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UNIDAD DE CIRUGIA BUCAL Y MAXILOFACIAL

Hospital Regional Universitario San Vicente de Paúl

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Fracturas Nasales

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GENERALIDADES

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica determina que las fracturasnasales sean las lesiones faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas másfrecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.

En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática, que oscila entre14% y 50%, y que se debe a:

• Edema postraumático.

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.

EPIDEMIOLOGÍA

Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres, en una relación de 2:1. En los niños las caídas y lostraumas directos son la causa más frecuente, y en los adultos los accidentes de tránsito.

PATOGÉNESIS

La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del trauma; la relación de fuerza pormasa es uno de los elementos básicos en el mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de

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las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.

ANATOMÍA

La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueletoosteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas porel tabique o septum nasal.

Esqueleto óseo

La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios inferiores, y ósea en el terciosuperior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo yafuera con la apófisis ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina óseavertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que descansa sobre la cresta maxilar.

Esqueleto cartilaginoso

Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región columelar yposteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. Lateralmente se ubican loscartílagos laterales y alares. De forma variable en número y localización se encuentran los cartílagossesamoideos, normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El cartílago septalcontribuye al soporte de la pirámide nasal.

En la im agen A podem os obser v a r : los ca r t íla gos a la r es: 1 y 3 (qu e con form an la pu n ta n a sa l), los ca r t íla gos

t r ia n gu la r es: 4 , los h u esos pr opios de la n a r iz: 5 , la s a pófisis a scenden tes de la m ax ila : 8 , el t ejido fibr o­adiposo de la s

a la s: 6 , los lig am en tos y ca r t íla gos sesam oideos: 7 .

La im agen B n os m u est r a la con st itu ción de la pa r te in ter n a de la n a r iz: h u esos pr opios de la n a r iz: 1 , lám in a cr ibosa

del etm oides: 2 , el septo ca r t ila g in oso: 4 y la lám in a per pendicu la r del etm oides: 3 , el v óm er : 5 , la pr em ax ila : 6 y la s

apófisis pa la t in a s del m ax ila r .

Sistema músculo aponeurótico

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Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo,elevador del labio y dilatador de la narina. Así como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasalmediante una capa célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento internotapizado por mucosa nasal.

La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal,paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea media de la base).

FISIOLOGIA

Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiración y la olfación. Además en laformación del lenguaje, las fosas nasales actúan como órgano de resonancia para la v oz.

Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiración, purificándolo departículas de polv o. El reliev e de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire quefav orecen esta función.

La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las células olfatorias. Las podemosencontrar también en la parte media del cornete superior y una superficie equiv alente en la parte alta del tabique.

Si la nariz se encuentra taponada la v oz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje sedenomina rinolalia.

La nariz también desempeña la función de v entilación y drenaje de los senos paranasales así como del aparatolacrimal.

Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y v asomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosanasal, se produce una contractura refleja de los músculos faciales, un mov imiento de los globos oculares y de la cabezahacia un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y de un aumento de la secreción delas glándulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo

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CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES

La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su localización antero­posterior(fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral.

Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique.

Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de la apófisis

frontal del maxilar.

Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso­etmoido­orbitarias.

La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

I.Fractura simple unilateral.

II. Fractura simple bilateral.

III. Fractura conminuta.

a) Unilateral.

b) Bilateral.

c) Frontal.

IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo).

a) Con hematoma septal asociado.

b) Con laceraciones nasales.

V.Fracturas naso­orbito­etmoidales.

En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular suclasificación, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentación de las fracturas

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nasales son:

Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad delseptum nasal; no requieren cirugía, sino manejo médico con ferulización.

Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reduccióncerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un periodo no superior a 3semanas.

HISTORIA CLÍNICA

Antes de la exploración del paciente se procede con la historia de la causa del accidente y del estado previodel paciente.

• Estado previo del paciente: se debe interrogar sobre deformidades nasales o dificultades para el paso delaire antes del accidente y sobre cirugía nasal previa.

• Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidaddel mismo (agresión, caída, accidente de tráfico).

• Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de loshuesos nasales causando fracturas nasoetmoidales.

• Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. Inicialmente se realizainspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal),inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.

EXAMEN FÍSICO

Se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefacción nasal, hundimiento de las paredeslaterales, desviación nasal lateral, depresión del dorso nasal, heridas cutáneas, telecanto (fracturasnasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo deldorso nasal.

Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo primero el dorso nasal conlos dedos en búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y , posteriormente, palpando con ambos índices lasparedes laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en dirección medial en loscasos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puedelograr una rápida reducción de la misma.

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En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar hematomas septales odesviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Trasrealizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de coágulos,para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha debuscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosisdel cartílago por despegamiento del pericondrio.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde elmomento de la fractura hasta su reducción: 24 a 7 2 horas como máximo; existe coincidencia en que cuantoantes se intente su reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una vez sepresenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar la corrección.

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Momento de reducción

Las lesiones vistas poco tiempo después del traumatismo (1­3 horas) pueden ser reducida sinmediatamente.Si la nariz está muy hinchada, la reducción se debe postponer 2­6 días después del accidente. En niños seindica reducción temprana (2­3 días) dada la rápida cicatrización.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Una vez realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principalesurgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

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El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, paraevitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamientonasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuántotiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 7 2 horas como máximo;existe coincidencia en que cuanto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta sureducción: 24 a 7 2 horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, haymás posibilidades de éxito.

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Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antesde intentar la corrección.

Reducción cerrada de la pirámide nasal: la reducción se puede practicar bajo anestesia local o bien bajoanestesia general.se procede a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para lareducción de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos específicos: los fórceps o pinzas de Walshampara desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique. Enocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presión ejercida con los dedos endirección opuesta puede permitir la correcta reducción.

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La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultánea del desplazamiento septal,dada la íntima relación que tienen los cartílagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso éste ha de serrevisado.

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Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, éste debe ser drenado mediante una incisión conbisturí sobre la parte más caudal del mismo, abriendo el mucopericondriopara luego aspirar el hematoma;inmediata­mente se realiza taponamiento anterior bilateral para evitar la reproducción.

Reducción abierta

Se indica en: fracaso de la reducción cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos ú osteosíntesis conmicroplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento

y extensión a huesos vecinos. Se utilizan como vías de abordajes las técnicas estándar de rinoplastia abierta,las heridas existentes o las vías de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal,transconjuntival, subciliar…).

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Taponamiento nasal: cumple una doble función; por una parte, hace de soporte interno evitando que seproduzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutasy por otra permite una buena hemostasia. Existen muchos métodos de taponamiento nasal, tales como vendade gasa impregnada en lubricante, furacim, sustancias hemostásicas como Spongostan®, Merocel® oSurgicel®. El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 ó 3 días, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyocaso se retira a los 4 ó 5días, cubriendo el paciente con tratamiento antibiótico.

Férulas nasales: la misión de las férulas es mantener los fragmentos alineados, disminuirla formación deedema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización dela fractura. Cuidados posteriores:se prescribe tratamiento analgésico y antiinflamatorio de poca afectación gástrica, se recomienda dormir conla cabeza elevada, a las 48 ó 7 2 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria y elpaciente debe ser visto por el otorrinolaringólogo a los 7 a 10 días de la reducción, momento en que se retirala férula externa.

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Fracturas Naso­Etmoido­Orbital

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zoilo nuñez gil Fecha:

24/03/2009 Comentarios

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Comentarios Fracturas Nasales

Me parece muy buena presentacion de lesiones tan frecuentes que se presentan en la practic a de deportes decontacto, tan populares en nuestro medio, como el futb0l, Gracias

Fidel Reyes 16/01/2011 a las 22:24

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