( ) ( )

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( )

Empleado Dependiente: Constancia de Trabajo Original con un máximo de tres (03) meses de

emitida, indicando sueldo básico mensual, antigüedad, cargo desempeñado, firmada y sellada por

la empresa.

Negocio Propio: Certificación de Ingreso Original, no mayor a tres (03) meses de expedida por

un Contador Público en ejercicio independiente de su profesión, fotocopia legible del Registro

Mercantil y sus últimas modificaciones estatutarias y Rif de la empresa.

Jubilado: Constancia de Jubilación.

Profesional de Libre Ejercicio: Certificación de Ingreso Original, no mayor a tres (03)

meses de expedida por un Contador Público en ejercicio independiente de su profesión,

Rif personal y Carnet Colegiado.

Microempresario: Carta de Residencia, dos (02) Referencias Personales en físico y

Certificación de Ingreso Original, no mayor a tres (03) meses de expedida por un Contador

Público en ejercicio independiente de su profesión.

Pensionado: Fotocopia legible de la Libreta de Ahorros.

Actividad Económica

Relación LaboralEmpresa PropiaNombre de la Empresa Empleado

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de Identidad / Pasaporte

Empresa donde Trabaja

Cédula de Identidad / PasaporteSegundo Nombre

Estado Civil

Fax (Indique Código de Área)Ciudad

Antigüedad

DATOS LABORALES

Nº de RIF (en caso de empresa propia)

Dirección (Avenida, Calle o Carrera) Urbanización o Parroquia OficinaNº Apto/Casa/Qta

Otros Ingresos

Empresa donde trabajó anteriormente

Recaudos Específicos según Perfil:

Teléfono Oficina (Indique Código de Área)Cargo que ocupóAntigüedad

Zona PostalCiudad Estado

Lugar y Fecha de Nacimiento

Años en el PaísProfesión u Oficio Correo Electrónico

Sueldo

Dirección de Trabajo

Nº de Personas a

su cargo

Nivel Académico

Lugar y Fecha de Nacimiento Sexo Si es nacionalizado Nº de C.I. Anterior

Dirección (Avenida, Calle o Carrera)

Valor de la Vivienda Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca

Edad

Cargo Actual

Teléfono Habitación (Indique Código de Área)

Teléfono Celular

Teléfono Oficina (Indique Código de Área)

Recaudos Generales:* Fotocopia de la Cédula de Identidad vigente y legible del solicitante y los adicionales si fuese el caso. Si es extranjero, la Cédula de Identidad debe tener condición de Residente.

* Fotocopia legible del último Recibo de Pago de Servicio Público. La dirección del domicilio en el recibo debe coincidir con el sitio de residencia indicado por el solicitante.

* Fotocopia legible de los tres (03) últimos Estados de Cuenta (Ahorro o Corriente de otros bancos) autenticados por el banco emisor.

* Poseer una Cuenta en el Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo (Ahorro o Corriente) con una antigüedad mínima de tres (03) meses.

Sueldo

Estado

Primer Nombre

Años de Residencia

SOLICITUD DE TARJETA DE CRÉDITO

* Complete la planilla con todos los datos solicitados (en caso de llenado manual, hágalo de manera legible con bolígrafo de tinta azul o negra) sin tachaduras ni enmiendas.

* Indique números de telefonía fija, tanto para el solicitante como para las referencias personales.

* Es de carácter obligatorio llenar el campo de: Correo Electrónico y Domiciliación de Pago.

* Entréguela en la Agencia del Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo de su preferencia junto con los recaudos que le corresponda.

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN Y TELÉFONO(S)

Urbanización o Parroquia

Segundo Apellido

Instrucciones:

DATOS PERSONALES

DATOS DEL CÓNYUGE

Primer Apellido

Edificio, Casa, Quinta Nº Apto./Casa/Qta. Nivel/Piso

Zona Postal

Edificio, Casa, Quinta

Cargo

Tenencia de la Vivienda

Teléfono Oficina (Indique Código de Área)

Teléfono Celular

V

E

M F Soltero(a)

Divorciado(a)

Casado(a)

Otro

Propia De un familiar Alquilada Hipotecada

SI NO Fijo Independiente

Contratado

Jubilado

Otro

V

E

Administración Pública

Administración Privada

FR-AGE-044/V.2/11 1 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8

( ) ( )

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

total o parcialmente, incluso sin previo aviso, de la Cuenta Bancaria Nº , independientemente de que en la

misma se acrediten conceptos tales como nómina, jubilación o pensión, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le adeude con motivo del uso de

Parentesco

Tipo de Cargo

(*) El Tarjetahabiente Principal autoriza de manera expresa e irrevocable al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, para que debite o cargue,

la(s) Tarjeta(s) de Crédito(s) emitida(s) a su favor o de su(s) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), sin que en ningún caso pueda entenderse que tales débitos o cargos

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

Segundo Apellido Primer Nombre

Banco

Referencias Bancarias

Banco

Referencias de Otras Tarjetas de Crédito

Límite de CréditoNº de Tarjeta de Crédito Marca

producirán la novación de las citadas obligaciones. Esta autorización se extiende a cualquier cuenta bancaria que sustituya a la identificada con anterioridad"

REFERENCIAS

Número de Cuenta Tipo de Tarjeta

Alquiler(es)

Total de Ingresos

Otros Otros Gastos

Total de Egresos

Bolívares (Bs)

Sueldo(s)

Honorario(s)/ Comisión(es) Crédito(s)

Renta(s) / Alquiler(es)

Segundo NombrePrimer Apellido

Domiciliación de Pago (*)

Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Parentesco Firma

Ingresos (Mensuales) Egresos (Mensuales)

Bolívares (Bs)

Préstamo(s)

Cuentas por Pagar

Hipoteca(s) por Pagar

Otros

Total de Pasivos

Vehículo(s), Mueble(s) y Otros

Total de Activos

Cuentas por Cobrar

Inmueble(s)

Cédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento Parentesco Firma

Entrega de Tarjeta de Crédito en

FirmaCédula de Identidad / Pasaporte Fecha de Nacimiento

Teléfono (Indique Código de Área)

Envío de Correspondencia

Teléfono (Indique Código de Área)Nombre(s) y Apellido(s) Nombre(s) y Apellido(s)

Activos

Tarjeta(s) de Crédito

DATOS FINANCIEROS

Referencias Personales (Familiares que no vivan con Usted)

BALANCE PERSONAL

Efectivo y Banco(s)

Bolívares (Bs)

SOLICITUD DE TARJETAS ADICIONALES

Pasivos

Patrimonio

Bolívares (Bs)

Habitación Oficina Habitación

Oficina Corriente Ahorro

Pago Mínimo Saldo Total

V

E

V

E

Correo Electrónico

V

E

FR-AGE-044/V.2/11 2 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8

Vicepresidente de Microfinanzas Presidente del BPS

Atención al Cliente Consorcio Credicard C.A.:

Gerente General de Tarjetas de Crédito

0501-999.99.99

0-800-MIBANCO (6422626)

www.bancodelpueblo.gob.ve

FirmaNombre(s) y Apellido(s)

AUTORIZADO POR

Tipo de Tarjeta de Crédito Mastercard Límite de Crédito OtorgadoProcesado por Analista Crediticio

Cédula de Identidad/Pasaporte

Cédula de Identidad/Pasaporte FirmaCargo Área Administrativa

Fecha

Firma del Solicitante

USO EXCLUSIVO DE LA AGENCIA

Nombre(s) y Apellido(s)

Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo cumple con todos los requisitos exigidos por la Resolución de Prevención y Control de Legitimación de Capitales

Firma

RECOMENDADO POR

Lugar Fecha

Fecha

USO EXCLUSIVO DE LA GERENCIA GENERAL DE TARJETAS DE CREDITO

Agencia Receptora Gerente / Ejecutivo

La presente solicitud y uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito que de acuerdo a la misma haga(n) el Tarjetahabiente Principal y el (los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), si lo(s) hubiere(n),

se regirá(n) por las "Condiciones Generales del Contrato de Oferta Pública al Usuario del Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo", que constan en documento

protocolizado ante el Registro Público del Primer Circuito del Municipio Baruta del estado Miranda, en fecha 10 de agosto de 2010, bajo el Nº 17, Folio 79 del Tomo 28 del Protocolo

de Transcripción del año 2010, y por las modificaciones realizadas para esta fecha a dichas Condiciones Generales y las que en el futuro se efectúen de conformidad con el

procedimiento que en ellas se encuentre previsto, las cuales el tarjetahabiente principal y el (los) tarjetahabiente(s) adicional(es) declara(n) conocer y aceptar sin reserva alguna.

Queda expresamente entendido que el Tarjetahabiente Principal(es) como el (los) Tarjetahabiente(s) Adicional(es), será(n) sólida e indivisiblemente responsable(s) solidarios frente

al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, por los consumos que se efectúen por medio de la(s) Tarjeta(s) de Crédito que se emitan de conformidad con la presente

solicitud y las disposiciones que regulen su uso.

El Tarjetahabiente Principal declara que los fondos que empleará para satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito tienen un origen lícito; por lo

tanto, éstos no guardan ninguna relación, directa o indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilícitas a que refieren la Ley Orgánica Contra el Tráfico

Ilicito y el Consumo de Sustancias Estupefacientes y Psicotrópicas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el Código Penal y demás leyes penales vigentes en la

República Bolivariana de Venezuela o en cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas.

Autorizo(amos) de manera expresa e irrevocable al Banco del Pueblo Soberano C.A. Banco de Desarrollo, para que suministre a cualquier tercero por él contratado, para efectuar

servicios de mantenimiento, procesamiento y administración de datos e información relativa a la actividad crediticia, bancos e instituciones financieras domiciliadas dentro de la

República Bolivariana de Venezuela como en el exterior, Superintendencia de Bancos u Otras Instituciones Financieras, así como cualquier otro organismo público u oficial que la

requiera a quién(es) con el carácter de Tarjetahabiente Principal y Tarjetahabiente Adicional suscribe(imos) esta Solicitud de Tarjeta de Crédito. Asimismo autorizo(amos) en los

términos ya indicados a efectuar la verificación de los mismos.

Decisión Motivo (En caso de ser negada la Solicitud)

Aprobado Negado

Clásica Dorada Platinum Black

V

E

V

E

FR-AGE-044/V.2/11 3 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8

FR-AGE-044/V.2/11 4 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8

FR-AGE-044/V.2/11 5 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8

FR-AGE-044/V.2/11 6 de 6 Banco del Pueblo Soberano, C.A. Banco de Desarrollo - RIF.: G-20007858-8