UNIDAD EJECUTORA 301

1. SUMILLA

2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos completos)

4. CARGO ACTUAL

5. D.N.I. 6. CDIGO MODULAR ACTIVO

7. TELF./CEL. 8. E-MAIL CESANTE

9. DOMICILIO ACTUAL (Av., Jr., Calle, Pasaje) N / Mz./Lt. Urbanizacin Distrito

10. FUNDAMENTACIN DEL PEDIDO:

11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

FECHA:

FOLIOS: FIRMA:12. DERIVADO A:

DIR. UGEL AGP AGI AAD

OCI A.C U. PLANIF. U. CONTAB.

AAJ ESP.EDUC. U. PRESUP. TESORERIA

T.D. U. RACIONAL. U. PERSONAL

N.A. U. ESTAD. U. ESCALAFN

TRANSP. U. INFRAESTR. U. PLANILLAS

CPAD U. PATRIM. (USUARIOS)

A. INFORM. FIRMA:

OTRO: FOLIOS:Vistenos en www.ugeltacna.edu.pe Telfono: 412088411546

FORMULARIO NICO DE TRMITEF.U.T.

Provincia

NIVEL MODALIDAD REA y/o ESPEC. CENTRO DE TRABAJO