Facultad de Humanidades Escuela Académica Profesional de Psicología

NEUROPSICOLOGÍA

Fundamentos Básicos en la Evaluación y Entrevista Neuropsicológica

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Docente: Lilia M. Zegarra Pereda

2015-II

ps.lilizegarra@gmail.com

II unidad -7-

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CAPACIDADES DEL TEMA

Distingue las características clínicas de los diferentes procesos y síndromes neuropsicológicos para observar y

argumentar en la evaluación neuropsicológica.

LOGROS Diferencia los síndromes neuropsicológicos a través de

organizadores visuales.

Discrimina los conceptos importantes en la evaluación neuropsicológica mediante organizadores visuales.

Objetivos

• Conocer los fundamentos teóricos de la evaluación neuropsicológica.

• Manejar los procedimientos y estrategias en el proceso diagnóstico de los síndromes neuropsicológicos.

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Evaluación Neuropsicológica (NPs)

• Es un examen amplio de las funciones motoras, cognitivas, y emocionales que pueden resultar alteradas después de un daño o disfunción cerebral (modificado de Rodríguez, 2009).

Individual

Desempeño de la actividad Correlato anátomo -

funcional

Flexibilidad Búsqueda de signos y

síntomas

Método clínico (confrontación)

Evolución de la Evaluación Neuropsicológica

Mediados del siglo XX, uso de test psicométricos para localización de daño cerebral “Organicidad” (término inespecífico, discutido). Tests utilizados: Escala de Halstead-Reitan, Test gestáltico visomotor de Bender, entre otros (“Neuropsicología psicométrica”).

En la década de los setenta (siglo XX) la psicología cognitiva se desarrolla progresivamente. La evaluación hace hincapié al análisis de los test psicométricos respecto al proceso cognitivo (tarea desempeñada), luego los relaciona con cuadros clínicos neurológicos determinados (“psicologicismo”).

Alexander Luria investigó los efectos de la lesión cerebral en las funciones mentales y la dinámica de los procesos cognitivos; estos aspectos son sensibles de estudiar mediante tests individualizados con criterios clínicos (confrontación, búsqueda del dato en el presente). Posteriormente se derivan tests con algunas características psicométricas de este método, p. e. Batería de Luria – Nebraska, test de Luria – Christensen, entre otros.

Utilidad de la Evaluación NPs • Contribuir al diagnóstico clínico.

• Selección de candidatos a intervención quirúrgica cerebral y en el proceso quirúrgico (paradigmas experimentales)

• Evaluar la evolución de un trastorno y monitorear la progresión del mismo.

• Evaluar la efectividad de un tratamiento medicamentoso o de rehabilitación.

• Proveer información en casos de acciones legales.

• Investigación.

Objetivos de la Evaluación Nps • Determinar el perfil cognitivo.

• Analizar síntomas, signos, identificar síndromes.

• Elaborar Intervención terapéutica (rehabilitación).

• Efectuar Dx. Diferencial.

• Experimentación e investigación.

Variables a considerar • Estado de conciencia (confusión, obnubilación, estupor, coma,

muerte cerebral, Alerta).

• Nivel educacional (no necesariamente escolaridad).

• Edad (inversamente relacionado a neuroplasticidad).

• Sexo (asimetría cerebral, predominio hemisférico, cambios metabólicos).

• Lateralidad.

• Cultura y contexto (lugar de habitación, ciudad, lugar, momento y forma de evaluación, interferencia).

Etapas en la Evaluación Nps • Entrevista

• Primer requisito, verificar estado de alerta, conciencia, funciones sensoriales deben estar medianamente conservadas (áreas primarias).

• Sugerencia comenzar informal: “cómo está”, “que desayunó hoy”, “cómo se llama”, etc., recabar información de orientación (personal, tiempo, espacio). Contrastar información con familiar o acompañante (ya se está evaluando funciones de áreas secundarias y terciarias).

• Propiciar que describa sus síntomas sin que llegue a pseudodiagnóstico: “tengo cefalea”, “tengo nervios”, “soy epiléptico”, etc., preguntar técnica en espiral, “pero cómo es”, “cómo fue, es”, “cuantas veces al día”, “como le duele”, etc.

• Realizar biografía o anamnesis (estandarizado o semiestructurado), de preferencia no extenso. Se debe valorar la forma y el contenido de las respuestas, expresión corporal, signos anormales, fabulaciones, confabulaciones.

• Plantearle algunas tareas sencillas: “se acuerda como le dije que me llamo”, “que opina del presidente”, etc. Según las características del paciente.

• En ambos estamos evaluando funciones del área asociativa (prefrontal- funciones ejecutivas).

• Plantear hipótesis

• Revisando las patologías y antecedentes en historia clínica (si hubiera).

• Preferencia evaluar con tests o tareas funciones cognitivas o psicomotoras donde más disociaciones, déficits o interferencias se encontró.

• Considerar las variables previas.

• Hacer un diagnóstico presuntivo, sintomático.

• Selección y administración de instrumentos • Según el diagnóstico presuntivo o hipótesis, el tiempo, o uso (clínico

o investigación) se podrá emplear batería neuropsicológica (unidimensional, multidimensional), test de cribaje o screening, tareas semiestructuradas.

• El orden varía, según prueba estandarizada, de preferencia comenzar por tareas sencillas.

• Entablar comunicación cordial y sencilla (para evitar interferencia atencional).

• Culminar evaluación con comentarios alentadores de rendimiento.

• Calificar de preferencia en privado.

• En caso de dudas o inconsistencia de hipótesis en rendimiento evaluado, se reevalúa, con tareas similares.

• Informe neuropsicológico, devolución de resultados

• Se debe considerar los puntajes estándar de las pruebas utilizadas y sus nombres (patrón comparativo referencial).

• Dar carácter explicativo y menos descriptivo en las áreas evaluadas. Incluir diagnóstico neuropsicológico.

• Se debe considerar el motivo de consulta y las personas informantes a parte del paciente, el nombre del evaluador, y su filiación institucional.

• Se puede comunicar verbalmente el rendimiento del evaluado.

Selección de tests

Entrevista estructurada y/o

semiestruturada, y planteamiento de hipótesis de trabajo

Administración de

los tests

El test en el proceso de evaluación No Neuropsicológica

Interpretación de Resultados

-Congruencia entre los datos (CD) -Incongruencia entre los datos (ID)

Comunicación de resultados (Descripción del desempeño)

Confirma hipótesis

CD >ID

Rechaza hipótesis

CD < ID

Uso parametrado y rígido del test

Entrevista para establecer hipótesis de deterioro

Neuropsicológico

Selección de tests

Sí

Administración de los tests

¿se confirma la hipótesis?

No

Nuevas hipótesis

Comunicación de resultados

(Explicación de la actividad)

El test en el proceso de evaluación

Neuropsicológica

Flexibilidad en el uso del test

• Informe Neuropsicológico (Ardila, 2012).

Estructura

• I- Identificación (filiación) • Nombre

• Fecha de nacimiento

• Género

• Lateralidad

• Educación

• Ocupación

• Fecha de la evaluación

• II- Motivo de consulta • se puede incluir derivación por otro profesional,

propósito de evaluación, describir síntomas o signos, hechos por el paciente o persona acompañante.

III- Historia y antecedentes Trabajado en anamnesis. IV- Observación comportamental Estado de orientación, comunicación verbal y

no verbal, motivación, afectividad, apariencia e higiene.

V- Pruebas administradas Nombres y versiones

• VI- Resultados

• Organizar por áreas evaluadas, colocar puntajes estandarizados, o proporcionales (9/12) e ir explicitando lo evaluado, si hay déficit, conservación de funciones, rendimiento adecuado.

• VII- Resumen e impresión diagnóstica

• Describir hallazgos resaltantes (síntomas positivos y negativos)

• Indicar diagnóstico neuropsicológico.

• VIII- Recomendaciones

• Específicos, comprensibles.

• Puede realizarse intervención (rehabilitación) o reevaluación.

• IX- Nombre y firma de evaluador(es)

El Diagnóstico Neuropsicológico

• En base a signos y síntomas, existen cinco tipos de diagnóstico:

• Diagnóstico sintomático

• Quejas o comunicación de dificultades dadas por el paciente. Se describe. “olvido de calles”, “desconocimiento de rostros”, “lentitud psicomotora en los dedos”

• Diagnóstico sindromático

• Se describe el síndrome según los síntomas y signos hallados. Es genérico. “afasia”, “discalculia”, etc.

• Diagnóstico etiológico

• Se detalla la causa u origen del síndrome hallado. “Demencia vascular”, “Afasia por accidente cerebro vascular”, etc.

• Diagnóstico topográfico

• Se específica la localización cerebral de la disfunción o patología neurológica o neuropsicológica. Tiene apoyo principalmente de técnicas de neuroimagen. “afasia transcortical eferente”.

• Diagnóstico nosológico

• Es la conclusión de todo el análisis previo. Se detalla y jerarquiza si hubiera más de dos diagnósticos. “Enfermedad de Parkinson, demencia semántica”.

Principales Etiologías de Patología Cerebral

• Accidentes cerebro vasculares (ACV)

• Traumatismos encéfalo craneanos (TEC).

• Infecciones

• Tumores.

• Enfermedades asociadas al desarrollo del S.N.

• Enfermedades degenerativas.

• Enfermedades metabólicas.

• Enfermedades nutricionales.

• Intoxicaciones (drogas y agentes químicos)

Funciones cerebrales superiores en evaluación Neuropsicológica

• Atención.

• Gnosia.

• Praxia.

• Memoria.

• Lenguaje.

• Funciones ejecutivas.

Principales síndromes Neuropsicológicos

• Agnosia

• Apraxia.

• Alexia.

• Acalculia.

• Anartria.

• Afasia.

• Amnesia.

• Demencia.

• Síndrome disejecutivo.

EL USO DEL TEST PSICOMÉTRICO

EN LA EVALUACIÓN

NEUROPSICOLÓGICA

Consideraciones Previas • El hombre siempre se interesó en clasificar la naturaleza.

• Las cualidades del hombre se quiso categorizar en la historia.

• Aristóteles 350 a.n.e. : “buscamos examinar e investigar primero la naturaleza y esencia del alma, luego

sus atributos”

• Platón 395 a.n.e. realizó una clasificación de las personas por su valor actitudinal: oro plata, hierro y latón.

• Joseph Francis Gall 1758–1828 consideró que, según las irregularidades de la superficie del cráneo se puede diferenciar las capacidades y habilidades de una persona (Craneología, Frenología).

• Francis Galton estudió las diferencias individuales a partir de los estudios de C. Darwin, abogaba por el predominio genético. Aportó en la estadística (regresión, correlación).

• Alfred Binet en 1904 elabora un instrumento de medida capaz de diferenciar entre los niños “educables” y los que no podrían beneficiarse de la educación normal. Junto Simon presentó en 1905 la primera versión del test Binet-Simon.

• Yela (1968) apunta que la Psicometría se ocupa de todas las medidas en el campo psicológico, habiéndose desarrollado a través de dos ramas principales: los métodos psicofísicos y la teoría de los tests

¿Qué es un Test psicológico? • Es una situación problemática, previamente dispuesta y

estudiada que el sujeto ha de responder siguiendo ciertas instrucciones respecto a alguna aptitud, u otros aspectos personales (Yela, 1996)

Test Psicométrico • Instrumento de medida en psicología, que se ha de aplicar, corregir

y puntuar siempre de modo idéntico, según referencia de un grupo normativo, estadísticamente analizado.

Validez Confiabilidad Tipificación

Normalización Estandarización

Evaluación Psicológica y Psicométrica Aplicación, calificación e interpretación de instrumentos

psicológicos, enriquecido con el aporte conceptual y práctico del psicólogo en la interpretación de los resultados (Malo, 2008).

Criterios Psicométricos en un test Nps • Estandarización y normalización (confiabilidad y validez).

• Sensibilidad (S) : detectar cambios significativos en las respuestas.

• Especificidad (E): evaluar particularidades, lo propuesto.

• E evitar Error tipo I, No aceptación de Ho (falso positivo, atribuir algo cuando no existe en la realidad)

• S evitar Error tipo II, No rechazo de Ho (Falso negativo, negar un atributo cuando existe en la realidad)

Deslindes Conceptuales • Test Psicométrico ≠ Tarea

• Test

Neuropsicológico

Parametrado, compuesto por una o más tareas

tipificadas (ítems)

Problema o situación por resolver

* Serie de tareas o ítems *Puede ser estandarizado (psicométrico) o no. * Puede ser una batería neuropsicológica o parte de ella

El test no orienta la evaluación, el neuropsicólogo

con su fundamento

teórico se apoya de éste para

encontrar respuesta a sus

hipótesis

Batería

Neuropsicológica

* Conjunto de tests para evaluar una área o dominio cognoscitivo determinado. (p.e. Test de Boston, Minimental, etc.) * Colección de test de diversos dominios cognoscitivos, que pueden incluir diversos test o subtest psicométricos. (p.e. Batería de Luria Nebraska, Neuropsi; también se puede hacer una batería con algunas subescalas de la escala Wechsler, el test del reloj, test de Benton, etc.)

Test Neuropsicológicos • No existen test neuropsicológicos puros (una sola área

cognitiva o psicomotora) pero sí puede haber predominio de un área respecto a otros según lo planteado por el test y/o la evaluación de la función por la hipótesis planteada por el neuropsicólogo.

P.e. el test de Benton evalúa la habilidad visoconstructiva (predominio), pero se puede evaluar también atención selectiva, focalizada, percepción visual, memoria de trabajo.

• Existen test Nps de screening, son breves, se evalúa en poco tiempo, facilitan hipotetizar. P.e. Minimental Examination (deterioro cognitivo); FAB (funciones prefrontales).

• Test Nps integrales, son baterías y tests NPs amplios que evalúan varias áreas , elaborados bajo un marco teórico propio. P.e. CUMANIN (Madurez neuropsicológica), ENFEN (Funciones ejecutivas)

Test y baterías Neuropsicológicas

• Atención

Test Tolouse

Pieròn

Test de atención d2

• Memoria

Escala de

memoria

de Wechsler

I, II, y

III (integral,

batería)

• Flexibilidad cognitiva

Test de

Stroop

• Evaluación para

Dx de Agnosias

Imágenes

Superpuestas

de Poppelreuter

(simultagnosia)

Agnosia visual asociativa

• Habilidad visoconstructiva

Test de

retención

visual de

Benton

• Evaluación para Dx Afasias

Test de Boston

• Deterioro Cognitivo

Prueba de

Screening

Minimental

State Examination

(MMSE)

• Madure Neuropsicológica

Cuestionario

de Madurez

Neuropsicológica

Infantil (CUMANIN)

• Funciones cognitivas (Batería)

Escala de

inteligencia

de Wechsler

Programa integrado

de exploración

Neuropsicológica (PIEN)

“Test o Batería

de Barcelona”

• Rendimiento Neuropsicológico

Batería

Neuropsicológica

De Luria - Nebraska

• Funciones ejecutivas

Batería, Evaluación

Neuropsicológica de

Las funciones ejecutivas

En Niños (ENFEN)

Test de las Anillas

(test de la torre

de Hanoi)

Otro uso de los Test neuropsicológicos • También se usa en el paradigma experimental (estudio flexible,

experimental de la relación de actividades cognitivas y funcionamiento cerebral en la ejecución de una tarea, monitoreada por tecnológica eléctrica y/o magnética, EEG, SPECT, TAC, RM, RMf, entre otros)

Ejemplo. Estudio de la atención visual

Apoyo en el Diagnóstico (Dx)

• Los puntajes tipificados, percentilares, Z, sirven como parámetros en el Dx de varios trastornos clínicos y psicopedagógicos.

• P.e. puntajes escalares en la escala Wechsler con el C.I para Dx de retraso Mental, puntajes en el Minimental para sugerir deterioro cognitivo.

Elaboración de Perfiles * Comparación intrasujeto (rendimiento en diversas áreas en un solo tiempo; rendimiento evolutivo por acción de mejoramien- to cognitivo, degeneración cognitiva, terapia farmacológica, rehabilitación, acción pre – postest por cirugías). * Comparación intersujetos (trabajos de cuasi y experimentación de eficacia de un fármaco, de rehabilita- ción, terapia grupal ) * Inserción en informes neuropsicológicos integrales

Investigación

• Los puntajes de los tests psicométricos sirven como referencia de cambios evolutivos e involutivos en una investigación de intervención.

• También para describir categorías en base a puntos (percentiles) en investigaciones descriptivas de rendimiento neuropsicológico.

TENER EN CUENTA…

Se plantea el uso del test psicométrico, considerando que es una herramienta auxiliar importante dentro de la evaluación, y que va a tener mayor valor si se trabaja con un sustento teórico consistente y experticia del evaluador. Este criterio no solo debe extenderse a la evaluación neuropsicológica sino en toda evaluación psicológica.

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