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Tratar o no tratarTratar o no tratarFRANCISCO JAVIER AGUSTIN MARTÍNEZ

R2 NEUMOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Varón de 19 años remitido a consulta de Neumología

Motivo de consulta: tos crónica y expectoración

Antecedentes Personales:

-Sin alergias medioambientales conocidas ( prick test no realizado previamente) Sin -Sin alergias medioambientales conocidas ( prick test no realizado previamente) Sin

alergias a medicamentos conocidas.

-No refiere cardiopatías ni afectación del aparato digestivo conocido. Sin alteraciones

osteomusculares, neurológicas ni genitourinarias

-Antecedentes epidemiológicos: estudiante. Vive en entorno rural, en contacto con

algunos animales ( perro), pero esporádico. Sin mascotas. No refiere viajes recientes

CASO CLÍNICO

Antecedentes neumológicos (I):

-Refiere criterios de bronquitis crónica, con tos productiva con expectoración no purulenta

desde la infancia. Hiperreactividad bronquial catarral.

-Rinorrea de forma crónica e infecciones de vía aérea superior e inferior de repetición. -Rinorrea de forma crónica e infecciones de vía aérea superior e inferior de repetición.

Sospecha de asma bronquial extrínseca ( A. Primaria)

-Neumonía aspirativa por meconio al nacer, con ingreso en UCI. No episodios posteriores

de neumonía.

-Sin afectación pleuroparenquimatosa conocida previamente. No contacto con TBC.

-Clase funcional previa I/IV. Sin ortopnea

CASO CLÍNICO

Antecedentes neumológicos (II):

-Sin roncopatía ni criterios de SAHS.

-Nunca realización previa de PFR. Uso ocasional de broncodilatadores ( SABA y LAMA)

Iqx: adenoidectomizado en la infanciaIqx: adenoidectomizado en la infancia

Tratamiento habitual: SABA ( Ventolín) y LAMA ( Atrovent) a demanda

Antecedentes familiares:

-Su hermana presenta sintomatología respiratoria similar desde hace tiempo

-Sus padres no presentan clínica ni antecedentes de patología respiratoria

-Sin otros antecedentes de interés

CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 19 años remitido desde Atención Primaria por cuadro de larga evolución de tos

productiva persistente purulenta.

Sin síndrome febril pero aumento de expectoración y purulencia del esputo ( amarillento)Sin síndrome febril pero aumento de expectoración y purulencia del esputo ( amarillento)

que, a diferencia de otras agudizaciones previas, no mejora pese a tratamiento antibiótico

Refiere que desde la infancia ha presentado múltiples infecciones de vía aérea superior e

inferior con clínica de rinorrea, tos productiva no purulenta e infecciones de repetición.

CASO CLÍNICO

Exploración física:

Buen estado general. Consciente y orientado. Mucosas normohidratadas y coloración

normal. Colaborador.

Eupneico en reposo sin trabajo respiratorio con satO2 basal 98%.

36,8ºC 123/72 mmhG 72 lpm36,8ºC 123/72 mmhG 72 lpm

AC: rítmico sin soplos ni extratonos audibles. Tonos apagados

AP: algún roncus aislado en base izquierda

Extremidades: sin acropaquias. Sin edemas ni signos de TVP.

ESPIROMETRÍA SIMPLE:

FVC ( 5150 ml) 95%, FEV1 (3740) 87,9%;

FEV1/FVC 72% MMEF 52%

PBD negativa

ESPIROMETRÍA SIMPLE:

FVC ( 5150 ml) 95%, FEV1 (3740) 87,9%;

FEV1/FVC 72% MMEF 52%

PBD negativa

ANALÍTICA

Cr 1,1; urea 25; GGT 18; GPT 10; FA 251

Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal

ANALÍTICA

Cr 1,1; urea 25; GGT 18; GPT 10; FA 251

Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normalHb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal

Leucocitos 7720 ( N 55,7%, Eos. 1,8%)

Proteinograma normal

Anticuerpos ANA y ANCA normalizados

Hb 17,2; Hto 52,3%. Coagulación normal

Leucocitos 7720 ( N 55,7%, Eos. 1,8%)

Proteinograma normal

Anticuerpos ANA y ANCA normalizados

CULTIVO DE ESPUTO

28/9/2002: Flora microbiana mixta>25 Leuc/campo

4/10/2002: Abundante H.Influenzae sensible a todos

fármacos testados.

CULTIVO DE ESPUTO

28/9/2002: Flora microbiana mixta>25 Leuc/campo

4/10/2002: Abundante H.Influenzae sensible a todos

fármacos testados.

El paciente fue remitido a Alergología:

◦ Estudio de pruebas epicutáneas negativo: sin alergias medioambientales

◦ Ig E 149

� Estudio de inmunidad y serologías normales

Primera Radiografía

TAC incial ( auqnue sea el de 2010)

TC 2002

CASO CLÍNICO: EVOLUCIÓN

Paciente remitido a O.R.L.

Test Sacarosa

Valoración vía aérea superior

EVOLUCIÓN

Paciente remitido a O.R.L.

Test Sacarosa

Valoración vía aérea superior

EVOLUCIÓN

6 Meses- 1 Año

Cultivos de esputoCultivos de esputo

PFR

Seguimiento radiológico

*Agudizaciones

EVOLUCIÓN HASTA ACTUALIDAD

Dx

20022002 2002-142002-14 20142014

Buena

evolución URG

Antibioticoterapia

Consulta preferente


Revisión NAC LSD

Cefixima+Azitromicina

Buena evolución clínica y radiológica

Revisión NAC LSD

Cefixima+Azitromicina


20022002 2002-142002-14 20142014

Buena

evoluciónDx

Buena

evolución NAC

LSD


�TC Control y PFR. Cultivos


�TC Control y PFR. Cultivos


FVC 89%; FEV1 82%; FEV1/FVC 72%; MMEF 46%

AP: Agaporni ( 1 año). Clínica habitual.

20022002 2002-142002-14 20142014

Buena

evoluciónDx

Buena

evolución NAC

LSDRevisiones

Cultivo de esputo ( 12/2013):Flora Habitual


20022002 2002-142002-14 20142014

Buena

evoluciónDx

Buena

evolución NAC

LSDRevisiones


PFR situación basal

Clínica : aumento expectoración� Moxifloxacino

Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ *

Dx

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones

�Bronquiectasias


PFR situación basal

Clínica : aumento expectoración� Moxifloxacino

Cultivo esputo 18/6/2015: Pseudomona Aeruginosa+ *

Dx

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones

�Bronquiectasias

Mycobacterium

Abscessus

(¿contaminante?)

Mycobacterium

Abscessus

(¿contaminante?)


Tratamiento erradicador

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Dx

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones

�BronquiectasiasP.A (1ª)


Tratamiento erradicadorTOBRAMICINA+ CEFTAZIDIMA

2 Cultivos consecutivos: flora habitual

(16 y 24 julio)

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Dx

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones



Clínica estable.

CULTIVOS DE ESPUTO :

-P.Aeruginosa (x2)

-M.Abscessus (x 2)

Tratamiento antibiótico domiciliario

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Dx

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones


Tto. erradicador

Tratamiento antibiótico domiciliario

H.InfluenzaeM.Abscessus

P.Aeruginosa

Flora habitual

M.Abscessus y Flora habitual

M.Abscessus y P.A

P.Aeruginosa

P.Aeruginosa

M.Catharralis

H.Influenzae

20022002 2002-142002-14 20142014 20152015

Dx

Buena

evolución

Buena

evolución NAC

LSD

Revisiones


P.A

M.A

(2ª y 3ª)

Tto. Infección

Bronquial

crónica

Conclusión- La infección bronquial crónica por Pseudomona Aeruginosa en los pacientes con bronquiectasias precisa de su detección precoz mediante controles clínico-microbiológicos seriados

- Se acompaña de colonización/infección por otros gérmenes - Se acompaña de colonización/infección por otros gérmenes oportunistas como en este caso M. abcessus

- Valorar las complicación del tratamiento prolongado vs colonización/infección bronquial

MUCHAS GRACIAS

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