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tes) y el sector con mayor núme-ro de casos presentados fue el deHogar, que representó el 53% deltotal de los casos comunicados enRiesgos Diversos.

Por lo que respecta a MAPFRE,el conjunto de entidades queconforman la Unidad de SegurosGenerales presentó al concurso595 casos, lo que supuso un 35%del total de los casos de RiesgosDiversos aportados al concursonacional.

Para este ejercicio 2000,MAPFRE Seguros Generales alcan-zará previsiblemente los 800 ca-sos presentados al Concurso deICEA. Este considerable incre-mento se debe, sin duda, al es-fuerzo de los departamentos desiniestros territoriales que hansistematizado la labor de comu-nicación de los casos de fraudedetectados, lo que permitirá, porun lado, avanzar en el conoci-miento de la diversa casuísticade fraude y, por otro, interpretarcon mayor precisión el impacto,en términos de ahorro económi-co, que esta labor tiene sobre lasiniestralidad de la compañía.

En el Área de Siniestros deMAPFRE Seguros Generales seha implantado desde hace dosaños un plan de acción anualque contempla líneas de trabajoe incentivos económicos sobrealgunas variables de gestión delos departamentos de siniestrostales como: velocidad de liquida-ción, actuación sobre costes me-dios de siniestralidad leve, ges-tión de recobros y, por supuesto,la labor de detección del fraude.

Respecto a esta última varia-ble, los objetivos generales per-seguidos en la labor de deteccióndel fraude son los siguientes:

En el mercado asegurador es-pañol la referencia obligada, y ca-si única, al hablar de cifras sobreel fraude en seguros, es el estudiopreparado por ICEA sobre la basede los datos facilitados por las di-ferentes compañías que partici-pan cada año en el Concurso Na-cional de Detección de Fraudesque organiza esta entidad.

Del informe elaborado conlos resultados del concurso de1999, se concluye que el impac-to del fraude sobre el seguro su-puso en ese ejercicio la cifra de125.000 millones de pesetas. Olo que es lo mismo, un volumenequivalente a la recaudacióntotal por primas para el conjun-to del mercado español alcan-zada por los sectores de Res-

El fraude en seguros diversos

Javier del Río y Celia del AmoÁrea Central de SiniestrosMAPFRE Seguros Generales

«... es necesario definir,con la mayor precisión

posible, cuáles son las condiciones que

permiten considerar un siniestro declarado

como posible fraude, a efectos del plan

de actuación interno de la compañía.

Éste es siempre el asuntomás complicado

de abordar por la grancarga de subjetividad

que conlleva.»

ponsabilidad Civil y Defensa Ju-rídica en el ejercicio de 1999.Indudablemente mucho dinero.

Del total de casos presenta-dos al concurso de ICEA de eseaño por las 25 entidades partici-pantes que representan el 25%de las primas totales del sector,el 93% se corresponde con el se-guro de automóviles, en tantoque los casos detectados en se-guros diversos representan el 6%del total, siendo el 1% restantecorrespondiente a comunica-ciones de fraude del seguro devida y enfermedad.

A la vista de estas cifras habríaque preguntarse por el origen detal desproporción y si realmenterepresentan la incidencia real encada sector, mayor conciencia-ción a todos los niveles del segu-ro y relativa normalización desupuestos de fraude en la exis-tencia de medios para contras-tar objetivamente la realidad delos hechos, o a otras razones.Puede que, en parte, esta dife-rencia tan notoria entre la activi-dad «anti-fraude» desarrolladaen el sector de automóvilesfrente al resto de sectores se ex-plique por la mayor madurez al-canzada por la actividad de de-tección del fraude en este ramo.Sin embargo, también deberíaatribuirse parte de esta distanciaa la distinta concepción del con-cepto de fraude entre los dife-rentes sectores.

Centrándonos exclusivamenteen el fraude de seguros diversos(incluyendo accidentes persona-les) se presentaron al concurso deICEA casi 1.700 casos distribuidosentre los distintos ramos (Respon-sabilidad Civil General, Multirries-gos de Hogar, Comercios, Comu-nidades e Industrial, y Transpor-

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• Atribuir a las acciones con-tra el fraude la importancia querealmente tienen. Con la valora-ción de los importes ahorradospor el desarrollo de una gestióneficiente se conoce el alcancereal de esta importante labor entérminos económicos.

• Una actuación sistematiza-da ayudará a detectar hechos osituaciones que supongan indi-cadores de posibles actuacionesfraudulentas. Esta sistematiza-ción contribuirá a desarrollarprocedimientos normalizadosdesde los primeros indicios defraude detectados en determina-dos siniestros.

• Mejorar de forma conti-nuada el rigor en el análisis e in-vestigación de los supuestosfraudes.

Para ello es necesario definir,con la mayor precisión posible,cuáles son las condiciones quepermiten considerar un siniestrodeclarado como posible fraude,a efectos del plan de actuacióninterno de la compañía.

Éste es siempre el asunto máscomplicado de abordar por lagran carga de subjetividad queconlleva. En general, son pocoslos límites objetivables y muchasy de diferente naturaleza, las cir-cunstancias que se pueden valo-rar en cada caso concreto.

En MAPFRE Seguros Genera-les se ha constituido un comitécompuesto por personal de si-niestros que evalúa uno a unolos fraudes comunicados, con elfin de unificar los criterios en laselección de los casos que se pre-sentan al concurso y de esta ma-nera favorecer, en la medida delo posible, una mayor homoge-neidad en los criterios aplicablesdesde toda el área de siniestros a los casos considerados comofraude.

Existen pocas máximas res-pecto a los criterios utilizadospor este comité, pero si existierauna ésta sería: «Si de la docu-mentación aportada se despren-de alguna duda sobre la natura-leza del supuesto presentado, elcaso es excluido a efectos delconcurso.»

se comprueba que ha sido unhurto (al descuido) y no un ro-bo. ¿Cuántos de nuestros asegu-rados saben diferenciar un robode un hurto?

• No es suficiente con queexista una reclamación exagera-da que luego finalmente se re-duce tras las gestiones de trami-tación efectuadas.

¿Cuántas reclamaciones deRC de este tipo se presentan enlos juzgados diariamente? ¿Sonun intento de estafa en todos loscasos?

• Debemos diferenciar loque consideramos como fraudede lo que es una simple aplica-ción de las exclusiones del con-dicionado.

«Por una alteración eléctricase me ha estropeado el calenta-dor.» Tras la intervención pericialse comprueba que es por falta demantenimiento y se excluye.

¿Estamos ante una declara-ción malintencionada o en mu-chos casos es simple desconoci-miento?

• El hecho de no acreditar su-ficientemente la preexistenciade los bienes reclamados no esen sí mismo un fraude. Recorde-mos que el contenido de la póli-za es una presunción a favor delasegurado. Además no es fácil aveces disponer de facturas o jus-tificantes de la adquisición de to-dos los bienes incluidos comocontenido de la póliza.

• Una transacción ventajosa(por ejemplo en un robo aparen-temente simulado), como ya seha comentado, incluso aunqueal final suponga una diferenciadesmedida entre lo pagado y loinicialmente reclamado, no su-pone tampoco un fraude a efec-tos del concurso. Optar inteli-gentemente por cerrar un sinies-tro en estas condiciones, será enla mayoría de las ocasiones el re-sultado de no poder acreditar alcien por cien la conducta frau-dulenta del asegurado.

• El asegurado, tras sufrir unsiniestro, reclama una cantidadcomo indemnización. Tras laintervención pericial, se valoraadecuadamente el daño, se com-prueba la documentación apor-

El concepto general de frau-de utilizado a efectos del plan deactuación interno se apoya enlas siguientes cinco premisas:

1. Que exista un engaño o in-tento de engaño por parte de losintervinientes en la contrataciónde un seguro o declaración desiniestro.

2. Que se efectúe una inves-tigación, más allá de la simplecomprobación necesaria y ele-mental en la tramitación decualquier siniestro (por ejemplo,póliza y recibo en vigor, que elriesgo real coincide con el ase-gurado, etc.).

3. Que se obtengan las prue-bas suficientemente demostrati-vas de la existencia de un fraude.

4. Que se comunique feha-cientemente el rehúse.

5. Que se produzca un ahorroeconómico.

La aplicación estricta de todosestos condicionantes limita engran medida el concepto másamplio, que sin duda existe, desupuestos fraudulentos pero queno se consiguen acreditar total-mente, sin que esto suponga enningún caso un demérito de latramitación efectuada, a vecesmuy laboriosa y que en muchasocasiones, supone una impor-tante reducción de la indemni-zación finalmente satisfecha.

¡Cuántas transacciones ven-tajosas para la compañía se ob-tienen y se han obtenido por lahabilidad del tramitador ante si-tuaciones dudosas que, sin em-bargo, no es posible acreditarcomo fraude al cien por cien!

De la experiencia obtenidatras la realización de varias edi-ciones de concursos internos sehan ido delimitando algunos su-puestos que contribuyen a perfi-lar la linde, siempre difusa, delfraude. Éstas son algunas de laspremisas más significativas:

• No basta con la mera trans-cripción de la declaración tele-fónica de un siniestro para de-clarar un fraude.

«Me han robado el bolso en lacalle con 100.000 pesetas enefectivo.» Recibida la denuncia

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de la póliza muy próximas (porejemplo menos de 30 días).

• Siniestros anteriores delmismo tipo comunicados en unplazo inferior a un tiempo deter-minado.

• Existencia de «llamadasrehusadas» directamente desdeel propio Call Centre, por ejem-plo por no tener la coberturacontratada en la fecha de comu-nicación del siniestro, y que po-drían suponer un cambio de ver-sión respecto al mismo siniestro.

• Siniestro comunicado a pó-lizas con incidencias en suscrip-ción detectadas en siniestros co-municados con anterioridad.

Puesto que el análisis de todala casuística del fraude posibleen los distintos sectores del ne-gocio de diversos sería demasia-do amplio para recogerlo en elcontenido de este artículo, a mo-do de resumen final presenta-mos una serie de indicadores osituaciones que pueden alertarsobre la existencia de un posiblefraude, obtenidos de la casuísti-ca más habitual del sector de Ho-gar que es el más representativoen número de pólizas, dentro delárea de Seguros Generales. ■

sos de excluir del concurso. Sinembargo, y dejando al margenotro tipo de cuestiones, la natu-raleza y motivaciones de estasdecisiones exceden del ámbitode actuación de las áreas de si-niestros y por lo tanto no re-quieren de mayor comentario.

Este escenario, bastante res-trictivo de lo que debe conside-rarse como fraude, permitiríaconcluir, y aquí cabrían algunasexcepciones puntuales, que todofraude, considerado como tal aefectos de nuestro concurso in-terno, debe suponer el rehúsetotal de la reclamación efectua-da, sin admitir por tanto los pa-gos parciales.

Junto a estos criterios genéri-cos de delimitación del concep-to de fraude, es posible articularalgunos sistemas automáticosde avisos especiales facilitadospor la propia aplicación infor-mática de siniestros y que debenañadirse a la información mane-jada en la tramitación del sinies-tro. Como ejemplo de alguno delos avisos más sencillos podríancitarse los siguientes:

• Fecha de ocurrencia del si-niestro y fecha de contratación

tada descartando alguna partidacomo no procedente por algúnmotivo y se propone finalmenteuna indemnización inferior a lareclamada.

El trabajo de determinación delas causas y ajuste de los daños esinherente a la importante laborpericial, que requiere de unos co-nocimientos técnicos y asegura-dores que los asegurados no tie-nen por qué poseer. Puede haberahorro pero no necesariamenteuna conducta fraudulenta.

En el caso de que se presenta-ran facturas falsas o manipula-das con la intención de inducir aerror, obviamente sí estaríamosante un caso de fraude.

• Los supuestos en los queexista un intento de engaño, enlos que se realice una investiga-ción de las causas y de las con-secuencias reclamadas, de laque se obtengan las pruebasacreditativas suficientes para elrehúse total del siniestro, peroen los que se produzca poste-riormente un pago por interesescomerciales, no se consideranfraude al no producirse ahorroeconómico para la entidad. Es-tos casos, bien es cierto que ex-cepcionales, son los más doloro-

Indicadores en relación conel siniestro

• El siniestro ocurre pocodespués del inicio de la vida dela póliza/garantía o poco antesde su vencimiento.

• Relato anormal o rarezadel siniestro. Origen del sinies-tro poco claro.

• Existencia de varios sinies-tros con los mismos daños en di-ferentes fechas u ocurridos encircunstancias dudosas.

• Siniestros que se comuni-can con retraso, sin tiempo paraperitar.

• El siniestro se ha producidoen un lugar despoblado, durantela noche, en días no laborables.

• Los daños del siniestro yahan sido reparados y nos presen-tan las facturas de reparación.

INDICADORES DE POSIBILIDAD DE FRAUDE EN EL SEGURO DE HOGAR

Indicadores en relación conlos comprobantes

• No se aportan o no existencomprobantes originales, sólocopias.

• Se presentan facturas devarios emisores pero con el mis-mo tipo de letra y las mismas ca-racterísticas.

• Se facilita a la compañíauna excesiva documentación nosolicitada o se proporcionan da-tos escasos.

Indicadores en relación conel asegurado

• Alta siniestralidad del ase-gurado.

• Contratación/ampliaciónde coberturas en fecha próximaal siniestro.

• Nerviosismo o contradic-ciones en la declaración del si-niestro.

• Interés especial del asegu-rado para que todas las gestio-nes relativas al siniestro se reali-cen con él. Facilita informaciónvaga e imprecisa.

• Indicios de connivencia: si-militud de apellidos, domiciliospróximos entre los implicadosen el siniestro.