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Instituto Universitario de Ciencias de la Salud

Fundación Héctor A. Barceló

Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría

“Trabajo Final”

“Incidencia de patologías osteo-articulares en adultos mayores, de más de 65

años, institucionalizados en la Ciudad Capital de La Rioja”

Autor: Lovrincevich María Agostina

Asesores temáticos: Lic. Herrera Enzo

Asesor metodológico: Lic. Cubiló María

Año: 2015

.……………………. ..…………………...

Firma del Autor Firma del Asesor

“Incidencia de patologías osteo-articulares en adultos mayores de más de 65 años

institucionalizados en la Ciudad Capital de La Rioja”.

2015

1

PÁGINA DE APROBACIÓN

EVALUACIÓN EL TRABAJO FINAL DE INVESTIGACIÓN

Clasificación: …………………………………………

DEFENSA ORAL DEL TRABAJO FINAL DE INVESTIGACIÓN

Clasificación: …………………………………………

TRIBUNAL EXAMINADOR

…………………. ……………………… ………………...

Vocal Presidente Vocal



2015

2

ARADECIMIENTOS

A mis papás Rosario y Jorge por apoyarme, guiarme y acompañarme de la mejor manera, en cada

etapa de mi vida, gracias a los valores, la educación y el amor que me brindan siempre, hoy soy

quien puedo ser, gracias a ellos. Los amo con todo mi corazón.

A mi hermana Julieta, por su compañía, su alegría, su amor incondicional y sus palabras de aliento

en cada momento.

A mi abuela Aita, quien, con el solo hecho de poder verla y disfrutarla todos los días, me hace muy

feliz.

A mi novio Matías, por darme la mano en cada paso que doy, por ser mi pilar en los momentos más

difíciles y acompañarme siempre. Gracias mi amor.

A mis compañeras, amigas y futuras colegas, Vane, Mili, Flor y Romi con quienes aprendí en este

camino, a compartir, apoyarnos y ayudarnos mutuamente, como lo hace un equipo para llegar a su

meta más deseada.

A mi prima y Dra. Romina Cuello, y al Lic. Nicolás De la Fuente, quienes me ayudaron con mi

trabajo final desde un principio, brindándome su sabiduría, sus opiniones y consejos.

A toda mi familia y amigos que me motivaron con sus buenos deseos.

A los que ya no están físicamente, pero permanecen siempre en mi corazón.

Por último, quiero agradecer profundamente a Dios por darme la fortaleza, el espíritu y la voluntad

de seguir adelante, y la fe para creer que todo es posible.

¡Gracias!



2015

3

RESUMEN

El envejecimiento genera una serie de cambios en el aparato osteo-articular asociado al paso del

tiempo, como de las secuelas que dejan las enfermedades y los traumatismos acumulados a lo largo

de la vida, e incluso, del propio tipo de vida, que haya desarrollado el individuo. Por todos estos

factores, entre otros, las articulaciones y huesos van envejeciendo y perdiendo vitalidad con el paso

de los años, causando poco a poco inmovilidad e incapacidad para realizar actividades de la vida

cotidiana. Los objetivos fueron conocer las patologías osteo-articulares más frecuentes y su impacto

funcional en los adultos mayores de 65 años institucionalizados en la ciudad Capital de La Rioja.

Analizar cuáles son las partes del cuerpo más afectadas por estas patologías. Evaluar las

complicaciones que producen las patologías osteo-articulares en los adultos mayores

institucionalizados y determinar si estas patologías afectan la autonomía de los individuos.

Identificar qué sexo es el más afectado. Conocer la clínica predominante para las patologías osteo-

articulares más frecuentes que afectan al adulto mayor. Investigar el tratamiento que reciben los

adultos mayores institucionalizados que presentan las patologías osteoarticulares más frecuentes.

Para la elaboración de este trabajo, se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo

transversal, mediante el cual, se buscó establecer la relación de las patologías osteo-articulares más

frecuentes del adulto mayor institucionalizado, con las diferentes variables. La muestra fue de 56

adultos mayores de más de 65 años con patologías osteoarticulares, e institucionalizados en las

unidades geronto- psiquiátricas “Un lugar soñado” y “Hogar de mis abuelos”. Se registró artrosis en

el 83,9% de los adultos mayores. El sexo femenino es más propenso a este tipo de patologías. La

parte del cuerpo más afectada es la rodilla. Siendo la clínica predominante, el dolor.

ABSTRACT

The aging generates a series of changes in the apparatus osteo-articular associated with the passage

of time, as the aftereffects diseases and injuries accumulated throughout life, and even own kind of

life that developed the individual. For all these factors, among others, joints and bones are aging

and losing vitality over the years, gradually causing immobility and inability to perform activities of

daily living. The objectives were to determine the most common osteo-articular pathologies and

their functional impact on institutionalized adults over 65 years in the capital city of La Rioja.

Analyze what parts of the body most affected by these diseases. Evaluate complications that

produce osteo-articular pathologies in institutionalized elderly and determine whether these

conditions affect the autonomy of individuals. Identify what sex is most affected by certain

diseases. Meet the dominant clinic frequently osteo-articular pathologies affecting the elderly.

Investigate their treatment institutionalized older adults who present the most frequent

musculoskeletal pathologies. For the preparation of this work, an observational, descriptive,

transversal through which sought to establish the relationship of the most common osteo-articular

pathologies of the elderly institutionalized, with the different variables was performed. The sample

consisted of 56 adults aged over 65 years with musculoskeletal diseases, and institutionalized in

psychiatric unit’s gerontology "A dream place" and "home of my grandparents". Osteoarthritis was

recorded in 83.9% of older adults. Females are more prone to this type of pathology. The part of the

body most affected is the knee. Being the predominant clinical pain.



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FUNDAMENTACIÓN

El envejecimiento de la sociedad argentina se evidencia desde la década del 70, se acelera en las

décadas siguientes y se profundizará en las próximas. El último censo registró que las personas

mayores de 65 años son el 10,23% de la población. Los adultos mayores son el 8,6% de la

población de varones; las adultas mayores, el 11,8% de la totalidad de las mujeres.

En la provincia de La Rioja, el porcentaje de población de 65 años y más, que se registró en el

último censo, es 7,2% de la población (varones 6,3% y mujeres 8,0%). El índice de dependencia de

los adultos mayores, es de un 11%. La población de más de 65 años es de 23.908 mientras que la

población de 15 a 64 años es de 216.633.

La mayoría de los adultos mayores vive en hogares de tipo “multi-personal familiar”, le siguen en

orden de importancia los que viven solos, y por último los que habitan en hogares multi-personales

no familiares. Actualmente las instituciones pasan a cumplir muchas de las funciones que

anteriormente estaban a cargo de las familias.

El envejecimiento genera una serie de cambios en el aparato osteo-articular asociado al paso del

tiempo (cambios fisiológicos) como de las secuelas que dejan las enfermedades y los traumatismos

acumulados a lo largo de la vida (cambios patológicos), e incluso del propio tipo de vida que haya

desarrollado el individuo: mayor o menor actividad física, nutrición, presencia o no de obesidad, y

otros factores (cambios derivados del ambiente).

Son modificaciones que, unidas a las que tienen lugar en otros sistemas vinculados al aparato locomotor (músculos, sistemas de control, pérdidas visuales o auditivas), generan alteraciones

biomecánicas en los huesos y en las articulaciones, favorecen la aparición progresiva de procesos

patológicos de tipo degenerativo articular, y hacen más fácil la aparición de problemas clínicos, como las alteraciones del equilibrio, las caídas y las subsecuentes fracturas.

Por todos estos factores que derivan de cambios fisiológicos, patológicos y factores externos del

propio ambiente, las articulaciones y huesos van envejeciendo y perdiendo vitalidad, causando poco a poco inmovilidad e incapacidad para realizar actividades de la vida cotidiana.

Este trabajo aporta información sobre las patologías osteo-articulares que más afectan a los adultos mayores de 65 años institucionalizados en dos entidades geronto-psiquiátricas de la ciudad Capital

de La Rioja: “Residencia El lugar Soñado” y “Hogar de mis abuelos”. Para conocer, evaluar y

participar en la prevención y tratamiento de las mismas, evitando así, su evolución y el impacto funcional que generan estas patologías con el paso del tiempo.



2015

5

MARCO TEÓRICO

Proceso de envejecimiento

El envejecimiento es un proceso continuo, heterogéneo, universal, e irreversible que determina una

pérdida progresiva de la capacidad de adaptación.

Los mecanismos que dan lugar a las manifestaciones de envejecimiento se resumen en la

disminución paulatina tanto de la población celular como de la actividad metabólica de cada célula.

El organismo envejecido se diferencia del joven mediante el enlentecimiento de sus funciones y la

desaparición de otras, lo mismo que por la elevada incidencia de enfermedades.

Es la perdida de vitalidad, la cual se define, como la capacidad que tiene el organismo para realizar

sus distintas funciones biológicas.

Este proceso va provocando a su vez, cambios morfológicos, fisiológicos y funcionales en el

organismo. Que conlleva a la aparición de ciertas patologías; algunas que dependen de factores

hereditarios o el estilo de vida, y otras en cambio, provocadas por el propio envejecimiento de

órganos y tejidos.

El envejecimiento al ser un proceso implica, cambios en el organismo facilitando así la aparición de

determinadas enfermedades propias de cada individuo.

Por estas razones, los adultos mayores, suelen presentar como una de sus características principales,

la pluripatología; es decir, varias enfermedades a la vez.

El deterioro gradual de las condiciones de salud física y mental que acompañan el envejecimiento

individual, con el consecuente aumento de problemas de salud crónicos, conducen a limitación

funcional y gradual pérdida de autonomía. Las limitaciones funcionales, definidas como la

restricción de las capacidades físicas o mentales para efectuar las tareas requeridas para mantener

una vida independiente, identifican un subgrupo importante de adultos mayores vulnerables y son

importantes predictores de discapacidad, morbilidad y mortalidad. (KELLEY, 2006)

Principales cambios anatomofisiologicos del sistema osteo-articular

La articulación normal es una estructura integrada, especializada y formada por múltiples elementos

del tejido conjuntivo (músculos, tendones, ligamentos, cápsula, membrana sinovial, cartílago y

hueso), organizados de forma que permiten la estabilidad y el movimiento del esqueleto humano.

Las estructuras articulares están colocadas de modo que distribuyan óptimamente las tensiones

mecánicas normales y, así mismo, están organizadas para que puedan soportar cargas de bajo grado

friccional.

La función normal de cualquier articulación requiere que todas las estructuras actúen de modo

combinado para conseguir un movimiento uniforme, firme y estable.



2015

6

Esto depende de la congruencia geométrica de las estructuras articulares adyacentes, de la

integridad de las demás estructuras que actúan en su función y, por último, de las propiedades

mecánicas del hueso y del cartílago. Estas propiedades biomecánicas dependen de la composición química y de la organización

molecular de la matriz extracelular de estos tejidos, que viene condicionada intrínsecamente por su

función celular. Con el paso de los años, existe una pérdida de masa muscular, de forma más acentuada en las

extremidades inferiores que en las superiores que se acompaña del deterioro y degeneración del

sistema osteo-articular.

Los trastornos de la marcha y la postura, no sólo se relacionan con la disminución del control

neuromuscular, sino también con los cambios osteo-articulares. (GOMEZ JUANOLA, 2004)

Existe una pérdida de estatura (1 centímetro por década aproximadamente, a partir de los 40 y 50

años de edad), que suele atribuirse a pérdida de masa ósea (con tendencia a la osteoporosis) y a la

consecuente disminución de la altura de los cuerpos vertebrales. Con una redistribución del tejido

adiposo, con tendencia a fijarse en forma centrípeta en el tronco. Disminución de masa muscular y

pérdida en el contenido total de agua, especialmente a nivel intracelular.

Aparece un cartílago articular con menor elasticidad, superficie más fina y aparición de pequeñas

fisuras. Debido a la disminución de la capacidad del cartílago para soportar sobrepeso. Además de

la perdida de viscosidad del líquido sinovial, el cual, actúa como un lubricante, manteniendo al

mínimo la fricción entre los huesos durante el movimiento o mientras se soportan pesos y

suministra un medio nutricional para el cartílago.

Aumento de la rigidez de los tendones, provocando limitación de la capacidad de los mismos.

Patologías osteo-articulares más frecuentes en el adulto mayor.

Varios autores, de diferentes partes del mundo, como Zaragoza, Riedemann, entre otros, coinciden

en que las entidades nosológicas más relevantes del sistema osteo-articular del anciano son:

Artrosis.

Osteoporosis.

Artritis reumatoide.

Reumatismos de partes blandas.

Gota

Artropatía por cristales de pirofosfato de calcio.

Artrosis

La artrosis es el resultado de los trastornos mecánicos y biológicos que desestabilizan el normal

acoplamiento entre la degradación y síntesis de los condrocitos del cartílago articular, de la matriz

extracelular, del hueso subcondral y de la membrana sinovial. Aunque puede ser iniciada por múltiples factores, afecta a todos los tejidos de las articulaciones

diartrodiales, y en última instancia se manifiesta por cambios morfológicos, bioquímicos,

moleculares y biomecánicos, de las células y la matriz, que conducen al reblandecimiento,



2015

7

fibrilación, ulceración y pérdida del cartílago articular, y a la esclerosis y eburnificación del hueso

subcondral, con formación de osteofitos y quistes óseos subcondrales. (PEREZ RUIZ, 2008)

Factores de riesgo: Generales: no modificables (edad, sexo y factores genéticos); modificables

(obesidad, actividad física deportiva, actividad laboral y enfermedades endocrinas). Locales:

displasias o malformaciones epifisarias, alteraciones del desarrollo o desalineaciones articulares,

situaciones de inestabilidad o hiperrmovilidad articular, traumatismos, artropatías neuropáticas, el

uso excesivo articular, la inmovilidad, cualquier inflamación articular.

Epidemiología: Su prevalencia en todas las articulaciones aumenta con la edad. En algunas

poblaciones más del 75% de la población mayor de 65 años presenta artrosis en una o más

articulaciones. Antes de los 50 años la afectación articular múltiple es más prevalente en los

hombres, después de esa edad las mujeres presentan mayor prevalencia en artrosis en manos, pies y

rodilla.

Manifestaciones clínicas: El dolor (síntoma cardinal) es mecánico, aunque no siempre está

presente en las artrosis radiológicas. Empieza en la cuarta o quinta década de la vida, auto limitado

e intermitente en la fase precoz y persistente y con poca respuesta a los analgésicos o

antiinflamatorios con la progresión de la enfermedad. La rigidez aparece tras períodos de

inactividad, suele ser moderada y con una duración inferior a los 15-30 minutos. También puede

observarse limitación en la movilidad, crepitación, deformidad, en las fases avanzadas

subluxaciones y grados variables de inflamación local o derrame.

De acuerdo con las localizaciones podemos encontrar:

Artrosis de las articulaciones interfalángicas distales (con nódulos de Heberden) más

frecuentes en mujeres

Artrosis de las interfalángicas proximales (con nódulos de Bouchard): se asocia a las

interfalángicas distales y trapecio metacarpiana.

Artrosis de las metacarpo falángicas: relacionada con sobrecarga funcional.

Artrosis trapecio metacarpiana o rizartrosis: se asocia a nódulos de Heberden, es más

frecuente en mujeres y suele ser bilateral.

Artrosis del hombro: A pesar de ser la segunda causa de dolor de hombro es infrecuente y

secundaria.

Artrosis de cadera: es una de las localizaciones más frecuentes e incapacitantes de la

artrosis. El 80% es secundario a otras patologías. De localización única, ocurre por igual

entre hombres y mujeres.

Artrosis de rodilla: muy frecuente. Suele aparecer en el contexto de una poli artrosis

primaria con artrosis de manos, sobre todo en mujeres de edad media y avanzada y se

asocia a obesidad.

Artrosis de columna: afecta a los discos intervertebrales, al cuerpo vertebral y a las

articulaciones interapofisiarias. La localización más frecuente es en las zonas medias de la

columna cervical y dorsal y las vértebras L3-L4 de la columna lumbar.

La articulación de la cadera y de la rodilla, junto a las articulaciones de la columna, son las

preferentemente afectadas de forma significativa, siendo estas articulaciones fundamentales

para la deambulación.



2015

8

Osteoporosis

Del calcio total del organismo, que se encuentra comprendido entre 1000 y 1200 g. el 98-99% se

encuentra en los huesos, siendo el resto no óseo (1-2%).

El re modelamiento óseo es un proceso dependiente de la acción de los osteoblastos y los

osteoclastos; los primeros son encargados de la formación de tejido óseo, mientras que los segundos

llevan a cabo la resorción, proceso en constante actividad durante toda la vida del individuo. Es en

la pubertad cuando se alcanza el pico de masa ósea, estableciéndose a continuación un equilibrio

que se mantiene hasta los 30 años aproximadamente, momento en que la actividad osteoclástica

supera a la osteoblástica, lo que hace que el hueso pierda densidad, perdida que se ve acelerada en

el periodo menopáusico hasta un 10% por década. (MILLAN CALENTI, 2006)

En 2001, el National Institute of Health de Estados Unidos estableció una nueva definición dando

mayor importancia a la fragilidad ósea: “enfermedad esquelética caracterizada por una disminución

de la resistencia ósea que expone al individuo a un mayor riesgo de fracturas”.

Serían fracturas osteoporóticas aquellas que suceden como consecuencia de traumatismos de bajo

impacto debido a la fragilidad del esqueleto que conlleva la osteoporosis.

Epidemiología: Las fracturas osteoporóticas más frecuentes son las vertebrales, las del extremo

distal del radio, la de cadera y la proximal de húmero. Las de caderas tienen mayor morbilidad y

mortalidad y se asocian a un mayor coste sanitario. Las vertebrales se relacionan con una peor

calidad de vida, especialmente las que se producen a nivel lumbar.

Manifestaciones clínicas: La osteoporosis no suele producir síntomas hasta que comienza con su

complicación principal, la fractura. Sus principales manifestaciones son el dolor y la deformidad.

Dolor: El asociado a la fractura osteoporótica es agudo y bien localizado. Tiene especial interés

cuando aparece en la espalda como consecuencia de un aplastamiento vertebral. Aunque suelen ser

indoloros, cuando cursan con dolor, éste es de instauración brusca, de intensidad severa, mejora con

el reposo y se puede irradiar a las piernas.

Deformidad: Es típica de la osteoporosis vertebral la disminución de la talla y el desarrollo

progresivo de cifosis. Aparecen pliegues cutáneos redundantes en la pared anterior del abdomen. La

pérdida de altura de la columna vertebral ocasiona que el tórax se hunda en el abdomen, pudiendo

llegar los arcos costales a tocar la cresta ilíaca. Otra deformidad típica de la fractura de cadera es el

acortamiento y rotación externa del miembro. (ZARAGOZA et al, 2006)

Artritis reumatoide

El término “artritis” incluye todas aquellas enfermedades reumáticas en las que el proceso

desencadena inflamación. En la descripción clásica de Celso, la inflamación suponía la aparición en

una o varias articulaciones de hinchazón, enrojecimiento, aumento de la temperatura cutánea, dolor

e incapacidad funcional. Si la intensidad de la inflamación es alta y mantenida podemos

encontrarnos con alteraciones generales: fiebre o febrícula, cansancio y fatigabilidad fácil, pérdida



2015

9

de apetito y adelgazamiento. Si se afecta una sola articulación hablamos de monoartritis. Si el

sufrimiento se localiza en menos de cuatro estaremos ante una oligoartritis y si son más

articulaciones afectadas lo designaremos como poliartritis. En cualquiera de los casos, el proceso

podrá ser migratorio o aditivo, crónico o intermitente. (TORNERO MOLINA, 2006)

Epidemiología: La prevalencia en mayores de 60 años es del 2%.

Manifestaciones clínicas: Rigidez matutina de al menos una hora de duración, artritis de las

articulaciones de la mano que afecta al menos a una de las siguientes áreas: carpo, metacarpo

falángicas e interfalángicas proximales, artritis simétrica, presencia de nódulos reumatoideos,

presencia de factor reumatoide, hallazgos radiológicos típicos de la artritis reumatoide en la

radiografía posteroanterior de manos, que incluyan erosiones u osteopenia yuxtaarticular en las

áreas afectadas.

La artritis reumatoide del anciano afecta con menos frecuencia a la mujer. Es de inicio más agudo y

los signos sistémicos son más marcados, acompañándose de síndrome constitucional, con

afectación más frecuente de la articulación del hombro. El FR es el marcador pronóstico más

importante. Es tan erosiva como la del adulto. (IDEM, 2006)

Artropatías micro cristalinas

Gota

La Gota es una enfermedad originada por la presencia de hiperuricemia persistente presentando en

su evolución episodios de artritis aguda recurrente evolucionando naturalmente, sin terapéutica

adecuada, hacia una artropatía crónica gotosa. Es producida por el depósito intraarticular de

cristales de urato mono sódico. Durante su evolución puede comprometer riñones, vías urinarias

(litiasis), cartílago fibro-hialino, tendones, tejidos blandos peri articulares y hueso epifisiario.

(MANZINO, 1995)

Clínica en el anciano: La forma poli articular es la más frecuente siendo la distribución en hombres

y mujeres similar. Se desarrolla con más frecuencia en las pequeñas articulaciones. Los tofos se

acumulan más pronto, incluso en localizaciones atípicas. La insuficiencia renal y el uso de

diuréticos son frecuentes en estas edades y actúan como facilitadores de la enfermedad y como

elementos desencadenantes del brote agudo.

Artritis por pirofosfato cálcico

Es una situación frecuente en el anciano. La prevalencia de condrocalcinosis en personas de 65-75

años es del 10-15%, aumentando hasta el 40% en los mayores de 80 años, siempre más alta en

mujeres. Este síndrome incluye: la condrocalcinosis asintomática, la pseudogota y la artropatía

crónica. Puede ser idiopática (la más frecuente), familiar (en algunos casos se ha visto transmisión

autonómica dominante) o asociada a enfermedades metabólicas y endocrinas.

Sus manifestaciones pueden imitar a la gota, a la artritis reumatoide, a la artrosis o a enfermedades

neuropáticas, pero lo más frecuente es que sea asintomática. Puede presentarse como una

monoartritis, aunque también puede ser poliarticular, siendo su localización preferente la rodilla,

seguida de muñeca, hombro, tobillo, codo y articulaciones de manos y pies. En ocasiones se

acompaña de fiebre y/o de cuadro confusional agudo.



2015

10

Incapacidad causada por la enfermedad osteo-articular

Entre las consecuencias de la enfermedad osteo-articular del anciano, dado su impacto

epidemiológico, pueden destacarse tres fundamentalmente: aparición de fracturas, incapacidad

funcional e institucionalización de los ancianos.

En la mayor parte de los ancianos se diagnostican estas patologías, cuando las consecuencias son

casi irremediables: pérdida de independencia, movilidad, autoestima, mortalidad.

El dolor afecta gravemente a la calidad de vida de los adultos mayores y, entre otras limitaciones,

implica una mayor inmovilización.

La enfermedad osteo-articular y sus consecuencias derivan en un mayor porcentaje de ancianos

institucionalizados. (RIBERA CASADO, 2003)

OBJETIVO GENERAL

Conocer las patologías osteo-articulares más frecuentes y su impacto funcional en adultos mayores

de 65 años institucionalizados en la ciudad Capital de La Rioja.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Analizar cuáles son las partes del cuerpo más afectadas por estas patologías.

Evaluar las complicaciones que producen las patologías osteo-articulares en los adultos

mayores institucionalizados y determinar si estas patologías afectan la autonomía de los

individuos.

Identificar qué sexo es el más afectado por determinadas patologías.

Conocer la clínica predominante para las patologías osteo-articulares más frecuentes que

afectan al adulto mayor.

Investigar el tratamiento que reciben los adultos mayores institucionalizados que presentan

las patologías osteoarticulares más frecuentes.



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11

METODOLOGÍA

DISEÑO: Este trabajo es un estudio de tipo observacional, descriptivo transversal, que se limita al

presente. Para la elaboración de este estudio, se recaudó la información necesaria sobre las

diferentes variables, por medio de la inspección de los registros yo historias clínicas de 71 adultos

mayores que formaron parte de ambas instituciones geronto – psiquiátricas de la ciudad Capital de

La Rioja. Se analizó la información sobre las diferentes variables de estudio, en relación a las

patologías osteoarticulares que presentaron los adultos mayores. Además de observar y adjuntar la

información precisa, sobre el tratamiento kinésico registrado en las historias clínicas.

UNIVERSO: La población fue de 71 adultos mayores de sexo femenino y masculino

institucionalizados en las unidades geronto-psiquiátricas: “Un lugar soñado” y “Hogar de mis

abuelos” de la Ciudad Capital de La Rioja. De los cuales, 56 individuos presentaron patologías

osteo-articulares y 15 no presentaron este tipo de patologías.

MUESTRA: La muestra fue selectiva estratificada. Se seleccionaron 56 adultos mayores de más de

65 años, que presentaron patologías osteo-articulares.

Criterios de inclusión: Adultos mayores de más de 65 años de edad, sexo femenino y masculino,

institucionalizados las 24 horas diarias en las instituciones geronto-psiquiátricas: “Un lugar soñado”

y “Hogar de mis abuelos” en la Ciudad Capital de La Rioja, que presentaron patologías osteo-

articulares y que se desplazaron o no por sí mismo.

Criterios de exclusión: Adultos mayores, que tuvieron menos de 65 años, que no presenten

patologías osteo-articulares y no estén institucionalizados las 24 horas diarias en las instituciones

geronto-psiquiátricas preestablecidas, en la Ciudad Capital de La Rioja.

VARIABLES DE ESTUDIO: Las siguientes variables se medirán utilizando como instrumento la

historia clínica del individuo institucionalizado.

TÉCNICA E INSTRUMENTO: Para recolectar la información se realizó inspección de los

registros y/o historias clínicas de los adultos mayores de dichas instituciones geronto-psiquiátricas,

las cuales presentaron los datos psico-bio-patológicos, además de los diferentes tratamientos que se

realizaron en los individuos durante su estadía en la institución.



2015

12

CUADRO DE OPERALIZACIÓN DE LAS VARIABLES

Variables

Indicadores

Técnicas

Instrumentos

Edad

% de adultos

mayores según la

edad.

Inspección de

registro.

Historia clínica

Sexo

% de adultos

mayores según el

sexo.

Inspección de

registro.

Historia clínica

Antecedentes

Patológicos

% de adultos

mayores con otras

patologías.

Inspección de

registro.

Historia clínica

Autonomía

% de adultos

mayores

Independientes.

Inspección de

registro

Historia clínica

Deterioro cognitivo

% de adultos

mayores con

deterioro cognitivo.

Inspección de

registro

Historia clínica

Movilidad

% de adultos

mayores según su

forma de

desplazamiento.

Inspección de

registro y

observación de

campo.

Historia clínica

Antecedente de

fracturas

% de adultos

mayores con

antecedentes de

fracturas.

Inspección de

registro

Historia clínica



2015

13

Tipo de patologías

osteo-articulares

% de adultos

mayores que

presentan artrosis.

Inspección de

registro

Historia clínica

% de adultos

mayores que

presentan

osteoporosis.

% de adultos

mayores que

presentan artritis.

% de adultos

mayores que

presentan gota.

% de adultos

mayores que

presentan artritis

por pirofosfato

cálcico.

% de adultos

mayores que

presentan otras

patologías OA.

Parte del cuerpo más

afectada por

patologías osteo-

articulares

% de adultos

mayores según parte

del cuerpo más

afectada.

Inspección de

registro.

Historia clínica

Clínica

predominante

asociada a patologías

osteo-articulares

% de adultos

mayores según

clínica

predominante.

Inspección de

registro.

Historia clínica

Tratamiento

farmacológico

% de adultos

mayores que reciben

tto farmacológico

OA.

Inspección de

registro.

Historia clínica



2015

14

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En las siguientes tablas y gráficos se realizó un análisis descriptivo de acuerdo a los resultados obtenidos a

partir de la investigación realizada, en los cuales, se desarrollará las variables sexo, parte del cuerpo más

afectada por patologías osteoarticulares, clínica predominante, autonomía, medio por el cual se desplazan y

el tratamiento farmacológico en relación al tipo de patología osteoarticular que presentaron los adultos

mayores.

TABLA N°1: DISTRIBUCIÓN DE LOS ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS SEGÚN

LAS PATOLOGÍAS OSTEO-ARTICULARES MÁS FRECUENTES POR SEXO EN %. AÑO 2015.

Identificación de sexo

Total Femenino Masculino

Tipo de

patología

osteoarticu

lar

Artrosis Recuento 35 11 46

% dentro de Tipo de patología

osteoarticular 76,6% 23,4% 100,0%

% dentro de Identificación de sexo 78.2% 100,0% 82.1%

% del total 62,5% 19,6% 82,1%

Osteoporosis Recuento 7 0 7



% dentro de Identificación de sexo 15,6% 0,0% 12,5%

% del total 12,5% 0,0% 12,5%

Artritis Recuento 3 0 3




% del total 5,4% 0,0% 5,4%

Total Recuento 45 11 56




% del total 80,4% 19,6% 100,0%

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos obtenidos.

Las patologías osteo-articulares más frecuentes que se registraron en las instituciones geronto-

psiquiátricas: “Un lugar soñado” y “Hogar de mis abuelos” son artrosis, osteoporosis y artritis.



2015

15

Se puede observar que, del total de la muestra, el 62,5% del sexo femenino y el 19,6%% del sexo

masculino, presentaron artrosis. El 12,5 % del sexo femenino presentó osteoporosis y el 5,4% del

sexo femenino presentaron artritis. Mientras que en el sexo masculino no se registraron casos de

artritis y osteoporosis, siendo más propensas a estas patologías las mujeres.

TABLA N° 2: DISTRIBUCIÓN DE ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS SEGÚN

PARTE DEL CUERPO MÁS AFECTADA DE ACUERDO AL TIPO DE PATOLÓGIA OSTEO-

ARTICULAR.


En la presente tabla, se puede observar que la parte del cuerpo más afectada por la artrosis es la

rodilla, en un 53,6%, siendo generalizada en un 26,8% y afectando por ultimo articulaciones de la

columna en un 1,8%. Le continúa la osteoporosis siendo generalizada, en el 12,5%. Y por último la

artritis siendo generalizada en un 3,6% y afectando las manos en un 1,8%.



2015

16

GRÁFICO N°1: DISTRIBUCIÓN DE ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS

SEGÚN CLÍNICA PREDOMINANTE CON RESPECTO AL TIPO DE PATOLOGÍA OSTEO-

ARTICULAR.


La clínica asintomática se registró en el 12,50% de los individuos que presentaron osteoporosis.

Para este tipo de patología se consideró la clínica asintomática debido a que no se encontró un

registro de clínica específico en cuanto a la misma. Pero es importante remarcar, que esta patología

ósea, por lo general, es asintomática, y suele presentar dolor y deformidad en casos severos.

El dolor articular se registró en un 60,71%, de adultos mayores con artrosis y en un 3,57% en

aquellos que presentaron artritis. La rigidez articular se presentó en un 19,64% en artrosis. Mientras

que la deformidad articular se registró en un 1,79% de individuos que presentaban artrosis, y en un

1,79% en artritis.

Por lo tanto, el dolor articular se registró en el 64,28% de los adultos mayores con patología

osteoarticular. El 19,64% presentaron rigidez articular y el 3,58% presentaron deformidad articular.



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GRÁFICO N°2: DISTRIBUCIÓN DE ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS

SEGÚN LA AUTONOMIA DEL INDIVIDUO CON RESPECTO AL TIPO DE PATOLOGÍA

OSTEO-ARTICULAR.


El 21,43% de los adultos mayores que presentaron artrosis fueron independientes, mientras que el

60,71% fueron dependientes en cuanto a las actividades de la vida diaria. El 12,50% de los

individuos que presentaron osteoporosis y el 5,36% que presentaron artritis, son dependientes.

Por lo tanto, solo el 21,43% de los adultos mayores de más de 65 años institucionalizados fueron

independientes. Mientras que el 78, 57% fueron dependientes.



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GRAFICO N°3: DISTRIBUCIÓN DE ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS CON

PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR SEGÚN EL MEDIO POR EL CUAL SE DESPLAZAN.


De los adultos mayores institucionalizados que presentaron artrosis el 16,07% deambularon solos,

el 8,93% marchó con dispositivo mecánico (bastón, trípode, andador, entre otros), el 46,43% se

desplazó en silla de ruedas y el 10,71% permanecieron en cama. De los individuos que presentaron

osteoporosis el 1,79% marcha con dispositivo mecánico, y el 10,71% se desplazó en silla de ruedas.

Y aquellos que presentaron artritis, el 3,57% se desplazaron en silla de ruedas, y el 1,79%

permaneció en cama.

En general, de acuerdo a los resultados observados en el presente gráfico, el 60,71% de los adultos

mayores, con patología osteo-articular, se desplazan en silla de ruedas. Solo el 16,07% marcha solo

y el 10,72% marcha con dispositivo mecánico. Mientras que el 12,5% de los adultos mayores

permanecen en cama.



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GRÁFICO N° 4: DISTRIBUCIÓN DE ADULTOS MAYORES INSTITUCIONALIZADOS

SEGÚN LA UTILIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN RELACIÓN AL

TIPO DE PATOLOGÍA OSTEO-ARTICULAR.

Fuente: Elaboración propia a partir de los datos obtenidos

Del total de los individuos que presentaron artrosis, el 64,29% recibieron tratamiento

farmacológico, mientras que el 17,86% no recibieron tratamiento farmacológico. Con respecto al

12,50% de adultos mayores que presentaron osteoporosis, todos recibieron tratamiento

farmacológico, al igual que el 5,36% de los que presentaron artritis.

Los medicamentos más utilizados para estas patologías fueron: meloxicam, paracetamol,

naproxeno, glucosamina, complementos de calcio y vitamina d, citrato de calcio, entre otros.

Todos los adultos mayores institucionalizados que presentaron patologías osteoarticulares,

recibieron tratamiento kinésico para aliviar la sintomatología causada por estas patologías, además

de prevenir la evolución de la clínica y de futuras complicaciones, como la limitación funcional,

caídas con riesgo de fracturas, entre otras. Los tratamientos más utilizados que se registraron en las

historias clínicas, fueron: movilizaciones pasivas, activas y activas asistidas, ejercicios de

fortalecimiento muscular, especialmente de miembros inferiores, y la reeducación de la marcha en

aquellos que tuvieron la posibilidad de deambular ya sea solo o con dispositivo mecánico.



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CONCLUSIONES

Las articulaciones y huesos son estructuras fundamentales, que, a lo largo de la vida, sostienen y

participan de cada movimiento del cuerpo humano.

Con el paso del tiempo estas estructuras, envejecen como el resto del organismo y, a medida que

envejecen, pierden poco a poco la vitalidad y la funcionalidad.

Los resultados demostraron que, de los 71 adultos mayores de más de 65 años, institucionalizados

en las unidades geronto-psiquiátricas “Un lugar soñado” y “Hogar de mis abuelos” en la ciudad

Capital de La Rioja, el 79 % presentaron patologías osteo-articulares.

De acuerdo a la incidencia de las mismas, se registró como la patología osteo- articular más

frecuente, en un porcentaje del 82,1% la artrosis, seguida por la osteoporosis en un 12,5% y por

último, artritis en un 5,4% del total de la muestra. No se registraron casos de artropatías

microcristalinas.

El sexo femenino es más propenso a las patologías osteo-articulares.

La parte del cuerpo más afectada es la rodilla en el 53,6% de los casos. Siendo la clínica

predominante, el dolor articular en el 64,28% de los adultos mayores con patología osteo-articular.

Una de las complicaciones principales que producen este tipo de patologías, es la disminución de la

movilidad articular, por lo que afecta en gran medida la autonomía del sujeto que las presenta.

Otros resultados observados durante la realización de este estudio, es que el tratamiento más

utilizado es el farmacológico, mediante el consumo de medicamentos como meloxicam,

paracetamol, naproxeno, glucosamina, complementos de calcio y vitamina d, citrato de calcio, entre

otros.

Parte del tratamiento consiste en la participación del kinesiólogo, dentro de la institución, de dos a

tres veces por semana para la realización de ejercicios de movilidad articular, fortalecimiento

muscular en aquellos que presenten una movilidad articular adecuada, y reeducación de la marcha

en adultos mayores que tienen todavía la posibilidad de continuar deambulando solo y/o con

dispositivo mecánico.

Por último, cabe destacar algunos consejos para prevenir la aparición o evolución de las patologías

osteo-articulares, como; la realización de actividad física después de los 30 años, al menos tres

veces por semana, alimentación rica en calcio y vitamina D, ejercicios de fortalecimiento muscular

para mantener tonificados los músculos y, de esta manera, proteger las articulaciones de posibles

impactos y malos esfuerzos que puedan conducir a un desgaste o lesión de las estructuras que

conforman dichas articulaciones, proporcionando además un adecuado movimiento articular y

evitar caídas que pueden fracturar los huesos como consecuencia de la fragilidad ósea.



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21

BIBLIOGRAFÍA

1. Red de desarrollo cultural de los adultos mayores de Iberoamérica: “Situación de los

adultos mayores en Argentina”. Octubre. 2001.

2. MARTINEZ, H; KIGUEN, J; Y OTROS: “Los adultos mayores, una aproximación

desde la gerontología preventiva”. Haravek. 1ra edición. Córdoba, Argentina. 2010:

288-294.

3. Apunte de cátedra de gerontología y geriatría: RIBERA CASADO, JM: “Sumario de

geriatría y gerontología”.

4. KELLEY: “Tratado de reumatología”. Elsevier. 7ma edición. Vol. 1. España. 2006: 1-

97.

5. GOMEZ JUANOLA, M: “Factores de riesgo de accidentes en la edad geriátrica”.

Revista Cubana de Medicina General Integral. 5-6.Vol 20.Ed Ciencias Médicas.

Ciudad de La Habana. 2004.

6. ZARAGOZA BREHCIS, C; PABLOS HERNANDEZ, C; LAZARO DEL NOLGAL,

M: “Patologías osteo-articulares del anciano”. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico

San Carlos. Madrid. 2006.

7. RIEDEMANN, P: “Epidemiología de las afecciones reumatológicas del adulto

mayor”. Unidad de Reumatología, Facultad de Medicina Universidad de la Frontera.

Med wave. Chile. 2004.

8. Brooks PM. Rheumatic disorders. En: Speight TM and Holford NHG, eds. Avery's

Drug Treatment. 4ª ed. Auckland: Adis International Limited, 1997; p 1113-61.

9. PEREZ RUIZ, B: “Artrosis: definición, criterios diagnósticos y clasificación”. Guía

de buena práctica clínica en Geriatría, Artrosis. Elsevier. España. 2008: 69.

10. MILLÁN CALENTI, JC: “Principios de geriatría y gerontología”. McGraw – Hill.

1ra Edición. Madrid. 2006: 527 -528.

11. TORNERO MOLINA, J: “¿Qué es la artritis y qué tipos existen? Artritis

reumatoide: Guía de enfermedades para el paciente”. Sociedad española de

reumatología. Jarpyo. Madrid. 2006: 9.

12. MANZINO, BE: “Gota: Historia y Arte”. Ed. Marcos JC, Arturi AS, Babini JC.

Gota. 1ra edición. Bs As. GB Editores Asociados .1995: 11-23. 5.

13. RIBERA CASADO, JM: “Epidemiología de la enfermedad osteo-articular en la

persona mayor”. Patologías osteo-articulares en personas mayores. Vol. LXIV.

Madrid. 2003.

14. LATARJET, M; RUIZ LIARD, A: “Anatomía Humana”. Medica Panamericana. 4°

Edición. BA. 2009.

15. MOLINA, J; ALARCON SEGOVIA, D; MOLINA, JF; Y OTROS: “Reumatología”.

Corporación Para Investigaciones Biológicas. 6° Edición. Colombia. 2005.

16. IMBODEN, J; HELLMAN, D; STONE, J: “Diagnóstico y tratamiento en

reumatología”. Manual Moderno. México. 2005.

17. XHARDEZ, Y: “Vademécum de kinesioterapia y reeducación funcional”. El ateneo.

5° Edición. BA. 2010.

18. BRAUNWKL; FAUCI; KASPER; HAUSER; LOOGO; JAMESON: “Harrison-

Principios de Medicina Interna”. McGraw-Hill. 16° Edición. México DF. 2005.



2015

22

19. Moreno, JD: “Valoración de la discapacidad física: El índice de Barthel”. Revista

española de salud pública. V 71. N° 2. Madrid. 1997.

INFORMACIÓN DE INTERNET.

1. http://www.censo2010.indec.gov.ar

2. http://www.mflapaz.com/Residencia/ARTICULOS%20PDF/Patologia%20osteoarticul

ar%20anciano.pdf

3. http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v38n4/spu08412.pdf

4. http://www.boletinpanlaronline.cl/files/pdf/old/26/pdf_spa.pdf

http://www.censo2010.indec.gov.ar/

http://www.mflapaz.com/Residencia/ARTICULOS%20PDF/Patologia%20osteoarticular%20anciano.pdf

http://www.mflapaz.com/Residencia/ARTICULOS%20PDF/Patologia%20osteoarticular%20anciano.pdf

http://scielo.sld.cu/pdf/rcsp/v38n4/spu08412.pdf



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ANEXO



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COLECCIÓN DE TESIS DIGITALES Y TRABAJOS FINALES DEL IUCS

AUTORIZACIÓN DEL AUTOR

Estimados Sres.

Yo Lovrincevich María Agostina, identificada con D.N.I n° 36.437.449, teléfono: 380-154588642, E-mail:

[email protected] autora del trabajo de grado titulado: “INCIDENCIA DE PATOLOGÍAS OSTEO-ARTICULARES EN ADULTOS MAYORES, DE MÁS DE 65 AÑOS, INSTITUCIONALIZADOS EN LA

CIUDAD CAPITAL DE LA RIOJA” presentado y aprobado en el año 2015 como requisito para optar el

título de Lic. en Kinesiología y Fisiatría: autorizo a la Biblioteca Central del Instituto Universitario de

Ciencias de la Salud – Fundación H.A. Barceló la publicación de mi trabajo con fines académicos en el

repositorio institucional en forma gratuita, no exclusiva y por tiempo ilimitado, a través de la visibilidad de su

contenido de la siguiente manera:

Los usuarios pueden consultar el contenido de este trabajo de grado en la página web del repositorio

institucional de la facultad de la Biblioteca Central y en las redes de información del país y del

exterior con las cuales tenga convenio la misma a título de divulgación gratuita de la producción

científica generada por la Facultad a partir de la fecha especificada.

Permitir a la Biblioteca Central sin producir cambios en el contenido la consulta y la reproducción a

los usuarios interesados en el contenido de este trabajo, para todos los usos que tengan finalidad

académica, ya sea en formato digital desde internet, etc. y en general para cualquier formato

conocido o por conocer para la seguridad, reguardo y preservación a largo plazo de la presente obra.

Lugar de desarrollo del trabajo de investigación final LA RIOJA, CAPITAL – ARGENTINA

1. Identificación del trabajo final:

TÍTULO DEL TRABAJO: “INCIDENCIA DE PATOLOGÍAS OSTEO-ARTICULARES EN ADULTOS

MAYORES, DE MÁS DE 65 AÑOS, INSTITUCIONALIZADOS EN LA CIUDAD CAPITAL DE LA RIOJA”

TUTOR: LIC. HERRERA ENZO

Fecha de defensa: 17/04/2015

2. Autorizo la publicación de:

a) Texto completo [*] a partir de su aprobación.

b) Texto parcial [*] a partir de su aprobación.

Identificar capítulos…………………………………………………………………….

3. NO AUTORIZO: Marque dentro del casillero.

Nota: Las tesis no autorizadas para ser publicadas en TEXTO COMPLETO serán difundidas en la

biblioteca digital de tesis mediante su cita bibliográfica completa, incluyendo tabla de contenido

resumen. Se incluirá la leyenda “disponible solo para consulta en sala en su versión completa, en la

Biblioteca Central del Instituto Universitario de Ciencias de la Salud – Fundación H.A Barceló.



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CATEGORIZACIÓN DE LAS VARIABLES

I. Edad:

1) De 65 a 80 años.

2) Más de 80 años.

II. Sexo: Esta información nos permitirá identificar qué sexo es el más afectado por las patologías

osteo-articulares que afectan al adulto mayor institucionalizado.

1) Femenino.

2) Masculino.

III. Antecedentes patológicos: Información acerca de otras patologías que pueda presentar el

adulto mayor institucionalizado: hipertensión, diabetes, cardiopatía, insuficiencia renal, Alzheimer, incontinencia, patologías respiratorias, alteraciones visuales y alteraciones auditivas entre otras. Las

cuales pueden intervenir en la independencia del adulto mayor y su capacidad para desplazarse o

realizar otro tipo de actividades.

1) Sin otras patologías.

2) Con otras patologías.

IV. Autonomía: Capacidad del individuo para realizar actividades de la vida diaria, medido por medio de la inspección de registros, historias clínicas, de la institución geriátrica. Teniendo en

cuenta la independencia dentro de los parámetros institucionales, pudiendo realizar todas o la

mayoría de las AVD.

1) Independiente.

2) Dependiente.

V. Deterioro cognitivo: El deterioro cognitivo es la pérdida de funciones cognitivas,

específicamente en memoria, atención y velocidad de procesamiento de la información, que se produce con el envejecimiento normal. Depende tanto de factores fisiológicos como ambientales y

está sujeto a una gran variabilidad interindividual, influyendo de manera significativa en las

actividades de la vida diaria del individuo afectado.

1) Sin deterioro cognitivo.

2) Con deterioro cognitivo.

VI. Movilidad: Medio por el cual el adulto mayor institucionalizado se desplaza o no de un lugar a otro: Teniendo en cuenta si el individuo puede deambular solo, con o sin un dispositivo mecánico

(bastón, andador, trípode), si utiliza silla de ruedas o permanece en cama.

1) Marcha solo.

2) Marcha con dispositivo mecánico.

3) Silla de ruedas.

4) Permanece en cama.



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VII. Fracturas: Antecedente de fracturas que presenta el adulto mayor, es decir, si se ha fracturado alguna vez durante su estadio en la institución geriátrica, pudiendo ser referente de osteoporosis

(fragilidad ósea) presente en el individuo.

1) No.

2) Sí.

VIII. Tipo de patología osteo-articular que presenta: Patologías osteo-articulares que presenta el

adulto mayor institucionalizado, dentro de las más frecuentes que podemos encontrar en la

población de adultos mayores:

1) Artrosis.

2) Osteoporosis.

3) Artritis.

4) Gota.

5) Artritis por pirofosfato cálcico.

6) Otras.

IX. Parte del cuerpo más afectada por patología osteo-articular: Parte del cuerpo más afectada por las patologías osteo-articulares que presenta el individuo, con mayor grado de sintomatología,

rigidez, inmovilidad e incapacidad funcional. Se considera el tipo generalizada, a la afección de 2 o

más articulaciones diferentes o la afección general de los huesos, en el caso de la presencia de osteoporosis.

0) Generalizada.

1) Manos.

2) Muñecas.

3) Codos.

4) Hombros.

5) Columna.

6) Caderas.

7) Rodillas.

8) Tobillos.

9) Pies.



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X. Clínica predominante asociado a patologías osteo-articulares: Clínica predominante que

presenta el individuo, asociada a la presencia de patologías osteo-articulares dentro de las más

frecuentes que afectan al adulto mayor.

1) Asintomático.

2) Dolor.

3) Inflamación articular.

4) Rigidez articular.

5) Crepitación.

6) Deformidad.

XI. Tratamiento farmacológico: Es el tratamiento farmacológico que consume el adulto mayor de

más de 65 años con patología osteo-articular para el tratamiento de dicha patología y el alivio de la sintomatología presente.

1) Con tratamiento farmacológico.

2) Sin tratamiento farmacológico.

INFORMACION DE HISTORIAS CLÍNICAS

Nombre:…………………………………………………

Edad:………………

Edad categorizada:

Sexo:

Antecedentes patológicos:

Autonomía:



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Deterioro cognitivo:

Movilidad:

Fracturas:

Tipo de patología osteo-articular:

is por pirofosfato cálcico.

Localización de patología osteo-articular:

Clínica predominante asociada a patología osteo-articular:



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Tratamiento farmacológico:

lógico.

fundación héctor a. barcelórepositorio.barcelo.edu.ar/greenstone/collect/tesis/index/assoc... ·...

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