fracturas del tabique nasal

8/13/2019 Fracturas Del Tabique Nasal

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Fracturas del tabique nasaldomingo, 13 de enero de 2008

CONSIDERACIONES INICIALES

La pirmide nasal es la estructura ms prominente de la cara, lo quedetermina que las fracturas nasales sean las fracturas faciales msfrecuentes, llegando a representar el 50% del total en algunas series.

Las causas ms frecuentes de fractura son: agresiones, accidentesdeportivos, accidentes de trfico y cadas casuales (estas ltimasespecialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones delequilibrio o la marcha). Dependiendo de la direccin e intensidad deltraumatismo podremos observar distintas lesiones que oscilan desde ladepresin de un hueso propio de la nariz (o nasal) hasta complejasfracturas nasoetmoidales.

Es importante destacar que tras el tratamiento inicial de dichas fracturasse observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumtica queoscila entre 14 a 50% segn las series. Entre los distintos factores quecontribuyen a este porcentaje estn:

Edema postraumtico que dificulta el diagnstico y la correctareduccin, especialmente si han transcurrido varias horas desde elmomento del accidente.

Lesiones septales no diagnosticadas. Escasa colaboracin por parte de algunos pacientes en el momentode la reduccin debido a la presencia de intoxicacin etlica o

ingesta de drogas de abuso.


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RECUERDO ANATMICO

La nariz es una estructura piramidal con vrtice superior y base inferiorformada por un esqueleto osteocartilaginoso y una coberturacutneomucosa que contiene dos cavidades o fosas nasales separadas porel tabique o septum nasal. Esta pirmide puede ser dividida en variassubunidades: Raz nasal (vrtice de dicha pirmide), dorso nasal, paredeslaterales, alas nasales, punta y columela (lnea media de la base).

2-1.- Pirmide nasal

El 1/3 superior esta formado por los dos huesos nasales y la apfisisascendente del maxilar superior.

Los huesos nasales son dos lminas cuadrangulares situadas aambos lados de la lnea media articulndose: En su parte superiorcon la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde externo con larama ascendente del maxilar superior, en su borde medial con elhueso nasal del lado opuesto y con el cartlago septal y en su bordeinferior se relaciona con los cartlagos laterales o triangulares loscuales se superponen con la cara profunda del hueso nasal unosmilmetros. Estos huesos nasales son gruesos y resistentes en su

parte superior y ms finos y frgiles en su borde inferior lo quedetermina su lugar de fractura ms frecuente. La cara interna de loshuesos nasales es recorrida por un estrecho surco, el surcoetmoidal, por el que discurre el nervio nasolobar. Dicho surco puededar una imagen confusa en las radiografas parecida a una lnea defractura.
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La apfisis ascendente del maxilar superior se articula en su bordemedial o anterior con los huesos nasales, en su borde superior conla escotadura nasal del hueso frontal, en su borde posterior con elhueso lacrimal o unguis. Su cara interna forma parte de la paredlateral de las fosas nasales y de ella surge el cornete medio. El

cornete inferior es un hueso independiente que se articula en lapared interna del seno maxilar

Los 2/3 inferiores de la pirmide nasal estn formados por unesqueleto cartilaginoso compuesto por los cartlagos triangulares,cartlagos alares, el cartlago septal y varios cartlagos sesamoideosde menor relevancia.

Los cartlagos triangulares o laterales constituyen el armaznexterno del tercio medio nasal y son dos lminas triangularessituadas a ambos lados de la lnea media. Su borde superior se

fusiona con el borde inferior de los huesos nasales mediante untejido conectivo denso. Su borde medial se fusiona con el bordemedial del cartlago triangular contralateral y con el septo nasal. Suborde inferior, replegado sobre s mismo en ocasiones se une con laparte lateral de los cartlagos alares mediante un tejido fibroso.Los cartlagos alares forman el esqueleto del 1/3 inferior de lapirmide nasal. Tienen forma de U y en ellos se describen 3segmentos: Crus medialis: Discurre en la lnea media y junto con lacrus medialis contralateral forman la columela. Dome, crus media obveda: Situada en la unin de la crus medialis con la crus lateralis

y constituye la punta nasal. Crus lateralis: Forma parte de la caraexterna de la pirmide nasal.

La piel que recubre la pirmide nasal es fina y elstica en su partesuperior donde no presenta adherencias al armazn seo, algo msfina en su tercio medio y gruesa y adherida a estructuras profundasen su 1/3 inferior.

2-2.- Septo nasal:

Es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales. Estaconstituido por la espina nasal del hueso frontal, la lmina perpendicular

del etmoides, el vmer, la cresta nasal del hueso palatino, la espina ycresta nasal del hueso maxilar superior y el cartlago septal ocuadrangular.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES

De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturasnasales son especialmente tiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrichy Adams.


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La clasificacin de Stranc clasifica las fracturas nasales en funcin de sulocalizacin antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de ladesviacin lateral. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porcinms anterior de los huesos nasales y el tabique. Las fracturas tipo IIadems de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesin de la

apfisis frontal del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apfisisfrontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturasnasoetmoidoorbitarias.

La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco gruposdiferentes:

I Fractura simple unilateral

II - Fractura simple bilateral

III - Fractura conminutaa) Unilateral

b) Bilateral

c) Frontal

IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)

a) Con hematoma septal asociado

b) Con laceraciones nasales

V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

En la practica clnica es importante el diagnostico de la fractura pero no

su clasificacin, que en nuestro medio no se referencia.CLNICA

4-1.-Recogida de datos:

Antes de la exploracin del paciente se proceder a la recogida de datossobre la causa del accidente y el estado previo del paciente.

Estado previo del paciente: Se deber preguntar al paciente si tenaalguna deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes delaccidente. Asimismo es conveniente observar fotografas anteriores

aunque generalmente la nica que suele estar disponible en elmomento de la valoracin en urgencias es la del D.N.I. quegeneralmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciarpequeas desviaciones nasales. Esto es importante porque un altoporcentaje de la poblacin presenta ligeras desviaciones que hanpasado desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente,momento en el que prestan especial atencin a la forma de la


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pirmide nasal, especialmente si existen implicaciones legales(agresiones, accidentes de trafico...). Tambin es convenienteinterrogar al paciente si ha sufrido ciruga nasal previa.

Tipo de traumatismo: Hay que preguntar por: hora del accidente,direccin del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo(agresin, cada, accidente de trafico...).

Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasalproducen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales conmayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayorintensidad causan fracturas nasoetmoidales.

Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de lasfracturas nasales. En los pacientes jvenes suelen producir desdefractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de

edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estosltimos tienen huesos ms densos y frgiles.

En la exploracin habremos de proceder a la inspeccin visual de lapirmide nasal, palpacin de la misma (dorso, paredes laterales yespina nasal), inspeccin del tabique nasal y evaluacin del paso deaire por las fosas nasales.

4-2.- Inspeccin visual:

Podremos encontrar:

Signos de epistaxis uni o bilateral

Edema y tumefaccin nasal. Hundimiento de las paredes laterales. Desviacin nasal lateral. Hundimiento del dorso nasal. Heridas cutneas. Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales). Verticalizacin de las narinas (nariz porcina) en los casos de

hundimiento severo del dorso nasal.La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fracturanasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos.

El edema y tumefaccin nasal ser mayor cuanto ms tiempo hayatranscurrido desde el momento del accidente y puede dificultarconsiderablemente la exploracin y el tratamiento de la fractura,enmascarando los escalones seos y deformidades.


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La inspeccin nasal conviene efectuarla con el paciente en decbitosupino situndonos en la cabecera de la camilla, lo cual nos permite unavisin del eje vertical de la nariz para as apreciar hundimientos lateralesy cualquier desviacin de la punta sobre la lnea media. Posteriormenteprocederemos a observar la pirmide nasal desde un lateral para

comprobar posibles deformidades en el eje anteroposterior.

4-3.- Palpacin

Tras la inspeccin ocular se deber proceder a la palpacin de la pirmiderecorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la bsqueda deescalones seos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambosndices las paredes laterales. En este momento se puede proceder aejercer una presin en la cara lateral en direccin medial en los casos dedesviaciones laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el

momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de lamisma.

4-4.- Rinoscopia

En todo traumatismo nasal se deber realizar inspeccin del tabiquemediante rinoscopio para descartar hematomas septales o desviacionesdel mismo. Este paso es de crucial importancia para el correctotratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son laprincipal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizarvasocontriccin y anestesia tpica de ambas fosas nasales (ej:

taponamiento con tetracaina + vasoconstrictor en gasa orillada) yproceder al aspirado de cogulos y detritos de las fosas se proceder aexaminar con el rinoscopio el vestbulo nasal, el meato inferior, loscornetes y el tabique especialmente. Se ha de buscar cualquier laceracino hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producirnecrosis del cartlago por despegamiento del pericondrio o unengrosamiento del tabique con posterior dificultad al paso de aire porcreacin de tejido fibroso en la zona del hematoma.

Las lesiones septales ms frecuentes en los traumatismos leves seproducen en su parte ms caudal, a lo largo de su unin con el vmer,

generndose fracturas o fracturas-dislocaciones. Los traumatismos demayor intensidad producen una fractura del septo cartilaginoso en formade U con el extremo abierto de la U dirigido hacia delante. En estos casosel tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del vmer.

La fractura ms frecuente del tabique es en direccin vertical separando laparte anterior de la posterior. El cartlago septal posee cierta elasticidadque se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una


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tendencia a la desviacin que aumenta durante la curacin.En ocasiones se produce una superposicin de los fragmentos fracturadoscon telescopado del tabique. Al quedar acortado el tabique en suproyeccin antero-posterior se observa una retraccin de la porcincartilaginosa con la consiguiente prdida de proyeccin y altura nasal,

giba nasal en la unin osteocartilaginosa, reduccin de la proyeccin de lacolumela y verticalizacin de la misma.

4-5.- Radiografas

Si bien la utilidad de las radiografas nasales (perfil de huesos nasales yproyeccin de Watters) esta ms que discutida, creemos que en los casosde duda y en los casos de agresiones o accidentes de trfico es convenienterealizarlas para dejar constancia grfica. En cualquier caso a la hora dediagnosticar una fractura nasal y de decidir su tratamiento nos hemos debasar fundamentalmente en la clnica puesto que muchas fracturas

pueden pasar desapercibidas en las radiografas y por otra parte muchasfracturas visibles en las radiografas pueden no estar desplazadas y portanto no precisar reduccin.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuantotiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta sureduccin (desde 24 a 72 horas mximo) todos coinciden en que cuantoantes se intente su reduccin ms posibilidades hay de xito. Pasadasunas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico

y reduccin.Algunos autores recomiendan que una vez esta presente el edema seespere a que este haya cedido, que suele ser entre el tercer y quinto da,antes de intentar la correccin. Durante este tiempo se le recomendar alpaciente dormir con la cabeza algo elevada (cabezal elevado a 30 grados odoble almohada).

5-1.- Anestesia

La reduccin se podr hacer bajo anestesia local o bien bajo anestesiageneral. Caso de realizarse bajo anestesia general es conveniente proceder

a la intubacin orotraqueal o a la colocacin de una mascarilla larngeapara prevenir la aspiracin pulmonar del sangrado en un pacienteinconsciente.

Existen diversas tcnicas de anestesia local.

Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de la pirmide nasal:


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Administrar 5 mg de diacepan sulingual. Esto disminuye laansiedad facilitando as la colaboracin del paciente ydisminuyendo el sangrado.

Spray de Xilocaina al 5% en ambas fosas nasales y esperar unosminutos.

Introducir gasa orillada empapada en solucin anestsica(tetracaina con vasoconstrictor). Estos se introduceninmediatamente por debajo del dorso nasal en direccin de ceflicahacia lmina cribosa buscando la raz del nervio etmoidal anterior.Posteriormente se introduce un segundo hisopo en el meato mediocon el objetivo de anestesiar la zona del ganglio esfenopalatino.

Anestesia infiltrativa: Con una solucin anestsica convasoconstrictor (ej: Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000) seproceder a bloquear el nervio infraorbitario desde la espina nasal y

el nervio infratroclear desde la raz nasal. Posteriormente algunosautores recomiendan exponer el orifico nasal interno retrayendo elala y, mediante aguja fina, infiltrar en direccin ceflica en un planoinmediatamente superficial al cartlago triangular y el hueso. Sedirige despus la aguja en direccin medial hacia la unin delcartlago lateral con el tabique y en direccin lateral. Se proceder auna segunda inyeccin en ambas caras del tabique en direccin delnervio nasal interno y del nervio nasopalatino. En nuestro hospitalno solemos realizar esta ultima maniobra.

5-2.- Reduccin de la pirmide nasalPrimero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayanquedado hundidos. Para la reduccin de los huesos nasales existen dosinstrumentos especficos: Los frceps o pinzas de Walsham paradesimpactar los huesos de las paredes laterales y los frceps de Asch parala reduccin del tabique.

En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral unapresin con los dedos en direccin opuesta puede permitir una correctareduccin. Si existiese hundimiento lateral o impactacin de los huesosnasales ser necesario ayudarse mediante algn instrumento, bien sea con

el frceps de Walsham o con el uso de algn instrumento romo comopuede ser un mango de bistur o el elevador de Boies.

El frceps de Walsham dispone de dos lminas, una ms corta que seintroduce en la nariz y otra ms ancha que, protegida con una goma paraevitar lesionar la piel, se aplica en la cara externa de la pirmide. Lareduccin se realiza con un movimiento oscilante del frceps, primerolateralmente y despus hacia el centro.


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En nuestro centro la reduccin de la pirmide nasal se realizaintroduciendo un mango de bistur dentro de la nariz. Con un movimientohacia arriba y hacia fuera se reducen los huesos fracturados. Con el pulgarde la otra mano se palpa desde fuera el fragmento elevado y se compruebasu posicin.

La reduccin de los huesos nasales en ocasiones produce la reduccinsimultanea del desplazamiento septal dada la ntima relacin que tienenlos catlagos laterales con el tabique pero en cualquier caso este ha de serrevisado.

5-3.- Tratamiento del tabique

Caso de existir hematoma septal se debe drenar mediante una incisincon bistur en la parte ms caudal del mismo abriendo el mucopericondiopara luego aspirar el hematoma. Si el hematoma es bilateral puede sernecesario resecar parte del cartlago para permitir una comunicacin de

ambos lados del hematoma (maniobra que en nuestro centro nuncarealizamos) o bien hacer incisiones a ambos lados del mismo.

La reduccin del tabique se ha de iniciar recolocando su base en el surcodel vmer bien sea mediante los frceps de Asch o mediante otro elevadorromo. Es importante que los fragmentos desplazados puedan sermovilizados libremente en ambas direcciones puesto que una fracturaincompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores.As pues se proceder a completar dichas fracturas.

La reduccin mediante frceps de Asch se realiza introduciendo una hoja

a cada lado del tabique en direccin caudal y posterior. Se cierran losfrceps y con un movimiento oscilante se dirigen las hojas hacia el puentenasal (hacia craneal y anterior). En ocasiones esta maniobra ha derepetirse si en el primer intento no se ha conseguido una reduccincompleta.

Una vez realineados los fragmentos se mantendrn en su sitio medianteun taponamiento nasal y una frula externa.

Algunos autores recomiendan la reseccin submucosa de los fragmentosseptales con fractura en U. Por otra parte Manson opina que esta

maniobra tiene el peligro de provocar una perdida de la altura nasal.Si a pesar de estas maniobras no se consigue la reduccin septal habrque valorar la posibilidad de realizar una septoplastia, especialmente enlas fracturas tipo IV de la clasificacin de Rohrich. En estos casos serecomienda hacer una incisin de Killian y elevar colgajos demucopericondrio a ambos lados para permitir una completa visualizacindel septo y una adecuada valoracin de sus lesiones. Una vez reducido el


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tabique se puede estabilizar uniendo mediante suturas en 8 la parte msanterior del cartlago a la espina nasal anterior. Las fracturas en U una vezreducidas pueden ser suturadas en su posicin mediante puntos decolchonero con Catgut crmico de 4-0.

Las fracturas nasoetmoidales (tipo V de la clasificacin de Rohirch) yalgunas fracturas especialmente conminutas requieren tratamientoquirrgico bajo anestesia general con reduccin abierta y fijacin internamediante miniplacas o alambres.

En otros casos la reduccin puede ser cerrada, y la fijamos con un alambrede 0.5 mm de dimetro transfixiante en la zona de las apfisis frontalesdelmaxilar (yuxtacantales), en ida y vuelta, y protegiendo la piel con unfragmento en cada lado de ferula digital (aluminio y espuma sinttica).

5-4.- Taponamiento nasal

El taponamiento nasal cumple una doble funcin, por una parte hace desoporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de losfragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y porotra permite una buena hemostasia. En este punto en convenienterecordar que en el momento de reducir la fractura nasal se suele producirun sangrado, en ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajoanestesia local puede crear ansiedad al paciente si previamente no lehemos advertido. No es extraordinario que al notar la sangre en la faringeel paciente tosa por lo que es conveniente en ocasiones (pacientes ebrios,con nivel de conciencia disminuido o poco colaboradores) protegerse la

cara con mascarilla con pantalla transparente.Existen muchos mtodos de taponamiento nasal: venda de gasa orilladaimpregnada en lubricante, tul graso, sustancias hemostticas comoSpongostan, Merocel o Surgicel. Algunos autores recomiendanintroducir una sonda de Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar elespacio restante con alguno de los materiales antes citados. Estamaniobra permite el paso de aire por los orificios de la sonda para mayorcomodidad del paciente.

El taponamiento nasal se ha de retirar a los 2 3 das salvo fracturascartilaginosas en cuyo caso retiraremos a los 4 5 das.

5-5.- Frulas nasales

La misin de las frulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuirla formacin de edema y proteger la pirmide nasal mientras se producela estabilizacin de la fractura. Al igual que en el caso del taponamientoexisten diversos materiales y mtodos: frula de yeso, lminas de metalblando, materiales termoplsticos y, en los casos de fracturas con gran


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conminucin, se pueden emplear dos lminas de metal blando sujetasmediante una sutura transfixiante.En nuestro centro la frula utilizada es de yeso. Primero se limpia la pielde la pirmide nasal de restos hemticos y de lubricante. Se colocan unastiras de esparadrapo de celulosa (Steristrip o Cicagraf) para proteger

la piel y facilitar la fijacin de la frula. A continuacin se coloca unafrula de yeso cortada a medida y se fija con dos tiras de esparadrapo.

En las fracturas muy conminutas se colocan dos lminas de metal blandoacolchadas con espuma sinttica a ambos lados de la pirmide nasal ysujetas con una sutura transfixiante con alambres que atraviesen lapiramide de un lado a otro. Estas frulas metalicas se confeccionan condos fragmentos de frula digital acolchada disponible en cualquierservicio de urgencias.Por fuera del taponamiento se coloca una gasa cubriendo ambas narinas.

Es conveniente explicar al paciente que durante las horas siguientes a lareduccin es normal que el taponamiento deje salir pequeas cantidadesde sangre que manchen la gasa pues no es infrecuente que algunospacientes vuelvan al servicio de urgencias a las pocas horas de lareduccin preocupados por esto ltimo.

5-6.- Cuidados posteriores: Se prescribe tratamiento analgesico(paracetamol) y antiinflamatorio de poca afectacin gastrica (ej: Aital,Movalis...durante 3 das). Se recomienda dormir con cabezal elevado. Alas 48 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atencinprimaria del paciente y es visto en consultas externas de nuestro servicio a

los 7 a 10 das de la reduccin, momento en el que se retira la frulaexterna.

En algunos casos, a pesar del correcto tratamiento, se observa unresultado insatisfactorio por lo que puede ser necesario realizar unarinoplastia secundaria. Antes de realizar dicha rinoplastia es convenienteque pasen seis meses desde la reduccin.

En algn caso al retirar la frula, si hay desviacin externa, se puedeintentar una reduccin externa mediante compresin digital.

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