trabajos científicos en revistas nacionales e internacionales. Es editor, en conjunto con el Dr. Eduardo Co-rrea, del libro Psicopatología de la Mujer, y es, además, miembro de los comités editoriales de la Revista Médica de Chile, World Psychiatry y Trastornos del Ánimo. También es miembro de la Task Force on Evolutionary Psychiatry de la WFSBP (World Fede-ration of Societies of Biological Psychiatry).

Juan paBlo JIménez

Médico Psiquiatra, Universidad de Chile, Doctor en Medicina, Universidad de Ulm (Alemania). Psicoanalista, miembro titu-lar en función didáctica y ex presidente Asociación Psicoanalítica Chilena (APCh)

perteneciente a la Asociación Psicoanalítica Internacional (IPA). Primer Presidente (fundador) del capítulo sudamericano de la Society for Psychoterapy Research (SPR). Miembro de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile (SONEPSYN). Ex becado Fundación Alexander von Humboldt. Profesor Asociado, Director Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Juan FrancIsco Jordán moore

Médico Psiquiatra. Psicoanalista. Se gra-duó en Medicina en la Universidad Católica de Chile y realizó su formación de posgrado en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile y posteriormente en el Hospital

del Salvador e Instituto Nacional Psiquiátrico “Dr. Jose Horwitz Barak”. Ex Presidente de la Asociación Psicoanalítica Chilena. Miembro de la Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neu-rocirugía. Ha realizado docencia de pre y posgrado en la Universi-dad de Chile, en la Pontificia Universidad Católica de Chile y en la Universidad Andrés Bello. Realizó su formación psicoanalítica en el Instituto de la Asociación Psicoanalítica Chilena. Ex Presidente de la Asociación Psicoanalítica Chilena de la cual es Miembro Titular con función didáctica. Profesor Titular del Instituto de Psicoanáli-sis de la Asociación Psicoanalítica Chilena, Miembro Titular de la Asociación Psicoanalítica Internacional, en la cual es actualmente

annelIese dörr álamos

Licenciada en Psicología, 5 de noviembre de 1991.Formación en Psicodiagnóstico Centro de Investigaciones Neuropsiquiátricas, Hospital de Rouffach, Alsacia, Francia (1991-1992).

Psicóloga Clínica acreditada por la Comisión Nacional de Acredita-ción de Psicólogos Clínicos, 23 de noviembre de 1998.Especialidad de Terapeuta Familiar. Formación realizada en el Ins-tituto Chileno de Terapia Familiar, 10 de noviembre de 1998.Especialidad de Terapia de Pareja. Formación realizada en el Insti-tuto de Santiago en Terapia Familiar, 6 de enero de 2000.Magister en Psicología Clínica Infanto-Juvenil, Facultad de Cien-cias Sociales, Universidad de Chile, marzo 2002-2004.Diplomada en Bioética, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Profesora Asistente, Departamento de Salud Mental, Facultad de Medicina Oriente.

mIchele duFey domínguez

Psicóloga, Magister en Neurociencias (Uni-versidad de Valparaíso), Focusing Oriented Trainer (Focusing Institute, New York), Pos-título en Psicoterapia Experiencial (Univer-sidad de Chile). Psicoterapeuta con orien-

tación Experiencial. Académica de la Universidad Diego Portales. Actualmente realiza estudios doctorales en la Universidad de Chile. Investigación en el ámbito de la regulación psicofisiológica duran-te procesos terapéuticos, actividad cerebral y periférica asociadas al procesamiento emocional, validación de instrumentos para la investigación de la afectividad en Chile. Miembro de la Sociedad Chilena para el Desarrollo de la Psiquiatría, la International Society for Human Ethology y Fundación Ciencia y Evolución.

ramón Florenzano urzúa

Formado como psiquiatra en la Clínica Psi-quiátrica Universitaria y en los University Hospitals de la Universidad de Carolina del Norte, EE.UU. Especialista en Psiquia-tría Universidad de Chile y Diplomado del

Board Americano de Psiquiatría y Neurología. Magister en Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte. Doctor en Filosofía (c) Universidad de Navarra. Formación psicoanalítica en la Asociación Psicoanalítica Chilena y en el UNC/Duke Psychoanalytic Institute. Miembro Titular Asociación Psicoanalítica Chilena y Asociación Psicoanalítica Internacional. Profesor Titular de Psiquiatría, Fa-cultad de Medicina de la Universidad de Chile y Jefe de Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador. Profesor Titular de Psiquia-tría, Facultad de Medicina Universidad de Los Andes. Decano de la Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo. Miembro Consejo Editorial Revista de Psiquiatría Clínica, Revista Chilena de Salud Pública, Revista Chilena de Medicina Familiar. Fellow en Investigación en Psicoanálisis, University College, Londres. Miem-bro del Research Advisory Board (RAB), Asociación Psicoanalítica Internacional. Miembro del Comité de Expertos en Salud Mental, Organización Mundial de la Salud, Ginebra.

claudIo danIel Fullerton ugalde

Médico Psiquiatra, recibido de la Univer-sidad de Chile en 1987. Profesor asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, en donde desarrolla

docencia de pregrado en las carreras de medicina y enfermería y de posgrado en el programa de formación de especialistas en Psiquiatría de la Universidad de Chile. También es profesor de Psi-quiatría de la carrera de Psicología de la Universidad del Desarro-llo. Actualmente integra el equipo de la Unidad de tratamiento de enfermedades del ánimo en el Hospital del Salvador de Santiago de Chile. Ha participado en investigaciones sobre la subjetividad de los médicos en tiempos de cambio, la relación entre trastorno de somatización, personalidad limítrofe y trauma infantil y la in-vestigación sobre síntomas psicológicos en la Atención Primaria, llevada a cabo por la Organización Mundial de la Salud. Ha publi-cado artículos sobre Psicopatología en pacientes hospitalizados en un hospital general, Comorbilidad de enfermedades médicas cró-nicas y trastornos psiquiátricos en una población de consultantes en el nivel primario de atención, Epidemiología de los trastornos del ánimo en Chile y Latinoamérica y Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, además de colaborar en diversas publicaciones de otros autores.

nIna horwItz

Socióloga, Postítulo en Sociología de la Salud.

Posgrados:Community Studies, Boston College, Bos-ton, Massachusetts. 1975.

Seminario Licenciatura de Formación en Salud Mental, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. 1980.Fellow, International Leadership Program, W.K. Kellogg Founda-tion. 1990-1994.Diploma en Comportamiento Organizacional, Birkbeck College, University of London. 1996.Diploma en Bioética, Facultad de Medicina, Universidad de Chile 2001.Magister en Bioética, Universidad de Chile (c).

Cargos y Funciones Académicos: Profesora Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de ChileCoordinadora Unidad de Salud Mental y Estudios Psicosociales, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medi-cina, Campus Oriente, U. de ChileCoordinadora Asignaturas de Humanidades Médicas, Departa-mento de Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de ChileIntegrante de la Comisión de Ética de la Facultad de MedicinaIntegrante del Comité Académico del Magister de Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina

Líneas de Investigación:Sociología de la Salud, Familia y Salud MentalSalud Mental y SubjetividadBioética y Humanidades Médicas

FrancIsco huneeus cox

Médico Psiquiatra egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile. Comienza su trabajo dedicándose a la investigación básica en el Depto. de Neu-robiología del M.I.T., para luego en Chile

abocarse a la psicoterapia individual y grupal en la Clínica Psiquiá-trica Universitaria, con especial énfasis en la terapia Gestalt. Desde la fundación de Editorial Cuatro Vientos en 1974, la que considera una especie de Universidad Abierta –sin barreras, matrícula, ni fotocopias–, como editor y director ha traducido, prologado y publicado numerosos libros que reflejan sus creencias acerca de lo que es estar-en-el-mundo. Además, es ciclista, patrón costero, cornista, trompetista y mecánico de motos pequeñas.

CUERPO EDITORIAL

CUERPO EDITORIAL

Co-Presidente para América Latina del Comité Internacional de Nuevos Grupos. Miembro del Comité Editorial del International Journal of Psycho-Analysis y Editor Delegado para América Lati-na. Miembro del Consejo Consultivo de la Revista de Psicanalise da Sociedade Psicanalítica de Porto Alegre y del Consejo Editorial de la Revista Brasilera de Psicoterapia del Centro de Estudios Luis Gue-des. Numerosas publicaciones en revistas nacionales e internacio-nales dirigidas a la investigación de diversos aspectos del proceso analítico, desarrollos del concepto de transferencia, la bilógica de Matte Blanco, la relación entre realidad externa e interna, entre otros temas.

marIane Krause

Mariane Krause realizó sus estudios de pregrado en la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Se doctoró en el Departamento de Psico-logía Clínica y Comunitaria del Instituto

de Psicología de la Universidad Libre de Berlín. Actualmente es profesora titular de la Escuela de Psicología de la Pontificia Uni-versidad Católica de Chile y Directora del Programa de Doctorado en Psicoterapia. Sus estudios han estado dirigidos fundamen-talmente a los procesos de cambio psicoterapéutico, y han sido publicados en numerosos artículos, capítulos de libros y libros. En 2005 publicó la obra Psicoterapia y Cambio: una mirada desde la subjetividad, bajo el sello de Ediciones Universidad Católica de Chile.

Juan FrancIsco laBra Jeldres

Médico Cirujano U. de Chile.Médico Psiquiatra U. de Chile.Profesor Asistente Fac. de Medicina U. de Chile.Formación en Administración de RR.HH. en

Salud en PIAS.Formación en Bioética en U. de Chile.Formación en Terapia Conductual Dialéctica con Marsha Linehan en USA.Subdirector Departamento de Psiquiatría Oriente de la Facultad de Medicina U. de Chile.Socio de SONEPSYN.

Juan carlos martínez aguayo

Médico Psiquiatra de Niños y Adolescentes.Jefe Unidad Adolescencia Hospital Naval “Almirante Nef”, Viña del Mar.Miembro SOPNIA.Fellow of International Society of Affective

Disorders (ISAD).Membership of International Society of Bipolar Disorders (ISBD).Co-coordinador de la Sección Psiquiátrica Infanto-Juvenil de APAL.

alBerto mInolettI scaramellI

Formado como psiquiatra en el Servicio Nacional de Salud y Universidad de Chile, y en la University of Ottawa, de Canadá. Certificado como psiquiatra por el Royal College of Physician and Surgeon of Ca-

nada. Participación en diversos programas de psiquiatría social y comunitaria en Chile, Canadá e Italia. Formación clínica en psi-coterapias breves y tratamiento de adicciones. Asesor de Salud Mental y Alcohol y Drogas del Ministerio de Salud desde 1990 y actualmente Jefe del Departamento de Salud Mental. Consultor

en Políticas, Planes y Programas de Salud Mental de la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Paname-ricana de la Salud (OPS). Miembro de la Canadian Psychiatric As-sociation, American Psychiatric Association, Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Sociedad Chilena de Salud Mental y Society for the Study of Addiction to Alcohol and other Drugs (United Kingdom). Profesor invitado a cursos de diversas universidades chilenas.

césar oJeda

Médico Psiquiatra, ha sido profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile y de la Escuela de Psicología de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Cursó estudios de Filosofía en la

Pontificia Universidad Católica de Chile. Subdirector y Director de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría y, recientemente, Presidente de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neuro-cirugía de Chile. Actualmente es Profesor Agregado de la Facul-tad de Medicina, Universidad de Chile. Ha publicado numerosos libros de psiquiatría y psicopatología, como autor y co-autor, así como también una gran cantidad de artículos de fenome-nología, epistemología, filosofía y clínica. Entre los libros de su exclusiva autoría destacan La Esquizofrenia Clásica, Ediciones de la Universidad Católica (1981); Delirio, Realidad e Imaginación, Ed. Universitaria (1987); La Presencia de lo Ausente: Ensayo so-bre el Deseo, Ed. Cuatro Vientos (1998); La tercera etapa: Ensayos críticos sobre la psiquiatría contemporánea, Ed. Cuatro Vientos, Santiago (2003).

eugenIo olea B.

Médico-Cirujano de la Universidad de Chile.Psiquiatra de la Universidad de Chile.Especialista en Psico-Oncología de la Uni-versidad de París V.

Coordinador de Posgrado Unidad Docente Facultad de Medicina de la Universidad de Chile-Instituto Psiquiátrico.Jefe de Sector 7, Instituto Psiquiátrico.Consultor Unidades de Cuidados Paliativos y Psico-Oncología, Ins-tituto Nacional del Cáncer.Secretario de la Sociedad Chilena de Psiquiatría Biológica. Afiliado a la WFSBP.Miembro fundador del Colegio Chileno de Neuropsicofarmacolo-gía, afiliado al CINP.Miembro de la Sociedad Chilena de Salud Mental.Miembro de la Asociación Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED).

patrIcIo olIVos aragón

Estudios de Medicina en la Pontificia Uni-versidad Católica de Chile. Formación en Psiquiatría, y ex Profesor Auxiliar de Psi-quiatría en la Universidad de Chile.Ex Director del Instituto Psiquiátrico “Dr.

José Horwitz B.”. Cofundador de la Sociedad Chilena de Salud Mental. Coautor del Manual de Psiquiatría de L. Gomberoff y P. Olivos. Editor durante 4 años de la Revista de Psiquiatría y Salud Mental. Trabajos publicados en esa revista, en la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría y en la Gaceta de Psiquiatría Universitaria y en drpolivos.googlepages.comActualmente médico psiquiatra en consulta privada y participante en el GDT de Psicoterapia en SONEPSYN (Sociedad Chilena de Neu-rología, Psiquiatría y Neurocirugía).

grIcel paulIna orellana VIdal

Médica Cirujana. Universidad de Chile. 1979-1985. Especialidad Beca Primaria Ministerial en Psiquiatría de Adultos, Uni-versidad de Chile 1986-1989. Certificado de Especialista otorgado por la Escuela de

Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, 1990. Cer-tificado de Especialista acreditado por CONACEM. Título profesio-nal de especialista en Psiquiatría de Adultos, Universidad de Chile 1996. Profesora asistente, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Contralora psiquiátrica COMPIN Sur de la SEREMI de la Re-gión Metropolitana. Estudios de Posgrado: alumna del Magister en Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, 2000-2001. Alumna del Doctorado en Ciencias Biomédicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, 2002-2009. Diversas publicaciones en revistas científicas nacionales e interna-cionales y capítulos de libros.Diversas ponencias en congresos nacionales e internacionales, sometidas a referato y publicadas in extenso.INVESTIGACIÓN: En suicidio, en Proyectos Fondecyt N° 1113-91 y N° 1960726. En esquizofrenia, en el Proyecto de Tesis.SOCIEDADES: Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, miembro titular y experta evaluadora de Trabajos de Ingreso a la Sociedad. Asociación Gremial de Profesionales y Expertos en Salud Mental (ACTA). Comité de Psiquiatría Biológica de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Sociedad de Psiquiatría Biológica, miembro titular. Sociedad Chilena en Neurociencias, miembro titular.Miembro de la Cognitive Neuroscience Society.

polIcarpo reBolledo marchesInI

Realizó sus estudios de Medicina en la Universidad de Chile y luego su especiali-dad como Médico Psiquiatra también en la misma universidad.Se desempeña como Jefe de Servicio de

Salud Mental del Hospital del Trabajador de Santiago, y en la Fun-dación San Cristóbal.Pertenece a diferentes sociedades nacionales e internacionales:Sociedad Médica de SantiagoSociedad de Neurología, Psiquiatría y NeurocirugíaSociedad Chilena para el estudio del DolorMiembro internacional en:IASP: International Association for the Study of PainAPA: American Psychiatric AssociationMcLean Hospital International Psychiatric Society

pedro retamal c.

Médico Psiquiatra, Director de la Unidad de Enfermedades del Ánimo del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador, Profesor Asociado de la Facultad de Medi-cina de la Universidad de Chile y Profesor

de Psicopatología de la Facultad de Psicología de la Universidad del Desarrollo.Director de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neuroci-rugía de Chile (periodo 2004-2006), Coordinador del Grupo de Trabajo Enfermedades del Ánimo de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile, Director Médico de la Agru-pación de Pacientes Bipolares y Depresivos del Hospital Salvador, Director Médico de la página www.psiquiatriachile.cl, Miembro del Grupo de Psiquiatría de la Clínica Santa María.Es autor y editor de los siguientes libros: Indicaciones Psicofarma-cológicas en la Práctica Médica (1991); Depresión, Diagnóstico y Tratamiento (1992); Tópicos en Enfermedades Afectivas (1993), que

CUERPO EDITORIAL

corresponden a Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquia-tría y Neurocirugía de Chile; Depresión: Guías para el Paciente y la Familia (1998), Editorial Universitaria; Desarrollos en Enfermeda-des del Ánimo (1999); Avances en Enfermedades del Ánimo (2001), que son Ediciones del Departamento de Psiquiatría, Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile; Enfermedad Bipolar, Guía para el Paciente y la Familia (2001). Depresión, Clínica y Terapéutica (2003), de Editorial Mediterráneo.

raúl rIquelme VéJar

Médico Psiquiatra, Psicoanalista, Profesor Asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Estu-dió medicina en la U. de Chile, egresando en

1975. Se especializó en Psiquiatría en la escuela de Posgrado de la misma universidad, en el Instituto “José Horwitz Barak”. Se forma como psicoanalista en el Instituto de Psicoanálisis dependiente de la APCH afiliada a la FEPAL y a la IPA. Se desempeñó como director de los Hospitales Psiquiátricos “Phillipe Pinel” de Putaendo, e Insti-tuto Psiquiátrico “José Horwitz Barak”. Es socio fundador, ex presi-dente de la Sociedad Chilena de Salud Mental, socio de SONEPSYN, y socio fundador de SODEPSI. Es miembro de la Asociación Psicoa-nalítica Chilena y de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Es editor y autor de capítulos de tres libros publicados por la S. Ch. de Salud Mental: “Trastornos de Personalidad: hacia una mirada inte-gral” (2003), “Psicoterapias y Cambio Psíquico” (2006) y “Psiquiatría y Salud Mental” (2008). Profesor de Psicopatología y Psiquiatría de las universidades Andrés Bello, Santo Tomás y del Desarrollo. Temas de interés: Trastornos de Personalidad, Psicosis y Esquizofrenia, Psi-coterapia y Administración Hospitalaria.

arturo roIzBlatt

Médico Psiquiatra, Universidad de Chile Profesor Asociado, Departamento de Psi-quiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.Miembro del Comité Editorial del Journal of

Family Psychotherapy.

sandra saldIVIa

Profesora Asociada del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad de Concepción. Psicóloga de la Universidad de Concepción, Doctora en Psicología por la Universidad de Granada, España, y Master

en Cuidados Comunitarios al Enfermo Mental, por la misma Univer-sidad de Granada. Cursó el Magister de Salud Pública en la Univer-sidad de Chile y realizó una estadía Posdoctoral en el Department of Mental Health Sciences de University College London (UCL). Realiza docencia de pregrado y postítulo en la Universidad de Concepción y es docente de programas de doctorado de la misma Universidad y de la Universidad Nacional de Lanús, Argentina, en temas de dise-ño de investigación, epidemiología y estudios de costo-efectividad. Ha publicado en revistas nacionales e internacionales sobre temas de epidemiología psiquiátrica, salud mental en atención primaria y evaluación y organización de servicios de salud mental.

paBlo salInas t.

Médico Psiquiatra. Egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile, Sede Occidente, Hospital San Juan de Dios. Posgraduado en psiquiatría adultos de la escuela de Medicina de la Universidad de

Chile, Sede Oriente, Hospital del Salvador.

Miembro invitado de la Unidad de Enfermedades del Ánimo del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador.Profesor de cátedra de psiquiatría, Universidad Bolivariana.

andré mIchel sassenFeld Jorquera

Psicólogo clínico, U. de Chile. Magister en Psicología Clínica (Psicología Analítica Jungiana) U. Adolfo Ibáñez. Diplomado en Psicología Jungiana y en Psicología Clínica Humanista-Existencial, Pontificia U. Católi-

ca. Formación adicional en psicoanálisis relacional (UNAB), teoría del apego (PUC) y psicoterapia corporal (UCH). Docente de pre y posgrado en el Dpto. de Psicología, U. de Chile; Escuela de Psico-logía, U. del Pacífico; y Escuela de Psicología, U. del Desarrollo. Integrante del Equipo Clínico Humanista-Existencial y supervisor clínico, CAPs, U. de Chile. Integrante del grupo Cuerpo y Vínculo, que imparte un programa formativo en psicoterapia corporal rela-cional. Instructor de kundalini-yoga y meditación.

catalIna scott espínola

Se graduó de Psicóloga en la Universidad Católica de Chile y realizó su formación de posgrado como psicoterapeuta psicoana-lítica de adultos en el Instituto Chileno de Psicoterapia Psicoanalítica, ICHPA.

Ha realizado docencia de pre y posgrado en el ICHPA, en la Escuela de Psicología de la Universidad Andrés Bello en Santiago y Viña del Mar, y como Profesora Auxiliar en la Escuela de Psicología de la UC.Miembro del Colegio de Psicólogos de Chile.Miembro de la Sociedad Chilena de Psicología Clínica.Acreditada como psicoterapeuta y supervisora por la Comisión de Acreditación de la Sociedad Chilena de Psicología Clínica. Ha presentado y publicado sobre psicoterapia psicoanalítica, gé-nero y psicoanálisis relacional y otros temas ligados a la cultura. Ha colaborado en revistas especializadas y medios de comunica-ción comentando libros de divulgación vinculados al psicoanálisis.

hernán sIlVa IBarra

Médico Psiquiatra. Profesor Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Miembro del Subcomité de Magister en Neurociencias de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chi-

le. Miembro del Comité Editorial de World Journal of Biological Psychiatry. Estudió Medicina en la Pontificia Universidad Católica de Chile y obtuvo la especialización en Psiquiatría en la misma universidad. Efectuó estadía de perfeccionamiento en la Uni-versidad Complutense de Madrid. Ha sido Director de la Clínica Psiquiátrica Universitaria (Departamento de Psiquiatría Norte de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile), Profesor Adjunto de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Editor de la Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría y Presidente del Comité Chileno de Psiquiatría Biológica. Sus investigaciones y publica-ciones se orientan principalmente al estudio de las bases neuro-biológicas de la esquizofrenia, trastornos del estado de ánimo y de la personalidad.

luIs tapIa VIllanueVa

Médico Psiquiatra Universidad de Chile.Terapeuta Familiar y de Pareja.Docente y Supervisor Unidad de Terapia de Pareja, Instituto Chileno de Terapia Familiar.Supervisor Clínico, Unidad de Psicoterapia

de Adultos, Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad Católica.

Miembro de la Society for Psychotherapy Research.Miembro de la International Society for Humor Studies.Editor de la Revista de familias y Terapia. Instituto Chileno de Terapia Familiar.

BenJamín VIcente

Profesor Titular y Director del Departamen-to de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina de la Universidad de Concep-ción.Jefe Servicio Psiquiatría Hospital Guillermo

Grant Benavente, de Concepción.Bachiller en Filosofía (Universidad de Concepción).Médico Cirujano (Universidad de Chile).Médico Especialista en Psiquiatría de Adultos (Universidad de Concepción).Doctor en Filosofía (PhD) (Epidemiología y Psiquiatría Social) Uni-versidad de Sheffield U.K.

marIo VIdal clIment

Estudios en Facultad de Medicina, Univer-sidad de Chile.Título: médico-cirujano, marzo de 1952.Beca en psiquiatría (Hospital Psiquiátrico): 1952-1955.

Ayudante Cátedra Extraordinaria de Psiquiatría Prof. A. Roa: 1958-1965.Profesor Asociado de Psiquiatría (Facultad de Medicina, Universi-dad de Chile).Director Departamento Psiquiatría y Salud Mental División Sur, Facultad de Medicina, Universidad de Chile (desde enero de 2003).Libros publicados:El hombre inconcluso (relaciones entre pobreza y desarrollo perso-nal). Edit. Cintras 1988.Temas de Psiquiatría. Edit. LOM 1999.Para leer a Jaspers. Edit. Univ. 2003.

hernán VIllarIno herrería

Médico Psiquiatra (Universidad Complu-tense de Madrid). Magister en Filosofía (UAH). Master en Bioética (Institut Borja-UDD). Diplomado en Teología (UAH). Autor de diversos artículos de psiquiatría

y filosofía, y de los libros Medicina y Humanidades (UDP 2005), y Karl Jaspers: La comunicación como fundamento de la condición humana (Mediterráneo 2008). Ejerce como psiquiatra clínico en el Servicio de Psiquiatría del CABL, y es Profesor Asistente de Bioética en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile (Campus Sur).

paul VöhrInger c.

Médico-cirujano USACH. Especialidad de Psiquiatría Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”. Profesor Asistente Psi-quiatría Departamento Psiquiatría Sede Norte Universidad de Chile. Miembro de la

Unidad de Trastornos del Ánimo de la Clínica Psiquiátrica Univer-sitaria. Postdoctorate Research Fellow del Programa de Trastor-nos del Ánimo del Tufts Medical Center, Boston, Tufts University, USA, bajo la dirección del Profesor Dr. S Nassir Ghaemi. Áreas de interés: Trastornos del Ánimo: Psicopatología, diagnóstico dife-rencial, mejoría detección en APS, validación de instrumentos de tamizaje.

InFormacIón para los autores

1. Los trabajos deben ser escritos en castellano (en casos excepcionales se aceptarán en in-glés o alemán), pueden ser inéditos o haber sido publicados en medios de baja circulación, como libros, revistas u otros. Si el autor tuviera contrato de exclusividad editorial, debe-rá contar con la autorización correspondiente. El formato preferido es tamaño carta, letra Arial 12 con 1,5 espacios de separación entre líneas, con uso de cursiva y sin negritas en el texto. La extensión es libre, aunque se sugiere no exceder las 20 páginas. Los trabajos deben ser enviados sólo en forma electrónica al Editor General: [email protected]

2. Las colaboraciones pueden tener la forma de artículo tradicional, cartas, comentarios, opi-niones, ensayos, ideas y otros. En el caso de los artículos de formato tradicional es preferi-ble que las referencias sean las estrictamente necesarias.

3. La forma de citar las referencias es libre, pero debe ser la misma a lo largo de todo el trabajo y fácilmente comprensible para los lectores. Se sugieren las siguientes:

Artículo: 1. López C. La imipramina en la enuresis. Rev Chil de Neuropsiquiatría, 2004, 3: 25-29

Libro: 1. Jaspers K. Psicopatología General, Ed Beta, Madrid, 1970

4. El autor puede iniciar su artículo con un resumen en castellano (e inglés si lo desea), que sirva de invitación al lector y dé cuenta de aquello que desarrollará en el texto.

5. Los editores se comunicarán vía mail con los autores a efectos de cualquier sugerencia, y se reservan el derecho de rechazar una colaboración por fundamentos que se les dará a conocer por escrito.

6. Los trabajos recibidos podrán ser publicados, además de en números regulares de la Gaceta de Psiquiatría Universitaria, en suplementos y/o separatas de la misma revista.

índIce

136 edItorIal

136 NI TRISTES NI DEPRIMIDOS, SÓLO CANSADOSAlberto Botto

137 académIcas

137 CLíNICA EN PSICOSIS ESqUIzOFRÉNICAS Y AFINES

138 ARMONíA Y DISONANCIA: DIÁLOGOS TERAPÉUTICOS. 11O CONGRESO LATINOAMERICANO DE INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA. 13O CONGRESO CHILENO DE PSICOTERAPIA

139 comentarIo de lIBros

139 COMPLExITÉ-SIMPLExITÉAutor: Alain Berthoz et Jean-Luc Petit (dir.)Editorial: Conférences. College de France, París, 2012Comentarista: Hernán Villarino

140 CARTAS SOBRE LA MUERTEAutor: SénecaEditorial: Ediciones Tácitas, Santiago 2014Comentarista: César Ojeda

142 TORTURA Y RESISTENCIA EN CHILEAutoras: Katia Reszczynski, Paz Rojas, Patricia BarcelóEditorial: Ediciones Radio Universidad de Chile. Santiago, abril de 2013.

Segunda EdiciónComentarista: Susana Cubillos

143 CATÁLOGO DE LIBROS COMENTADOS

150 columnas de opInIón

150 INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y SOCIEDADES DE ESPECIALISTASCésar Ojeda

152 homenaJe de un día cualquIera

152 A ARMANDO ROA REBOLLEDO

157 persona

157 SEMBLANzA DE PETER FONAGYNicolás Lorenzini

161 entreVIsta de gpu

161 ENTREVISTA A PETER FONAGY. UN PSICOANALISTA DEL SIGLO xxI

171 teoría de la mente

171 CRíTICAS AL CONTENIDO CONCEPTUAL Y NO-CONCEPTUAL DE LA PERCEPCIÓNFernando Maureira

176 reVIsIón

176 EL CONCEPTO DE LO IMPLíCITO EN LA TEORíA DEL APEGO, LA INVESTIGACIÓN DE INFANTES Y EL PSICOANÁLISIS CONTEMPORÁNEOAndré Sassenfeld

198 PSICOANÁLISIS Y DERMATOLOGíARamón Florenzano

204 psIcoanálIsIs

204 TRABAJANDO A LA SOMBRA DEL OBJETO DE LA CONCIENCIAAndrés Correa

217 VISITANDO LA TÉCNICA FREUDIANA DE INTERPRETACIÓN DE LOS SUEñOS: RESIGNIFICACIÓN DE UN SUEñO INFANTILTomás Charlín

224 SOBRE “EL PORVENIR DE UNA ILUSIÓN”. REPENSÁNDOLO A CASI 90 AñOSPablo Santander

231 práctIca clínIca

231 EL CONCEPTO DE PSICOFARMACOLOGíA PSICODINÁMICAPablo Muñoz, Arturo Roizblatt

238 InVestIgacIón

238 PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y DATOS NORMATIVOS DEL TEST DE ATENCIÓN TOULOUSE-PIÉRON Y DEL TEST DE MEMORIA VISUAL DE BENTON FORMA D EN ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN FíSICA DE CHILEFernando Maureira, Héctor Trujillo, Elizabeth Flores

246 ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE FACTORES qUE DIFICULTAN LA SINTONíA EMOCIONAL DE LOS PADRES CON SUS HIJOS ADOLESCENTESNiels Biederman, Claudia Cartes, M Barr, S De la Puerta, C Larraín, P Latham, S Dinamarca, JP Cornejo, JP Godoy, ME Aldunate, B Concha

251 DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVASJuan Pérez-Franco, Carmen Gloria Fresno J

136 | PsiqUiAtríA UNiVErsitAriA

EDITORIAL

nI trIstes nI deprImIdos, sólo cansados

alberto Botto

“La especie humana no puede soportar mucha realidad”.

T.S. Eliot

U na de las tantas polémicas que suscitó la publica-ción del DSM-5 fue la modificación de los criterios

diagnósticos que incluyeron a las reacciones de duelo dentro de la categoría clínica de los trastornos depre-sivos, medicalizando un fenómeno psicológico que acompaña al hombre desde sus inicios y al que se le han atribuido significados tanto personales como biológicos (evolucionistas), sociales y culturales. Muchos han con-siderado no sólo riesgoso sino, hasta cierto punto, irriso-rio el creciente acúmulo de nuevas patologías que los así llamados “manuales” –la verdad es que, a medida que pasa el tiempo, se hace cada vez más difícil manipular el pesado volumen que sucesivamente alberga cada nueva publicación de la serie DSM– han puesto de relieve so-bre el campo de la psicopatología. ¿Alguien se acuerda del DSM-II? En su traducción al castellano ¡no superaba las cien páginas! Lo cierto es que, independientemente de las consecuencias sociales –y, por poner un término afín al espíritu crítico, biopolíticas– que la sobreoferta de diagnósticos pudiera ocasionar, el problema podría-mos plantearlo de la siguiente manera: ¿cuántas enfer-medades soporta el cerebro/mente humanos?

Utilizando el concepto de tipos de reacción exógena, a comienzos del siglo pasado Bonhoeffer planteó que ante una multitud de causas nocivas ajenas al organis-mo sólo existían unas pocas formas de manifestaciones psicopatológicas posibles. La idea de una psicosis única (que hoy se ha revitalizado a causa de los enfoques no-sológicos dimensionales que apoyan la existencia de un espectro de manifestaciones patológicas para diversos cuadros clínicos) apunta también a la idea de que, en el fondo, no existen tantas enfermedades mentales como los manuales diagnósticos quisieran hacernos creer.

Por otra parte, la patologización de experiencias emocionales se ha transformado casi en una enfermedad

más de nuestro siglo. Byung-Chul Han, un joven filósofo –del que se han publicado en castellano tres breves pero incisivos libros– sostiene en La sociedad del cansancio (Herder, 2012) que el costo que debemos pagar por vivir en una sociedad de rendimiento caracterizada por la so-breabundancia de estímulos es un exceso de positividad. Así, cuadros como la depresión, el déficit atencional, el síndrome de burnout o los trastornos de la personalidad serían representantes de esta violencia de lo positivo. A diferencia de las sociedades disciplinarias, en la actuali-dad “lo que enferma no es el exceso de responsabilidad e iniciativa sino el imperativo de rendimiento”. Es por eso que, desde un punto de vista sociológico, la depresión sería más bien la constatación de un fracaso ante la imposibilidad de cumplir con las desmesuradas expec-tativas (personales y colectivas) que han surgido como consecuencia de los procesos de globalización.

Pareciera que hoy se han conjugado dos factores que poco contribuyen a la salud emocional: por una parte, la posibilidad de que (casi) cualquier experien-cia o conducta humana pueda ubicarse en la categoría de una enfermedad y, por otra, la necesidad de cum-plir con múltiples exigencias en un mundo saturado de estímulos.

Cada época tiene sus enfermedades representati-vas, pero también ciertas experiencias anímicas esen-ciales. Y si ciertas épocas han quedado plasmadas en las obras de poetas y pensadores, ¿Cómo imaginarnos el romanticismo sin la melancolía? ¿Cómo pensar el existencialismo sin la angustia? ¿Cómo adentrarse en la poesía de Baudelaire y el aire de París sin el aburrimien-to, sin el tedio, sin el spleen?

Después de todo, tal vez ni siquiera estemos tan tristes, ni deprimidos.

Solo cansados.

PsiqUiAtríA UNiVErsitAriA | 137

académIcas


Comentario de libros

complexIté-sImplexItéautor: Alain Berthoz et Jean-Luc Petit (dir.)editorial: Conférences. College de France, París, 2012

(Rev GPU 2014; 10; 2: 139)

hernán Villarino

E ste libro no es necesario comprarlo, se puede bajar desde la siguiente dirección: http://books.openedi-

tion.org/cdf/3339, de modo que, en rigor, tampoco es necesario comentarlo, cualquiera puede leerlo. Frente a él es mejor entregarse a la asociación libre.

El año 2009 Alain Berthoz introdujo, a partir del estudio de las propiedades psicológicas y las bases neuronales de la percepción y de la acción, el concepto de simplicidad. La nueva teoría de la simplicidad se pro-pone como alternativa a la de la complejidad, que ha tenido gran éxito estos últimos decenios. En este tex-to, aparte de biólogos, escriben también matemáticos y arquitectos, de modo que parece ser una teoría que se difunde por todos los campos y progresivamente gana altura.

Qué será de ella y cuál es su destino ciertamente lo ignoramos; pero que era una teoría necesaria es de suyo indudable. En el cuento Los Inmortales, de Borges, cuando los actores beben del río que otorga la inmorta-lidad en el mismo momento saben que hay en el mun-do otro río, que con efecto contrario al anterior concede la mortalidad. Como se sabe, el resto de la vida de los inmortales consistió en buscarlo, hallarlo, beber de él, y con gran alivio recuperar el añorado estado de mortal. Esta simple cuestión de simetría, y el universo tiene que ser simétrico aunque no sepamos qué es lo que eso sig-nifica, es utilizada con gran sabiduría por Borges. Pero del mismo modo, si hay una teoría de la complejidad, la simetría del universo exige una teoría de la simpli-cidad, que se ha retrasado un poco pero parece que ya está aquí y habita entre nosotros. Hay algo maravillo-so en esto de la ciencia: después de tanto insistir en la

complejidad desemboca en la simplicidad. La última palabra de la complejidad es la simplicidad.

Una teoría de la complejidad es una teoría de todo, o del todo. Pero allí donde se dice todo se pierde una distinción básica: la de lo contingente y lo necesario. En el todo, en la realidad, están ambos, de modo que estu-diarlo todo junto hace de lo contingente algo necesario y de lo necesario algo contingente, o si se quiere, esta neta división entre ambos se pierde. Ahora bien, perdi-da la distinción el mundo se hace ininteligible, un enre-do indiscernible de una cosa y de todas las cosas. Una teoría de la complejidad conduce al caos, necesaria e ineluctablemente, y a la más completa ignorancia, aun-que sea una ignorancia muy bien informada y con mu-chos datos. Una teoría de la complejidad, en fin, incurre en la dificultad que proponía Borges: hacer un mapa perfecto es reproducir la realidad punto por punto, pero esa reduplicación perfecta ya no sirve como mapa.

Los teóricos de la simplicidad parecen beber de una fuente fenomenológica. Por lo pronto, Berthoz es fenomenólogo. Nos parece que la fenomenología con-serva un rasgo aristotélico básico: el ente real y el ente veritativo no son lo mismo. El mapa de la realidad y la realidad no son la misma cosa. Por eso Husserl ponía la realidad entre paréntesis, la famosa epojé, porque una cosa es la verdad de la cosa y otra es su realidad. Es cierto que la verdad de la cosa apunta a la realidad de la cosa, pero si no se usa el paréntesis uno no tiene clara conciencia de lo que hace y de lo que conoce o de lo que significa conocer. La fenomenología parece que rinde un nuevo servicio para aclarar la oscuridad del presente.


CARTAS SOBRE LA MUERTE


cartas soBre la muerteSELECCIÓN, TRADUCCIÓN DESDE EL LATíN AL CASTELLANO Y NOTAS DE JOSÉ LUIS RAMACIOTTIautor: Sénecaeditorial: Ediciones Tácitas, Santiago 2014

(Rev GPU 2014; 10; 2: 140-141)

césar ojeda

H ace unos días recibí un regalo de José Luis Rama-ciotti: su traducción de una selección de cartas de

Séneca sobre el tema de la muerte. Después de leerlo me pareció que era un regalo valioso y estimable y, es-pecialmente, finamente traducido al castellano. “Tra-ducir” en nuestra lengua es una palabra que se origina en la expresión latina “traduco”, que significa “llevar algo a otro lugar”. En este caso es llevar a Séneca desde el latín del Imperio Romano del siglo I d.C, al castellano de Chile del Siglo XXI. Menudo viaje a través de veinte siglos de evolución lingüística. Con independencia de las relaciones de origen de una lengua, cada idioma tiene, en distintas épocas y desde sí mismo, una for-ma de decir algo acerca de algo que, justamente, es lo que se dice en el decir. Traducir consiste en decir en un idioma lo mismo que se dice en otro. Nada más lejos que la literalidad: donde en castellano “tomamos el pelo”, los anglosajones “tiran la pierna”. En este caso, el “algo” que Ramaciotti traduce son las ideas de Séneca sobre la muerte. La muerte es un tema inescapable en el ser humano, lo que resulta natural si pensamos que se trata de un fenómeno universal y absolutamente in-eludible. Sin embargo, esta obviedad no es eficaz para ahuyentar la angustia que genera. El Buda planteaba que los seres humanos evitan el sufrimiento, ese que él descubre en lo que se ha conocido como “Los Cuatro Encuentros”. Al salir de palacio y enfrentarse al mundo real el Buda descubre el envejecimiento, la enfermedad y la muerte. El sufrimiento de allí derivado conforma la

Primera Noble Verdad (Dukkha): el sufrimiento no se puede eludir. No me refiero al morir, el que es un mo-mento, sino al estar muerto. El Buda sostiene que todo es impermanente. Sin embargo, el estar muerto con-tradice ese postulado. Nada es más permanente que el estado de nada. Intentar aclarar esa aparente con-tradicción budista es apasionante pero impertinente a este comentario. En sustitución, podemos hacernos al-gunas preguntas, ojalá de aquellas que permiten ver “a través” y no de aquellas que son respuestas disfrazadas de interrogación. ¿Qué muere en la muerte de los seres humanos? ¿Mueren los átomos y las moléculas básicas que componen nuestro cuerpo? Evidentemente no. Ni siquiera se enteran. Esos universales bioquímicos sólo se transforman y reorganizan. Lo que muere en el ser humano es el “mí mismo”, la identidad, la persona con todo lo que ello implica y arrastra. A ese “mí mismo” se ha denominado Ego. Para Sartre no existe el Ego en la conciencia directa, sino sólo al flectarse ésta sobre una conciencia ya ocurrida, previa. Es decir, el Ego es siempre objeto de conciencia y nunca la conciencia en sí. En el análisis sartreano, la conciencia primaria es im-personal pues no se asienta en el Ego en el que la iden-tidad surge, identidad que, como señalamos, es objeto de conciencia pero no “la” conciencia. Podríamos decir que lo que se teme en la muerte (la pérdida de la iden-tidad personal) nada tiene que hacer con la concien-cia. Para el Buda el Ego se forma mediante la red de conductas que intentan buscar alivio al sufrimiento, y


CÉSAR OJEDA

que, si lo consiguen se transforman en adicciones, es decir, en apegos: a la riqueza, al poder, al sexo y mu-chas otras. No obstante, en este pensamiento el Buda Siddharta Gautamá no está solo: piénsese en la “Caída” de Heidegger (Verfallen), esa huida del llamado de la nada y la radical inautenticidad que conlleva; piénse-se en Unamuno, Don Miguel, y su sentimiento trágico de la vida. Pero también y, especialmente, piénsese en Séneca. A Séneca, al igual que a Heidegger, le parece que lo central no es la muerte fáctica, el morir como tal, sino el hecho de saber de la muerte mientras se vive, del estar muerto como el destino absoluto e ines-capable de la vida. La vida humana “con-vive” con la muerte. Sin embargo, esa muerte temida, evitada, ne-gada u olvidada, al hacerse patente produce en algu-nos casos una rebelión frenética: una lucha o agonía (que significan lo mismo); en otros puede predominar la serenidad y, en no pocos, el alivio de abandonar una vida miserable.

Séneca está siempre dispuesto a tener una con-versación con sus lectores. El género en este libro, y en muchos otros tópicos del pensador latino, es epistolar. ¡Cómo extraño las cartas!, decía mi abuela al contes-tar el teléfono. Séneca le escribe a su “querido Lucilio”. Algunas cartas fueron realmente enviadas y otras re-mitidas imaginariamente. Podemos preguntarnos: ¿el formato tiene que ver con el contenido? ¿Opera aquí “el medio es el mensaje” de Marshall McLuhan? Si eso ocurre en todas las artes no veo inconveniente para que ocurra también en la filosofía. Significa, creo, que siempre hablamos o escribimos para otros. San Agus-tín, si no había otro, hablaba de “soliloquios”, en el que él tomaba vicariantemente el lugar del otro. Quiero creer que el “querido Lucilio” somos nosotros, cual-quiera, todos. Somos el otro. Y, ¿qué nos dice Séneca a los Lucilios del mundo? Nos dice que “ningún mal es grande cuando es el último”. “Sólo debieras temer la muerte si pudiera quedarse contigo y eso no es así: o aún no te alcanza o bien ya ha pasado”. Si la vida es un bien, “ningún bien ayuda a su dueño sino sólo aquel para cuya pérdida el alma se encuentra preparada”. La muerte es democrática pues, “¿quién puede quejarse de estar en una situación en la cual no hay nadie que no lo esté?”.

Séneca sostiene que antes de ser viejo procuró vivir con dignidad. Goethe pensaba lo mismo: “La ve-jez es digna –le decía a Eckermann, su secretario ami-go– cuando se toma en cuenta el tiempo vivido”. En la muerte habría que tomar en cuenta que todos tenemos “experiencia” de ella, pues recordamos la nada en la que nos mecíamos antes de nacer. La muerte es por lo tanto un retorno a lo conocido.

No obstante, las cosas van más allá, pues parece que en el ser humano anidara una rebelión radical ante los designios de lo meramente natural. Tal vez la única manera de vencer a la muerte es mediante la muerte misma: a esto denominamos suicidio. Para nosotros, psiquiatras y psicoterapeutas occidentales y para los seguidores de la tradición judeo-cristiana, el suicidio ha sido arrinconado e identificado casi sin excepción con una debilidad de impíos, o como la expresión de una en-fermedad mental. Sin embargo hay otras miradas, como las de Sandor Marai, Yasunari Kawabata o Yukio Mishima y, sin ir tan lejos, las de Violeta Parra o Teresa Wilms. Esta última escribe: “Morir, después de haber sentido todo y no ser nada…”. Asimismo, ¿recuerdan que Albert Camus en las primeras páginas de El Mito de Sísifo sostiene que “no hay más que un problema filosófico verdaderamen-te serio: el suicidio”? Tiene sentido: si podemos disponer de nuestra existencia, todo lo demás cae bajo el peso de la libertad. Es decir, el gobernar la propia existencia has-ta el extremo de poder aniquilarla es el poder absoluto. Y este poder tiene ante mis ojos algo de terrorífica reve-lación. A través del suicidio la muerte se transforma en un acto de la voluntad y no un designio inconsciente de la naturaleza. Si bien no tenemos libertad para nacer, al parecer sí la tenemos para morir. Como diría Kant, aquí estamos tratando con un problema “en derecho” o for-mal, y no ante un problema fáctico o de hecho. La posi-bilidad del suicidio existe con independencia de cuántos seres humanos lo lleven a cabo.

Séneca no pasa por alto esta situación: “Encontra-rás (Lucilio) –dice en la carta 70– también maestros de sabiduría que niegan el derecho a salir de la vida por los propios medios y que consideran nefasto atribuirse el derecho de ser el verdugo de uno mismo. Estiman éstos que hay que esperar la salida que la naturaleza decrete. Pero quien esto dice no considera que así sólo se le cie-rra el camino a la libertad ¿Por qué debería yo esperar la crueldad de la enfermedad o de los hombres, cuando podría salir por mí mismo en medio de los tormentos y enfrentar las adversidades? Esta es una razón –conclu-ye– de por qué no podemos quejarnos de la vida: ésta a nadie retiene”.

Predomina al final el héroe trágico (la forma en la que Séneca murió así lo atestigua). Nosotros, psicote-rapeutas, usamos la tragedia de Edipo a destajo. Pero, ¿qué impulsa a Edipo a una lucha absurda y destinada al fracaso si el Oráculo, la cara vaporosa del inmortal y arrogante Apolo, es infalible? ¿Tiene algo que ver aquí la dignidad humana? ¿Qué hubiese ocurrido si Edipo, en vez de huir, se hubiese suicidado? Podría decirse que eso es harina de otro costal, pero a mí me parece que se trata del mismo.


TORTURA Y RESISTENCIA EN CHILE


tortura y resIstencIa en chIleautoras: Katia Reszczynski, Paz Rojas, Patricia Barcelóeditorial: Ediciones Radio Universidad de Chile. Santiago, abril de 2013. Segunda Edición

(Rev GPU 2014; 10; 2: 142)

susana cubillos

L a primera edición de este libro data de 1984 y fue publicada en Francia, siendo traducida al español en

1991. De acuerdo con lo referido por una de las autoras, el trabajo de investigación y de apoyo a las víctimas se inició en 1976-1977. El texto se terminó de escribir en-tre los años 1979-1980.

La temprana decisión de estas doctoras, de obser-var los procesos que ocurrían en víctimas de la represión política ocurrida en Chile entre 1973 y 1975, relaciona las acciones del aparato represivo y las reacciones del sujeto reprimido, observadas, descritas y analizadas de forma sistemática.

El abordaje de la problemática, de características extremas, con que nos enfrenta el texto da cuenta del modo científico de conocer aplicado por estas tres mé-dicas chilenas. Así, nos encontramos frente a una inves-tigación, de corte naturalista, donde la fenomenología del enfermar es aplicada con el rigor que caracterizó a una época formativa de grandes maestros.

La observación sistemática, no solo de las reaccio-nes humanas frente al dolor e indefensión extremas, al riesgo de aniquilación, a la ignominia, sino de lo que ocurre con los agresores y la maquinaria organizada y es-tablecida que los va instruyendo, da lugar al surgimiento

de una perspectiva clínica diferente a la aprendida en las cátedras. Una perspectiva que obliga a tomar en cuen-ta las ideologías, los poderes fácticos, las estructuras sociales y políticas que determinan las condiciones de la existencia o la muerte social, y, en último término, la sobrevivencia de la propia subjetividad.

Este texto, en su complejidad y crudeza, nos mues-tra que el arte del ejercicio médico no puede ser ni es aséptico, como tampoco neutro ni desvinculado del quehacer político-social de la época que nos toca vivir, sufrir y enfrentar. El compromiso de las autoras con la ética de la justicia y la fraternidad trasciende a su prác-tica médica, no sólo sosteniendo a las víctimas, que sería lo más propio del ejercicio, sino testificando cien-tíficamente los orígenes y características de los pro-cesos de perversión del poder con su metodología de crueldad depredadora, tanto como el origen, desarrollo y defensa de los más altos principios humanitarios.

Tortura y resistencia en Chile es un documento cien-tífico-humanista, que testifica y analiza médicamente, con los instrumentos de la fenomenología, el intento de aniquilación del sujeto social y político ocurrido en uno de los periodos más crueles e injustos que ha afec-tado a la sociedad chilena.

los contextos del ser: las Bases IntersuBJetIVas de la VIda psíquIcaAutores: R. D. Stolorow y G. E. AtwoodEditorial Herder, Barcelona, España, 2004Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 370-374Compra: www.herdereditorial.com

la esquIzoFrenIa clásIcaAutor: César OjedaSegunda edición ampliadaEd: C&C Ediciones, Santiago de Chile, 2006Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 375-378Compra: [email protected]: 269 75 17

cuando el estado castIga: el maltrato laBoral a los empleados púBlIcos en chIleAutora: Oriana Zorrilla NovajasEditorial Universitaria Bolivariana, 2005Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 379-382Compra: [email protected]

terapIa FamIlIar y de pareJaEditor: Arturo RoizblattEd: Mediterráneo, Santiago-Buenos Aires, 2006Comentario: Rev GU 2006; 2; 4: 383-384Compra: www.mediterraneo.cl

no humano, pero IntelIgente on IntellIgenceAutor: Jeff HawkinsEd: Owsl Books, New York, 2005, 265 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 4: 385-388Compra: www.amazon.com

muJeres del medIoeVo. sueños, memorIas, Imágenes y leyendasEditora: Rosa Behar AstudilloEd: Altazor, Santiago, 2005, 155 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 3: 251-252Compra: e-mail: [email protected]: (56-32) 688694

JuIcIo a la sIcoterapIaAutor: Jeffrey M. MassonEd: Cuatro Vientos, Santiago, 1991, 228 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 3: 253-255Compra: www.cuatrovientos.net

Fundamentos antropológIcos de la psIcopatologíaAutor: Héctor PelegrinaEditorial PolemosComentario: Rev GU 2006; 2; 3: 256-263Compra: www.editorialpolemos.com.ar

aVances en psIcoterapIa y camBIo psíquIcoEditores: Raúl Riquelme Véjar y Edgardo Thumala PiñeiroEd: Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2005, 464 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 2: 140-141Compra: www.schilesaludmental.cl

Idea médIca de persona: la persona étIca como Fundamento de la antropología médIca y de la conVIVencIa humanaAutor: Fernando Oyarzún PeñaEd: LOM Ediciones, Santiago, 2005Comentario: Rev GU 2006; 2; 2: 142-143Compra: www.lom.cl

el cereBro y el mundo InterIor. una IntroduccIón a la neurocIencIa de la experIencIa suBJetIVaAutores: Mark Solms y Oliver TurnbullEd: Fondo de Cultura Económica, 2004Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 23-25Compra: www.fondodeculturaeconomica.com

psychIatry, psychoanalysIs and the new BIology oF mIndAutor: Eric R. KandelEd: American Psychiatric Publishing, Washington DC, 2005, 414 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 1: 26-28Compra: www.amazon.com

trastornos de personalIdad. hacIa una mIrada IntegralEditores: Raúl Riquelme y Alex OksenbergEd: Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago, 2003, 892 páginasComentario: Rev GU 2006; 2; 1: 29-31Compra: www.schilesaludmental.cl

tratado soBre la FamIlIaAutor: Gary BeckerEd: Alianza Universidad, Madrid, 1987Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 32-33Compra: www.alianzaeditorial.es

psIcoterapIa, género & lIteraturaAutor: Carlos de los RíosEd: Ediciones Sociedad Atenea, Viña del Mar, 2005Comentario: Rev GU 2006; 2; 1: 34-35Compra: www.libreriamujeres.com.ar

schIzophrenIc speechAutores: Peter McKenna y Tomasina OhEd: Cambridge University Press, London, 2005Comentario: Rev GU 2005; 1; 3: 229-232Compra: www.amazon.com

catálogo de lIBros comentados en gpu

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trayecto del psIcoanálIsIs de Freud a lacanAutores: Michel Thibaut y Gonzalo HidalgoEd: Universidad Diego Portales. Segunda Edición, Santiago, 2004, 268 páginasComentario: Rev GU 2005; 1; 3: 233-235Compra: www.udp.cl/publicaciones

readIng Freud: a chronologIcal exploratIon oF Freud’s wrItIngsAutor: Jean Michel QuinodozEd: Routledge, Londres, 2004Comentario: Rev GU 2005; 1; 3: 236Compra: www.amazon.com

psychoanalytIc theorIes: perspectIVes From deVelopmental psychopathologyAutores: Peter Fonagy y Mary TargetEd: Brunner, Routledge, Londres, 2003Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 127-128Compra: www.amazon.com

manual de psIcoeducacIón para el trastorno BIpolarAutores: Francesc Colom y Eduard VietaEd: Ars Medica, Barcelona, 2004Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 129-130Compra: www.psiquiatria.com

psIcosIs epIléptIcasAutor: Fernando Ivanovic-ZuvicEd: Serie Roja, Sonepsyn Ediciones, 2003Comentario: Rev GU 2005; 1; 2: 131Compra: www.sonepsyn.cl

la tercera etapa. ensayos crítIcos soBre psIquIatría contemporáneaAutor: César OjedaEd: Cuatro Vientos. Santiago, 2003, 241 páginasComentario: Rev GU 2005; 1; 2: 132-133Compra: www.cuatrovientos.cl

psIcopatología de la muJerEditores: Eduardo Correa, Enrique JadresicEd. Mediterráneo. Santiago, 2005, 573 páginasComentario: Rev GU 2005; 1; 2: 134-136Compra: www.mediterraneo.cl

el trastorno BIpolar y el espectro de la BIpolarIdadEditor General: Hernán SilvaEd: CyC Aconcagua, 2004, 130 páginasComentario: Rev GU 2005; 1: 13-15Compra: [email protected]: 269 75 17

los lazos de amor. psIcoanálIsIs, FemInIsmo y el proBlema de la domInacIónAutora: Jessica BenjaminEd: Paidós, 1ª. Edición, Buenos Aires, 1996.Comentario: Rev GU 2005; 1: 16-19Compra: www.paidos.com

droga y alcohol. enFermedad de los sentImIentosAutores: Raúl Schilkrut y Maité ArmendárizEl Mercurio-Aguilar. Santiago, 2004, 255 páginasComentario: Rev GU 2005; 1: 20-22Compra: www.tienda.clubdelectores.cl

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sueño: dIagnóstIco y tratamIentoAutor: Walter AbdaloffMediterráneo, Santiago, 2003Comentario: Rev GU 2005; 1: 25-26Compra: www.mediterraneo.cl:

anorexIa nerVIosa y BulImIa: clínIca y terapéutIcaEditores: Rosa Behar Astudillo y Gustavo Figueroa CaveEd: Mediterráneo, SantiagoComentario: Rev GPU 2007; 3; 1: 22-25Compra: www.meditarraneo.cl

martIn heIdegger y el camIno hacIa el sIlencIo: ensayo de crítIca FIlosóFIcaAutor: César Ojeda FigueroaEd: C&C EdicionesComentario: Rev GPU 2007; 3; 1 : 26-28Compra: [email protected]: 269 75 17

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In search oF memory Autor: Eric R. KandelEd: W.W. Norton & Company, Inc.Comentario: Rev GPU 2007; 3; 2: 134-136Compra: www.amazon.com

la mente. una BreVe IntroduccIónAutor: John R. SearleEd: Grupo Editorial Norma, Bogotá, 2006Comentario: Rev GPU 2007; 3; 2: 130-131Compra: www.norma.com

the neuroscIence oF human relatIonshIps: attachment and the deVelopIng socIal BraInAutor: Louis CozolinoW.W. Norton & Company, New York, 2006Comentario: Rev GPU 2007; 3; 3: 242-244Disponible en: www.amazon.com

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sentIr las palaBras. archIVos sonoros de la memorIa ImplícIta y musIcalIdad de la transFerencIaAutor: Mauro ManciaEditorial: Lumen, 2006, 301 páginas.Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 384-386Compra: www.tematika.com

treatIng and preVentIng adolescent mental health dIsorders: what we Know and what we don’t KnowAutores: Dwight L Evans, Edna B Foa, Raquel E Gur, Herbert

Hending, Charles P O’Brien, Martin EP Seligman y B Timothy Walsh

Editorial: Oxford University Press, USA, 2005Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 387-388Compra: www.amazon.com

la muJer sola: ensayo soBre la dama andante en occIdenteAutora: Alcira Mariam AlizadeEditorial: Lumen, Buenos Aires, 1998, Colección Tercer Milenio, 220 páginas.Comentario: Rev GPU 2007; 3; 4: 389-390Compra: [email protected]

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eVIdence Based psychotherapIes For chIldren and adolescentsAutores: Alan E. Kazdin y John R. WeiszEditorial: The Guilford Press, New York, USA, 2003, 475 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 21-22Compra: www.amazon.com

Formas de la IntersuBJetIVIdad: entre InVestIgacIón de InFantes y psIcoterapIa de adultosAutores: Beatrice Beebe, Steven Knoblauch, Judith Rustin,

Dorienne Sorter; con contribuciones adicionales de Theodore Jacobs y Regina Pally

Other Press, New York, 2005Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 23-25Compra: www.amazon.com

Formas del saBer y del amarAutor: Armando RoaEdiciones Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile, Santiago, 2007, 296 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 26-30Compra: www.sonepsyn.cl

psIcología general y eVolutIVaAutores: Anneliese Dörr, M. Elena Gorostegui,

M. Luz BascuñánEditorial: Mediterráneo, Santiago, 2008, 409 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 31-32Compra: [email protected]

sangra la escena: psIcodrama, terapIa del trauma y del dueloAutor: Pedro Torres-GodoyEDRAS, Universidad de Chile, Santiago, 2007.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 33-34Compra: www.psicodrama.cl

Verdugo del amor. hIstorIas de psIcoterapIaAutor: Irvin D. YalomEMECE, Buenos Aires, 1998, 328 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 1: 35Compra: www.lsf.com.ar

genétIca y FarmacogenómIca en psIquIatríaEditor: Dr. Hernán SilvaCoautores: Mónica Acuña, Renato Alarcón, Víctor Karpyak, Víctor Lermanda, David A. Mrazek, Fernando Novoa, Carlos Valenzuela y Hernán SilvaEdiciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neu-rocirugía de Chile, Santiago de Chile; 2007Comentario: Rev GPU 2008; 4; 2: 160-161Compra: www.sonepsyn.cl

estudIos clínIcos en neuro-psIcoanálIsIs: IntroduccIón a la neuropsIcología proFundaAutores: Karen Kaplan-Solms & Mark SolmsFondo de Cultura Económica (2005/2000).Comentario: Rev GPU 2008; 4; 2: 162-164Compra: www.libreriasdelfondo.com

el FemInIsmo espontáneo de la hIsterIaestudIo de los trastornos narcIsIstas de la FemInIdadAutora: Emilce Dio BleichmarEd. Fontamara, Buenos Aires, 1989Comentario: Rev GPU 2008; 4; 2: 165-166Compra: www.libreriangeles.com.mx

darwIn’s dangerous IdeaAutor: Daniel DennettEditorial: Simon & Schuster, 586 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 3: 277-282Compra: www.amazon.com

reInVentIng darwInAutor: Niles EldredgeEditorial: Wiley, 244 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 3: 277-282Compra: www.amazon.com

the constructIon oF socIal realItyAutor: John SearleEditorial: Free Press, 256 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 3: 277-282Compra: www.amazon.com

proBlemas de FamIlIaAutor: Hernán Montenegro ArriagadaEditorial: Mediterráneo, 179 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 3: 283-284Compra: www.mediterraneo.cl

le génIe FémInIn. la VIe, la FolIe, les motsTome II. Mélanie KleinAutora: Julia KristevaParis, Éditions Fayard, 2000, 446 pages.ISBN : 2213605939Comentario: Rev GPU 2008; 4; 4: 385-387Compra: www.amazon.com

el genIo FemenIno. la VIda, la locura, las palaBrasTomo II. Mélanie KleinAutora: Julia KristevaEd. Paidós, Buenos Aires, Argentina, 2001, 315 páginas.ISBN : 950-12-3809-1Comentario: Rev GPU 2008; 4; 4: 385-387Compra: www.amazon.com

the deVelopIng mInd: how relatIoshIps and the BraIn Interact to shape who we areAutor: Daniel SiegelEditorial: The Gilford Press, New York, London, 1999, 394 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 4: 388-391Compra: www.amazon.com

what Is lIFe?Autor: Erwin SchrödingerEditorial: Cambridge University Press, Cambridge (UK), Tenth Printed, 2003Comentario: Rev GPU 2008; 4; 4: 392-396Compra: www.mediterraneo.cl

mentalIzIng In clInIcal practIceAutores: Jon Allen, Peter Fonagy, Anthony BatemanEditorial: American Psychiatric Publishing, Inc.; 1st edition, 2008, 433 páginas.Comentario: Rev GPU 2008; 4; 4: 397-398Compra: www.mediterraneo.cl

aportes clínIcos a la prueBa de rorschachEditores: Angélica Paredes M. y Carmen Gloria Micheli I.Editorial Ciceros Ltda., Santiago de Chile 2008, 277 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 18-19Compra: Clínica Psiquiátrica, Universidad de Chile

the complete guIde to asperger’s syndromeAutor: Tony AttwoodEditorial: Jessica Kingsley publishers UK, 2007, 397 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 20-21Compra: www.amazon.com

when BlushIng hurts: oVercomIng aBnormal FacIal BlushIngAutor: Enrique JadresicEditorial: Bloomington Universe, New York, 2008, 108 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 22-23Compra: www.amazon.com

hIstorIa de chIle en la VIda de un médIcoAutor: Alfredo JadresicEditorial Catalonia, Santiago, 2007Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 24-25Compra: www.catalonia.cl

Karl Jaspers: la comunIcacIón como Fundamento de la condIcIón humanaAutor: Hernán VillarinoEditorial: Mediterráneo, Santiago, 2008, 372 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 26-28Compra: www.mediterraneo.cl

los estoIcos antIguosAutor: Marcelo T. BoeriEditorial Universitaria, Santiago de Chile, 2003Comentario: Rev GPU 2009; 5; 1: 29-30Compra: www.universitaria.cl

la naturaleza de la concIencIa. cereBro, mente y lenguaJeAutores: Maxwell Bennett, Daniel Dennett, Peter Hacker y John SearleEditorial: Paidós, 2008, 269 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 2: 164-166Compra: www.tematika.com

el goce de la hIstérIcaAutor: Lucien IsraëlEditorial Argonauta, Barcelona, 1979Comentario: Rev GPU 2009; 5; 2: 167-172Compra: agotada en Paidós

nomadíasUniversidad de ChileFacultad de Filosofía y HumanidadesCentro de Estudios de Género y Cultura en Latinoamérica.Directora: Kemy Oyarzún.Editorial: Cuarto Propio, Oct. 2008, Número 8, 172 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 2: 173-174Compra: Librería Lila

cognItIVe-BehaVIoral therapy For adult asperger syndromeAutor: Valerie L. GausEditorial: The Guilford Press, New York, 2007, 244 páginas.Comentario: Rev GPU 2009; 5; 2: 175-176Compra: www.amazon.com

encuentro con la psIcoterapIa. una VIsIón antropológIca de la relacIón y el sentIdo de la enFermedad en la paradoJa de la VIdaAutor: Jean-Marie DelacroixEditorial: Cuatro VientosComentario: Rev GPU 2009; 5; 2: 177-179Compra: www.cuatrovientos.cl

el temor y la FelIcIdadAutor: Sergio Peña y LilloEditorial Universitaria, 27ª Edición, Santiago, 2008, 166 páginasComentario: Rev GPU 2009; 5; 3: 295-297Compra: librerías

looK me In the eyeAutor: John Elder Robison.Crown Publishers, New York, USA, 2007, 288 páginasComentario: Rev GPU 2009; 5; 3: 298-300Compra: www.amazon.com

attachment In psychotherapyAutor: David WallinGuilford Press, New York, 2007Comentario: Rev GPU 2009; 5; 3: 301-302Compra: www.amazon.com

attachment theory and research In clInIcal worK wIth adultsEditores: Joseph Obegi y Ety BerantGuilford Press, New York, 2009Comentario: Rev GPU 2009; 5; 3: 301-302Compra: www.amazon.com

BlushIng: cuando el ruBor dueleAutor: Enrique JadresicUqbar Editores, Santiago, 2009Comentario: Rev GPU 2009; 5; 3: 303Compra: librerías

nuestro lado oscuro. una hIstorIa de los perVersosAutora: Elisabeth RoudinescoEditorial: Anagrama, 2009, 255 páginasComentario: Rev GPU 2009; 5; 4: 421-422Compra: www.tematika.com

psIquIatría para atencIón prImarIa y el médIco general. depresIón, ansIedad y somatIzacIónEditores: Julia Acuña, Alberto Botto y Juan Pablo JiménezEditorial: Mediterráneo, 2009, 131 páginasComentario: Rev GPU 2009; 5; 4: 423-425Compra: www.mediterraneo.cl

analytIsche KörperpsychotherapIe: eIne BestandsauFnahmeAutor: Peter GeisslerEditorial: Psychosozial-Verlag, Giessen, 2009Comentario: Rev GPU 2010; 6; 1: 21-23

autoBIograFía de un espantapáJarosAutor: Boris CyrulnikEditorial: Gedisa, 249 páginas.Comentario: Rev GPU 2010; 6; 2: 134-136

estructuras psIcótIcas, lImítroFes y neurótIcas de la personalIdad en el test de rorschachAutores: Juan Dittborn Santa Cruz, Soledad Rencoret

Mujica, M. Elisa Salah CabiatiEditorial: Mediterráneo, 2010, 141 páginasComentario: Rev GPU 2010; 6; 3: 258-259

nInguna muJer nace para putaAutoras: María Galindo, Sonia SánchezEditorial: Ediciones Lavaca, 2007, Buenos Aires, ArgentinaComentario: Rev GPU 2010; 6; 3: 260-262

anorexIa, BulImIa, oBesIdad: experIencIa y reFlexIón con pacIentes y FamIlIasAutora: Patricia CordellaEditorial: Ediciones UC, Santiago de Chile, 2010, 260 páginas.Comentario: Rev GPU 2010; 6; 4: 390-391

creatIVIdad, genIo y psIquIatríaAutor: Andrés HeerleinEditorial: Mediterráneo, Santiago de Chile, 2010Comentario: Rev GPU 2010; 6; 4: 392-394

los pretextos de la psIquIatría comunItarIaAutor: Hernán Villarino H.Editorial: Gráfica LOM, Santiago, 2010, 288 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 1: 16-20

emBudos mágIcos. de metáForas y terapIas: la estrategIa metaFórIcaAutor: Carlos Almonte VyhmeisterEditorial: RIL editores, 2010, 106 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 1: 21-22

socIedad y compleJIdad. del dIscurso al modeloAutor: Manuel VivancoEditorial: LOM / Fac. de Ciencias Sociales de la U. de Chile,

Santiago, 2010, 186 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 2: 148-150

repensando lo psIcosomátIco: desde lo clínIco a lo psIcosocIalEditores: Armando Nader, Cinthia CassánEdiciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Santiago, 2010, 117 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 2: 151-152

Fragmentos soBre adIccIones y psIquIatría transpersonalAutor: Roberto LailhacarEditorial: Mago Editores, 2010, 233 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 3: 246-247

dolor humano y Fe crIstIanaAutor: Sergio Peña y LilloEditorial: Patris, 2009, 50 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 3: 248-249

psIcopatología InFantIl y de la adolescencIaSEGUNDA EDICIÓNAutores: Carlos Almonte V., María Elena Montt S.Editorial: Mediterráneo, 2012, 776 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 4: 361-362

Fenomenología y terapIa gestaltMarcos y Rosane Müller-GranzottoEd. Cuatro Vientos, Santiago, 2009Comentario: Rev GPU 2011; 7; 4: 363-366

pensar la muerteAutor: Vladimir JankélévitchEditorial: Fondo de Cultura Económica, Argentina, 2004, 131 páginas.Comentario: Rev GPU 2011; 7; 4: 367-368

on KIndnessAutores: Adam Phillips, Barbara TaylorEditorial: Penguin Books, London, 2009Comentario: Rev GPU 2012; 8; 1: 18-19

psIcoterapIa psIcoanalítIca de grupos y VínculosEditores: Germán Morales, Bárbara Ortúzar y Edgardo

ThumalaComentario: Rev GPU 2012; 8; 1: 20-22

enFermedades del ánImoPedro Retamal (Editor) y Pablo Salinas (Editor Asociado).Editorial: Mediterráneo, Santiago de Chile, 2011Comentario: Rev GPU 2012; 8; 2: 119-121

ontología del lenguaJeAutor: Rafael EcheverríaComunicaciones Noreste Ltda., 2011 (Reimpresión), Santiago, 433 páginas.Comentario: Rev GPU 2012; 8; 2: 122-124

en Búsqueda de la razón ocultaAutor: César OjedaEditorial: Sodepsi Ediciones, 2012Comentario: Rev GPU 2012; 8; 3: 249-251

prIncIpIos clínIcos en psIcoterapIa relacIonalAutor: André SassenfeldEditorial: Sodepsi Ediciones, 2012Comentario: Rev GPU 2012; 8; 3: 252-256

the reproductIon oF eVIl: a clInIcal and cultural perspectIVeAutora: Sue GrandEditor: Analytic Press, 2002Relational Perspectives Book Series, 17Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 382-383

pensar la práctIca clínIcaAutor: Donna M. Orange.Editorial Cuatro Vientos, Santiago de Chile, 2012Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 384-385

el enIgma spInozaAutor: Irving YalomEditorial: Emecé, Buenos Aires, 2012Comentario: Rev GPU 2012; 8; 4: 386

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somos Fragmentos de naturaleza arrastrados por sus leyesAutor: Martín López CorredoiraEditorial: Visión Net, Madrid 2005, 381 páginas.Comentario: Rev GPU 2013; 9; 1: 23-25

accIones de salud mental en la comunIdadAutor: Manuel Desviat / Ana Moreno Pérez (editores)Editor: Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN),

Madrid, 2012, 917 páginas.Comentario: Rev GPU 2013; 9; 1: 26-27

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psIquIatras chIlenas: pIoneras en la locuraAutoras: Susana Cubillos y Angélica MonrealEdiciones Radio Universidad de Chile, Santiago, 2013Comentario: Rev GPU 2013; 9; 4: 327-328

aVances en psIcología del testImonIoAutores: Antonio L Manzanero, José Luis GonzálezEditorial: Ediciones Jurídicas Santiago, Chile 2013Comentario: Rev GPU 2014; 10; 1: 15-17

trauma relacIonal temprano. hIJos de personas aFectadas por traumatIzacIón de orIgen polítIcoAutora: Elena Gómez CastroEditorial: Ediciones Universidad Alberto Hurtado, Colección

Psicología, Santiago Chile, 2013Comentario: Rev GPU 2014; 10; 1: 18-20

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cartas soBre la muerte. seleccIón, traduccIón desde el latín al castellano y notas de José luIs ramacIottIAutor: SénecaEditorial: Ediciones Tácitas, Santiago 2014Comentario: Rev GPU 2014; 10; 2: 140-141

tortura y resIstencIa en chIleAutoras: Katia Reszczynski, Paz Rojas, Patricia BarcelóEditorial: Ediciones Radio Universidad de Chile. Santiago,

abril de 2013. Segunda EdiciónComentario: Rev GPU 2014; 10; 2: 142


INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y SOCIEDADES DE ESPECIALISTAS

IndustrIa FarmacéutIca y socIedades de especIalIstas(Rev GPU 2014; 10; 2: 150-151)

césar ojeda

Esta Sección tiene como objetivo publicar opiniones breves sobre temas psiquiátricos, psicológicos, artísticos, políticos, etcétera. Esperamos lograr un interesante intercambio de opiniones con esta modalidad.

ColUmnas de oPiniÓn

E n el No 4 del año 2013 la GPU pu-blicó un artículo de Sunita Sah

y Adriane Fugh-Berman, titulado “Médicos bajo la influencia: Psico-logía social y estrategias de marke-ting de la industria”. En él las autoras plantean la nociva influencia de la industria farmacéutica sobre los médicos. Esto es conocido y am-pliamente difundido en el mundo y existen organizaciones dedicadas a hacer estas denuncias en muchos países. En el nuestro contamos con “Médicos sin Marca”. Sin embargo, en el artículo que comento no hay prácticamente ninguna referencia a las Sociedades de Especialistas. A pesar de figurar la psicología social como parte del título, el artículo se orienta hacia los médicos individua-les con sólidas argumentaciones que comparto y que considero inobje-tables a ese nivel. Sin embargo, la

omisión de las Sociedades de Espe-cialistas no es un tema menor. Para nadie pasa inadvertido que no son los colegas individuales (investiga-dores o no) los que principalmente se financian con los aportes de la industria farmacéutica sino funda-mentalmente dichas Sociedades, las que denominan “auspicios” o “patrocinios” a las transacciones por las que reciben dinero de la Indus-tria y no “potenciales conflictos de interés”. ¿Por qué? ¿No es evidente que tales Sociedades pueden ser creadas y usadas (y de hecho lo son) como plataformas comerciales para la Industria? En psiquiatría, ¿no existen Sociedades cada vez más acotadas a temas particulares y de interés prioritario para la Industria Farmacéutica? ¿Cuáles de esas So-ciedades viven de las cuotas de los socios (generalmente impagas) o

de los ingresos por matrículas a sus actividades (descontando aquellas que subsidia la misma industria)? ¿Cuántos de los “invitados interna-cionales” y sus gastos son pagados directamente por las Sociedades? ¿Hay algún Congreso de psiquiatría que no sea financiado por la Indus-tria Farmacéutica? ¿Quiénes reciben la mayor cantidad de invitaciones a eventos mundiales con todos los gastos pagados, sino los directivos de esas Sociedades? La omisión de este problema en el artículo de Sah y Fugh-Berman no es trivial, pues no hay nada más genérico que “los médicos”. La forma de operar de es-tas organizaciones médicas es un tema ineludible si se quiere abor-dar verdaderamente la influencia de la industria farmacéutica en el ejercicio profesional, pues son es-tas organizaciones las que, por así


CÉSAR OJEDA

decirlo, validan y prestigian dicha influencia, y dentro de sus socios y directivos se cuentan destacados académicos. Sodepsi ha desarrolla-do una fórmula para lidiar con este problema: pensamos que no basta con denunciar y hablar o escribir sobre este tema. Debemos, además,

hacer. Desde hace varios años y, por convicción, todas las actividades de Sodepsi se realizan sin ninguna participación de la industria far-macéutica. Esto ha resultado muy difícil y a veces doloroso (nuestros sitios web han sido hackeados va-rias veces). Sin embargo, nuestras

modestas finanzas nos han permiti-do operar sin deudas ni préstamos, a pesar de no ser menores nuestras actividades, como el Programa de Educación Continua a Distancia, la Gaceta de Psiquiatría Universitaria, El Encuentro de Reflexión y Crítica del año 2013 y Sodepsi Ediciones.


A ARMANDO ROA REBOLLEDO

HomenaJe de Un dÍa CUalQUiera

a armando roa reBolledo(Rev GPU 2014; 10; 2: 152-156)

ARMANDO ROA (1915-1997)

armando roa rebolledo nació en la ciudad de concepción en 1915. dedicó su vida al ejercicio de la psiquiatría, fundó la Revista de Psiquiatría Clínica, fue presidente de la academia de medicina y del Instituto de chile, formó a un apreciable número de generaciones de psiquiatras y desarrolló la an-tropología y la ética médicas mucho tiempo antes de que esos temas tuviesen la notoriedad de la que gozan en la actualidad. profesor titular de las universidades de chile y católica, fue maestro de la psiquiatría chilena, distinción entregada por sonepsyn. publicó numerosos libros y artículos que marcaron a la psiquiatría del siglo xx y que influyeron poderosamente en la vocación hacia la psiquiatría de muchos colegas.



P ara la GPU es un honor presentar un texto acerca de la corporalidad escrito por el Prof. Armando Roa en

1991. La GPU abre sus páginas a esta reflexión como un homenaje que no conmemora fecha alguna sino que, espontánea y simplemente, lo recuerda a él. Somos muchos los que agradecemos a Armando Roa la inolvi-dable motivación que nos transmitió como estudiantes de medicina, y que concluyó en que nuestra vida haya estado y esté dedicada a la psiquiatría.

DOS PALABRA ACERCA DEL MéTODO CLíNICO-fENOMENOLóGICO

Al intentar abrir la comprensión a la creatividad de Roa no podemos hacerlo sin aproximarnos a su idea de la fenomenología. En su sentido más propio la fenomeno-logía es una adquisición del siglo XX. En 1901 Edmund Husserl publica las Investigaciones lógicas y en 1913 las Ideas relativas a una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica, y años después, Martin Heidegger da a luz Ser y tiempo1,2,3. Sin embargo, lo que Roa llamó el “método de investigación clínico-fenomenológico”, si bien tiene la influencia de los autores antes señalados, posee una cualidad diferente, debido a que su meta es la investigación clínico-psiquiátrica y no la filosofía. De partida Roa marca una diferencia con destacados clíni-cos como Wernicke, Binswanger, Freud, Bleuler, Kraepe-lin y muchos otros. Estos clínicos intentaban reducir los fenómenos desconocidos a otros ya conocidos: “Freud busca semejanza con lo más familiar, dice Roa , cuando compara y asimila los movimientos rítmicos de la pel-vis durante un ataque histérico a los movimientos nor-males del coito. Asimismo lo hace Binswanger, cuando cree que aquellos esquizofrénicos del sanatorio que se suponen inmortales y en un viejo lugar, rodeados de parientes (los demás enfermos), no hacen más que ne-gar la muerte, los éxtasis de la temporalidad y las otras dos formas del espacio, la geográfica y la cósmica, que ordenan a su juicio en todos nosotros el plan normal de la existencia. De igual manera, Wernicke describe el descarrilamiento del lenguaje esquizofrénico como una forma de afasia transcortical y las estereotipias, el negativismo y otros signos catatónicos como formas

1 Husserl E. Investigaciones lógicas. Madrid, Biblioteca Re-vista de Occidente, 1976.

2 Husserl E. Ideas relativas a una fenomenología pura y una filosofía fenomenológica. México, Fondo de Cultura Eco-nómica, 1962.

3 Heidegger M. Ser y tiempo. Santiago de Chile, Editorial Universitaria, 1997.

vecinas a la apraxia y tanto la afasia como la apraxia le eran, según él creía, trastornos fáciles de explicar. Alfre-do Hoche describe los diversos cuadros mentales como integrando estructuras preformadas completas que tuvieron vigencia en la infancia o en épocas históricas primitivas y ahora entran nuevamente en actividad de-bido a merma en la función de las estructuras superio-res; se esfuerza en comparar el robo y adivinación del pensamiento, las estereotipias, los amaneramientos del lenguaje, la hipertrofia del yo, con fenómenos similares mostrados por niños a diversas edades y por lo tanto no tan curiosos como parecen a primera vista”.4

Para Roa, la forma adquirida por un síntoma o por un conjunto de ellos no es tan sólo un indicio de que allí en las entrañas del alma algo ocurre, “sino que (el síntoma) es lo que verifica y estructura el mundo mór-bido dándole rango y dignidad peculiares”. “El síntoma es inseparable del contenido que porta” agrega (íbid), del mismo modo en que la arquitectura dórica lo es del alma del pueblo griego clásico. Por lo mismo, rebajar los síntomas a la categoría de substitutos menestero-sos o de analogías superficiales impide mostrar lo que verdaderamente encierran.

La necesidad de ver los síntomas “como formas vivas configuradoras de la existencia morbosa lleva a la investigación clínico-fenomenológica” (íbid).Se tra-ta de intentar que el síntoma hable por sí mismo, que se muestre tal como él puede mostrarse, poniendo el clínico fuera de juego sus creencias acerca del origen (génesis) o las explicaciones causales que pudiesen estar en boga. Resulta evidente que esta actitud no es fácil de obtener, debido a que vivimos inmersos en atribuciones genéticas y causales de modo inadverti-do y cotidiano. Enfatiza Roa que en esta descripción la pieza angular es el modo en que el observador vivencia tales fenómenos mórbidos. Sin embargo, el concepto de vivencia, que él entiende como la “con-ciencia reflexiva de algo”, no corresponde al complejo noético-noemático desarrollado por Husserl. Hemos señalado antes que Roa no pretende hacer filosofía sino clínica, y en ese contexto, los conceptos también adquieren una vida propia. Lo que está diciendo es que al clínico se le presentan los fenómenos mór-bidos que presentan los pacientes de una manera que él experimenta de ésta o de esta otra manera, y que el tomar en cuenta esta condición y expresarla

4 Roa A. El método de investigación clínico-fenomenoló-gico en Psiquiatría. En: Enfermedades mentales: psicolo-gía y clínica. Santiago de Chile, Editorial Universitaria, 1980.



adecuadamente sin vulnerar aquello frente a lo que estamos, es lo esencial al método.

LA fENOMENOLOGíA COMO UNA fORMA DE PENSAMIENTO ACERCA DEL SER HUMANO

No obstante, ¿se trata, en la investigación fenomenoló-gica que nos propone Roa, de un método propiamente, y que por lo mismo pueda ser enseñado y aprendido siguiendo determinados pasos prefijados? Tal vez sí, pero las condiciones prácticas para ello están muy distantes de las formas habituales de aprendizaje en

nuestra cultura. ¿Se limita a estados patológicos y clí-nicos? Creemos que no. A nuestro entender se trata de una manera de sentir la vida humana, de comprender-la, de valorarla y de hacerla explícita. Por ello, hemos elegido partes de un texto de Armando Roa que no es propiamente clínico y que, a nuestro juicio, puede mos-trar de mejor manera su modo de ejercer la actitud y la reflexión fenomenológica en un sentido amplio. Hemos escogido para ello un trozo que pertenece a su obra La Extraña Figura Antropológica del Hombre de Hoy5, publi-cada en 1991, por la importancia que tiene el cuerpo en la cultura occidental contemporánea.

LA PLURICORPORALIDAD HUMANA: LO CORPóREO COMO IDENTIfICADOR DE LA PERSONALIDAD DEL HOMBRE DE HOY

Armando Roa

E l cuerpo siempre ha sido prioritario en cuanto sus-tento y goce de la vida terrena. Desde etapas primi-

tivas se le ha llenado de artísticos tatuajes, y adornado con trajes y joyas, a fin de darle atractiva presencia, de llamar la atención sobre sí, de mostrar y ocultar simultá-neamente sus encantos; como si siempre el hombre hu-biese tenido clara conciencia de que su cuerpo no fuese todo lo acabado que se desearía para dejarlo al natural, a la manera de los animales, y tuviese que adornarlo.

Hasta ahora, sin embargo, el vestirse habría respe-tado lo propio de cada edad de la vida; lo nuevo es tratar de disimular algunas, como de hecho ocurre hoy con la madurez y la vejez, pues lo que se ha convertido en ver-dadero objeto de culto es sólo el cuerpo joven. De acuer-do con eso es desdoroso mostrar arrugas en la cara, caída del pelo, flaccidez de las mamas, vientre abultado, pérdida de la tersura de la piel, y todo cuanto apunta a los primeros signos de una juventud evanescente, o de un cuerpo sin los atractivos de una masculinidad o femi-neidad plena. Un signo de lo mencionado es el enorme florecimiento de la cirugía estética, de los regímenes ali-menticios, de los ejercicios físicos exagerados.

También se estima un objetivo importante que da sentido a la vida el prolongarla sana y ardorosa. Cabe pensar que siempre ha sido así, pues parece lógico de-sear la salud y huir de la muerte, pero hoy se va más allá; no se habla de la muerte, se la disimula, se trata de olvidarla lo antes posible, lo que se procura con denue-do es conservar un cuerpo que, dado su atractivo vigor, se imponga por su sola presencia, llegando a ser lo pro-porcionador de la identidad del hombre como persona. En el aspecto joven se ve lo inspirador de consideración y respeto, lo que hace digno de que otros lo tengan en

cuenta para adscribirlo al círculo de amigos o de indivi-duos a pensar para cargos de excelencia, para honores, para asumir representatividades. El que el cuerpo en plenitud sea el verdadero cuerpo y el envejecido, sólo una sombra o, todavía peor, algo inspirador de lásti-ma, lo muestran las imágenes comerciales seductoras usadas por las revistas y la televisión que tienen un ojo privilegiado para coger al vuelo lo que vende en cada época. La maestría en este tipo de propaganda la tiene, por lo demás, Estados Unidos, nación cuya cultura se ha configurado desde sus orígenes en torno al cuerpo, como lo muestran sus grandes escritores: Hawthorne, Poe, Whitmann, Emerson, Pound, Eliot.

En estudios antropológicos hemos postulado hace años que el hombre, a diferencia de los primates más cercanos, es una policorporalidad. Uno es el cuerpo como herramienta de trabajo; otro el cuerpo como ser sexuado; un tercero, el cuerpo como forma estética; un cuarto, el cuerpo como sustento de la mente; un quin-to, el cuerpo como portador de órganos susceptibles de trasplantes. A veces entran en franca oposición un tipo de cuerpo con otro. Se comprende, por ejemplo, que el obrero al usar su corporeidad en las duras labo-res diarias, deba despreocuparse del aspecto estético, dejarlo de lado. Sin embargo, el cuerpo por el cual se desvive el hombre de hoy es casi exclusivamente el cuerpo que luce y atrae en cuanto imagen de juventud, esbeltez, capacidad deportiva, y aire decidido, alegre, emprendedor, osado, saludable. Se supone por todos

5 Roa A. La extraña figura antropológica del hombre de hoy. Ed. Univerasitaria, Santiago, 1991.



que un cuerpo así es imposible que pase inadvertido y no identifique, como ya se dijo, a quien lo posee. La identidad y la pérdida de identidad del hombre actual se juegan en torno al cuerpo; lo mismo su grado de seguridad íntima.

En otro aspecto, es curioso el hecho de que una serie de enfermedades psíquicas se enmascaren ahora y se presenten no con signos psíquicos, como sería lo esperable, sino a través de síntomas corporales; es lo observado en todas partes y por nosotros mismos des-de hace varios años. En vez de la angustia clásica tene-mos la úlcera gástrica o el colon irritable; en vez de los síntomas depresivos, dolores articulares, extrasístoles, cistitis, enfermedades de la piel; en vez de ideas deli-rantes, dolores lumbares crónicos o anorexia nerviosa; es como si el lenguaje tormentoso psíquico en lugar de expresarse a través de la mente, prefiriese hacerlo a través del cuerpo, que hoy en día ha pasado a ser más importante que aquélla. Tal vez por eso el estrés, que compromete a la corporeidad entera, se ha convertido en la enfermedad símbolo del momento actual. Hasta el cuerpo de los embriones humanos se ha hecho de un valor inapreciable para trasplantes y otros experimen-tos, y así el cuerpo ha tomado una primacía que no tuvo nunca a través de la historia.

Se comprende que en una cultura centrada en el cuerpo la infancia no provoque problemas, pues se tra-ta de un cuerpo en ascenso hacia el esplendor juvenil; en cambio sí lo provoca la prolongación de la vida, la vejez, sin que se haya descubierto aún medios para un descenso brillante como el de una puesta de sol, y la confianza esté colocada en el posible manejo genético que ahorre la imagen decrépita de los viejos. En todo caso, se les aísla, se desea su desaparición, y de tarde en tarde se oyen voces en favor de la eutanasia.

La posibilidad de trasplantar órganos para res-tablecer funciones y rejuvenecer ha sido recibida con alborozo no sólo por su alcance salutífero restaurador, sino porque vence el carácter señaladamente destruc-tivo del tiempo, y lo hace retroceder a etapas muy an-teriores cuando los órganos estaban el plena función. Edgar Allan Poe anticipó esta derrota de la temporali-dad en su célebre cuento El misterio del Capitán Smith, personaje cuya figura deslumbraba a sus contempo-ráneos, por su belleza y apostura, pero que era toda construida en base a órganos artificiales comprados en tiendas especializadas; también aquí en Poe lo sobre-cogedor es el carácter extremadamente trascendente de la belleza corporal y la detención del avance del tiempo; por eso lo recordábamos más atrás, junto a otros norteamericanos, como un precursor de los afa-nes de nuestra época.

Otro signo de la preponderancia del cuerpo es el derroche de dinero de las grandes potencias en formar deportistas de excepción que acaparen el mayor núme-ro posible de récores mundiales como un privilegiado prestigio para la nación entera; ello muestra hasta qué punto la corporalidad atlética desbordante de juventud y energía es como el rostro identificador de dicha na-ción, el que le da rango prevalente, una carta de cre-dibilidad de su jerarquía superior frente a las otras. El deporte ha dejado de ser recreación, competencia sana, agradable, para convertirse en dura escuela de ascéti-co trabajo, si se quiere llegar a alguna parte. Se supone que los países que triunfan en lo deportivo, que ganan la mayoría de las medallas, son los mismos que tienen alto desarrollo en las demás actividades; aquello es algo así como el testimonio a la vista, de la valía en otros campos; por ejemplo, el de las ciencias o de las artes.

Desde un punto de vista antropológico, el cuerpo es de hecho algo destinado a convertirse en polvo y, en consecuencia, a quitarle sentido al desmesurado inte-rés que se le otorga. Por eso es natural que una épo-ca enceguecida con su adoración a lo corporal oculte lo fugitivo de algo que acaba con la muerte, y así ésta sea enviada al olvido. Al hombre de hoy le desagrada que se le hable de la muerte, que es un fin irrebasable; piensa, como dice Heidegger, que la muerte siempre le toca a otro y no a él. Los norteamericanos maqui-llan a los cadáveres, le dan brillo a sus ojos, para que simulen seguir participando en la existencia terrena.La muerte siempre ha provocado espanto, desde luego por no saberse bien cómo es la vida en el más allá, o el juicio divino, o bien para quienes no creen en nada, por la pérdida de cuanto se amó y la caída en la aniquila-ción. Ahora se agrega a ese sentimiento, o lo sustituye, el horror provocado por el contraste entre un cuerpo juvenil que se adora como un dios, y un cuerpo en ple-na podredumbre, que vuelve absurda dicha adoración. Por eso, para que la vida siga teniendo sentido, hay que negar la muerte, no acordarse de ella, disimularla hasta donde se pueda tras lúcidas teorías.

Un cuidado sacro por dar sepultura a los difuntos y suponer que la deuda para con los seres amados exige como tarea fundamental dejarlos con homenajes en su lugar de reposo, como lo ha mostrado de modo impre-sionante Homero en La Ilíada, en su relato de la actitud de Aquiles en los funerales de Patroclo, su amigo, y que han sentido por lo demás todos los pueblos a lo largo de su historia, resulta asombroso para el hombre de hoy, que es tal vez el primero en romper con la historia al respecto. Por ello, porque en tal actitud el hombre de ahora borra algo antropológico que parecía esencial, sume en perplejidad.



Se comprende, por otra parte, que un hombre orgu-lloso de su corporalidad venere la tecnología, pues ésta, al procurar poner la creación entera a su servicio, con no-vedades que siempre despiertan expectación, da agra-dos cada vez más increíbles al cuerpo; lógicamente tales agrados tocan también a la psique, pero si pudiéramos decir así, tocan a la psique sensorial, a la que Wernicke, el psiquiatra alemán de principios de siglo, llamó la so-matopsique. Salvo mínimas excepciones, agrada poco ocuparse con libros o trabajos que signifiquen esfuerzo mental, si ello no se traduce en algo pragmático, útil,

para dar mayor placer, ahorrar incomodidades, suprimir dolores y fatigas, prevenir enfermedades. Una disquisi-ción filosófica profunda no atrae, salvo por curiosidad; el arte y la poesía gozan de aprecio, no en cuanto llevan al límite donde se unen lo temporal y lo eterno, sino en cuanto arrebatan al cuerpo, lo llevan a un sutil espacio de alegría, de encanto o de misterio. En todo caso, entre culto por la tecnología y culto por el cuerpo hay un múl-tiple e intrincado enlace, y ello quizás es el secreto de la fascinación por la tecnología con desinterés por discipli-nas no traducidas en utilidad práctica.


Persona

semBlanza de peter Fonagy1

(Rev GPU 2014; 10; 2: 157-160)

nicolás lorenzini2

el doctor peter Fonagy es un psicoanalista del siglo xxI. reconociendo la importancia de las ideas de sigmund Freud, les otorga un nuevo contexto, las aplica a nuevas situaciones y les propone nuevos problemas utilizando metodología empírica derivada de la psicología del desarrollo, la psicología cognitiva y la medicina basada en la evidencia.

nacido en Budapest, desde muy joven reside en londres, donde trabaja actualmente. es psicoa-nalista didáctico y supervisor clínico de la sociedad Británica de psicoanálisis en análisis de niños y adultos.

es psicólogo clínico y profesor de psicoanálisis en la university college london (ucl). es direc-tor del departamento de Investigación en psicología clínica, educacional y psicología de la salud de dicha universidad. ahí también dirige la unidad psicoanalítica para estudiantes de posgrado y ocupa el cargo de “Freud memorial chair”, cargo de honor a la memoria de sigmund Freud. también es director del programa de salud mental de la asociación de Investigación de la ucl. su trabajo académico ha enriquecido, por un lado, la investigación convencional de los trastornos mentales con trabajos empíricos basados en el psicoanálisis y, por otro, lidera el entusiasmo compartido por un grupo importante de psicoanalistas por incluir metodologías científicas estándar en la investigación psicoterapéutica y psicoanalítica.

peter Fonagy es también director ejecutivo del anna Freud centre, cargo en el que sucede a anna Freud y Joseph sandler. su trabajo más importante se centra en torno al concepto de apego tem-prano de los infantes y sus figuras primarias. este trabajo lo ha llevado a demostrar que el apego temprano seguro facilita el desarrollo de la habilidad para entender pensamientos, sentimientos y deseos de uno mismo y de los demás. tal habilidad es conocida como mentalización. las vicisitudes en el desarrollo de la capacidad de mentalizar influencian a su vez al desarrollo de la personalidad y de la psicopatología.

1 Publicada originalmente en Temas de Psicoanálisis: Revista de la Sociedad Española de Psicoanálisis. Número 5, enero 2013. www.temasdepsicoanalisis.org. Reproducida con autorización.

2 UCL y The Anna Freud Centre. [email protected]


SEMBLANz A DE PETER FONAGY

F onagy ha demostrado que estas influencias, si bien son transgeneracionales, no son genéticas. La ca-

lidad de la relación entre una persona y sus padres, incluso si es evaluada antes que esta persona tenga hijos, predice las relaciones de apego que sus hijos desarrollarán.

Los avances logrados por Fonagy en el campo de la investigación en desarrollo y psicopatología han ofrecido un eslabón unificador a una vasta diversidad de mode-los terapéuticos. Su trabajo también ha promovido un importante cambio en la actitud científica de muchos terapeutas que trabajan desde la orientación psicoana-lítica. Esta forma de entender el desarrollo ha servido de fundamento común para todas aquellas formas de psi-coterapia que descansan sobre la idea de que existe un mecanismo evolutivo que nos permite a cada uno como personas, y especialmente como psicoterapeutas, ayu-dar a fortalecer la capacidad de nuestros pacientes de re-presentar y clarificar sus propios estados mentales y los de los demás. Peter ha propuesto variaciones técnicas al tratamiento, y junto a su grupo de trabajo ha desarrolla-do modalidades psicoterapéuticas como la Psicoterapia Basada en la Mentalización (MBT, por sus siglas en inglés) y la Terapia Dinámica Interpersonal.

El concepto de mentalización, con sus raíces tanto en la clínica como en el estudio del desarrollo humano, ha inspirado a diversos grupos clínicos e investigado-res alrededor del mundo. Otros grupos han continuado desarrollando el concepto y sometiéndolo a pruebas empíricas en diversos países. Esta idea ha despertado el interés de la neurobiología por conceptualizaciones provenientes de la tradición psicoanalítica y numerosas intervenciones terapéuticas han sido adaptadas para el tratamiento de diversas psicopatologías.

En el Reino Unido la psicoterapia ha sido aceptada como parte ineludible del sistema público de salud, en gran medida gracias a la influencia del trabajo de Peter y a la forma en que ha fomentado la publicación de estudios que proveen a la psicoterapia de una base en la evidencia. Ha escrito numerosas reseñas acerca de la efectividad de la psicoterapia para adultos, niños y adolescentes compi-ladas en su reconocido libro What Works for Whom: A Criti-cal Review of Psychotherapy Research” (1996, 2004, 2002), del cual ya hay dos ediciones en inglés que se han con-vertido en una referencia inevitable para psicoterapeutas, investigadores en psicoterapia y funcionarios encargados de financiar servicios de salud mental.

Fonagy es también miembro de la Real Academia Británica y de la Comisión de Investigación de la Aso-ciación Psicoanalítica Internacional. Es investigador del Instituto Británico de Investigación en Salud, profesor clí-nico visitante en el McLean Hospital de la Universidad de

Harvard, y profesor de psiquiatría clínica en el Child Study Center de la Universidad de Yale. Es consultor del progra-ma de niño y familia en el Departamento Menninger de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta en el Baylor College de Medicina, Houston, Texas. Ha coeditado importantes revistas especializadas, como el International Journal of Psychoanalysis, Development and Psychopathology y el Bulletin of the Menninger Clinic. Es autor o coautor de numerosos libros y ha publicado cerca de 400 artículos científicos originales y más de doscientos capítulos.

Como es evidente, Peter es una persona bastan-te ocupada, entre sus investigaciones, sus clases, sus pacientes y sus alumnos. Tuve el placer de conocerlo personalmente en el año 2010, durante el Programa de Entrenamiento en Investigación que realiza anualmente la Asociación Internacional de Psicoanálisis. Luego he trabajado con él en el Anna Freud Centre, como parte del equipo de investigación en neuropsicoanálisis de esa institución. Poco tiempo después me convertí en su alumno de doctorado, donde trabajamos en las pruebas controladas aleatorias de una modalidad de psicotera-pia psicoanalítica desarrollada en la Tavistock Clinic. El objetivo de nuestro trabajo es hacer de la psicoterapia psicoanalítica para la depresión una prestación gratuita y universal del sistema de salud público británico. Al mis-mo tiempo, trabajo junto a él en la Unidad de Psicoanáli-sis del University College London, formando parte de un excelente equipo de colegas, todo él motivado en dar al psicoanálisis un perfil multidisciplinario, pese a la gran cantidad de trabajo que significa. Y nadie más motivado que Peter.

De alguna forma él parece encontrar tiempo para organizar un intercambio muy enriquecedor entre el psi-coanálisis y otras disciplinas, y entre diferentes psicoana-listas y escuelas de psicoanálisis, respetando pluralidades y divergencias teóricas. No parece extraño entonces que la Unidad albergue destacados profesionales de orien-tación lacaniana, freudiana, kleiniana, jungiana, entre otras. Peter no demora en decir que la formación psicoa-nalítica es esencial para un trabajo cuyo primer foco es el bienestar del sujeto. Además, la progresiva exclusión del psicoanálisis de los sistemas públicos de salud y del debate científico le otorga a nuestro trabajo un carácter desafiante y novedoso. En el Reino Unido, por lo menos, tal exclusión ha comenzado a dar marcha atrás, ante la convincente (aunque aún escasa) evidencia de la efecti-vidad del psicoanálisis en diversos contextos. El trabajo de Peter Fonagy forma parte esencial de la re-aceptación del psicoanálisis en el discurso científico de la psicología y psiquiatría modernas. En lo personal, lo más importan-te es la aceptación del psicoanálisis dentro del sistema público de salud: la recuperación de lo inconsciente del


NICOLÁS LORENzINI

sujeto, en medio de la medicalización indiscriminada de la salud mental en contextos públicos, donde la psicofar-macología solía alzarse como única respuesta a las omni-presentes limitaciones de tiempo y dinero.

Peter es un profesional muy activo, de rica y variada experiencia. Un apreciado profesor y terapeuta. Lleva las obras completas de Freud en su iPad. Un psicoanalista del siglo XXI.

SU INvESTIGACIóN

El interés central de la investigación de Fonagy es la experiencia social temprana y el ambiente familiar, y cómo éstos afectan el desarrollo de la personalidad, de las relaciones sociales y de la psicopatología. Uno de sus hallazgos fundamentales se refiere a cómo la calidad del ambiente familiar es crítica en la transmisión de la cog-nición social, otra manera de nombrar la mentalización: la capacidad de concebir el comportamiento propio y el de los demás como dependiente de estados menta-les. Por ejemplo: cuando vemos que otra persona llora, podemos imaginarnos que está triste, que hay algo que esa persona deseaba y no ha logrado obtener (o que ha perdido) y podemos actuar de manera empática, pues hemos aprendido tempranamente qué es la tristeza y sus posibles causas. Y así no sólo con afectos, sino con pensamientos, deseos, actitudes, sueños, etc., incons-cientes la mayor parte de las veces. La mentalización no es innata y su desarrollo depende del ambiente tem-prano. La calidad de las primeras relaciones del infante influencia el desarrollo de su capacidad de comprender cómo las personas son motivadas por pensamientos, afectos y creencias. La transmisión transgeneracional de patrones de apego no responde a elementos genéti-cos. Los diferentes aspectos de las relaciones familiares tempranas han sido estudiados desde esta perspectiva, lo que ha motivado cambios en políticas sociales en rela-ción con la crianza temprana y la adopción, y la creación de intervenciones terapéuticas y preventivas.

PSICOTERAPIA BASADA EN LA MENTALIzACIóN

El estudio de la mentalización en niños ha derivado en la creación, por parte de Peter y su equipo, de la Men-talization-Based Therapy (MBT). Es una psicoterapia al-tamente efectiva en el tratamiento del trastorno límite de personalidad, basada en la teoría del apego de John Bowlby. La MBT es una novedosa forma de psicotera-pia psicoanalítica aplicada en este tipo de pacientes, quienes en general presentan apego desorganizado y han sido incapaces en distinta medida de desarrollar la capacidad de mentalización en relaciones cerca-

nas. En un largo estudio longitudinal, Fonagy y sus colegas (2008) comprobaron que las ventajas de esta psicoterapia respecto de otros tipos de tratamiento más comunes se mantenían por más de ocho años, lo que demostró que, a largo plazo, una intervención de orientación psicoanalítica produce efectos duraderos que contribuyen a una utilización más racional de los recursos disponibles de salud mental, especialmente en el contexto público. Estudios subsiguientes han confirmado la efectividad de este enfoque terapéuti-co con pacientes que presentan tendencias suicidas y autolesiones crónicas. Este tratamiento ha sido descri-to en cuatro libros (Bateman y Fonagy, 2004; Allen y Fonagy, 2006 y 2008)), los cuales han vendido ya más de diez mil copias. Y han sido traducidos al español, alemán, italiano y japonés.

La falla en la capacidad de mentalizar es reconoci-da ampliamente como un concepto clave en el enten-dimiento del trastorno límite y del cambio posible en psicoterapia. En el Reino Unido y en Estados Unidos, MBT forma parte de los tratamientos requeridos por los minis-terios de salud para la intervención con este tipo de pa-cientes y es ampliamente utilizado también en Holanda, Suecia, Noruega, Dinamarca, Italia, Hungría, Israel, Chile y México. La MBT ha sido adaptada para el trabajo con otras poblaciones clínicas, incluidos pacientes diagnos-ticados con trastornos de la alimentación, depresión y trastornos de ansiedad, como también para el trabajo en diversos encuadres. El enfoque ha demostrado ser capaz de mejorar el cuidado del paciente y su calidad de vida, lo que ha traído aparejado un importante progreso en los servicios de salud mental y en el interés científico por la psicoterapia.

La relación que he establecido con Peter durante estos últimos años ha resultado muy inspiradora y en-riquecedora. Hoy me siento honrado de presentar su entrevista en temas de psicoanálisis. He intentado mante-ner referencias personales fuera de esta presentación, tal vez porque estas páginas me han parecido muy cortas para hacer justicia a la importante influencia de su labor científica para el psicoanálisis y la psicoterapia en general.

Peter Fonagy ha recibido numerosos reconocimien-tos por su trabajo como investigador psicoanalítico y educador: el Premio Mary Sigourney en Estados Unidos, el Premio Otto Weininger en Canadá, el Premio Sigmund Freud en Viena, el Premio Goethe por Investigación y Enseñanza Psicoanalítica, y ha sido invitado a dar impor-tantes conferencias y clases magistrales incluyendo la Millenium Lecture en Trondheim, la apertura del Congre-so de la Asociación Psiquiátrica Internacional en Floren-cia en 2009 y en Buenos Aires en 2011.


SEMBLANz A DE PETER FONAGY

Yo provengo de una tradición lacaniana muy ex-tendida por Sudamérica, cuyos esfuerzos por describir, entender e intervenir sobre el malestar en la cultura se encuentran frecuentemente obstaculizados por los síntomas de la sociedad de consumo, por el olvido del sujeto, por el menosprecio de lo inconsciente y la inca-pacidad de los sistemas institucionales para hacer frente a un evidente empeoramiento de la calidad de la salud mental. Creo firmemente que la divulgación del traba-jo científico de psicoanalistas como Fonagy debe tener un doble objetivo: por un lado el nivel administrativo y gubernamental y, por otro, entre nosotros los psicoana-listas, quienes, a veces sin querer, hemos contribuido al elitismo y exclusión de nuestra ciencia.

REfERENCIAS

1. Bateman AW, Fonagy P (2008) “8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: Mentalization-ba-sed treatment versus treatment as usual”, American Journal of Psychiatry 165, 631-638

2. Bateman A, Fonagy P (2004) Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Treatment, Oxford: Oxford University Press

3. Bateman AW, Fonagy P (2006) Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide, Oxford: Oxford University Press

4. Allen JG, Fonagy P (2006) Handbook of Mentalization-Based Treatment, Chichester, John Wiley

5. Allen JG, Fonagy P, Bateman AW (2008) Mentalizing in Clinical Practice, Arlington, American Psychiatric Publishing

6. Roth A, Fonagy P (1996) What works for whom? A critical review of psychotherapy research, New York, Guilford

7. Fonagy P, Target M, Cottrell D, Phillips J, Kurtz Z (2002) What Works for Whom? A Critical Review of Treatments for Children and Adolescents, New York, Guilford

8. Roth AD, Fonagy P (2004) What works for whom? A critical re-view of psychotherapy research, 2ª edición, New York, Guilford


entrevista de GPU

entreVIsta a peter Fonagy. un psIcoanalIsta del sIglo xxI1

(Rev GPU 2014; 10; 2: 161-170)

entrevista realizada por nicolás lorenzini2

PETER FONAGY

1 Publicada originalmente en Temas de Psicoanálisis: Revista de la Sociedad Española de Psicoanálisis. Número 5, enero 2013. www.temasdepsicoanalisis.org. Reproducida con autorización.

2 UCL y The Anna Freud Centre. [email protected]

Temas de Psicoanálisis. ¿Qué destacaría de su trayectoria vital para comprender al profesional que ha llegado a ser?Peter fonagy. Mis padres emigraron desde Hungría cuando yo tenia quince años. Nos mudamos a Paris, mis padres, mi hermana y yo.

Mi padre tuvo la idea de que a mí me convendría mucho más tener una educación inglesa que una fran-cesa. Así que, luego de unos meses de vivir en Paris, me envió a Inglaterra. Yo no hablaba inglés, estaba solo, vi-viendo con una familia bastante loca en Kew Gardens,

asistiendo a una pésima escuela. Así que, eventualmen-te, me deprimí mucho y me convertí en un sufriente adolescente suicida. Pero entonces, debido a una abso-luta casualidad −a través de ciertos vecinos− llegué a los 16 años a la Hampstead Clinic, hoy conocida como el

Anna Freud Center, donde se me ofreció tratamien-to. Pero lo rechacé, porque yo, al fin y al cabo, era un adolescente, pero volví a los 17. Al comienzo creí que mi vida iba a mejorar, por eso rechacé el tratamiento. Pero como no mejoró, volví algunos meses más tarde.


ENTRE VISTA A PETER FONAGY. UN PSICOANALISTA DEL SIGLO xxI

Y desde los 17 a los 21 años tuve un maravilloso análi-sis con una mujer llamada Ann Harry, una excelente y encantadora analista. Fue una experiencia muy positi-va porque, tal y como me sentía antes del análisis, no podría haber aprobado los exámenes. Ningún examen, ni siquiera de húngaro. Estaba suspendiendo todos los exámenes en la escuela. Después del análisis entré en la universidad; conseguí becas, gané unos premios y, finalmente, me sentía bien.

TdP. Es usted psicólogo clínico. ¿Qué le llevó a la elección de esta carrera?Pf. Me convertí en psicólogo porque las calificaciones que tenía no me permitían estudiar ninguna otra cosa. Pero luego me gustó. Hice un doctorado en neurocien-cias cognitivas. El título de mi tesis fue The use of low signal-to-noise ratio stimuli for highlighting functional differences between the two cerebral hemispheres (El empleo de estímulos con bajo nivel de diferenciación para realzar diferencias funcionales entre los hemisfe-rios cerebrales). Justo entonces salió a concurso una plaza para enseñar en el departamento de psicología de la universidad. Pero el curso era de psicopatología. Me presenté y la obtuve, para mi gran sorpresa. Con-seguí la plaza pese a que no sabía nada de psicopa-tología. Luego me di cuenta de que precisamente por esa razón obtuve el profesorado. Después de todo, éste era un departamento totalmente cognitivo y ellos no querían emplear a nadie que realmente supiera psico-patología. Pero luego, mientras enseñaba, comencé a aprender. Así que me entrené como psicólogo clínico al mismo tiempo que enseñaba en la universidad.

TdP. ¿Nos podría hablar sobre cómo empezó a interesarse por el Psicoanálisis?Pf. Debido a mi propio análisis. Fue un excelente análi-sis, me ayudó mucho. Pero a la vez me intrigó e interesó como tema de estudio. Pasé mucho tiempo leyendo psicoanálisis. No hay duda, fue mi propia experiencia como analizado. Siempre supe que, sin importar lo que yo terminase haciendo como psicólogo, me quería for-mar como psicoanalista.

TdP. ¿Qué autores y qué marcos teóricos considera que han influido más en su formación y en su práctica como psicoanalista? ¿A quiénes considera sus maestros?Pf. Mi mentor era annafreudiano, Joseph Sandler. Yo había ya leído sus escritos y me interesó mucho, inclu-so antes de conocerlo. Él era psicólogo como yo y tenía ideas muy parecidas a las mías. Antes de conocerlo, yo ya empatizaba con su obra. Le encontraba sistemático, me gustaba su preferencia por las cosas simples, por

mantener la simpleza de sus modelos. Luego él trabajó durante un año aquí, en la universidad, como profesor del curso de Freud. Entonces le conocí y me inspiró mu-cho. Posteriormente ocupó el cargo de Freud Memorial Chair a tiempo completo. El cargo que yo ocupo hoy. Ahí tuve la oportunidad de conocerlo muy bien y de trabajar con él. De él fue quien yo más aprendí.

Otros que me inspiraron son: Roy Schafer, John Bowlby, Otto Kernberg. Anna Freud también, hasta cierto punto. Más bien Dorothy Burlingham, por su tra-bajo de investigación sistemática junto a Anna Freud.

Y luego, cuando me formé como analista, leí textos kleinianos que me inspiraron mucho. Como a todo el mundo, Bion me inspiró muchísimo. También en menor medida me ha influido el trabajo de Winnicott.

Nicolás Lorenzini. ¿Podría resumirlo como teniendo un pie en la psicología del desarrollo, el otro en la teoría de las relaciones objetales, pero siempre andando por el riel de la investigación?Pf. Exacto, un resumen bastante acertado. Me gustaría haber podido decirlo así.

TdP. ¿Ha habido alguna evolución significativa en sus plan-teamientos teóricos y técnicos psicoanalíticos? ¿Nos podría señalar los hitos más significativos de su evolución?Pf. He cambiado un montón. Cuando comencé yo era un analista muy clásico. Mi formación fue bastante clá-sica. Mi analista didacta, que no fue nunca tan bueno como mi primera analista, era muy clásico también. Y yo intentaba imitarlo: clásico, rígido…

Empecé a trabajar con pacientes graves y simple-mente no funcionaba. Y así aprendí quizás la única cosa que el psicoanálisis te enseña: si hay un lugar, en uno mismo o en alguien más, que no quieres ver, es precisamente ahí donde debes mirar. Entonces me avergoncé. Ese tratamiento no funcionaba. Podría fin-gir que sí, pero no funcionaba. Así que tuve que cam-biar. Yo creo que muchos psicoanalistas habrán tenido la experiencia de sentir lo mismo, pero no cambian su forma de trabajar. O tal vez sí cambian, pero guardan el secreto.

Yo trabajaba en ese momento con pacientes gra-ves, pacientes limítrofes. Les ofrecía interpretaciones y esperaba que mis insights de alguna manera transfor-maran sus vidas… No sucedía. El tratamiento clásico simplemente no tenía ese efecto. Mis interpretacio-nes eran irrelevantes para ellos. Se me hizo obvio que no importaba lo que yo dijera. Yo podía sentir en una sesión que había entendido especialmente bien e in-terpretado exitosa y copiosamente, pero que eso no era lo importante. Entonces comencé a preguntarme


ENTRE VISTA REALIz ADA POR NICOLÁS LORENzINI

que era lo importante. Así fue como mis ideas se cris-talizaron alrededor del concepto de mentalización: el pensar acerca de los pensamientos y sentimientos era lo importante; lo fundamental no era el contenido de la interpretación, sino el trabajo de orientarse hacia ese contenido.

Gradualmente esta idea se unió a mi interés por la psicología del desarrollo, por la psicología infantil y por la investigación sobre el apego. Recuerdo cuando en mi mente sucedió esa conexión: relaciones de apego tempranas y mentalización. Ambas ideas solían existir separadamente en mi cabeza hasta que me di cuenta de que, en realidad, es en las relaciones de apego tem-pranas donde los niños aprenden a mentalizar. Y todo eso desembocó en una cascada de trabajo teórico. Fue un gran paso adelante.

TdP. ¿Existen conflictos entre las condiciones y valores cul-turales y los valores que inspiran la práctica del Psicoa-nálisis?Pf. Sí. Conflictos mayores. No debiera haberlos, pero los hay. Los valores culturales actuales se basan en una especie de anhelo por el corto plazo al cual el psicoa-nálisis clásico no tiene nada que aportar. “Nos vemos en 16 años, cuando se sienta mejor” (bromea). Estoy exagerando para realzar mi argumento…

Creo que el psicoanálisis no se adaptó muy bien a la modernidad, por razones que son difíciles de enten-der. Porque en realidad no hay tanto que sacrificar del psicoanálisis, tal vez ciertos aspectos de la técnica. Pero todos, como clínicos, sabemos que cuando la gente cambia, cambia repentinamente. El cambio suele ha-cerse esperar pero cuando sucede es de forma repenti-na y masiva. Así que asumimos entonces que se deben esperar 16 años hasta que el cambio ocurra. Y no es así, hay muchos aspectos de la práctica que solamente pro-longan tal práctica, porque socavamos la capacidad de los pacientes para usar lo que han adquirido en el con-texto psicoterapéutico mientras intentamos aumentar-la. Estoy hablando principalmente de pacientes graves, con quienes el trabajo psicoterapéutico avanza un paso pero retrocede dos, prolongándose.

Hoy me convence mucho menos la necesidad de psicoterapia de larga duración. Con muchos pacientes he avanzado mucho en muy poco tiempo. En el caso de pacientes con trastornos de la personalidad, la psicote-rapia aún dura un año o dos, pero ya no diez o veinte años. Por tanto, mi objetivo es reducir la duración de mi tratamiento tanto como me sea posible. Porque la gente no disfruta sintiéndose mal: un buen resultado no es solamente llegar a un buen desenlace, sino llegar pronto. Cuando la gente juzga los resultados de una

terapia, les importa menos recaer que sentirse enfer-mos por un largo periodo. A mí no me molesta una cura parcial. Llegar hasta cierto punto y dejar ir, ver lo que pasa. Y si el paciente se vuelve a sentir mal, verlo nue-vamente no es para mí motivo de vergüenza. No creo que mis resultados a largo plazo sean peores que los de otros terapeutas. Pero hoy tomo más seriamente la vida de las personas. Sólo tenemos una vida, y no queremos pasarla enfermos ni en tratamiento.

TdP. Algunos de los miembros de la Sociedad Británica de Psicoanálisis, a la que usted pertenece, están adscritos al grupo de las relaciones de objeto. ¿Qué aportaciones le han resultado más relevantes o útiles de dichos autores en su construcción teórica y en su enfoque de la práctica psicoanalítica?Pf. En general, al igual que muchos otros, los autores que más uso son Bion y Winnicott. Pero entre la gen-te que me enseñó directamente y que aún están vivos, que hoy son colegas más que profesores, está Ron Britton. Él me ha influenciado enormemente, y él es partidario de la teoría de relaciones de objeto. Hanna Segal también, más temprano en mi carrera. Anne-Ma-rie Sandler también. También tengo un respeto enor-me, pese a cierto nivel de ambivalencia, por el trabajo de John Steiner. Algunas de sus ideas, en mi opinión, son muy importantes.

TdP. ¿Y cuáles han sido sus mayores discrepancias?Pf. Yo no tengo ningún problema con ellos. Pero creo que ellos no aprueban mi actitud más abierta con res-pecto a la psicoterapia cognitivo-conductual y otros modelos. Yo creo que todos estos modelos son tan buenos como el psicoanálisis, y eso es una discrepancia de magnitud no menor. Yo simplemente creo que ellos están equivocados, que son un poco obcecados. Pero mi actitud no es evangelizadora, no intento persuadir a la gente para que adopten mi punto de vista, sólo me contento con escribir lo que escribo: si a la gente le gus-ta, bien; si no, está bien también.

TdP. ¿Cómo valora el psicoanálisis relacional?Pf. Buena pregunta. Muchos autores del psicoanáli-sis relacional me gustan mucho; por ejemplo, Phillip Bromberg. Les guardo mucho respeto a varios autores en esa línea. Pero creo que otros son simplemente terri-bles. No te diré quién es terrible. Pero me cuesta imagi-nar que la práctica psicoterapéutica de algunos de ellos no es simplemente explotar al paciente.

Me parece esencial que el terapeuta reconozca que es una persona real, tal como cualquier otra, dentro de la relación analítica. No tengo la menor duda que



muchos analistas dañan a sus pacientes cuando fingen no ser una persona real, pese a que nunca admitirían que están fingiendo. El psicoanálisis relacional nos ha hecho un favor al mostrarnos que eso es un error, y que debemos disculpas a algunos de nuestros pa-cientes, pues somos personas reales. En cambio otros psicoanalistas relacionales se dedican a descargar sus propias dificultades en el paciente. Eso es lo que mu-chas veces percibo cuando leo el material, con el cual no puedo empatizar.

TdP. En una entrevista afirma usted, de acuerdo también con el Dr. Bateman, que el método psicoanalítico clásico con pacientes borderline es contraproducente e incluso dañino. Usted y el Dr. Bateman proponen la terapia ba-sada en la mentalización como alternativa, diciendo que debemos ayudar a los pacientes a “recuperar capacidad de pensar sobre sus experiencias internas”. ¿A qué tipo de método psicoanalítico se refiere usted cuando habla del “método psicoanalítico clásico”?Pf. El método psicoanalítico clásico es lo que yo solía hacer: los pacientes se acuestan en el diván, tú te sien-tas detrás de ellos e interpretas sus reacciones trans-ferenciales. Los pacientes son vistos cuatro veces a la semana en una relación terapéutica muy intensa, inclu-so cinco veces a la semana. Este método resulta iatro-génico con pacientes límite, no lo pueden soportar, los vuelve locos. Hay que implementar algo diferente.

No creo ser el único que ha llegado a esa misma conclusión. Otto Kernberg concluyó precisamente lo mismo. En su psicoterapia focalizada en la transferen-cia, conservó mucho de la técnica psicoanalítica clásica, mucho más que lo que nosotros mantuvimos. Él consi-dera la psicoterapia basada en la mentalización como la versión “light” de su psicoterapia focalizada en la trans-ferencia, como sus primeras fases.

TdP. ¿Qué sería lo específico de un psicoanálisis o de una psicoterapia psicoanalítica orientada desde la teoría de la mentalización o función reflexiva?Pf. Yo creo que el permitir al paciente verse a sí mismo en la mera acción del terapeuta, de pensar acerca de él, es enormemente útil. El terapeuta no puede hacer nada excepto hablar con sus pacientes desde la imagen que él mismo se forma de ellos, no puede hacer más que presen-tar su visión personal del paciente al propio paciente. Es en esa visión donde el paciente se encuentra a sí mismo, no por el contenido de la visión, sino por el simple hecho de tenerla y presentarla. Y cuando los pacientes se encuen-tran a sí mismos, sanan. No porque se hayan beneficiado del contenido de los insights del terapeuta, sino solo por encontrar su mente en la mente del otro. Eso actúa como soporte y potenciador de la identidad, es curativo.

TdP. Hace unos años usted definía la capacidad de menta-lización como un asumir la existencia de pensamientos y sentimientos en uno mismo y en los demás, y reconocer-los como algo conectado a la realidad exterior. ¿Agrega-ría hoy algo a esta definición?Pf. Hoy destacaría que la mentalización es una capa-cidad imaginativa, es interpretar el propio compor-tamiento y el de los demás en términos de estados mentales. Es imaginativa porque los estados mentales no se pueden ver. Por ejemplo, yo te veo ahora, senta-do frente a mí y no sé qué es lo que realmente te está motivando para hacer esto, pero en mi mente creo un modelo de lo que te motiva. Y sé que tú tienes un mo-delo de mi mente en la tuya. Eso es mentalizar. Pero al igual que no sé lo que te motiva a ti, tampoco sé qué es lo que me motiva a mi. No ocupo ninguna posición privilegiada con respecto a mi propio comportamiento, he de reconocer. Si fuese de otro modo, ¿por qué habría de consultar a otro acerca de mis problemas si supiese exactamente lo que pasa en mi mente?



TdP. ¿Qué papel ha tenido el concepto de identificación proyectiva en su elaboración sobre la mentalización o la función reflexiva?Pf. Es un punto crítico. La madre que revela al bebé una imagen del estado mental de ese bebé, que el infan-te puede internalizar para organizar su self, es lo que Bion llamó identificación proyectiva saludable, a modo de comunicación preverbal primitiva. La falla de esta forma de identificación proyectiva desemboca en lo que Winnicott describió como la internalización de la madre, y no del bebé, por parte del infante. El bebé no puede encontrarse a sí mismo en la madre, y aun necesita internalizar algo referido a sí mismo, en este caso la imagen de la madre. La madre internalizada de esa forma dentro del self es lo que hemos llama-do “alien self” (self ajeno). Se refiere en realidad a una fragmentación del self, que es dolorosa. Lidiar con esta fragmentación implica forzar subrepticiamente al otro a adoptar este “alien self”. Así, expulso esta parte ajena fuera de mi mente, y me siento aliviado y coherente dentro de mi mente. Pero esa identificación proyec-tiva es perjudicial, porque transforma al otro en algo en que ese otro no quería ser transformado. Esto se puede ver en situaciones traumáticas severas, como la tortura. El “alien self” se identifica con el torturador y tortura al resto del self desde dentro. Externalizar ese self ajeno deja a la persona sintiéndose coherente, pero atacada.

NL. ¿Es este “alien self” lo mismo que el falso self winni-cottiano?Pf. No. El “alien self” es extraño, porque se siente como el self, pero se sabe que no lo es. El falso self, por otra parte, es algo a lo que el individuo se quiere sujetar. Es una versión más madura de ti mismo, más exigente. Proteger el falso self es desgastante. Es una identifica-ción superficial más que una verdadera internalización. No es una internalización de la percepción materna de uno mismo, sino que es uno mismo pretendiendo ser la madre.

TdP. ¿Qué podemos hacer para ayudar mejor a los pacien-tes que tienen una falta de flexibilidad en el sistema de representación de sus estados mentales, y en el de sus objetos, y les vemos llevados a una actuación constante?Pf. Esta es la pregunta del millón. Lo que nosotros re-comendamos es algo bastante sencillo: el tratamiento basado en la mentalización. Es sencillo, pues todo lo que hace es, por un lado, oponerse a la tendencia del paciente a no mentalizar. Y por otro, fomentar la men-talización. Y eso, en mi opinión, es todo lo que se ne-cesita, pues la mentalización es una tendencia natural,

sucede automáticamente, a menos que haya sucedido algo que la haya coartado.

TdP. ¿Nos puede explicar su idea de equivalencia psíquica? ¿La podemos encontrar en pacientes que no serían diag-nosticados como borderlines o psicóticos?Pf. Sí. La equivalencia psíquica es una fase del desarro-llo, todos pasamos por esta fase, no es exclusivamen-te borderline. La equivalencia psíquica es otorgarle tal énfasis a la experiencia interna, que provoca que ésta se confunda con la experiencia externa real. La sobrevaloración de las propias ideas, como la descri-bió Bion, es lo mismo que equivalencia psíquica. Algo es verdad porque uno piensa que es verdad. Y sucede incluso entre psicoanalistas, que no son ni psicóticos ni límite. Se puede ver muy claramente cuando los psicoanalistas hablan (a la espalda) de sus colegas. Cualquier cosa que se diga es verdad, solo por el he-cho de que yo lo pensé. La duda desaparece, porque mentalizar implica un arduo trabajo… Cada vez que vemos desaparecer la incertidumbre, lo más proba-ble es que estemos siendo testigos de un episodio de equivalencia psíquica.

TdP. Para muchos analistas ha sido importante en la clí-nica con pacientes borderline su descripción de cómo corremos el riesgo de explicar al paciente más de lo que puede absorber, superando estas explicaciones la capa-cidad residual del paciente para comprender. También el poder llegar a reflexionar sobre ese modo aparente de experimentar la realidad psíquica, que usted explica, nos ha permitido entender la comunicación pseudosimbóli-ca de estos pacientes. ¿Nos podría decir algo sobre qué consideraciones técnicas serían necesarias para atender estos aspectos?Pf. Me gusta mucho y estoy muy de acuerdo con la in-troducción de la pregunta. Yo diría que esto es lo más importante que hemos descubierto: que si uno le per-mite al paciente acceder al dominio de la comunica-ción pseudosimbólica por largos periodos, el paciente empeora. Es como las ruedas de un auto girando en la arena: por más que las ruedas giren, solo conseguirán hundirse más y más. Lo importante es darse cuenta a tiempo y poner un objeto sólido debajo de esas ruedas. El auto saldrá de la arena de inmediato, ni siquiera tiene que ser un problema serio. El verdadero problema es identificar cuándo el paciente está pseudomentalizan-do y, simplemente, no dejarlo continuar. Efectivamente existe el peligro de ser adormecido por este discurso… no sólo el analista, sino el paciente también. Ambos se entrampan en la falsa creencia de que se está haciendo un buen trabajo analítico, cuando no es así.



En términos técnicos, existe un fenómeno que nos gusta llamar “la cabeza mentalizadora”: es ese momen-to en que el analista, desesperado, querría cogerse la cabeza con ambas manos. Y simplemente interviene di-ciendo: “disculpe, no entendí muy bien lo que me quiso decir”. Esa es toda la profundidad que la intervención necesita. La falla de esta técnica, en psicoterapia cara a cara, se hace evidente cuando el terapeuta comien-za a asentir demasiado. Si el terapeuta se encuentra a sí mismo asintiendo con la cabeza, hay algo que no va bien, el paciente está pseudomentalizando, el terapeu-ta finge que comprende, y eso quiere decir que el te-rapeuta también está empezando a pseudomentalizar.

TdP. ¿En qué casos y situaciones es partidario del uso del “cara a cara” en lugar del diván como parte del setting del tratamiento?Pf. Honestamente, yo recomendaría el “cara a cara” en la mayoría de los casos en los cuales el objetivo del tratamiento no es la formación de profesionales de sa-lud mental. Me parece que es muy bueno que la gente que se está formando en psicoterapia y psicoanálisis tenga experiencia en el diván. ¿Que es igualmente útil el diván para ayudar a gente que viene a la consulta para una psicoterapia? No estoy muy seguro. No me convence mucho. A algunos pacientes les puede ser útil, a otros no. Cuando se usa el diván, uno desapare-ce como persona real para el paciente. Uno se vuelve más y más una fantasía, uno se arriesga más y más a entrar en un dominio de pseudomentalización. Y esto es un peligro, tanto para quien es psicológicamen-te sano como para pacientes que tienden a ese tipo de estados.

Yo todavía uso el diván con algunos pacientes, pero mi tendencia es usarlo con personas que necesi-tan tener una experiencia profunda de su propia sub-jetividad. Yo considero que el diván es necesario para llegar a tener una idea muy clara de sí mismos, del alcance y límites de su propia experiencia particular-mente para profesionales de la salud mental. El uso del diván implica alcanzar tal profundidad psíquica, que es recomendable particularmente para psicólo-gos, psiquiatras, enfermeras de salud mental, trabaja-dores sociales, etc. Esas personas necesitan tener una idea clara y profunda de sí mismos (obtenida siendo pacientes sobre el diván), pues esa idea de sí mismos será desafiada por sus propios pacientes. Los profesio-nales de la salud mental debieran acostarse en el diván para ser pacientes, pues es la mente de ellos mismos la que constituye su herramienta de trabajo. No estoy muy seguro de que el diván sea muy útil para casos de psicoterapia propiamente dicha.

TdP. A través de la clínica nos ha mostrado cómo las ex-periencias traumáticas pueden llegar a socavar las posi-bilidades de mentalización. El trabajo con los pacientes con traumatismos precoces es muy arduo, especialmente debido a los mecanismos de escisión utilizados y al silen-ciamiento por parte de los padres de esas experiencias. En sus publicaciones observamos un atento y fino trabajo en el aquí y el ahora, y en la transferencia/contratransferen-cia, con estos pacientes seriamente perturbados. ¿Sigue tratando pacientes graves? ¿Qué encuadre le parece el más adecuado? ¿Es optimista respecto a su evolución con el análisis?Pf. Soy muy optimista con respecto a las posibilidades de la psicoterapia psicoanalítica de hacer sentir mejor a estos pacientes. Pero no soy tan optimista con respecto a las posibilidades del psicoanálisis completo de hacer-los sentir mejor.

Aun trabajo con pacientes graves. Últimamente me intereso menos en los trastornos de personalidad más dramáticos, pues mi interés se ha enfocado en tipos más esquizoides, incluso aspergers. Porque son personas bastante desdichadas, que rara vez consultan y una vez que lo hacen son muy difíciles de mantener en terapia. Despiertan mi curiosidad, me gustaría po-der ayudarlos de manera efectiva.

TdP. ¿Podemos mover los patrones de relación de pacien-tes con traumas infantiles severos, con una psicoterapia psicoanalítica o un análisis de corta duración?Pf. Básicamente, yo creo que lo que sucede con la ma-yoría de las psicoterapias actualmente es que la gente viene a psicoterapia presentando trastornos de perso-nalidad graves, pues se han visto privados de un mundo en el que las ideas evolucionan, en el que la afectividad sea móvil, flexible. En el mundo de estos pacientes la herencia que nosotros tenemos como especie está comprometida, ha sido puesta en peligro por eventos traumáticos. Si uno logra llegar con estos pacientes a un lugar donde ellos pueden confiar en ti, en tu ca-pacidad de entender; en otras palabras, si se consigue mentalizar junto a ellos y ver el mundo desde su punto de vista, eso les ayuda a abrir los ojos a la experiencia social. Les ayuda a dejar de ser rígidos y a cambiar junto con el mundo social, que es versátil. Les ayuda a dar-se cuenta de que las expectativas que ellos sostienen con respecto al mundo social no son apropiadas en la mayoría de las situaciones. A veces sí son apropiadas, y entonces los pacientes no cambiarán. Pero la mayoría de las veces estos pacientes son rígidos, incapaces de utilizar información nueva acerca de su propia expe-riencia. Y mientas no se llegue a ese lugar, los pacientes se mantendrán inalterables. Una vez que se llega a ese



lugar de confianza, las relaciones que ellos ya tienen fuera del consultorio serán las que los sanarán. No es que uno, como terapeuta, logre cambiar sus relaciones, sino que simplemente le da la oportunidad a su mundo relacional de ser agente de cambio.

TdP. Usted ha demostrado que aquellos padres que han sufrido situaciones traumáticas o carenciales en la infan-cia, pueden tener hijos con un apego seguro si en la ma-dre o cuidador existe un desarrollo de la función reflexiva, evitándose así la transmisión transgeneracional de dichas experiencias. Sin embargo, en ocasiones este desarrollo es muy débil. ¿Considera que la psicoterapia de la madre –o padres– con sus bebés puede ser una oportunidad para incidir en la adquisición de dicha función reflexiva? ¿Qué papel desempeñaría en ello el propio bebé?Pf. Eso es correcto, yo creo que ese es el mejor tipo de psicoterapia que uno puede ofrecer. Los bebés pueden cambiar a sus padres y los padres a sus bebés. Hoy creo que hay muchos elementos de esa relación que son te-rriblemente útiles. La calidad de esa relación es el pun-to crítico, y no tanto la interpretación, por ejemplo.

TdP. Podría explicar a nuestros lectores qué es el IPA Inter-national Research Database. ¿Qué impacto está teniendo en la comunidad científica?Pf. (Sonríe…) No creo que pueda referirme a esto de manera cortés. Nosotros queremos establecer una lista comprensiva de estudios que ofrecen evidencia de la efectividad de la psicoterapia psicoanalítica. Actual-mente existe una importante acumulación de literatura que debiera ser fácilmente accesible para todos aque-llos que necesitan justificar el trabajo que realizan día a día. Tiene que ser accesible para lectores no especia-listas: aquellos que financian servicios de salud mental, administradores de servicios, políticos, etc. Y creo que ese debiera ser el rol más importante de la IPA. Pero la

IPA no está totalmente de acuerdo conmigo, por razo-nes que me cuesta entender. A veces la IPA me recuerda a mis pacientes borderline, especialmente a aquellos que se autolesionan3.

TdP. ¿Puede resumir las principales dificultades de investi-gar en Psicoanálisis? ¿Es posible integrar la investigación cualitativa y la cuantitativa?Pf. Integrar ambos tipos de investigación es absoluta-mente posible. Para mí, la investigación psicoanalítica es cualquier actividad sistemática relacionada con re-colección y análisis de datos, cualitativa o cuantitativa. No tiene por qué estar compuesta de números, puede estar compuesta de material textual, de historia, pero relacionada con la recolección y el análisis sistemático de datos. Dada la escasez de recursos, es difícil pensar que los psicoanalistas puedan investigar solo por el hecho de sentarse en un sillón, detrás de un paciente. Dada la escasez de datos que esa posición otorga, mu-chos psicoanalistas terminan falseando los datos. Exis-ten ejemplos espectaculares, como el de Heinz Kohut, quien reportó su autoanálisis como si fuese el análisis de otra persona. Y así otros ejemplos. Creo que en la in-vestigación psicoanalítica ha habido un poco de fraude debido a que la recolección de datos no es sistemática Y creo que por la misma razón, cualquier sugerencia que implique que la investigación psicoanalítica debe ser más sistemática puede ser muy amenazante para el establishment psicoanalítico. Así que cuando gente como yo u otros dicen: “tu trabajo me inspira mucho, y lo creeré siempre y cuando pueda ser testeado empíri-camente”, automáticamente nos arriesgamos a la mar-ginalidad. Muchos de mis colegas quisieran detener esa frase cuando llego a “me inspira mucho”. Pero para mí eso es retórica, no ciencia. No estoy diciendo que te-nemos que ser positivistas, estoy suficientemente sa-tisfecho con los cánones de la investigación cualitativa, mientras sea sistemática y rigurosa. Porque también existe la investigación cuantitativa de pésima calidad.

3 En diciembre de 2012 la IPA suspendió la financiación del Research Training Programme (RTP), un evento a nivel mundial dirigido por Fonagy, que tuvo 17 versiones, una cada año. El 2012 fue la última. Una vez al año, unos 20 de los investigadores jóvenes en psicoanálisis alrededor del mundo se juntaban con las viejas leyendas (Ker-nberg, Fonagy, Clarkin, Jiménez, Leuzinger-Bohleber, Emde, etc.) quienes guiaban a estos jóvenes por las vi-cisitudes metodológicas y sobre todo financieras, del mundo de la investigación psicoanalítica, tanto empírica como conceptual. Peter Fonagy renunció a su cargo en la RTP. (Nota escrita por Nicolás Lorenzini).



Cuantitativo no significa necesariamente científico. De hecho, las ideas más inspiradoras provienen de la inves-tigación cualitativa de calidad, o simplemente de una idea, una frase que despierte una línea de pensamiento en otra persona. Pero el diferenciar ideas valiosas de las no tan valiosas es trabajo arduo.

TdP. ¿Cómo se pueden integrar la investigación clínica psi-coanalítica con otros tipos de investigación?Pf. Para mí, como para Freud, toda recolección sistemá-tica de datos es valiosa, dentro de ciertos límites, por supuesto: la astronomía, por muy sistemática que sea, no contribuye mucho, al menos no directamente. Pero dentro del dominio delimitado por el esfuerzo de en-tender la condición humana, yo creo que le debemos tanto a nuestros pacientes como a nuestra ciencia el mantenernos actualizados con lo que sucede fuera del campo específico de la clínica. Muchos de los mejores escritos psicoanalíticos han sido inspirados por ideas y conceptos que provienen de fuera del consultorio. Y muchas veces, debo advertir, el trabajo puramente clí-nico induce a errores. Déjame ponerte un ejemplo pro-fundo: no fue el trabajo clínico del psicoanálisis el que nos ha hecho darnos cuenta de que la homosexualidad no era un trastorno. Muchos terapeutas durante seten-ta u ochenta años no tuvieron problemas en tratar la homosexualidad como un trastorno psicológico, pese a que el método clínico intentó responder a esa pregun-ta. Fue el cambio social y cultural el que al final nos hizo dar cuenta de que estábamos equivocados. Y ahora to-dos se disculpan. Epistemológicamente, éste no fue un descubrimiento clínico. El trabajo clínico puede ser muy inspirador, pero también puede estar equivocado.

TdP. ¿Cuáles son en su opinión las aportaciones más valio-sas del marco de referencia psicoanalítico al trabajo en el ámbito público en salud mental?Pf. No tengo duda alguna de que no existe ninguna disciplina que comprenda mejor a la gente que el psi-coanálisis: la complejidad de nuestras motivaciones, la multideterminación de nuestros pensamientos y afectos, o la sofisticación que existe detrás del com-portamiento más simple. La profundidad que hoy nos permitimos alcanzar en la comprensión de una persona proviene exclusivamente del psicoanálisis. Cuando el psicoanálisis ha sido capaz de expandir el conocimien-to de la subjetividad humana, especialmente desde la fenomenología, su valor ha sido enorme. No hay nada que me satisfaga más que cuando estoy dando una cla-se y alguien me describe o pregunta acerca del com-portamiento de alguna persona y yo puedo responder con una lista de posibilidades causales. Cuando puedo,

desde un punto de vista fenomenológico, ofrecer expli-caciones. Y creo que muchos de nosotros hemos elegi-do esta profesión debido a este tipo de satisfacciones.

Existen numerosos ejemplos del aporte del psicoa-nálisis a la práctica de la salud mental pública. Por ejem-plo, en el pasado, los grupos operativos de Balint, y la posibilidad que éstos otorgan a los médicos de familia de alcanzar un mayor nivel de sofisticación al entender a sus pacientes, de entender su propia práctica profe-sional. Un ejemplo más reciente: estoy trabajando en Etiopía en este momento. Ahí hemos descubierto que madres cuyo bebés están malnutridos, cuando el bebé es tratado médicamente y se estabiliza, estas madres pierden interés en él. Para nosotros resulta obvio que hay un mecanismo complejo detrás de este comporta-miento. Así pues, hemos desarrollado una intervención psicoanalítica bastante simple, que no requiere psicoa-nalistas, y que ayuda a estas mujeres a recobrar ese interés perdido. Estamos utilizando recursos humanos locales, jóvenes etíopes que ayudan a estas madres a jugar con sus bebés nuevamente y el interés se reanima rápidamente. Todas estas resistencias que la madre ha desarrollado debido a los afectos, complejos y doloro-sos, que han surgido a causa del peligro mortal que su bebé ha sufrido (la sensación de fracaso como madre, el terror al pensar que el bebé morirá, el duelo anticipado, etc.), pueden ser superadas por una simple intervención de otro que le ayuda a jugar nuevamente con su hijo.

TdP. ¿Cómo valora los criterios diagnósticos de los trastor-nos mentales, representados por el DSM-IV y el CIE-10? ¿Y qué valoración nos puede avanzar de lo que ya se sabe del DSM-V?Pf. Bueno, estas categorizaciones están centradas en torno a la enfermedad, no en torno a la persona. Y es así porque existen las compañías farmacéuticas que tienen tratamientos específicos para enfermedades específicas. Y si resulta que tú tienes cinco trastornos



(como sucede normalmente), entonces hay cinco tra-tamientos farmacológicos para ti. ¿Pero estamos ha-blando aquí de una sola persona con cinco trastornos? Eso no puede ser correcto. Obviamente estos manuales representan una evolución con respecto a lo que había antes de ellos, y son valiosos. Pero yo aún creo que el sistema diagnóstico debería estar centrado en la perso-na. Nuestra unidad de análisis es el sujeto, no el trastor-no. Porque un trastorno mental no existe en un órgano, el órgano es siempre el mismo: el cerebro. Incluso si se logra aislar la depresión a un lugar particular del cere-bro, es aún una persona completa la que está afectada por la depresión. Por lo tanto, el sistema de diagnóstico debería estar centrado en la persona.

No me cabe duda que el DSM-V será mejor que el anterior en ciertos aspectos, pero peor en otros. Aún no me parece que el DSM sea la respuesta correcta a la ne-cesidad de un sistema diagnóstico. Pero más que estar errada la respuesta, lo errado es la pregunta que existe detrás del desarrollo del DSM. Lo que yo quiero saber no es el nombre de la enfermedad que mi paciente pre-senta, sino cuál es la experiencia actual de mi paciente. Es una pregunta fenomenológica.

TdP. Usted apunta que los sueños son uno de los campos privilegiados para estudiar las transformaciones tera-péuticas, aunque aparentemente podríamos pensar que difícilmente podría tratarse de una investigación con evi-dencia científica. ¿Cómo lo ve usted?Pf. Yo tengo una teoría “silvestre” acerca de los sueños, la he tenido durante largo tiempo. Los sueños son impor-tantes porque representan el esfuerzo en la mente de los pacientes, especialmente de los pacientes límite, por en-tender e integrar aspectos dolorosos de la experiencia. En un sueño es posible ver, de manera muy gráfica, la lucha de una mente por recobrar el control de sí misma. Ese es el aspecto más interesante de los sueños, en mi opinión. Los sueños como una puerta de entrada a la psicología no me llaman tanto la atención; ni el uso de los sueños para la interpretación del inconsciente en cuanto a su conte-nido (el contenido resulta muy obvio en muchas ocasio-nes), sino en cuanto al proceso de una mente que intenta apropiarse de una parte dolorosa de sí misma.

TdP. Usted ha manifestado que, hasta el presente, desde el psicoanálisis se observan los resultados aportados por las neurociencias como una verificación de las propias teo-rías psicoanalíticas, y que sería también interesante que el psicoanálisis pudiera plantear líneas de investigación a las neurociencias. Nuestra pregunta es: ¿qué campos de investigación neurocientífica consideraría usted en este momento más interesantes para el psicoanálisis?

Pf. Interesante pregunta que lamentablemente no pue-de ser contestada brevemente. Las neurociencias nos revelan el cerebro tal cual es, la mente en su versión corpórea. Y no me resulta sorprendente que, cuanto más vemos de esta mente, más se parece a la mente de la cual el psicoanálisis ha venido hablando por más de un siglo. Porque el psicoanálisis colinda con la fenomenología, con la experiencia del paciente. Karl Friston, por ejem-plo, descubrió los procesos primarios y secundarios en el cerebro. Todo ese tipo de descubrimientos me parecen muy interesante. Quizás, para mí, el descubrimiento más interesante tiene que ver con cómo el apego se mani-fiesta en el cerebro y cómo se relaciona con la teoría de la mente. Me parece terriblemente interesante el hecho de que al activarse patrones de apego, después de cierto umbral, la capacidad para mentalizar empeora, que el apego inhibe la mentalización. Por ejemplo, cuando uno se enamora, algo que se pierde es la capacidad de juzgar la confiabilidad del objeto amoroso, probablemente de-bido a razones evolutivas… Este tipo de descubrimien-tos neurocientíficos me resulta muy útil e interesante.

El psicoanálisis tiene un arsenal de preguntas para las neurociencias. Un arsenal fenomenológico que obli-ga a las neurociencias a investigar más profundamen-te… El proceso de toma de decisiones, por ejemplo, no puede ser reducido simplemente a capacidades com-putacionales de la mente.

TdP. ¿Y qué líneas de prevención en salud mental sugeri-ría, al tenor de los resultados de sus investigaciones?Pf. Yo sugeriría tomar en serio los descubrimientos de la psicología positiva. La psicología positiva es mi nó-vel interés. Creo que las intervenciones propuestas por la psicología positiva pueden ser muy efectivas para la prevención en salud mental. El otro día hablaba con un colega que está implementando el siguiente méto-do: les pide a escolares adolescentes que realicen tres buenas acciones un día a la semana. Esa es una inter-vención de la psicología positiva. Esta intervención te obliga a engranar con el otro, cuestionarte qué es lo que el otro podría interpretar como una buena acción de tu parte, te obliga a ejercitar tu capacidad de men-talizar. Personalmente, yo me encuentro hoy en la po-sición −después de 35 años manteniendo la psicología positiva ajena a mi trabajo− de integrarla a éste.

TdP. Recordamos cómo Joseph Sandler valoraba la po-sibilidad de conseguir una teoría psicoanalítica flexible, que permitiera que las teorías evolucionaran. Creía que los conceptos elásticos y flexibles podrían amortiguar las tensiones de los cambios teóricos, absorbiéndolas y haciendo posible que se desarrollen teorías, o teorías



parciales, más nuevas y organizadas. A nosotros nos pa-rece que usted mantiene ese objetivo vivo a través de sus trabajos clínicos y de investigación, y de la integración de diferentes teorías en ellos. ¿Lo cree usted así?Pf. Sí. Yo creo que me dedico a hacer lo que Joseph San-dler sugirió: modifico mis conceptos para poder abar-car la nueva evidencia. A veces leo lo que he escrito décadas atrás, y si bien hoy uso las mismas palabras, en algunos casos he cambiado totalmente lo que pien-so de ellas…, lo que debe ser bastante confuso para los demás. Me gusta el trabajo conceptual, trabajar con Werner Bohleber, Jorge Canestri, Paul Dennis… Lo encuentro muy interesante.

TdP. ¿Qué opinión tiene sobre la formación que se ofrece actualmente en los institutos de Psicoanálisis?Pf. Es buena, en parte.

TdP. ¿Podría indicarnos cuáles son sus proyectos actuales?Pf. Estoy trabajando en numerosos proyectos. El proyec-to más importante de mi vida ha sido intentar construir un puente firme y duradero entre el psicoanálisis, la psicología empírica y la neurociencia empírica. No es lo único que importa, pero es lo que a mí me gusta hacer.

TdP. Y para terminar Dr. Fonagy: ¿hacia dónde evoluciona el psicoanálisis?

Pf. No lo sé… Yo estuve a punto de enterrarlo hace 10 años, pero de hecho el psicoanálisis ha sufrido una especie de resurrección, particularmente debido a las limitaciones que la psicología cognitivo-conductual ha demostrado. Los psicólogos cognitivo-conductuales están cometiendo el mismo error que el psicoanálisis anteriormente: se han vuelto una élite exclusiva, mejor que todas. Han creído que tienen la única respuesta, y que quien no comparte esa respuesta no debería ser psicólogo clínico, no debería percibir dinero por una práctica errada. Eso es un sinsentido que ha comen-zado a alejar a la gente. Es una posición comprensible: si una respuesta es la única, entonces los partidarios ganan más dinero. Pero, al menos intelectualmente, deja de ser atractivo. Me gustaría que el psicoanálisis fuese un poco más liberal. Que aceptase mucho más las contribuciones de quienes no están totalmente de acuerdo, especialmente dentro de sus filas. Que aque-lla verdad percibida por los analistas sea menos rígida. Creo que puedo entender cuando los psicoanalistas son rígidos, pero no creo que sea una buena idea.

Pero éstas son solo preferencias personales. ¿Quién sabe? Tal vez el psicoanálisis no podría sobre-vivir a una perspectiva más abierta. Tal vez al psicoa-nálisis le conviene más mantener sus límites claros y cerrados, así gente como yo podría entrar y salir (e irritar a sus colegas).


teorÍa de la mente

crítIcas al contenIdo conceptual y no-conceptual de la percepcIón(Rev GPU 2014; 10; 2: 171-175)

Fernando maureira1

es asumido por todos los especialistas que los estados mentales como lo deseos, juicios, creencias, etc., poseen un contenido proposicional. sin embargo, la disputa comienza cuando los conceptua-listas aplican esta misma regla para los contenidos perceptuales. por su parte, el no-conceptualis-ta argumenta la posibilidad de experimentar estados perceptuales sin la necesidad de conceptos, de manera que es posible atribuir experiencias perceptuales a niños prelingüísticos y animales no humanos. el presente texto plantea críticas hacia algunos argumentos conceptualistas, como la ex-periencia perceptual caótica de sujetos que no poseen conceptos, como argumentos no-conceptua-listas, como la posibilidad de experimentar percepciones sin la atención.

1 Facultad de Humanidades y Educación, Universidad SEK. Santiago, Chile. Correspondencia: [email protected].

CONTENIDOS MENTALES Y PERCEPCIóNMENTAL CONTENTS AND PERCEPTION

INTRODUCCIóN

E n ciencias cognitivas se acepta que muchos de los estados mentales son acerca de aspectos en el

mundo, es decir, representan al mundo siendo como es. A esta característica se la denomina intencionali-dad. Cuando un estado mental es acerca de algo debe poseer un contenido o representación de ese estado de cosas en el mundo. Hace tres décadas comienza un debate relacionado con la naturaleza del contenido de la percepción enfocado en el carácter conceptual o no conceptual del mismo. Algunos filósofos (Brewer, 1999, McDowell, 1994) consideran que los contenidos de los estados mentales son proposicionales, es de-cir, están constituidos por conceptos que especifican todas y cada una de las características del estado de

cosas. De esto surge la idea que el contenido mental depende de los conceptos que el sujeto posee (Pinzón y Murillo, 2011). Bajo la mirada conceptualista, todo es-tado mental es un estado proposicional, incluyendo las creencias, juicios y deseos, los cuales han sido conside-rados desde hace tiempo como contenidos con carácter conceptual de la forma. Francisco cree que… o Carolina desea que… En estos casos se afirma una actitud hacia un contenido proposicional (Peleteiro, 2010). Pero tam-bién los conceptualistas consideran que las percepcio-nes poseen un contenido de esta naturaleza y es aquí donde surge la discordia. Filósofos como Bermúdez y MacPherson (1998), Evans (1982) o Peacocke (1998) sostienen que las percepciones no son contenidos mentales proposicionales, ya que es posible tener ex-periencias sensoriales sin los conceptos que definirían


CRíTICAS AL CONTENIDO CONCEPTUAL Y NO-CONCEPTUAL DE LA PERCEPCIÓN

dicha experiencia. Ellos argumentan que las percepcio-nes son mucho más refinadas y complejas que los con-ceptos que pueda tener un sujeto para configurarlas.

Para McDowell (1994) solo es posible percibir algo siendo como es cuando los conceptos sobre tal cosa nos permiten pensar en ese algo siendo como es. En la base de su planteamiento se encuentra el hecho que poseemos estados subjetivos, como las creencias y jui-cios sobre las cosas en el mundo, que según el autor no pueden ser explicadas por percepciones que no posean una determinación conceptual, ya que no es posible es-tablecer una relación entre sensorialidad y contenido empírico de esos estados mentales subjetivos. “En su opinión [McDowell], los contenidos perceptivos deben constituir razones que justifiquen nuestras creencias empíricas, y sólo cumplirán esa función si poseen un carácter conceptual. El contenido de las percepciones y de las creencias que se justifiquen en base a ellas debe ser el mismo, porque sólo una relación de identidad permitirá que el propio sujeto lleve a cabo la justifica-ción” (Peleteiro, 2010, p. 284).

Los no-conceptualistas desestiman este tipo de argumentos y consideran que la percepción posee contenidos no proposicionales basándose en algunos atributos de la experiencia sensorial como la riqueza de contenidos que posee, de manera que afirman que un sujeto no puede poseer todos los conceptos que re-quiere para especificar cada aspecto de la percepción y que los juicios realizados sobre ella no son nunca tan extensos o con los detalles que experimentamos. Ade-más argumentan que una percepción conceptualista deja fuera la situación de la percepción en animales no humanos o humanos prelingüísticos, ya que ellos no poseen conceptos, lo que significaría que carecen de percepciones adecuadas del mundo.

En el presente texto se analizaran algunos argu-mentos en contra de la riqueza de nuestras percepcio-nes, centrándose en la necesidad de la atención para nuestra experiencia consciente, en contra del plan-teamiento no conceptualista, y posteriormente se re-flexionará en contra del argumento conceptualista de la percepción centrándose en la percepción animal y en bebés sin desarrollo del lenguaje.

RIQUEzA DE LA PERCEPCIóN Y ATENCIóN

Uno de los argumentos centrales utilizados por los no-conceptualistas en contra del carácter racional concep-tual de nuestros contenidos perceptuales se basa en la riqueza de nuestras experiencias. Para Evans (1982) no es posible atribuir conceptos a toda la amplia gama de estados de cosas que permiten nuestras percepciones,

ya que por mucho que describamos nuestra experien-cia nunca lograremos capturar todos sus detalles.

En su contra, McDowell (1994) afirma que los con-ceptos son ilimitados y por ellos sería posible generar proposiciones que especifiquen todos los aspectos de la experiencia. Además plantea que las percepciones sin conceptos son confusas e ininteligibles, por lo tanto sería imposible crear contenidos empíricos de nuestros juicios y creencias. Sobre esto volveremos más adelan-te, ahora nos centraremos en los argumentos sobre la riqueza de nuestras experiencias sensoriales.

Los no conceptualistas sostienen que la mayoría de nuestras percepciones son inmensamente más ricas que lo que pueda describir nuestros conceptos expresa-dos como creencias, juicios o deseos. También sostienen que existen un mayor grado de nitidez (finura de grano) en la percepción en relación a los detalles del estado de cosas que no es posible sea capturado por los concep-tos del sujeto. En este segundo punto apelan al ejemplo de los colores, donde un sujeto es capaz de percibir una gama mayor de colores que las que puede conceptuali-zar, por lo tanto ¿Cómo puede el sujeto tener conceptos para tal rango de matices aun cuando muchos de ellos no hayan sido experimentados con anterioridad?

Frente a esta situación, los conceptualistas utilizan lo que llaman conceptos demostrativos perceptivos, como por ejemplo, ese color. Con esto, es posible que el sujeto que enfrenta un nuevo color, pueda pensarlo y así poseer dicha experiencia, que tendría un carácter proposicional. Por su parte, el no-conceptualista con-sidera dudoso que los sujetos puedan desarrollar con-ceptos tan temprano como en su niñez para designar algunos estados sensoriales, cuando aún no conocen las proposiciones que las permitirían.

Sin embargo, frente a todo esto el argumento más fuerte de los conceptualistas para sustentar sus plan-teamientos sobre el contenido proposicional de las percepciones se basa en el rechazo a la idea de la rique-za de experiencia sensorial. Ellos sostienen que dicha riqueza perceptual es solo una ilusión, con muchos me-nos elementos de lo que creemos, de manera que exis-te una estrecha relación entre atención y conciencia, ya que solo podemos percibir aquello a lo cual atendemos. A continuación veremos algunos argumentos para es-tablecer dicha relación.

Autores como O’Regan y Noé (2001) sostienen que sin prestar atención a nuestro campo visual, no pode-mos ser conscientes de lo que hay en él. Dos fundamen-tos que avalarían dicha situación son, por una parte, los lesiones en regiones del cerebro que impedirían una percepción visual y que están asociadas a déficit de atención y, por otra parte, los trabajos con ceguera


FERNANDO MAUREIRA

atencional, donde los sujetos son incapaces de reportar situaciones a las que no prestó atención. En este ámbito el trabajo de Simons y Chabris (1999) aporta interesan-tes resultados. Ellos piden a diversos sujetos observar un video donde dos equipos de básquetbol se lanzan el balón entre sí, con la misión de elegir uno de los dos equipos y contar mentalmente los pases que se dan. Mientras esto ocurre, en la mitad del video una persona disfrazada completamente de gorila cruza la escena se coloca en el centro de los jugadores se golpea el pecho y luego sale. Los resultados muestran que la gente que presta atención a los pases de los jugadores no percibe en su mayoría la presencia del gorila.

El experimento anterior ha servido de base para establecer una fuerte relación entre la atención y la conciencia visual, ya que parece efectivamente mostrar que los sujetos son incapaces de reportar una parte de la escena visual a la cual no prestan atención, es decir, el gorila pasa a ser una situación no percibida por el individuo.

Sin embargo, algunos autores como Lamme (2003) y Pereira (2012) argumentan que los resultados de este tipo de experimentos no son concluyentes.

Para ellos, sí es posible percibir algo que no atende-mos, de manera que un sujeto puede ser consciente de algo sin tener que implementar un concepto para espe-cificar su experiencia. En el caso anterior, sostienen que los sujetos sí atienden al gorila, sólo que no son cons-cientes de ello. Esto sucedería porque la atención estaría relacionada con la memoria de trabajo, de manera que sería posible percibir un objeto al que no atendemos; sin embargo, este proceso no permitiría guardar la informa-ción y tampoco podríamos recordar el objeto, razón por la cual no sería posible dar cuenta de ello. Tye (2006) sostiene que existe una memoria visual que desaparece rápidamente y no podemos hacer uso de ella. De esta manera, experimentos como el del gorila muestran un déficit en la memoria de trabajo, pero de ninguna forma la ausencia de un estado consciente acerca de un objeto.

Personalmente creo que experimentos como los del gorila ponen de manifiesto la estrecha relación en-tre atención y percepción, ya que un objeto tan notorio debería causar algún impacto en la experiencia de un sujeto, aunque este no le prestara atención. Me resul-ta poco convincente la argumentación sobre objetos a los que somos conscientes pero no atendemos. Resulta más plausible pensar que simplemente no podemos re-portar un objeto al cual no prestamos atención porque no somos conscientes de su existencia. Desde un pun-to de vista evolutivo ¿Cuál es la ganancia de poseer un sistema de conciencia cuando no prestamos atención y que, por lo tanto, no sirve como sistema informacional?

Si nuestras experiencias perceptuales permiten relacio-narnos con nuestro entorno y por ende poseen un ca-rácter ejecutivo ¿cuál es la finalidad de una conciencia que no podemos utilizar? En una mirada biológica pa-rece más lógico pensar en la necesidad de la atención para ser conscientes de un objeto y, por lo tanto, sólo ser consciente de aquellos a lo que prestamos atención, ya que de esa forma podemos obtener información del medio necesario para dirigir nuestra conducta.

Con respecto a las experiencias sensoriales con-cuerdo con el no-conceptualista en que resulta difícil aceptar que un individuo tenga conceptos para esta-blecer los contenidos de, por ejemplo, los colores en etapas muy tempranas de la niñez, donde sin embargo, es posible apreciar diferentes matices, cuando el sujeto aún no es capaz de estructurar lingüísticamente el con-cepto. Por lo mismo me parece extraña y poco probable la utilización de conceptos demostrativos perceptivos para situaciones como la mencionada. Parece más fac-tible aceptar el hecho que existan contenidos no-con-ceptuales que permitan las experiencias perceptuales en estas etapas de la vida humana.

LA PERCEPCIóN ANIMAL

Los conceptualistas consideran que para cada percep-ción los seres humanos poseen los conceptos necesa-rios para especificar dichas experiencias sensoriales. McDowell (1994) plantea una percepción sin conceptos como caótica, confusa e indistinguible. Sin embargo, esto conlleva serias dudas sobra las capacidades per-ceptivas de animales no humanos y bebés pre-lingüís-ticos, acaso ellos ¿no poseen percepciones claras y experiencias fenoménicas distinguibles?

Los animales no lingüísticos poseen un desenvol-vimiento conductual coherente con su entorno (en la mayoría de los casos), lo cual sólo es posible con per-cepciones adecuadas por parte de dicho organismo. Desde esta perspectiva parece poco probable que estos animales posean confusas y desorganizadas percepcio-nes, lo que sería un punto a favor de la existencia de percepciones sin necesidad de contenido proposicio-nal, ya que también es ampliamente aceptado, que los animales y humanos pre-lingüísticos no poseen con-ceptos, ya que resulta necesario estar en posesión del lenguaje para generarlos. McDowell (1994) considera que las percepciones por sí mismas no pueden entre-gar un contenido claro, razón por la cual las capacida-des conceptuales ya se encuentran presentes durante la experiencia sensorial. Sellars (1956) establece que el conocimiento es colocar un estado en el espacio lógico de las razones, lo que lleva a pensar que un contenido


CRíTICAS AL CONTENIDO CONCEPTUAL Y NO-CONCEPTUAL DE LA PERCEPCIÓN

sin conceptos no se puede justificar a sí mismo. El pro-blema de estos planteamientos es que deja fuera la po-sibilidad de percepciones claras por parte de animales no lingüísticos e incluso los bebés humanos.

En el diario vivir podemos notar como nuestro pe-rro se alimenta, busca sus juguetes, se relaciona con sus amos, juega o pelea con otros perros, camina en el par-que, etc. El sentido común nos hace creer que nuestra mascota como mínimo posee una adecuada percepción del mundo como para relacionarse con él, atribuirle otros estados subjetivos más complejos como juicios y creencias puede ser discutible, pero lo que parece estar claro es que otros organismos no humanos poseen per-cepciones adecuadas y experiencias fenoménicas. De ser así podemos inferir que si los animales que no po-seen contenidos proposicionales en sus percepciones, sí poseen correctas experiencias sensoriales, entonces no resultan necesario los conceptos para experimentar per-cepciones claras y distinguibles como postula McDowell.

Lo anterior parece un argumento contra el concep-tualismo. Sin embargo, aún queda el problema del ca-rácter empírico de nuestros juicios y creencias, ya que sin necesidad de conceptos para nuestras experiencias sensoriales, ¿cómo éstas logran forman esos estados subjetivos? Frente a eso existen ideas que abogan por la existencia de conceptos en animales no lingüísti-cos, pero de una naturaleza completamente diferente a la propuesta por los conceptualistas. Millikan (1998, 2004) plantea una nueva visión sobre palabras como conceptos y representaciones. Para ella, un concepto mental es tener una habilidad o darle un uso a una re-presentación. De esta manera, podemos entender que un concepto es la capacidad de representar algo del mundo para utilizar esa información como guía de la conducta. Por lo tanto, podemos entender un concep-to como una habilidad de reconocimiento, razón por la cual podemos atribuirles conceptos a los animales no humanos, ya que no resulta necesario el manejo del lenguaje para realizar una diferencia entre cosas del mundo. De más está decir que esta idea deja fuera el tipo de reconocimiento que pudiera realizar el animal o cómo clasifica los objetos de su entorno, ya que para especificarte ese tipo de experiencias subjetivas utiliza-mos el lenguaje como descriptor de dicha experiencia.

Desde la mirada de Millikan las percepciones están unidas a conceptos, siendo ambas partes de lo mismo. Sin embargo, esto no debe entenderse como que los animales pueden experimentar creencias y deseos, sino simplemente cuentan con conceptos que les permiten actuar adecuadamente en su entorno, basado en per-cepciones que le permiten configurar su espacio de desenvolvimiento.

También resulta pertinente resaltar que para esta autora el lenguaje juega un papel enorme en la refina-ción de los conceptos, ya que es mediante el ámbito lingüístico que podemos realizar abstracciones que son muy versátiles o plásticas, creando nuevos usos para las representaciones. En palabras de Peleteiro:

“La percepción (no conceptual) se entiende como algo común y la diferencia reside simplemente en el hecho de que los humanos adultos han desarrollado además la habilidad de conceptualizar su contenido y generar así las correspondientes creencias y juicios de experiencia” (2010, p. 291).

Si los animales y niños pre-lingüísticos poseen esta clase de conceptos sería posible estructurar una base para justificar los juicios y creencias de las percepcio-nes, razón principal que arguyen los conceptualistas para rechazar un contenido no proposicional percep-tual. Si existen contenidos como habilidades de reco-nocimiento, sería posible en forma lingüística justificar racionalmente los juicios y creencias, con base en una relación de identidad entre la proposición y el uso de la representación como guía para la conducta.

Si bien estas ideas no resultan absolutamente ex-plicativas, ya que dejan muchos ámbitos de los conteni-dos mentales sin tocar y aún la forma en que esta nueva forma de ver los conceptos se conecta con el origen de los juicios y creencias, poseen la virtud de entregar una nueva mirada sobre estos problemas, para orientar nuevos caminos o simplemente recordarnos que exis-ten otra forma de enfrentar estos asuntos.

CONTENIDO NO CONCEPTUAL EN NIñOS PRE-LINGüíSTICOS

Según Ojeda (2009) las características de un estado con contenido (conceptual o no conceptual) son: a) Explica la conducta mediante los deseos y las representacio-nes perceptivas del mundo y las representaciones de cómo una acción satisface su deseo; b) Debe admitir la interacción cognitiva; c) Debe permitir que un estado representacional sea modificado por otro; d) Debe per-mitir la mala representación.

El cumplimiento de estos cuatro requisitos permi-te aceptar la existencia de contenido en una actividad mental. Pero además de ellas, existen dos tesis relacio-nadas: a) La Tesis de la Autonomía, que establece que un organismo puede estar en un estado con contenido no conceptual aunque éste no posea ningún concepto; b) La Tesis de la Prioridad, que establece la necesidad de habilidades lingüísticas para la posesión de conceptos.

Todo lo anterior parece mostrar que es posible la existencia de percepciones con contenido no-conceptual


FERNANDO MAUREIRA

en niños menores de 2 años, ya que ellos no poseen un desarrollo lingüístico, además que su conducta permi-te inferir que no se relacionan con un entorno caótico y sin sentido, sino que pueden percibir un mundo or-denado, donde incluso son capaces de seguir un sonido o un objeto. Si por una parte, Bermúdez (1998) afirma la existencia del contenido no-conceptual en niños pe-queños (con todas las características que esto implica), otros autores como Ojeda (2009) argumentan que la posición extrema de Bermúdez implica atribuir a un observado las características del observador, además de defender la necesidad de conceptos para experimentar una realidad objetiva del mundo. También explica que esto no significa que los niños prelingüísticos no posean experiencias perceptivas, sino que los contenidos no-conceptuales que experimenta son automáticos e intui-tivos, de una complejidad mucho menor que un adulto y que, por lo tanto, no poseerían la misma naturaleza.

En este sentido, coincidimos con Ojeda, al afirmar que los estados representacionales de niños pequeños son de naturaleza no-conceptual, pero de un estado muy simple y de la misma naturaleza que los animales no humanos, donde la información básica de la expe-riencia le permite relacionarse con su entorno a nivel de estímulo respuesta sensitivo-motora, pero que no per-mite una configuración compleja, abstracta y relacional de los objetos que conforman el mundo representado. Para un análisis complejo del entorno es necesaria una experiencia perceptiva con contenido conceptual, como se observa en el humano adulto, ya que resulta necesaria la reflexión (un acto de recursividad del lenguaje) para la elaboración de relaciones de los componentes del mun-do y para una comprensión objetiva de la realidad.

CONCLUSIONES

Los problemas relacionados con los contenidos de las percepciones han sido abordados desde dos bandos: los conceptualistas, por una parte, y los no-conceptua-listas, por otra. Los primeros establecen la necesidad de conceptos tanto para los estados mentales propo-sicionales como para los perceptuales; en cambio los segundos argumentan la existencia de experiencias que no requieren necesariamente de conceptos para su especificación. En el presente texto mostré las re-ticencias (hasta cierta medida) de ambas posturas, como la necesidad de la atención para la experiencia consciente, desechando argumentos como la riqueza de la experiencia por parte de los no-conceptualistas y la necesidad de asumir el contenido no-conceptual para explicar las experiencias perceptivas de niños prelingüísticos y animales no humanos. Creemos en la

necesidad de unión de algunos argumentos de ambas posturas para esclarecer los problemas que presenta el estudio de los contenidos perceptuales.

También resultan interesante los argumentos de Millikan y su nueva manera de entender los conceptos como una habilidad de reconocimiento de manera tal, que todo organismo sería capaz de poseerlos, pero de una índole no lingüística, muy diferente a la postura clá-sica de los conceptualistas. Resulta necesario ampliar el campo de entendimiento de los fenómenos mentales y creo importante esta mirada que puede entregar nue-vas luces para entender el fenómeno más complejo y a la vez más fascinante de la naturaleza humana.

REfERENCIAS

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14. Pereira F (2012) Atención y conciencia visual. Revista Chilena de Neuropsicología, 7 (1), 16-20

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EL CONCEPTO DE LO IMPLíCITO EN LA TEORíA DEL APEGO, LA INVESTIGACIÓN DE INFANTES Y EL PSICOANÁLISIS CONTEMPORÁNEO

revisiÓn

el concepto de lo ImplícIto en la teoría del apego, la InVestIgacIón de InFantes y el psIcoanálIsIs contemporáneo(Rev GPU 2014; 10; 2: 176-197)

andré sassenfeld1

en este trabajo busco clarificar algunos usos habituales que se hacen de la noción de lo implícito. Veremos, en especial, que pueden diferenciarse al menos tres usos específicos y que, por ende, es indispensable distinguir al menos tres significados básicos diferentes del término: lo implícito pue-de remitir (1) a una forma particular de memoria, (2) a una forma de procesar información en el transcurso vivo de interacciones del organismo con otros y con el mundo y (3) a una dimensión de la interacción en el sentido más general. revisaré, con este fin, algunas de las definiciones y caracteri-zaciones existentes del término en la investigación de infantes y la teoría del apego, así como en el psicoanálisis y la psicoterapia contemporánea. en las reflexiones finales dedicaré atención además a la forma en la que los psicoterapeutas actualmente conciben la relevancia clínica de la dimensión implícita en su vinculación con el cambio terapéutico. concluiré refiriéndome a los desafíos que la utilización de la distinción entre procesos implícitos y procesos explícitos plantea.

1 Psicólogo clínico UCH, psicoterapeuta analítico relacional en práctica privada. Contacto: [email protected] / www.cuer-porelacional.cl

APEGO Y CONCEPTO DE LO IMPLíCITOATTACHMENT THEORY AND THE CONCEPT Of IMPLICITNESS

INTRODUCCIóN

A proximadamente durante las dos últimas décadas, la introducción del concepto de lo implícito en el

discurso psicoanalítico y psicoterapéutico ha generado numerosos desarrollos teóricos y prácticos significati-vos, incluyendo revisiones sustanciales acerca de cómo entendemos los procesos de cambio, la naturaleza de la memoria y la naturaleza del intercambio relacional

entre paciente y terapeuta (p. ej., Andrade, 2005; Ba-yles, 2007; BCPSG, 2002, 2005a, 2010; Beebe, 1998; Beebe et al., 2005; Fosshage, 2003, 2004; Mancia, 2006; Schore, 2003a, 2003b; Stern, 1998, 2004; Stern et al., 1998). En efecto, la noción de lo implícito se ha con-vertido en un término ampliamente utilizado por los teóricos, trascendiendo corrientes clínicas particulares. Sin embargo, esta profusión del uso de este concepto ha traído consigo una falta de claridad cada vez mayor


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en cuanto a su significado preciso –en la literatura es-pecializada, sus sentidos y connotaciones varían tanto, que en ocasiones es necesario detenerse para pregun-tarse a qué se refiere específicamente un teórico dado. Y, de modo deplorable, los autores en general omiten dar una definición exacta del concepto. Tal como in-dica Knox (2003), de “modo lamentable, el término ´memoria implícita´ es utilizado con una variedad de significados por parte de diferentes autores, siendo los términos ´implícito´ e ´inconsciente´ empleados de for-ma intercambiable […]” (p. 87).

EL CONCEPTO DE LO IMPLíCITO EN LA TEORíA DEL APEGO Y LA INvESTIGACIóN DE INfANTES

En la teoría del apego y la investigación de infantes la influencia del concepto de lo implícito ha sido signifi-cativa y duradera. Tal como resume Stern (2004), todas las interacciones sociales y afectivas que transcurren en los primeros 18 meses de vida del ser humano –y proba-blemente ya las experiencias intrauterinas que forman parte de los últimos meses del embarazo (Fogel, 2004; Wallin, 2007)– tienen lugar en el dominio implícito. En este sentido, el dominio de lo implícito da cuenta de la existencia de una dimensión de las interacciones entre seres humanos. Más allá, todo el conocimiento que el in-fante adquiere inicialmente acerca de qué esperar emo-cional y conductualmente de los demás, acerca de cómo sentirse a sí mismo en relación con los demás y acerca de cómo estar con otros pertenece a la dimensión implícita. Esta circunstancia guarda una ligazón directa con lo que se sabe acerca del desarrollo de los sistemas implícitos y explícitos de procesamiento de la información y la ex-periencia: al menos hasta el año y medio de edad del infante el sistema implícito predomina de modo radical, en parte debido a que las estructuras neurobiológicas necesarias para el funcionamiento adecuado de los sis-temas explícitos aún no han madurado lo suficiente. Así, debe suponerse que la memoria implícita (motriz y emo-cional) está presente, sobresale y prevalece durante la infancia temprana (Fogel, 2004; Gao et al., 2009; Rustin, 2009), “permitiendo que se formen patrones emocio-nales y conductuales básicos con independencia de los sistemas declarativos de memoria” (Fraley, 2002, p. 137).

Antes de examinar de qué modo se ha manifes-tado específicamente la influencia del concepto de lo implícito en la teoría del apego y la investigación de in-fantes, es importante aclarar cómo han sido adoptados en términos de definición las nociones complementa-rias de lo implícito y explícito. En general, los investiga-dores del desarrollo temprano coinciden en entender lo implícito y lo explícito como dos sistemas básicos de

procesamiento y almacenamiento de la información y la experiencia que actúan de forma separada y para-lela pero sólo parcialmente independiente puesto que existen múltiples influencias mutuas (BCPSG, 2005a, 2007; Beebe et al., 2005; Fogel, 2004; Lyons-Ruth, 1999; Siegel, 1999; Stern, 2004). Por otro lado, desde la pers-pectiva del desarrollo puede asumirse que el dominio implícito es un dominio más amplio que el ámbito de lo explícito y además, previo a éste, que el sistema explíci-to emerge, se construye y consolida en base al sistema implícito y que el sistema explícito abarca tan sólo una pequeña parte de la base de conocimiento adaptativo que el infante adquiere en los primeros años de vida. Stern (2008) señala que, en su opinión, “el conocimien-to implícito del mundo social y emocional corresponde probablemente al 80 a 90% de todo ese conocimiento” (p. 183). Asimismo, existe cierta evidencia respecto de que la memoria implícita puede ser más duradera que la memoria explícita (Cordón et al., 2004).

Las formas implícitas de representación de la expe-riencia son, de hecho, entendidas como fundamentales para el funcionamiento psíquico del infante (BCPSG, 2005a). Es habitual que en el contexto de la psicología del desarrollo los conceptos de lo implícito, lo procedu-ral y lo no-declarativo sean utilizados de modo intercam-biable, así como ocurre con los conceptos de lo explícito y lo declarativo. Más allá, las nociones de lo implícito y lo explícito se superponen a aquellas del nivel representa-cional simbólico y el nivel de percepción-acción (Beebe et al., 2000) y a aquellas de memoria temprana y me-moria tardía (Cordón et al., 2004; Wallin, 2007). Por lo tanto, la mayoría de los teóricos del desarrollo atribuye al sistema implícito características parecidas a aquellas que le atribuyen los investigadores de la memoria y de las neurociencias –carece de la sensación subjetiva de estar recordando algo, carece de contenidos cognitivos claramente determinables, es libre de contenidos en el sentido de que involucra el aprendizaje de procesos y procedimientos más que de informaciones y es, en esencia, no-verbal (Balbernie, 2001; Beebe et al., 2000).

Para Lyons-Ruth (1999), el conocimiento implíci-to o procedural hace referencia a un saber hacer algo o, en otras palabras, a un aprender a comportarse de forma adaptativa en un cierto ambiente dado. Está fundado, así, sobre acciones dirigidas a metas. Se trata, por ende, de un saber-cómo (know-how) (Wallin, 2007) estrechamente vinculado con la adquisición de habili-dades, hábitos y acciones (Fraley, 2002). Fogel (2004) señala, en una línea similar, que el sistema implícito de memoria almacena recuerdos encarnados y específicos a un determinado contexto que requieren la activación de sistemas sensoriales y motrices particulares. En este



sentido, los recuerdos implícitos no son recuerdos “so-bre” algo, a diferencia de lo que ocurre en el caso de la memoria explícita; más bien, el recuerdo procedural está conformado por la adquisición y mantención de la conducta misma. Por lo tanto, actuar es en cierto senti-do recordar. Frente a este trasfondo, siguiendo a Fogel, la memoria implícita puede concebirse primariamente como una memoria regulatoria automatizada e incons-ciente cuya función principal consiste en mediar entre percepción y acción a través de la evaluación no cons-ciente de los estímulos ambientales. Tal como manifies-tan Beebe y sus colegas (2000):

una concepción de percepción-acción o procedural argumenta que el control del comportamiento social se encuentra en gran medida fuera de la conciencia y yace en la relación organismo-ambiente, de tal modo que la información suficiente para estructurar la acción está inherentemente presente en la rela-ción organismo-ambiente […] (pp. 104-105)

En consecuencia, el sistema implícito opera de forma continua y da cuenta de la organización y regu-lación de gran parte de los comportamientos vincula-dos con la adaptación al mundo. La memoria implícita permite al infante evaluar con rapidez la situación pre-sente en términos de daños y beneficios y determinar la probabilidad de lo que sucederá a continuación (Fo-gel, 2004; Lyons-Ruth, 1999; Siegel, 1999). Siguiendo a Lyons-Ruth (1999), el procesamiento implícito de la información remite a actividades mentales repetitivas, automáticas y que operan fuera del foco de la atención proporcionando categorizaciones y decisiones rápidas. En términos concretos, la memoria implícita está en este sentido conformada por patrones automatizados de respuesta a eventos cotidianos, incluyendo en es-pecial los eventos relacionales y los vínculos de apego. Lo dicho guarda relación directa con que la memoria implícita del infante se caracteriza por carecer de inten-tos específicos de recordar (Cordón et al., 2004; Dornes, 1998) –esto es, el organismo almacena ciertas informa-ciones y experiencias al margen de la conciencia y las intenciones conscientes de aprender.

La psicología del desarrollo considera, asimismo, que los sistemas implícito y explícito co-existen a lo largo del ciclo vital sin que el sistema implícito sea en algún momento reemplazado por el sistema explícito y sin que sus contenidos sean traducidos necesariamente con posterioridad al sistema explícito de aparición ulte-rior. “Más bien, el dominio implícito sigue creciendo en cuanto a amplitud y elaboración con el paso de los años” (BCPSG, 2007, p. 5), “no desaparece cuando aprendemos

el lenguaje, su repertorio simplemente se vuelve más grande. Lo mantenemos durante toda nuestra vida y cre-ce de forma continua” (Stern, 2008, p. 183). Stern (2004) clarifica que a menudo se piensa que el conocimiento implícito es más limitado y primitivo que el conocimien-to explícito y que puede ser equiparado con procedi-mientos fisiológicos y con la inteligencia sensoriomotriz. En la actualidad, más bien, puede asumirse que el co-nocimiento implícito “es extremadamente rico y no está sólo relacionado con los procedimientos motrices. Tam-bién incluye afectos, expectativas, cambios de activación y motivación, y estilos de pensamiento –todos los cuales pueden producirse durante los pocos segundos de un momento presente” (p. 114). En efecto, puede “implicar conocimiento altamente complicado involucrando res-puestas afectivas, expectativas y pensamientos” (BCPSG, 2007, p. 5). Recientemente, Stern (2008) ha indicado que el conocimiento implícito incluye afectos, conceptos no-verbales, expectativas y representaciones, pero que se almacenan de acuerdo con un código diferente al código simbólico característico del sistema explícito.

En la teoría del apego la noción del almacena-miento implícito de la experiencia condujo a la idea de que los modelos operativos internos conceptuali-zados originalmente por Bowlby (1969) deben ser di-ferenciados en modelos operativos internos implícitos –considerados de naturaleza subsimbólica y no repre-sentacional– y explícitos –considerados simbólicos y representacionales– dependiendo del predominio de la modalidad de procesamiento de la información (Marro-ne & Cortina, 2003). También cristalizó la idea alterna-tiva de que los modelos operativos están compuestos por una parte explícita-declarativa vinculada con sus contenidos (significados, comprensiones y reflexiones explícitas) y por una parte implícita-procedural vincu-lada con la forma en la que el individuo funciona en una interacción y con una memoria emocional (Siegel, 1999; Tolmacz, 2009). Otras alternativas han sido con-cebir la memoria implícita como fundamento de los modelos operativos internos (Lyons-Ruth, 1999; Wallin, 2007) o también suponer que en un primer momento se codifican expectativas relacionales implícitas que posteriormente se transforman en modelos operativos internos (Buchheim et al., 2006).

En total, la investigación acerca del desarrollo de la memoria procedural y declarativa es consistente con la idea de que las experiencias tempranas de apego pueden ser representadas en una modalidad funcio-nalmente autónoma de las estructuras declarativas que se desarrollan cuando emergen capacidades cognitivas más complejas (Fraley, 2002, p. 137).


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La teoría del apego ha mostrado que, hacia el año de edad, efectivamente el infante ya ha codificado mo-delos operativos internos implícitos que se ven refleja-dos en la aparición de un estilo definido de apego en su comportamiento observable.

Desde este punto de vista, tal como manifiesta Balbernie (2001), puede suponerse que el aprendizaje implícito “consiste en representaciones generalizadas de experiencias repetidas que conforman modelos operativos internos” (p. 244). Así, la memoria implíci-ta codifica experiencias tempranas repetidas más que conformar un registro exacto de incidentes puntuales (Fogel, 2004). Dado que, como se ha dicho, la memoria implícita constituye una memoria regulatoria que orga-niza las interacciones adaptativas del organismo con el entorno, cabe considerar que una función primaria de la memoria implícita en el contexto de las relaciones con otros es guiar al infante en su comportamiento social por medio de anticipaciones y expectativas codificadas en términos implícitos facilitando su adaptación sin que deba intermediar la conciencia explícita de la situación. Las generalizaciones implícitas crean una predispo-sición inconsciente pero definida a actuar y sentir en formas particulares frente a los eventos. Esto ocurre en parte debido a que la memoria implícita, derivada del pasado, contribuye a configurar la experiencia percep-tual presente ayudando a anticipar el futuro –“nuestras vidas se ven modeladas por las reactivaciones de la me-moria implícita, [donde uno] no es consciente de estar recordando algún suceso” (Siegel, 1999, p. 64).

Así, la memoria social implícita (Cozolino, 2006) o la dimensión socioemocional del conocimiento que el infante adquiere de manera implícita –que es una de aquellas en las que la psicología del desarrollo más interés tiene2 – comienza a convertirse en una especie de base que fundamenta y al menos en cierta medida determina el comportamiento social del niño desde su adquisición en adelante. Dicho de otro modo, el vínculo de apego genera “el molde de expectativas y respues-tas para todas las interacciones íntimas futuras en la memoria implícita, el modelo operativo interno incons-ciente de las relaciones” (p. 245). Muchos elementos de

2 Esto no significa que la psicología del desarrollo no tie-ne interés en otras áreas. Nicolson y Fawcett (2007), por ejemplo, han mostrado que la memoria declarativa ex-plícita subyace al léxico mental del lenguaje, mientras que la memoria procedural implícita subyace a la gra-mática mental del lenguaje. Basándose en este marco, exploran las dificultades procedurales en el aprendizaje del lenguaje

cómo un ser humano enfrenta situaciones relacionadas con el apego a lo largo del ciclo vital pertenecen, por ende, a la memoria implícita (Tolmacz, 2009). Puede percibirse con claridad que, para los estudiosos del desarrollo temprano, el concepto de lo implícito está ligado directamente con los mismos fundamentos de la capacidad del ser humano para vincularse con otros. Tales fundamentos abarcan tanto una memoria implíci-ta como procesamientos implícitos en el transcurso de interacciones afectivas con otros, siendo tales procesa-mientos determinados al menos en cierta medida por las informaciones contenidas en la memoria implícita.

En las investigaciones microanalíticas de la inte-racción temprana la noción de lo implícito también se ha ganado un lugar central. Ya hemos mencionado que, de acuerdo con Stern (2004), las interacciones tempra-nas ocurren esencialmente en una dimensión implícita. Las conceptualizaciones que intentan dar cuenta de los resultados de la investigación de infantes habitualmen-te hacen poco uso del concepto de los modelos operati-vos internos introducido por Bowlby y han, en cambio, formulado y elaborado el concepto del conocimiento implícito diferenciándolo del conocimiento explíci-to. Las descripciones del conocimiento implícito (que engloba la memoria implícita) de forma definida lo consideran un tipo de conocimiento no simbólico, no-verbal, procedural, difícil de verbalizar e inconsciente, mientras que su contraparte explícita es simbólica, ver-balizable y capaz de ser narrada, declarativa y al menos potencialmente consciente de manera reflexiva (Beebe et al., 2000; Dornes, 1998; Stern, 2004, 2008; Stern et al., 1998; Wallin, 2007).

Aunque puede asumirse que en buena medida el conocimiento implícito es un conocimiento de acción, de acuerdo con Dornes (1998) las “reglas” procedurales que codifica no sólo organizan las secuencias generales de movimiento del infante sino también y en particular las formas habituales de comportarse en situaciones emocionalmente significativas y los afectos que están implicados allí. Este punto ha sido enfatizado por Stern y sus colegas (1998) porque, en su opinión, gran par-te de la literatura especializada en la investigación de infantes trata el conocimiento implícito que el infante adquiere acerca de las interacciones entre su propio cuerpo y el mundo inanimado, mientras que desde el punto de vista del desarrollo socioemocional las inte-racciones más relevantes son aquellas centradas en las relaciones con otros. En este sentido, componentes fundamentales de la memoria implícita incluyen, en particular, los procedimientos que el infante adquiere acerca de cómo estar con otros y acerca de cómo es-tar consigo mismo (Wallin, 2007), procedimientos que



integran afectos, cogniciones y conductas motrices (Lyons-Ruth, 1999; Stern et al., 1998). Un gran núme-ro de experiencias y episodios interactivos tempranos, que son percibidos y procesados de manera implícita, finalmente cristalizan en conocimientos implícitos. En efecto, puede suponerse que tales “modelos menta-les”, que abarcan simultáneamente varias modalidades sensoriales y que están basados en la detección im-plícita de similitudes y diferencias entre experiencias y en la generación de representaciones generalizadas a partir de esos procesos comparativos, corresponden a los componentes básicos de la memoria implícita (Siegel, 1999).

Dado que durante el primer año de edad del niño ya se ha comenzado a formar definidamente expec-tativas relacionales implícitas y generalizaciones o patrones interactivos implícitos, algunas conceptuali-zaciones han formulado de modo específico la existen-cia de un conocimiento relacional implícito que integra afectos, fantasías, conductas y cogniciones3 (BCPSG, 2002, 2005a, 2007, 2008, 2010; Lyons-Ruth, 1998, 1999; Stern et al., 1998). Ahora bien, a pesar de que el conoci-miento relacional implícito remite de modo específico a expectativas y patrones relacionales codificados y al-macenados que afectan las experiencias desde su ad-quisición en adelante, Lyons-Ruth (1998, 1999) señala que se trata de un tipo de conocimiento implícito que es constantemente actualizado en la medida en que se accede a él en el transcurso de las interacciones cotidia-nas. En otras palabras, la participación del infante en nuevas formas de interacción temprana cada vez más inclusivas y colaborativas, que forman parte del desa-rrollo óptimo, modifica y amplía el conocimiento rela-cional implícito. En este sentido, es un tipo implícito de conocimiento que no es estático e inflexible, sino que puede ser alterado mediante posteriores experiencias. No obstante, en el transcurso del desarrollo socioemo-cional el conocimiento relacional implícito puede, al menos en algunos de sus contenidos, mantenerse en un nivel inicial de organización o bien actualizarse solo de manera parcial. En consecuencia, pueden co-existir diferentes “versiones” paralelas organizadas en distin-tos niveles del desarrollo (Lyons-Ruth, 1999).

Algunos investigadores han hecho uso del concep-to del procesamiento implícito con la finalidad de dar

3 Las primeras formulaciones del concepto de conocimien-to relacional implícito explicitaron que, “aunque usamos el término a lo largo de todos estos artículos, lo vemos como un término de trabajo que necesitará posterior re-visión [ ]” (Lyons-Ruth, 1998, p. 285).

cuenta de algunos otros procesos relevantes caracterís-ticos de la infancia temprana. El mismo concepto recién mencionado del conocimiento relacional implícito va, en realidad, de la mano de una conceptualización más amplia de los intercambios relacionales tempranos. En tal conceptualización, la noción del procesamiento im-plícito se ocupa para caracterizar la naturaleza de los procesos psicosomáticos que el infante emplea a la hora de interactuar con otros. No sólo dispone, en este senti-do, de un conocimiento implícito acerca de cómo estar con otros que lo ayuda a saber qué esperar del otro y cómo vincularse con el otro, sino que también proce-sa en términos implícitos las interacciones mismas en la medida en que éstas tienen lugar. Por lo tanto, al no tener a su disposición el procesamiento explícito, el in-fante es capaz de reconocer y entender implícitamente los afectos, las intenciones y las acciones de los demás (Beebe et al., 2005; Beebe & Lachmann, 2002; Geissler, 2007; Ham & Tronick, 2009; Stern, 2004; Wolf et al., 2001). Esta capacidad ha sido vinculada con la existen-cia de un sentido pre-simbólico y pre-verbal implícito del self que subyace también con posterioridad a la memoria autobiográfica verbal explícita (Fogel, 2004; Ginot, 2009; Siegel, 1999) –un sentido implícito del self en cuanto agente social (Decety & Sommerville, 2003)– y ha sido descrita como mentalización implícita intui-tiva temprana (Fonagy, Gergely & Target, 2007; Wallin, 2007). Esta forma implícita de mentalización es la que le permite al infante ya durante el primer año de vida comprender las acciones de otros como acciones inten-cionales. De a poco, “la relación con el cuidador reflexivo […] transforma la competencia implícita y automática de mentalización en una ´teoría de la mente´ explícita, potencialmente expresable en términos verbales y sis-tematizada” (Fonagy, Gergely & Target, 2007, p. 312). Es decir, en el ámbito de la psicología del desarrollo se ha introducido la distinción entre una forma específica de memoria considerada implícita y una forma mucho más amplia de procesar la información y las experiencias, también considerada de naturaleza implícita.

Como ya ha quedado al descubierto, en la inves-tigación de infantes existe una relación conceptual es-pecial entre la noción de lo implícito y la noción de lo no-verbal. Por un lado, haciendo énfasis desde una pers-pectiva adicional sobre la idea de que el sistema implí-cito no debe concebirse como referido a una dimensión más primitiva que el sistema explícito y sobre la auto-nomía del sistema implícito, Stern (2008) indica que es fundamental tener en consideración que lo implícito no es ni pre-verbal ni pre-lingüístico –estas caracteri-zaciones sólo se aplicarían si lo implícito se entendiera como sistema precursor de lo explícito que a la larga es


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absorbido por éste. Por otro lado, se ha convertido en algo común centrar la definición de lo implícito en su cualidad no-verbal. Cordón y sus colaboradores (2004), por ejemplo, afirman de modo abierto que las distin-ciones verbal/no-verbal y explícito/implícito no se co-rresponden del todo, pero que debido a la existencia de “considerable superposición” de todas formas emplean como sinónimos los conceptos de memoria implícita y memoria no-verbal. Lyons-Ruth (1999) también indica que las distinciones implícito/explícito y no-verbal/ver-bal no se corresponden del todo ya que existen muchas formas de conocimiento procedural implícito que guar-dan relación con saber cómo hacer cosas con palabras –por ejemplo, el modo en el cual se usan las palabras es implícito y generalmente inconsciente. Además, Lyons-Ruth aclara que el conocimiento implícito puede incluir en sí mismo palabras e imágenes. Sin embargo, es ha-bitual que los usos del concepto de lo implícito estén centrados en su naturaleza no-verbal.

Otra relación conceptual de gran significación, y que volverá a ser de relevancia en la próxima sección, es aquella entre lo implícito y los procesos que trans-curren al margen de la conciencia. Este aspecto ha sido esencial especialmente en los estudios de aquellos in-vestigadores de infantes influenciados por el psicoaná-lisis, donde el concepto de lo inconsciente es de gran importancia. En su gran mayoría, los investigadores del desarrollo temprano han diferenciado con claridad los procesos relacionales y psíquicos implícitos de aquellos procesos inconscientes descritos por el psicoanálisis. En términos generales, el consenso establece que lo implícito debe ser concebido como descriptivamente inconsciente o también como no consciente, mientras que la noción de lo inconsciente propiamente tal se reserva para aquellos procesos que son inconscientes por la actuación de mecanismos defensivos (BCPSG, 2005a, 2008; Dornes, 1998; Geissler, 2007; Lyons-Ruth, 1998, 1999; Rustin, 2009; Stern, 2004; Stern et al., 1998; Wallin, 2007). “Se presume que la represión no actúa sobre el conocimiento implícito” (Stern, 2004, p. 116), aunque al mismo tiempo puede asumirse que el co-nocimiento implícito no es necesariamente accesible con facilidad a la conciencia y la reflexión. Más allá, tal como indica Dornes (1998), lo implícito carece de la asociación que lo reprimido tiene con las fantasías inconscientes. Stern (2008) considera que, como conse-cuencia de estas distinciones y del reconocimiento de la existencia de lo implícito, puede asumirse que el in-consciente freudiano representa tan solo una pequeña parte de todo aquello que no se encuentra disponible a la conciencia. Con todo, lo dicho no significa que el conflicto, la contradicción y los procesos defensivos no

sean características inherentes a las representaciones relacionales implícitas (BCPSG, 2007; Lyons-Ruth, 1999; Sassenfeld, 2008a).

En lo que he descrito en esta sección no nos hemos detenido aún a explicitar algo relevante que hemos es-tado dejando tácito. Se trata de una controversia: la discusión acerca de si el sistema implícito de conoci-miento debe ser considerado de carácter efectivamente representacional o no. Para Beebe y sus colaboradores (2000), el conocimiento implícito propio de la infancia debe ser visualizado como una forma sensoriomotriz de representación pre-simbólica organizada por la me-moria implícita. Para ellos se trata, en esencia, de re-presentaciones implícitas de habilidades y secuencias de acción y emociones asociadas a estas. Al repetirse y ser representadas, se vuelven automáticas e influen-cian los procesos que organizan el comportamiento del infante. Lyons-Ruth (1998), por su parte, considera que existen dos modalidades fundamentales de re-presentación –la modalidad semántica, que recurre a representaciones simbólicas en el lenguaje, y la mo-dalidad procedural, constituida por representaciones implícitas basadas en reglas acerca de cómo proceder y hacer cosas. Así, ella afirma que se trata, en efecto, de un sistema representacional, aunque no simbólico. No obstante, Lyons-Ruth admite que la forma particular en la que se representa implícitamente la experiencia mucho antes de la disponibilidad del lenguaje es, en realidad, aún desconocida.

Un año después, en un importante trabajo sobre el dominio de lo implícito, Lyons-Ruth (1999) asevera que hace deliberadamente uso de la noción de repre-sentación en relación con el conocimiento implícito porque en éste se preservan contingencias afectivo-perceptuales y espaciotemporales. Considera que se trata de representaciones enactivas, lo cual quiere decir que la “organización de significado en el dominio en-activo solo se vuelve manifiesta en el hacer” (p. 578). Agrega que las representaciones en cuestión no son de carácter infantil, sino que deben ser visualizadas como intrínsecas a la cognición humana en todas las edades subyaciendo a numerosas formas de acción habilosa. En total, la controversia sobre el carácter representacional del conocimiento implícito está lejos de estar resuel-ta. Otro tema, que será de fundamental importancia en la próxima sección, ha sido poco elaborado por la psicología del desarrollo temprano debido a su foco en los primeros años de vida: la relación que existe entre los sistemas implícito y explícito de procesamiento de información y experiencia. Con todo, en la psicología contemporánea del desarrollo –aunque pocas veces se explicite con claridad– está en uso la diferenciación



entre lo implícito como memoria, como forma de proce-samiento vivo de la interacción y también como ámbito de las interacciones entre el organismo y el entorno.

EL CONCEPTO DE LO IMPLíCITO EN EL PSICOANÁLISIS CONTEMPORÁNEO

Tal como mencioné en la introducción, en el campo ac-tual del psicoanálisis y la psicoterapia el concepto de lo implícito y la distinción entre un sistema implícito y un sistema explícito han encontrado gran resonancia y son empleados con cierta frecuencia. Esto no debe sorpren-dernos: dado el lugar determinante que los diferentes aspectos del sistema implícito tienen en relación con la experiencia que el individuo tiene de sí mismo, de los demás y del mundo, los profesionales dedicados a generar cambios en la experiencia del individuo no pueden más que estar interesados en comprender el funcionamiento de los procesos implícitos en toda su diversidad. En gran medida, puede asumirse que los términos implícito y explícito han sido introducidos secundariamente al ámbito de la psicología clínica desde áreas de investigación anexas: la psicología cog-nitiva de la memoria, las neurociencias y la psicología contemporánea del desarrollo. Por lo tanto, los usos conceptuales que reciben están marcados de modo inevitable por los diversos significados que los concep-tos en cuestión han recibido en aquellas otras áreas de investigación. No obstante, como quedará en evidencia en esta sección, también han ido adquiriendo algunos matices conceptuales particulares propios.

El intento de clarificar las definiciones de la noción de lo implícito en el psicoanálisis contemporáneo está plenamente justificado y es, en efecto, indispensable porque a la “memoria implícita se alude, pero rara vez es plenamente explicada” (Rustin, 2009, p. 208). En términos generales, en el ámbito de la psicoterapia los conceptos de lo implícito y de lo explícito dan cuenta de dos modalidades distintas “de procesar, codificar y almacenar información en diferentes formatos de me-moria y representación […]” (Cortina & Liotti, 2007, p. 205). Desde este punto de vista, Beebe y Lachmann (2002) señalan que los “sistemas explícito e implícito de memoria son, en potencia, incompatibles” (p. 237), una circunstancia que puede atribuirse a que existen diferencias importantes entre el tipo de información que procesan, entre sus formas de procesar y codificar información y entre la accesibilidad de la información almacenada (Fosshage, 2007, 2009; Tolmacz, 2009). En este contexto, incompatibilidad quiere decir que su for-mato distinto de funcionamiento no siempre favorece una vinculación fluida o clara entre ambos sistemas.

Beebe y Lachmann (2002, 2003) aseveran que la memoria explícita da cuenta de recuerdos intencio-nales simbólicamente organizados acerca de infor-maciones y eventos. Puede asumirse que la memoria explícita engloba (1) una memoria episódica ligada al recuerdo de eventos personales que pueden situarse en el tiempo y el espacio y que “ingresan en la men-te en términos secuenciales como anécdotas o viñetas codificadas verbal o visualmente […]” (Tolmacz, 2009, p. 281) y (2) una memoria semántica que representa el significado de un evento dado y, a la vez, “el agregado de conceptos y contextos que subyace a nuestro cono-cimiento (categorías, hechos, supuestos, etc.)” (p. 281). Para Shimmerlik (2008), adicionalmente abarca una memoria narrativa. La memoria explícita involucra la posibilidad de recuperación, verbalización, simboliza-ción y manipulación deliberada y consciente de infor-maciones e imágenes sobre el pasado (Tolmacz, 2009; Wallin, 2007) y, más allá, al recordar explícitamente el individuo por lo común se encuentra en un estado au-torreflexivo que involucra el uso de habilidades intelec-tuales y emocionales (Greatrex, 2002). Cortina y Liotti (2007) resumen 4 características centrales del sistema explícito: (1) rapidez (contenidos pueden adquirirse con una sola experiencia de aprendizaje); (2) falibilidad (el recuerdo puede degradarse y las fallas de recupera-ción son comunes); (3) flexibilidad (no existe una liga-zón fuerte con modalidades o contextos particulares); y (4) accesibilidad a la conciencia (la recuperación cons-ciente ocurre con facilidad).

La memoria implícita, en cambio, es no volunta-ria, no reflexiva, automática, no precisa de atención o pensamiento consciente para codificar información y abarca recuerdos procedurales y emocionales que se encuentran fuera del rango de percepción consciente. De hecho, almacena información con independencia del sistema explícito declarativo (Fonagy, 1998; Knox, 1999). Puede definirse como modalidad de memoria “que involucra la codificación directa de la experiencia en representaciones somáticas, perceptuales, emocio-nales y conductuales […]” (Shimmerlik, 2008, p. 373). Steiner (2007) indica que los contenidos de la memoria procedural son estructuras no conscientes de conoci-miento y sentimiento sobre uno mismo y los demás, mientras que otros teóricos aseveran que el sistema implícito consiste en representaciones de transaccio-nes relacionales que abarcan la mayor parte de lo que el individuo sabe acerca de la interacción social (BCPSG, 2007) y que puede contener fantasías y defensas, en particular defensas primitivas como la escisión, iden-tificación proyectiva y negación (BCPSG, 2005b, 2007; Gabbard, 2000; Lyons-Ruth, 1999; Mancia, 2004, 2006).


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Gabbard (2000) afirma que la memoria implícita “in-volucra el comportamiento automático estereotipado que implica patrones caracterológicos de larga data de defensas inconscientes y relaciones objetales internas inconscientes” (p. 285).

Más allá, el BCPSG (2005a) indica que el sistema implícito puede incluir palabras e imágenes y enfatiza que muchas formas de conocimiento implícito tienen relación con saber cómo hacer cosas con palabras. Knox (2001) incluso señala que la memoria implícita puede involucrar conocimientos conceptuales complejos y conocimientos semánticos. Asevera que la memoria implícita está conformada por un conjunto abstracto de reglas inconscientes, guías directrices y expectativas acerca de cómo funciona el mundo y cómo uno funcio-na en él. Se trata de una especie de mapa mental que ayuda al individuo a orientarse en el mundo exterior. En ese sentido, a diferencia de la memoria explícita, los contenidos de la memoria implícita carecen de detalles episódicos específicos y pueden visualizarse como pa-trones o modelos generalizados y, por ende, abstractos. Así, puede constatarse que entre los teóricos ligados al ámbito de la psicología clínica no existe una claridad conceptual respecto del tipo de contenidos que el sis-tema implícito efectivamente alberga.

Las experiencias procesadas por el sistema implíci-to no se asocian a la experiencia subjetiva de recordar ni pueden ser claramente verbalizados de modo conscien-te (Hart, 2008; Jiménez, 2006; Knox, 1999; Rustin, 2009; Shimmerlik, 2008). Knox (2003) piensa que esto se debe a que la información almacenada en el formato implícito se codifica en términos de patrones generalizados que abstraen similitudes entre experiencias más que en tér-minos de registros específicos de eventos particulares y episodios autobiográficos. En este sentido, tal como menciona Wallin (2007), el sello distintivo de la memoria implícita es familiaridad más que rememoración (p. 118, cursivas del original), una circunstancia que guarda re-lación directa con el hecho de que la memoria implícita permite al individuo reconocer y recordar rostros fami-liares y reglas sociales (Cozolino, 2006). Cortina y Liotti (2007) resumen las características del sistema implícito del siguiente modo: (1) adquisición lenta (se construye gradual y progresivamente a través de la práctica repe-tida); (2) confiabilidad (una vez adquirido, un contenido no se olvida con facilidad); (3) inflexibilidad (se activa y expresa solo cuando sus contenidos específicos se utili-zan); y (4) inaccesibilidad a la conciencia (no se recuerda de forma consciente explícita).

Un recuerdo implícito remite, para Beebe y Lach-mann (2002, 2003; Beebe et al., 2005), a secuencias de acción que no están codificadas en términos simbólicos

y que influencian de modo significativo el conjunto de procesos que organizan y guían el comportamiento. En otras palabras, la memoria procedural “consiste de pa-trones conductuales que aparecen consistentemente en ciertas situaciones [y] carece de contenido verbal, de modo que no puede hacerse consciente; no obstante, puede influenciar la forma en la que interpretamos los eventos y respondemos a ellos” (Tolmacz, 2009, p. 282). Se trata, por ende, de conocimientos acerca de cómo proceder, lo cual implica que gran parte de la actividad cotidiana del individuo está apuntalada por la memo-ria implícita. En efecto, puede considerarse que los procesos emocionales y motivacionales implícitos son esenciales para el funcionamiento adaptativo del indi-viduo y que en la adultez, al igual que en la infancia, los aprendizajes complejos siguen ocurriendo a través de mecanismos procedurales (BCPSG, 2005a; Lyons-Ruth, 1999; Schore, 2011; Stern, 2004). En estas ideas aparece la noción de que las interacciones adaptativas entre el organismo y el ambiente pertenecen a una dimensión implícita. La adaptación está, en el fondo, apuntalada por el sistema implícito.

Ahora bien, el hecho de que se trate de secuencias motrices no debe hacernos desconocer que el sistema implícito es un dominio que involucra significados, sino más bien reconocer que a tales significados se accede mediante la acción (Lachmann, 2010). El BCPSG (2007, 2008) llega a manifestar que el dominio implícito co-rresponde efectivamente a un sistema primario de significación relacional y que el lenguaje y las formas simbólicas explícitas de significado están tanto en el desarrollo como en la adultez enraizados en el sis-tema implícito y surgen a partir de éste. Visualizan la “comprensión implícita (no simbólica) de las relaciones (conocimiento relacional implícito) como fundacional para nuestros sistemas de significado y como sustrato necesario del mapeo subsiguiente de signos y símbo-los más arbitrarios sobre los significados implícitos ya adquiridos de la experiencia vivida” (BCPSG, 2005b, p. 763). Modell (2003), sin embargo, cree que la memo-ria procedural carece de significado, una postura que genera contradicciones conceptuales importantes. Al mismo tiempo, las ideas del BCPSG implican que siem-pre “cuando se trata del conocimiento implícito, tene-mos que concentrarnos en la estructuración del ´aquí y ahora´” (Geissler, 2007, p. 135) para poder reconocer la forma del conocimiento implícito –solo en el presen-te, en el hacer y comportarse del individuo, es donde se pone de manifiesto su memoria implícita. La exis-tencia de patrones implícitos solo se vuelve evidente cuando éstos son recreados y escenificados por medio de reacciones emocionales, respuestas conductuales y



preferencias (BCPSG, 2007; Cordón et al., 2004; Dales & Jerry, 2008; Fonagy, 1998; Knox, 1999; Modell, 2003). A esto es necesario agregar que de acuerdo con varios teóricos el conocimiento relacional implícito también puede reconocerse en la estructura enactiva de las fan-tasías y los sueños (Lyons-Ruth, 1999; Mancia, 2004, 2006; Ragan, 2006; Steiner, 2007).

Charles (2005) indica que, en general, la memoria implícita funciona de modo más eficiente cuando hay momentos de relativa inatención por parte del indivi-duo porque la atención explícita tiende a desarticular la cualidad automática de lo implícito. Las secuencias de acción en cuestión en un inicio fueron en algún grado intencionales, pero con la práctica repetida comienzan a transcurrir de forma automática dejando de ser cons-cientes. Sin embargo, en ocasiones, al menos en par-te pueden volver a convertirse en foco de la atención consciente, en especial cuando alguna circunstancia externa se produce en contra de las expectativas co-dificadas en la memoria implícita. En resumen, la me-moria implícita incluye acciones automáticas, patrones motrices aprendidos, reflejos condicionados, reflejos innatos y el priming4 verbal (Arizmendi, 2008; Cozolino, 2006; Ginot, 2007; Rustin, 2009). Sin embargo, Schore (2011) recientemente ha subrayado que las funciones implícitas abarcan un espectro mucho más amplio que aquel definido por el aprendizaje, la memoria y la atención, procesos destacados por las investigaciones de la psicología cognitiva como aspectos centrales del procesamiento de la información. Aparte de la cogni-ción implícita en el sentido general del término, Schore menciona la existencia de afectos implícitos, de proce-sos implícitos de comunicación y regulación interactiva y de procesos implícitos de autorregulación (ver tmb. Lane, 2008). Resalta el papel fundamental de la regu-lación afectiva implícita en la organización del self. El BCPSG (2008) resalta un punto similar al afirmar que el conocimiento relacional implícito es tan afectivo e interactivo como cognitivo.

4 “En la investigación de la memoria implícita los expe-rimentadores típicamente presentan a los participan-tes con estímulos (la fase de estudio), asegurándose de que el participante no sepa que seguirá una prueba de memoria. Algún tiempo después (desde minutos hasta semanas), al participante se le presenta con una tarea aparentemente no relacionada (la fase de prueba), pero una tarea que se ve facilitada debido a la exposición pre-via a los estímulos originales. La medida en que la tarea actual es completada con información que proviene de los estímulos originales se denomina priming” (Barry, 2007, pp. 19-20, cursiva del original).

A pesar de que algunos teóricos reconocen que las superposiciones conceptuales no son del todo lim-pias, la distinción implícito/explícito se sobrepone ha-bitualmente y se usa de manera intercambiable con la distinción entre lo no-declarativo y lo declarativo y, por otro lado, implícito y procedural son palabras que son utilizadas como sinónimos (Arizmendi, 2008; Cor-tina & Liotti, 2007; Dales & Jerry, 2008; Ekstrom, 2005; Emanuel, 2004; Fonagy, 1998; Fosshage, 2007, 2009; Gottwald, 2006; Greatrex, 2002; Hart, 2008; Hartmann, 2007; Jiménez, 2006; Knox, 1999; Mancia, 2004; Mo-dell, 2003; Shimmerlik, 2008; Steiner, 2007; Stern et al., 1998; Sugarman, 2006; Tolmacz, 2009). Algunos auto-res equiparan además lo implícito con lo no-simbólico o sub-simbólico, con la idea de una memoria afectiva primaria y con el conocimiento relacional implícito (Greatrex, 2002; Lecours, 2007). Significativa es en este contexto además la vinculación que algunos teóricos han llevado a cabo entre la memoria implícita en cuan-to memoria corporal o somática y la forma en la que se almacenan las experiencias traumáticas (Cordón et al., 2004; Dekoven, 2007; Gottwald, 2006; Siegel, 1999; Wilkinson, 2006, 2010; Zepf & Zepf, 2008). En efecto, algunos autores suponen que los eventos traumáticos son codificados como recuerdos procedurales implíci-tos y no como recuerdos explícitos. En este contexto, están incluidas en la categoría de eventos traumáticos las experiencias relacionales tempranas de naturaleza traumática (Schore, 2009b, 2010).

Sin embargo, algunos teóricos sí establecen cier-tas distinciones un poco más detalladas. Beebe y Lach-mann (2003), por ejemplo, indican que existen diversas formas de procesamiento implícito y que ellos están interesados en la forma procedural, modalidad que re-mite de modo específico a habilidades o secuencias de acción dirigidas a metas y codificadas en términos no-simbólicos que se vuelven automáticas con la práctica. House y Portuges (2005) y Gabbard (2006), por otro lado, señalan que la memoria procedural es solo una parte de la memoria implícita, que también abarca la memoria asociativa. Otros teóricos, por su parte, indican que la memoria implícita engloba la memoria emocio-nal y la memoria procedural (Emanuel, 2004; Andrade, 2005; Ragan, 2006). Ragan adicionalmente vincula la memoria implícita con la noción de una memoria mus-cular5. Mientras que la memoria emocional “se refiere al aprendizaje condicionado de una respuesta emocional

5 Aunque Ragan (2006) no hace mención explícita del ori-gen del concepto de memoria muscular, este debe bus-carse históricamente en la obra de Wilhelm Reich.


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frente a una situación […]” (Emanuel, 2004, p. 74), la memoria procedural hace referencia “al aprendizaje de tareas tales como caminar o manejar y a la codifica-ción de experiencias que no pueden ser verbalizadas, sólo ´demostradas´” (p. 74). Complicando el panorama conceptual, Tolmacz (2009) sostiene de manera dis-tinta que el sistema de memoria procedural-implícita puede subdividirse en una memoria emocional y un sistema de aprendizaje no-asociativo. Más allá, para Pally (2005), la noción de lo procedural debe enten-derse como haciendo referencia específicamente a los aspectos implícitos de los procesos motrices, mientras que la idea de una memoria emocional remite en par-ticular a los procesos afectivos implícitos. Agrega que el concepto de priming, en general poco utilizado en el ámbito de la psicología clínica, finalmente hace alusión a los aspectos implícitos de los procesos de percepción. En consecuencia, Pally parece emplear el término im-plícito como cualidad no consciente que los fenómenos motrices, afectivos y perceptuales pueden tener o no. Queda en evidencia que no existe un consenso general acerca de cómo entender los componentes específicos de la memoria implícita.

Las referencias a la memoria procedural como me-moria implícita guardan relación con la relación entre lo implícito y lo no-verbal que ya discutimos en la sección anterior. Beebe y sus colaboradores (2005) afirman que, aunque las distinciones entre lo implícito/explícito y lo no-verbal/verbal no se superponen de forma nítida, de todos modos son usadas por lo común como equipa-rables (ver tmb. Beebe & Lachmann, 2002, 2003; Pally, 2005). Reconocen que en ocasiones lo no-verbal puede ser explícito (p. ej., gestos con significados consensua-dos), pero que aproximadamente igualamos implícito y no-verbal, o la dimensión ´afectiva´ de la vinculación, advirtiendo que las palabras también pueden ser utiliza-das de manera afectiva y enactiva […] (p. 7, cursiva del original), así como igualan “lo explícito con los procesos verbales empleados de modo reflexivo y simbólico” (p. 7). Beebe y Lachmann (2003) ya habían señalado con anterioridad que la dimensión no-verbal de la comu-nicación habitualmente es implícita, transcurriendo al margen de la conciencia y siendo intencional de modo no consciente en el sentido de que es acción dirigida a metas. En una línea similar, Stern (2004) asevera:

Mientras más sobresale el conocimiento implícito, más importancia asume lo no-verbal. Todos los mo-mentos presentes que involucran contacto intersub-jetivo involucran acciones, sea una mirada mutua, un cambio postural, un gesto, una expresión facial, un cambio respiratorio o un cambio en el tono o en

la fuerza de voz. Uno se olvida que todo contorno paralingüístico de los sonidos del habla es un acto motriz sentido por quien escucha y que está parti-cipando en la experiencia vocal propioceptiva de quien habla (p. 145).

No obstante, el BCPSG (2005a, 2007; Stern, 2004) ha sido enfático en sostener que, debido a que el co-nocimiento relacional implícito muchas veces es mal-entendido como categoría que refiere por completo a los aspectos no-verbales de la interacción, es necesario aclarar que las características implícitas de la comuni-cación no están limitadas al dominio no-verbal. Son, al mismo tiempo, evidentes en el nivel procedural de los intercambios verbales mismos: “Incluso en la na-rrativa hablada existe significado entre líneas, el cual es implícito” (BCPSG, 2007, p. 2) y, en consecuencia, lo implícito “puede revelarse tanto a través de las formas no-verbales de interacción como a través de las formas verbales” (p. 9). Esto, sin embargo, no quiere decir que lo implícito se manifieste en el contenido de las pala-bras habladas. De modo similar, Pally (2005) afirma:

Lo implícito es considerado no-verbal por definición puesto que el lenguaje hablado requiere de concien-cia. […] Pero puede existir una dimensión implícita en el lenguaje hablado, como por ejemplo ritmo, entona-ción e intensidad. Mientras que por lo común es implí-cito, lo no-verbal puede volverse consciente. (p. 194)

Bucci (1997) ha insistido adicionalmente en la necesidad de diferenciar entre dos modalidades de procesamiento de la información en el ámbito de lo no-verbal: lo simbólico y lo sub-simbólico. Ambas pueden dar cuenta de manera sistemática de los tipos de proce-samiento intuitivo e implícito que involucran aspectos viscerales, somáticos, motrices y sensoriales.

“´Implícito´ es un término global que hace refe-rencia a todos los procesos no conscientes, incluyendo aprendizaje, memoria, comportamiento e influencias interactivas” (Pally, 2005, p. 194, cursiva del original), debido a lo cual en ocasiones el concepto de memoria implícita es empleado como sinónimo de la memoria no consciente (Hart, 2008). No obstante, siguiendo a Geissler (2007) y Tolmacz (2009), debe considerarse que los recuerdos reprimidos forman parte del ámbito de la memoria declarativa y que, en ese sentido, existe una diferencia radical entre los recuerdos reprimidos y los recuerdos procedurales –solo los primeros pueden volverse conscientes. En efecto, lo implícito no requie-re de represión para mantenerse inconsciente (BCPSG, 2005a). En otras palabras, la memoria implícita es no



consciente en el sentido de descriptivamente incons-ciente (Fonagy, 1998) o no reprimida (BCPSG, 2007; Knox, 2003), lo cual siguiendo a Mancia (2004, 2006) da cuenta de una nueva forma de concebir lo inconsciente después de Freud. De hecho, Mancia vincula la memo-ria explícita con el inconsciente reprimido y la memoria implícita con el inconsciente no reprimido. Ahora bien, el BCPSG (2005a) aclara que lo implícito, a pesar de no formar parte del inconsciente dinámico, de todos modos debe visualizarse como un nivel rico en signi-ficados psicodinámicos. Complejizando el panorama conceptual, House y Portuges (2005) aseveran que, en realidad, los fenómenos mentales agrupados en la ca-tegoría del inconsciente dinámico sí son también implí-citos. Sin embargo, esta postura parece ser minoritaria.

Knox (2001) ha relacionado lo implícito con el con-cepto de lo sabido no pensado formulado por Christo-pher Bollas, que también parece intentar dar cuenta de contenidos que no son conscientes, pero que no son ob-jeto de procesos defensivos. Hartmann (2007), por otro lado, vincula lo implícito con la noción de lo inconscien-te pre-reflexivo, un concepto central en la teoría psicoa-nalítica de la intersubjetividad formulada por Stolorow, Atwood y Orange, que también remite a contenidos que son inconscientes sin haber sido defensivamente excluidos de la conciencia. Son inconscientes en cuan-to son previos a la reflexión explícita. Para Hartmann, el inconsciente pre-reflexivo debe además entenderse como sinónimo del conocimiento relacional implícito. El BCPSG (2008), por último, ha ligado lo implícito con el concepto de la experiencia no formulada de Donnell Stern, un concepto que hace referencia a una forma es-pecífica de entender lo inconsciente como nivel en el cual existe material psíquico al cual aún no se han atri-buido significados explícitos y conscientes. Ahora bien, estas diferentes conexiones conceptuales entre nocio-nes distintas requieren, sin lugar a dudas, mayor elabo-ración con la finalidad de establecer más claramente sus similitudes y diferencias. Con todo, la existencia de los otros conceptos mencionados puede entenderse como manifestación de que, de distintos modos, un grupo amplio de teóricos está lidiando y está intentando con-ceptualizar fenómenos que parecen tener cercanía.

Las distinciones que anteceden son significativas y se han expresado en múltiples tentativas por diferen-ciar conceptualmente lo implícito/no-consciente de lo inconsciente (BCPSG, 2005a, 2007; Lyons-Ruth, 1998, 1999; Mancia, 2004, 2006; Modell, 2008; Shimmerlik, 2008; Wallin, 2007). Para algunos, lo inconsciente da cuenta de contenidos que alguna vez fueron conscien-tes, mientras que lo implícito es por su propia natura-leza un ámbito no consciente. Modell (2003, 2008) se

muestra crítico con la tendencia a utilizar el concepto de lo implícito como sinónimo de lo inconsciente porque, según afirma, en las ciencias cognitivas la noción de una memoria implícita remite a una forma de memoria que intrínsecamente no puede hacerse consciente. Más allá, puede considerarse que lo implícito existe fuera de la conciencia no porque se trata de contenidos psíquicos intolerables, sino porque es difícil recuperar tales con-tenidos en términos lingüísticos o porque no se encuen-tran en el nivel de la significación lingüística (Mancia, 2004; Wallin, 2007). En este sentido, el conocimiento implícito no está basado en el lenguaje y no se traduce con facilidad a éste, aunque con cierta dificultad es po-sible verbalizar al menos partes de este (BCPSG, 2007; Lyons-Ruth, 1998; Stern, 2004). En otras palabras, debi-do a que “las formas implícitas de memoria no son co-dificadas inicialmente en palabras, la forma verbal no es cómo la mente funciona de manera habitual” (BCPSG, 2005a, p. 697) cuando opera en su modalidad implícita. Steiner (2007) agrega que las experiencias tempranas codificadas en el sistema implícito no están organizadas en términos psicodinámicos y, por lo tanto, no pueden ser reprimidas. Mancia (2004) opina de modo parecido al manifestar que, en cuanto lo implícito da cuenta de experiencias y aprendizajes en el primer periodo de vida, puede asumirse que “no están maduras aún las estructuras necesarias para este complejo proceso de memorización represiva […]” (pp. 40-41).

No obstante lo que hemos dicho, Dornes (1998) ha conceptualizado estas distinciones de un modo di-ferente. Establece una diferencia entre dos formas de conocimiento procedural implícito. En primer lugar, existe un conocimiento implícito que inicialmente fue consciente y explícito y que solo con posterioridad, por automatización, se volvió inconsciente. Dornes lo de-nomina conocimiento secundariamente procedural. En segundo lugar, existe un conocimiento que nunca fue explícito, sino que desde su adquisición se mantuvo en el ámbito no consciente. Fosshage (2007, 2009) añade que el conocimiento implícito varía en relación con su acceso al sistema explícito: aspectos de la memoria im-plícita que en un inicio fueron explícitos parecen tener mayor facilidad de acceso a la consciencia. La concep-tualización de Dornes vuelve a mostrar que en la ac-tualidad la vinculación conceptual entre lo implícito, lo no consciente y lo inconsciente aún ha recibido menos atención que la que amerita.

Respecto del desarrollo del sistema implícito en sí mismo, los teóricos clínicos y los psicoterapeutas han adoptado la idea surgida en otras áreas de investiga-ción acerca de que la memoria implícita entra en fun-cionamiento con anterioridad a la memoria explícita


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en el transcurso del desarrollo temprano (Bettighofer, 2007; Dornes, 1998; Schore, 2005; Tolmacz, 2009; Wil-kinson, 2010). Muchos teóricos consideran que la me-moria implícita se activa en el nacimiento o incluso en el último periodo de la gestación uterina (BCPSG, 2007; Hart, 2008; Mancia, 2004) y que representa el único sistema disponible para procesar las experiencias del infante, una circunstancia que la convierte en la forma más temprana de memoria (Shimmerlik, 2008; Wil-kinson, 2010). Cordón y sus colaboradores (2004), por ejemplo, afirman que en adultos pueden detectarse indicadores no-verbales que reflejan recuerdos implí-citos ligados a experiencias ocurridas en los primeros dos años de vida. En efecto, en cuanto forma más tem-prana de memoria de naturaleza emocional, “compren-de la memoria para las emociones vividas en relación con determinadas experiencias afectivas que caracte-rizan las primeras relaciones del niño con el ambiente en el que nace, y en particular con la madre” (Mancia, 2004, p. 39).

Wilkinson (2010) agrega que la memoria implícita surge y se construye en la infancia en especial a través del procesamiento que el infante hace de sus experien-cias relacionales. Greatrex (2002) afirma:

Los esquemas sub-simbólicos asociados con cate-gorías emocionales tales como “cómo amamos a la madre” o “cómo nos ama nuestra madre”, que los in-fantes desarrollan con anteriordad a la emergencia del pensamiento simbólico, parecen similares a otras funciones encarnadas como el esquema sensorio-motriz básico de caminar. (p. 191)

Con ello, Greatrex subraya un aspecto de la me-moria implícita que mencioné al referirme a la relación entre memoria implícita y experiencias traumáticas –la codificación de experiencias tempranas en el sistema implícito sub-simbólico es no-verbal en el sentido am-plio del término, pero se trata a la vez de registros con-cretamente corporales. La memoria implícita está, en efecto, asociada con una forma de memoria corporal y perceptual que codifica conocimientos acerca de cómo funcionan el mundo y las relaciones (Bettighofer, 2007; Hart, 2008; Steiner, 2007).

Desde la perspectiva de la participación de los pro-cesos implícitos en el desarrollo, puede asumirse que existen “niveles de vinculación implícita que comien-zan en el nacimiento y que siguen estructurando las re-laciones con otros a lo largo de la adultez” (Reis, 2008, p. 172). Numerosos teóricos actualmente aceptan la idea de que la dimensión implícita procedural es el “lu-gar” en el cual se organizan esquemas emocionales de

“rostro, mirada, vocalización y cuerpo, se construye la influencia mutua momento-a-momento de fracciones de segundos, se despliegan las experiencias de influen-ciar y ser influenciado, y se negocia la disrupción y re-paración de la influencia mutua óptima” (Beebe, 1998, p. 339). Los fenómenos descritos se basan, en efecto, en procesos implícitos ligados al procesamiento de la información en el transcurso vivo de las interacciones entre el infante y sus cuidadores. En palabras de Shim-merlik (2008), “comenzando en la temprana infancia, la información relacional y afectiva es comunicada, pro-cesada y almacenada mediante el sistema implícito o procedural […]” (p. 373), pudiendo asumirse que a las conductas del infante subyacen procesos pre-verbales implícitos (Ginot, 2007).

Ya hice mención de los procesos descritos en la sección anterior, donde mostramos que han sido deno-minados mentalización implícita, y aquí agregaremos que la noción de una mentalización implícita ha sido también adoptado por parte de los psicoterapeutas6 (Grebow, 2008; Wallin, 2007). En la psicoterapia, la mentalización implícita del terapeuta guarda relación con “nuestra responsividad en gran medida no-verbal respecto de las claves en gran medida no-verbales del paciente” (Wallin, 2007, p. 332). En trabajos anteriores, he intentado conceptualizar los mismos procesos en su carácter bidireccional como lectura corporal implí-cita recíproca (Sassenfeld, 2008b, 2010a), un concepto que puede vincularse con la noción de una conciencia intersubjetiva implícita mencionada por Lyons-Ruth (1999) y con la noción de un agente implícito descrita por el BCPSG (2007, 2008). Quizás puede ligarse, más allá, con la idea de que terapeuta y paciente logran ac-ceder a la organización implícita del self del paciente a través de procesos de entonamiento psicobiológico no-verbal (Dales & Jerry, 2008). Al representar acciones dirigidas a metas con evaluaciones afectivas asociadas, el conocimiento relacional implícito guía y, al mismo tiempo, puede sesgar el proceso de hacer inferen-cias (“lecturas”) implícitas acerca del estado del otro (BCPSG, 2002, 2005a, 2007). Maier y sus colaborado-res (2005), por ejemplo, han descrito en este sentido cómo el tipo de apego de un individuo está estrecha-mente vinculado con su estilo implícito de procesa-miento de claves no-verbales. En especial, puesto que

6 Haciendo alusión al concepto formulado originalmente por Wilfred Bion, Cassorla (2008) ha descrito la existen-cia de una función alfa implícita en la mente del tera-peuta, una idea que parece cercana al concepto de la mentalización implícita.



las intenciones pueden visualizarse como las unidades básicas de significado en la dimensión implícita de las interacciones (BCPSG, 2007), la lectura corporal implíci-ta recíproca guarda relación en especial con el recono-cimiento implícito de las intencionalidades relacionales (Sassenfeld, 2008b, 2010a).

Las influencias de la teoría del apego y la investi-gación de infantes (ver sección anterior) en el psicoa-nálisis contemporáneo han ligado lo implícito con el concepto de las expectativas relacionales. Desde este punto de vista, una forma importante en la que la me-moria implícita se expresa es a través de las expectati-vas que el individuo tiene respecto de las relaciones y el mundo, expectativas determinadas por modelos men-tales implícitos que organizan y confieren patrones a la experiencia (Knox, 2004; Wallin, 2007). Dicho de otro modo, la memoria implícita actúa fuera de la concien-cia estructurando la percepción explícita consciente del mundo externo en base a patrones generalizados de conocimiento implícito. Es en este sentido que Cortina y Liotti (2007) indican que los contenidos del sistema implícito se recuerdan como una serie de expectativas inconscientes procesadas en niveles sub-simbólicos. Las expectativas descritas, por supuesto, son reflejo del aprendizaje inicial de expectativas implícitas acerca de cómo funcionan los vínculos que los infantes hacen por medio de la experiencia repetida de secuencias pre-verbales y pre-simbólicas de interacción con otros significativos (Steiner, 2007).

Desde esta perspectiva, Dornes (1998) ha pro-puesto que se adopte una concepción procedural más general en torno al origen y el funcionamiento de los objetos internos. Así, los RIG (representations of inte-ractions that have been generalized) formulados por Stern, el concepto de los modelos operativos elaborado por Bowlby y la noción de objeto interno usado en la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales pueden visualizarse como estructuras implícitas no conscientes de conocimiento acerca del self y el objeto que inte-gran afectos y experiencias de interacciones con otros. Knox (1999, 2001, 2002, 2003, 2004), al igual que Fo-nagy (1998) y Schore (2000, 2010, 2011), también con-sidera que los modelos operativos internos y los RIG, incluyendo patrones defensivos tempranos asociados, forman parte de la memoria implícita debido a que “la memoria implícita es la forma en la que patrones gene-ralizados de experiencias son almacenados de modo no consciente, determinando las expectativas de los even-tos y relaciones actuales, pero permaneciendo en sí mismos fuera de la conciencia […]” (Knox, 2003, p. 86). Knox entiende los modelos operativos internos como ejemplo claro de una estructura que es inconsciente sin

estar dinámicamente reprimida. Schore (2000, 2003b, 2011; Schore & Schore, 2007) especifica que los mode-los operativos internos son estructuras implícitas de origen temprano que codifican en particular estrate-gias de regulación afectiva que guían al individuo de manera inconsciente por los contextos interpersona-les que enfrenta. Para Cozolino (2006), por ejemplo, el super-yo puede ser entendido en un nivel emocional profundo como la memoria social implícita de nuestras experiencias en torno a cómo nuestros cuidadores nos experimentaron a nosotros.

Algunos teóricos también han explorado la aplica-ción del concepto de lo implícito en la comprensión de la conformación de la personalidad. Un primer paso en esa dirección es el supuesto de que existen modalidades im-plícitas de experiencia (Shimmerlik, 2008). Ginot (2009) opina que, en el desarrollo temprano pre-verbal, sur-gen representaciones implícitas del self. Piensa que un conjunto de condicionamientos emocionales muy tem-pranos y recuerdos pre-verbales de naturaleza sensorio-motriz comienza a dar forma a esquemas emocionales vinculados primero con un sentido implícito del self y, con el tiempo, con un sentido explícito del self. Wilkinson (2006), de modo similar, describe la existencia de esque-mas tempranos del self que son codificados en la memo-ria implícita, y Siegel (1999) hace referencia a conductas, imágenes y emociones implícitas que forman parte de los cimientos de la sensación subjetiva que el individuo tiene de sí mismo. Mancia (2004), por su parte, afirma:

En la medida en la que dichas experiencias [tempra-nas con el cuidador primario], fuertemente cargadas de emociones y afecto, con las fantasías y defensas que activan, son memorizadas en esta fase prever-bal y presimbólica, formarán parte de un núcleo inconsciente de la personalidad del niño y condicio-narán sus afectos, su comportamiento y su persona-lidad, incluso en la adultez. Dicho núcleo constituirá también una forma implícita de su relación con el otro […] (p. 40)

Mancia asevera, en este sentido, que el núcleo pri-mario de la personalidad corresponde a lo que llama un núcleo inconsciente no reprimido. En éste están almacenadas las experiencias infantiles más precoces incluyendo las defensas primitivas que el infante ha te-nido que movilizar con la finalidad de reducir angustias tempranas. Para él, por lo tanto, la memoria implícita puede contener experiencias significativas “capaces de constituir el núcleo del self inconsciente no reprimido alrededor del cual se organiza toda la personalidad del sujeto” (p. 61, cursiva del original).


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Con base en todas estas ideas, ha surgido el con-cepto de un self implícito o de un sistema implícito del self relacionado tanto con el mantenimiento homeos-tático del organismo como con diversos aspectos de los procesos psicológicos en general (Dales & Jerry, 2008; Ekstrom, 2004, 2005; Schore, 2005, 2009a, 2009b, 2010, 2011; Schore & Schore, 2007). En un inicio, Schore (2005) afirmó que el sistema implícito del self representaba el sustrato del inconsciente humano (ver tmb. Schore & Schore, 2007). Con posterioridad, Schore (2011) define el self implícito como equiparable con el inconsciente humano y afirma que opera en formas cualitativamente distintas a las del self explícito. Para él, el self explícito se caracteriza por ser una estructura psíquica superficial, verbal, consciente y analítica, mientras que el self implí-cito es una estructura psíquica profunda, no-verbal, no consciente, holística, emocional y corporal. Cada uno tiene formas propias de conocer, de almacenar infor-mación en la memoria e incluso estados característicos de conciencia. Así, la idea de un self implícito concretiza la concepción de un sistema o nivel de procesamiento psíquico implícito que abarca fenómenos implícitos de memoria, pero que al mismo tiempo es un sistema de procesamiento mucho más amplio.

En términos generales, el reconocimiento actual de la “naturaleza extraordinariamente útil y poderosa de los procesos implícitos puede alterar la forma de las intervenciones e interpretaciones explícitas y, en conse-cuencia, afectar la acción terapéutica […]” (Lachmann, 2010, p. 152). En ese contexto, las distinciones entre lo implícito y explícito se traducen, en el contexto clínico, en la consideración de que la situación psicoterapéutica cuenta con al menos dos componentes básicos: una se-cuencia implícita de (inter-)acción que transcurre entre paciente y terapeuta y una narrativa simbólica explícita a la que ambos contribuyen (Beebe, 1998; Beebe et al., 2000; Beebe & Lachmann, 2002). Beebe y Lachmann efectivamente creen que, al no tomar en consideración lo implícito, solo se puede estudiar la mitad de lo que ocurre en el encuentro psicoterapéutico. La secuencia implícita de acción mencionada también ha sido de-nominada relación implícita compartida (Stern et al., 1998), interjuego implícito entre paciente y terapeuta (Dales & Jerry, 2008) o, en términos mucho más gene-rales, comunicación implícita (Arizmendi, 2008; Schore, 2005, 2011; Schore & Schore, 2007). En ésta, mediante las interacciones del paciente con el terapeuta “las es-tructuras relacionales implícitas del cliente se expresan y proyectan. […] La organización de la experiencia del cliente emerge y se vuelve evidente a través de sus ac-ciones, expresiones y actitudes” (Dales & Jerry, 2008, p. 295) –una perspectiva a la que habría que agregar que

este proceso es concebido en la actualidad como intrín-secamente bi-direccional. Tal comunicación implícita es entendida como proceso continuo e inevitable en la díada terapéutica que, además, tiene la característica de proporcionar información a cada uno respecto del otro sin reconocimiento explícito consciente de ello. Más allá, el trabajo de Schore ha subrayado el aspecto encarnado del sistema implícito al caracterizar las comunicaciones intersubjetivas implícitas como procesos somáticos psi-cobiológicos interactivamente comunicados.

En una idea cercana a la noción de la comunicación implícita, Ekstrom (2005) entiende la influencia mutua en el espacio terapéutico como proceso de aprendizaje implícito entre paciente y terapeuta. Tal influencia mu-tua trae consigo la manifestación de “organizaciones implícitas de significado que son altamente físicas y que tienen más que ver con memorias tempranas in-conscientes de interacciones” (Hagman, 2009, p. 46). Visualizados desde la perspectiva de la comunicación inconsciente, los procesos implícitos también han sido vinculados con el concepto de escenificación, descri-biendo en ese sentido patrones afectivos y relacionales que transcurren fuera de la conciencia entre paciente y terapeuta y que pueden ser inducidos de forma implí-cita (BCPSG, 2008; Cortina & Liotti, 2007; Ginot, 2007, 2009; Lyons-Ruth, 1999; Mancia, 2004; Ringstrom, 2009; Sassenfeld, 2010b; Schore, 2011). Hartmann (2007) incluso piensa que lo que denomina el incons-ciente implícito sólo puede reconocerse intersubjetiva-mente a través de las escenificaciones en la interacción terapéutica. Resumiendo, Rustin (2009) señala que la “memoria y comunicación procedural implícita, defi-nidas simplemente como los aspectos no-verbales de comunicación e interacción, son componentes signifi-cativos del proceso clínico psicoanalítico y a menudo son contribuidores principales a la acción terapéutica” (p. 208). La forma específica en la que se puede concep-tualizar la dinámica relacional implícita en la relación psicoterapéutica es motivo de controversia.

“Los sistemas de memoria social implícita incluyen los esquemas de apego, los instintos, los objetos inter-nos, la transferencia y el super-yó” (Cozolino, 2006, p. 128). Frente a este trasfondo, un aspecto importante de la situación psicoterapéutica respecto del cual han sido utilizados los conceptos de lo implícito y explícito de forma más sostenida es el fenómeno de la transfe-rencia. Algunos terapeutas piensan actualmente que partes importantes de la transferencia pertenecen, en efecto, a la dimensión implícita y procedural (BCPSG, 2005a, 2007; Gabbard, 2000; Solms & Turnbull, 2002; Steiner, 2007; Stern et al., 1998) o incluso que la memo-ria implícita, al subyacer a la mayoría de los patrones



inconscientes de actitud, conducta y expectativa del paciente, constituye la base de la transferencia (Knox, 2001). Wilkinson (2006) asevera:

La memoria implícita es la fuente de las formas pro-fundamente enraizadas de ser y comportarse que gobiernan una vida individual. […] Estas entonces se ponen de manifiesto en las formas de ser, sentir y comportarse del paciente que pasan a ser conocidos en la consulta a través de la transferencia y de la con-tratransferencia (p. 57).

Sin embargo, también existen formulaciones teó-ricas que subrayan la necesidad de conceptualizar una relación implícita compartida por paciente y terapeuta al margen de la relación de transferencia-contratrans-ferencia (Stern et al., 1998).

Según Tolmacz (2009), la transferencia puede de-finirse como la activación simultánea de la memoria declarativa y de la memoria procedural en un contexto de situaciones interpersonales emocionalmente signi-ficativas, una idea que se ve reflejada en la opinión de Mancia (2006) acerca de que en la transferencia pue-den estar presentes tanto la memoria explícita como la memoria implícita. Cozolino (2006), en cambio, restrin-ge esta definición a la activación de la memoria social implícita del pasado y Schore (2011; Schore & Schore, 2007) entiende la transferencia como expresión de per-cepciones implícitas y de la memoria implícita del pa-ciente. Gabbard (2000, 2006) también ha relacionado la transferencia con procesos inconscientes implícitos y adicionalmente vincula la memoria implícita con algu-nas defensas que operan en el paciente de forma auto-mática (ver tmb. Lyons-Ruth, 1999; Sassenfeld, 2008a). De forma más específica, Dales y Jerry (2008) suponen que una fuente importante de la transferencia negativa debe buscarse en la memoria implícita de estados afec-tivos dis-regulados ligados con traumas relacionales tempranos. Otros teóricos consideran que la repetición en la transferencia permite al terapeuta encontrar el origen de la memoria implícita que se está expresando (Andrade, 2005).

Existe una controversia importante en torno a cómo debe concebirse el tipo de relación que existe entre los sistemas implícito y explícito7. En mi opinión,

7 Recientemente, el BCPSG (2008) ha expresado que pre-fieren relacionar “lo implícito con lo reflexivo-verbal más que con lo explícito ya que esto está más cerca de lo que los clínicos quieren decir cuando emplean el término ex-plícito” (p. 126, cursiva del original).

esta controversia se ve potenciada y genera confusión cuando no se distingue con claridad si la noción de lo implícito está siendo utilizada en su acepción concep-tual como sistema de memoria, modalidad de procesa-miento de la información o dimensión de la interacción. Aunque algunos teóricos han expresado la idea de que lo implícito y lo explícito son sistemas independientes (Fonagy, 1998; Steiner, 2007; Stern, 2004) y de que algu-nos o incluso muchos contenidos de la memoria implí-cita nunca podrán ser traspasados al sistema explícito (Lyons-Ruth, 1998; Stern, 2004), por lo común predo-mina la noción de que ambos sistemas interactúan de distintas maneras. Cortina y Liotti (2007) aseveran: un “cierto grado de disociación entre los sistemas implícito y explícito es normal siempre y cuando exista una tran-sición fluida entre la experiencia codificada en estos dos sistemas de memoria y no existan contradicciones llamativas entre ellos” (p. 207). En otras palabras, aun-que existe una potencial disociabilidad entre ambos sistemas, por lo común las formas implícita y explícita de conocimiento se interpenetran en la adultez en una relación de influencia mutua (Lyons-Ruth, 1999; Stern, 2008) y no puede pensarse que lo implícito opera con independencia del lenguaje y la fantasía (House & Por-tuges, 2005). Siegel (1999), por ejemplo, en su amplia reseña de investigaciones pertenecientes a distintos ámbitos de investigación, concluye que los modelos mentales codificados en la memoria implícita afectan la forma en la que el individuo siente, percibe y filtra la memoria explícita. Fosshage (2007, 2009) señala que los modelos mentales implícitos afectan la memoria explícita y, a su vez, claves pertenecientes a la memo-ria explícita pueden evocar la memoria implícita. Estas apreciaciones forman parte de la conclusión mucho más general y consensuada de que habitualmente el sistema implícito influencia de alguna manera la ex-periencia explícita al margen de la conciencia de forma continua (Knox, 2001).

En apariencia haciendo alusión a lo implícito en cuanto modalidad de procesamiento de información entrante, Tolmacz (2009) indica que “un único evento será generalmente percibido por ambos sistemas, sig-nificando esto que su actividad implica gran cantidad de superposición” (p. 281). En este sentido, considera que ambos sistemas son requeridos para una diversi-dad de experiencias de aprendizaje y que se influen-cian mutuamente. De modo similar, Fosshage (2007, 2009) asevera que a menudo ambos sistemas están implicados en llevar a cabo una tarea dada. Ringstrom (2009) sostiene que lo que siempre está ocurriendo en el espacio terapéutico tiene relación con “un intercam-bio inefable de lo implícito unido con lo explícito, lo


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no-simbólico mezclándose con lo simbólico” (p. 182). Asevera que es muy difícil, incluso imposible, efectiva-mente separar ambos aspectos. Shimmerlik (2008) se muestra de acuerdo con la consideración de que ambos sistemas se influencian mutuamente, pero enfatiza que aun así el aprendizaje en uno de los sistemas no nece-sariamente tiene un impacto definido en el otro. Por ejemplo, el aprendizaje de determinada información explícita no necesariamente afecta el comportamiento del individuo. A esto se suma que el estrés y las expe-riencias traumáticas tienden a quebrar el interjuego fluido entre lo implícito y lo explícito o incluso a diso-ciar ambos sistemas (Charles, 2005; Cortina & Liotti, 2007; Cozolino, 2006).

Beebe y sus colaboradores (2000; Beebe & Lach-mann, 2003) afirman que lo implícito, aunque opera fuera de la conciencia, provee un trasfondo continuo al primer plano verbal explícito en el cual se regula la interacción de forma simbólica, un plano que es inter-mitente, más lento y más constreñido (ver tmb. Charles, 2005). Su conceptualización se basa en la existencia de una influencia mutua continua entre lo implícito y lo explícito. Por ejemplo, la dimensión implícita de la in-teracción puede perturbar o bien mejorar de manera significativa la estructura de la vinculación consciente entre paciente y terapeuta. En total, para ellos en la dimensión implícita ocurre una modalidad crítica de la acción terapéutica (Bebee, 1998). Geissler (2007), por su parte, considera que el conocimiento implícito subyace y fundamenta no solo los procesos psicotera-péuticos de cambio (ver las reflexiones finales), sino también –en cuanto nivel basal de comprensión– toda intervención verbal interpretativa. Al menos en parte, esto guarda relación con la idea de que la memoria im-plícita proporciona al individuo significados nucleares (Knox, 2003).

En términos de la experiencia del individuo, Le-cours (2007) señala que al parecer la “interrelación compleja de procesos explícitos e implícitos conduce a la emergencia de una multitud de tipos cualitativa-mente distintos de experiencias mentales (y niveles de elaboración simbólica) que van más allá de la dicoto-mía simplificada explícito-implícito/procedural” (p. 902). Knox (2001) agrega que, en el fondo, la memoria implícita estructura la forma en la que el paciente se re-laciona con cualquier experiencia nueva. Otros teóricos han propuesto que existe una similitud significativa en-tre el conocimiento implícito y la intuición y que, por lo tanto, la intuición puede vincularse con la experiencia subjetiva asociada con el conocimiento adquirido a tra-vés del aprendizaje implícito (Lieberman, 2000; Schore, 2003b). Sea como sea, parece entonces existir cierto

consenso respecto de que se produce habitualmente un conjunto de procesos de influencia mutua entre los sistemas implícito y explícito. Con todo, se percibe que las conceptualizaciones acerca de la naturaleza y la for-ma de tales procesos de influencia mutua se encuentra aún en sus inicios.

Al igual que en las otras áreas de investigación reseñadas en la sección anterior, el tema del carácter representacional o no-representacional del sistema im-plícito es un debate abierto en el campo de la psicolo-gía clínica. Mientras que Greatrex (2002) indica que lo implícito no es un sistema representacional, el BCPSG (2007) insiste en que el conocimiento relacional implí-cito sí debe concebirse como forma de representación, aunque se sostenga que es una modalidad de represen-tación no basada en el lenguaje sino en el afecto y la acción. Esta insistencia, sin embargo, parece entrar en contradicción con otras de sus declaraciones, como por ejemplo la idea de que lo implícito da cuenta del nivel de la experiencia vivida. Jiménez (2006) afirma:

El concepto de ´representación´ no encaja con los modelos relacionales almacenados en la memoria procedural, los cuales pueden entenderse mejor en el marco de la interacción entre un organismo con su entorno. Lo que para el observador psicoanalítico parece ser una estructura de significado no es el re-sultado de una representación interna, sino que más bien deriva de un número de diferentes procesos en la interacción con el mundo real […] (p. 1497).

Así, nuevamente puede constatarse que el debate acerca de la naturaleza representacional del sistema implícito no está aún resuelto.

Para concluir esta sección, es relevante destacar que en el campo actual del psicoanálisis y la psicotera-pia pueden detectarse indicios del uso del concepto de lo implícito como forma de memoria, como modalidad del procesamiento de la información y como dimen-sión de las interacciones entre personas. Lamentable-mente, estos diferentes usos conceptuales rara vez son explicitados, lo cual, en mi opinión, contribuye a la generación de mucha confusión teórica. Es de esperar que en el futuro la explicitación de las definiciones del término implícito logre aclarar las formas en las que en la actualidad muchos teóricos están intentando con-ceptualizar y entender muchos aspectos de la práctica clínica. Al terminar esta sección, las siguientes palabras de Reis (2008) nos ayudan a recordar que la noción de lo implícito tiene una relación directa con aquello que ocurre en el campo de intersección de individuos, cuer-pos y vínculos: “En la medida en la que el psicoanálisis



se sigue abriendo a la consideración de la vinculación pre-reflexiva, no simbolizada e implícita, nos volvemos cada vez más hacia la percepción momento a momento de cuerpos que ya se encuentran en una relación inter-subjetiva” (p. 173).

REfLEXIONES fINALES

El recorrido que hemos llevado a cabo en este trabajo nos ha permitido examinar las múltiples definiciones y caracterizaciones que se han hecho del concepto de lo implícito en la teoría del apego y la investigación de infantes y en el psicoanálisis y la psicoterapia. He-mos podido constatar algunas coincidencias bastante generales, así como también han emergido diversos puntos de divergencia, contradicción y controversia, tales como la relación de lo implícito con lo no-verbal y con lo inconsciente o la naturaleza representacional o no-representacional del sistema implícito. Estos últi-mos puntos han puesto al descubierto la necesidad de continuar afinando los significados y usos conceptua-les de la noción de lo implícito si deseamos que este concepto siga siendo útil en el contexto de la práctica psicoterapéutica. Para concluir este trabajo revisare-mos algunas de las ideas existentes en torno a cómo lo implícito se vincula con el cambio psicoterapéutico, una de las áreas en las cuales una parte importante del discurso psicoterapéutico contemporáneo más recurre al concepto de lo implícito.

En la actualidad no existe duda respecto de que existen mecanismos implícitos involucrados en el cam-bio psicoterapéutico, a los cuales en ocasiones se alude como el “algo más que la interpretación” (BCPSG, 2002, 2005a, 2007, 2008; Schore, 2005; Stern, 2004; Stern et al., 1998). Tal consenso se basa en la conclusión simple pero fundamental, expresada por Gabbard (2000), de que la memoria implícita efectivamente puede ser mo-dificada a través de intervenciones psicoterapéuticas. Asimismo, ha ido surgiendo la idea de que un cambio terapéutico duradero necesariamente implica una reor-ganización del sistema implícito (Greatrex, 2002). Pally (2005) señala que, en base a la evidencia en diversas áreas de investigación, puede considerarse que a lo largo de todo el ciclo vital los sistemas de aprendiza-je implícito cuentan efectivamente con ciertos grados de plasticidad, lo cual los convierte en una posible di-mensión del cambio psicoterapéutico debido a su fun-damental implicación en organizar la experiencia y la conducta de los individuos. Por otro lado, existe con-senso respecto de que los sistemas implícitos cambian de forma lenta (Cortina & Liotti, 2007; Greatrex, 2002). Sea como sea, muchos psicoterapeutas se muestran

de acuerdo en que una parte importante de “las expe-riencias de vida afectivamente significativas que son relevantes en la psicoterapia están representadas en el dominio del conocimiento implícito no consciente” (BCPSG, 2005a, p. 698).

El trabajo conceptual probablemente más siste-mático e influyente acerca de cómo el cambio psico-terapéutico está vinculado con el sistema implícito es aquel realizado por el Boston Change Process Study Group. Ya en sus primeras formulaciones plantearon que el cambio terapéutico tiene lugar en dos domi-nios paralelos –el declarativo verbal consciente y el implícito procedural relacional (Stern et al., 1998). “Casi siempre existe un gran número de mensajes detrás del contenido explícito del intercambio verbal, muchos de los cuales no son llevados al nivel de la conciencia re-flexiva, y este subtexto constituye el dominio implícito” (BCPSG, 2002, p. 1053). Su conceptualización implica que la psicoterapia introduce modificaciones y reor-ganiza en alguna medida dos tipos de conocimientos, representaciones y memorias: explícito e implícito, que atañen a las interpretaciones verbales y la interacción paciente-terapeuta respectivamente. En formulaciones posteriores, el dominio de la interacción implícita ha recibido el nombre de nivel local (BCPSG, 2002). En las secciones anteriores describimos el concepto del cono-cimiento relacional implícito, que es una noción central en el trabajo del BCPSG, y cuya transformación resulta ser un mecanismo fundamental del cambio terapéuti-co. Puede suponerse que lo que se negocia terapéutica-mente en la interacción implícita es una reorganización y expansión del conocimiento relacional implícito del paciente. Paradójicamente, el conocimiento relacional implícito, en cuanto dominio de la memoria relacional del individuo, se encuentra constantemente en el pro-ceso dinámico de reorganizarse en alguna medida en cada encuentro relacional8 (BCPSG, 2005a). Esta idea guarda relación con la consideración de que el cono-cimiento implícito se sigue desarrollando a lo largo de toda la vida del individuo, lo que no quita que el cono-cimiento relacional implícito “no puede expresar nada más que el pasado (tal como fue personalmente viven-ciado) […]” (BCPSG, 2005b, p. 764, cursiva del original).

Según Knox (2002), puede suponerse en términos generales que una gran parte del trabajo clínico se centra en los procesos implícitos tanto para el pacien-te como para el psicoterapeuta. En particular, Gabbard

8 Esta idea ha sido criticada por House y Portuges (2005), los cuales consideran que el conocimiento relacional im-plícito no se actualiza, sino que se repite


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(2000) señala que una tarea importante del terapeuta es ayudar al paciente a volver conscientes modalida-des implícitas de vinculación. Cozolino (2006) afirma que, en

“cuanto intérpretes de la memoria social implícita, los psicoterapeutas intentan reconstruir un pasado que es al mismo tiempo conocido y no recordado” (p. 130).

Para él, el esfuerzo terapéutico por poner al des-cubierto la memoria implícita del paciente y llevarla a la conciencia reflexiva explícita es el supuesto central del proceso psicoterapéutico. En este sentido, Lecours (2007) argumenta que

mientras que todos los tipos de psicoterapia intentan modificar mecanismos implícitos, el psicoanálisis busca hacerlo de una manera específica: se focaliza en manifestaciones transferenciales no simbólicas con la finalidad de facilitar su transformación por medio de la simbolización. El psicoanálisis se be-neficiaría de adicional conceptualización en torno al método específico mediante el cual los analistas y psicoterapeutas psicoanalíticos deliberadamen-te influencian los procesos implícitos en su trabajo. (p. 907).

Dales y Jerry (2008) especifican que, por medio de “la habilidad de mentalización, el cliente llega a reflexionar consciente y explícitamente sobre la forma en la que opera su sistema implícito no consciente” (p. 296).

Respecto de cómo puede llevar a cabo la explicita-ción de lo implícito, Dekoven (2007) cree que la psico-terapia facilita la integración entre la memoria implícita y la memoria explícita, un punto de vista que se basa en el supuesto de que ambos sistemas de memoria son efectivamente integrables. Algunas conceptualizacio-nes enfatizan, en este sentido, que lo implícito puede formar la base para mucho de lo que con posterioridad es representado simbólica y explícitamente (Stern et al., 1998). Mancia (2004, 2006) asevera que, aunque lo implícito esté ligado a experiencias no conscientes pre-verbales y pre-simbólicas que no pueden ser “recorda-das”, tales experiencias pueden ser recuperadas para la conciencia explícita a través de sus representaciones en sueños y, por otro lado, mediante las experiencias relacionales en la situación psicoterapéutica en las que predomina la modalidad de la identificación proyectiva o mediante experiencias con el propio cuerpo que im-plican modalidades pre-verbales. Cree que la memoria

explícita cumple una función relevante en la tarea de facilitar la emergencia de aspectos implícitos en el pro-ceso terapéutico de reconstrucción.

Sin embargo, no todos los psicoterapeutas vi-sualizan la tarea clínica principal de la misma ma-nera. Andrade (2005) asevera que es un error tratar terapéuticamente la memoria implícita a través del método interpretativo. Andrade supone que la actitud del terapeuta posibilita un vaciamiento de las canti-dades afectivas asociadas a los recuerdos implícitos, quitándoles con ello la fuerza que requieren para la repetición. Esto permitiría establecer un nuevo patrón afectivo de relaciones objetales. Davies (2005), por otro lado, considera que los sistemas implícitos de memoria, concepto que utiliza como sinónimo de conocimiento relacional procedural, “sólo pueden ser cambiados por medio de la experiencia efectiva, sentida y escenifica-da que es ensayada y practicada a lo largo de periodos significativos de tiempo y en la presencia de otros sig-nificativos” (p. 790). Gabbard (2000) y Schore (2003b) aluden a un punto parecido cuando escriben que, para que un aprendizaje implícito efectivo se produzca en la relación terapéutica, el paciente necesita tener una experiencia afectiva vívida del terapeuta. Tal expe-riencia sólo es posibilitada por la participación de un psicoterapeuta emocionalmente comprometido con el paciente.

Para Beebe y Lachmann (2003) la acción terapéuti-ca puede tener lugar de forma implícita sin llegar a ser consciente o a traducirse en palabras. De hecho, piensan que sólo una pequeña parte de lo implícito puede algu-na vez llegar a ser explícito. En esa medida, lo implícito debe concebirse como más “general” que lo explícito y, a la vez, como portador de un potencial organizador mayor. Stern (2004), resumiendo su propio trabajo y aquel llevado a cabo por el Boston Change Process Stu-dy Group, señala: “Es más probable que la mayor parte de todo lo que sabemos sobre cómo estar con otros re-sida en el conocimiento implícito y permanezca allí” (p. 115). De hecho, gran parte del tiempo no hay ninguna razón para poner en palabras lo implícito; más bien, lo implícito permanece silencioso a no ser que un evento fuerce su verbalización. “Y, entonces, solo una pequeña parte de toda la base de conocimiento implícito es tras-pasable a palabras” (p. 116). En psicoterapia, siguiendo a Stern, es muy laborioso hacer explícito lo implícito. “Y la versión final sólo será adecuada para ciertos aspec-tos destacados de la construcción de narrativa y de la interpretación; el resto permanecerá implícito” (p. 117). En este sentido, varios teóricos han conceptualizado la existencia de mecanismos implícitos de cambio que no implican el traspaso de conocimientos implícitos al



sistema explícito. El dominio de lo implícito puede, así, cambiar en el seno del mismo dominio implícito, invo-lucrando aquellos procesos que en secciones anteriores caracterizamos como mentalización implícita y lectura corporal implícita recíproca.

Como podemos constatar, existen posturas teó-ricas que afirman que lo implícito puede ser reflexio-nado explícitamente de modo consciente, mientras que otros autores más bien hacen hincapié en que es imposible someter el sistema implícito de origen temprano a la consciencia explícita verbal o incluso que es imposible hacer conciente lo implícito (Sugar-man, 2006). La segunda postura implica un esfuerzo por integrar, más que por reemplazar, las formas pro-cedurales de memoria a la experiencia de paciente y terapeuta, y en ocasiones se asocia a la idea de que una escenificación es capaz de reorganizar el cono-cimiento implícito del paciente. Sugarman piensa al respecto que tal formulación pasa por alto el impac-to complejo que las interacciones terapéuticas tienen en la organización psíquica total del paciente. Estas dos posturas teóricas aparentemente dicotómicas y la necesidad de establecer conexiones entre ellas han preocupado a varios teóricos y, en alguna medida, su dicotomización puede visualizarse como artefacto de la discusión conceptual.

Con todo, Gossmann (2009) ha expresado las si-guientes palabras que, a la vez, nos sirven para concluir:

Por un lado, prestar atención a lo implícito y lo proce-dural amplía nuestro rango de observación y nuestra atención a las múltiples sutilezas de lo que constitu-ye la interacción analista-paciente. Por otro lado, la distinción de lo explícito versus lo implícito, de lo verbal versus lo procedural ha creado una división que tal vez queramos y necesitemos superar. Posible-mente necesitemos tender puentes al identificar un concepto abarcador que nos prevenga de pasar por alto lo explícito al favorecer lo implícito y viceversa, pero que nos permita identificar los factores poten-cialmente curativos en la comunicación explícita y en la comunicación implícita, en las expresiones verbales y procedurales de la responsividad (p. 332, cursivas del original).

Gossmann propone como concepto integrador la noción de comunicación afectiva, que subraya el hecho de que invariablemente las modalidades explícitas e im-plícitas son experimentadas tanto por el paciente como por el terapeuta en cuanto comunicaciones portadoras de afectos. Con independencia de si se desea adoptar su propuesta integradora con los términos específicos

que propone, es probable que se haga cada vez más ne-cesario intentar dar lugar en las conceptualizaciones del dominio implícito a la complejidad implícito-explícita que siempre caracteriza la interacción psicoterapéuti-ca y la experiencia que tanto paciente como terapeuta tienen de ésta.

REfERENCIAS

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PSICOANÁLISIS Y DERMATOLOGíA

revisiÓn

psIcoanálIsIs y dermatología1

(Rev GPU 2014; 10; 2: 198-203)

ramón Florenzano2

este trabajo revisa tesis psicoanalíticas sobre la piel y las dermatosis desde sigmund Freud. para ello se ilustra la teoría de Freud acerca del origen común de la piel y las neuronas, y el rol central de la primera como zona erotogénica. luego se detallan las ideas de didier anzieu sobre el” yo – piel” y sus funciones, así como los planteamientos de esther Bick (“segunda piel”), enrique pichon riviere, rené spitz, Karl menninger y otros psicoanalistas sobre una interpretación dinámica de cuadros dermato-lógicos. el efecto placebo en dermatología es estudiado usando el ejemplo de la psoriasis. se revisa a continuación la teoría del apego de Bowlby, Fonagy y ainsworth, y su rol en clínica dermatológica. se revisan brevemente la proxémica de hall y su rol en comunicación clínica, así como los conceptos de imagen corporal, auto-imagen y auto-estima. la patomimia es explicada con el ejemplo de las enfer-medades autoinfligidas, como la dermatitis artefacto. a nivel de intervenciones se discuten proble-mas frecuentes en el manejo de enfermedades dérmicas, como la psoriasis, alopecia areata, prurito y otros. se termina enunciando ejemplos de organización de atención interdisciplinaria y formación en psicodermatología, y señalando la necesidad de formación especializada de postgrado.

1 Trabajo presentado en el Simposio Satélite del XXI Congreso de la Red Latinoamericana de Dermatología, Santiago de Chile, 1º Mayo 2014.

2 Facultades de Medicina Universidad de Chile y Universidad de Los Andes, Facultad de Psicología Universidad del Desarrollo, Servicio de Psiquiatría Hospital del Salvador, Santiago de Chile.

PSICOANÁLISIS. DERMATOLOGíA. PSICODERMATOLOGíAPSYCHOANALYSIS. DERMATOLOGY. PSYCHODERMATHOLOGY

INTRODUCCIóN

L a piel y sus relaciones con los estados mentales se reflejan en numerosas expresiones habituales, tales

como el adagio “La piel es el reflejo del alma”. La Tabla 1 resume algunas expresiones habituales al respecto:

Este tema ha adquirido progresiva importancia en el diagnóstico y en la terapéutica dermatológica, confi-gurando una sub-especialidad, la “psicodermatología”.

Es un lugar común decir que todas las enfermedades dermatológicas son, como muchas otras condiciones, entidades bio-psico-sociales. Históricamente, en el desarrollo de las teorías psicosomáticas, las neuroder-matitis siempre han jugado un rol importante. Y en la actualidad, el crecimiento explosivo de la psico-neuro-inmunulogía ha sido especialmente aplicado a las con-diciones cutáneas. Las interacciones iniciales del bebé con la madre son cutáneas, y esto ha sido desarrollado


RAMÓN FLORENz ANO

por diversos psicoanalistas, como Didier Anzieu, Esther Bick y Jorge Ulnik. Este artículo pretende revisar cómo estos temas han sido tratados por autores psicoanalíti-cos, desde Sigmund Freud hacia adelante.

SIGMUND fREUD

Freud comienza sus escritos al respecto ya en la déca-da de los 1890´s, refiriéndose a la piel como a la “zona erotogénica” por excelencia. Desde sus casos clínicos iniciales, y en la “Interpretación de los sueños” (1) se re-fiere al tacto erotizado en situaciones de cercanía senti-mental, así como a la evitación social del contacto físico. En la gradiente que va desde el apego cutáneo del niño con la madre al contacto erótico entre los amantes, consideró este autor que la tendencia inconsciente era hacia lo segundo, y que por lo tanto en la relación de apego materno-filial ya había una intencionalidad eró-tica disfrazada. Sus teorías acerca del triángulo edípico contienen numerosas alusiones en este sentido.

Asimismo, en varios de sus casos clínicos aparecen alusiones directas a psicopatologías que involucran la piel: en los casos de histeria conversiva, las zonas “histerogénicas” son aquellas donde el placer o dolor experimentados en la piel, evocan memorias de con-tacto físico o genital con personas significativas para la paciente (2). Para él la piel o las mucosas cercanas, puede estimular la erotogeneidad de la paciente, y así interpreta diversos síntomas cutáneos.

En el caso de la neurosis obsesiva (3), la conexión entre el afecto y el pensamiento se interrumpe, y es a través del predominio de los institutos agresivos y sádi-cos, y de la erotización de la zona anal, es donde surge la posibilidad de comprender los síntomas donde el tacto y su opuesto (la “prohibición de tocar”) aparecen.

Existen psicosis, de la cual el caso mejor estudia-do por Freud fue el del magistrado Schreber (4), quien

verbalizaba que su piel era lisa y blanda como la de una mujer, lo que interpretaba, sin juicio de realidad, como producida por una “reinervación femenina” de su sistema nervioso. Al comprimir su piel, estos nervios producían un cambio de género, y una conversión de hombre a mujer.

Desde los Escritos sobre la Histeria hasta sus casos clínicos, Freud elaboró la idea de que las inervaciones cutáneas estaban íntimamente ligadas con fenómenos de la imaginación y del pensamiento, y que el desarro-llo psíquico se sobreimponía sobre el somático. Esta elaboración se ve también en escritos más teóricos, como la Interpretación de los Sueños y, muy especial-mente Totem y Tabú (5). En un estudio de un sueño propio con fantasías de muerte, liga Freud las escamas de la superficie epidérmica con la muerte: estas esca-mas son células muertas, y representan la propia mor-talidad (como se detalla en otro sueño, el de “Las tres parcas”). Dice allí que los dos envoltorios más queridos por cualquiera son su propio nombre, y su envoltura corporal. Relaciona en múltiples escritos este autor la certeza humana de la propia muerte, con el rechazo de su pulsión de acercamiento –táctil o genital– a la ma-dre, y luego cuando elabora el concepto de narcisismo, las alteraciones de la autoimagen corporal como daños al propio narcisismo. Las escamas epidérmicas (o de enfermedades como la psoriasis, donde aumentan en extremo), representan la pérdida de la propia sustan-cia corporal en manos de la muerte (La tercera parca se llama Atopos).

Es en Tótem y Tabú donde Freud entra en más de-talles en aspectos ligados a estos temas: en el campo fí-sico el contacto entre dos personas es central, así como en el mundo psíquico el contacto entre dos represen-taciones. En el mundo social, es el temor al contagio lo que predomina. El tabú surge cuando un guerrero mata a un enemigo en combate: se convierte en tabú y no puede tocar ni a su mujer ni a sus hijos hasta no pasar por una ceremonia de purificación. El impulso a tocar es censurado, y Freud señala que las enfermedades de la piel representan impurezas atribuidas a actos censu-rados, como matar o tocar a jefes o reyes. La piel, para ser atractiva y sexualmente deseable, tiene que ser “inmaculada” o “impoluta”. La asociación puede ser por contigüidad, que corresponde a contacto físico, o por similitud, que es un contacto metafórico o conceptual. El cubrirse con la piel del animal totémico le confiere a los miembros de una tribu las características de ese animal (valentía del león, astucia del leopardo, etc.).

El fetichismo representa una estimulación erotiza-da de aspectos parciales de la piel o mucosas individua-les. Los vellos pubianos son representados por la piel o

tabla 1EXPRESIONES COLOQUIALES LIGANDO EMOCIONES Y PIEL

– Temor: “Se me puso la carne de gallina”– Ira: “Me puse rojo de rabia”– Verguenza: “me sonrojé”– Contacto abstracto: “acariciar una idea”– Contacto afectivo: “lo que me dijo me tocó el corazón”– Contacto social: “tener tacto”– Contacto sexual: “regalonear”– Trabajar duro: “transpirar la gota gorda”– Controlar estrictamente: “tener mano firme”– Ser insensible: “tener la piel dura, curtida”– Etc.



los cabellos en otras partes de la persona. La falta de pene en la mujer en el niño es reemplazada por otros aspectos de la anatomía, visibles antes que la zona ge-nital misma.

El impulso a tocar es reemplazado, posteriormen-te, por el impulso a mirar. La prohibición de lo primero se extiende a la de lo segundo, en perversiones como el voyeurismo o el exhibicionismo. La piel es una barrera física entre los estímulos internos y externos, en una si-tuación donde los orificios corporales pueden también ser órganos de ingesta, de eliminación, o de interac-ción sexual. Para Freud, la piel es la “barrera contra los estímulos”, constituyendo un límite natural como una membrana física que filtra elementos nocivos, sean físi-cos, sean mentales. En el plano mental, la piel además es importante para iniciar las funciones de percepción y de memoria, que hacen que las sensaciones, tanto placenteras como displacenteras cutáneas sean recor-dadas con particular intensidad al cabo de los años. Las enfermedades cutáneas tienen la capacidad de inspirar disgusto, rechazo y alejamiento, especialmente cuando comprometen mucosas u orificios genitales.

PSICOANALISTAS POSTERIORES

Quizá es Didier Anzieu (6) el psicoanalista que más sistemáticamente ha desarrollado los puntos de vista freudianos, desde una perspectiva evolutiva. Su con-cepto del “Yo-Piel” es el modo que usa para señalar “el rol fundamental de la piel en el desarrollo del apara-to psíquico”. Señala cómo el desarrollo temprano del sentido del tacto es reemplazado por la prohibición de tocar. Esta sucesión de etapas es paralela a la emergen-cia del yo sensorial, el Yo táctil, y su cambio por la ca-pacidad de pensar, del “Yo intelectivo”. Sus ideas sobre este desarrollo normal son iluminadas desde las pato-logías tanto dérmicas como psicológicas. Si la madre proporciona escaso o exceso de contacto al niño, sur-girán patologías narcisistas, con un fracaso relativo del desarrollo Yoico. Evolutivamente, la separación entre la capa externa (la más cercana a la madre) y la interna (la más cercana al mundo interno del niño) debe ser gra-dual y progresiva. Cuando este proceso es alterado por una madre muy cercana o distante, surgen fantasias de distanciamiento como las fantasías de tener armadura, ilustradas en diversas películas.

La psicoanalista inglesa Esther Bick (7) ha denomi-nado al proceso anterior como el desarrollo de una “se-gunda piel”, bidimensional. La representación cutánea es plana, no hay espacio para introyectar a un objeto, y la falta de adecuada interacción con la madre lleva al desarrollo de una capa externa, como una “costra”,

que ella denomina segunda piel. El Yo también es bi-dimensional, y no admite introyección de objetos hasta que no se supere este proceso, y no aparece la noción de Yo independiente: el objeto está fuera, lo que otros autores han denominado introyección adhesiva.

Didier Anzieu sistematizó las funciones del Yo Piel en el listado de la Tabla 2.

Max Schur (8) insistió en el rol de la piel en el pro-ceso de simbolización, que es un desarrollo progresivo desde etapas iniciales, en que el símbolo es muy con-creto (la piel se ve, así como se ve la lesión cutánea); posteriormente se sitúa en el tiempo (horario de va-riaciones en la coloración cutánea, o en la aparición de lesiones psoriáticas) o en el espacio (coloración uniforme o geográfica de la piel normal o de las lesio-nes cutáneas); luego aparece la piel como símbolo de la cercanía interpersonal (contacto de manos, en las mejillas, bucal externo o interno); finalmente el símbo-lo pasa de ser icónico (la lesión como ícono de impu-reza o contaminación a la lesión abstracta de pecado, vergüenza o culpa, como la A en la Carta Escarlata (9) de Hawthorne).

PSICOLOGíA EvOLUTIvA DE LA PIEL

En el periodo simbiótico del desarrollo la proximidad del bebé con la madre se hace a través del contacto de piel. Se ha llamado a esta etapa “la fase simbiótico-táctil”, y se ha dicho que el self corporal se relaciona inicialmente con el medio a través de la piel. Los niños que nacen con nevos pigmentados, aun mayores, los integran en su imagen corporal sin dificultad, a diferen-cia de las dermatitis atópicas o eczemas, que crean pos-teriormente conflictos de proximidad-distancia con los demás. Las crisis de eczema típicamente surgen cuan-do hay crisis de distanciamiento con la pareja u otros adultos significativos.

tabla 2FUNCIONES DEL YO PIEL, SEGÚN DIDIER ANZIEU

1. Apoyo externo (como un exoesqueleto).2. Continente (de la mente).3. Pantalla (para las excitaciones).4. Individuación (de la relación simbiótica con la madre).5. Intersensorialidad (“sentido común” de diversos pares

craneanos)6. Apoyo a la excitación sexual (relación pecho-pezón).7. Descarga libidinal orgásmica8. Incorporación de trazas sexuales/táctiles, en recuerdos

sensorialmente muy vívidos.9. Desintoxicación (de las descargas excesivas).


RAMÓN FLORENz ANO

Los estudios embriológicos muestran que ya a las ocho semanas de desarrollo la piel reacciona a estímu-los táctiles leves, y a las 14 ya hay sensibilidad cutánea generalizada. Ulnik ha señalado que el desarrollo emo-cional se liga a la piel de tres maneras: en la capacidad de regulación afectiva modulada; en la imagen corpo-ral y en el desarrollo de la autoestima.

ENfERMEDADES CUTÁNEAS Y SUS ASPECTOS PSICOLóGICOS

En múltiples condiciones, las enfermedades cutáneas tienen aspectos psicológicos. Entre ellos la picazón, el eczema atópico (neurodermatosis), la psoriasis, la ur-ticaria, el acné, la alopecia areata, el escleroderma y lupus eritematoso, el liquen plano, entre muchos otros. Desde la psiquiatría, en la categoría “Trastornos so-matomorfos” se listan cuadros dermatológicos: trastor-nos conversivos: prurito localizado, incluyendo prurito anal y genital, prurito generalizado, dismorfobia, eri-trofobia. En una categoría aparte están los trastornos facticios de la piel: trastornos del control impulsivo, con excoriaciones inducidas, crisis de rascado, tricotiloma-nía, onicofagia, dermatitis artefacta y simulación con fines gananciales. Hay cuadros más graves, tales como trastornos psicóticos con delirios parasitarios.

El psicoanalista norteamericano Karl Menninger (10) estudió diversos cuadros dermatológicos, su-brayando el antecedente anamnéstico frecuente de la pérdida temprana –real o fantaseada– de la figura maternal. Los pacientes psicodermatológicos para él, sienten agudamente el rechazo o la distancia de sus fa-miliares o amistades, cuando su lesión se hace evidente.

ESTUDIOS PSICODERMATOLóGICOS EN PSORIASIS

Hay diversos aspectos psicosociales que surgen en los enfermos con psoriasis. Puede haber factores psicológi-cos en el motivo manifiesto de consulta, así como otros ocultos, que deben ser estudiados por un especialista de salud mental. Asimismo, el “timing”, el momento de consultar es relevante. En las primeras consultas hay que escuchar atentamente las quejas o dolores y el modo como las verbaliza el paciente.

Se ha dicho que la mirada del medico cumple con una “función estructurante “, recordando el antedicho “Estadio del Espejo” de Lacan, y la teoría de la expresión facial, área estudiada por Sami-Ali (11).

En dermatología, como en todas las especialida-des clínicas, el efecto placebo es importante. Muchos tratamientos, tanto cremas, pomadas, luz, aun quirúr-gicos, son efectivos en un porcentaje por la creencia del

paciente en ellos. Esto ha sido especialmente estudiado en la psoriasis, donde Ulnik plantea que las tres condi-ciones para que un tratamiento actúe son: a. que quien prescribe crea en su receta; b. que el enfermo crea en el médico que le prescribe; c. que se produzca un “cambio gravitacional”, que hace que el tratamiento actúe.

Entre los pocos estudios empíricos acerca de los aspectos psicológicos sobre la psoriasis, se encuentra la tesis de González y Lips (12), que exploraron la ex-periencia de enfermedad, la experiencia afectiva y las representaciones relacionales en ocho pacientes con psoriasis, en un estudio cualitativo. Encontraron que los sujetos tienden a representar la enfermedad como una entidad dinámica, que compromete negativamente la imagen corporal. Se asoció a efectos como ocultarse, temor al rechazo, limitarse y buscar múltiples terapias tanto médicas como alternativas. En el ámbito de las experiencias afectivas, tienden a relatar predominan-temente estados de tensión, preocupación, sobrecarga o confusión. En cuanto a la calidad de la representación afectiva, tienden a referir estados afectivos somatizados, estados difusos de displacer o tensión. Suelen referirse a sus afectos en terminos de tendencias a la acción, tales como evitar situaciones y desahogar estados tensiona-les. En menor medida apareció la tendencia a describir estados afectivos mas diferenciados, como la angustia o la pena. En cuanto a las relaciones interpersonales, las representaciones del otro fueron descritas predominan-temente como un otro no disponible, frágil, necesitado, exigente y dañino. Las representaciones de si mismo des-criben a un si mismo heterónomo, apoyador, disponible, sacrificial y devaluado.

Los pacientes con psoriasis tienden a depender en forma importante de sus terapeutas, y desarrollan re-laciones simbióticas con ellos, donde la separación es inconcebible. Desde ello, se ha planteado que las en-fermedades cutáneas agravan las patologías del ape-go. Éstas fueron desarrolladas inicialmente por John Bowlby (13), psicoanalista inglés y luego estudiadas por Fonagy y otros autores que señalan que el apego se centra en la experiencia de seguridad. El bebé busca la cercanía de su cuidador, y al estar cerca de éste des-aparece la angustia de separación. Lo opuesto al apego es la distancia, dureza o indiferencia a la separación. La piel, para muchos psicoanalistas en la línea ya iniciada por Freud, es la fuente erógena del apego: el contacto epidérmico con la madre es central para la experiencia denominada de apego seguro, que es uno de los tipos descritos por Fonagy (14). Los otros, genéricamente los apegos inseguros, pueden ser de la variedad ansioso-evitativo, ansioso-resistente, o desapegado-desorgani-zado. Una noción cercana a las anteriores, desarrolladas



por el psicoanalista argentino David Liberman, es la de “objeto ausente” (15).

Proxémica y Psicopatología. Hall (16) ha estudia-do las diversas formas de contacto táctil, diciendo que la proximidad-cercanía entre las personas se materia-liza en contacto, que puede ser físico o psicológico. El contacto físico puede ser táctil con o sin erotización o sexualización. Lo opuesto a cercanía es la distancia, que puede ser interpersonal, social e interna. La cercanía o distancia están impulsadas por motivos sexuales o agresivos, conscientes o inconscientes. Todos estos ele-mentos se pueden ver en los casos clínicos de psoriasis.

IMAGEN CORPORAL

Este es otro concepto que surgió de psicoanalistas seguidores de Freud, como Paul Schilder. La imagen corporal se construye desde estímulos senso-percep-tuales, y se consolida visualmente en el “Estadio del Es-pejo”, descrito por Jacques Lacan. La imagen corporal se hace abstracta después de la adquisición del lenguaje, y lleva a la autoimagen que es un constructo mental. Tanto la imagen corporal como la autoimagen tienen como correlatos la imagen corporal del Otro, así como la Imagen mental del Otro.

Ya Schilder en sus estudios iniciales (17) subrayó el rol de la familia en el desarrollo de la autoimagen, sea a través de las caricias corporales de la madre u otras figuras de crianza inicial, como del reconocimiento o no reconocimiento del niño como parecido al resto de la familia. Hay una patología de la imagen corporal, que se puede ver en casos dermatológicos en la cual las lesiones cutáneas llevan a una autoimagen desarticu-lada, a problemas de identidad que son resueltos ex-ternamente por medio de tatuajes, o que se afirman en lesiones congénitas o adquiridas (manchas corporales, efelides o nevus). Todo esto incide en la confusión entre Yo y No-Yo, ligadas al tema de continente –contenido antes mencionado.

PATOMIMIA Y LESIONES AUTOINfLIGIDAS

La misma bidireccionalidad antes señalada, entre le-siones cutáneas que llevan a psicopatología, como pro-blemas psiquiátricos que afectan a la piel, puede verse en lesiones autoinfligidas, la denominada clásicamente Dermatitis artefacta. El tratamiento de estos cuadros es complejo, dada la necesidad de un doble abordaje, des-de el dermatólogo y desde el psiquiatra, y la dificultad de hacer estudios conjuntos.

Otro ejemplo es el del prurito, que comienza con rascado que puede ser inicialmente placentero, pero

que a través de la producción de excoriaciones cutá-neas, que se pueden sobreinfectar, termina produ-ciendo lesiones dermatológicas crónicas. Los estudios psicoanalíticos han mostrado la importancia de los mandatos super-yoicos como ilustra una obra de Franz Kafka (18). En la Colonia Penitenciaria (In der Strafkolo-nie), novela corta escrita por Franz Kafka en octubre de 1914, revisada en noviembre del 1918, y publicada por primera vez en octubre de 1919.

La historia se sitúa en una colonia penitenciaria sin nombre. Como en otros escritos de Kafka, el narrador de la historia describe el ultimo uso de un elaborado instrumento de tortura y ejecución que esculpe la sentencia del condenado en su piel para luego dejar-lo morir, todo esto en el curso de 12 horas. Los temas de la culpa y el castigo son magistralmente usados para mostrar cómo la máquina inscribe los conflictos psíquicos del personaje en su piel, hasta provocarle la muerte.

EXPERIENCIAS DERMATOPSICOANALíTICAS

El psicoanalista argentino Jorge Ulnik (19) ha resumido el tema en la siguiente frase: “Lo que el dermatólogo VE, el psicoanalista OYE”. Muchas consecuencias de las dermatosis llevan a dificultades de contacto interper-sonal), o en las relaciones de pareja. La erotización de la piel ya señalada por Freud aparece en las dermatosis lumínicas, que primero produce un tono bronceado que culturalmente fue considerado atractivo, pero que luego lleva a eritemas lumínicos, y a quemaduras que pueden llevar a lesiones de más largo plazo. La sobre-estimulación erotizada de la piel puede llevar desde las consecuencias de la picazón y el rascado ya men-cionadas, a las enfermedades de transmisión sexual. La relación entre ambos cuadros llevó a que por un tiem-po la especialidad en Chile se llamara “Dermatología y Venerología”.

El Dr. Ulnik ha establecido una rutina de aproxima-ción conjunta de estos casos en el Hospital de Clínicas General José de San Martín en al Universidad de Bue-nos Aires, en la cual se dan sucesivos pasos:

1. Consulta con el dermatólogo2. Examen físico por el dermatólogo3. Preguntas breves del psiquiatra presente4. Entrevista psicoanalítica posterior5. Propuesta terapéutica en equipo6. Seminario grupal en la Unidad de Dermatología

Los grupos multidisciplinarios pueden trabajar ademas alrededor de la antedicha imagen corporal,


RAMÓN FLORENz ANO

estudiando cómo la familia ha personalizado las lesio-nes, cómo ha establecido patrones de relación con el enfermo, que éste reproduce en sus relaciones con los medicos y el personal de salud. La canalización a tra-vés de la enfermedad es un tema que atraviesa toda la psicosomática, así como la reconsideración del efecto placebo, que se puede aprovechar terapéuticamente.

CONCLUSIONES

La interfase del psicoanálisis y de la dermatología ilumina el área más amplia de la psicodermatología. Desde Sigmund Freud en adelante, numerosos psi-coanalistas han señalado el origen común de la piel y de la psique, lo que ha llevado a teorías de psicolo-gía evolutiva psicoanalítica, como la de Didier Anzieu, a clasificaciones de variados cuadros de interfase, sean psiquiátricos, sean dermatológicos. En este tra-bajo se ha resumido la evidencia al respecto, y se ha planteado la importancia de la formación conjunta de psiquiatras y dermatólogos en los aspectos psicoana-líticos de este tema. Esta formación pudiera hacerse al final de la formación de ambas especialidades clínicas, la psiquiatría y la dermatología, en programas tanto de seminarios teóricos como policlínicos con aproxi-maciones multidisciplinarias al tema.

REfERENCIAS

1. Freud S. The Interpretation of Dreams, SE 4-5, 1900a2. Freud S. Three Essays in the Theory of Sexuality, SE 7: 129-545,

1905d3. Freud S. Obsessive actions and religious practices, SE 9: 115-

127, 1907b4. Freud S. Psychoanalytic notes on an Autobiographical Account

of case of Paranoida (Dementia Paranoides) SE 12: 1-795. Freud S. Totem and Taboo: Some points of agreement between

the mental life of Savages and neurotics, SE 13: 1-1616. Anzieu D. The Ego Skin. Yale University Press, New Haven, 19897. Bick E. The experience of the skin in early object-relations. The In-

ternational Journal of Psychoanalysis, Vol 49(2-3), 1968, 484-4868. Schur M. Comments on the metapsychology of somatization,

Psychosomatic Study of the Child, 10: 119-164, 19559. Hawthorne N. (2007). The scarlet letter. Oxford University Press10. Menninger KA. (1935) A psychoanalytic study of the significan-

ce of self-mutilations. The Psychoanalytic Quarterly11. Sami Ali M. Lo visual y lo táctil. Ensayo sobre las psicosis y la

alergia, Buenos Aires, Paidós, 107912. González C, Lips W. Experiencia de Enfermedad, Experiencia Afecti-

va y Representaciones Relacionales en Sujetos con Diagnóstico de Psoriasis. Tesis Universidad del Desarrollo, mimeografiada, 2013.

13. Bowlby J. Vínculos Afectivos, Formación, desarrollo y pérdida, Madrid, Morata, 1986

14. Fonagy P, Steele M, Steele H, Moran GS, Higgitt AC. (1991). The capacity for understanding mental states: The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant mental health journal, 12(3), 201-218

15. LIberman D, et al. Del Cuerpo al Símbolo, Buenos Aires, Kargie-man, 1982

16. Hall ET. The Silent Language, Garden City, Doubleday, 195117. Schilder P. The Image and appearance of the human body, New

York, International Universities Press, 195818. Kafka F. (2011). In the Penal Colony. Penguin UK19. Ulnik J. Skin in Psychoanalysis. Karnac Books, Londres, 2007


TRABA JANDO A LA SOMBRA DEL OBJETO DE LA CONCIENCIA

PsiCoanÁlisis

traBaJando a la somBra del oBJeto de la concIencIa(Rev GPU 2014; 10; 2: 204-216)

andrés correa1

“Toda actividad intuitiva es guiada por representaciones que en buena parte permanecen subconscientes”

(Sigmund Freud).

“Lo que para otro son desviaciones, son para mí los datos que determinan mi ruta”

(Walter Benjamin)

en el presente trabajo se acuña y analiza el concepto de “asociación circundante” en el contexto de lo que acontece en la mente flotante (entendida intrapsíquicamente) del analista cuando está frente a un paciente determinado. con miras a este desarrollo, se revisa, a modo de apoyo, el sig-nificado de otros conceptos, a mi juicio afines, fundados y elaborados tanto dentro como fuera del ámbito psicoananilítico. específicamente me refiero al concepto de “preconsciente” (Freud, 1915), de “resto diurno” (Freud 1900), “trabajo de sueño alfa” (Bion, 1959), “Inconsciente fotográfico” (ruiz, r. 1995) y “conciencia onírica” (Benjamin, w. 1930). Finalmente, se intenta describir y desta-car el valor analítico que, creo, tiene el uso de esta clase de asociaciones en el trabajo terapéutica-mente explorativo que, el psicoanalista, en su calidad de tal, emprende en dirección hacia aquellas dimensiones de la intimidad intersubjetiva que muda y borrosamente se desarrolla en el marco de la relación analista-paciente.

1 Psicólogo y Psicoanalista. Email: [email protected]

ASOCIACIONES CIRCUNDANTES, PRECONSCIENTE, RESTO DIURNO, TRABAjO DE SUEñO ALfA, INCONSCIENTE fOTOGRÁfICO Y CONCIENCIA ONíRICASURROUNDINGS ASSOCIATIONS, PRECONSCIOUS, DIURNAL REST, ALPHA DREAM wORk, PHOTOGRAPHY UNCONSCIOUS AND DREAM CONSCIENCE


ANDRÉS CORREA

INTRODUCCIóN

D esde los inicios de la práctica psicoanalítica se sabe que existe una comunicación directa de incons-

ciente a inconsciente, de la cual, por contrato, paciente y analista intentan tomar conciencia de sus indirectas manifestaciones para colocarlas sobre la superficie del diálogo analítico. Freud (1912), teniendo este objeti-vo en mente, propuso, a partir de su experiencia con la asociación libre, modificar en el analista la forma de atender lo comunicado por el paciente. Crea, entonces, la actitud de la “atención flotante”, método que llama al analista a “no fijarse en nada en particular y a pres-tar a todo cuanto uno escucha la misma atención…” (p. 111). La laxitud mental que promueve esta actitud, hace que la dispersión sea parte integral de la conducta de atender y que, por ende, los desenfocados fragmen-tos de pensamiento que frecuentemente atraviesan por la mente del analista cuando interactúa con un pacien-te, pasen a ser considerados con la misma jerarquía con la que son considerados los debidamente enfocados. Con esta idea Freud (1912) amplía los límites del prin-cipio de identidad al que naturalmente se somete la ló-gica del pensamiento asociativo común, haciendo que la disociación2 (la desviación, la distracción) dentro del proceso de pensamiento pase a ser percibida como par-te del pensamiento asociativo. Traduciéndolo a la prác-tica, esto significa que el analista, para poder captar el flujo de las comunicaciones inconscientes que corren entre él y el paciente, tiene que necesariamente desa-fiar la tendencia hacia la concentricidad a la que natu-ralmente lo fuerza el uso del pensamiento consciente.

Capturar, a través de la atención flotante, la totali-dad del material que corre y descorre por la mente, ob-viamente es una tarea imposible. Dentro del personal proceso asociativo del analista existen ramificaciones que se desarrollan con un disminuido grado de con-ciencia que, por lo mismo, tienden a desvanecerse an-tes de llegar a ser objeto de atención para él. La poca atención que reciben éstas suele estar determinada por la cualidad divergente, confusa o intrascendente de sus contenidos, cualidad que atenta contra la lógica centrali-zadora de la conciencia, lógica de la que el analista no se puede, aunque lo procure por medio de su método, sus-traer del todo. En este artículo pretendo describir especí-ficamente esta clase de ramificaciones y destacar el valor asociativo que éstas tienen dentro de la compleja red de asociaciones que se teje en la mente del analista cuando

2 Me refiero a una disociación que separa dentro de lo sim-bólico y no de lo simbólico.

está frente a un paciente. Desde el punto de vista de la intersubjetividad, pienso que el valor asociativo de estas difusas y descoloridas ramificaciones de pensamiento reside en su calidad de seña, seña que, presiento, mar-ca la presencia de una extraña y lejana dimensión de la experiencia intersubjetiva que sigilosamente se desliza dentro de la interacción analista - paciente. Estas rami-ficaciones no son otra cosa que una serie de elementos confusos y fragmentados que laxa y tenuemente apare-cen circundando el proceso asociativo del analista.

El desarrollo conceptual de este artículo se en-marca dentro del espacio de comprensibilidad que se forma a través del análisis del concepto de “asociación circundante” concepto que intento fundar y definir a lo largo de este trabajo3. Después de definir preliminar-mente este concepto, trataré, a través de la noción de “Preconsciente” (Freud, 1915), Resto diurno” (Freud, 1900), “trabajo de sueño alfa” (Bion, 1959), “Incons-ciente fotográfico” Ruiz, R. 1995) y de “Conciencia oní-rica” (Benjamin, W., 1930) de desarrollar el significado psicoanalíticamente terapéutico de su definición.

EL LADO OPACO DEL fLUjO ASOCIATIvO

Dentro del contexto de la interacción analítica pienso que la asociación libre, tanto en el paciente como en el analista, es un proceso mental espontáneo que, inde-pendiente del grado de conciencia o de reserva que se tenga de su actividad, siempre está en movimiento. La atención flotante, en el caso del analista, sólo pretende aumentar el grado de conciencia que se tiene acerca de éste, para poder posteriormente someter a examen la supuesta riqueza de significados que guardan sus contenidos. Creo que la observación de sus conteni-dos hace posible un primer contacto figurativo con la atmósfera afectiva que envuelve la relación analista-paciente. El grado de lucidez cognoscitiva que se obtie-ne mediante este contacto va a depender de la calidad figurativa que presentan sus contenidos. La calidad fi-gurativa de éstos se puede definir a través del nivel de claridad y/o de integración que presentan sus formas. Al asumir el supuesto intersubjetivo que define a la mente como un espacio co-construido y compartido

3 Este trabajo, si bien se inscribe dentro de la línea temáti-ca que marca el desarrollo teórico de uno de mis trabajos anteriores, “El diálogo analítico: un diálogo mutuamente asociativo” (en Rev. Chilena de Psiconálisis, 28 (1), año 2011) concentra, a diferencia de éste, la descripción del fenómeno asociativo dentro del espacio mental intrapsí-quico del analista.



por la persona del paciente y la del analista (Stolorow, R., Atwood, G. 1992), asumo que la opacidad y/o frag-mentación que muestran algunos de los contenidos asociativos es producto y parte del entramado afectivo que se desarrolla “entre” la experiencia del paciente y la del analista. Identificado con este supuesto, planteo que las asociaciones que presentan mayor grado de opacidad o fragmentación son rastros o huellas flotan-tes que señalan la presencia de una borrosa vivencia afectiva en la que, de tanto en tanto, converge incons-cientemente la experiencia del paciente y la del analis-ta. Inspirado, en parte, en el significado intersubjetivo que Bromberg (2002) propone del concepto de diso-ciación4, entiendo esta borrosa vivencia afectiva como producto de microidentificaciones entre elementos de la vida emocional del analista y la del paciente que, por alguna razón, tienden a la disociación. Esta disociación hace que el movimiento asociativo de estas asociacio-nes corra difuminándose en dirección hacia la periferia que rodea el espacio del objeto atendido por el analis-ta. Esta lejanía hacia la que apunta el desarrollo de su tránsito consciente es lo que me lleva a nominar a esta clase de asociaciones con el nombre de “asociaciones circundantes”. Éstas, al tender a apartarse de la órbita de luz que se forma con el foco de la atención, exigen al analista, en su necesidad de cumplir con el método, a reformular su forma de atender. En este punto, diría, al-terando la consigna de Freud (1912), que la función de la atención flotante no consistiría en “prestarle a todo cuanto uno escucha una misma atención”, sino que en brindarle mayor luminosidad a este borde nebuloso de la conciencia en que vaporosamente se forman y defor-man el conjunto de las asociaciones circundantes.

Lo nebuloso de este borde representa para mí una especie de actividad asociativa que se produce con una claridad de tipo semiconsciente. Conceptualizar este borde como un subtipo de actividad asociativa, cuyo carácter distintivo está dado por su cualidad semicons-ciente, me permite pensar que por la mente flotante del analista corre, junto a un flujo de contenidos mentales de intensidad fuerte, uno de intensidad débil. Es por este último por donde creo que corren las asociaciones cir-cundantes. Ahora bien, antes de seguir desarrollando el significado funcional que, según pienso, tiene esta débil corriente de asociaciones para el conocimiento analítico de la experiencia afectiva del paciente, creo conveniente decir algo acerca del concepto de semiconsciente.

4 Esta inspiración no asume, necesariamente, la raigambre traumática en que descansa la noción de disociación que desarrolla Bromberg (2002).

EL CONCEPTO DE SEMICONSCIENTE5 A TRAvéS DE jASPERS

Si se atiende lo que literalmente dice la palabra semi-consciente, se puede partir diciendo que con ésta se intenta conceptualizar un estado de conciencia cuyo grado de claridad asociativa es sólo parcial. Pienso que la descripción de este estado puede abordarse a través de lo que Jaspers (1913) llama “niveles de conciencia”. Con la idea de niveles, Jaspers no pretende representar una verticalidad estratificada en capas, sino más bien una horizontalidad mental diversificada en franjas que se separan entre sí por los distintos grados de clari-dad y nitidez con que se presentan los contenidos de la conciencia. De acuerdo con esta noción, los niveles de conciencia de los que habla Jaspers parecieran dis-ponerse en círculos concéntricos que se abren en torno a un punto de claridad en el que se fija la conciencia. Estos círculos van perdiendo nitidez en la medida en que se van alejando de ese punto, tal como lo hacen los círculos que se forman en el agua luego de que una piedra haya impactado la superficie de ésta. Al respec-to, Jaspers dice: “En torno al punto de fijación de la conciencia se extiende un campo visual que se vuelve cada vez más oscuro hacia la periferia. Sólo un pun-to está en la conciencia más clara, desde él parte, en todas las direcciones, una serie de fenómenos menos conscientes, que por lo general no advertimos y que sin embargo dan como conjunto, como atmósfera, a la conciencia entera, la disposición, la significación y las posibilidades” (p. 160). Pienso que esta definición de Jaspers aporta una fina mirada dimensional de lo que en la práctica acontece dentro del campo de la cons-ciencia, ayudando, por tanto, a describir y a diferenciar los distintos procesos asociativos que enrevesadamen-te proliferan dentro de ésta. Mi interés por entender el comportamiento y significado de lo que denomino el lado opaco del flujo asociativo queda bien represen-tado por esa “serie de fenómenos menos conscientes” que, según Jaspers, se extienden hacia la periferia del campo visual que se forma en la conciencia. Desde un punto de vista psicoanalítico, diría que son justamente esas brumosas ramificaciones las que tienen mayor va-lor analítico dentro de esa dimensión de la experiencia intersubjetiva que está siendo vivida pero no conocida. Pienso que la levedad de sus trazados propone cami-nos exploratorios con los cuales se puede acceder a esa dimensión.

5 Este concepto, aparentemente, no tiene asidero dentro de un sistema teórico.


ANDRÉS CORREA

Dentro del enfoque psicoanalítico el concepto de semiconsciente nunca ha tenido un rol de importancia teórica, probablemente porque estaría implícitamente incluido dentro del concepto de conciencia. La prime-ra tópica freudiana, al definir cualitativamente como sistemas los conceptos de consciente, preconsciente e inconsciente pasa por alto la posibilidad de desarrollar, dentro de su esquema de pensamiento, un concepto que ayude a abordar los contenidos de la mente des-de una perspectiva dimensional y continua como lo es el de semiconsciente. Pese a esto, pienso que de todas formas, dentro de esta clasificación freudiana, el con-cepto que más se acerca a la idea de semiconsciente es el escurridizo concepto de lo Preconsciente, condición que me conmina, si es que pretendo precisar el concep-to de asociaciones circundantes, a realizar una breve revisión de, al menos, algunos de sus significados.

LO PRECONSCIENTE

Coincidiendo con Saludjian, sostengo que el “precons-ciente” es “el topos menos investigado de la primera tópica freudiana” (en Slemenson, P., 2005, p. 238). Es posible que este desinterés responda al hecho de que, en general, el significado de este concepto tuvo escasa trascendencia dentro de la obra de Freud. Cuando éste lo menciona es para tratarlo sólo como un concepto auxiliar de otros que parecen tener mayor relevancia dentro de su construcción teórica.

Esta indiferencia que Freud mostró en relación al concepto de preconsciente se intensifica con la llega-da de su segunda tópica, por tanto, una revisión de los significados de este concepto nos lleva necesariamente a situarnos dentro de la cosmovisión de su primera tó-pica. Dentro de ésta, Freud (1915) definió el concepto de preconsciente de dos formas: como aquello “suscep-tible de conciencia” (p. 169) o como un límite/pasaje entre lo inconsciente y lo consciente. En relación con la primera acepción, sostenía que los contenidos pre-conscientes para llegar a ser conscientes deben pri-mero alcanzar el grado de intensidad necesaria para atraer sobre sí el proceso de atención que está estre-chamente vinculado con la conciencia. Si bien esta idea de intensidad hace referencia a un criterio continuo y cuantitativo, Freud parece no haberla tomado mucho en consideración6. En cuanto a la segunda acepción,

6 Freud (1912), al notar la existencia de pensamientos la-tentes que no penetran en la conciencia a pesar de su elevada intensidad, plantea el criterio de lo psicodinámi-co para dar cuenta de esta insuceptibilidad de conciencia

Freud (1915) define a este límite/pasaje como una “segunda censura” (la que filtra el paso de los retoños preconscientes del inconsciente a la conciencia) que, a diferencia de la primera (que filtra el paso de lo incons-ciente a lo preconsciente), actúa, con el objeto de favo-recer el ejercicio de la atención, seleccionando más que disfrazando los contenidos mentales (en Laplanche, J. y Pontalis, J.B., 1994). Con la aparición de su segunda tópica el concepto de preconsciente pierde su cualidad de sistema y pasa a ser conceptualizado como lo in-consciente en su calidad de adjetivo, es decir, el incons-ciente descriptivo. Pienso que de ahí para adelante el concepto de preconsciente, específicamente la función operativa que cumplen sus contenidos dentro del flujo de contenidos mentales, pierde, dentro de la teoría psi-coanalítica de Freud, la relevancia y hondura que quizás pudiese haber alcanzado si se hubiesen seguido desa-rrollando sus dos primeras acepciones. Estimo que mi pretendido desarrollo del concepto de “asociación cir-cundante” se ubica en el camino de significados que se inicia con la noción de “baja intensidad” y de “censura” desglosadas del concepto de preconsciente de la pri-mera tópica freudiana. Por tanto, si pretendo abrir un área de significados a partir de este concepto, pienso que es necesario dejar que la reflexión siga avanzando por los caminos que Freud funda, y que repentinamen-te interrumpe, a partir de estas dos acepciones.

EL CONTENIDO PRECONSCIENTE, UN CONTENIDO MANIfIESTAMENTE IMPLíCITO

Laplanche y Pontalis (1994) ofrecen una definición del concepto de preconsciente que a mi juicio abre dentro de éste la idea de lo semiconsciente; dicen: “El preconsciente designa lo que se halla ‘implícitamente’ presente en la actividad mental, aunque sin constituir objeto de conciencia” (p. 284). Pienso que la idea de “objeto de la conciencia” (el punto de fijación del que habla Jaspers) junto con la de “implícito”, contenidas en esta definición, incorporan una mirada fenomenológi-ca que amplía y diversifica el concepto de Freud (1900) de “contenido manifiesto”. Ambas se pueden percibir como distintas categorías fenomenológicas que for-man parte de este mismo contenido. La primera (obje-to de la conciencia) apuntaría al contenido manifiesto explícito y la segunda (lo implícito) a ese contenido

mostrada por esta clase de pensamientos, a los que ca-lifica con el término de inconscientes. Sostengo que de ahí hacia adelante su interés por los pensamientos pre-conscientes pierde fuerza.



manifiesto cuya presencia consciente se desatiende. Aparentemente, la práctica psicoanalítica, debido a su fundacional visión de los elementos psicodinámicos de la personalidad como elementos que habitan dentro de una supuesta profundidad “latente” que se oculta o disfraza, descuidó el estudio y, por ende, el valor de los contenidos “superficialmente” manifiestos, sobre todo esta subcategoría que yo llamaría preconscientemen-te manifiestos. Esta noción de lo preconsciente, como algo manifiesto pero implícito, parece quedar bien in-cluida dentro del concepto de “niveles de conciencia” que desarrolló Jaspers (1913), cuya consideración lle-varía a entender los contenidos preconscientes como entreverados a los conscientes dentro de un mismo plano. Dicho esto, pienso que la imagen del borde ne-buloso de la conciencia asociativa (descrita anterior-mente) queda mejor conceptualizada por la idea de semiconsciente que de preconsciente. El prefijo “semi” se mantiene en una relación de horizontalidad con el concepto de consciencia, ya que incorpora la idea de algo que está, aunque tenue y parcialmente, a nivel de la conciencia. En cambio, el prefijo “pre” establece una verticalidad con el concepto de conciencia, haciendo referencia a un nivel de contenidos que está por detrás o por debajo, en vías de llegar a ser consciente.

Si incluyo la idea de lo “implícito” dentro de la des-cripción de las asociaciones circundantes, diría que la condición de implícito en la que tienden a quedar éstas, estaría dada por la débil intensidad que genera su afán de sólo rodear el objeto de la conciencia, ya sea, para contextualizarlo o para diversificarlo. La actividad de la “segunda censura”, que actúa obedeciendo un criterio de selección hace que el conjunto de los contenidos arrastrados por estos motivos permanezca dentro de un proceso asociativo que corre por medio de una fran-ja de conciencia de escasa luminosidad. Cuando esta franja de asociaciones rodea armónicamente el objeto de la conciencia del analista, ésta pasa a actuar, ante la observancia del yo del analista, como una pantalla os-cura sobre la cual se posan, para resaltar, el grupo de las asociaciones “fuertes” que ocupan la atención del pensamiento consciente del analista. Esta clase de aso-ciaciones circundantes las denomino complementarias. Cuando este fondo asociativo no converge armónica-mente con el grupo de asociaciones que brillan en el centro de la conciencia del analista, las denomino aso-ciaciones circundantes divergentes. En términos gráfi-cos se podría decir que las asociaciones circundantes complementarias forman una circunferencia que rodea por fuera, aunque sin tocarlo, el círculo menor que re-presenta el objeto de la conciencia, mientras que las asociaciones circundantes divergentes forman una línea

tangente que pasa, aunque tocándolo ligeramente en un costado, por fuera del objeto de la conciencia.

Pienso que la desatención que, dentro del flujo de contenidos mentales conscientes, recibe el conjunto de las asociaciones circundantes se puede homologar al desinterés que habitualmente tienen los conteni-dos oníricos para el funcionamiento mental de la vi-gilia. Creo que algunos comentarios hechos por Freud (1900), y posteriormente por Bion (1992), en relación con cierta funcionalidad que cumple la vida onírica en su relación de ensamblaje con la vigilia, pueden ayudar en el análisis de esta clase de asociaciones. En lo que sigue intentaré integrar alguno de estos comentarios para ampliar el espacio de significados que pretendo abrir a través de este concepto.

fREUD Y LA fUNCIóN DE RESONANCIA NARRATIvA DEL SUEñO

Se puede decir que la sensación de divergencia que muchas veces pueden provocar, en la experiencia del analista, las asociaciones que circundan el espacio de pensamientos que forma el objeto de la conciencia, es equiparable a la sensación de extrañeza que Freud (1900) dice que produce en una persona el repentino recuerdo de un sueño durante la vigilia. En relación con éste, refiere: “es como algo… procedente de otro mun-do y contrapuesto a los otros contenidos psíquicos” (p. 32). Ahora bien, él advierte que esta extrañeza o alea-toriedad asociada a esta clase de recuerdos es sólo apa-rente y que, por tanto, no debemos dejar de percibir a éstos como “productos psíquicos provistos de sentido al que cabe asignárseles un puesto determinado den-tro del ajetreo anímico de la vigilia” (p. 29). Pienso que esta misma advertencia debiese tenerse en cuenta en el momento en que el contenido de las asociaciones circundantes divergentes pasa, rápida e inadvertida-mente, bordeando el objeto que mantiene ocupada la atención del analista. Su condición de discordancia hace que prácticamente estas asociaciones queden completamente disociadas de la vida asociativa que se desarrolla dentro de la conciencia del analista. Pien-so que la detenida consideración de éstas ayudaría a revelar las microidentificaciones entre el analista y el paciente, que, según yo, indirectamente se expresan a través de esta clase de asociaciones.

El supuesto extrañamiento entre los contenidos provenientes del mundo onírico y los provenientes de la percepción del mundo real, es desmentido tempra-namente por Freud (1900) ya en el comienzo de su libro La interpretación de los sueños. En la primera parte de esta obra, en el capítulo “estímulos y fuentes del sue-


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ño” (p. 48), cuando aborda esa extraña relación que se da entre el sueño y la realidad momentos antes de que el sujeto dormido despierte, citando a Hildebran-dt (1875), dice: “Muchos autores han observado la ex-traordinaria habilidad con que el sueño entreteje en sus producciones una impresión repentina proveniente del mundo sensorial…” (p. 51). En otro momento, refirién-dose al mismo fenómeno, citando a Jessen (1855), dice: “Todo ruido percibido de manera imprecisa suscita imágenes oníricas correspondientes; el estampido del trueno nos sitúa en medio de una batalla, el canto de un gallo puede transformarse en el grito angustioso de un hombre, el chirriar de una puerta provocará sueños sobre ladrones que penetran en nuestra casa…” (p. 49-50). Mediante estos comentarios, Freud da cuenta de la función de transcripción asociativa que parece cumplir el sueño en relación con los datos que el durmiente, dé-bilmente, capta de la realidad a través de sus sentidos.

Como se puede observar, entre el acto de soñar y el dato proveniente de la realidad externa, existe un tipo de continuidad asociativa, donde el dato de realidad percibido durante el dormir pasa, previa transforma-ción, a integrarse dentro de la estructura narrativa que se teje dentro de la mente del soñante. Pienso que con esta idea Freud (1900), quien parece querer mostrar que el sueño en su rol de guardián del dormir tiene que, de tanto en tanto, abrir su ensimismado movimiento narra-tivo para absorber dentro de sí los datos del exterior que estimulan alguno de los órganos sensoriales del dur-miente, describe, probablemente sin darse cuenta, una función de resonancia narrativa que el sueño, como acti-vidad paralela, cumple en su contacto con los estímulos que provienen de la realidad externa. Pienso que esta función es homologable a la resonancia asociativa que, veladamente, creo que cumplen las asociaciones circun-dantes (ubicadas a la sombra del objeto de la conciencia) en relación a las nucleares (objeto de la conciencia) que naturalmente capturan la atención del analista cuando escucha a un paciente determinado. Ahora bien, debido a la baja luminosidad (complementarias) o a la aparente desconexión (discordantes) que presenta el flujo circun-dante en relación al flujo del centro, parte importante de estas asociaciones, supuestamente resonantes, tienden rápidamente a desaparecer o, en el mejor de los casos, a conservarse en un nivel de almacenamiento inconscien-te cuyo material será, eventualmente, utilizado como resto diurno para la formación del sueño7.

7 Freud (1900), dentro del capítulo “El material y las fuen-tes del sueño” hace alusión a esta idea en su artículo “Lo reciente y lo indiferente en el sueño”.

ASOCIACIóN CIRCUNDANTE COMO RESTO DIURNO

Pienso que la noción de “resto” (saldo, sobra, etc.), originalmente concebida por Freud (1900) dentro del contexto de los procesos oníricos, puede ser de utilidad para describir la poca o ninguna valoración que suelen recibir esta clase de contenidos periféricos que pálida-mente colorean el borde de la conciencia asociativa del analista. Freud (1900), al describir los restos diurnos, dice: “son impresiones diurnas que permanecen como recientes pero indiferentes… se recurre a ellas para la formación del sueño cuando se prestan a unirse con el contenido de representación de las fuentes oníricas psíquicas, pero no en otro caso. Son tratadas como un material barato y disponible en todo momento, que se emplea tan pronto se lo necesita…” (p. 249). Pienso que las asociaciones circundantes de tipo complementario son las que específicamente coinciden con esta función que Freud dice que tienen los restos diurnos dentro de la formación del sueño. Su baratura está determinada por la imperceptible complementariedad que presen-tan en relación al conjunto de las asociaciones que constituyen el objeto de la conciencia del analista. En consecuencia, su producción de significados no está comprometida por la discordancia que determina la fugacidad de su tránsito (como sucede en el caso de las asociaciones circundantes divergentes), sino por su se-cundaria ubicación dentro de la gestalt pictográfica que se configura dentro de la mente del analista. Al formar parte del fondo y no de la figura que destaca dentro de esta gestalt, estas asociaciones entran dentro del pro-ceso asociativo consciente del analista pero sólo para prestar un servicio de contraste decorativo. Por tanto, su potencial producción de significados conscientes permanece paralizada detrás de un aspecto de vacua ornamentalidad. Mediante este aspecto, estas asocia-ciones van dando forma al ambiente escenográfico que tácitamente envuelve y contiene el movimiento de las imágenes que flotan en el centro del trabajo asociativo del analista. Por tanto, estas asociaciones habitualmen-te están compuestas por fragmentos de imágenes am-bientales; los espacios de una casa (dormitorios, baños, cocina, etc.), colegio (patios, salas, etc.), de oficinas, parques, calles, playas, etc., que surgen espontánea-mente del álbum de imágenes remotas o recientes que guarda la memoria del analista.

A diferencia de lo que pensaría Freud acerca de la función simplemente auxiliar que juegan los restos diurnos dentro del entramado onírico pienso que la de-tenida valoración de esta clase de fragmentos ambien-tales que espontáneamente se bosquejan en el fondo sombreado de la gestalt pictográfica que arma la mente



del analista, permite iniciar caminos asociativos que complejizan y completan el incipiente campo de signi-ficados que el analista construye a partir de la observa-ción de las asociaciones-figura que forman el centro de su gestalt. Dicho esto, pienso que la función evocadora de la atención flotante debiese hacer, de tanto en tan-to, que el grado de luminosidad que cae sobre el flujo de las asociaciones circundantes aumente por encima del que recae sobre las centrales. En otras palabras, hacer que el fondo de la gestalt asociativa se convierta en figura y viceversa. Mediante este procedimiento de inversión gestáltica se logra detener la fuga migratoria de las asociaciones circundantes (la que naturalmente tiende a ir de la penumbra semiconsciente a la oscuri-dad inconsciente) para incluir y abrir, dentro del objeto de la conciencia, la vida de significados que potencial-mente parece permanecer contenida dentro de ellas. El rol estratégico del método de la atención flotante queda entonces entregado a un juego de alternancia jerárquica entre las categorías visuales de figura y fon-do. Pienso que el desarrollo de esta estrategia lleva a que la atención analítica, en vez de dilatar el ángulo de su foco para incluir bajo una misma pero disminuida in-tensidad todo el horizonte asociativo, mueva, tal como lo hace un faro, la intensidad de su luz sobre cada uno de los puntos que forman parte de este horizonte, fo-calizándose un breve momento en cada uno de ellos.

Esta dependencia, señalada por Freud (1900), de los sueños respecto de los “restos” de pensamientos que deja el trajín de la experiencia diurna (en la cual yo me baso para dar cuenta de la continuidad asocia-tiva que creo ver entre las asociaciones circundantes y las centrales), se invierte en Bion (1992), quien, enfá-ticamente, comenta lo siguiente: “Freud dice: es fácil comprender que la notable preferencia que muestra la memoria onírica por detalles sin interés de las viven-cias diurnas, y en consecuencia inadvertidas, conduce a pasar por alto la dependencia de los sueños respec-to de la vida diurna en general… Mi opinión es que la dependencia de la vida diurna respecto de los sueños ha sido pasada por alto y es incluso más importante” (p. 65). Esta declaración supone una coexistencia que enmaraña los elementos de la vida onírica con los de la vida diurna dentro un mismo estado vivencial. Dada esta declaración, creo conveniente detenerse a revisar alguno de los conceptos que Bion (1992) formula y de-sarrolla en relación con este punto.

BION Y EL “TRABAjO DEL SUEñO ALfA”

Con Bion (1992) la noción de sueño pasa a percibirse como la forma de pensar la experiencia emocional, la

actitud analítica de escucha muta hacia una de ensoña-ción y la visión acerca de la experiencia del cambio ana-lítico pasa, según mi propia interpretación, a considerar la necesidad de un movimiento dentro de los procesos preconscientes tanto del paciente como del analista. En lo que sigue trataré de revisar brevemente cada una de estas ideas, colocando especial énfasis en la última.

Bion (1992), ampliando el concepto de “trabajo de sueño” de Freud, acuña el concepto de “trabajo de sueño alfa”. Con este concepto pretende describir una función específica del sueño cuya misión está en cap-tar y almacenar los elementos aparentemente vacíos e inanimados del campo perceptual para revitalizarlos dentro de un nuevo horizonte de significados. La des-cripción que hace Bion (1992) de estos elementos va-cíos e inanimados puede perfectamente encuadrarse dentro del concepto de resto diurno que formula Freud (1900). Ahora bien, a diferencia de Freud (1900), Bion (1992) dice que estos elementos al ser colocados dentro de un nuevo horizonte de significados pueden llegar a ser utilizados no sólo como parte de los pensamientos oníricos que presenta el sujeto cuando duerme, sino también como parte de los pensamientos oníricos que presenta éste cuando está despierto (en Taback de Bianchedi, et al. 1995, p. 38). Con ello, Bion (1992) está postulando que el “trabajo del sueño alfa” es un trabajo que es permanente de noche y de día…” (p. 63). Con esta declaración el sueño pasa a ser percibido no sólo como la forma mediante la cual se expresan las emocio-nes durante el dormir, sino también como la forma me-diante la cual lo hacen durante la vigilia. Es decir, pasa a entendérselo como una corriente mental que actúa no sólo en sucesión, sino también en simultaneidad a la vida diurna.

Durante la vigilia pienso que el “trabajo del sueño alfa” es el encargado de producir y almacenar la indi-ferente estela de asociaciones circundantes que, según yo, ligeramente envuelven, ramificando y diversifican-do, el objeto de la conciencia. El indiferente despliege de esta estela parece acompañarse de un sentimiento de lejanía, tal, que el yo del analista tiende a sentirse ajeno al desarrollo de su relato. Pienso que los diversos elementos que navegan por medio de la inercia de su relato son parte de la memoria implícitamente reso-nante que automáticamente se activa dentro del traba-jo asociativo del analista. En Bion (1962), esta especie de memoria implícitamente resonante parece llamarse “barrera de contacto”. Este concepto, que Bion rescata del “Proyecto de Psicología” de Freud (1985), es utili-zado por él para representar el funcionamiento de esta memoria como una suerte de membrana mental semi-permeable y en continuo proceso de formación (por


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acción de la función alfa), destinada a promover el con-tacto e intercambio entre consciente e inconsciente. Esta idea de membrana remite a la imagen freudiana del preconsciente como una frontera que, simultánea-mente, separa y comunica dos territorios. Freud (1915) usa esta imagen para representar la función de “segun-da censura” que él le atribuye a este sistema dentro del marco de su primera tópica. Creo que Bion, tomando distancia de Freud, entendería al preconsciente, a través de su concepto de “barrera de contacto”, como un lugar de almacenamiento móvil que brinda un servicio más de intercambio que de censura, destacando, a su vez, la función figurativa y asociativa que este lugar cumple dentro de este proceso de intercambio. Con esto, Bion parece querer promover una actitud analítica dispuesta a atender e intervenir desde y sobre lo preconsciente, cuyo objetivo terapéutico no estaría dirigido a hacer consciente lo inconsciente, sino a aumentar la fluidez funcional de este espacio psíquico (Mancia, 1987).

Al permitir el pasaje selectivo de lo inconsciente a lo consciente y viceversa, la barrera de contacto es la encargada de brindar, en la mente flotante del analista, la materia necesaria para activar el proceso de narra-tivización, proceso que a su vez hace posible la emer-gencia del “hecho seleccionado”, conocido también, dentro del enfoque de Bion, como “el hecho unificador y armonizador” entre la posición esquizo-paranoide y la depresiva. Mientras más flexible y fluida se muestre la barrera de contacto más fácilmente sus elementos serán seleccionados por la función de narrativización con la que el analista, conscientemente, busca vincular con coherencia los distintos elementos que percibe en la experiencia intersubjetiva que se desarrolla entre él y el paciente (Taback de Bianchedi, et al., 1999). En este contexto teórico pareciera, aunque desde la perspectiva de una visión patológica del mecanismo de disociación, que los elementos de la barrera de contacto que no son seleccionados por la función de narrativización son con-siderados “elementos alfa des-vinculados”8. A través de esta concepción, Bion, señala, probablemente sin darse cuenta, al elemento de la integración como otro requisi-to que exige el proceso secundario, tácitamente conte-

8 Taback de Bianchedi et al., (1999) describen un perfil psicopatólogico, ubicado dentro del espectro borderline, cuya escisión de los elementos alfa no está determinada por un “ataque a la función alfa” (Bion, 1992), sino más bien, por una especie de escisión que opera pasivamente sin intervención de un elemento sádico. Con el propósi-to de precisar la cualidad patológica de este mecanismo proponen usar el término de “disociación libre”.

nido en la lógica selectiva de “la segunda censura” que trabaja en el paso de lo preconsciente a lo consciente. De este modo, se puede decir que el hecho selecciona-do del que habla Bion es un contenido que entra dentro del curso asociativo de la conciencia sin necesidad de descentrar bruscamente la dirección temática de su na-rración. Conforme con esta concepción, se podría decir que en el escenario de la mente flotante del analista, las asociaciones circundantes complementarias serían elementos alfa (imágenes mentales altamente idio-sincráticas), si bien no disruptivos, sí secundariamente silentes dentro del curso narrativo consciente. Mientras que las asociaciones circundantes discordantes serían elementos alfa des-vinculados (disruptivos) que, por ende, quedan excluidos del hilo narrativo de la con-ciencia sin ser narrativizados. En este punto, distancián-dome de la visión de Bion, diría que las asociaciones discordantes son elementos alfa desvinculados no por estar paralizados, fuera de movimiento narrativo, sino más bien por estar en referencia a otro tipo de narra-ción, una que, a partir de un punto del hilo narrativo central, implícitamente se disocia hilando a la deriva. Este tipo de narración es capaz, al igual como lo hace el sueño nocturno en su función de guardián del dor-mir, de captar, comprimir y diversificar narrativamente un conjunto de datos percepto-asociativos mayor del que la actividad focalizada de la conciencia puede ha-cer dentro del contenido de su pensamiento. En el caso del sueño diurno, esta narración funcionaría como el guardián de la mente atenta, cumpliendo, ante la ne-cesidad de la concentración, una función de absorción que protege al foco de la conciencia de eventuales dis-tracciones. Ahora bien, pienso que una función de la atención flotante está en dejar que esta narración a la deriva, que caracteriza específicamente al curso de las asociaciones circundantes discordantes, pase, redimida de absorción, por el centro de la conciencia desbordán-dolo con su vaga estela de asociaciones. En otras pa-labras propongo que por momentos se utilice, aunque manteniendo cierto grado de prudencia, a la actitud de atención flotante como una especie de “libre disocia-ción”. En lo que sigue intentaré desarrollar esta propues-ta a través del concepto de “inconsciente fotográfico” formulado por Raúl Ruiz (1995), quien, a su vez, lo saca de W. Benjamin (1931) para proyectarlo y prolongarlo dentro de su visión acerca del cine.

RAúL RUIz Y EL “INCONSCIENTE fOTOGRÁfICO”

La conciencia para Ruiz “es un objeto movedizo, inesta-ble… que construye la realidad con retazos de recuerdos distorsionados, datos perdidos, sueños inconclusos…”.



(Vásquez Roca, A., 2008, p. 5). Con este concepto en mente Ruiz desarrolla, a través de su producción cine-matográfica, una hermenéutica que inclina su foco en dirección hacia lo alienado, no desde una perspectiva social, sino más bien desde una actitud de sospecha óptica en un sentido epistemológico (Vásquez Roca, A., 2008). Con ello propone una forma de mirar focalizada más en los elementos de la periferia (los encuadres, los decorados, etc.) que en los de la escena en sí misma9.

El sentido de la hermenéutica ruiziana descansa sobre el concepto de “inconsciente óptico” de W. Ben-jamin (1931). Al referirse a este concepto, Benjamin (1931) dice: “La naturaleza que habla a la cámara es distinta de la que habla a los ojos; distinta sobre todo porque un espacio elaborado inconscientemente apa-rece en lugar de un espacio que el hombre ha elabora-do con conciencia… Sólo gracias a ella percibimos ese inconsciente óptico… aspectos fisiognómicos de mun-dos de imágenes que habitan en lo minúsculo…” (p. 67). Ruiz (1995), trasladando esta idea de Benjamin al cine, desarrolla el concepto de “inconsciente fotográfi-co”, dice: “Cuando examinamos una imagen fotográfica, ya sea fija o en movimiento, hay una determinada can-tidad de elementos secundarios que… se escapan de los signos más llamativos que constituyen el tema de la fotografía…” adoptando “por su propia cuenta… una configuración distinta hasta constituir un nuevo moti-vo. Tomemos una imagen cualquiera, por ejemplo, una que represente la plaza principal de una ciudad de pro-vincia. La foto muestra una parte de la plaza, con una catedral al fondo, algunos bancos a la sombra de unos viejos árboles y unos quince transeúntes. Cinco o seis rasgos bastan para que nos imaginemos la escena a la que llamaremos una ‘plaza de provincia’. Pero hay otros elementos cuyas razones de ser son todavía inciertas. ¿Cuál puede ser la función del perro que está al fondo a la izquierda?, ¿y ese hombre vestido de negro al que le falta un zapato?, ¿y el águila en el cielo?… Es curioso pero todos esos elementos innecesarios tienden a re-organizarse por sí solos hasta formar un corpus enig-mático, un conjunto de signos que conspiran contra la lectura lisa de la imagen, confiriéndole una rugosidad, una dimensión de extrañeza o de sospecha. Esa expre-sión la llamamos provisoriamente inconsciente foto-gráfico” (p. 71). En este ejemplo se puede ver cómo la tendencia inmediata de la lógica asociativa consciente

9 Esta forma de entender el cine surge, en Ruiz, de su críti-ca a la “teoría del conflicto central”, teoría narrativa prin-cipalmente visible, para Ruiz, en el cine norteamericano (en “Poéticas del cine”, Ruiz, R. 1995).

(que suele ir de lo particular a lo general en el caso de la inducción o de lo general a lo particular en el caso de la deducción) es sintetizar rápidamente la imagen den-tro de un concepto, en este caso “plaza de provincia”, excluyendo de sí los elementos secundarios que tam-bién participan de la imagen. Pienso que el concepto de “inconsciente fotográfico” es otra forma de repre-sentar esa franja semiconsciente donde tímidamente muestran su cuerpo las asociaciones circundantes que vienen a la mente del analista cuando está junto al paciente. Si el flujo asociativo fuese concebido como fotografías en movimiento, estas asociaciones circun-dantes representarían estos elementos innecesarios de los que habla Ruiz (1995). Serían las sobras visuales que deja la reducción simbólica que se produce con el paso de la imagen al concepto. Al quedar fuera del concepto, estas sobras fluyen a la deriva, alejándose de la consciencia hasta caer en el olvido. Ahora bien, este fluir a la deriva no hace desaparecer completamente la leve fuerza magnética que estos restos tienen dentro del acontecer de la conciencia. Antes de caer comple-tamente en el olvido, comandados por un movimiento analógico que va de lo particular a lo particular, fluyen brevemente a través de una franja asociativa semicons-ciente desde donde tenuemente asoman su rostro. Se-guir por el desvío que supone esa franja es justamente la estrategia metodológica que propone Ruiz (1995) al observar las imágenes, ya que, para él, la distracción no es una falta de atención sino, más bien, una especie de “atención indirecta” (p. 203). En esto Ruiz tiene una forma de pensar similar a la que se observa en la crea-ción de música de jazz, donde el músico, improvisada-mente, aborda una melodía a través de desviaciones y retornos (Correa, A., 2008, 2009). Tal como sucede en el jazz, en la práctica psicoanalítica estas desviaciones suelen ser muy idiosincráticas, asunto que atenta con-tra la asepsia del proceso de identificación que busca desarrollar el analista en su relación con el paciente, imperativo técnico del que el analista no se ha podido restar del todo.

Ahora bien, el inconsciente fotográfico que le in-teresa a Ruiz (1995) –en esto se aparta de Benjamin– tiene que ver “con esos fantasmas que giran alrededor de las imágenes… pero que nunca tocan el objeto au-diovisual” (p. 81). Estos fantasmas forman en la mente del espectador un “corpus de opiniones visuales”; una secuencia automática de imágenes que se desarrolla en forma autónoma, separada de la película externa, creando, según él, un tipo de inconsciente fotográfico uno que de alguna manera encuadra el centro de la vi-sión. En consecuencia, la visión cinematográfica, para Ruiz (1995) es iconostática, es decir, está mediada por


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los fragmentos de imágenes idiosincráticas que pasan por la mente del observador cuando observa una pelí-cula. El libre flujo de éstos forma una especie de grilla movediza a través de la cual se observa. La tendencia natural de la mente a organizar la visión según las ca-tegorías de figura y fondo, hace que esta grilla actúe como el fondo que contornea la figura10. La estrategia de Ruiz (1995) es hacer que la grilla sea un fondo que perceptualmente se anteponga a la figura. Para dar con esta clase de inversión perceptual, Ruiz (1995) propone “dinamizar el segundo plano (de la imagen)… volvien-do estático el primero… de modo que el segundo… parezca más importante que el primero” (p. 107 - 108). A través de este ejercicio, los objetos, paisajes y/o de-corados de la visión imaginaria cobran mayor valor que los personajes de la escena. Este ejercicio percep-tivo induce la acción de una “heurística secundaria”11, heurística que promueve el desarrollo de significados aparentemente secundarios, cuya consideración tiende a crear un tejido narrativo que amplía, diversifica y com-plejiza el campo interpretativo. La idea de esta heurísti-ca secundaria, de la que habla Ruiz (1995), respalda mi forma de entender el uso de la atención flotante como un juego de alternancia jerárquica entre la figura y el fondo que se dibuja en el campo visual de la conciencia. En este sentido la atención flotante consistiría en man-tener activa una suerte de atención lateralizada en-cargada de iluminar esa sucesión de asociaciones que débilmente circunda el foco de la atención centralizada del analista. Pienso que estas asociaciones pueden ser portadoras de otros significados desde donde se puede seguir construyendo e interpretando la intersubjetivi-dad analista-paciente. Para profundizar en este punto abordaré el oscuro concepto de “conciencia onírica” que, en el marco de su análisis epistemológico del fe-nómeno del sueño, planteara Walter Benjamin (1930).

EL vALOR ASOCIATIvO DE LAS ASOCIACIONES CIRCUNDANTES

Si se observa detenidamente ese conjunto de asocia-ciones circundantes, creo que es posible encontrar den-tro de éstas un grupo que, a pesar de la fugacidad de su tránsito y de la debilidad de su fuerza de atracción,

10 Recordar la famosa serie de ilusiones ópticas desarrolla-da por el psicólogo danés Edgar Rubin (1913).

11 Ruiz (1995) saca este concepto introducido por Hendry Plotkin (1994) en el marco de la Teoría de la evolución, para adaptar su significado a la crítica que él dirige a la teoría del cine basada en el conflicto central.

tiende a reiterarse dentro del curso asociativo que si-gue la mente del analista cuando está frente a un pa-ciente determinado o, más específicamente, cuando este paciente determinado aborda una temática par-ticular dentro de la totalidad de sus temáticas. Pienso que esta insistencia representa, dentro del flujo asocia-tivo, un “patrón” que, a mi modo de ver, alberga dentro de sí una potencia de significados que busca ser identi-ficada, desplegada y madurada. Su despliegue tiende a abrir una larga hilera de otras asociaciones conectadas, por contigüidad o semejanza, con la inicialmente visi-ble. Creo que esta nueva hilera de asociaciones le ofre-ce al analista una puerta que se abre en dirección hacia una extraña dimensión de la experiencia intersubjetiva que mudamente se desarrolla entre él y el paciente. Esta supuesta utilidad, que yo adjudico a esta clase de asociaciones, puede entenderse a través del concepto “conciencia onírica” que acuña W. Benjamin (1930). Benjamin (1930), en el marco de su concepción acerca de la historia, propone este concepto para representar un espacio de la conciencia por el que desordenada-mente deambulan las imágenes insípidas que el sujeto, ligera e involuntariamente, evoca de sus experiencias pasadas. La cualidad onírica de este espacio está dada por el modo ensoñador con que esas imágenes se arti-culan entre sí. Toda ensoñación, para él, es una especie de rememoración que recoge los elementos aparen-temente insustanciales de nuestra experiencia pasada para darles vida narrativa. Si bien esta idea se ubica en la misma línea de desarrollo que inicia Bion (1992) con su concepto de trabajo de sueño alfa, agrega una línea que, a mi modo de ver, no aparece desarrollada por este concepto de Bion. Me refiero a la concepción que Ben-jamin (1930) desarrolla acerca del trabajo del sueño, sintetizada en su célebre frase: “los sueños son ahora un camino hacia lo banal” (p. 72). Para él, los sueños son una red de imágenes que se encarga de rescatar del olvido los elementos de nuestra experiencia pasada que quedaron eximidos de significado. Como se puede ver, la cualidad banal, que determina que una serie de impresiones quede segregada de la posibilidad de ser significadas es, para Benjamin (1930), una marca que debiese ser cuidadosamente atendida si se quiere se-guir avanzando en el conocimiento de la experiencia humana. Por tanto, la detenida consideración de las tri-viales impresiones de la vida puede ayudar a iluminar aquellas dimensiones vivenciales cuyo potencial desa-rrollo de significados, debido a su aparente banalidad, queda frecuentemente anulado. A diferencia de Freud (1900), para quien lo banal (restos diurnos) es la capa gris que cubre la verdadera “piedra preciosa” que pro-duce el trabajo del sueño, Benjamin (1930) estima que



esta capa gris está para hablar de sí misma y no para cubrir otro contenido supuestamente más profundo.

La conciencia onírica se da en estado de inmanen-cia, es decir, el yo del sujeto no tiene la distancia nece-saria para vivenciar reflexivamente los contenidos que se arrastran por este espacio de la conciencia. Pienso que la idea de asociaciones circundantes se adapta per-fectamente a esta noción de conciencia onírica, ya que son recuerdos o pedazos de recuerdos a la espera de ser vivencialmente narrativizados por el analista. Pienso que estos indiferentes pedazos de recuerdo albergan, plegadas dentro de sí, estructuras emocionales que se mantienen al costado de la conciencia con la esperanza de ser narrativamente desplegadas.

COMENTARIOS fINALES

Por la corriente de la conciencia del analista corre un enorme caudal de elementos (visuales, ideacionales, etc.) que, debido al reduccionismo focal que natural-mente produce el proceso atencional, tiende a quedar excluido del campo visual consciente. Con el método de la atención flotante Freud promueve el uso de una con-ciencia expandida, maniobra con la cual pretende con-trarrestar el uso de la fuerza disociativa que, entregada a mantener un estado de conciencia concéntrico, tien-de a separar el nivel explícito (los contenidos dirigidos linealmente) del implícito (los contenidos que fluyen involuntaria y desorganizadamente) de la conciencia.

La forma de usar el método de la atención flo-tante, propuesta acá como un juego de alternancia jerárquica, incita a abordar al paciente a través de los puntos débiles de la red asociativa, es decir, a través de las imágenes discordantes o lejanas que pasan flo-tando por el fondo de la conciencia del analista. Para lograr que esta clase de imágenes entren dentro del campo visual de la conciencia es necesario que ésta amplíe, al modo como lo hace un blow-up fotográfico12, el radio territorial que cubre el recorrido de su radar. Este ejercicio, a su vez, debiese, en secuencia sucesiva, ser completado por el uso de un close-up que, con el objeto de incluir dentro de su eje ocular las banales im-presiones emanadas del registro mnémico del analista, se focalice sobre la franja perimetral del campo visual previamente amplificado. Esta pequeña especificación en el uso del método se inspira en la intuición de que la aprehensión de la experiencia emocional se desarrolla

12 Esta idea aparece ilustrada en la película Blow-up (1966) de Michelangelo Antonioni, idea que, a su vez, se basa en el cuento “Las babas del diablo” de Julio Cortázar (1959).

muchas veces desde una lejanía o desconexión asocia-tiva. Esta lejanía me hace pensar que el flujo asociativo circundante parece ser débilmente activado por una fuerza, aparentemente, extraña al centro intersubjeti-vo en el que se sitúa y organiza el juego interpretati-vo que desarrolla la relación analista-paciente. Ahora bien, la sensación de que estos aislados y disgregados elementos que fluyen impulsados por esta fuerza sean extraños a este centro intersubjetivo no significa que sean ajenos a la interacción analista-paciente, sino que, probablemente, dan cuenta de otro centro inter-subjetivo con el que analista y paciente aún no se han familiarizado. En palabras de Ruiz (1995), esta clase de elementos estarían dando, potencialmente, cuenta “de otra película dentro de la película”. Siguiendo con esta idea de Ruiz (1995), se podría decir que cada asocia-ción circundante del centro que tematiza la relación intersubjetiva encierra dentro de sí una película que aún no se ha rodado.

Si se piensa que el flujo asociativo es una corriente que se mueve entre dos polos de pensamiento, el de la identidad y el de la diferencia, las asociaciones circun-dantes estarían más cerca del segundo. La fuerza mag-nética que ejerce, en la conciencia, el primero es más fuerte que el segundo, por tanto, el curso de la corrien-te asociativa que cruza estos dos polos tenderá siempre a ir en dirección hacia el primero, arrastrando consigo sólo aquellas asociaciones que puedan cumplir con las leyes de la identidad, las que no serán automáticamen-te eliminadas (asociaciones circundantes discordan-tes) o apartadas en dirección hacia un segundo plano (asociaciones circundantes complementarias). Estas últimas tienden a permanecer más tiempo dentro del flujo asociativo, apegadas al polo de la identidad pero no desde una condición de semejanza, sino que desde una in-diferencia. Esta indiferencia, si bien deja esta clase asociaciones a la vista y presentemente manifies-tas, resguarda su estado de anonimato al alojarlas den-tro de la masa uniforme de elementos que se ubican a la sombra del objeto de la conciencia. Esta cualidad mantiene neutralizado su poder de impacto afectivo en la conciencia del analista. Si dentro de este marco se aplica la teoría del código múltiple de Bucci (1997) se podría pensar que todas las asociaciones circundantes del analista son la parte, simbólicamente ambigua, de la codificación no verbal en la que se expresa parte de la experiencia emocional de la dupla analista-paciente. Pienso que esta brumosa clase de codificación insinúa la presencia de dimensiones intersubjetivas que, por al-guna razón, permanecen anestesiadas y, por tanto, ple-gadas. Esta anestesia hace que, dentro de la mente del analista, el curso de esta clase de códigos fácilmente se


ANDRÉS CORREA

descentralice del eje asociativo principal en dirección hacia lo impreciso y, por ende, hacia lo “no selecciona-do” por el foco analítico.

La tendencia a la repetición, observable en algu-nas de las asociaciones circundantes, pareciera ser la única cualidad que hace a éstas, visualmente hablando, levemente resaltar del resto de la masa de asociaciones circundantes. Dado el importante estatus que el com-ponente de la repetición tiene, en general, para el cam-po de la exploración científica, la repetición parece ser la única cualidad de la que podría agarrarse una asocia-ción circundante para optar a la categoría de lo analí-ticamente “seleccionado”. Ahora bien, a diferencia del concepto bioniano de “hecho seleccionado”, donde un elemento es ungido como hecho analítico por el efec-to, emocionalmente hablando, súbitamente integrador que tiene por sobre los otros elementos, el convertir a una asociación circundante en un hecho –si se me per-mite decirlo– seleccionado, se sustenta, por el contra-rio, en una repetición carente de efecto emocional. La selección del hecho clínico, en Bion, está determinada por el impacto afectivamente cautivante que éste tiene para la experiencia del analista. Este impacto provoca una sensación de integración, donde todo el resto de los elementos asociativos se configuran y organizan dentro de un esquema de significado que se articula ar-mónicamente, subordinándose, bajo el alero luminoso del hecho seleccionado (Britton R. y Steiner J., 1994). En otras palabras, este hecho en cuestión, originalmente aislado y disperso, pasa a ser un elemento seleccionado por su valiosa función integracionante, es decir, por su tendencia a promover, en la experiencia cognoscente del analista, el paso de la posición esquizo-paranoide a la depresiva. Este criterio de selección, para el sig-nificado de lo que yo intento desarrollar acerca de las asociaciones circundantes, no es aplicable, ya que, des-de mi punto de vista, lo que justamente determina su selección como hecho analítico es todo lo contrario, es decir, su estado de plana indiferencia13.

Por último, quisiera puntualizar que, a diferencia de cómo sugiero proceder con las asociaciones comu-nes y corrientes14 (aquellas que guardan cierto grado

13 Esta noción, aunque dentro del contexto de un análisis estético de la obra de Marcel Duchamp, es profunda y extensamente trabajada por el filósofo Pablo Oyarzún (2000) en su libro: “Anestética del Ready Made”.

14 En mi artículo “El diálogo analítico: un diálogo mutua-mente asociativo”, sugiero la necesidad de que éstas sean, por parte del analista, natural y explícitamente incluidas dentro del diálogo analítico.

de semejanza con la temática dominante en el diálogo analítico), las asociaciones circundantes, al tratarse de contenidos, muy idiosincráticos (complementarias) o no integrados tendientes a señalar la potencial presen-cia de otros centros intersubjetivos (discordantes) –a veces marcadamente distintos al que, en el aquí y aho-ra, dominan la relación analista paciente– deben, con-venientemente, mantener su posible verbalización en suspenso, fraguando su materia descentrada dentro de una suerte de demora elaborativa, a la espera de una oportunidad menos disruptiva del contexto interactivo. Proceder de forma contraria sería, creo yo, interrumpir el flujo dialógico y forzar innecesariamente las posibili-dades recepto-asociativas del paciente.

REfERENCIAS

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PsiCoanÁlisis

VIsItando la técnIca FreudIana de InterpretacIón de los sueños: resIgnIFIcacIón de un sueño InFantIl1

(Rev GPU 2014; 10; 2: 217-223)

tomás charlín2

la interpretación de los sueños es una práctica milenaria de la cual se conservan registros escritos de más de 3.800 años de antigüedad. en 1900 Freud publica La interpretación de los sueños sentando las bases de la teoría y técnica psicoanalítica. ejemplo de ello es su método de interpretación de los sue-ños, que difiere de los populares (interpretación por simbolismo o por descifrado) por cuanto entrega el trabajo interpretativo a la libre asociación del propio soñante, y no interpreta el sueño como un todo, sino por partes, promoviendo así el acceso a pensamientos intermedios (segundos pensamien-tos) y en definitiva a los pensamientos oníricos latentes (inconscientes). catorce años después, en recordar, repetir y reelaborar, señala que para un grupo de vivencias de particularísima importancia, acontecidas en la primera infancia, sólo podemos tener noticia a través de la interpretación de los sueños, método que permitiría significar y/o re-significar con posterioridad (nachträglich). en este artículo presento el trabajo interpretativo en torno al primer sueño del que uno de mis pacientes tiene memoria (ocurrido muchos años antes, cuando tenía 4 años y 3 meses de vida), con el objetivo específico de poner a prueba, en términos de su alcance clínico, la contemporaneidad del método de interpretación de los sueños de sigmund Freud.

1 Artículo publicado en la Revista de Psicoterapia Psicoanalítica de la Fundación Engel, Volumen 1 - N° 1 - 2013. Reproducido en GPU con autorización

2 Médico Psiquiatra, www.fundacionengel.cl

INTERPRETACIóN DE SUEñOSDREAMS INTERPRETATION

INTRODUCCIóN

D esde muy antiguo el hombre se ha sentido atraído por los sueños y muy especialmente por su inter-

pretación. El resultado de ese interés fue el desarrollo

a lo largo del tiempo de diversos métodos para inter-pretarlos. Los más populares y reconocidos por Freud (1900) son el método de interpretación simbólica y el método de interpretación por descifrado. En el caso de la interpretación simbólica el contenido onírico es


VISITANDO LA TÉCNICA FREUDIANA DE INTERPRETACIÓN DE LOS SUEñOS: RESIGNIFICACIÓN DE UN SUEñO INFANTIL

sustituido por otro comprensible, el sueño se ocupa-ría preferentemente del futuro y su interpretación se trataría de un arte unida a dotes particulares. Un buen ejemplo de este método es el famoso sueño del Faraón egipcio, el de las siete vacas gordas y hermosas que sa-len de las aguas del Nilo, tras lo cual salen otras siete vacas flacas y feas que devoran a las primeras, y su con-secutivo sueño sobre la caña de trigo de la cual brotan siete espigas llenas de grano, tras lo cual brotan siete espigas vacías y quemadas por el viento del desierto, que también devoraron a las primeras. José, hijo de Ja-cob, le dice al Faraón que se trata de un solo sueño, que interpreta como un augurio divino de siete venideros años de riqueza y abundancia, seguidos de siete años de escasez y hambre.

El método por descifrado, por otra parte, trata al sueño como una suerte de escritura cifrada, en el que cada signo es traducido según una clave fija, de signifi-cado conocido. Se trataría entonces de una traducción meramente mecánica. Pero en último término el princi-pio de este arte es idéntico a la magia, una cosa onírica significa aquello que evoca en el oniromante de turno, según sus propias claves o códigos. Sin embargo algu-nos oniromantes, los más hábiles según Freud (1900)3, variaron el método, pidiendo a quienes los consultaban información sobre todas las circunstancias necesarias para una buena explicación del sueño, llegando incluso a incluir la experiencia del soñante.

fREUD Y LOS SUEñOS

En 1900, con la publicación de La interpretación de los sueños, el mundo comprobó que Sigmund Freud no fue la excepción en lo que respecta al interés humano por los sueños. En su extenso tratado sienta las bases de su metapsicología y también de su técnica. Un buen ejemplo de esto es su método de interpretación de los sueños, que evidencia su nula inclinación por la adivi-nación y la magia, diferenciándose nítidamente de la oniromancia.

A la asociación libre, regla fundamental del psi-coanálisis, en dialéctica con una «atención parejamen-te flotante» (1912) por parte del analista, expuesta por Freud como característica esencial de su método

3 Además de este extenso tratado son interesantes y clari-ficadores los “resúmenes” sobre la interpretación de los sueños hechos por el mismo Freud en sus obras: El chiste y su relación con lo inconsciente (1905), Conferencias de introducción al psicoanálisis (1916), y en Esquema del psi-coanálisis (1940).

para la interpretación de los sueños y sin la cual no existiría escena analítica, habría que agregar otras características que lo diferencian de los métodos po-pulares, que son: a) no acepta las interpretaciones ba-sadas en simbolismos de carácter alegórico, es decir, la pretensión de dar una imagen a lo que no lo tiene, b) a diferencia del método del descifrado no interpre-ta el contenido del sueño a partir de lo que evoca en el intérprete, fuente ingobernable de arbitrariedad e incerteza, c) entrega el trabajo de interpretación al propio soñante, d) no toma todo el sueño como objeto de atención, sino los fragmentos singulares de su con-tenido; para cada trozo el paciente ofrecerá una serie de ocurrencias, promoviendo así el acceso a «segundos pensamientos», también llamados «pensamientos in-termedios», y en definitiva a los pensamientos oníricos latentes (inconscientes). Finalmente para Freud, el pro-ceso psicoanalítico de interpretación de los sueños, a diferencia de los populares, ofrece garantía de validez universal (1900).

“Nadie tiene derecho a esperar que la interpreta-ción de sus sueños le caiga del cielo. Ya para la percep-ción de (…) sensaciones que por lo común escapan a la atención es preciso ejercitarse, por más que ningún contenido psíquico se revuelva en contra de este grupo de percepciones. Harto más difícil es entrar en pose-sión de las «representaciones involuntarias». Quien lo pretenda deberá hacer suyas las expectativas que se suscitaron en este tratado y, obedeciendo a las reglas que se han dado aquí, empeñarse en sofrenar durante el trabajo toda crítica, todo preconcepto, todo compro-miso afectivo o intelectual. Deberá seguir la norma que Claude Bernard estableció para el experimentador en el laboratorio de fisiología: «Travailler comme une bête» («Trabajar como una bestia»), es decir, con esa tenaci-dad, pero también con esa despreocupación por el re-sultado” (Freud, 1900, p. 517).

Catorce años después, en Recordar, repetir y reela-borar, Freud profundiza en el valor e importancia clí-nica que puede llegar a tener la interpretación de los sueños: “Para un tipo particular de importantísimas vi-vencias, sobrevenidas en épocas muy tempranas de la infancia y que en su tiempo no fueron entendidas pero han hallado inteligencia e interpretación con efecto re-tardado (nachträglich), la mayoría de las veces es impo-sible despertar un recuerdo. Se llega a tomar noticia de ellas a través de los sueños (…)” (1914, p. 151).

EjERCICIO CLíNICO PSICOANALíTICO

Mi interés entonces es realizar un ejercicio psicoanalí-tico que pretende concentrarse específicamente en el


TOMÁS CHARLíN

método freudiano de interpretación de los sueños4, con el propósito de poner a prueba la contemporaneidad de su técnica y su consecuente alcance clínico.

Para ello doy a conocer una re-construcción del trabajo interpretativo en torno al primer sueño del que uno de mis pacientes tiene memoria, ocurrido muchos años antes, cuando tenía 4 años y 3 meses de vida. Se trata de Pedro, un hombre que se encuentra vinculado al psicoanálisis desde hace tiempo y que además está familiarizado con este tratado (La interpretación de los sueños), por lo que no requirió más que una indicación para entrar en posesión de sus representaciones invo-luntarias: “trabajar como una bestia, es decir, con esa te-nacidad, pero también con esa despreocupación por el resultado, empeñándose en sofrenar toda crítica, todo preconcepto, todo compromiso afectivo o intelectual”.

Pedro: estoy viendo Sábados Gigantes, sale una vieja de la televisión (en blanco y negro), mete a mi mamá en la lavadora (que se cargaba por delante), veo como da vueltas dentro, siento angustia.

A propósito de lo que hablamos sobre la interpre-tación de los sueños pensé varias cosas. Lo primero que se me vino a la mente es «vieja» y «gigantes» y se me ocurre que lo opuesto es una guagua chica.

Luego pensé en la «televisión» y recordé una televi-sión nueva, que mi papá le regaló a mi mamá, creo que después de nacida mi hermana Loreto, cuando yo tenía 4 años y 3 meses de vida. Entonces decidí corroborar esta asociación y llamé por teléfono a mi papá. Me dijo que él “no le habría regalado una televisión a mi mamá, que ese tipo de cosas las decidían en conjunto”.

Terapeuta: eso incluye el deseo de su mamá.Pedro: mmm… mi papá piensa que pudieron ha-

berla comprado “por la alegría posterior al nacimiento de una hija, como a modo de celebración” 5.Silencio…

Terapeuta: ¿algo más que se le ocurra con la tele-visión?Pedro: sí, asocio la «televisión» y la «lavadora» con arte-factos modernos, nuevos, recién nacidos. Además «veo cómo da vueltas dentro» me lleva a asociar el ambiente intralavadora con el intrauterino.

Asocio «Sábados Gigantes» con concursos, se me figura una tómbola que da vueltas, como la «lavadora» del sueño, y también lo asocio con un premio. Se me

4 Método de interpretación fraccionada de los sueños, es decir, no en un solo tiempo, sino a lo largo de varias se-siones.

5 La televisión como “regalo” se reconoce claramente como un recuerdo encubridor (Freud, 1889).

ocurre que en el sueño mi mamá estaba siendo castiga-da por haber recibido un premio.

Terapeuta: ¿Cuál sería el premio?Pedro: La televisión nueva.Terapeuta: Pero si la televisión no fue un regalo no

me hace sentido que haya sido un premio.Pedro: En ese caso el premio fue mi hermana.Terapeuta: Pero si la hicieron juntos.Pedro: Sí, la hicieron juntos.Terapeuta: Cargaron la máquina «por delante».Silencio…Pedro: con la «lavadora» se me viene a la cabeza la

expresión “sacarle la mugre”. Creo que eso hizo la «vie-ja» con mi mamá, mi vieja. Ella está siendo castigada por traer otro hijo al mundo, ¿a qué mundo?, ¡a su mun-do, al mundo de ella!, ¿castigada por quién?, ¿quién es la «vieja»?, por contraste ¡la «vieja» soy yo!, también pequeño y nuevo como mi recién nacida hermana. Yo le saco la mugre a mi mamá por reemplazarme, de ahí la angustia.

Con la «vieja» también asocio incontinencia uri-naria. En esa época a veces me orinaba en la noche y recuerdo que mi mamá me decía que era transpiración, decía: “transpirar es de hombres”. Pero sé que no era transpiración, era orina, y cuando uno se orina en la cama queda muy mojado.

Terapeuta: ¿Mojado?Pedro: Sí, mojado, como la transpiración que pro-

duce el ejercicio en los hombres grandes.Terapeuta: Hay otra forma en que los hombres

pueden mojar la cama.Pedro: ¿Una polución nocturna?, pero era muy

chico.Silencio…Pedro: ¿Puede haber habido algo erótico en orinarse?Terapeuta: Puede ser, tal vez reforzado por los co-

mentarios de su madre, que traslucían agrado por lo masculino.

Pedro: En relación al nacimiento de mi hermana re-cuerdo que mi otra hermana, la mayor, estaba ansiosa por saber el color de ojos de la Loreto, porque la prime-ra los tiene de color café y mi madre azules. O sea temía que la Loreto, de llegar a tener los ojos azules, supues-tamente más bonitos, llegara a ser la favorita. ¿Por qué tan preocupada de eso? Lo asocio con que mi hermano menor y yo tenemos los ojos azules. Es decir AZUL = FAVORITO = MI HERMANO y YO. Supongo, entonces, que temía que llegara otro favorito, ahora mujer. Pro-bablemente mi angustia era muy similar a la suya, la de dejar de ser favorito. Favoritismo por mí que quizás yo había vuelto a sentir, ya “algo recuperado” de la herida que me causara el nacimiento de mi hermano menor,



¡otro varoncito de enormes ojos azules!, nacido cuando yo tenía dos años y medio de vida.

Terapeuta: Lo del color azul de sus ojos me recuer-da que el sueño fue en «blanco y negro».

Pedro: Sí, es raro. El negro me hace pensar en duelo y luto.

Terapeuta: ¿Cómo así?Pedro: Pienso que el “regalo/premio” que se

“ganó” mi mamá, producto de su intimidad sexual con mi papá, no me tenía con ánimo de celebrar.

Terapeuta: Me hace sentido que sus emociones se expresaran en el sueño a través de la ausencia de color, y el fúnebre predominio del «negro».

En este trabajo interpretativo nos encontrábamos cuando Pedro recordó otro sueño, que nos permitió fi-nalmente dar con pensamientos oníricos latentes, co-munes a ambos sueños, a pesar que entre ellos habían transcurrido varias décadas.

Este “otro” sueño aconteció cuando Pedro recién iniciaba una psicoterapia, el mismo año en que murió su madre y nació su primera hija.

Pedro: Trato de llegar a la consulta de mi psicóloga, para eso tengo que subir una escalera caracol plagada de guaguas que me dificultan mucho el ascenso. En la habitación hay un gran mesón, como los que hay en los matrimonios, lleno de restos de comida. Entonces me doy cuenta de que he llegado tarde y siento angustia, ella, la terapeuta, no está. Luego el sueño cambia de escenario, estoy en un patio abierto, como terraza, con mesas tipo restaurante, tomo asiento ansioso por que me atiendan. Entonces la veo, ella, mi terapeuta, era la mesera, pero no estaba disponible, pasó todo el rato atendiendo a los comensales de otra mesa.

Terapeuta: ¿Qué se le ocurre?Pedro: Recuerdo, aunque vagamente, la interpre-

tación de aquel entonces: yo temía perder o dejar de ser atendido por mi psicóloga, como había dejado de ser “atendido” por mi mujer a propósito del nacimiento de nuestra hija. Lo interesante es que han pasado varios años desde que soñé este sueño y ahora se me ocurren mucho más cosas6.

6 Agrego aquí una cita freudiana que describe este fenó-meno en su propia experiencia: “En mis cuadernos de anotaciones había conservado gran cantidad de sueños propios que, por una razón cualquiera, sólo había inter-pretado muy incompletamente o ni siquiera lo había he-cho. ( ) años después intenté interpretar algunos de ellos ( ). Lo conseguí sin excepción; y hasta diría que habiendo transcurrido tanto tiempo la interpretación fue más fácil que en el momento mismo, cuando los sueños eran aún vivencias frescas. Y como explicación posible apuntaría

Terapeuta: ¿Qué cosas?Pedro: Lo primero que me llama la atención es la

«escalera caracol». ¿Por qué «caracol»? Primero lo aso-cio con un centro comercial al que iba con mi mamá, que tenía una forma espiral como los caracoles. De ahí por la forma me imagino una concha y luego vuelvo a pensar en mi madre y por lo de la concha se me viene a la mente lo sexual.

Efectivamente el conjunto de imágenes que trae Pedro: «escalera», «habitación», «mesón», «matrimo-nio», «comida», poseen un simbolismo sexual inequí-voco (Freud, 1900), muy sugerente e iluminador de “lo edípico” en él.

Terapeuta: A propósito de su madre, me parece que en el fondo la que «no estaba disponible» era ella. La mesa («mesón») llena de manjares estaba muerta. La «mesera» no sólo podía desatenderlo, también podía morirse, tal vez por eso le afectó tanto que su mujer lo desatendiera a propósito de tener que atender a su hija.

Silencio…Pedro: Mmm…es cierto.Silencio…Pedro: También es evidente que al igual que en el

sueño que tuve cuando niño se interponen «guaguas» entre “mi mujer” y yo.

Terapeuta: ¿Y eso qué le parece?Pedro: A propósito de las «guaguas» que se inter-

ponen y de la «escalera caracol» me acordé de algo que me pasó cuando tenía 17 años. Era de noche, estaba en el altillo del living de la casa de mi mejor amigo, al cual se llegaba a través de una «escalera caracol» y al cual fui con mi polola de entonces, a quien quería muchísimo, buscando deliberadamente privacidad para comérme-la a besos… Estábamos en eso cuando veo emerger por sobre el nivel de la escalera la cabeza y luego de cuerpo entero al papá de mi amigo. Casi me muero de vergüenza. A propósito de este “emerger” se me viene a la mente la frasecita: caracol, caracol, saca tus cachitos al sol, y de ahí se me figura una erección.

Terapeuta: mmm…Pedro: ¿Qué piensa?Terapeuta: Aparece el padre.Pedro: Sí, como el papá de mi amigo, que nos pilló

haciendo algo íntimo, y en el ambiente en el que crecí, también algo prohibido.

que desde entonces he superado en mi interioridad muchas resistencias que en aquella época me perturba-ban. En tales interpretaciones hechas con posterioridad ( ) reencontré lo antiguo incólume en lo actual” (1900, p. 516).


TOMÁS CHARLíN

A propósito de prohibido se me viene a la mente el árbol del paraíso, el de la sabiduría7, y el gran árbol que existía en la entrada de la consulta de mi psicólo-ga. Ahora reconozco que ese árbol me evocaba la ma-jestuosidad de los enormes árboles que hasta el día de hoy existen en un campo de la familia de mi madre, y en donde veraneé todos los febreros desde que ten-go memoria hasta mis diez años de edad, cuando mis abuelos, por motivos de seguridad, decidieron demoler la centenaria casa de campo.

El árbol me lleva a pensar en el fruto prohibido, o sea en mi madre. Sus «restos» estaban bajo tierra cuan-do tuve este sueño.

Es que en este sueño todo lo que en Pedro se re-belaba contra la castración y pujaba por alcanzar el yo ideal, una opípara reunión con su madre, sin censuras, podía darse por muerto, porque en realidad ella había muerto. Fue sin duda un sueño frustrante y de angus-tia. Fue como una representación del funeral sexual que para la sexualidad endogámica implica la castra-ción, el sepultamiento del complejo de Edipo8. Fue una re-presentación psicológica de la pérdida edípica, an-tecedida y promovida por la muerte real de su madre.

7 También conocido como el “Árbol del conocimiento del Bien y el Mal”, poderosamente asociado con el pecado original y la culpa en la civilización judeocristiana, a la cual pertenecemos prácticamente todos en occidente, incluyendo desde luego a Freud. De hecho pienso que la “culpa edípica” (producto de fantasías incestuosas) y la angustia de castración, fundamentales en la teoría psi-coanalítica, son al menos en parte herederas naturales y representantes del pecado original (y sus consecuencias) en la obra freudiana. Digo en parte porque también es posible pensar, como lo hace Freud, que lo original es el complejo de Edipo, por lo que no debiera sorprendernos que su influencia haya quedado plasmada desde muy antiguo en las escrituras bíblicas, asumiendo que sus au-tores fueron seres humanos, que por lo demás no hacían otra cosa que intentar dar respuesta a la pregunta sobre nuestro origen, pregunta también clave y propia de la sexualidad infantil. Me inclino a pensar que estas dos posibilidades no son excluyentes.

8 “( ) es más que una represión; equivale, cuando se con-suma idealmente, a una destrucción y cancelación del complejo. ( ). Si el yo no ha logrado efectivamente mu-cho más que una represión del complejo, este subsis-tirá inconciente en el ello y más tarde exteriorizará su efecto patógeno” (Freud, 1924). En mi opinión, el ideal, entendido como la cancelación del complejo, no existe. El sepultamiento ocurre en algún lugar. El caso de Pe-dro, no necesariamente patológico, es un ejemplo de la supervivencia de los restos del complejo en el sistema inconsciente.

Separación definitiva y re-movedora de todas las ante-riores pérdidas tempranas, además de la edípica: su na-cimiento, su destete, y el nacimiento de sus hermanos.

¿Cuál es el deseo que se realiza en estos sueños de angustia? 9

Pienso que en ambos sueños el verdadero deseo de Pedro fue simplemente experimentar la pérdida de su madre en la arena protectora del sueño y no en la arena consciente de la vigilia, en la cual, consideran-do el nacimiento de una recién nacida, no podía darse el lujo de desmoronarse. Más prudente y adaptativo fue soñar «en blanco y negro» para poder ver la vida en colores.

Al respecto Freud advierte: “Lo más difícil es mover al que se inicia en la interpretación de los sueños a que reconozca que su labor no termina cuando tiene en sus manos una interpretación completa (…). Es que para el mismo sueño es posible que haya otra, una sobreinter-pretación, que se le escapó (1900, pp. 517-518).

Eso fue exactamente lo que me pasó. Días después de haber llegado a la interpretación recién ofrecida, mientras elaboraba este artículo, y habiendo dado por terminado el trabajo interpretativo de los sueños de Pedro, algo en mí ocurrió10, permitiéndome reparar en dos aspectos del primer sueño que hasta ahora no había considerado y que dan indicios (Freud, 1910) de otro posible momento de separación de Pedro con su madre, tal vez no mayor al de su muerte, o al de su naci-miento, pero probablemente sí mayor al del nacimiento de sus hermanos. Su descubrimiento inauguró el mo-mento no hermenéutico de este análisis onírico, o sea el momento que lo define como análisis propiamente tal, aquel en que el interés se ubica más allá del significado del contenido latente del sueño y se concentra en su forma, su esencia (Freud, 1900), es decir en aquello que motivó y determinó la desfiguración en que incurrió el trabajo del sueño11. Dicho de otra manera, el momento

9 Freud afirma que para los sueños de angustia también aplica el cumplimiento de deseo (1900), tema que es abordado y nuevamente problematizado en Más allá del principio del placer (1920).

10 Como lo que ocurre al mirar una lámina 3D. La imagen es percibida en dos dimensiones hasta que el cristalino (la lente ocular) se acomoda permitiendo percibir una tercera dimensión, la dimensión de profundidad, la di-mensión “de realidad”.

11 A saber: condensar, desplazar, figurar plásticamente y someter después el todo a una elaboración secundaria, con el propósito de no llamar la atención de la censu-ra preconsciente y lograr así el cumplimiento de deseo. Pienso que lo que puede explicar el que hasta ahora no



de la pregunta sobre cuál será el deseo reprimido (lo inolvidable olvidado) que para encontrar satisfacción exigió retornar de esta específica y enigmática forma.

Estos dos aspectos indiciales a los que me refiero, desapercibidos antes de iniciada la verdadera escena analítica, son: primero, el hecho de que en el sueño Pe-dro no figura, sólo observa (televidente, ver a distancia, lo Real12 es que Pedro está mirando), y segundo, los mo-vimientos de salida y entrada presentes en el contenido manifiesto: «sale una vieja de la televisión» y «mete a mi mamá en la lavadora», que invirtiéndolos los asocio con el “mete, saca” del acto sexual.

Pedro refirió no tener memoria de haber sido espectador del coito entre sus padres, pero este ma-terial onírico infantil indica que pudo haberlo sido. El sueño puede haber sido entonces motivado por el de-seo de elaborar dicha vivencia, la «escena primordial» (Urszene)13, con la angustia de exclusión/separación que ella conlleva.

Consciente de que pueden existir sobreinterpreta-ciones o reconstrucciones que se nos hayan escapado, concluyo que en este análisis el método freudiano de interpretación de los sueños dio buen resultado, dado

me haya detenido mayormente en la forma del trabajo del sueño puede ser el “haberle echado para adelante como un animal”, junto con el paciente, despreocupado por el resultado, el cual, a propósito del método supongo yo, rápidamente desconsideré u olvidé.

12 En términos lacanianos diríamos que lo Imaginario es el contenido manifiesto, lo Simbólico el trabajo del sueño, y lo Real aquellos pensamientos oníricos que exigen ser excluidos para que el Imaginario pueda manifestarse y constituirse como tal. Es, por consiguiente, en lo Real donde se oculta la verdad, “el secreto a voces”. El sueño es entonces lo Real en sus huellas. El proceso psicoana-lítico (y su trabajo interpretativo) no es otra cosa que un proceso gradual de reconocimiento de una verdad com-prometedora, comparable con el proceso que lleva a la verdad del complejo de Edipo (Freud, 1900) en la obra trágica Edipo Rey de Sófocles (430-415 a.C).

13 “El reparo de improbabilidad habrá de dirigirse a ( ) tres puntos: el primero, que un niño a la tierna edad de 1½ año sea capaz de recoger la percepción de un proceso tan complicado y conservarlo de manera tan fiel en su inconsciente; el segundo, que a los 4 años sea posible elaborar con posterioridad (nachträglich), hasta llegar a entenderlas, esas impresiones así recibidas, y, por últi-mo, que mediante algún procedimiento pueda lograrse hacer consciente, de una manera coherente y convin-cente, una escena vivenciada y comprendida en tales circunstancias” (Freud, 1919, p. 37). Dado que me consta que los dos últimos puntos son posibles, no veo por qué el primero no habría de serlo también.

que gracias a él pudimos14 hallar inteligencia e inter-pretación, con posterioridad (nachträglich), a un tipo particular de importantísimas vivencias, eventualmen-te acontecidas en épocas muy tempranas de la infancia de Pedro, respecto de las cuales él no tiene recuerdo, pero sí sus impresiones, huellas o registros, lo cual con-firma el carácter hipermnésico de la psique humana (Freud, 1925, 1930, 1937).

REfERENCIAS

1. Freud S. (1899). Sobre los Recuerdos encubridores. En: Obras completas. Primeras publicaciones psicoanalíticas (Vol. III). Buenos Aires: Amorrortu editores.

2. Freud S. (1900). El método de la interpretación de los sueños: Análisis de un sueño paradigmático. En: Obras completas. La interpretación de los sueños (primera parte) (Vol. IV). Buenos Aires: Amorrortu editores.

3. Freud S. (1900). El material y las fuentes del sueño. En: Obras completas. La interpretación de los sueños (primera parte) (Vol. IV p. 270). Buenos Aires: Amorrortu editores.

4. Freud S. (1900). El trabajo del sueño (continuación). En: Obras completas. La interpretación de los sueños (segunda parte) Sobre el sueño (Vol. V, pp. 360-361). Buenos Aires: Amorrortu editores.

5. Freud S. (1900). El trabajo del sueño (continuación). En: Obras completas. La interpretación de los sueños (segunda parte) So-bre el sueño (Vol. V p. 502). Buenos Aires: Amorrortu editores.

6. Freud S. (1900). Sobre la psicología de los procesos oníricos. En: Obras completas. La interpretación de los sueños (segunda parte) Sobre el sueño (Vol. V, pp. 516-518). Buenos Aires: Amo-rrortu editores.

7. Freud S. (1900). El despertar por el sueño. La función del sueño. El sueño de angustia. En: Obras completas. La interpretación de los sueños (segunda parte) Sobre el sueño (Vol. V). Buenos Ai-res: Amorrortu editores.

8. Freud S. (1905). El vínculo del chiste con el sueño y lo incons-ciente. En: Obras completas. El chiste y su relación con lo in-consciente (Vol. VIII). Buenos Aires: Amorrortu editores.

9. Freud S. (1910). Un recuerdo infantil de Leonardo da Vinci. En: Obras completas. Cinco conferencias sobre psicoanálisis, Un recuerdo infantil de Leonardo de Vinci y otras obras (Vol. XI). Buenos Aires: Amorrortu editores.

10. Freud S. (1912). Consejos al médico sobre el tratamiento psicoa-nalítico. En: Obras completas. Sobre un caso de paranoia descrito autobiográficamente (Schreber), Trabajos sobre técnica psicoa-nalítica y otras obras (Vol. XII). Buenos Aires: Amorrortu editores.

11. Freud S. (1914). Recordar, repetir y reelaborar. En: Obras com-pletas. Sobre un caso de paranoia descrito autobiográficamen-te (Schreber), Trabajos sobre técnica psicoanalítica y otras obras (Vol. XII p. 151). Buenos Aires: Amorrortu editores.

12. Freud S. (1916). 11ª conferencia. El trabajo del sueño. En: Obras completas. Conferencias de introducción al psicoanálisis (Par-tes I y II) (Vol. XV). Buenos Aires: Amorrortu editores.

13. Freud S. (1919). El sueño y la escena primordial. En: Obras com-pletas. De la historia de una neurosis infantil (el «Hombre de los lobos») y otras obras (Vol. XVII p. 37). Buenos Aires: Amorrortu editores.

14 Uso el plural porque me refiero a la dupla o díada médi-co-paciente.


TOMÁS CHARLíN

14. Freud S. (1920). Más allá del principio del placer. En: Obras completas. Más allá del principio del placer, Psicología de las masas y análisis del yo y otras obras (Vol. XVIII). Buenos Aires: Amorrortu editores.

15. Freud S. (1924). El sepultamiento del complejo de Edipo. En: Obras completas. El yo y el ello y otras obras (Vol. XIX p. 185). Buenos Aires: Amorrortu editores.

16. Freud S. (1925). Notas sobre la «pizarra mágica». En: Obras completas. El yo y el ello y otras obras (Vol. XIX). Buenos Aires: Amorrortu editores.

17. Freud S. (1930). El malestar en la cultura. En: Obras completas. El porvenir de una ilusión, El malestar en la cultura y otras obras (Vol. XX). Buenos Aires: Amorrortu editores.

18. Freud S. (1937). Construcciones en el análisis. En: Obras com-pletas. Moisés y la religión monoteísta, Esquema del psicoaná-lisis y otras obras (Vol. XXIII). Buenos Aires: Amorrortu editores.

19. Freud S. (1939). Un ejemplo: La interpretación de los sueños. En: Obras completas. Moisés y la religión monoteísta, Esquema del psicoanálisis y otras obras (Vol. XXIII). Buenos Aires: Amo-rrortu editores.

20. Freud S. (1940). Esquema del psicoanálisis. En: Obras comple-tas. Moisés y la religión monoteísta, Esquema del psicoanálisis y otras obras (Vol. XXIII). Buenos Aires: Amorrortu editores.

21. Notas personales. Seminario Formaciones del Inconsciente. Profesor Lucio Gutiérrez H. Sociedad Chilena de Psicoanálisis - ICHPA.

22. Notas personales. Seminario Hermenéutica y Psicoanálisis, la cuestión del sujeto. Profesor Carlos Pérez V. Sociedad Chilena de Psicoanálisis - ICHPA.

23. Sófocles. (430-415 a.C). Edipo Rey. Segunda edición. Santiago (Chile): Ediciones Olimpo.


SOBRE “EL PORVENIR DE UNA ILUSIÓN”. REPENSÁNDOLO A CASI 90 AñOS

PsiCoanÁlisis

soBre “el porVenIr de una IlusIón”. repensándolo a casI 90 años(Rev GPU 2014; 10; 2: 224-230)

pablo santander1

el texto “el porvenir de una ilusión” ha sido un escrito que ha generado gran polémica, siendo discu-tido y criticado tanto dentro del psicoanálisis como fuera de él. en el presente artículo se resumen las ideas del texto de Freud, intentando discutir sus postulados a la luz del tiempo pasado desde su publicación e intentar una conversación con este importante texto. se plantea que la actitud pro científica de Freud pudiera tener elementos ilusorios, como él mismo propuso.

rené descartes, como prueba de la existencia de dios, plantea que para que la idea de dios se forme en un hombre finito, esa idea de un ser infinito debe haber sido puesta por ese ser infinito. muchos años después, Freud se plantea una pregunta similar: ¿de dónde proviene la idea de dios o su representación en nuestra mente?, llegando a conclusiones muy distintas. responde que esta nace desde la toma de contacto con nuestra indefensión frente a las amenazas tanto de la naturaleza como a amenazas internas, y un retorno a la sensación infantil de búsqueda de resguardo y protec-ción. la idea de dios sería una ilusión, en el sentido de un cumplimiento de deseo. Freud aclara que ilusión no es lo mismo que error, y expone el ejemplo de colón y su descubrimiento de las indias como un prototipo de ilusión.

fREUD Y LA RELIGIóNfREUD AND RELIGION

INTRODUCCIóN

“E l porvenir de una ilusión” resulta un texto intere-sante, en que Freud aborda desde una perspectiva

psicoanalítica el tema de Dios y la religión en general. En este contexto advierte que no cree que este texto hará que alguien cambie su creencia por leerlo, ya que la fe religiosa tiene fundamentos afectivos muy profun-dos. Comenta que abordar este tema probablemente le

traerá ataques, tanto personales (a los que dice ya no temerles) como al psicoanálisis (por ser él su gestor), aun cuando dentro del psicoanálisis hay algunos que no estarán de acuerdo con este escrito2. Y claro que tra-jo muchas críticas de distintos tipos y de diferente nivel de profundidad.

Hoy, ya a casi 90 años de publicado el texto, po-demos emprender una relectura, “a la luz de los fenó-menos actuales”, para intentar dilucidar lo que plantea

1 Psicoanalista, miembro titular APCh. [email protected] Posteriormente se supo que Freud había pospuesto la publicación de este libro en atención a su amigo Oskar Pfister, quien

además de psicoanalista era pastor.


PABLO SANTANDER

Freud en su texto, e intentar ver cuánto de ilusión tiene su propia postura. Cuánto el hombre puede lograr que su razón esté por encima de sus pasiones. Cuánto una educación sin restricciones religiosas o inhibiciones impuestas puede lograr desarrollar (preguntas que el propio Freud se plantea en el texto).

Hoy día la religión se encuentra atravesada por grandes conflictos y cuestionamientos; a un nivel más concreto, se encuentra cuestionada por los casos de sa-cerdotes cometiendo abuso sexual, y el manejo de la iglesia católica de estos casos, a otro nivel se encuen-tra enfrentando una sociedad en permanente cambio, que plantea el divorcio, el matrimonio homosexual y la adopción de niños por parejas homosexuales. “El por-venir de una ilusión” es un texto necesario para pensar estas problemáticas, considerando los desarrollos del psicoanálisis hasta nuestros días.

RESUMEN DEL TEXTO

En El porvenir de una ilusión, Freud plantea la dificultad y lo incierto que es mirar por el porvenir de la sociedad en que vivimos, e intentar dilucidar sobre el desarrollo cultural de ésta. Define cultura de una forma bastante amplia, como todo aquello en que la vida humana se ha elevado por encima de sus condiciones animales y se distingue de la vida animal (omite diferenciar cultu-ra y civilización). La cultura consta de dos aspectos, el primero es el saber y poder hacer sobre la naturaleza, “arrancándole” a ésta los bienes que satisfagan necesi-dades de los seres humanos, y el segundo son las nor-mas para los vínculos recíprocos entre los hombres y la distribución de los bienes. Dice que ambos aspectos están interconectados. La cultura debe ser defendida contra la hostilidad generada por las restricciones pul-sionales, y para ello se requieren normas que distribu-yen y preservan los bienes. Las creaciones culturales (el saber sobre la naturaleza) pueden también ser usadas para destruir, por lo que se requiere normas3. Luego Freud llama la atención sobre el importante progreso en el conocimiento de la naturaleza, sin embargo existe una apreciación no equivalente en cuanto a los asuntos humanos y sus vínculos. Respecto a esta observación sobreviene un impulso a hacer un nuevo vínculo entre los hombres que suprima la compulsión al trabajo y se sofoquen las restricciones pulsionales, y así cegar la fuente del descontento, sin embargo comenta que pa-reciera que la cultura se edifica con cierta compulsión y

3 En esto se recuerda la actual amenaza nuclear.

restricción4. Se debe considerar que en el ser humano hay tendencias destructivas. Se puede aspirar a aliviar la carga del sacrificio pulsional, y resarcir de ello a las personas. Luego menciona el lugar importante del líder de las masas (que las describe como indolentes y faltas de inteligencia), existiendo un riesgo en que estos líde-res por no perder su influencia, den más concesiones de las necesarias a las masas, por lo que propone que los lideres pudieran mantenerse con cierta independencia de éstas. Luego se pregunta si una adecuada educación social logrará una genuina conciencia y responsabili-dad social como genuina posesión, y no necesitar una compulsión al trabajo; sin duda siempre un porcentaje de la población permanecerá asocial, pero con que se llegue a disminuir la mayoría enemiga de la sociedad, es un logro importante.

En el segundo capítulo describe que la compulsión al trabajo y renuncia de lo pulsional son necesarias en toda cultura, pero generan una oposición. En la cultu-ra, junto a los bienes que aporta, están los medios para preservarla, que implica a los medios compulsivos y a los destinados a reconciliar con ella a los seres huma-nos. Para no generar confusión, es necesario definir al-gunos conceptos: define frustración como una pulsión no satisfecha, prohibición como la norma que establece está frustración y a la privación como el estado produ-cido por la prohibición. Respecto a las privaciones se refiere primero a aquellas dirigidas a todos por igual, siendo éstas las más antiguas, y son aquellas las que lograron el despegue del estado animal. Éstas son el ca-nibalismo, el incesto y el gusto por matar. De ellas sólo el canibalismo está enteramente proscrito, ya que el deseo incestuoso se percibe detrás de la intensidad de su prohibición, y el asesinato es practicado bajo ciertas circunstancias. Así, observa que el alma humana ha te-nido una evolución, pudiendo ocurrir con otros deseos lo del canibalismo. Esta evolución sucede por medio de interiorizar la compulsión externa en el súper yo. Así se transforman de enemigos de la cultura a portadores de ella, ya no requiriéndose la compulsión externa. En el área moral esta internalización es variable, observa, ya que el hombre culto va a retroceder frente al asesina-to e incesto, sin embargo frente a la avaricia o apeti-tos sexuales, si no existe castigo, no dudan en lograrla con mentira, fraude o calumnias. Luego en cuanto a las privaciones dirigidas a las clases relegadas, ésta genera envidia a los privilegiados, dando origen a descontento

4 Freud sostenía su teoría de la sublimación, en la que la abstención de la pulsión era requerida para sublimar.



y siendo la fuente de rebelión5. Si la cultura tiene por premisa la opresión de una mayoría, existe una hos-tilidad comprensible, lo que genera un rechazo de la cultura y una no interiorización de prohibiciones, con el afán de destruir esa cultura. Así, se plantea que una cultura que deja insatisfecho a un número tan grande no puede conservarse ni lo merece. Por otro lado, para reconciliar a las personas con la cultura existen ideales dentro de la cultura (valores supremos que cada una tiene), los que tienen una satisfacción narcisista. Se produce un orgullo por el logro conseguido, se com-para con otras culturas y se menosprecian esas. Esta satisfacción contrarresta la hostilidad a la cultura. El desprecio al extranjero resarce, generando una sen-sación de superioridad. El plebeyo, a pesar de su hos-tilidad, puede ver al señor como su ideal. Este tipo de vinculación logra la persistencia de culturas a pesar de la justificada hostilidad. El lugar del arte es brindar satisfacciones sustitutivas a las renuncias culturales, pero también da satisfacciones narcisistas cuando este figura en el ideal cultural.

Con la hostilidad a la cultura surge el deseo de eliminación de las normas de ésta, y que cada uno haga lo que quiera, sin embargo será el más poderoso el que lo realice, llegando a un estado de tiranía. Esta es la seducción del estado de naturaleza. La tarea de la cultura es protegernos de la naturaleza, sin embargo existen terremotos, aluviones, tormentas, enfermeda-des y muerte de igual forma. Frente a una catástrofe las enemistades se olvidan generándose un sentimien-to solidario, pero hay una vivencia de amenaza a pesar de la cultura. Ante esta sensación de amenaza, primero se humaniza la naturaleza sintiéndola a ésta como con pasiones y así el hombre frente a estos súper poderes puede conjurarlos, apaciguarlos, sobornarlos, tratando de dominar su situación (viene del recuerdo de infancia del niño frente a la temida pareja de padres). Estos po-deres son dioses que se enojan, apenan, sienten celos, etc. Posteriormente se observan regularidades en la naturaleza y se va perdiendo el carácter humano, pero estos dioses siguen cumpliendo la función de desterrar los temores de la naturaleza, reconciliar con la crueldad del destino, y resarcir por las penas y privaciones. La na-turaleza interviene por si sola y solo a ratos debe “hacer milagros”. Luego viene una fase en que se repliega la función de los dioses en lo moral, en que la misión de los dioses es compensar las deficiencias y perjuicios de

5 Este punto merece atención para pensar las revueltas es-tudiantiles de nuestro país en torno a la desigualdad de oportunidades denunciada.

la cultura, tomar en cuenta las penas y velar por precep-tos culturales; así, los preceptos culturales se elevan a una categoría supra humana. Lo hasta aquí señalado es un mecanismo para proteger del desvalimiento frente a la naturaleza y de los perjuicios que ocasiona la propia naturaleza humana. Así, la vida sirve a un fin superior, un perfeccionamiento del ser humano. Es, entonces, el alma el objeto de exaltación (con la separación del cuerpo). Todo sigue un curso según los propósitos de una mente superior y el fin es el comienzo de una nue-va vida. Lo bueno halla una recompensa final y las aspe-rezas de la vida se recompensarán. Se genera la figura de un Dios único, en una evolución de un complejo pa-terno en esta figura. Terminando estas diferentes fases culturales se quiere establecer una relación especial y ser el hijo más amado, “ser el pueblo elegido”.

De este modo, explica Freud, es como la cultu-ra crea estas representaciones religiosas, y las pone a disposición de sus miembros. Estas serían generadas para protegerse frente al poder hipertrófico de la na-turaleza. La humanización de la naturaleza nacería, entonces, de la necesidad de los hombres de poner tér-mino al desvalimiento y desconcierto que siente frente a la fuerza de la naturaleza que teme6. El ser humano tendría en su esencia el proyectar estos temores, y la sociedad le presta estas simbolizaciones generadas históricamente. En este punto Freud intenta aclarar que la postura descrita en Tótem y Tabú y la relación padre-hija descrita es ahora profundizada con los sen-timientos de desvalimiento e impotencia, afirmando el rol del totemismo en el nacimiento de las religiones, de este nace la prohibición de matar y la prohibición del incesto. Así, es primero la madre el primer objeto de amor que protege de los peligros del mundo exterior, y luego es el padre, con quien hay ambivalencias porque también fue una figura temida. Cuando un adolescente nota que será siempre un niño y que nunca podrá pres-cindir de protección frente a hiperpoderes, se genera esta añoranza del padre (Dioses).

Luego Freud analiza la creencia, y que en forma ha-bitual debemos creer, por ejemplo creer que el mundo da vueltas, el big bang, el sistema solar; sin embargo, expresa que la diferencia con lo religioso es que en el plano científico, el que desea puede ir a certificar y ahí están las pruebas para quien lo desee. En el plano re-ligioso las creencias son aceptadas como dogmas y se

6 No se puede dejar de mencionar las situaciones por to-dos conocidas y enfrentadas en los terremotos. Al res-pecto leer artículo del autor “Reflexiones psicoanalíticas en torno al terremoto”.


PABLO SANTANDER

dice no deben ser cuestionadas. En este plano, Freud desea que llegue el día en que lo no probado se deje de lado7.

Es así como entonces en el texto se plantea la gé-nesis psíquica de las representaciones religiosas; éstas son ilusiones, cumplimientos de deseos más antiguos, y su fuerza es por la fuerza de estos deseos. Como veía-mos, la visión terrorífica de desvalimiento provoca una necesidad de protección. Un orden ético del universo calma el deseo de justicia, la creencia en la vida eterna reduce la sensación de desamparo. En este punto, se aclara que ilusión no es lo mismo que error, la ilusión siempre deriva del deseo humano, y no necesariamen-te es falsa, irrealizable o contradictoria con la realidad, en la ilusión se prescinde de la realidad efectiva y sus testimonios. Entonces, las doctrinas religiosas son ilu-siones, son indemostrables e irrefutables.

Frente al posible temor de que ésta es una peligro-sa indagación (el cuestionamiento religioso), ya que la religión le ha prestado servicios a la cultura, domeñan-do pulsiones asociales, él manifiesta que no existe ries-go. Refiere que existe una gran resistencia a la revisión real del vínculo entre cultura y religión. Un punto por ejemplo es la prohibición de matar, que impide el que nos matemos todos con todos, la religión dice que es una promulgación de Dios, lo que implica que la obe-diencia a esta sentencia dependerá de la fe que se ten-ga en él8. Según Tótem y Tabú, el no matarás viene del asesinato del padre primitivo. Este padre primordial fue la imagen básica de Dios, por lo tanto, es verdad que Dios participó en la génesis de su prohibición, su influjo, y no la intelección social fue la que lo creó. Los hombres sabían que habían eliminado al padre por la violencia, y entonces respetaron su voluntad. Es así como la doc-trina religiosa nos comunica la verdad histórica. Pero en este punto Freud hace un símil al desarrollo individual, en que el niño se angustia y luego debe reprimir esos contenidos, la religión sería en ciertos aspectos como la neurosis infantil, así como hay ciertos paralelos con la neurosis obsesiva. De hecho, observa que la aceptación de la doctrina religiosa puede absolver de una neurosis personal. Existe una verdad histórica, sin embargo se encuentra tan disfrazada que la masa no logra discernir en su carácter de verdad, y entonces el hombre no se logra reconciliar con su cultura, es como la cigüeña con

7 Personalmente creo que acá se manifiesta un deseo de Freud que es la base de su ilusión de una cultura racional, como se explicará más adelante.

8 No siendo claro que los no creyentes maten más que los creyentes.

los niños, que posee verdad ya que se conoce el signifi-cado simbólico del pájaro, sin embargo el niño se consi-dera engañado. En este sentido se manifiesta a favor de decirle al niño la verdad de acuerdo con su edad.

Freud a continuación intenta aclarar ciertas po-sibles contradicciones que pudieran aparecer en este texto; es o no un peligro el dejar de creer o es inocuo y sin riesgo; por otro lado se dice que el ser humano es de pasiones pero se intenta que prime la razón, y por último el que históricamente la relegación de la religión que se hizo en la revolución francesa y luego en la revolución rusa no llevó a ningún avance en este sentido. Frente a estos puntos aclara que es inocuo este texto porque ningún creyente dejará su fe por estos argumentos. Aclara que es verdad que la fuerza de la pulsión supera a la razón pero se pregunta si esto debe ser así, y si esto pudiera modificarse con una educación que no provoque una dilación del influjo sexual y un apresuramiento del influjo religioso; se plantea como pregunta el que pueda esto influir en el juicio crítico posterior. Para explicar lo anterior pone como ejemplo las diferencias intelectivas del hombre con la mujer, y que en esto influya en la mujer la temprana prohibición de los temas sexuales, temas que interesarían en este periodo a la mujer, reduciendo así el interés por cono-cer. Luego de esto, Freud se plantea la posibilidad de que su planteamiento sea una ilusión y que la educa-ción no inhiba el pensamiento en mayor medida. Por supuesto que considera que eliminar de un momento a otro la religión es violento, y dice al respecto: “quien toma somníferos por mucho tiempo no puede llegar y retirárselos”. Manifiesta su creencia de que el hombre puede vivir sin religión, confesar su total desvalimiento, su “nimiedad dentro de la fábrica del universo”, como el niño que abandona la casa paterna de calidez y bienes-tar. El objetivo del texto es mostrar la necesidad de este progreso; en palabras de Freud, es “no ser el dueño de la luna, sino un modesto campesino que trabaja su tierra”.

Al terminar su texto Freud manifiesta su ilusión de que generaciones sin influjo de la religión alcancen el primado de la inteligencia sobre la razón, pero es po-sible que se observe que la eliminación de la religión se haga a cambio de otro sistema que posea todas las características psicológicas de la religión y que no sea posible no imponer ciertas cosas a los niños9. Pero dice Freud que su ilusión no es igual que la ilusión religiosa ya que la suya no es incorregible ni cerrada a los he-chos de la observación. Refiere que la ciencia no es una

9 Como serían los regímenes totalitarios que prohíben la religión pero imponen una “religión atea”.



ilusión y que sí lo es querer obtener de otra parte lo que la ciencia no puede darnos. Dice que tanto el religio-so como él buscan lo mismo, salvo que el religioso es más impaciente y más egoísta, lo quiere ya y para la individualidad.

Hasta acá el resumen del texto.

DISCUSIóN Y COMENTARIOS DEL TEXTO

Como el mismo Freud lo previó, este texto generó bas-tantes críticas, partiendo por la primera publicada que fue la de su amigo Oskar Pfister, quien se estima que es el dialogante imaginario del libro de Freud. Quedan claras dos posturas antagónicas: por un lado Freud pre-senta a la religión como un símil a la etapa de la neuro-sis infantil del desarrollo del ser humano, que se debe dejar atrás para llegar a la adultez, como una ilusión que va en contra de la razón, que es lo deseado por el psicoanálisis o la religión como imponiendo ideas que impiden un desarrollo de la razón; y por otro lado el ar-gumento y actuar de Pfister, quien ve al psicoanálisis y la religión como coadyuvantes, esto es que el psicoaná-lisis pudiera permitir profundizar la fe religiosa. Para él (Pfister), el artículo de Freud no distingue religión de la fe, sería un abordaje más bien socio/antropológico pero no aborda el fondo de la fe, o los temas teológi-cos propiamente tales. Estas dos miradas, con distin-tas formas se han mantenido, en una relación tensa. La relación del psicoanálisis con la religión ha sido de distancia, sospecha, y la postura de Pfister no ha sido común dentro de la religión. Quizás una excepción que vale la pena mencionar es la experiencia llevada a cabo en Cuernavaca, México, en donde se generó en la década de 1960, un movimiento de religiosos liderada por el sacerdote Gregorio Lemercier, que consistió en que sacerdotes acudieron a consultas psicoanalíticas e incluyeron a éste dentro de la formación religiosa, incorporando la psicoterapia grupal en ésta, ya que se estimaba que el psicoanálisis solucionaría problemas generados en el sacerdocio. Los problemas que se de-seaba enfrentar tenían que ver con problemáticas con la sexualidad, como era la homosexualidad de algunos sacerdotes y otras conductas de la esfera sexual. Dentro de este movimiento se denunció a Marcial Maciel por graves conductas sádicas, denuncia que fue desechada por la autoridad clerical. Hoy aparece como una denun-cia que hubiera permitido disminuir en mucho el daño generado por este funesto personaje. Distintas perso-nas de este movimiento luego manifestaron su deseo de revisar la norma de castidad y manifestaron el de-seo de que los sacerdotes pudieran casarse y tener una familia, expresándolo como un deseo positivo y sano.

Esto fue muy rechazado por el clero y llevó a que el va-ticano cerrara y se opusiera a este movimiento, volvien-do a ser el psicoanálisis mirado con ojos sospechosos y acusadores. Si recordamos que las denuncias contra Maciel solo fueron acogidas recientemente y la actual conflictiva de la iglesia católica en relación a la sexua-lidad, este movimiento nos parece del mayor interés y precursor en el enfrentamiento de conflictos negados u ocultados.

A la inversa, psicoanalistas que hayan manifestado abiertamente su actitud religiosa también han sido ca-sos aislados, y en general, cuando se ha hecho, ha sido criticado o se ha evitado con el argumento de la neutrali-dad. Excepciones a esto son por ejemplo Zilboorg, Fran-coise Dolto, etc. Con esto quiero mostrar la difícil relación entre la religión y el psicoanálisis por ambos lados.

Volviendo al texto, en general se enmarca dentro de la concepción de sublimación que Freud tenía, en la que para lograr ésta era necesaria una restricción pulsional. La profundización sobre el desarrollo psicoa-nalítico sobre la sublimación excede la posibilidad de este texto, sin embargo la concepción de la necesaria restricción de la acción en fomento de la elaboración que propondríamos hoy resulta asemejable hasta cier-ta medida a esta concepción, habiendo una lucha entre el deseo de deshacerse de emociones que generen in-satisfacción o dolor y el que la cultura contenga estas emociones. Acá, las hostilidades descritas por Freud hacia la cultura serian hacia los elementos culturales que impiden el rápido vaciamiento de éstas, ya que implican una dosis de dolor, y en este sentido la res-tricción pulsional descrita por Freud pudiera ser com-prendida por la restricción de la rápida evacuación. Así, los elementos culturales que fomenten esta evacuación (consumismo, actos compulsivos, etc.) no generan hos-tilidad, sino es su restricción lo que la genera.

Otro punto del texto que puede ser discutido es el hecho que de éste pudiera ser entendido que las nor-mas generadas por los hombres nacen para proteger a la cultura de la hostilidad inherente al ser humano. Pensamos que esa mirada puede ser de gran ingenui-dad, ya que la experiencia muestra que muchas veces es lo normativo lo de mayor violencia. Esto es que la hostilidad propia del ser humano provoca que una for-ma importante de manifestación sea justamente lo que supuestamente ordena (instituciones ordenadoras, normas abusivas, distribuciones de bienes injustas). Freud se plantea en el sentido de que de no existir res-tricciones pulsionales, esto generaría una tiranía donde el de mayor poder satisfaría sus impulsos animales, y por esto es necesario crear normativas y leyes; sin em-bargo, D. Meltzer (1974) en su libro Estados sexuales de


PABLO SANTANDER

la mente, en el capítulo sobre tiranía, expone los múl-tiples casos en que atrocidades como cercenamientos y suplicios múltiples fueron cometidos por los defen-sores del estado legal y no por los rebeldes10. Y aquí, aclara, para él la tiranía no es la “simple voluntad y la crueldad de los sentimientos descontrolados y desen-frenados”, sino una perversión social como defensa ante ansiedades depresivas, esto es una organización para evitar tomar contacto con los elementos destructivos11. Expone la frecuente confusión de la ley en tanto contra-to social y la ley como reglas de comportamiento cuya violación será castigada.

Un elemento que se ha criticado del libro dice re-lación con que Freud interpreta a la religión solamente desde el punto de vista de la imagen paterna, sin consi-derar que en ella pudiera existir la búsqueda de una ma-dre protectora. En este punto concuerdo con Jovel Kovel (1990), quien expone que Freud analiza las religiones occidentales de ese momento, las cuales poseen ele-mentos del padre todopoderoso y protector señalados; sin embargo, en otros textos describió “el sentimiento de inmensidad oceánica (El malestar de la cultura), ex-periencia que Freud propone que rememora el encuen-tro infantil con el pecho materno, y que posteriormente sería lo descrito en la experiencia mística. Respecto a este punto parece importante señalar que el que una experiencia rememore no quiere decir que puede ser un fenómeno que tiene estas raíces, pero que puede tener un desarrollo en sí, ya que en sí la experiencia mística tiene diferencias con la experiencia del infante, como es que el infante se adormece en el pecho, y la experiencia mística busca permanecer consciente. Lo que parece importante es diferenciar el origen del desarrollo pos-terior de esta. Por otro lado, Jovel discute la proposición respecto de la ilusión de fusión con la madre, y si no ha-brá ilusión también en el desarrollo de una representa-ción del self separado que se genera con el nacimiento, considerando la sensación de unión como un contacto con sensaciones profundas no ilusorias.

Otro aspecto interesante es que no en todos sus textos Freud tuvo esta postura frente a la educación re-ligiosa, si vemos en El hombre de los lobos (1918 [1914]), tuvo una opinión contraria al señalar que esta le había sido de utilidad para reprimir ciertos impulsos. Así, es

10 En este sentido vale la pena recordar los numerosos ca-sos de tortura y abusos en la prisión de Abu Ghraib du-rante la ocupación norteamericana de Irak llevada a cabo recientemente.

11 En este punto Hannah Segal ha propuesto estos elemen-tos en relación a la guerra del golfo.

planteable que la búsqueda del padre en la figura de Dios no solo se activa en un sentido de protección del destino, sino también ayuda en la represión del com-plejo de Edipo. Preserva al padre temido, el que en el complejo de Edipo se quiere destruir, preserva al padre amado y poderoso. De ahí los rituales que Freud llama obsesivos, para manejar la ansiedad generada.

Por otro lado, es necesario encarar la pregunta que el padre del psicoanálisis hizo hace casi 90 años en el texto, ¿Cuánto de ilusión hubo en la postura de Freud? El porvenir señalado por Freud de que la población se acerque cada vez más a lo racional, y deje de lado lo que no es probado, y entonces que la religión pierda impor-tancia, no ha ocurrido. Si bien han ocurrido cambios como que la religión en regiones de Europa ha perdido importancia, en otras áreas como en Latinoamérica esto no ha tenido lugar12. La idea de Freud de un desarrollo tal como la neurosis infantil, en que la religión vaya dan-do lugar al pensamiento racional, y así dejar el ilusorio, no es visible. Podemos plantearnos que no se han dado las condiciones educacionales y sociales propugnadas por Freud, siendo este desarrollo muy lento o con alti-bajos, o que éste no ocurrirá, por lo que la metáfora de la neurosis infantil no es atingente en este aspecto.

Como decíamos, el texto está escrito con un perso-naje imaginario que discute con Freud. Decíamos que probablemente este contradictor imaginario puede haber sido su amigo pastor Oskar Pfister, pero también éste represente las propias dudas de Freud. En un mo-mento este contradictor le plantea que en las experien-cias en que la religión se ha erradicado, como durante la revolución francesa o durante la experiencia soviéti-ca, de todas maneras se generan modelos similares a los religiosos, como un líder endiosado o una creencia ciega e ilusoria en un mundo mejor sin los problemas actuales, haga pensar que la mente tendiera a generar estas figuras primordiales, y que este modelo es parte de la organización de nuestra mente. A esto se debe agregar que el propio psicoanálisis ha tenido caracte-rísticas religiosas innegables.

Por otro lado, se debiera tomar con mayor seriedad cuando Freud en este texto habla del Dios logos. En el sentido de que en esta ilusión de racionalidad también habría esbozos religiosos de un Dios omnipotente y superior que se deposita en la ciencia. Una ciencia con ribetes religiosos con la que se solucionarán las dificul-tades. En este sentido debemos mencionar que en los escritos de Freud en general distan mucho de ser los

12 Actualmente el mayor número de católicos se encuentra en Latinoamérica.



escritos de un típico científico de su época, ya que ha-bitualmente utiliza citas de poetas, se deja guiar por la intuición de literatos y artistas, evidentemente hay un vasto conocimiento filosófico, considera su propia sub-jetividad en la terapia, etc. Por supuesto que fue un gran buscador de verdades, pero no dudo que él considera-ba que los artistas y literatos eran también buscadores de verdades. Por esto llama la atención su defensa de ciencia y racionalidad que hace pensar más bien en una posición reactiva a la religión en sí, y lo que en él pudie-ra provocar su propio complejo paterno como también con un proceso histórico (positivista) más global en el que el psicoanálisis se incluyó. En este punto pudiera pensarse en un lento cambio en el objetivo del psicoa-nálisis, desde que lo inconsciente se haga consciente a un punto en que se busca mayormente un desarrollo de un aparato mental que logre una adecuada elaboración de las emociones.

COMENTARIOS fINALES EN TORNO A LA SITUACIóN DE LA IGLESIA CATóLICA HOY

Para terminar, quisiera hacer una breve reflexión de los acontecimientos y fenómenos actuales de la Iglesia Católica. Sabido es que esta se encuentra muy cues-tionada por la ocurrencia de un número importante de abusos sexuales perpetrados por sacerdotes, por un cuestionamiento al manejo de estos casos reali-zado por la misma iglesia, ya sea minimizándolos13 o negándolos. Una primera pregunta a hacer es si estos casos son en número igual que la población14, o se dan condiciones especiales dentro de la iglesia que pudiera concentrar una población con conflictos en el área de la sexualidad. Como psicoanalistas, conocemos que en la elección profesional existen determinantes inconscien-tes y que por ejemplo los pedófilos buscan actividades laborales que tienen que ver con su impulso sexual (muchas veces esto sucede de manera inconsciente). De esta forma un individuo con conflictivas sexuales, al que le resulta atemorizante su sexualidad, puede bus-car protección de esto en, por una parte, la castidad, y de esta forma intentar escindir la sexualidad ya que siente sus impulsos sexuales “sucios”, y buscar prote-gerse de esta amenaza. Así, un padre Dios fuerte, y una imagen de mujer postergada (por ejemplo en el hecho

13 Por ejemplo el caso del arzobispo Errázuriz al decir que en Chile sólo eran unos casos aislados.

14 Ha sido una respuesta de la Iglesia Católica decir que hay un número de pedófilos en todo grupo y por ende exis-ten también dentro de sus filas ciertos casos

de no permitir que la mujer sea sacerdotisa), la prohibi-ción de hacer familia, pueden ser hechos que en el mar-co de una conflictiva sexual resulte un lugar que lleve al acercamiento inconsciente de personas con cierto tipo de conflicto en la sexualidad.

Elementos importantes y que resaltan en el que-hacer religioso tienen que ver con la sexualidad, es así la mencionada castidad exigida a los sacerdotes, pero también en un plano profundo sería la importancia de la virginidad de María madre. Desde el punto de vista de lo propuesto por Freud, sin duda consideramos la castidad como una defensa obsesiva en torno al im-pulso sexual amenazante. La adecuada elaboración del conflicto edípico implica la aceptación de la pareja de padres fecundos, y la adecuada elaboración de los im-pulsos incestuosos con la búsqueda de la pareja propia fecunda, superando los sentimientos de prohibición.

En definitiva, y como conclusión a esta reflexión lle-vada a cabo por Freud respecto a la religión, parece im-portante considerar que los elementos religiosos están dentro de una relación dialéctica de la persona con su cultura, y que estos elementos culturales pueden fun-cionar colaborando al desarrollo y facilitando la elabo-ración de emociones, dando sentido y confianza o, por el contrario, impidiendo, restringiendo u obstruyendo el adecuado desarrollo por diferentes mecanismos.

REfERENCIAS

1. Descartes R. (1987). Discurso del método; traducción de Arnau Gras, H.; ed. Alhambra, Madrid

2. Freud S. (1918 [1914]). De la historia de una neurosis infantil. Obras completas, vol. XVII. Buenos Aires. Editorial Amorrortu

3. Freud S. (1927). El porvenir de una ilusión. Obras completas, vol. XXI. Buenos Aires. Editorial Amorrortu

4. Freud S. (1930). El malestar de la cultura. Obras completas, vol. XXI. Buenos Aires. Editorial Amorrortu

5. Kovel Jovel (1990). Beyond The future of an Illusion: Further Re-flections on Freud and Religion. Psychoanalytic Review 77: (1) 69-87

6. La experiencia de Cuernavaca, en internet en el sitio http: //psi-coletra.blogspot.com/2012/04/cuernavaca-fe-y-psicoanalisis.html, y en http: //www.diariodemorelos.com/article/gregorio-lemercier-y-su-monasterio-del-psicoan%C3%A1lisis-en-cuer-navaca. Meltzer D. (1974). Los estados sexuales de la mente. Capítulo 20 Tiranía. Buenos Aires, Ediciones Kargieman

7. Meltzer D. (1974). Los estados sexuales de la mente. Capítulo 20 Tiranía. Buenos Aires, Ediciones Kargieman

8. Pfister O. (1993). The Illusion of a Future: A Friendly Disagree-ment with Prof. Sigmund Freud. International Journal of Psy-cho-Analysis 74: 557-558

9. Santander P. (2010). Reflexiones psicoanalíticas en torno al terremoto”. Gaceta de Psiquiatría Universitaria. Publicado tam-bién en Revista Chilena de Psiquiatría27(1): 2010

10. Segal H. (1995). From Hiroshima to the Gulf War and after: A psychoanalytic perspective. In: Elliott, A. and Frosh, S. (eds), Psy choanalysis in Contexts, pp. 191-204. London: Routledge


PrÁCtiCa ClÍniCa

el concepto de psIcoFarmacología psIcodInámIca(Rev GPU 2014; 10; 2: 231-237)

pablo muñoz1, arturo roizblatt2

a pesar de los avances en la psiquiatría, la refractariedad y la poca adherencia a los tratamientos farmacológicos siguen siendo problemas serios para nuestra especialidad. durante los últimos años ha habido una emergente evidencia del importante rol que juegan los factores psicodinámicos en la respuesta a los tratamientos farmacológicos y de cómo el significado que se le da a la prescripción afecta en la relación médico-paciente. es por esto que algunos autores han intentado integrar los conocimientos de la psiquiatría biológica con las teorías y técnicas psicodinámicas, en lo que han denominado psicofarmacología psicodinámica. esta aproximación reconoce que muchos de los des-cubrimientos centrales del psicoanálisis son factores importantes en la compleja relación entre el paciente, la enfermedad, el tratante y los medicamentos. además permite un entendimiento del pro-ceso terapéutico en su totalidad, lo que podría ayudar a mejorar los resultados de los tratamientos.

en este artículo se describe este enfoque y se revisan algunos aspectos psicodinámicos involucra-dos en la resistencia y la no-adherencia a los tratamientos farmacológicos.

1 Becado de Psiquiatría Adultos. Universidad de Chile. [email protected] 2 Departamento de Psiquiatría Oriente. Universidad de Chile.

OTRA PERSPECTIvA EN PSICOfARMACOLOGíANEw PERSPECTIvE IN PSYCHOPHARMACOLOGY

INTRODUCCIóN

D esde la segunda mitad del siglo veinte y con los importantes avances de las neurociencias ha pre-

dominado el modelo biológico en la teoría y la prácti-ca de la Psiquiatría. Esto, en conjunto con la medicina basada en la evidencia, ha llevado al desarrollo de tra-tamientos más efectivos y seguros para nuestros pa-cientes. Sin embargo, esta aproximación estrictamente médica a la salud mental minimiza la relevancia de las

contribuciones psicosociales a los trastornos mentales y a su tratamiento, pudiendo limitar el entendimiento del proceso terapéutico en su totalidad (1).

La visión del psiquiatra meramente como un cien-tífico, que prescribe fármacos en relación con la evi-dencia disponible, puede menoscabar el impacto de la subjetividad del paciente en la respuesta a los medica-mentos (2) y, a su vez, hace que la prescripción de fár-macos parezca un proceso claro y sencillo, para lo que sería suficiente seguir los pasos de un algoritmo. Desde


EL CONCEPTO DE PSICOFARMACOLOGíA PSICODINÁMICA

este punto de vista, los pacientes pudiesen ser vistos sólo como objetos biológicos que responden neuro-químicamente a la medicación y no como sujetos que responden también a los significados que esos medica-mentos pueden tener para cada paciente en particular. Gutheil ha descrito este fenómeno como la “ilusión de precisión” (3), en el que algunos psiquiatras llegan al convencimiento de que la respuesta a los medicamen-tos es precisa, concreta, sencilla y específica, solamente en base al entendimiento neurobiológico actual de la psicofarmacología.

Sin embargo, sabemos que la respuesta a la medi-cación no es sencilla. Existe una evidencia emergente que muestra el significativo rol que los factores psi-cológicos tienen en el resultado de los tratamientos psicofarmacológicos. Por ejemplo, una serie de meta-análisis de las bases de datos de la FDA en Estados Unidos en relación con la respuesta a antidepresivos (que incluyen los estudios con resultados negativos y no publicados), ha demostrado que si bien estos fárma-cos son efectivos, el efecto placebo da cuenta de más del 75% de la eficacia total de los antidepresivos (4,5) y que provoca cambios medibles en la actividad cere-bral, que se superponen con las mejorías atribuibles a la medicación (6). Esto sugiere que los medicamentos también ejercen un efecto por el significado que tienen para el paciente.

Además, las variables psicológicas como la percep-ción de la alianza terapéutica (7) y la disposición para el cambio (8) son determinantes importantes de la respuesta al tratamiento, en algunos casos incluso más significativos que el tratamiento con la droga activa. De acuerdo con la investigación de Beitman (8) en el tratamiento del trastorno de pánico, el predictor más importante de la efectividad del tratamiento fue la dis-posición al cambio del paciente, incluso fue más poten-te que la condición del medicamento usado (fármaco activo versus placebo): los pacientes que recibieron una benzodiacepina y que estaban altamente motivados al cambio fueron quienes tuvieron la mayor respues-ta clínica. Sin embargo, los pacientes que recibieron el placebo, pero que estaban altamente motivados al cambio, tuvieron una mayor reducción de la ansiedad que aquellos que recibieron la medicación activa y que tenían una baja disposición al cambio.

De la misma forma, la investigación llevada a cabo por Krupnick et al. (7) demuestra la importancia de la relación médico-paciente, ya que encontró que dicha alianza es más importante que la medicación misma en el resultado del tratamiento. Los pacientes que tenían una mejor relación con su médico lograban mejores re-sultados que los pacientes cuya relación con su médico

era deficiente, incluso a pesar de que el segundo gru-po recibió el principio activo. La mayor mejoría ocurrió cuando la sustancia activa fue indicada en el contexto de una buena alianza terapéutica.

Los estudios de Ciechanowski han demostrado, además, que los estilos interpersonales de los pacien-tes y sus actitudes acerca de la medicación y de sus tratantes puede afectar de manera significativa la ad-herencia al tratamiento (9).

Por lo tanto, existe un inevitable aspecto psico-lógico en la administración de medicamentos en Psi-quiatría y el significado que se le da a la prescripción de fármacos tiene un impacto en la relación médico-paciente (10). A la misma conclusión han llegado Mintz y Belnap (11) en sus investigaciones sobre el fenóme-no de la resistencia al tratamiento farmacológico. Es por esto que han propuesto y desarrollado el concepto de la “Psicofarmacología Psicodinámica”, una disciplina que reconoce la importancia del significado de la me-dicación y de los factores interpersonales en el trata-miento farmacológico, representando una integración de la psiquiatría biológica con los insights y técnicas psicodinámicas (12). Esto no supone un conflicto con la farmacología tradicional objetiva y descriptiva, sino que su propósito es complementar con elemen-tos psicodinámicos los conocimientos biológicos de la farmacología.

PSICOfARMACOLOGíA PSICODINÁMICA

La psicofarmacología psicodinámica genera la opor-tunidad para un mejor y más efectivo entendimiento del proceso terapéutico, en el cual la farmacoterapia se aplica al tratamiento de los trastornos mentales. Es una manera de pensar acerca de la farmacoterapia de las enfermedades mentales que incorpora tanto el conocimiento farmacológico como psicodinámico en una aproximación práctica a la toma de decisiones res-pecto al tratamiento y la forma en cómo éste se lleva a cabo (13). Esto es particularmente importante para los pacientes resistentes al tratamiento farmacológico, para quienes presentan reacciones atípicas a los medi-camentos o para quienes se rehúsan a cooperar con sus tratantes (11, 14).

PRINCIPIOS DE LA PSICOfARMACOLOGíA PSICODINÁMICA

Este enfoque toma en cuenta la historia de vida perso-nal, las necesidades actuales del desarrollo y la subjeti-vidad del paciente. De esta manera en vez de dar guías de qué prescribir, la psicofarmacología psicodinámica


PABLO MUñOz, ARTURO ROIzBLAT T

entrega información de cómo prescribir para mejorar los resultados del tratamiento.

De acuerdo con Mintz y Belnap, existen seis prin-cipios fundamentales para la práctica de la psico-farmacología con fundamentos psicodinámicos que permiten disminuir el riesgo de llegar una situación de resistencia al tratamiento. Éstos son (11):

1. Evitar la división mente-cuerpo

En la psicofarmacología psicodinámica se reconoce que la existencia de un dualismo mente-cuerpo es una fan-tasía. Las experiencias, sentimientos, ideas y relaciones cambian la estructura y la función del cerebro, tanto como el cerebro influencia la experiencia. Por lo tanto, en la psicofarmacología psicodinámica se considera que la respuesta positiva o negativa a un medicamento puede ser la acción directa del fármaco, así como tam-bién puede estar mediada por el significado que el pa-ciente le otorga al mismo.

La integración mente-cuerpo también significa que la psicoterapia y la psicofarmacología necesitan estar bien integradas para que las intervenciones psi-cofarmacológicas no sólo alivien los síntomas, sino que también para que faciliten la psicoterapia y ésta a su vez ayude al paciente a ser consciente de los aspectos psicológicos de la resistencia al tratamiento. Las inter-venciones psicofarmacológicas efectivas para el tra-tamiento de pacientes refractarios pueden incluir un aumento en la frecuencia de las consultas más que un aumento en la dosis de los medicamentos (15).

2. Conocer al paciente

Osler (16), el padre de la medicina moderna, hacía énfa-sis en que “es mucho más importante conocer qué tipo de paciente tiene un tipo de enfermedad que conocer qué tipo de enfermedad tiene el paciente”. Éste es un principio fundamental de la psicofarmacología psicodi-námica. En la práctica, esto significa que el psiquiatra debe tener en cuenta la historia del desarrollo y los fac-tores sociales de cada paciente para formular una hipó-tesis razonable acerca de los orígenes psicosociales de la resistencia al tratamiento.

El psiquiatra también debe evaluar dirigidamente las actitudes acerca de la medicación (los miedos de volverse dependiente y las preocupaciones acerca de los efectos adversos, entre otros). Esto no sólo ayuda a evaluar las posibles fuentes de resistencia, sino que también permite al paciente saber que el psiquiatra está interesado en él como persona, lo que puede ayu-dar a fortalecer la alianza terapéutica.

3. Prestar atención a las ambivalencias del paciente acerca de la pérdida de los síntomas

Es importante identificar las potenciales fuentes de am-bivalencia acerca de los síntomas, como por ejemplo las ganancias secundarias y el valor que tienen los síntomas como forma de comunicación o defensa. Puede ser útil preguntar al paciente al ingreso qué piensa que podría perder si el tratamiento fuese exitoso. (Ya que la misma pregunta planteada en la mitad del tratamiento puede es-tar teñida por la frustración del médico y es más probable que produzca una respuesta negativa en el/la paciente).

4. Manejar las transferencias negativas y la resistencia a los medicamentos

Una vez que se identifican las potenciales fuentes de resis-tencia a la medicación o al terapeuta, éstas debe ser abor-dadas. Si están claras al principio, deben ser conversadas en forma preventiva. De esta manera se puede formar una alianza terapéutica antes de que se desencadene una resistencia masiva. Las transferencias negativas deben ser identificadas y trabajadas con el paciente. Un ejemplo de esto son las respuestas nocebo, cuya interpretación em-pática puede ayudar a disminuir los efectos adversos (17). El efecto nocebo (22), es lo opuesto al placebo, es decir, se da cuando las expectativas de que la medicación sea dañina se transforman en realidad de la forma de nuevos síntomas psicológicos o somáticos. Los pacientes que presentan estos efectos son reconocidos por interrumpir sus tratamientos o por no lograr dosis terapéuticas, debi-do a su baja tolerancia a los efectos adversos.

5. Estar consciente del uso contraterapéutico de la medicación (resistencia de los medicamentos)

Los usos contraterapéuticos de los medicamentos también deben ser interpretados. El psiquiatra que prescribe podría tolerar el uso irracional de los medi-camentos si el paciente está pasando por una temática psicológica que interfiera con el uso saludable de éstos. Sin embargo, con el tiempo, se puede llegar a un punto en que la descontinuación de un medicamento contra-terapéutico puede volverse una condición para seguir con el tratamiento farmacológico.

6. Identificar y contener la contratransferencia que involucra la prescripción (18)

Cuando los pacientes están luchando con abrumadores afectos disfóricos, con frecuencia evocan efectos corres-pondientes en sus tratantes (19). Por ejemplo, pudiese



ser que un esquema terapéutico compuesto por 3 anti-depresivos, 4 estabilizadores del ánimo, 3 antipsicóticos y 2 ansiolíticos, estuviese indicado en parte por la con-tratransferencia. Un esquema como éste es poco proba-ble que sea efectivo y tal vez tiene como objetivo tratar la ansiedad del tratante más que la del paciente, por lo que el/la paciente no es la única fuente de resistencia al tratamiento. En la psicofarmacología psicodinámica se debe hacer un esfuerzo por reconocer los problemas contratransferenciales, lo que acompañado de una acti-tud de humildad y supervisiones periódicas sobre casos difíciles, puede ayudar a manejar la prescripción irracio-nal de fármacos.

RESISTENCIA AL TRATAMIENTO

Mintz y Belnap dividieron la resistencia a la medica-ción desde una perspectiva psicodinámica en dos ca-tegorías: los pacientes resistentes a la medicación y los pacientes resistentes de la medicación (11). Estas dos amplias categorías de resistencia al tratamiento farmacológico tienen diferentes dinámicas subyacen-tes, por lo que pueden requerir de distintos tipos de intervenciones.

Los pacientes que son resistentes a los medica-mentos tienen factores conscientes o inconscientes que interfieren con el efecto deseado de los fármacos. Con frecuencia, la resistencia de esta categoría puede tomar la forma de poca adherencia, pero también in-cluye a los pacientes que repetidamente experimentan efectos adversos a los medicamentos (por ejemplo, por efectos nocebos). En contraste, los pacientes que son resistentes de los medicamentos están más predispues-tos a recibir fármacos o algún beneficio que el pacien-te atribuye a éstos. Para estos pacientes los fármacos, aparentemente, pueden ayudar a aliviar los síntomas, pero éstos no contribuyen a una mejoría global en su calidad de vida. La resistencia a los medicamentos y la resistencia de los medicamentos no son mutuamente excluyentes, por lo que algunos pacientes pueden pre-sentar ambas dinámicas.

a) Resistencia “a” los medicamentos

Freud (20) fue quien describió el concepto psicoanalí-tico de resistencia, cuando concluyó que muchos pa-cientes eran inconscientemente reacios a renunciar a sus síntomas o eran impulsados involuntariamente por razones transferenciales a resistirse a su médico tratan-te. Si bien este concepto fue descrito respecto a pacien-tes en psicoterapia, estas mismas dinámicas se pueden aplicar a la farmacoterapia.

A pesar de que los pacientes sufren de manera importante, algunos pueden encontrar un “buen uso” para sus síntomas. El adoptar el rol de enfermo hace que los pacientes puedan, en algunos casos, obtener significativas ganancias secundarias de sus síntomas; por ejemplo, reciben reacciones de apoyo o cuidado por parte del medio, además de ser liberados de res-ponsabilidades familiares y/o laborales (21), por lo que pueden estar profundamente en conflicto con mejorar-se, lo que se manifiesta como resistencia al tratamiento.

De la misma forma, los pacientes que necesitan sus síntomas para comunicar algo que no son capaces de poner en palabras, también van a desarrollar una ambivalencia en relación a mejorarse (19). Cuando los síntomas constituyen un importante mecanismo de defensa, es más probable que se resistan a los efectos de los medicamentos mientras no desarrollen defensas más maduras o más efectivas de enfrentamiento (11).

Existen pacientes que no son resistentes a la re-ducción sintomática, sin embargo pueden estar mo-tivados a resistirse al médico en base a experiencias transferenciales de éste como alguien poco confiable o incluso “peligroso”. Estos pacientes tienden a negociar laboriosamente el tipo de medicamento, la dosis y la frecuencia (para no sentirse bajo el control del doctor experimentado como alguien “malévolo”) o manejan de forma oculta su propio régimen (tomando más o menos de la dosis prescrita). Por lo que es lógico que al no tomar una dosis terapéutica, tengan menos proba-bilidades de una respuesta efectiva.

Así como una transferencia positiva hacia el tratan-te o hacia el tratamiento lleva a respuestas positivas, las transferencias negativas pueden llevar a respues-tas negativas, lo que hace a los pacientes propensos a presentar respuestas nocebo (22). Los pacientes que presentan estos efectos son reconocidos por interrum-pir sus tratamientos o por no lograr dosis terapéuti-cas, debido a su baja tolerancia a los efectos adversos. Usualmente se relacionan con expectativas de daño por parte de figuras de autoridad y son más prevalen-tes en pacientes que han sido abusados o abandonados por sus cuidadores en la infancia (22, 23), por lo que algunos autores interpretan este fenómeno como una forma en que el cuerpo se resiste inconscientemente a los fármacos.

b) Resistencia “de” los medicamentos

En los pacientes que son resistentes de la medicación no pareciera haber un miedo o resistencia a ésta. De hecho, estos pacientes frecuentemente solicitan fárma-cos y sienten que su impacto es beneficioso y efectivo.



Y si bien el psiquiatra puede observar una reducción sintomática, se da cuenta que la condición general del paciente no ha mejorado. Un psiquiatra que toma en cuenta los aspectos psicodinámicos está consciente de que existen incontables maneras en las cuales la medicación puede tener objetivos contraterapéuticos o defensivos.

Un ejemplo clínico son los pacientes que usan su tratamiento farmacológico en forma defensiva para re-chazar la responsabilidad por sus sentimientos o accio-nes. Gibbons concluyó que las personas que se sienten culpables respecto a su sexualidad son más desinhi-bidos después de tomar un placebo que los pacientes que no tienen este problema (24). De esta manera, de-mostró que un tratamiento puede permitir al paciente negar aspectos propios, atribuyéndoselos defensiva-mente a la medicación.

Un caso extremo serían los pacientes con estruc-turas de personalidad menos integradas, cuyos meca-nismos defensivos se basan en la escisión y proyección, ya que tienden a enfrentar el hecho de sentirse into-lerables o “completamente malos” mediante el des-plazamiento de todo “lo malo” en objetos externos. Murawiec (13), al describir este fenómeno, argumenta que si el paciente comienza un tratamiento, entonces existe un diagnóstico explícito o implícito de que “hay algo malo en mí”. Por lo tanto, los comportamientos dis-funcionales pueden ser atribuidos a una enfermedad (de acuerdo a la fórmula “no soy yo, es la enfermedad”). Al poner “lo malo” del paciente en “la enfermedad”, permite que su identidad se centre sólo en los aspectos “buenos” del sí mismo.

Mintz (25) ejemplifica esto con el caso de un pa-ciente que recibe una prescripción farmacológica para una enfermedad de etiología predominantemente bio-lógica, como la enfermedad bipolar. Si este paciente tuviese una tendencia a escindirse como mecanismo de defensa, al recibir una prescripción de estabilizado-res del ánimo para su disforia podría experimentar una reducción inmediata de sus síntomas. Sin embargo, un psiquiatra que se inclina a pensar tanto de manera psicodinámica como biológica podría reconocer que la disminución de la disforia no sólo está dada por la me-dicación, sino que también porque permite al paciente crear una escisión permanente, en la cual él se mantie-ne “todo bueno”, mientras todo “lo malo” está puesto en “su bipolaridad”.

Si bien esta dinámica puede traer alivio tanto al paciente como al terapeuta, genera consecuencias ne-gativas para el funcionamiento de los pacientes, ya que tienden a disminuir su sensación de responsabilidad de sus propios comportamientos disfuncionales. Esto

puede dar rienda suelta a sus peores instintos, exacer-bando su desorganización psicológica e interpersonal. Es por esto que Mintz (25) sugiere no coludirse involun-tariamente con estos pacientes, ya que son legalmen-te responsables y su resistencia al tratamiento puede tener relación con el uso defensivo de los fármacos. Es crucial ayudarlos empáticamente a entender que a pe-sar de que están enfermos, siguen siendo responsables de sus acciones.

Los medicamentos pueden ser usados defensi-vamente de muy diversas formas. Tutter, por ejem-plo, describe que algunos pacientes experimentan la medicación como un objeto de la relación (como otra persona) (26). Según este autor, las personas son de-fensivamente reemplazadas por los medicamentos en la vida psíquica del paciente. Estos pacientes, quienes con frecuencia experimentan las relaciones humanas con desconfianza, pueden volcarse hacia los medica-mentos para evitar el riesgo de frustrarse cuando inten-tan buscar confort en las personas. En algunos casos, la medicación puede volverse un fetiche, incluso más importante para el paciente que la salud que supues-tamente generan. Es por esto que los pacientes pue-den estar inconscientemente motivados a mantenerse enfermos y así asegurar que se le prescriban ciertos medicamentos y se resisten a los esfuerzos a conside-rar medicaciones más apropiadas, o incluso revisar la posibilidad de suspenderlos.

ASPECTOS PSICODINÁMICOS DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

La adherencia a los tratamientos farmacológicos re-presenta uno de los más prevalentes e importantes desafíos en la práctica de la psiquiatría, ya que a pesar de los avances en los tratamientos y los esfuerzos para determinar los factores que influyen en la adherencia a los cuidados médicos, la no-adherencia sigue siendo un problema en al menos un 50% de los pacientes psi-quiátricos (27-29).

Los actuales estándares de manejo de la adheren-cia se basan en la psicoeducación y la entrevista mo-tivacional (30), sin embargo, estas técnicas pueden no ser las adecuadas para los pacientes que no adhieren debido a aspectos psicodinámicos.

TEORíA DEL APEGO Y ADHERENCIA

Existe una línea de investigación que ha intentado en-tender la no-adherencia al tratamiento farmacológico a partir del paradigma de la teoría del apego (9, 31). La teoría del apego de Bowlby (32) ha puesto el énfasis



en nuestra tendencia de aproximarnos a los otros para buscar seguridad y las consecuencias potenciales de no lograr un apego seguro en el desarrollo temprano. Las experiencias de apego con los cuidadores (madres, padres o sus sustitutos) en la vida temprana son inter-nalizadas y su estructura básica se mantiene estable en el tiempo, determinando cómo los individuos se rela-cionan con otros en la adultez (32).

Ciechanowski et al. (9) aplicaron la teoría del ape-go al problema de la escasa adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes diabéticos y demostraron que un estilo de apego evitativo estaba asociado a mayores niveles de hemoglobina glicosilada, producto de una menor adherencia. Además, los pacientes que reportaron escasa comunicación con los profesionales de salud tenían aún mayores cifras de hemoglobina glicosilada que quienes reportaban una buena comu-nicación. En otras palabras, el estilo de apego adqui-rido en la infancia reaparece como un particular tipo de transferencia hacia sus tratantes, lo que requiere esfuerzos específicos de comunicación para establecer una alianza terapéutica colaborativa que ayude a mejo-rar la adherencia (33).

Los individuos con apego evitativo cuando niños, no protestan cuando son separados de sus padres y son indiferentes ante su retorno, además de inhibirse en los juegos. Como adultos se caracterizan por tener un mayor grado de autosuficiencia y se sienten incómodos al estar cerca o confiar en otros. Las narrativas de los individuos con apego evitativo tienden a ser discursos breves, con amplio uso de generalizaciones, falta de ejemplos, demandas sin argumentos (o incluso acti-vas contradicciones) y una insistencia en la ausencia de memorias de la infancia. Generalmente idealizan o devalúan a uno o ambos padres, pero usualmente son incapaces de sustentar sus juicios.

Siendo el psiquiatra capaz de identificar a los pa-cientes con un estilo de apego evitativo, éste podría anticipar que la adherencia al tratamiento va a ser un problema, por lo tanto se debería hacer esfuerzos es-peciales en una buena comunicación para intentar evi-tarlo (9). Las intervenciones psicoterapéuticas basadas en la teoría del apego pueden ayudar a los pacientes que son no-adherentes al tratamiento a valorar la im-portancia de las relaciones colaborativas, renunciando a la excesiva independencia y control, y promoviendo la confianza.

No obstante lo anterior, una completa adherencia no es siempre deseable desde una perspectiva psicodi-námica y los clínicos debiesen estar atentos ante las po-sibles falsas respuestas positivas a los fármacos, como sucede en quienes desarrollan un falso self complaciente

(34). Estos pacientes se caracterizan por usar repetitiva-mente la sobreadaptación, en la cual la experiencia per-sonal se sacrifica para mantener un vínculo con la figura de apego. Esto ocurre en individuos que en la infancia no recibieron un adecuado reconocimiento por sus cuidadores, en cambio, aprendieron a responder ante las necesidades de sus cuidadores incondicionalmente para su propia sobrevivencia. En la situación terapéutica son los pacientes “perfectos”, ya que siempre adhieren, pero, a pesar de que reportan una mejoría sintomática debido a su necesidad de complacer a otros, con fre-cuencia sufren de un creciente sentido de alienación y de poca conexión con ellos mismos.

Es por esto que idealmente la farmacoterapia de-bería ocurrir en una relación que invite a una entrega activa, pero no a la sumisión. Este proceso debiese ser dinámico y mutuo, balanceando cautamente el senti-do de agencia del paciente con la opinión e indicación médicas.

CONCLUSIONES

En esta revisión podemos concluir que además de los determinantes biológicos, existen múltiples factores psicosociales que influyen en el resultado de un trata-miento farmacológico. Se revisa un modelo teórico y clínico propuesto por Mintz y Belnap para abordar es-tos aspectos de la terapia farmacológica, denominado Psicofarmacología Psicodinámica, en el que se intenta integrar los aspectos psicodinámicos, psicológicos y so-ciales para optimizar el resultado de los tratamientos farmacológicos. Estas contribuciones psicodinámicas parecen ser especialmente importantes de considerar en los pacientes que son resistentes al tratamiento far-macológico, en quienes presentan respuestas atípicas a la medicación y en los pacientes no-adherentes.

Esta forma de entender la psicofarmacología abre una interesante línea de investigación que puede con-tribuir al desarrollo de una manera más efectiva de usar los medicamentos en el tratamiento de los trastornos mentales y también a comprender el proceso terapéu-tico en su totalidad.

Compartimos con Mintz considerar la necesidad de incluir este aspecto de la psicofarmacología en los curriculum de la formación de psiquiatras (35), ya que permite a los residentes tener más herramientas para entender las complejidades del acto de prescribir y tomar una medicación, además de lograr una mayor conciencia de cómo se expresan los conflictos y acti-tudes disfuncionales propios del paciente en la rela-ción farmacoterapéutica. Desde otro punto de vista, el entendimiento psicodinámico de fenómenos como



la ambivalencia, la resistencia y la transferencia en los medicamentos provee de un contexto para compren-der algunos de los sentimientos estresantes que surgen en los tratantes, producto de la interacción con sus pa-cientes y permite manejarlos para proteger y fortalecer la alianza terapéutica.

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PROPIEDADES PSICOMÉTRICAS Y DATOS NORMATIVOS DEL TEST DE ATENCIÓN TOULOUSE-PIÉRON Y DEL TEST DE MEMORIA VISUAL DE BENTON…

investiGaCiÓn

propIedades psIcométrIcas y datos normatIVos del test de atencIón toulouse-pIéron y del test de memorIa VIsual de Benton Forma d en estudIantes de educacIón FísIca de chIle(Rev GPU 2014; 10; 2: 238-245)

Fernando maureira1, héctor trujillo2, elizabeth Flores3

la atención y la memoria son funciones cognitivas fundamentales para controlar la conducta, ade-más de que ambas están relacionadas con el proceso de aprendizaje. la finalidad de esta investiga-ción fue conocer las propiedades psicométricas de los tests de atención selectiva de toulouse-piéron y de memoria visual de Benton forma d en estudiantes de educación física de la useK de chile. los resultados muestran que el test de atención presenta un valor de confiabilidad test-retest de 0,903 y los valores de las puntuaciones entre los cuartiles de edad más bajos y más altos no presentan diferencias significativas (p=0,819) lo que entrega información sobre la validez de constructo del instrumento. el test de memoria presenta valores de 0,863 en el test-retest y no presenta diferen-cias significativas (p=0,245) entre las puntuaciones de los cuartiles de edad. en conclusión el test de toulouse-piéron y el test de Benton forma d parecen ser instrumentos validos y confiables para ser aplicados a estudiantes de educación física.

1 Docente Facultad de Humanidades y Educación, Universidad SEK. Santiago de Chile. E-mail: [email protected] Docente Facultad de Educación, Universidad Central. Santiago de Chile. E-mail: [email protected] Licenciada en educación física. Universidad SEK. Santiago de Chile. E-mail: [email protected]

ATENCIóN. MEMORIA vISUAL. EDUCACIóN fíSICAATTENTION. vISUAL MEMORY PHYSICAL. EDUCATION


FERNANDO MAUREIRA, HÉC TOR TRUJILLO, ELIz ABETH FLORES

INTRODUCCIóN

L a conducta es controlada por la interacción de di-versos sistemas cognitivos como la motivación, las

emociones, la atención, la memoria, etc. Cada uno con un accionar diferente, pero íntimamente entrelazados y todos necesarios para el desenvolvimiento adecuado en relación con nosotros mismos y con el entorno.

La atención consiste en focalizar nuestra concien-cia, de manera que seleccionemos una parte de la in-formación que nos invade, filtrando y desechando la no deseada (Estévez-González, García-Sánchez y Junqué, 1997). La atención es un proceso que nos permite cen-trarnos en un estímulo relevante (Ferreyra, Di Santo, Morales, Sosa, Mottura y Figueroa, 2011) y que puede mejorarse con el entrenamiento (Mora, García, Toro y Zarco, 2000).

Para Mesulam (1991) la atención estaría integrada por aspectos de la percepción, del sistema motor y el sistema límbico. Por su parte, Posner y Driver (1992) proponen la atención como una función bilateralizada, con una región izquierda con control unilateral y una derecha bilateral que regula el arousal o el estado de alerta. Desde una visión clínica la atención puede sub-dividirse en al menos nueve tipos (Posner y Petersen, 1990, citado en Estévez-González et al. 1997): a) Arousal o alerta (estado de vigilia); b) Span (amplitud de aten-ción); c) atención selectiva (respuesta a un estímulo e inhibición de otros); d) atención de desplazamiento; e) atención serial; f ) atención dividida (atención a un do-ble estímulo); g) atención de preparación; h) atención sostenida (mantención de un estado de alerta); i) inhi-bición (atención para suprimir una respuesta).

Otra función cognitiva relevante para encaminar la conducta y relacionada íntimamente con el aprendizaje es la memoria. Esta es el proceso por el cual retenemos, almacenamos y evocamos una información (Balderas, Ramírez y Bermúdez, 2004). Las estructuras cerebrales relacionadas con este proceso son el lóbulo tempo-ral, la corteza temporal medial y ventral, la amígdala, el hipocampo y el giro dentado (Kandel, Schwartz y Jessel, 2000).

La memoria puede categorizarse en memoria de corto plazo o memoria de trabajo, que es definida como la capacidad de recordar información durante algu-nos segundos o minutos y la memoria de largo plazo, explicada como el almacenamiento de información de manera más o menos estable y definitiva (Kandel, Schwartz y Jessel, 1997).

Los trabajos realizados con memoria a corto pla-zo muestran que es pequeña, pero su precisión es muy grande, como por ejemplo, cuando alguien es capaz de

recordar un número de teléfono. Se ha visto que la ca-pacidad de esta memoria bordea los 7 objetos, con una variación de 2 (Kandel et al. 2000).

La memoria de largo plazo se divide en explícita, también conocida como declarativa e implícita o no declarativa. La primera de ellas, a su vez, se divide en memoria episódica (para los eventos) y memoria se-mántica (para las palabras y el lenguaje). Por su parte, la memoria implícita se relaciona con el conocimiento de los hechos, con el cómo hacer algo (Betancourth, 2007).

La literatura muestra una gran variedad de ins-trumentos para medir los diversos tipos de atención y memoria, para los primeros resaltan el test breve de atención (Schretlen, Bobholz y Brandt, 1996) que mide la atención dividida; el PASAT (Gronwald y Sampson, 1974, citado en Spreen y Strauss, 1998) que mide la atención mantenida, dividida, inhibición de respuestas y velocidad de procesamiento; la tarea Stroop (Stroop, 1935) que mide la atención selectiva y la inhibición de respuestas; el test de Toulouse-Piéron (1904, citado en Ferreyra et al. 2011) que mide la atención selectiva; etc.

Con respecto a la memoria, los test más utilizados son la escala de memoria de Wechsler (Weschler, 1945, citado en Weschler, 1997) que mide la memoria auditiva inmediata y demorada, la memoria visual inmediata y demorada y la memoria de trabajo; el Camden Memory Test (Warrington, 1996) que mide a memoria visual de corto plazo; la lista de 15 palabras de Rey (Rey, 1958) que mide memoria auditiva de corto plazo; el test de retención visual de Benton (Benton, 1945, citado en Benton, 1981) que mide la percepción visual, memoria visual y habilidades viso-constructivas; etc.

La finalidad de la presente investigación es cono-cer las propiedades psicométricas del test de atención selectiva de Toulouse-Piéron y del test de memoria vi-sual de Benton forma D en estudiantes de educación física de la Universidad SEK (USEK) de Chile. Además se desea describir los niveles de estas dos funciones cog-nitivas y generar normas de puntuación de atención y memoria para la muestra utilizada.

MéTODO

muestra: La muestra utilizada para el estudio de la va-lidez y confiabilidad del test de atención de Toulouse-Piéron y el test de memoria visual de Benton forma D estuvo constituida por 85 estudiantes de la carrera de pedagogía en educación física de la Universidad SEK de Chile. La edad promedio de la muestra fue 20,78 (ds= 2,81). Del total de la muestra, 18 sujetos (21,2%) son de género femenino y 67 (78,8%) de género masculino. Finalmente, 40 estudiantes (47,1%) cursaban primer



año de la carrera, 37 (43,5%) segundo año y 8 (9,4%) tercer año.

La muestra utilizada para la descripción y genera-ción de tablas de puntuación de la atención selectiva y la memoria visual estuvo constituida por 151 estudian-tes de la carrera de educación física de la Universidad SEK. De estos 121 corresponden a varones (80,2%) y 30 a damas (19,8%). La edad promedio de la muestra es de 21,45 años (ds= 2,63). La distribución de los sujetos evaluados por curso es la siguiente: 40 (26,5%) estu-diantes de primer año con una edad promedio de 20,0 (ds=2,10); 37 (24,5%) de segundo año con una edad de 21,3 (ds=3,36), 33 (21,9%) de tercer año con edad de 22, (ds=2,74) y 41 (27,2%) de cuarto año con una edad promedio de 22,2 (ds=1,51).

instrumentos: se utilizó el Test de Toulouse-Pierón, que es una prueba perceptiva creada por Eduardo Toulouse en 1904, considerada como una de las técnicas más re-levantes para evaluar la atención (León-Carrión, 1995). La prueba consta de una matriz de 40 filas x 30 colum-nas de signos (1.200 en total). En la parte superior de la hoja se muestran dos figuras modelos (un cuadradito con un guion en alguno de sus lados o vértices). La fi-nalidad del test es encontrar las figuras que presentan esas características entre las 1.200 que se encuentran en la hoja. La aplicación de la prueba puede realizar-se en forma individual o colectiva y su duración es de 10 minutos.

También se utilizó el Test de Benton, forma D, prueba creada por Arthur Benton en 1945. Es un instru-mento clínico y de investigación utilizada para evaluar la percepción visual, la memoria visual y las habilidades viso-constructivas. El test consta de 10 láminas consti-tuidas por figuras geométricas de borde negro sobre un fondo blanco. Cada lámina se presenta por 10 segun-dos tras los cuales deben transcurrir 15 segundos para que el sujeto evaluado comience a dibujar la figura re-cordada, teniendo 10 segundos para hacerlo. La valo-ración del test se realiza en base a los aciertos y errores en cada una de las láminas que dibuja el evaluado. Los errores están dados por omisiones de figuras, distor-siones, perseverancias, rotaciones, desplazamientos y errores de tamaño.

procedimiento: La recogida de datos se realizó en las se-manas posteriores al término del primer semestre de clases del año 2013 de los estudiantes de educación física de la Universidad SEK. Las evaluaciones se rea-lizaron en el horario de clases, teniendo una duración aproximada de 30 minutos. Cada estudiante firmo un consentimiento informado.

análisis de datos: Se realizó mediante el programa esta-dístico SPSS 16.0 para Windows. Se utilizó estadística descriptiva, pruebas de test-retest, pruebas t y pruebas de ANOVAs.

RESULTADOS

Confiabilidad y validez del test de atención de Toulouse-Piéron en estudiantes de educación física

La muestra utilizada para el estudio piloto de la validez y confiabilidad del test de atención de Toulouse-Piéron estuvo constituida por 15 estudiantes de la carrera de pedagogía en educación física de la Universidad SEK de Chile. Al no presentarse problemas ni confusiones en las indicaciones de evaluador ni en la ejecución del test, se procedió a aplicar el instrumento a la muestra definitiva de 85 estudiantes de la carrera de pedagogía en educación física de la misma universidad.

Para determinar la confiabilidad del test de aten-ción de Toulouse-Piéron se procedió a realizar el méto-do test-retest que consiste en aplicar un instrumento dos o más veces a la misma muestra después de un lap-so de tiempo. Si la correlación entre ambos resultados es alta el instrumento se considera confiable (Hernán-dez et al. 1997).

Las dos aplicaciones del test se realizaron con 15 días se separación, para evitar que los sujetos recorda-ran sus respuestas en la primera aplicación. El índice de correlación test-retest muestra un valor bueno (0,903) por lo cual es posible considerar este test como con-fiable para su aplicación en estudiantes de educación física, ya que los resultados que entrega son estables a través del tiempo.

En esta investigación se realizó un aporte a la vali-dez de constructo del test de atención de Toulouse-Pié-ron, por las características de la muestra seleccionada.

El constructo que evalúa este test es la atención se-lectiva, la que presenta una progresión desde la prime-ra infancia hasta la adolescencia, donde las funciones cognitivas son cada vez mas complejas (Plude, Enns y Brodeur, 1994, citado en Gómez, Ostrosky y García, 2003) para luego mantenerse estable durante un par de décadas (Kandel et al. 2000).

Es por esto que el rendimiento en un test de esta naturaleza debe mantenerse similar en edades que fluctúan entre los 17 y 31 años (edades de la muestra utilizada), debido a lo cual se realizó un análisis esta-dístico a través de una prueba t para verificar si existían diferencias significativas entre el cuartil inferior y supe-rior de las edades del grupo, ya que teóricamente estos grupos debían presentar resultados similares.



Los resultados muestran una puntuación de 145,83 (ds=88,85) en el primer cuartil de edades inferiores y de 141,19 (ds=84,15) en el ultimo cuartil de edades su-periores, por lo que no existen diferencias significativas (p=0,819) en los resultados de las puntuaciones de la memoria visual entre los dos cuartiles, lo que se rela-ciona positivamente con los resultados entregados por la literatura; por lo tanto se puede concluir que estos análisis del test de memoria visual de Benton forma D contribuyen al establecimiento de la validez de cons-tructo de éste.

Confiabilidad y validez del test de memoria visual de Benton forma D en estudiantes de educación física

Para determinar la confiabilidad del test de memoria vi-sual de Benton forma D se procedió a realizar el méto-do test-retest. Las dos aplicaciones del test de memoria visual de Benton forma D se realizaron con 15 días se separación, para evitar que los sujetos recordaran las imágenes de la primera aplicación. El índice de corre-lación test-retest muestra un valor bueno (0,863) por lo cual es posible considerar este test como confiable para su aplicación en estudiantes de educación física, ya que los resultados que entrega son estables a través del tiempo.

El constructo que evalúa este test es la memoria visual de corto plazo, la que presenta estabilidad con los años tras la pubertad hasta el comienzo de la terce-ra edad, cuando comienza un proceso de degeneración (Kandel et al. 2000). Es por esto que el rendimiento en un test de esta naturaleza debe mantenerse similar en edades que fluctúan entre los 17 y 31 años (edades de la muestra utilizada), debido a lo cual se realizó un aná-lisis estadístico a través de una prueba t para verificar si existían diferencias significativas entre el cuartil inferior y superior de las edades del grupo, ya que teóricamente estos grupos debían presentar resultados similares.

Los resultados muestran una puntuación de 5,75 (ds=1,36) en el primer cuartil de edades inferiores y de 5,29 (ds=1,89) en el ultimo cuartil de edades superiores, por lo que no existen diferencias significativas (p=0,245)

en los resultados de las puntuaciones de la memoria vi-sual entre los dos cuartiles, lo que se relaciona positi-vamente con los resultados entregados por la literatura; por lo tanto se puede concluir que estos análisis del test de memoria visual de Benton forma D contribuyen al es-tablecimiento de la validez de constructo de éste.

Puntuaciones en la atención selectiva de estudiantes de educación física de la USEk

En la Tabla 1 se muestra la estadística descriptiva con los valores mínimos, máximos, media y desviación es-tándar de las puntuaciones del test de Toulouse-Pierón de todos los estudiantes evaluados de educación física de la USEK. El test se corrige con:

Puntaje final= Aciertos – (errores + omisiones)

Se observa la gran variación de las puntuacio-nes (-96 y 288), sin embargo la media fue de 138, 37 (ds=83,21).

En la Tabla 2 se observan los aciertos, errores y omisiones en el test de Toulouse-Pirón de los estudian-tes de educación física para cada año de la carrera. En primer año fueron evaluados 40 estudiantes, los que obtuvieron una media de 140,7 puntos (ds=90,54). En segundo año un total de 37 alumnos obtuvo una me-dia de 146,76 (ds=74,00). En tercer año, 33 estudiantes presentaron una media de 130,24 (ds=80,80). Final-mente, los 41 alumnos de cuarto año obtuvieron una media de 49,90 (ds=76,71).

Los análisis estadísticos muestran una puntuación de atención de 133,33 (ds=87,99) en el género feme-nino y 110,76 (ds=89,88) en el género masculino. La prueba t para muestras independientes al comparar las puntuaciones obtenidas según el género muestra que no existen diferencias significativas (p=0,218) entre las damas y varones.

La prueba de ANOVA al comparar los resultados obtenidos entre cada año de la carrera de educación física de la USEK muestra que no existen diferencias sig-nificativas (p=0,855) entre los grupos evaluados.

tabla 1ESTADíSTICA DESCRIPTIVA DE LAS PUNTUACIONES EN EL TEST DE ATENCIóN DE LOS ESTUDIANTES DE EDUCACIóN FíSICA DE LA USEK

Mínimo Máximo Media DS

Aciertos 102 294 207,62 44,84

Errores 0 28 0,67 2,63

Omisiones 6 194 91,83 44,50

Puntaje final -96 288 138,37 83,21



En la Tabla 3 se presentan las normas de puntua-ción del test de atención Toulouse-Piéron para estu-diantes de educación física. Se pueden apreciar las

puntuaciones para las respuestas correctas del test y para la puntuación final.

tabla 2ESTADíSTICAS DESCRIPTIVAS DE LAS PUNTUACIONES EN LA ATENCIóN DE LOS ESTUDIANTES

DE EDUCACIóN FíSICA DE LA USEK DE CHILE

Mínimo Máximo Media DS

Primer año

Aciertos 102 294 220,35 45,27Errores 0 28 1,3 4,51

Omisiones 6 194 78,35 43,83Puntaje final -96 288 140,7 90,54

Segundo año



Tercer año



Cuarto año



tabla 3NORMAS DE PUNTUACIóN EN PERCENTILES PARA ESTUDIANTES DE EDUCACIóN FíSICA

Percentiles Puntuaciones repuestas correctasPuntuaciones finales

Correctas – (aciertos + omisiones)5 0-129 <20

10 130-147 21-3015 148-157 31-3620 158-170 37-5225 171-173 53-5730 174-183 58-6735 184-186 68-7340 187-197 74-8045 198-203 81-8350 204-208 84-9255 209-216 93-9660 217-219 97-10365 220-227 104-11470 228-233 115-11675 234-243 117-12680 244-248 127-13085 249-263 131-14390 264-269 144-15295 270-280 153-169



Puntuaciones de memoria de corto plazo en estudiantes de educación física de la USEk

En la Tabla 4 se muestra la estadística descriptiva con los valores mínimos, máximos, media y desviación es-tándar de las puntuaciones del test de Benton forma D de todos los estudiantes evaluados de educación física de la USEK. Se observa un mínimo de 0 aciertos y un máximo de 9.

En la Tabla 5 se observan los aciertos y errores en el test de Benton forma D del total de los estudiantes de educación física. La Figura 4 fue la que obtuvo un mayor índice de aciertos seguida de las Figuras 1, 2 y 3. Por el contrario, la Figura 9 obtuvo el menor índice de aciertos, seguido de las Figuras 8 y 10.

En la Tabla 6 se muestran las pruebas de proporcio-nes entre los porcentajes de aciertos de cada una de las figuras del test de memoria visual. En base a estos aná-lisis es posible concluir que la Figura 4 presenta mayor número de aciertos que todas las demás figuras, luego se ubican las Figuras 1, 2 y 3. Las Figuras 5, 6 y 7 ocupan el tercer lugar en cantidad de aciertos; le siguen las Fi-guras 8 y 10 y finalmente la Figura 9 presenta el índice más bajo de aciertos entre todas las figuras del test.

tabla 4ESTADíSTICA DESCRIPTIVA DE LAS PUNTUACIONES EN EL TEST DE MEMORIA VISUAL DE CORTO PLAZO

DE LOS ESTUDIANTES DE EDUCACIóN FíSICA DE LA USEK

N Mínimo Máximo Promedio Desviación St.

Suma 151 ,00 9,00 5,62 1,68

Valid N (listwise) 151

tabla 5ESTADíSTICOS DE ACIERTOS Y ERRORES POR CADA FIGURA DEL TEST DE BENTON FORMA D DE LOS ESTUDIANTES DE

PEDAGOGíA EN EDUCACIóN FíSICA DE LA USEK

Aciertos Errores

Figura 1 121 (80,1%) 30 (19,9%)

Figura 2 120 (79,5%) 31 (20,5%)

Figura 3 111 (73,5%) 40 (26,5%)

Figura 4 134 (88,8%) 17 (11,2%)

Figura 5 90 (59,6%) 61 (40,4%)

Figura 6 92 (60,9%) 59 (39,1%)

Figura 7 80 (53%) 71 (47%)

Figura 8 35 (23,2%) 116 (76,8%)

Figura 9 19 (12,5%) 132 (87,5%)

Figura 10 48 (31,8%) 103 (68,2%)

Total 850 (56,3%) 660 (43,7%)

tabla 6PRUEBAS DE PROPORCIONES DE LOS ACIERTOS EN CADA FIGURA DEL TEST DE BENTON FORMA D

EN ESTUDIANTES DE PEDAGOGíA EN EDUCACIóN FíSICA DE LA USEK

F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8 F9 F10

F1 – 0,12 1,36 -2,10* 3,98** 3,74** 5,21** 12,03** 16,02** 9,67**

F2 – 1,23 -2,23* 3,84** 3,60** 5,07** 11,84** 15,77** 9,51**

F3 – -3,46** 2,58** 2,35* 3,78** 10,12** 13,59** 7,98**

F4 – 6,15** 5,90** 7,45** 15,29** 20,51** 12,45**

F5 – -0,23 1,15 6,91** 9,78** 5,04**

F6 – 1,39 7,18** 10,08** 5,30**

F7 – 5,60** 8,31** 3,81**

F8 – 2,45* -1,68

F9 – -4,15

F10 –

* Nivel de significación 0,05** Nivel de significación 0,01



Los análisis estadísticos muestran una puntuación de memoria visual de 5,76 (ds=1,40) en el género fe-menino y 5,58 (ds=1,74) en el género masculino. La prueba t para muestras independientes al comparar las puntuaciones obtenidas según el género muestra que no existen diferencias significativas (p=0,602) entre las damas y varones.

Las puntuaciones de memoria visual para cada año de la carrera de educación física de la USEK fue 5,85 (ds=1,83) para primer año, 5,56 (ds=1,40) para segundo, 5,15 (2,04) para tercero y 5,82 (ds=1,39) para cuarto. La prueba de ANOVA al comparar los resulta-dos obtenidos entre cada año muestra que no existen diferencias significativas (p=0,266) entre los grupos evaluados.

En la Tabla 7 se presentan las normas de puntua-ción del test de memoria visual de Benton forma D para estudiantes de educación física. Se pueden apreciar las puntuaciones para las respuestas correctas del test.

CONCLUSIONES Y DISCUSIONES

El test de atención de Toulouse-Piéron y de memoria visual de Benton forma D mostraron buenos valores de correlación en el índice test-retest indicando sus altos valores de estabilidad y por ende de confiabilidad en su aplicación. En relación con la validez de constructo, am-bos instrumentos muestran coherencia con el plantea-miento teórico de la estabilidad de la atención selectiva y la memoria visual entre edades de 17 a 30 años, lo que apoya la validez de ambos tests. Los análisis realizados muestran la pertinencia de aplicar dichos instrumentos a estudiantes de educación física de nuestro país, ade-más de entregar la baremación de dichas puntuaciones exclusivas para este grupo de estudiantes.

En relación con las puntuaciones de la atención se-lectiva se puede observar que el promedio de aciertos fue de 207,6 y de errores 0,67, en tanto el puntaje final alcanzó 138,37. Los estudiantes que cursaban primero, segundo, tercero y cuarto año de la carrera de educa-ción física mostraban puntuaciones similares. Por otra

parte, la muestra presenta niveles de memoria entre los 5 y 6 aciertos con un 43%, seguido por 7 y 8 aciertos con un 30%. A medida que se avanza en las figuras el número de aciertos decrece, debido a aumento de la dificultad de las láminas, lo que se ve reflejado en un nivel de acierto cercano al 80% en las primeras tres fi-guras y de 20%, 12% y 30% en las tres últimas.

La baremación de la atención selectiva en estu-diantes de educación física muestra niveles medios de 204-208 aciertos (percentil 50) y de 84-92 (percentil 50) en la puntuación final del test. Por su parte, los niveles bajos (percentil 25) presentan valores bajo los 173 acier-tos y bajo los 57 puntos y los niveles altos (percentil 75) presentan valores sobre los 234 aciertos y 117 puntos.

La baremación de la memoria visual en la muestra presenta niveles medios de 6 aciertos (percentil 50) en el dibujo de las láminas. Niveles bajos (percentil 25) de 5 aciertos o menos y niveles altos (percentil 75) con 7 aciertos o más.

Es importante destacar que ambos trabajos, los análisis psicométricos y la baremación del test de Toulouse-Piéron y el test de Benton forma D, nunca se habían realizado en estudiantes de educación física de nuestro país. A este respecto, ahora se dispone de ins-trumentos validados para el trabajo de estas funciones cognitivas en esta población, además de un importante marco de referencia con el que cotejar los resultados obtenidos en estudios futuros o casos individuales de estos estudiantes universitarios.

REfERENCIAS

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9. Mesulam M. (1991). Large-scale neurocognitive networks and distributed processing for attention, language and memory. Annual Neurology, 28, 597-613

tabla 7NORMAS DE PUNTUACIóN EN PERCENTILES PARA

ESTUDIANTES DE EDUCACIóN FíSICA

PercentilesPuntuaciones repuestas

correctas

25 5,0

50 6,0

75 7,0



10. Mora J, García R, Toro S, Zarco J. (2000). Psicología aplicada a la actividad física. Madrid: Pirámide

11. Posner M, Driver J. (1992). The neurobiology of selective atten-tion. Current Opinion Neurobiology, 2, 165-169

12. Rey A. (1958). L’ examen Clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaries de France

13. Schretlen D, Bobholoz J, Brandt J. (1996). Devlopment ans psy-chometric properties of the Brief Test of Attention. The Clinical Neuropsychologist, 10, 80-89

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15. Stroop J. (1935). Studies of interference in serial verbal reac-tion. Journal Expedients Psychology, 18, 643-662

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17. Wechsler D. (1997). Wechsler Memory Scale-Third Edition. San Antonio, TX: The Psychological Corporation


ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE FAC TORES qUE DIFICULTAN LA SINTONíA EMOCIONAL DE LOS PADRES CON SUS HIJOS ADOLESCENTES

investiGaCiÓn

análIsIs descrIptIVo de Factores que dIFIcultan la sIntonía emocIonal de los padres con sus hIJos adolescentes(Rev GPU 2014; 10; 2: 246-250)

niels Biederman1, claudia cartes2, m Barr3, s de la puerta4, c larraín5, p latham6, s dinamarca7, Jp cornejo8, Jp godoy9, me aldunate10, B concha11

esta investigación surge del trabajo realizado por el equipo de profesionales que integran la unidad de terapia sistémica del policlínico de psiquiatría del hospital del salvador, junto con la colaboración de alumnos becados de psiquiatría y alumnos en práctica de la carrera de psicología. este equipo de trabajo tiene como objetivo la docencia introduciendo a los alumnos a la comprensión de disfun-ciones individuales en un contexto más amplio que es la familia o la pareja; es un equipo de inter-vención psicoterapéutica en familias y parejas, derivadas desde este centro hospitalario o de otros centros de salud pública de la red oriente, y por último, la investigación surge como resultado de la observación, atención y reflexión sobre los casos atendidos en esta unidad.

1 Psiquiatra. Terapeuta familiar. Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador. [email protected] Psicóloga. Terapeuta familiar. Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.3 Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo.4 Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo.5 Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.6 Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador.7 Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.8 Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.9 Departamento de Psiquiatría Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.10 Facultad de Psicología, Universidad del Desarrollo.11 Facultad de Psicología, Universidad Central.

SINTONíA ENTRE ADOLESCENTES Y SUS PADRESTUNING BETwEEN ADOLESCENTS AND THEIR PARENTS


NIELS BIEDERMAN et al.

INTRODUCCIóN

D esde hace algunos años este grupo de trabajo ha estado desarrollando un modelo de intervención

basado en la concepción de la terapia como un proceso conjunto entre terapeuta y pacientes de Sintonía, Foco y Movimiento (Biedermann, 2006).

Este modelo de trabajo en psicoterapia tiene la premisa de que parte importante del éxito de la tera-pia depende de la relación médico-paciente, la cual presenta una fuerte dimensión emocional. Por lo que la emoción es un eje fundamental del trabajo terapéutico, la que es entendida como un estado interno que espe-cifica una determinada percepción de mundo en cada momento determinado y que simultáneamente espe-cifica acciones, por lo que la emoción va a estar basada en la motivación que nos lleva a ejecutar determinados actos. El contacto con las emociones del paciente per-mite, por lo tanto, conocer sus motivaciones y prever sus pasos, con independencia de sus palabras. (Bieder-mann, 2006).

El hecho de que la emoción sea un estado interno que contiene en sí la preparación a acciones futuras, es algo que la liga estrechamente al término motivación. En este sentido se podría llegar a considerarlos como sinónimos. Sin embargo, en la situación de terapia, el contacto se establece con el estado afectivo actual, que es la emoción. Por eso se mantiene ese término.

En este modelo se distingue entre dos sets de emociones: las defensivas de superficie y las encubier-tas profundas. Las primeras son aquellas que aparecen en el primer contacto con el paciente, y que tienen la función de ocultar y proteger aspectos más vulne-rables del sí mismo. Las emociones encubiertas son aquellas que han sido disociadas del sí mismo y que dejan al sujeto en un estado de vulnerabilidad frente a otros.

El trabajo terapéutico consiste primero en traspa-sar las emociones defensivas del paciente y acceder a las que han quedado relegadas o disociadas del mundo emocional-relacional del paciente, proceso que recibe el nombre de “sintonía emocional” y en ello se centra-liza el avance del proceso terapéutico. La emoción de-fensiva, por el contrario, frena el proceso terapéutico, retrasando su avance.

De la observación de las entrevistas realizadas a adolescentes con sus familias por miembros de la uni-dad de terapia sistémica, e influidos por el modelo de trabajo en psicoterapia que se ha estado desarrollan-do en el equipo, surgió la pregunta ¿cuáles son las di-ficultades que presentan los padres de estos jóvenes en acceder al mundo emocional de sus hijos y lograr

comprender las motivaciones que los llevan a realizar determinados actos?

La responsabilidad de la conexión emocional con el mundo interno de los adolescentes está en los padres, son ellos quienes deben generar, desde el comienzo de la relación con sus hijos, un ambiente de seguridad emocional para que los niños puedan sentirse acepta-dos, valorados y sobre todo protegidos de las amenazas externas y sientan la libertad de explorar y comunicar sus emociones en su entorno familiar, sin temor a ser rechazados o desconfirmados (Bowlby, J., 1998; Barudy y Dantagnan, 2010). M. Delage (2010) describe que los elementos fundamentales que deben estar presentes en una familia para generar un ambiente de protección y seguridad son: la comunicación, la expresión de emo-ciones y sentimientos, la colaboración para resolver problemas y la apertura al mundo exterior.

La generación de un apego seguro en la familia va a facilitar el natural proceso de diferenciación, el que se va a dar con más fuerza durante la adolescencia (Bowen, 1979). Este proceso de diferenciación es un proceso de coindividuación (Stierlin, 1994), es decir, un proceso mutuo entre padres e hijos. Por lo que, a medida que los hijos crecen y van desarrollándose a nivel físico, cog-nitivo y emocional, los padres deben lograr adaptarse a estos cambios y permitir su expresión (Andolfi, Ange-lo, Menghi, Nicolo-Corigliano, 1985/1995; Morales, G., 2011), al mismo tiempo de acompañar, guiar y conte-ner a sus hijos en este proceso, debiendo para ello tener que estar conectados al mundo de las ideas como al de las emociones que pudieran estar presentes en sus hi-jos durante este tránsito a la vida adulta.

Durante el año 2012 y hasta agosto de 2013 la uni-dad de terapia sistémica realizó un total de 75 ingresos, de los cuales 29 eran familias cuyo paciente índice era un hijo adolescente, es decir, un 38,7% del total de in-gresos. Los motivos de consulta con los que llegaron de-rivados estas familias se pueden agrupar en dos grandes categorías; Disfunción familiar y Manejo de los padres respecto del paciente índice. Los padres de estas fami-lias llegaban angustiados por no entender lo que ocurría con sus hijos, por no poder controlarlos o con temor de que ellos no terminaran sus estudios, consumieran dro-ga o incluso a que atentaran contra la propia vida. Los hijos presentaban una actitud desafiante hacia los pa-dres, o de indiferencia hacia ellos y la terapia, y en gene-ral eran muy poco claros en descifrar lo que les ocurría. La relación que primaba entre padres e hijos era de per-plejidad, angustia, distancia emocional y defensividad.

Se consideró la clasificación etaria de la Organiza-ción Mundial de la salud (OMS) para determinar quié-nes eran adolescentes. Esta categorización considera



que la adolescencia como etapa abarca desde los 10-11 años hasta los 19 años. Como el Hospital del Salvador es un centro de salud de adultos, llegan a consultar pacientes desde los 15 años hacia arriba, por lo que la muestra abarcó familias cuyo paciente índice era un adolescente entre 15 a 19 años.

De los 29 casos de familias con hijos adolescentes que fueron atendidos, el 82,8% (24) eran adolescentes mujeres y de éstas el 70,8% tenían entre 15 y 17 años, es decir, menores de edad.

La información necesaria para analizar lo que ocu-rría en la relación de estos padres y sus hijos y también de aspectos individuales de cada uno de ellos, se ob-tuvo mediante la revisión en la ficha clínica, de las dos primeras sesiones diagnósticas de cada familia, las que siempre se hacen con todo el equipo tras espejo unidi-reccional.

CASO CLíNICO

Sonia, madre 37 años. Madre solteraPamela, hija adolescente 16 años. Estudiante 1o medioMarta, abuela materna, 62 años. Separada hace 20 años

motivo de consulta. Llegan a sesión Sonia y Pamela, deri-vadas desde internación psiquiátrica, en donde Pamela estuvo hospitalizada por intento de suicidio. La madre refiere que en la casa hay conflictos con su madre y quizás ello pueda haber afectado a Pamela. Pamela no sabe por qué tiene que venir con la madre a terapia.

La abuela es descrita por ambas como una mujer muy descalificadora y agresiva, se perfila como una mujer dominante que infantiliza a Sonia, ésta a su vez se victimiza y fragiliza frente a Pamela, quien asume ro-les de parentales hacia la madre.

Como emoción defensiva surge en Pamela una acti-tud de desconexión emocional, hablando de su intento de suicidio en un tono banal y sin relación a su contexto familiar. Al indagar las terapeutas, más concisamente en las motivaciones del intento suicida de la hija, ésta aclara que no tiene nada que ver con la madre. Al in-sistir las terapeutas en hablar del intento de suicidio de Pamela y las dificultades que pudiera estar sintiendo, ella habla de su sensación de agobio por los conflictos entre la madre y la abuela, y la imagen de una madre débil y víctima de la abuela agresiva y dominante.

Aparece como emoción encubierta de Pamela la angustia por proteger a la madre a quien ve frágil e in-capaz de hacerse cargo de sí misma.

En Sonia surge como emoción defensiva la preocu-pación por el bienestar de su hija Pamela, y la expecta-tiva de que ella sea una mujer fuerte e independiente

para hacerse cargo de su vida. Pero en su posición de víctima impotente de su madre, busca que la hija se haga cargo de ella. Aparecen en Sonia como emoción encubierta sentimientos de indefensión y fragilidad emocional.

La rigidez que estos roles tienen en cada una inhi-be a Pamela de hablar con libertad de lo que le ocurre, de sus vivencias de falta de acogida, protección y guía materna dentro de la familia, ya que desde su vivencia debe proteger a la madre.

Del análisis realizado a estas familias se distingue la existencia de una emoción defensiva de superficie y una emoción disociada profunda. En el primer en-cuentro con la familia surge la emoción defensiva y si la comunicación sigue guiada por esta emoción de superficie, no hay proceso terapéutico, entendiendo el proceso como una experiencia interna de cambio con apertura a nuevas posibilidades para la constitución de experiencias futuras (Biederman, 2006). En estas familias se observó que existía en forma repetitiva un bloqueo entre el contacto emocional de la o las figu-ras parentales significativas y el paciente adolescente. La relación que los padres establecen con sus hijos se restringe a intentos progresivos de control y las conse-cuentes respuestas defensivas del hijo adolescente.

Una de las dificultades que presentan estos pa-dres para conectarse con el mundo emocional de sus hijos son las altas expectativas que ellos tienen hacia el adolescente, en donde el hijo es quien debe realizar los sueños frustrados de uno o ambos padres. Estas exi-gencias protegen a los padres de los propios sentimien-tos de inferioridad y devaluación que tienen consigo mismos. Esto lleva a los padres a exigir al adolescente un funcionamiento que escapa a las motivaciones e in-tereses de éste, generando reacciones de rebeldía que no hace más que frustrar a los padres, enojarse y ejercer mayor control.

Otra dificultad presente en los padres de estas fa-milias es la desconexión con los propios estados emo-cionales, lo que no les permite percibir, reflexionar y comprender sobre el surgimiento de sus propias emo-ciones en contextos determinados y posteriormente poder comunicarlas y hacer pedidos coherentes a los otros, con las necesidades vinculadas a ellas. Los padres de estas familias presentan, en sus historias de familia de origen, dolorosos episodios de pérdidas afectivas de figuras importantes, ya sea por muerte y en mayor cantidad por abandono, principalmente de la figura paterna, lo que lleva en numerosas ocasiones a perder también a la madre ya que ella debe comenzar a traba-jar para la mantención económica de sus hijos y estos hijos a su vez, han tenido que asumir tempranamente


NIELS BIEDERMAN et al.

roles parentales. Otra situación traumática vivida en ma-yor medida por las madres de estas familias es el abuso sexual por parte del padre o algún otro cercano a la fami-lia. Abuso que no ha tenido posibilidad de ser reparado y que deja a estas mujeres en posición de víctimas y de ser cuidadas y protegidas por sus hijos, lo que impide el normal proceso de individuación de estos adolescentes.

El bloqueo emocional consecuente a estas viven-cias traumáticas lleva a estos padres a no conectarse con la vulnerabilidad de sus hijos, ya que los acerca a la propia vulnerabilidad, surgida de vivencias traumáticas no elaboradas.

Una tercera dificultad que se observó en estos padres es la proyección en los hijos de las propias ne-cesidades emocionales. Como se describió en el pun-to anterior, estos padres han pasado por experiencias traumáticas en su infancia y/o adolescencia que los han dejado con necesidades infantiles de cuidado, aten-ción, protección, valorización, dependencia/autonomía sin satisfacer y con los consecuentes temores derivados de estas carencias. Estos temores movilizan en estos pa-dres la necesidad de que sus hijos no los sufran y ven en ellos la propia vulnerabilidad, llevándolos a sobreprote-gerlos y así obstaculizar su autonomía o a sobrestimar sus capacidades y dificultar en ellos la necesaria depen-dencia para el adecuado logro de la individuación.

Estas dificultades descritas en estos padres gene-ran en los hijos tres tipos de respuestas observadas en las sesiones diagnósticas: la más frecuente de ellas fue la conducta de desafío del adolescente ya sea con los padres o con la terapia, con la rabia como emoción principal. Otra respuesta observada es una actitud depresiva, en donde el adolescente tiende al encierro en sí mismo con sentimientos de autodesvalorización, evitando el contacto interpersonal. Y, por último, existe una respuesta a nivel de la comunicación, en donde se observa en la relación del adolescente con sus padres un tipo de comunicación que se limita a intercambios superficiales que mantienen la distancia emocional; el contacto en apariencia es bueno, pero ausente de inter-cambios emocionales relevantes y por lo tanto también ausentes de contención parental. Estas tres formas se correlacionan con altos niveles de angustia en los ado-lescentes afectados.

La vía de acceso que se busca en la terapia es la de la sintonía emocional con el adolescente y con cada uno sus padres, como apertura al contacto con el mun-do interno, bloqueado en forma variable, pero siempre en aspectos fundamentales al interior de la familia. Para lograr esta sintonía es necesario traspasar el conjunto de tácticas defensivas elaboradas por el adolescente y sus padres, lo que se da en el contacto emocional.

Como la emoción disociada profunda, se le llama “disociada” porque no se manifiesta en la interacción inmediata, pero sí guía la conducta del paciente a lar-go plazo desde un plano más profundo, sólo emerge intempestivamente, cuando las defensas fracasan, ya se relaciona con aspectos dolorosos. Esta emoción disociada también puede producir una resistencia del terapeuta para manifestarse, con lo cual se mantiene su carácter oculto.

CONCLUSIóN

En las terapias familiares con adolescentes se mues-tra en forma repetitiva un bloqueo entre el contacto emocional de la o las figuras parentales significativas y el paciente adolescente. La relación se restringe pro-gresivamente a intentos de control por parte de los padres y respuestas defensivas del hijo adolescente. Esto puede tomar distintas formas: la más frecuente es el desafío, con la rabia como emoción preponderante. Otras respuestas observadas son la depresiva, retirada del contacto, encierro en sí mismo, con sentimientos de autodesvalorización. También se observa la cana-lización y restricción de la comunicación a intercam-bios superficiales que mantienen la distancia bajo una impresión de contacto aparentemente bueno, pero ausente de intercambios emocionales relevantes y, por tanto, ausente de contención parental. Estas tres formas se correlacionan con altos niveles de angustia en los adolescentes afectados. En los padres encontra-mos tres grandes categorías que dificultan la sintonía emocional con los adolescentes. Primero, la imposición de las propias expectativas a los hijos sin considerar las expectativas de éstos. Segundo, se encontró el bloqueo de la percepción de los propios estados emocionales y la consecuente dificultad de reflexionar sobre ellos y comunicarlos. Finalmente, está la proyección en los hijos de las propias necesidades emocionales. Esto con-llevaría al control de los padres hacia el funcionamiento de los hijos generando en ellos la consecuente respues-ta defensiva anteriormente descrita.

La constitución del set de emociones defensivas del adolescente es reactiva a su historia familiar, fun-damentalmente, de su relación con los padres. La for-ma que adquiere depende de su estructura psíquica, grado de maduración y eventuales patologías, pero su carácter es reactivo y en general es más probable que abandone esta forma de reaccionar, si sus emociones profundas logran acogida. De ahí que en la evaluación de las posibilidades de éxito de la terapia, es necesario considerar las motivaciones de los padres en este blo-queo del contacto emocional con el hijo adolescente.



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investiGaCiÓn

dIFerencIas de género en el uso de sustancIas psIcoactIVas1, 2

(Rev GPU 2014; 10; 2: 251-259)

Juan pérez-Franco3, carmen gloria Fresno J4

pocos estudios en chile han explorado las diferencias de género en el abuso de sustancias. con ese objeto se realizó un estudio transversal de 124 hombres y 124 mujeres, emparejados aleatoriamente, de 16 a 65 años, que se presentaron voluntariamente a tratamiento ambulatorio en un periodo de tres años, utilizando una entrevista estructurada y una escala de evaluación de tipo likert para di-ferentes áreas de problemas, incluyendo consumos, escala de autoestima de rosenberg, con análisis estadístico posterior. hubo similitudes de género en la edad, cantidad y tipo de sustancias, y número de tratamientos realizados anteriormente, y diferencias en la correlación de consumo de sustancias con la edad (negativo en las mujeres) y el nivel de educación (negativo en los hombres). las muje-res parecen tener peor salud mental, con más intentos de suicidio, sin relación con psicotrópicos. el número de tratamientos realizados con anterioridad no se correlaciona en mujeres con ninguna de las variables evaluadas, pero se correlaciona con la edad y el consumo de sustancias en los hombres. en ellos, pero no en las mujeres, el uso de sustancias está correlacionado con problemas variados, incluidos los intentos de suicidio, con problemas legales y condena penal. a pesar de las similitudes en el consumo mismo, los hombres parecen tener más problemas con el consumo de sustancias, y las mujeres, en cambio, con salud mental en general. por tanto, sería prudente tener en cuenta las diferencias de género en el diseño de programas de rehabilitación.

1 Trabajo financiado por el Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur, Universidad de Chile, que no tuvo influencia en el diseño del estudio, en la recolección, análisis o interpretación de los datos, ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

2 Por un lamentable error este trabajo apareció publicado parcialmente y con una variación en su título en el número anterior de GPU. A continuación lo reproducimos íntegramente y con las correcciones pertinentes.

3 Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Sur, Universidad de Chile. Av. JM Carrera 3100, San Miguel. [email protected] Asistente Social. Policlínico de Drogadicción y Alcoholismo “Enrique Alvear”.

GéNERO Y USO DE SUSTANCIASGENDER AND DRUGS ABUSE


DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL USO DE SUSTANCIAS PSICOAC TIVAS

INTRODUCCIóN

L as diferencias de género en el uso de sustancias psi-coactivas se encuentran a lo ancho del planeta (1).

La Organización Mundial de la Salud (2) ha propuesto que, al menos en torno al consumo de alcohol, sería una de las pocas diferencias de género universales en la conducta social humana (2,3). Las mujeres consumen menos sustancias que los hombres y presentan menos problemas asociados, pero cuando se involucran en un abuso llegan con mayor rapidez a consumos problemá-ticos y tienen mayores tasas de recaída (4), lo que ha sido considerado como producto de la influencia hor-monal (5). Los estudios en el mundo han demostrado que, en el caso del alcohol, los hombres son menos abs-tinentes, consumen más alcohol y presentan mayores problemas asociados (6), entre ellos la violencia contra las mujeres, aunque la magnitud de estas diferencias de género varía mucho de sociedad en sociedad.

En Chile hay pocos estudios que hayan explora-do estas diferencias. De estos estudios se desprende que son los hombres los que consumen sustancias en mayor cantidad, frecuencia y con conductas de riesgo (7). La Encuesta Nacional de Salud de Chile (ENS) 2009-2010 (8) arrojó que entre los hombres se encontraba un 19,7% de sujetos con un puntaje AUDIT mayor a 8 puntos, y 29,3% con más de 2 puntos de la EBBA. En tanto, sólo un 2,5% de las mujeres puntuaron más de 8 puntos en AUDIT y 6,7% más de 2 puntos de EBBA. De un modo parecido, la prevalencia de consumo de co-caína en el último año fue sensiblemente mayor entre los hombres (1,2%) que entre las mujeres (0,1%) (9). En cuanto al cigarrillo, la ENS demostró que los hombres tenían una prevalencia de vida de 60,1% y las mujeres de 46,9%, con un 33,7% de hombres y 26,0% de muje-res fumadores diarios. La cantidad diaria de cigarrillos fue menor en mujeres hasta los 45 años, pero alcanza-ban a los hombres (11,6/10,0 %) sobre los 45 años y los superaban sobre los 65 años (7,7/10,2 %), con una ma-yor prevalencia de dependencia en mujeres a esta edad (27,8/47,1 %). Por otra parte, en un estudio realizado por CONACE en pacientes consultantes en servicios de urgencia que habían sufrido algún evento traumático, no se observaron diferencias en el consumo de sustan-cias entre hombres y mujeres (10). De la misma mane-ra, las brechas en la edad de inicio del consumo han disminuido notablemente en las últimas décadas (11).

El propósito del presente trabajo fue explorar es-tas diferencias en pacientes que se encontraban en un programa de rehabilitación por trastornos por uso de sustancias psicoactivas. El conocimiento específico de esas diferencias permitiría diseñar programas con

perspectiva de género (12), lo que podría incidir en sus resultados terapéuticos.

MATERIAL Y MéTODOS

Se realizó un muestreo consecutivo no probabilístico considerando a la totalidad de las mujeres (N=124) que ingresaron entre los años 2008 y 2011 al Policlínico de Alcoholismo y Drogadicción Enrique Alvear, institución ligada a la Iglesia Católica y dedicada a la rehabilitación ambulatoria de estos pacientes. Los pacientes perte-necían principalmente a las comunas de Pedro Agui-rre Cerda y Lo Espejo. Para comparar, se incluyó igual cantidad de hombres, eligiendo de manera consecutiva no probabilística a los primeros ingresos masculinos de cada mes hasta parear cada ingreso femenino del mismo mes, obteniendo así 124 pacientes. Estos con-testaron un cuestionario de ingreso al programa que contenía 9 áreas de evaluación: a) uso de sustancias [que incluyó cantidad (alcohol: trago normalizado de 15 ml de alcohol puro; pasta base de cocaína (PBC): en “papelinas”, envoltorio que contiene aproximadamente 1g de sustancia; cocaína: gramos; cigarrillos: unidades; marihuana: “pitos”), frecuencia (días al mes), tiempo de uso total; todos los consumos se llevaron a una razón ‘cantidad/frecuencia’ (13) y a eso le llamamos “media de consumo diario”]; b) valoración de la capacidad de control del uso; c) valoración de la salud física; d) va-loración de las relaciones familiares; e) valoración de las finanzas y el trabajo; f ) valoración de conductas disruptivas; g) valoración de problemas judiciales; h) valoración de la autoestima (aplicando la Escala de Au-toestima de Rosenberg) (14); i) valoración de la salud mental. La valoración se realizó a través de una esca-la de tipo Likert solicitando al paciente que se “ponga nota” de 1 a 7 en cada una de las áreas, siendo en todos los casos los puntajes 1 “peor” y 7 “mejor”, imitando la forma de evaluación escolar en Chile, puntaje que se promedia con el aplicado simultáneamente por el entrevistador en las mismas áreas, siguiendo una me-todología sugerida por el MINSAL en 1993 (15). Por ejemplo, la presencia de mayor cantidad de conductas disruptivas se valoró como 1 o cercano a 1, y una peor salud mental también se consideró en puntajes ba-jos, lo mismo que un peor control de consumo o una mayor cantidad de problemas judiciales. En suma, un puntaje bajo en todos los dominios indica gravedad. Al contrario, un puntaje alto indica levedad. Los puntajes finalmente se promediaron aritméticamente. De modo que un paciente que ingresa al programa con un pun-taje promedio de 4,3 puntos está mejor (tiene un com-promiso bio-psicosocial más leve) que uno que ingresa


JUAN PÉREz-FRANCO, CARMEN GLORIA FRESNO J

con un 2,2. Estos mismos dominios además fueron re-gistrados con ítems (preguntas) estandarizados con los que se pudo analizar en detalle cada área y permitió valorar mejor el nivel de compromiso psicosocial (da-tos no mostrados). A estas áreas se agregó un registro de intentos de suicidio y su relación con el consumo de sustancias. A los sujetos se les preguntó si en su vida habían realizado un intento suicida, y en caso afirma-tivo, se les consultó si los intentos guardaban alguna relación con el consumo de sustancias, esto es, si el in-tento lo habían realizado en un periodo de intoxicación aguda o durante la abstinencia inmediata o no tenía relación alguna con dicho consumo.

Para los cálculos se utilizó la plataforma R (versión 2.15.3) (16). Se calcularon las diferencias entre hombres y mujeres de todas las variables en estudio, utilizando chi-cuadrado para las variables categóricas y el t-test de muestras independientes para las variables conti-nuas. Finalmente, se calcularon correlaciones (Pearson) entre la mayoría de los parámetros continuos en forma separada para hombres y mujeres.

RESULTADOS

La media de edad fue de 33,7 años (amplitud 16-65 años). Las mujeres vivían mayoritariamente con sus hijos y dependían financieramente en forma priorita-ria de sus parejas. Los hombres en una proporción im-portante vivían sin pareja ni hijos y con sus padres. Los hombres concentraban la actividad delictual (20,2% te-nían antecedentes penales), pero casi un 9% de las mu-jeres también había sido condenado por algún delito. La diferencia de escolaridad de un año, que favoreció a los hombres resultó significativa (Tabla 1).

Hombres y mujeres mostraron un patrón similar en el orden de importancia de la sustancia problema (comenzando por alcohol, luego PBC, cocaína y final-mente marihuana), pero los hombres tenían con mayor frecuencia más de una sustancia problema que las mu-jeres (Tabla 2). Los hombres consumían mayor cantidad de alcohol por ocasión (p.o.), pero las mujeres consu-mían con mayor frecuencia mensual, de manera que la cantidad de alcohol media diaria resultó ser similar en ambos grupos. El consumo de las otras sustancias, in-cluyendo el cigarrillo, resultó ser muy similar en ambos grupos. Hombres y mujeres han tenido tratamientos anteriores con la misma frecuencia y en similar número.

Puntajes de valoración de áreas problemáticas

En la mayoría de las áreas de evaluación hombres y mujeres tuvieron puntajes similares, sin diferencias

significativas, salvo en problemas judiciales (peor los hombres), salud mental (peor las mujeres) y autoesti-ma (peor las mujeres) (Tabla 3). Los hombres tenían con mayor frecuencia antecedentes penales (20,2%) que las mujeres (8,9%) (d.s.).

Intentos suicidas

Hubo más mujeres que hombres que realizaron un in-tento suicida (p = 0,003). Se encontró un OR de 2,19 (mujer/hombre) para intento suicida (Tabla 4). De los intentadores, en los hombres existió relación con el consumo de alcohol o drogas (31 de 43). En las mu-jeres, en cambio, no existió esa asociación (33 de 65) (p < 0,0001).

Correlaciones

Realizamos un cálculo de correlaciones (Pearson) en-tre la mayoría de las variables medidas, incluyendo edad, número de tratamientos anteriores, años de escolaridad, uso de sustancias (media diaria y tiempo total de uso), y los puntajes en las 8 áreas evaluadas. Las correlaciones pueden observarse con detalle en la Tabla 5.

Tratamientos anteriores

En hombres, el número de tratamientos anteriores se correlaciona positivamente con la edad, con la cantidad media diaria de uso de alcohol, y con el tiempo total de uso de alcohol, PBC y cigarrillos. En cambio en las mu-jeres sólo se observó una correlación significativa con el tiempo de uso de marihuana.

Edad

En hombres y mujeres la edad mostró correlaciones altas y significativas con el tiempo total de uso de alcohol (mayor en hombres), marihuana y cigarrillos (mayor en mujeres), y una correlación negativa con el tiempo de uso de PBC en mujeres y también negativa con la media diaria de uso de marihuana en hombres. En general, las mujeres presentaron mayor cantidad de correlaciones positivas entre la edad y los punta-jes de evaluación que los hombres, aunque en éstos también existió una correlación positiva de la edad con el puntaje de problemas judiciales y conducta (recuérdese que un mayor puntaje significa mayor bienestar psicosocial o menores problemas asociados al consumo).



tabla 2CONSUMO DE SUSTANCIAS. HOMBRES Y MUJERES CON TUSP. PADEA, 2009-2011

Hombres Mujeres Diferenciasa

variable n % n % pProblema principal alcohol 58 46,8 52 41,9 n.s.Problema principal PBC 44 35,5 47 37,9 n.s.Problema principal cocaína 18 14,5 15 12,1 n.s.Problema principal marihuana 4 3,2 6 4,8 n.s.Más de una sustancia problema 101 81,5 64 51,6 <0,001Intentos de suicidio 43 34,7 65 52,4 0,002Tratamientos anteriores 51 41,1 47 37,9 n.s.

media d.s. media d.s. 95% IC pAlcohol tragos/d* (a) 15,3 11,7 11,6 11,5 0,48 / 6,98 0,025Alcohol días/mes* (b) 11,7 9,3 14,1 10,8 -5,27 / 0,40 n.s.Alcohol años de consumo* 14,5 9,5 11,8 8,8 0,11 / 5,29 0,041Alcohol media diaria ((a*b)/30) 6,97 10,2 5,8 6,3 -1,3 / 3,58 n.s.Marihuana pitos/d* 1,6 2,5 1,9 1,7 -1,33 / 0.78 n.s.Marihuana días/mes* 9,9 11,8 13 12,6 -8,68 / 2,47 n.s.Marihuana años de consumo* 8,4 7,8 10,1 6,7 -4,73 / 1,26 n.s.Marihuana media diaria* 0,9 2,0 1,4 1,8 -1.47 / 0.43 n.s.PBC pp/d* 15,2 16,1 12,7 13,2 -7,77 / 0,76 n.s.PBC días/mes* 17,0 11,1 18,6 11,0 -11,87 / -4,47 < 0,00002PBC años de consumo* 5,6 4,3 4,1 3,7 -1,88 / 0,66 n.s.PBC media diaria* 9,8 15,2 8,6 10,2 -6.41 / 0.77 n.s.Cocaína g/d* 2,5 2,7 2,3 2,1 -0,90 / 0,87 n.s.Cocaína días/mes* 6,8 7,2 8,2 9,8 -5,52 / 1,06 n.s.Cocaína años de consumo* 5,4 3,9 5,2 3,7 -1,06 / 1,81 n.s.Cocaína media diaria* 0,4 0,7 0,7 1,2 -0.66 / 0.07 n.s.Cigarrillos u/d* 9,7 9,3 9,4 9,1 -4,27 / 0,82 n.s.Cigarrillos días/mes* 21,6 12,5 21,6 12,6 -7,58 / -1,49 0,0036Cigarrillos años de consumo* 12,9 10,1 11,9 10,9 -4,36 / 1,28 n.s.Cigarrillos media diaria* 8,6 8,5 8,4 8,4 -2.12 / 2.37 n.s.

* Todos los cálculos realizados sólo con quienes presentan estos consumosa: Análisis de diferencias entre grupos se basaron en chi cuadrado para variables categóricas y prueba t para muestras independientes en las varia-bles continuas.

tabla 1PRINCIPALES HALLAZGOS. HOMBRES Y MUJERES CON TUSP. PADEA, 2009-2011

Hombres Mujeres Diferenciasa

variable media d.s. media d.s. pEdad (años) 33,9 9,9 33,6 11,9 n.s.Tratamientos anteriores (sólo quienes han tenido) 1,41 0,75 1,55 0,8 n.s.Escolaridad (años) 10,5 2,13 9,7 2,2 0,004

n % n % pHa tenido tratamientos anteriores 51 41,1 47 37,9 n.s.Vive con sus hijos 58 46,7 93 75,0 <0,0001Vive solo con sus padres 43 34,7 13 11,3 <0,0001Soltero(a), separado(a) 47 37,9 32 25,8 n.s.Casado(a), conviviente 62 50,0 68 54,9 n.s.Depende de sus ingresos 74 59,7 32 25,8 <0,001Depende de su pareja 9 7,3 49 39,5 <0,001Tiene antecedentes penales 25 20,2 11 8,9 0,012Existe violencia en el hogar 19 15,3 18 14,5 n.s.

a: Análisis de diferencias entre grupos se basaron en chi cuadrado para variables categóricas y prueba t para muestras independientes en las varia-bles continuas.



tabla 3EVALUACIóN DE DIVERSAS ÁREAS PROBLEMÁTICAS (1 = PEOR; 7 = MEJOR), Y ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG

Puntajes 95% IC

Áreas de evaluación Hombres MujeresDiferencia de medias

p Inferior Superior

Control del consumo 2,8 3,1 -0,29 0,094 -0,62 0,05

Salud física 4,6 4,2 0,4 0,025 0,05 0,74

Familia 4,6 4,5 0,09 0,653 -0,31 0,49

Trabajo/finanzas 3,9 4,3 -0,34 0,131 -0,78 0,1

Conductas disruptivas 3,4 3,8 -0,4 0,127 -0,91 0,11

Problemas judiciales 5,1 5,9 -0,84 0,001 -1,35 -0,32

Salud mental 4 3,3 0,62 0,0003 0,29 0,95

Puntaje promedio al ingreso 4 4,1 -0,11 0,335 -0,36 0,12

Autoestima (Escala de Rosenberg) 28,6 25,3 3,25 0,0001 1,72 4,79

t-test para diferencia de medias; Escala de Rosenberg puntúa un máximo de 44 puntos (mejor)

tabla 4INTENTOS SUICIDAS Y RELACIóN CON EL USO DE SUSTANCIAS. PADEA. 2009-2011

Hombres Mujeres OR (mujer / hombre)

95% ICn % n %

Total de sujetos 124 100 121 100 Inf Sup

Intentos de suicidio 43 34,7 65 52,4 2,19* 1,31 3,66

Intentos en relación al consumo **

No relacionados al consumo 12 27,9 32 49,2

Sí relacionados al consumo 31 72,1 33 50,8

Total de sujetos con intentos 43 100 65 100

Prueba de chi cuadrado.* p = 0,003** p < 0,0001



tabla 5CORRELACIONES ENTRE DIVERSOS FACTORES ASOCIADOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS.

CÁLCULO PARA MUJERES Y HOMBRES POR SEPARADO. PADEA. 2009-2011


EdadAños escola-

ridadAlcohol media/d

Marihuana media/d

PBC media/dCocaína media/d

Cigarrillos media/d

m h m h m h m h m h m h m h m h


1 1 0,13 0,32** 0,05 -0,06 0,08 0,20* -0,03 0 -0,05 0 -0,21 -0,24 0,02 0,06

Edad 0,13 0,32** 1 1 -0,17 -0,12 0 -0,06 -0,16 -0,25* -0,12 -0,16 -0,23 -0,08 0 -0,18

Años escolaridad 0,05 -0,06 -0,17 -0,12 1 1 -0,18 -0,20* -0,28 -0,22 0,1 -0,14 0,27 0,16 -0,05 -0,05

Alcohol tiempo total

0,14 0,27** 0,52** 0,75** -0,13 -0,27** -0,01 0,12 0,12 -0,07 -0,14 -0,15 -0,26 -0,10 0,05 0,12

Alcohol media/d 0,08 0,20* 0 0,06 -0,18 -0,19* 1 1 -0,06 0,23* 0,34 0,08 0,46* -0,1 0,06 0,12

Marihuana tiempo total

0,36* 0,13* 0,81** 0,33** 0,06 -0,31** 0,35 0,41** -0,05 -0,11 0 0,11 -0,16 0,08 0,18 0,02

Marihuana media/d

-0,03 0 -0,16 -0,25* -0,28 -0,22 -0,06 0,29* 1 1 -0,06 0,15 -0,17 0,34* 0,36 0,19

PBC tiempo total 0,22 0,30** -0,28* -0,02 -0,35** -0,16 0,05 0,09 0,33 0,29** 0,16 0,29** -0,24 -0,04 0,18 0,05

PBC media/d -0,05 0 -0,12 -0,16 0,01 -0,14 0,33 0,08 -0,06 0,15 1 1 0,31 -0,06 0,35* 0,29**

Cocaína tiempo total

-0,02 0 -0,05 -0,05 -0,17 -0,08 0 -0,07 0,10 0,04 0,19 0,13 0,06 0,12 0,15 0,15

Cocaína media/d -0,20 -0,23 -0,23 -0,07 0,27 0,16 0,45* -0,1 0,16 0,34* 0,30 -0,07 1 1 0,19 -0,06

Cigarrillos tiempo total

0,09 0,29** 0,79** 0,48** -0,22* -0,09 0,11 0,21* -0,12 -0,09 0.1 0,04 -0,32 -0,12 0,28** 0,55**

Cigarrillos media/d

0,02 0,06 0 0,18 -0,05 -0,05 0,06 0,12 0,36 0,19 0,35* 0,29** 0,20 -0,06 1 1

Puntaje control 0,08 -0,06 0 -0,14 0,04 0,06 -0,23* -0,17 -0,55* -0,25** -0,15 -0,22* 0,06 0 -0,06 -0,36**

Puntaje s física 0,09 -0,1 -0,15 -0,22* 0 0,11 -0,19 -0,03 -0,53* -0,06 -0,19 0,15 -0,05 -0,09 -0,1 -0,02

Puntaje familia 0,12 0,06 0,18* -0,05 0,01 0,11 -0,1 -0,13 -0,18 -0,02 0,01 0,08 0,13 -0,06 0,01 -0,08

Puntaje trabajo 0,04 -0,04 0,09 0,13 0,05 0,24** 0,01 -0,32** -0,32 -0,22 -0,19 -0,30** 0,24 -0,06 -0,15 -0,12

Puntaje conducta 0,07 0,02 0,42** 0,33** 0,05 0,06 -0,25* -0,17 -0,49* -0,17 -0,10 -0,20* -0,14 -0,17 -0,16 -0,17

Puntaje probl judiciales

0,12 -0,06 0,27** 0,18* 0,07 0,22* 0 -0,43** -0,23 -0,12 -0,08 -0,22* -0,32 -0,11 0 -0,08

Autoestima 0 0,03 0,08 0,15 0,09 0,08 -0,05 0,04 -0,52** -0,21 -0,05 -0,19 0,24 -0,09 -0,13 -0,17

Puntaje salud mental

0 -0,03 0,01 0,03 0,02 0,11 -0,05 -0,14 -0,66** -0,29* -0,03 -0,19* 0,03 -0,03 -0,18 -0,16

Puntaje promedio

0,15 -0,04 0,25** 0,11 0,05 0,22* -0,2 -0,35** -0,60** -0,27* -017 -0,28** -0,03 -0,12 -0,15 -0,23*

Número intervenciones

0,04 0,05 0,21* 0,05 0,06 0,14 -0,8 0,06 -0,16 0,10 -0,05 -0,04 -0,05 0,02 -0,06 0,24**

Tiempo en tto 0 -0,14 0,12 0,12 0,13 0,02 -0,21* 0,19* 0,04 -0,14 -0,04 0 -0,31 -0,05 -0,12 -0,16

Correlación r de Pearson.* p<0,05** p<0,001



Años de escolaridad

En mujeres los años de escolaridad mostraron esca-sas correlaciones con las variables estudiadas, fueran éstas el uso de sustancias o la valoración de las áreas problema. En hombres, en cambio, se correlacionó negativamente con el tiempo de uso total de alcohol y marihuana, y con la media diaria de uso de alcohol. También se observó en hombres una correlación po-sitiva con puntajes en trabajo, problemas judiciales y puntaje promedio de ingreso.

Uso de sustancias

Los hombres presentaron más correlaciones que las mujeres entre el uso de sustancias y diversas variables. Por ejemplo, en forma positiva entre el uso de alcohol y el número de tratamientos anteriores, y de manera negativa con los años de escolaridad, puntaje de traba-jo, de problemas judiciales y con el puntaje promedio al ingreso. En hombres, la media de uso de PBC se co-rrelacionó negativamente con el puntaje de control del consumo, de trabajo, de problemas judiciales, de salud mental, y con el puntaje promedio de ingreso. En cam-bio, ninguna de esas correlaciones estuvo presente en las mujeres.

Las mujeres presentaron correlaciones negativas entre el uso de marihuana con los puntajes de evalua-ción de diversas áreas: control, salud física, conducta, autoestima, salud mental, y es el consumo que mostró una correlación negativa más alta con el puntaje pro-medio de ingreso al programa (r = 0,60; p<0,001). En los hombres el uso de marihuana se correlacionó nega-tivamente con el puntaje de control, de salud mental y con el puntaje de ingreso al programa.

El uso de PBC no se correlacionó con el uso de co-caína, ni en hombres ni en mujeres.

DISCUSIóN

Los datos analizados revelan que, efectivamente, hom-bres y mujeres en rehabilitación son diferentes en el consumo de sustancias, pero también muestran mu-chas similitudes. Las similitudes son, en primer lugar, la edad, número de tratamientos anteriores, frecuencia y tipo del problema principal (alcohol y PBC), y media diaria de consumo de todas las sustancias. También tienen áreas problemáticas similares, muestran gran-des similitudes en las correlaciones positivas entre la edad y el tiempo de uso de las sustancias, y una alta correlación entre la edad y el aumento (mejoría) en los puntajes de conducta y de problemas judiciales. El

puntaje promedio de evaluación por áreas al ingreso al programa es similar.

Las mayores diferencias se encuentran, en primer lugar, en los datos sociodemográficos. Las mujeres tie-nen también en forma significativa un año menos de escolaridad.

Pero las diferencias que parecen más llamativas son la correlación positiva que existe en los hom-bres entre edad y tratamientos efectuados. Esto es, los hombres comienzan a tratarse antes, y a medi-da que envejecen van acumulando tratamientos. Así mismo, para los hombres, un mayor consumo de la mayoría de las sustancias (incluyendo cigarrillos) se correlaciona con un mayor número de tratamientos efectuados. En las mujeres, en cambio, no se observó correlación entre el número de tratamientos y algún factor, salvo con la media diaria de marihuana. Hay que considerar que hombres y mujeres tienen el mismo número de tratamientos anteriores, no mues-tran diferencias en las medias diarias de consumo de ninguna sustancia, y muestran similares niveles de problemas en la mayoría de las áreas evaluadas (exceptuando problemas judiciales, salud mental y autoestima). De manera que las diferencias en co-rrelaciones podrían explicarse por el modo en que hombres y mujeres entienden o experimentan su problemática asociada al consumo. Para los hombres pudiera ser éste un problema mayor. La asociación clara del uso de sustancias con los intentos suicidas apunta en esta dirección. Así también los hombres tienen peor puntaje en problemas judiciales, y este puntaje se correlaciona de manera negativa con el consumo de alcohol y PBC (es decir, a mayor consu-mo, menor –peor– puntaje). Es probable que haya también una progresiva presión social sobre los hombres que los obliga a consultar, o bien que, a la inversa, la problemática se mantenga oculta en las mujeres. En pocas palabras, parece ser el consumo mismo y sus consecuencias personales y sociales lo que obligaría a consultar a los hombres.

La consulta en las mujeres, en cambio, parece vincularse a otros factores que no tienen relación con la edad ni con el consumo o sus consecuencias inme-diatas. Pensamos que probablemente este factor sea el nivel de salud mental, pese a que en ellas no existió correlación entre tratamientos anteriores y autoestima o puntaje de salud mental, aun cuando los menores puntajes de salud mental y autoestima en mujeres fueron de las pocas áreas en que hubo diferencias sig-nificativas con los hombres. A esto hay que agregar la ausencia de correlación en mujeres entre intentos sui-cidas y consumo de sustancias, siendo que el riesgo de



intento suicida es en las mujeres más del doble que en los hombres, lo que sugiere que en ellas el intento suici-da no está facilitado por el uso de sustancias, y pudiera asociarse a elementos generales de malestar psíquico. Esto coincide ampliamente con meta-análisis que han demostrado que entre los suicidas varones existe una mayor probabilidad de tener trastornos por uso de substancias (alcohol y otras), en cambio en las mujeres existe una mayor probabilidad de tener trastornos afec-tivos (18). Las mujeres en consecuencia parecen tener peor salud mental y éste podría ser el principal factor que las lleva a consultar. Esta es un área que merece explorarse con mayor detalle.

Por otra parte, la edad en las mujeres es un factor que se correlaciona en forma positiva con los puntajes de valoración (familia, conducta, problemas judicia-les, puntaje promedio y número de intervenciones), lo que indicaría la presencia de un posible factor “de maduración” protector que parece menor o ausente en los hombres.

Llama la atención la ausencia de correlación en las mujeres entre años de escolaridad y alguno de los factores estudiados, cuando en cambio en los hombres existe una correlación negativa entre años de escolari-dad y el tiempo y la media diaria de uso de alcohol, y el tiempo de uso de marihuana, y una correlación positiva con el aumento (mejoría) en los puntajes de trabajo, de problemas judiciales y el promedio al ingreso. Esta di-ferencia es notable, dado que mostraría que sólo en los hombres la escolaridad parece tener alguna influencia sobre el consumo. Hay que recordar que las mujeres en este estudio tuvieron un año menos de escolaridad, una diferencia que fue significativa.

De las sustancias estudiadas, en las mujeres es la marihuana la que muestra mayor cantidad de corre-laciones con diversa problemática, aunque no con el consumo de otras sustancias. Este es un hecho sor-prendente, porque el consumo de PBC en mujeres, sus-tancia con una conocida capacidad de provocar abuso (17) (a la inversa que el cannabis), no presenta ningu-na correlación con otros consumos (salvo con la media diaria de cigarrillos) ni con áreas problemáticas. Sólo el alcohol en mujeres muestra correlaciones con algunas áreas problema. Estos datos son llamativos, porque la marihuana figura de una manera muy secundaria en la problemática de consulta: las mujeres la mencio-nan sólo en 6 casos como problema principal (4,8% de las mujeres), siempre asociada a otros consumos, 8 veces (6,5%) como problema secundario, y 2 veces (1,6%) como problema terciario. En tanto, los hombres la mencionan en 4 ocasiones (3,2%) como problema principal, siempre asociada a otros consumos secun-

darios, 31 veces (25%) como problema secundario y 5 veces (4%) como problema terciario (datos no mostra-dos). Podría especularse si acaso la presencia de con-sumo de marihuana en las mujeres tenga la condición de marcador de problemas, aun cuando no sea en sí mismo un problema. Por otra parte, es la PBC la que mostró más correlaciones con diversa problemática en los hombres, siendo que no hay diferencias en la media diaria entre los géneros. Esto también sugiere que hombres y mujeres experimentan de manera di-ferente el consumo de sustancias, incluso consideran-do que no tienen diferencias en el grado de control del consumo.

Debe destacarse, por último, que el uso de PBC no aparece correlacionado con el uso de cocaína, ni en hombres ni en mujeres, lo que sugiere un régimen de uso diferenciado entre estas sustancias.

CONCLUSIONES

De estas diferencias se desprende que los programas debieran adaptarse a las necesidades específicas de re-habilitación para hombres y mujeres. En los hombres, dirigidos directamente a mejorar el control, sobre todo en relación al intento suicida y los problemas judiciales y en particular el uso de alcohol y PBC. En las mujeres, en cambio, dirigidos a la mejoría del trastorno afectivo que parece existir y que pudiera en ellas ser más rele-vante que el consumo mismo.

El análisis de los resultados sugiere fuertemente que la diferencia principal en el consumo de sustancias entre hombres y mujeres se da a nivel de las experien-cias íntimas personales, con las que se evalúa el consu-mo en cada género. Para los hombres parece existir una mayor problemática, pero en las mujeres parece existir un mayor malestar anímico.

Dado que no se encontraba entre los objetivos, una carencia de este estudio es que no logramos pre-cisar la naturaleza del motivo inicial de consulta en estos pacientes. Sería muy interesante saber esta mo-tivación, porque permitiría aclarar varias de las diferen-cias observadas. Esto abre interesantes perspectivas de estudio.

AGRADECIMIENTOS

A todo el personal del PADEA que colaboró con el éxito de esta investigación, en especial a su responsable, el sacerdote Sergio Naser. Agradecemos al Dr. Alejandro Gómez por las valiosas sugerencias a una versión pre-liminar del trabajo.



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gaceta de psiquiatria universitaria chile uchile junio 2014

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