full d’inscripciÓ activitats extraescolars curs ......full d’inscripciÓ activitats...
TRANSCRIPT
FULL D’INSCRIPCIÓ ACTIVITATS EXTRAESCOLARS CURS 2018-2019 ESCOLA SANT CLIMENT
1. DADES PERSONALS DE L’INFANT
NOM:
COGNOMS:
CURS ACTUAL:
DATA DE NAIXEMENT: LLOC DE NAIXEMENT:
ADREÇA: POBLACIÓ:
TELÈFON 1: TELÈFON 2: MAIL:
Pateix alguna malaltia/al·lèrgia?
Ha de prendre algun medicament?
2. DADES DE L’ACTIVITAT
Sol·licita assistir a les següents activitats (Marqueu una i/o més creuetes segons convingui):
3. DADES COMPLEMENTÀRIES
NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL:
Durant l’activitat, en cas d’urgència, cal avisar a: Al telèfon:
Altres contactes:
Activitat Dies/setmana Horari Preu/Infant Mensual
Judo Dimarts Divendres 16.30 a 18.00 20€ (1 dia) // 26€ (2 dies)
Anglès amb STP 2on - 6è Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 47€ + material didàctic. Descompte 2on germà
Anglès amb STP P3 -1er Dimarts i dijous 16.30 a 18.00 36€ + material didàctic
Anglès amb Kids &Us P3 a 1r Dilluns Dimecres 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€
Anglès amb Kids &Us (infantil, noves incorporacions)
Dimarts Dijous 16.30 a 18.00 53€ + material didàctic/Acollida tarda: 8’75€
Teatre Dijous 16.30 a 18.00 23€
Timbals/percussió primària Dimecres 16.30 a 18.00 28€
Timbals adults Dimecres 20 :00 a 21:00 28€
Dansa P3 a 2n Dimecres 16.30 a 18.00 20€
Ioga Primària Dilluns 16:30 a 18:00 20€
Ioga Infantil Dimarts 16.30 a 18.00 20€
Escacs 1r-2n-3r Dilluns 13.30 a 14.15 18€
Escacs 4t-5è-6è Dimarts 12.45 a 13.30 18€
Patinatge P4 –2on Dilluns 16.30 a 18.00 20€
Patinatge 3er –6è Dimecres 16.30 a 18.00 20€
Patinatge adults Dilluns Dimecres 18:00 a 19:00 20€
Piscina Pau Gasol Dilluns Dimecres 17.15 a 18 (infantil i primària)
18 a 18.45 (primària)
Primària: 43.90€ (preus pel 1r trimestre) Infantil: 52€ (preus pel 1r trimestre)
Zumba Primària Dijous 16.30 a 18:00 20€
4. AUTORITZACIÓ DEL PARE/MARE/TUTOR
En/Na ......................................................................................... amb DNI ........................ ............. autoritza el seu/la seva fill/
a ............................................................................... i abona la quota establerta en el rebut, per assistir a l’activitat sol·licitada segons les condicions establer-
tes. Fa extensible aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fossin necessàries adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció
facultativa.
SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018
5. AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE
D'acord amb l'article 3.a) de la LOPD i el 5.1 del RLOPD, les imatges tenen la consideració d'una dada personal i el seu tractament exigeix un consentiment
lliure, inequívoc, específic i informat, pel que us demanem, si esteu conformes, que manifesteu el vostre consentiment emprant el paràgraf següent:
En/Na__________________________________ amb DNI_____________________ autoritzo que la imatge del meu fill/a pugui aparèixer en qualsevol docu-
ment gràfic i audiovisual corresponent a les activitats del Casalet de l’Escola St. Climent que es publiqui en qualsevol mitjà de comunicació, pàgina web i revis-
tes pròpies. Així mateix informem que podrà exercitar els drets d'accés, rectificació, oposició i cancel·lació de les seves dades, d'acord a la legislació vigent en
matèria de Protecció de Dades de Caràcter Personal
SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA Sant Climent de Llobregat, a ...... d .................. de 2018
Entregueu les inscripcions al despatx de l’AMPA fins el dia 21 de setembre, juntament amb la fotocòpia de la seguretat social i el carnet de vacunes
Ordre de domiciliació de deute directe SEPA
IDENTIFICACIÓ DEL CREDITOR: ES37000B61195764
EDUCACIO I TEMPS LLIURE
ZIGA-ZAGA S.L. NIF: B61195764
C/ General Manso, 14 Bajos
08940 – Cornellà de Llobregat Barcelona España
Mitjançant la signatura d’aquest ordre de domiciliació, el deutor autoritza (A) al creditor a enviar instruccions a l’entitat del deutor per deure el seu compte i (B) a l’entitat per efectuar els deutes en el seu compte seguint les instruccions del creditor. Com a part dels seus drets, el deutor està legitimat al reemborsa-ment per la seva entitat en els termes i condiciones del contracte subscrit amb la mateixa. La sol·licitud de reemborsament haurà d’efectuar-se dins de les vuit setmanes que segueixen a la data del deute en compte. Pot obtenir informació addicional sobre els seus drets en la seva entitat financera.
A omplir per la família en LLETRA MAJÚSCULA I COMPRENSIBLE:
C/ General Manso, 14 Bx. 08940 Cornellà de Llobregat– Tel 93.474.49.50 - www.ziga-zaga.com - NIF : B61195764 AVIS LEGAL / AVISO LEGAL / LEGAL NOTICE « D’acord amb allò establert a la Llei orgànica 15/1999, s’informa que les dades personals incloses en el fitxer « registre d’entrada i sortida » amb la finalitat de gestionar el registre d’entrada i sortida. Aquestes dades es podran cedir a requeriment de les entitats bancàries. Podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades del fitxer, dirigint-se al responsable d’aquest fitxer : EDUCACIO I TEMPS LLIURE ZIGA-ZAGA S.L. C/ General Manso, 14 CP 08940 – Cornellá de Llobregat. »
E S
NOM I COGNOMS DEL TITULAR
DNI/NIE
NOM I COGNOMS DE L’INFANT
DATA
SIGNATURA DE LA PERSONA QUE AUTORITZA
NÚMERO DE COMPTE IBAN: