FORMULARIO DE GESTION CODIGO REVISION APROBADO PÁGINA GERENCIA / SUPERINTENDEN Fecha de Emisión El Receptor del permiso está autorizado para: TRABAJAR EN EL AREA: ……………………………………………………………………………………………… DURACIÓN máx. 12 hs. HORA EMISION: _ _ : _ _ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 ¿Hay sogas disponibles para guiar la carga? 7 14 MARQUE CON UNA "X" EL ELEMENTO o EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO APROBACIONES EMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISO NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO AREA/SUPERINTENDENCIA E.E. /AREA/SUPERINTENDENCIA FIRMA FIRMA FINALIZACIÓN DEL TRABAJO (MARCAR "X" en la respuesta correcta) 1 ¿Ha finalizado el trabajo ? 2 3. Existió alguna observación importante durante la realización FIRMA del EMISOR FIRMA del RECEPTOR DISTRIBUCIÓN Hora Nombre Empresa Recomendación PERMISO DE TRABAJO SEGURO IZAMIENTO CRÍTICO 1. Este permiso sólo es valido por el tiempo especificado (La duración no excederá 12 Horas). 2. De cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberá emitir un nuevo permiso . 3. No se debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisitos del PTS. 4. El original del PTS debe estar en el lugar de trabajo. 5. Una vez finalizado el PTS devolver al emisor, quien archivarà en la carpeta de “Permisos Cerrados”. TAREA autorizada en el presente Permiso PELIGROS POTENCIALES identificados en las Reuniones Previas al Trabajo DISPOSITIVO PERSONAL DE ELEVACIÓN Y DESCENSO (Marcar "X" la respuesta correcta) ÁREA DE TRABAJO (Marcar "X" la respuesta correcta ¿Se planificó el trabajo de manera de identificar y controlar todos los riesgos relacionados con las tareas? ¿Se verificó que la estabilidad del suelo es adecuada para la tarea? ¿Se inspeccionò todos los equipos de izamiento y elevación que se utilizarán en la tarea para asegurar que están libres de defectos que puedan provocar un accidente? ¿Se tomò las precauciones necesarias para asegurar que no se están realizando otros trabajos que puedan ser peligrosos para las personas involucradas en esta tarea? ¿Se verificó que todos los accesorios de amarre (anillos, grillete, eslingas, fajas, etc.) estén libres de defectos? ¿Se señalizó el area de trabajo para advertir el peligro a otras personas? ¿Se verificó la capacitación y competencia del operador del equipo? ¿Se inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que los peligros potenciales identificados han sido controlados? ¿Se comunicó el plan de izamiento a todas las personas involucradas en el trabajo? ¿Se requiere que a nivel del piso haya un señalero competente? ¿Los operadores de equipos comprenden totalmente las prácticas aceptadas para el trabajo? ¿Se verificó el peso y centro de gravedad de las cargas que deben elevarse o moverse? ¿Se identificaron y revisaron los procedimientos de emergencia? En caso de que el trabajo esté incompleto ¿Qué tareas quedan pendientes? Original: Grupo de Trabajo/E.E. En el lugar de trabajo; devolverlo al finalizar el trabajo al Duplicado: Emisor. Al recibir en devolución el original , lo achivará en la carpeta “Permisos Calzado de Seguridad Protección Visual / Máscara Facial Protecció n Auditiva s S N Arnés de cuerpo Completo Protección Respiratori a Cinturón de Seguridad Gu Casco de Seguridad Otros. Especificar Caida de objetos Fluidos a alta presión Movimientos restringidos Golpe contra objetos fijos Golpe contra objetos móviles Vuelco de máquinas Estabilidad del terreno Gases inflamable s Contacto eléctrico Inestabilidad de cargas Inestabilidad de equipos Fallas de funcionamiento Visibilidad restringida Otros. Especificar N/A N S N/A N S N/A N S N/A N S N/A N S N/A N S N/A N S -------- / --------- /
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14MAR*UE CON UNA +,+ EL ELEMENTO # E*UIPO DE PROTECCI-N PERSONAL
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