Permiso de Trabajo para Espacios Confinados

Lugar de trabajo: __________________________________________________________ Ubicación y descripción de la entrada__________________________________________ *Fecha: _____________________ Permiso válido desde hrs.___________ a hrs. ______ Propósito para entrar: ______________________________________________________ Persona encargada del grupo de trabajo: _______________________________________ *El permiso es válido solamente para la fecha y la hora indicada y tiene una validez de 12 horas como máximo.

REQUERIMIENTOS COMPLETADOS REQUERIMIENTOS COMPLETADOS SI N/A SI N/A

1. ¿Existe análisis de riesgos y el procedimiento específico para el trabajo a ser realizado? 13. Arnés de cuerpo completo 2. Cierre eléctrico/desenergización/prueba. 14. Conexiones al cuerpo para cabo de vida 3. Líneas desconectadas/tapadas/cerradas/vacías. 15. Equipo de emerg. recuperación y rescate 4. Cuerdas o cabo de vida. 16. Extintores portátiles 5. Purgado y venteado. 17. Están marcadas vías de evacuación 6. Ventilación natural o inducida. 18. Indumentaria protectora especial 7. Área segura (libre de gas, líquido y equipo). 19. Respirador(es) (purificadores de aire) 8. Equipo de comunicación (intrínsecamente seguro). 20. FS.020 Permiso de Trabajo en Caliente 9. Personal de seguridad (respaldo). 21. Aparatos de respiración (autónomo) 10. Mantas contra incendio. 22. FS.028 Permiso de Trabajo en Escalera 11. Botiquín de Primeros Auxilios disponible 23. FS.019 Permiso de Trabajo para Excavación 12. Iluminación Adecuada (ver nota 2) 24. Certificado de aptitud para el trabajo *Nota 1. Para ingreso a espacio confinado pasivo, es obligatorio marcar si los ítems 1,2,4,7,9,11,12 *Nota 2. Si el espacio confinado tiene atmosfera explosiva, se debe utilizar iluminación a prueba de explosión

Monitoreo continuo de resultados (Registrar cada 2 horas en el sitio de trabajo)

PRUEBAS NIVEL PERMISIBLE

DE ENTRADA NIVELES DE GAS DURANTE LA PRUEBA

Hora de registro Porcentaje de oxígeno > 19.5% < 23.5% Límite inferior de inflamabilidad (LEL) Menor al 10% del LEL Monóxido de Carbono * 25 ppm Otro ___________ * Ocho (8) horas de Tiempo Promedio Ponderado (TPP), el empleado puede trabajar en el área (8) horas (más tiempo con la protección respiratoria apropiada). Nombre persona realizando la prueba de gas: _______________________________________________________________

Tipo de equipo de prueba: ___________________ Fecha calibración: _______________________ Tipo de equipo de prueba: ___________________ Fecha calibración: _______________________ Lista de personal de seguridad (resguardo 3 mínimo) Lista de personal a entrar (adjuntar lista adicional si es necesario)

____________________________________________ _____________________________________________

____________________________________________ _____________________________________________ Ambulancia Nº: ___________________Bomberos Nº:_____________________Rescate Externo Nº:_________________ Permiso llenado y analizado: ____________________________________________________Firma:___________________ (Nombre completo y firma– No iniciales) Ejecutor del trabajo o encargado del grupo Permiso verificado por: ___________________________________________________ Firma: ___________________ (Nombre completo y firma – No iniciales) Supervisor de Obra empresa ejecutora Autorizado por: _________________________________________________________ Firma: ___________________ (Nombre completo y firma – No iniciales) Supervisor de YPFB Transporte S.A. u Operador de Estación

Este permiso queda cancelado automáticamente al sonar cualquier alarma de emergencia

Espere lo inesperado – Piense en su seguridad

FS.024 R7 COPIA NO CONTROLADA