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(Sello y Firma)
Ministerio
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN
FORMULARIO UNICO DE ………………………………………….EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X
X PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
X DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra: 29 3 ###
C APROBACION CON EVALUACION
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisión Técnica Fecha de inicio de obra:
"A" DATOS CONDDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS
X PROPIETARIO NO PROPIETARIO:
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CEDomicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C 20514650838Razón Social o Denominación RUC Nº
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACION
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
A APROBACION AUTOMATICA B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA
"D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL:
2.2 PERSONA JURIDICA:
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Poder Inscrito en: N° 11836743Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil X Oficina Registral LIMA
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
HAB. URBANA EL GOLF B 4 JR. RECUAYUrbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
142.44 7.85 17.68 7.95 18.38Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
(Llenar los datos solo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Régimen de la Propiedad:
Propiedad X
Propiedad En Nº deInmueble Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de: OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N° II SEDE CHICLAYO
Con el:……………………………………
Código del Predio
o en: Nº 02001021Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACION EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
……………………………………Código del Predio
ó inscrita en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
o en:
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:
4.1 TERRENO
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
Documento que acredite derecho a edificar de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de PersonasX
Certificado de Parámetros Urbanísticos y
Jurídicas Edificaciones
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )X Planos de Ubicación y Localización.
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X X
Plano de Estructuras de Sostenimiento de ExcavacionesX y Memoria Descriptiva
X Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones ElectromecánicasPlano de Seguridad y Evacuación AmobladoPara Anteproyecto
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
X Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores
Estudio de Impacto Ambiental Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios de Mercado publicados correspondientes.
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad Informe Técnico favorable emitido por los de obra ó Declaratoria de Fábrica Revisores Urbanos.
Autorización de la Junta de Propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total.
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) terceros en caso de uso de explosivos.
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos ………………………………………….
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: ……………………………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Planos ( 3 ) de Arquitectura Planos ( 3 ) de Estructuras
Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( 3 ) de Instalaciones Eléctricas
Otros ……………………………………
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Area Total Construida
1ER PISO - SOBRE TERRENO 64.32 64.32
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 64.32Coef. Edificación 0.45AREA LIBRE 78.12(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA 6410 2Nombres y Apellidos Nº CAP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, acutalizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La municipalidad entregará, junto con el Formulario ünico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de obra Unid. Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m2 S/. 64.32 S/. 591.86 S/. 38,068.44AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2
Valor Total (S.) S/. 38,068.44
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
Arquitecto Ingeniero Civil X
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100 70862DNI / CE Nº Registro CAP / CIP
265 9703 988 336 466Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
DIA 22 MES 3 AÑO ###
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformación y documentaicón que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
………………………………… …………………………………………………………..Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIADE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
………………………….. …………………………………………………………………Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:
(Sello y Firma)
Ministerio
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN
FORMULARIO UNICO DE ………………………………………….EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X
X PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
X DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra: 29 3 ###
C APROBACION CON EVALUACION
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisión Técnica Fecha de inicio de obra:
"A" DATOS CONDDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS
X PROPIETARIO NO PROPIETARIO:
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CEDomicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C 20514650838Razón Social o Denominación RUC Nº
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACION
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
A APROBACION AUTOMATICA B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA
"D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL:
2.2 PERSONA JURIDICA:
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Poder Inscrito en: N° 11836743Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil X Oficina Registral LIMA
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
HAB. URB. VILLA MARIA D 01Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
133.28 4.28 y 16.76 15.76 12.74Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
(Llenar los datos solo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Régimen de la Propiedad:
Propiedad X
Propiedad En Nº deInmueble Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de: OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N° II SEDE CHICLAYO
Con el:……………………………………
Código del Predio
o en: N° 11004416Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACION EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
……………………………………Código del Predio
ó inscrita en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: X
o en:
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:
4.1 TERRENO
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
Documento que acredite derecho a edificar de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de PersonasX
Certificado de Parámetros Urbanísticos y
Jurídicas Edificaciones
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )X Planos de Ubicación y Localización.
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X X
Plano de Estructuras de Sostenimiento de ExcavacionesX y Memoria Descriptiva
X Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones ElectromecánicasPlano de Seguridad y Evacuación AmobladoPara Anteproyecto
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
X Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores
Estudio de Impacto Ambiental Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios de Mercado publicados correspondientes.
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad Informe Técnico favorable emitido por los de obra ó Declaratoria de Fábrica Revisores Urbanos.
Autorización de la Junta de Propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total.
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) terceros en caso de uso de explosivos.
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos ………………………………………….
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: ……………………………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Planos ( 3 ) de Arquitectura Planos ( 3 ) de Estructuras
Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( 3 ) de Instalaciones Eléctricas
Otros ……………………………………
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Area Total Construida
1ER PISO - SOBRE TERRENO 64.18 64.181ER PISO – VOLADIZO 0.14 0.14
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 64.32Coef. Edificación 0.48AREA LIBRE 69.10(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA 6410 2Nombres y Apellidos Nº CAP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, acutalizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La municipalidad entregará, junto con el Formulario ünico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de obra Unid. Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m2 S/. 64.32 S/. 591.86 S/. 38,068.44AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2
Valor Total (S.) S/. 38,068.44
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
Arquitecto Ingeniero Civil X
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100 70862DNI / CE Nº Registro CAP / CIP
265 9703 988 336 466Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
DE LA FORMA DEL TERRENO El terreno, tiene forma irregular, de 3 lados, un frente formado por 2 tramos curvos, un lado derecho de tramo recto y un fondo de tramo recto.
DEL AREA TECHADA Dentro del Área Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un área
de 0,14 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que está fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el área libre de 69,10 m2, corresponde solamente al área dentro de los linderos del terreno inscrito.
DIA 22 MES 3 AÑO ###
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformación y documentaicón que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
………………………………… …………………………………………………………..Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIADE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
………………………….. …………………………………………………………………Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:
(Sello y Firma)
Ministerio
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN
FORMULARIO UNICO DE ………………………………………….EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X
X PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
X DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra: 29 3 ###
C APROBACION CON EVALUACION
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisión Técnica Fecha de inicio de obra:
"A" DATOS CONDDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS
X PROPIETARIO NO PROPIETARIO:
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CEDomicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C 20514650838Razón Social o Denominación RUC Nº
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACION
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
A APROBACION AUTOMATICA B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA
"D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL:
2.2 PERSONA JURIDICA:
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Poder Inscrito en: N° 11836743Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil X Oficina Registral LIMA
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
LOT. URB. LOS PARQUES K 6 CALLE FEDERICO MAXUrbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
148.50 11.00 19.00 5.50 18.00Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
(Llenar los datos solo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Régimen de la Propiedad:
Propiedad X
Propiedad En Nº deInmueble Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de: OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N° II SEDE CHICLAYO
Con el:……………………………………
Código del Predio
o en: Nº 11019301Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACION EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
……………………………………Código del Predio
ó inscrita en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
o en:
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:
4.1 TERRENO
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
Documento que acredite derecho a edificar de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de PersonasX
Certificado de Parámetros Urbanísticos y
Jurídicas Edificaciones
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )X Planos de Ubicación y Localización.
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X X
Plano de Estructuras de Sostenimiento de ExcavacionesX y Memoria Descriptiva
X Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones ElectromecánicasPlano de Seguridad y Evacuación AmobladoPara Anteproyecto
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
X Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores
Estudio de Impacto Ambiental Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios de Mercado publicados correspondientes.
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad Informe Técnico favorable emitido por los de obra ó Declaratoria de Fábrica Revisores Urbanos.
Autorización de la Junta de Propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total.
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) terceros en caso de uso de explosivos.
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos ………………………………………….
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: ……………………………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Planos ( 3 ) de Arquitectura Planos ( 3 ) de Estructuras
Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( 3 ) de Instalaciones Eléctricas
Otros ……………………………………
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Area Total Construida
1ER PISO - SOBRE TERRENO 61.32 61.321ER PISO – VOLADIZO 3.00 3.00
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 64.32Coef. Edificación 0.43AREA LIBRE 87.18(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA 6410 2Nombres y Apellidos Nº CAP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, acutalizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La municipalidad entregará, junto con el Formulario ünico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de obra Unid. Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m2 S/. 64.32 S/. 591.86 S/. 38,068.44AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2
Valor Total (S.) S/. 38,068.44
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
Arquitecto Ingeniero Civil X
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100 70862DNI / CE Nº Registro CAP / CIP
265 9703 988 336 466Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
DEL AREA TECHADADentro del Área Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un área
de 3,00 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que está fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el área libre de 87,18 m2, corresponde solamente al área dentro de los linderos del terreno inscrito.
DIA 22 MES 3 AÑO ###
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformación y documentaicón que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
………………………………… …………………………………………………………..Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIADE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
………………………….. …………………………………………………………………Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:
(Sello y Firma)
Ministerio
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE JAEN
FORMULARIO UNICO DE ………………………………………….EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X
X PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
X DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra: 29 3 ###
C APROBACION CON EVALUACION
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisión Técnica Fecha de inicio de obra:
"A" DATOS CONDDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS
X PROPIETARIO NO PROPIETARIO:
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CEDomicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
PUICAN ZARPAN INGENIEROS S.A.C 20514650838Razón Social o Denominación RUC Nº
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACION
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
A APROBACION AUTOMATICA B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA
"D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL:
2.2 PERSONA JURIDICA:
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
PERSONA NATURAL X PERSONA JURIDICA
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100DNI / CE
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Poder Inscrito en: N° 11836743Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil X Oficina Registral LIMA
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
HAB. URB. RES. SANTA ROSA D 09 AV. RIO YURUSYACUUrbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
100.02 6.00 16.67 6.00 16.67Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
(Llenar los datos solo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Régimen de la Propiedad:
Propiedad X
Propiedad En Nº deInmueble Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de: OFICINA REGISTRAL JAEN - ZONA REGISTRAL N° II SEDE CHICLAYO
Con el:……………………………………
Código del Predio
o en: N° 11003510Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACION EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
……………………………………Código del Predio
ó inscrita en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
o en:
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:
4.1 TERRENO
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Registro
Documento que acredite derecho a edificar de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de PersonasX
Certificado de Parámetros Urbanísticos y
Jurídicas Edificaciones
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )X Planos de Ubicación y Localización.
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X X
Plano de Estructuras de Sostenimiento de ExcavacionesX y Memoria Descriptiva
X Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones ElectromecánicasPlano de Seguridad y Evacuación AmobladoPara Anteproyecto
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
X Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores
Estudio de Impacto Ambiental Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios de Mercado publicados correspondientes.
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad Informe Técnico favorable emitido por los de obra ó Declaratoria de Fábrica Revisores Urbanos.
Autorización de la Junta de Propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total.
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) terceros en caso de uso de explosivos.
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos ………………………………………….
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: ……………………………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Planos ( 3 ) de Arquitectura Planos ( 3 ) de Estructuras
Planos ( 3 ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( 3 ) de Instalaciones Eléctricas
Otros ……………………………………
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Area Total Construida
1ER PISO - SOBRE TERRENO 61.32 61.321ER PISO – VOLADIZO 3.00 3.00
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 64.32Coef. Edificación 0.64AREA LIBRE 38.70(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
NIXON ANTONIO REQUEJO GUEVARA 6410 2Nombres y Apellidos Nº CAP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
JOSE GERMAN PUICAN ZARPAN 70862 1Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, acutalizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La municipalidad entregará, junto con el Formulario ünico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de obra Unid. Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m2 S/. 64.32 S/. 591.86 S/. 38,068.44AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2
Valor Total (S.) S/. 38,068.44
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
Arquitecto Ingeniero Civil X
PUICAN ZARPAN JOSE GERMANApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16750100 70862DNI / CE Nº Registro CAP / CIP
265 9703 988 336 466Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA LIMA LINCEDepartamento Provincia Distrito
JR. SINCHI ROCA 2331Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
DEL AREA TECHADADentro del Área Techada total que comprende la vivienda construida que es de 64,32 m2, se esta considerando un área
de 3,00 m2 que corresponde al voladizo exterior frontal que tiene la vivienda y que está fuera de los linderos del terreno inscrito
por lo cual el área libre de 38.70 m2, corresponde solamente al área dentro de los linderos del terreno inscrito.
DIA 22 MES 3 AÑO ###
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformación y documentaicón que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
………………………………… …………………………………………………………..Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIADE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
………………………….. …………………………………………………………………Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION:
(Sello y Firma)
Ministerio
PERU de Vivienda, Construcción
y Saneamiento
FORMULARIO UNICO DE ………………………………………….EDIFICACION - FUE
LICENCIA
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda.
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACION:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA x
x PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL
1.3 MODALIDAD DE APROBACION
x X DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra: Fecha de inicio de obra:
C APROBACION CON EVALUACION
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TECNICAS
REVISORES URBANOS O
COMISIONES TECNICAS Comisión Técnica Fecha de inicio de obra:
"A" DATOS CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
"B" DATOS CONDOMINOS - PERSONAS JURIDICAS
PROPIETARIO NO PROPIETARIO: X
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Unico/Anexo A - Ley 29090)
SILVA GUEVARA JOSE ROBERTHApellido Paterno Apellido Materno Nombres
###DNI / CE
Domicilio
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
SECTOR PALMERAS AV. "A" 252Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero (a) X Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a)
Del (la) Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
(Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)
Razón Social o Denominación RUC Nº
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Municipalidad de:
Nº de Expediente:
1.2 TIPO DE TRAMITE: 1.3. TIPO DE OBRA:
EDIFICACION NUEVA ACONDICONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA AMPLIACION
REGULARIZACION DE LICENCIA REMODELACION CERCADO
REFACCION DEMOLICION
A APROBACION AUTOMATICA B APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA
Revisores Urbanos D APROBACION CON EVALUACION PREVIA
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"C" PRE-DECLARATORIA DE FABRICA
"D" AUTOLIQUIDACION
2. DEL SOLICITANTE: (según art. 8º de la Ley Nº 29090)
2.1 PERSONA NATURAL:
2.2 PERSONA JURIDICA:
FUE - Licencia (Pag. 2 de 7)
PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
Poder Inscrito en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
BARRIO LA FLOR DE CAFÉ L 23 CALLE DIAMANTEUrbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
(Las medidas se expresancon dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el
rubro 8 - Observaciones)
122.28 5.97 21.00 4.85+1.04 20.58Area Total (m2) Por el frente (m) Por la Izquierda (m) Por el Fondo (m) Por la derecha (m)
(Llenar los datos solo si el terreno está registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s) )
Régimen de la Propiedad:
Propiedad X
Propiedad En Nº deInmueble Conyugal Copropiedad Condominios
a) Inscrito en el Registro de Predios de: JAEN
Con el:……………………………………
Código del Predio
C0001 o en: 11020942Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
4.2 EDIFICACION EXISTENTE: Licencia de Edificación Licencia de Edificación Declaratoriapor regularizar anterior de Fábrica
Nº de Licencia de Edificación anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de: JAEN
Con el:
……………………………………Código del Predio
ó inscrita en: C0001 11020942Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:
o en:
3 DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 AREA Y MEDIDAS PERIMETRICAS:
4. DE LA TITULACION DEL PREDIO:
4.1 TERRENO
FUE - Licencia (Pag. 3 de 7)
(Marcar con X en el casillero que corresponda)
Copia Literal de Dominio expedida por el RegistroDocumento que acredite derecho a edificar de Predios
Vigencia de poder expedida por el Registro de Personas Certificado de Parámetros Urbanísticos y
Jurídicas Edificaciones
Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( )X Planos de Ubicación y Localización.
Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( )
X
Plano de Estructuras de Sostenimiento de Excavaciones y Memoria Descriptiva
Planos ( ) de Instalaciones de Gas.
Planos ( ) de Instalaciones ElectromecánicasPlano de Seguridad y Evacuación AmobladoPara Anteproyecto
Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Boletas de Habilitación de los Profesionales
Carta de Seguridad de Obra Memoria Descriptivas de cada especialidad
Presupuesto de Obra en base al cuadro de valoresEstudio de Impacto Ambiental Unitarios Oficiales de Edificación
Presupuesto de Obra a nivel de sub-partidas con costos Comprobante de pago por los Derechos
Unitarios de Mercado publicados correspondientes.
Licencia de Construcción, Certificado de Conformidad Informe Técnico favorable emitido por los de obra ó Declaratoria de Fábrica Revisores Urbanos.
Autorización de la Junta de Propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para exclusiva y bienes de propiedad común) Demolición Total.
Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) Póliza de Seguro contra todo riesgo para Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) terceros en caso de uso de explosivos.
Copia carta de vecinos colindantes, comunicando fecha y hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos ………………………………………….
VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:
Fecha: ……………………………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
5. DCOUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
Planos ( ) de Arquitectura Planos ( ) de Estructuras
Planos ( ) de Instalaciones Sanitarias
Planos ( ) de Instalaciones Eléctricas
Otros ……………………………………
FUE - Licencia (Pag. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE AREA POR USOS (m2)
Piso Residencial Comercial Industrial Usos Especiales Area Total Construida
1ER PISO - SOBRE TERRENO 67.65 67.652DO PISO 0
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
Totales 67.65Coef. Edificación 0.55AREA LIBRE(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2 PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
JOSE AUGUSTO GROSSO CUSTODIO 7736 2Nombres y Apellidos Nº CAP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
3. INSTALACIOENS SANITARIAS
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELECTRICAS
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y Apellidos Nº CIP Cantidad de
Planos ………………………….Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
El valor estimado de la obra se otiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, acutalizados
de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. Para remodelación, reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
La municipalidad entregará, junto con el Formulario ünico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizado.
Tipo de obra Unid. Area Valor Unitario (S/.) Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACION NUEVA m2 S/. - ### S/. 0.00AMPLIACION m2
REMODELACION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
REFACCION m2 (No corresponde) (No Corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No Corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No Corresponde)
DEMOLICION m2 67.65 576.88 S/. 39,025.93
Valor Total (S.) S/. 39,025.93
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
FUE - Licencia (Pag. 5 de 7)
Arquitecto X Ingeniero Civil
GROSSO CUSTODIO JOSE AUGUSTOApellido Paterno Apellido Materno Nombres
16679263 7736DNI / CE Nº Registro CAP / CIP
076 301135 9795421889Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
CAJAMARCA JAEN JAENDepartamento Provincia Distrito
VILLANUEVA PINILLOS 611Urbanización/A.H./otro Mz Lote Sub.Lt Av/ Jr./ Calle/ Pasaje Nº Int.
DIA 26 MES 11 AÑO 12
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de lai nformación y documentaicón que presentamos,
Conociento los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Responsable de obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
………………………………… …………………………………………………………..Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso.
7.2 RESPONSABLE DE OBRA:
8. OBSERVACIONES
9 DE LA DECLARACION Y FIRMAS:
FUE - Licencia (Pag. 6 de 7)
RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
LICENCIA DE EDIFICACION Nº:
Fecha emisión :
Fecha caducidad :
NUMERACION ASIGNADA A LA (S) UNIDAD (ES) INMOBILIARIA (S):
………………………….. …………………………………………………………………Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza
10. AMPLIACION DE VIGENCIA, REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION: