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UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGOFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
“DR. IGNACIO CHÁVEZ”
-FRACTURAS EXPUESTAS-
ANDREA ELIZABETH PAREDES LAGUNA.
DAYANA IRAIS PIÑA DÍAZ.
PALABRAS CLAVE
Fracturas expuestas
Clasificación de Gustillo-Anderson
Lesión en partes blandas
Infección
DEFINICIÓN.
Se denomina FRACTURA EXPUESTA:
A toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturados.
EPIDEMIOLOGÍA
Alrededor del 30% de los pacientes portadores de fracturas expuestas son víctimas de un politraumatismo que han sufrido daño en dos o más sistemas del organismo, por lo general asociado con lesiones de alta energía, en la mayor parte de los casos debido a accidentes de tránsito.
1- 44 años. Accidentes automovilísticos.
65 años Caídas
MECANISMOS RESPONSABLES DE LA LESIÓN.
Las lesiones de los tejidos blandos y del tejido óseo se relacionan con un impacto de alta o baja energía entre el objeto y el segmento corpóreo que la disipa, esto determina el grado de la lesión.
1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto en movimiento.
2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un objeto detenido.
3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado por un objeto o un cuerpo en movimiento.
Mecanismo de fractura
DIRECTO:Hueso es sometido a un
fuerte impacto localizado que rebasa su
resistencia.
INDIRECTO:
Es cuando la fractura se produce en un lugar alejado del punto de aplicación del
impacto
SÍNTOMAS
Dolor (hasta shock neurogénico)
Hemorragia (hasta shock hipovolémico)
Impotencia funcional
Deformidad
Disminución de la movilidad
Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.)
CLASIFICACIÓN.
La clasificación más aceptada es la de Gustilo-Andersson (1976; modificada en 1984).
TIPO I.
Herida cutánea causada por un mecanismo que actúa de adentro hacia afuera.
Menor de 1cm.
Incisa y relativamente limpia.
Lesión escasa o nula de las partes blandas y sin signos de aplastamiento .
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua.
Herida relativamente pequeña, que asienta
sobre una masa muscular muy importante debe
considerarse dentro de este grupo.
TIPO II. Herida cutánea mayor a 1 cm.
Sin colgajos, con contusión cutánea y lesión de partes blandas.
Contaminación moderada.
Sin pérdida de hueso ni músculo
Fractura conminuta moderada.
- Herida por arma de fuego con velocidad de 305- 610 m/s
TIPO III
Lesión extensa y grave de las partes blandas:
• Compromete la piel
• Músculo
• Estructuras neuro vasculares
Con aplastamiento, pérdidas musculares y óseas y grave denudación perióstica
Alto grado de contaminación
Severa conminución e inestabilidad del segmento óseo involucrado
Tipo IIIA
• Lesiones de alta energía• Heridas graves asociadas con fracturas conminutas
graves o fracturas segmentarias.• Asociada con grave pérdida ósea• Pérdida muscular• Lesión de un nervio o un Tendón • A pesar de presentar severas lesiones de las partes
blandas , tienen una cobertura adecuada del foco óseo
Tipo IIIB
• Compromiso severo o pérdida de las partes blandas• Pérdida de tejidos• Con una importante fractura conminuta • Exposición ósea ó pérdida segmentaria • Desprendimiento de periostio• Sin posibilidad de cierre • Gran contaminación
Paciente de 21 años que sufrió una herida por arma de fuego en la pierna derecha, lo cual le provoco una fractura abierta de tibia, de tipo IIIIb, hay pérdida de un segmento de hueso y amplia exposición en la parte media e interna de la pierna.
Tipo IIIC
C: Fracturas asociadas con lesiones arteriales y nerviosas que necesitan reparación independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos y adyacentes.
Tipo IIID
D: Amputación traumática
Tipo de fractura Descripción
Contaminación mecanismo
Fractura Herida Lesión de partes blandas
Tipo I Limpia Transversa u oblicua corta Menor de 1cm Mínima lesión de partes blandas
Baja energía No aplastamiento«Dentro hacia afuera»
Tipo II Contaminación moderada Conminución moderada Mayor de 1cm Sin lesión extensa de partes blandas, avulsiones o colgajos de piel
Tipo III Traumatismo por alta energía
Gran conminución e inestabilidad de los fragmentos
No valorable Lesión extensa de partes blandas, incluyendo músculo, piel, y estructuras neurovasculares
Herida contaminada
Tipo III A Alta energía, lesiones por aplastamiento
Fracturas conminutas y segmentarías
No valorable Cobertura de partes blandas adecuada, cierre directo con tejidos blandos.
Tipo III B Contaminación masiva Despegamiento perióstico No valorable Despegamiento perióstico y exposición de la fractura. Requiere técnicas de reconstrucción secundaria con colgajo local o libre para la cobertura de la fractura
Tipo III C Cualquiera Cualquiera No valorable Cualquier fractura abierta con lesión vascular asociada que requiera reparación, independientemente de la lesión de partes blandas
TRATAMIENTO.
“El tratamiento correcto y la reconstrucción precoz de los tejidos blandos son la clave para lograr el
éxito en el tratamiento de las fracturas expuestas”
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Salvar la vida
Prevenir la infección
Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro
Restaurar la función de la extremidad
CUATRO PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
Etapas del tratamiento (Tscherne) A) La conservación de la vida
B) La conservación de la extremidad
C) La prevención de la infección
D) La restitución de la función
¿CONSERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD SIN PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN?
En la actualidad no se acepta como buen resultado, salvo en tres casos específicos:
1) Destrucción de la articulación
2) Pérdida de un grupo muscular importante
3) Lesión irreparable de un nervio periférico
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS
1.Tratamiento del Shock y Examen radiográfico
2. Anestesia general
3. Lavado y cepillado
4. Resección de la piel y desbridamiento
5. Resección de todos los tejidos desvitalizados
6. Considerar las condiciones de reducción de la fractura
7. Cobertura y cierre de la herida
8. Inmovilización rigurosa y elevación del miembro
9. Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro
10. Observación diaria de la herida
1. TRATAMIENTO DEL SHOCK Y EXAMEN RADIOGRÁFICO
Aplicar Toxoide antitetánico y pasados los 30 minutos la gamma globulina antitetánica.
Realizar radiografía de tórax, columna vertebral, pelvis, articulación por encima y por debajo de la lesión
Hacer un recuento sanguíneo completo, creatinina, monograma y análisis de orina
También grupo sanguíneo y gases en sangre
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
Las heridas por una fractura expuesta, deben ser consideradas de acuerdo a las siguientes tasas de infección:
- 0% a 2% : Tipo I
- 2% a 10% : Tipo II
- 10% a 50% : Tipo III
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a) Tiempo de Friederich:
Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada.
Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada.
b) Régimen de antibióticos para fracturas expuestas
Clasificación de Gustilo-Anderson
Tratamiento de elección Tratamiento optativo Alergia a penicilina Notas
Tipo I y II * Cefazolina Amoxicilina-clavulánico Vancomicina 1g IV en el ingreso seguido
de cefazolina 1g/8h IV (3 dosis)
2g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavulánico 2g IV cada 8h (3 dosis)
1g IV una hora antes de la cirugía.
Cirugía * : 1g IV en la inducción. Repetir dosis de cefazolina 1g si duración de la cirugía ≥3h
Repetir dosis de vancomicina 1g si duración de la cirugía ≥6h.
Cefazolina 1g/8h IV en el postoperatorio (3 dosis).
* : administración de cefazolina durante la cirugía; IV: intra venoso.
Tipos II * y III A y B
Cefazolina Cefazolina Vancomicina Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibiótico (3,6g de tobramicina por 40g de cemento) en fracturas con pérdida ósea o gran exposición
2g IV al ingreso 2g IV al ingreso 1g/12h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso
1g/8h IV durante 48h desde el ingreso
1g/8h IV durante 48h desde el ingreso
Gentamicina Levofloxacino Gentamicina240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso
240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso
500mg IV cada 12h en perfusión lenta IV
Heridas contaminadas por materia orgánica
Añadir penicilina G4.000.000UI/c4h al ingreso
Sustituir cefazolina por amoxicilina-clavulánico 2g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavulánico 2g IV cada 8h no más de 72h
Añadir clindamicina, 2,4–2,7g/día IV , fraccionado en 2–4 dosis iguales
Aplastamientos Tipo III C
2. ANESTESIA GENERAL
Se considera que es mejor que la Troncular o la Raquídea porque permite Un mejor manejo de la hemodinamia del paciente
mayor relajación muscular.
3. LAVADO Y CEPILLADO
La intervención médica consta de 2 tiempos
SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo.
Primero se realiza en las zonas aledañas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma.
LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano.
No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido. El uso de alta presión disminuye la contaminación, especialmente si el
inóculo bacteriano se produjo con 3h de anterioridad al lavado o existe marcada contaminación por cuerpos extraños.
Produce un daño tisular que retrasa la cicatrización de la herida.
Un efecto similar producen la adición de jabón, antisépticos o antibióticos, mayor reducción bacteriana inicial, pero también lesionan a las células del
propio organismo con un efecto rebote, aumentando el número de microorganismos al cabo de unas horas.
4.- DESBRIDAMIENTO.
Se ha establecido que las fracturas abiertas deben desbridarse antes de 6h; cuanto antes se elimine la carga bacteriana y menos tiempo tengan los microbios para colonizar áreas vecinas menor será la tasa de infección.
En muchas ocasiones el desbridamiento inicial no consigue su objetivo de eliminar todos los tejidos no viables y son necesarios desbridamientos sucesivos.
El objetivo final es obtener una extremidad en el que todos los tejidos estén correctamente vascularizados.
Solamente debe resecarse aquella que ofrezca un aspecto claramente necrótico. Las heridas pequeñas en las fracturas tipo I y II , pueden ensancharse elípticamente.
Las fascias pueden resecarse con certeza de que no se producirá una alteración funcional significativa, pero debe recordarse que a través de las que se encuentran subcutáneas pasan las arterias perforantes que nutren la piel.
5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS
Criterios de Scully para evaluar viabilidad: Consistencia:
Contractilidad:
Capacidad de sangrado/ Hemorragia:
Color:
4° C, color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrar. El músculo vivo es:
color rosa o rojo intenso,
consistencia firme y elástica
se contrae con el tacto o la estimulación con el bisturí eléctrico
sangra.
Extirpar todo el tejido muscular que no cumpla estas condiciones.
5. RESECCIÓN DE TODOS LOS TEJIDOS DESVITALIZADOS
Tejido subcutáneo
Aponeurosis
Músculo
Tendones
Nervios
Arteria
El hueso cortical que ha perdido sus inserciones debe extirparse siempre .
Aquellos fragmentos corticales que presenten inserciones y tengan capacidad de sobrevivir, pueden conservarse una vez limpios.
Se aconseja la conservación de los fragmentos que contengan cartílago articular.
El hueso esponjoso no contaminado, puede conservarse una vez fragmentado para que actúe como injerto.
Los nervios y arterias se recomienda el máximo esfuerzo en conservar los troncos nerviosos y arteriales que conserven funcionalidad.
6.-ESTABILIZACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
La estabilización de las fracturas abiertas es básica y debe realizarse como tratamiento inicial con el desbridamiento. Limita el movimiento en el foco
Disminuye el riesgo de diseminación de las bacterias
Restaura el alineamiento de la extremidad.
Mejora el flujo vascular, el retorno venoso y reduce el edema, el dolor y las rigideces postraumáticas.
Para estabilizar una fractura abierta se emplean fijadores externos.
placas
clavos endomedulares fresados o no fresados.
VENTAJAS DE LOS FIJADORES EXTERNOS
Versátiles para el tratamiento de la patología traumática.
Se colocan a distancia del sitio lesionado evitando mayor daño a los tejidos.
Permite procedimientos subsecuentes tanto en partes blandas como óseas sin alterar su estabilidad
Estabilización rápida y segura en el paciente poli traumatizado con múltiples fracturas
Es un tratamiento definitivo.. Se puede mantener hasta lograr la consolidación de las lesiones.
FIJACIÓN EXTERNA.
Elementos básicos de cualquier sistema de fijación externa (F.Behrens y K.Searle):
a) elementos de anclaje al hueso Clavos
Tornillos
Alambres
b) elementos de soporte longitudinal Barras
c) elementos de conexión entre el anclaje y el soporte Abrazaderas (abiertas, de ángulo variable)
Anillos completos
FIJADORES EXTERNOS MONOLATERALES
FIJADORES CIRCULARES
7.- COBERTURA DE PARTES BLANDAS
Primer paso para la cobertura definitiva: conseguir un lecho limpio
Algunas fracturas abiertas pueden cubrirse con procedimientos simples: cierre directo de la herida
el injerto de piel libre (primer y segundo escalón del tratamiento ortoplástico).
Lesiones pequeñas sin pérdida de partes blandas; cerrarse directamente tras el desbridamiento.
Indicación de cobertura con injertos de piel libre parcial o completa Lesiones con pérdida de piel y fascia pero..
Partes blandas bien vascularizadas
Sin compromiso de la función articular ni elementos importantes como nervios o tendones.
En heridas más complejas hay que considerar el empleo de colgajos musculares pediculados o libres.
El último escalón del tratamiento ortoplástico: colgajos libres vascularizados... Tratamiento de elección en los casos de extremidad gravemente lesionada y en
las fracturas abiertas complejas de tibia distal y pie.
BIBLIOGRAFÍA
S. Silberman Fernando, Varaona Oscar. Ortopedia y traumatología. 3ra edición. Editorial Panamericana. 2011. pág. 259-267
S. Terry Canale. Md, James H. Beaty. CAMPBELL Cirugía y Ortopedia. 11 edición. Editorial Elsevier .2010 pág.. 3017-3084
J.M. Muñoz Vives, P. Caba Doussoux, D. Martí i Garín. Fracturas abiertas (Open fractures). Revista española de cirugía ortopédica y traumatología. Vol. 54. Núm. 06. Noviembre 2010 - Diciembre 2010
M-E Muller, M. Algower. Manual de Osteosíntesis. Editorial Científico Médica pág. 211-221.