PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior. FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRALLas fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del segmento afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico, fisiopatolgico y teraputico, estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la regin cervical, torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas clnicas que las hacen diferentes entre s. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia. Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si la fractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin neurolgica.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICALLas lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las implicancias neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente alto. El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido a que es el segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay dao medular o radicular en forma definitiva. Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80% para C3 - C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente comprometidas son C5 y C6.

Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia, por lo que son de extraordinaria gravedad. Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en EE.UU. es de 40 casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia mdica, social y econmica. Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del trnsito y laborales. La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas, segn diferentes publicaciones.

FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICALLESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2

Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un 15%; muy rara vez afecta las masas del occipital. Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado. En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas:

Masas condleas del occipital (muy rara). Masas del Atlas. Arco anterior del Atlas. Apfisis odontoides del Axis. Ligamento transverso. Arco posterior del Atlas.

Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis.

Fracturas del Atlas

El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:

Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del arco. Se produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se desplaza. Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente.

Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la apfisis articular respectiva del Axis. Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las masas del Atlas.

Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm, siendo una seal radiolgica de inestabilidad. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas. Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o de un politraumatizado. Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento de ste. El paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos esterno-cleidomastodeo y trapecios. Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de volumen visible prefarngeo. Representa ms o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.Tratamiento

Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso.

El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a elegir el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de halo-yeso; si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3 meses. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energa que provoca gran inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e inmovilizacin con minerva por 3 meses.

El abordaje puede ser anterior o posterior.

Fracturas del Odontoides

Una clasificacin bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada quirrgicamente. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida prcticamente siempre con tratamiento ortopdico. Es importante, para elegir el tratamiento ortopdico o quirrgico, determinar la estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente:

Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo da de la lesin.

Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el tratamiento de eleccin es el quirrgico.LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente.Estabilidad vertebral

La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.

Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular).Mecanismo de la lesin

Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar:1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin. Flexin disrupcin. Hiperextensin compresiva. Hiperextensin disruptiva. Rotacin. Compresin axial.

Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical.1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin Flexin disrupcin Hiperextensin compresiva Hiperextensin disruptiva Lesiones por rotacin Lesiones por compresin axial

Clnica de la lesin de columna cervical

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical.

Examen neurolgico

Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional-mente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula.

Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.

Tratamiento

Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad.Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica

Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesin neurolgica. Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas. Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales, xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica de la mdula. Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos, a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en estable. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio. A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar, Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado. Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente.

Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del disco. En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del cuerpo fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso. Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado.Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular. Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico. En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles teraputicas que disminuyan el dao medular. Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos, etc., que dejan graves secuelas neurolgicas. En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por cada milln de habitantes - ao. Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular. Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas), edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).

Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasiocalcio, ATP, y metablicas: acido lctico. Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula pierde gran parte de su K+. El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular. En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido lctico rpidamente despus del trauma. Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la lesin. Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1 hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo. Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres dainos para la membrana celular. Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.

Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente. El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda. Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice. Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se agrave una posible lesin cervical y medular.

Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos. Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del mecanismo de la lesin. Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente. El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va anterior. En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin. En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y artrodesar la columna anterior. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el problema, aumentando la inestabilidad. Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico (planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical. Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halovest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de eleccin es quirrgico. En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular.

La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares, escaras, neumonias, etc.). La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que permitan una fijacin estable y segura.