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Red CIO - RedCIO Centros Integrados de OncologiaTRANSCRIPT
Fotografía de tapa: Rosalía de Castro. Escultor: Mario Arriguti. Inaugurada el 25 de julio de 1942
Editorial
Dr. José Nápoli
Variabilidad en la respuesta a drogas.
Dres. Ana De Lajonquiére, Roberto A. Diez.
Insuficiencia Renal Aguda en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal.
Experiencia en 10 años.
Dres. Elio Geandet, Soldedad Crucelegui, Jerónimo Villalba, Raúl Berón.
Evaluación de la cinética de reparación del ADN en muestras de sangre periférica sometidas a rayos x
Dres. Alba Mabel Güerci, Vanesa Sanz, María Guillermina Zubiría, Marcelo Martínez, Ricard Marcos.
Estilos de aprendizaje en médicos residentes del Centro Gallego de Buenos Aires.
Dres. José Napoli, Laura Urssi, María Inés Formosa, Luis A. Costa.
Propuesta para el tratamiento del dolor del Servicio de Oncología en el C.G.B.A.
Dres. Liliana C. Chiachiarelli, Luis A. Costa.
Prevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo.
Dres. Gabriel Ive, Cristina Lozano, Rodolfo O. Faillace, Carlos Cañete, Wilson Ponce.
Enfermedad menigocóccica en un trabajador de la salud. Presentación de un caso.
Dres. Jorge Vecchio, María Caridi, Antonio Falco, Elio Geandet, Guillermo Benchetrit, Beatriz Ricci.
Eritrosedimentación. Valor clínico actual.
Dr. Carmelo Pietrángelo
Síndrome Neuroléptico maligno. Presentación de un caso.
Dres. Marina Chiappara, Sabrina Elkouss, Gisela Martínez Bongio, Maximiliano Romero, Mariela Torres.
Reglamento de Publicaciones
CONTENIDOS
VOLUMEN III - Nº 1 - JULIO 2009
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Presidente
Julio Martínez Fernández
Vicepresidente 1º
Antonio Nuñez Neira
Vicepresidente 2º
Fernando Méndez Vazquez
Vicepresidente 3º
Ovidio Garrido Lema
Secretaria
Liliana M. Caneda Torres
Prosecretario
Benedicto Cardeso
Vocal Tesorero
Angel García Nuñez
Vocal Protesorero
Andrés Rodríguez
Vocal Contador
Daniel José Vigo Mariñas
Vocal Procontador
María del Carmen Ares de Teodoro
Vocales
Abel Aira
José Mosquera
Ricardo Domínguez
Marta Donsión de Ferreiro
Raúl Expósito Gándara
José Alberto Gómez Parada
María Luz López Vázquez
Marcial Sánchez González
José Luis Seoane
Vocales Suplentes
José Otero
Ignacio Turnes
Manuel Landeira
Julio Rodríguez Osorio
Aníbal Evelio Miguelez
José Berallobre
Manuel Franco
Divina González de Domínguez
Elvira Nuñez de Valdez
José María Martínez
CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES
JUNTA DIRECTIVA
PATRONATO DE LA FUNDACION GALICIA SAUDE
Presidente de Honor
Sr. Presidente de la Xunta de Galicia
D. Alberto Núñez Feijoo
Presidente
Sra. Conselleira de Sanidade de la Xunta de Galicia
D. María Pilar Farjas Abadía
Vicepresidente Honorario
Rogelio Ucha Alonso
Vicepresidente
Jorge Francisco Núñez
Vocales en representación del
Centro Gallego de Buenos Aires
Titulares
D. Manuel Landeira
Arq. Daniel Méndez
AUTORIDADES
Propiedad intelectual: Centro Gallego de Buenos Aires / ISSN: en trámite / Anales Científicos es editada por la Fundación Galicia Saúde
El contenido de los trabajos publicados y las fotografías de los mismos son de exclusiva responsabilidad de los autores.
Diseño gráfico: [email protected] / Impresión: IRAP (Impresos Rápidos).
D. Fernando Méndez Vázquez
Dr. José Luis Seoane
Suplentes
D. María Aurora Barbeito
D. Javier Zas Araujo
Lic. Elena García Mouro
D. Aníbal Evelio Miguelez
Dr. Gustavo Angel Ferreiro
Gerente General Interino
Contador Jorge A. Herreros
Directora Médica Interina
Dra. Mirta Saez
Subdirector Médico
Dr. Javier Santos
2
AYER
Nuestros remotos antepasados vivieron la adversidad de la enfermedad y
la muerte con espíritu mágico.
Imposibilitados de comprobar nada, vivieron esperanzados en los rituales eje-
cutados según la transmisión de generación en generación. Probablemente la
madre al imponer la mano sobre la frente de su hijo dolorido fue el primer médico.
El médico del afecto. Las fuerzas del mal y del bien, desconocidas y extrañas debí-
an ser temidas y adoradas por intersección de personalidades extrañas, los brujos
y chamanes, de esta manera condensaron en su persona la medicina y la religión.
No debemos sorprendernos sin embargo en el siglo XXI, que este pensa-
miento mágico siga agazapado en algún rincón de nuestro cerebro, para
correr en auxilio de nuestra desesperación, cuando la razón no es suficiente
para mitigar el dolor.
Esta realidad, de los pacientes y los médicos no está bien ni mal, lo importante es
saber que existe en nosotros como el rinencéfalo pero que jamás debe invadirnos.
La mitología griega y romana era pródiga en dioses y semidioses a quie-
nes invocar, uno para cada problema o enfermedad; y los exvotos de los tem-
plos siguen siendo aún actuales, como ruego o agradecimiento.
Los oráculos fueron, en parte, reemplazados por la adoración a una figura
humana: Asclepio, a cuyos lugares de sanación concurrían los enfermos atendi-
dos de manera integral, eran lugares de reposo, meditación, rezo y arte (teatro).
No por casualidad, con el florecimiento del pensamiento filosófico, que
aún hoy rige nuestra vida, el padre de la medicina occidental, Hipócrates,
declama que la enfermedad es problema de los hombres y no de los dioses.
Sin embargo, a pesar de su revolucionario pensamiento, no pudo sustraerse
totalmente de la realidad en que vivía y en su juramento invoca a los dioses
“Juro por Apolo médico, Asclepio, Higinia y Panacea…”
Como todos sabemos, en muchos lugares de este nuestro mundo actual
podrán reproducirse los lugares de sanación de Asclepio en Argólida, con aná-
logas estatuillas, exvotos, adoraciones y santones vivientes.
Y vino Galeno, quien concentró en su persona el conocimiento de la
época, claro ejemplo del autoritarismo médico.
Vendrá el medioevo y el surgimiento de la medicina de la caridad hospita-
EDITORIAL
LA MEDICINA, AYER, HOY, MAÑANA.
José Nápoli 1
1. Jefe Departamento de Docencia e Investigación del Centro Gallego de Buenos Aires.
Director
Dr. José Napoli
Comité de Redacción
Coordinador
Dr. Luis A. Costa
Equipo de Redacción
Dra. Ana María Abuin
Dr. Carlos Beneitez
Dr. Rodolfo Faillace
Dr. José Alberto Ferreiros
Dr. Miguel Galmés
Dr. Arnoldo Grosman
Dr. Carmelo Pietrángelo
Dra. Ana María Vallina
Comité Consultor
Dr. Héctor Amor
Dra. María Pía Amoroso Copello
Dr. Ramón Añon
Dr. Guillermo Benchetrit
Dra. Mónica Blanco
Dr. Jorge Elías Costa
Dra. Liliana C. Chiachiarelli
Dr. Carlos Kukso
Dr. Julio Peluffo
Dr. Alfredo Rizzi
Dr. Felipe Rossi
Dr. Horacio Salgado
Dr. Rogelio Ucha
Dr. Sergio Varini
Dr. Jorge Yansenson
Consultores Externos
Prof. Vicente García Villarrubia
(Esp. Inmunología y Nutrición,
España)
Prof. Dr. Roberto A. Diez (Prof.
Titular 2º Cát. de Farmacología,
UBA)
AUTORIDADES REVISTA
ANALES CIENTÍFICOS
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Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
laria. El ser humano es un hermano y fiel a las escrituras: “lo que hicieras a la más pequeña de las criaturas
es como si me lo hicieras a mí…”, cambia la mirada hacia el enfermo.
El renacimiento revitaliza al hombre, el que es escrutado hasta sus entrañas, ahora objeto fundamental de
la investigación y la vida.
En la medida que la investigación científica se transforma en la base de la medicina, los avances se suce-
derán ininterrumpidamente.
Jenner inaugura la era de las vacunas y las enfermedades virales imposibles de revertir son prevenidas.
Koch descubre el agente causal de la tuberculosis y la enfermedades bacterianas comienzan a ser acorraladas.
Fleming descubre la penicilina. Los antibióticos pasan a ser capitales en la historia de la medicina.
La anestesia y la antisepsia posibilitaron el desarrollo de las intervenciones quirúrgicas.
La comprensión de la trascendencia de la higiene pública, la potabilidad del acceso al agua potable, derivó
en políticas de estado hacia la salud.
La tecnología colaboró con la comprensión de las enfermedades. Los Rayos X y el microscopio escudri-
ñaron en la intimidad de los tejidos y de los procesos mórbidos.
Freud crea el psicoanálisis, el súper yo, el yo y el ello, cambian la interpretación simple de los hechos.
Pareciera como que todo estaba ordenado: la medicina estaba en poder de los médicos, la base de su estudio que había
partido de los pensadores griegos (el método científico), la experimentación básica y clínica confirmaba las hipótesis,
muchos agentes etiológicos eran reconocidos y los tratamientos a esas causas etiológicas se habían puesto en práctica.
Y sobrevino la gran hecatombe: la segunda guerra mundial.
HOY
Terminada la guerra sobreviene el post-modernismo.
Una nueva sociedad surge de las cenizas obradas por el mismo hombre. Los nuevos ideales de la
Sociedad son el consumismo, exitismo, individualismo y hedonismo.
Las imágenes obtenidas por la TAC, permiten vivisecar el cuerpo humano y el microscopio electrónico
muestra prácticamente la composición de las estructuras subcelulares.
Papanicolaou con su método de detección de las neoplasias intraepiteliales crea la nueva medicina pre-
ventiva. El paciente concurre al médico en salud. Al mismo tiempo, las teorías de envejecimiento reviven la
antigua fuente de Juvencio y los radicales libres tratan de ser anulados por los antioxidantes.
El cuerpo puede ser modificado para un nuevo modelo de belleza, acorde a los ideales imperantes. Las
prótesis reemplazan los órganos desgastados, lo que sobra se saca, lo que falta se pone.
Watson y Cric descubren el ADN, la estructura de la vida.
La píldora anticonceptiva libera la sexualidad. La reproducción in Vitro es posible y la clonación de célu-
las somáticas se objetiviza en la oveja Dolly.
Prácticamente cualquier órgano puede ser transplantado. Pareciera que la inmortalidad, para hacer honor
a los nuevos paradigmas, estaría por lograrse: de ser así, volverían a convivir la medicina con la religión. Sin
embargo, cuando todo parece terminar, todo empieza; el SIDA, crea un nuevo desafío, y las viejas enferme-
dades vencidas, vuelven a recrudecer.
Frente a estos acontecimientos, más que superadores del pensamiento medio del hombre, la bioética,
desde Hipócrates integrada indisolublemente al acto médico, pasa a ser materia de estudio y discusión.
La nueva medicina es desiderativa y el paciente ahora es un cliente.
El enfermo, que había sido paciente y luego disfrutado de la medicina preventiva, ahora desea, y si no lo
obtiene o cree no obtenerlo, demanda.
Por otra parte la medicina ha dejado de ser una profesión independiente.
La dependencia de instituciones públicas o privadas y éstas de financiadores ha limitado la libertad pro-
fesional y lo sujeta a la ley de la oferta y la demanda, muchas veces generada por propios colegas.
Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009
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Las especialidades y subespecialidades, el incesante incremento de nuevas tecnologías ha encarecido el
gasto en salud, que alguien debe pagar, pero no siempre en detrimento de los magros honorarios médicos,
lo que obliga al profesional a deambular por varias instituciones para lograr un salario digno.
La era de la hiperinformación con internet está al alcance de todos. Esto es una adquisición trascenden-
tal, sin embargo, algunos confunden información con formación. El paciente discute a la par. El enfermo
defiende sus derechos y la medicina paternalista sucumbe frente a los derechos del cliente por conocer los
términos del contrato y su cumplimiento.
Sin lugar a dudas esta nueva situación valoriza las libertades personales, sin embargo, los médicos van
todavía a la zaga en la defensa de sus derechos.
Vimos que muchos obstáculos se interponen entre el paciente y el médico, los que están cada vez más
alejados. Entre ellos se interponen: turnos, honorarios, tecnologías, autorizaciones, auditorías, satisfacción
del cliente y demandas. Ya casi no hay tiempo para depositar con afecto una mano sobre una afiebrada fren-
te como acto de amor hacia el hermano enfermo.
MAÑANA
El estado de cosas cambiará, el mundo será distinto: el ambiente contaminado por la industrialización y
el recalentamiento global surgido del consumismo voraz, dará lugar al nuevo universo y ésto dará origen a
nuevas injurias al ser humano.
El código genético a sido totalmente develado, muchas de nuestras enfermedades e incluso la senecen-
cia y la muerte están predeterminadas (¿el destino?). Ante esta situación las terapias génicas tendrán un
inusitado desarrollo; esto va íntimamente ligado a los diagnósticos y terapias prenatales.
Muchos errores serán corregidos antes del nacimiento y la clonación de las células somáticas, ya como reservo-
rio de tejidos a transplantar u organismos completos, seguramente tentarán al hombre deseoso de inmortalidad.
La manipulación genética, también dará lugar a nuevas situaciones mórbidas actualmente desconocidas.
El cáncer sigue siendo una incógnita a develar, los anticuerpos monoclonales de Milstein se utilizarán no
solamente para diagnóstico sino como blanco terapéutico.
Se irán descubriendo las hasta ahora desconocidas relaciones entre la mente y el cuerpo, las bases bio-
químicas y topográficas del pensamiento,
Muchos queda por indagar respecto de las medicinas alternativas, de la que son usuarios millones de per-
sonas en el mundo desde milenios; y se comprenderán las cosas incomprensibles del poder de la mente.
El envejecimiento es el otro desafío, no solamente desde el punto de las teorías científicas sino de su inci-
dencia en el cuidado y atención de las personas de la última edad y, en fin, la ética de la muerte digna, en
una relación interpersonal cada vez más distante.
Castaneda hace decir a Don Juan en el libro de las “Enseñanzas de Don Juan”, que para obtener el conoci-
miento se debe asumir que es necesario perder!, perder el miedo al cambio, el creer que se sabe, y perder el
poder que se obtiene en estas conquistas; pero recorrido el camino el único que obtiene el conocimiento, a decir
de Don Juan, es el que es capaz de volver de la muerte.
A pesar de todo, la medicina, en buena parte razón de nuestra vida, también nos la va quitando en el
esfuerzo diario, en la preocupación que nos acompaña en la intención de ofrecer la mejor opción o en la ilu-
sión de develar tantas cosas aún ocultas al entendimiento humano.
Nuestra mente tiene como estratos sedimentarios de la historia del pensamiento del hombre, y el incon-
ciente colectivo histórico vive en nosotros, haciéndonos médicos de hoy.
Dr. José Nápoli
EDITORIAL Nápoli, J.
5
VARIABILIDAD EN LA RESPUESTA A DROGAS
De Lajonquiére, A. 1 ; Diez, RA 1.
RESUMEN
En esta breve presentación discutiremos en forma
general un problema que muchos médicos perciben
en su práctica profesional: la diferencia, a veces muy
marcada, en la respuesta que se obtiene durante el
tratamiento con un mismo procedimiento terapéutico,
centrado, por un sesgo profesional de los autores, en
las drogas. La intención es presentar un marco con-
ceptual general, enfatizar su relevancia para los
pacientes y los sistemas de salud en términos de efi-
cacia y seguridad de un tratamiento y discutir las prin-
cipales fuentes de variabilidad, como forma de contri-
buir a minimizar el impacto negativo que puede tener
en el cuidado de la salud y, eventualmente, estimular
a los lectores a proponer posibles continuaciones cen-
tradas en aspectos específicos aplicables a su práctica
profesional en el Centro Gallego.
ABSTRACT
This short review presents on overview of the
many issues involved in the unequal response to
medical precedures, frequently seen in general prac-
tice. Due to the background of the authors, the analy-
sis is byased towards response to drugs, The review
attempts to provide a conceptual framework, empha-
sizing the relevance of variability for patients and
health care systems in terms of both eficacy and
safety of treatment. Some of the main sources of
variability will be discussed, aiming to minimize their
negative impact on health care and also, to stimulate
the readers to propose subjects or issues perceived
as interesting for their practice in the Centro Gallego
tant can be reviewed or analyzed in future reviews.
TEORÍA VS PRÁCTICA
El concepto de variabilidad alude a encontrar un
efecto diferente (es decir con alguna variación) con
respecto a un valor supuesto (que se presume real).
Aunque parezca una perogrullada, diferente puede ser
un aumento o una disminución. En la medida en que
el efecto esperado es real, el encontrado como dife-
rente implica un error que se puede intentar corregir.
Alternativamente, si el encontrado es real, quiere decir
que el supuesto y las suposiciones de donde surgía
tenían algún error, que también podría requerir algún
intento de corrección.
En un extremo, el hallazgo de un efecto diferente a
lo que se esperaba puede ser no detectado, o siendo
detectado, ser interpretado como una curiosidad, clíni-
camente irrelevante, que sólo amerita un ejercicio
intelectual. En el otro extremo, puede ser causa de
problemas importantes en el cuidado de la salud y
motivo de estudios que llegan a cambiar profunda-
mente la forma en que se entiende y practica la medi-
cina. En el medio existen numerosas condiciones
intermedias y todos los días se agregan nuevos ejem-
plos.
1. Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina, UBA.
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Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
1. Dado que una de las finalidades de esta publicación del Centro Gallego es interactuar positivamente con sus profesionales, especialmente los
más jóvenes, se espera que los eventuales comentarios o dudas o sugerencias que surjan permitan continuar el análisis de este tema centrado
en lo que resulte de mayor interes para los lectores. Un carril apropiado sería canalizar esos aportes a través de Docencia e Investigación del
Centro o directamente a los autores (por ejemplo, a [email protected]). Por este motivo, varios aspectos quedarán apenas esbozados, esperan-
do sugerencias para orientar su desarrollo (por ejemplo las variables patológicas que inciden en la respuesta a drogas); si en un tiempo pruden-
cial no hay sugerencias, se hará un desarrollo general del tema.
7
De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas
Además de la variabilidad implícita en el procedi-
miento, numerosas actividades fisiológicas y patológi-
cas pueden influir en lo que se está midiendo en forma
puntual. Un ejemplo de esta práctica y algunas de sus
consecuencias se obtienen en el diagnóstico y trata-
miento de los pacientes hipertensos. Desde hace
varios años las guías de tratamiento (que son más line-
amientos que órdenes taxativas), toman en cuenta que
la presión de un individuo tiene considerables variacio-
nes por ejemplo en diferentes días y establecen la
hipertensión a partir del promedio de dos mediciones,
tomadas en dos visitas en días diferentes. En forma
similar, un estudio reciente (Selvin et al., 2007) dentro
de una encuesta sobre más de 600 participantes sin
diagnóstico de diabetes, midiendo glucemia en ayunas
(entre otras cosas) en el mismo individuo en dos opor-
tunidades, se encontró que el valor de corte usual (126
mg/dl) empleado en una única medición detectaba una
diabetes no diagnosticada en el 3,7% de los participan-
tes, en tanto que si se tomaba en cuenta la segunda
medición (de acuerdo a la guía de la American
Diabetes Association) el valor bajaba a 2,8%.
Llevado a la respuesta a drogas, varios ejemplos
relevantes han sido analizados en años recientes,
incluyendo los beta-bloqueantes en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca, los anticoagulantes orales en
general, los opiáceos en el tratamiento del dolor, entre
otros. En un intento reduccionista, pensando en el
efecto de drogas, uno podría esbozar como fuentes de
variación (en el mismo individuo o en individuos dis-
tintos): 1) que en el curso de dos tratamientos presun-
tamente iguales, una misma droga alcance una con-
centración diferente en su sitio de acción (sea éste el
que fuere, conocido o no); ó 2) que habiendo alcanza-
do una misma concentración en su sitio de acción, el
mecanismo de señalización tenga diferencias que alte-
ren el resultado a obtener. Un tercer componente
surge del proceso de medición (clínica o con procedi-
mientos auxiliares, como laboratorio, imágenes, etcé-
tera), que por ser una actividad experimental está
sujeto a errores. En las páginas siguientes veremos
algunas explicaciones identificadas como responsa-
bles de variabilidad, aunque es importante destacar
que aún hay muchas más incógnitas que certezas 1.
FUENTES DE VARIABILIDAD
EN LA MEDICIÓN
Inherentemente, toda medición está sujeta a error,
cosa que los profesionales de la salud estamos acos-
tumbrados a tomar en consideración, empleando por
ejemplo promedios y medidas de dispersión en vez de
valores puntuales, no sólo en una actividad “científi-
ca” sino en varias condiciones clínicas.
EN EL MISMO INDIVIDUO
Aunque suene obvio, el desarrollo y el envejeci-
miento afectan sustancialmente la capacidad de res-
puesta de un mismo individuo a una droga.
Menos evidente es el cambio asociado a variables
como el cuidado materno, desde la infancia (quizás
desde la vida intrauterina) hasta la vida adulta, en un
fenómeno llamado “plasticidad fenotípica”, que permi-
te ajustar el fenotipo a las variables ambientales a tra-
vés de una regulación epigenética (que, a diferencia
de la regulación genética, suele ser reversible), deter-
minando un segundo fenómeno, que se describe con
la denominación “programación”, aludiendo al resulta-
do tardío de esas modificaciones. Aunque es difícil de
estudiar en humanos, hay considerables avances en
modelos animales (porque se los puede someter a
intervenciones que serían inadmisibles en humanos y
porque en muchos casos, su expectativa de vida es
mucho más corta, permitiendo una evaluación que no
consuma toda la vida del investigador en un único
experimento), y entre los modelos más estudiados se
encuentra la respuesta a situaciones de estrés. En una
recomendable revisión (Weaver, 2007), libremente dis-
ponible, se describe el mecanismo por el cual el cuida-
do materno regula el nivel de expresión de receptor de
glucocorticoides (una pieza clave para determinar la
magnitud de respuesta obtenida en estrés, y también
con la administración de corticoides con finalidad tera-
péutica) que queda definida para la vida adulta
mediante programación epigenética, intensa pero
reprogramable en diversos momentos de la vida, fren-
te a cambios en las condiciones ambientales. Por
ejemplo, en animales, la administración de corticoides
durante la vida intrauterina y neonatal afecta profun-
2. El concepto clásico de que los niños no son adultos de menor tamaño y por lo tanto, extrapolar que si en adultos se demostró un efecto, el
mismo también se encontrará en niños, ha conducido a que en este momento se exija información específica en estudios en niños durante el
desarrollo de medicamentos que están o pueden estar dirigidos a niños, así como al desarrollo institucional de la farmacología clínica pediátri-
ca en el NIH en EEUU. El argumento central es que es menos ético usar algo no demostrado, con los riesgos adicionales de la incertidumbre, que
hacer el estudio apropiado para justificar o rechazar tal uso.
3. Es decir, de las que existen datos que dan una explicación razonable a las diferencias observadas.
4. Por ejemplo, hace más de 20 años se demostró que la dosis de carga de lidocaína para arritmias en pacientes con falla de bomba (por ej. infar-
tados) tenia que ser reducida para adaptarse a la reducción de su volumen de distribución.
damente los eventos durante la vida adulta, en forma
aparentemente irreversible, cosa que en humanos es
muy difícilmente explorable, fundamentalmente por
motivos éticos. Un ejemplo interesante de que en
humanos podemos tener consecuencias tardías pare-
cidas surge de un estudio publicado en el New
England Journal of Medicine pocos años atrás (Yeh et
al., 2004), mostrando que el tratamiento neonatal con
dexametasona para evitar la enfermedad pulmonar
crónica afectaba la talla y la función neurológica en la
escuela primaria, es decir, varios años después, sin
nuevas dosis de corticoides en el medio.
Volviendo a lo obvio, los procesos fisiológicos
como el desarrollo, pueden afectar la respuesta a dro-
gas. Por la magnitud de los cambios involucrados en
tiempos relativamente cortos, la vida intrauterina, la
infancia y la adolescencia son las variables más incri-
minadas, aunque en humanos son muy difíciles de
estudiar, fundamentalmente por motivos éticos 2. Los
aspectos del párrafo previo son probablemente expli-
cables en la trama general del desarrollo. La mayoría
de las diferencias que creemos entender 3 entre niños
o ancianos y adultos son probablemente debidas a
diferencias de concentración, por variables como tasa
de absorción o eliminación, o contenido de agua cor-
poral. Sin embargo, algunas parecen deberse a dife-
rencias en el sitio de acción y/o el mecanismo de seña-
lización involucrado. Por ejemplo, en pacientes japo-
neses prepuberales (1 a 11 años de edad), con concen-
traciones de warfarina similares a las de adultos (>18
años) o púberes (12 a 18 años de edad) se obtenían
valores significativamente más bajos de proteína C y
más altos de INR (Takahashi et al., 2000).
POR PROCESOS PATOLÓGICOS
Las condiciones que afectan el funcionamiento de
los principales órganos de depuración de drogas
resultan usualmente en necesidad de corrección de
dosis para ajustarlas a esa deficiente depuración, que
cambia la concentración obtenible con las dosis usua-
les. Sin embargo, las correcciones resultan de conoci-
mientos que aún son muy incompletos, por lo que los
ajustes suelen ser apenas una aproximación. Textos
orientados al médico generalista, como el British
National Formulary, incluyen tablas con valores usua-
les de corrección para condiciones frecuentes, como
deterioro de la función renal o hepática. Si bien es
variable, lo usual es cambiar el intervalo de dosifica-
ción, más que la magnitud de cada dosis, aunque exis-
ten excepciones notables 4.
Aunque suelen ser menos entendidos, también
puede haber diferencia generadas por la enfermedad
en el tipo o magnitud de respuesta que se genera, sin
que esté involucrada la concentración de la droga.
POR VARIABLES AMBIENTALES
Nuevamente la lista de factores involucrados es
extensa y probablemente justificaría un artículo com-
pleto, si es que resultara de interés de los lectores.
Sin embargo, algunas de las más comunes con rele-
vancia clínica son las influencias que modifican la
depuración de drogas al afectar su metabolismo o
excreción y analizaremos algunos conceptos involu-
crados en ellas. Los factores ambientales que pueden
estar involucrados incluyen elementos de la dieta,
medicamentos administrados concomitantemente,
tóxicos, ambientales, etcétera.
En este contexto son particularmente importantes
las modificaciones en el contenido de enzimas res-
ponsables de la biotransformación de drogas, o en la
actividad de estas enzimas, y el mismo tipo de cam-
bios (cantidad y función) de diversos transportadores
involucrados en absorción, distribución o elimina-
ción de diversas drogas.
Entre los cambios en el contenido de enzimas de
biotransformación, es especialmente relevante, por
su frecuencia y consecuencias, el fenómeno de
inducción de la expresión de citocromos P-450. La
lista de inductores es extensa, con ejemplos como la
rifampicina, varios antiepilépticos (como carbamaze-
pina, fenitoina o fenobarbital), etc. Lo que tienen en
común estos inductores es su capacidad de interac-
tuar con diversos factores transcripcionales, activán-
8
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
5. Dada la condición de Hospital Asociado a la Facultad de Medicina que tiene el Centro Gallego, sería esperable que sus profesionales pudier-
an aprovechar los recursos que la misma ofrece. Uno de ellos, especialmente útil en esta época de pobreza de recursos en el país, es el acce-
so desde cualquiera de las máquinas de la red de la facultad (de hecho, de la red de la UBA) a la biblioteca electrónica de ciencia y tecnología,
que financia el Ministerio de Ciencia y Tecnología e incluye (al menos durante este año) la revista Pharmacology & Therapeutics, donde fue pub-
licada la mencionada revisión.
6. Este locus comprende varios alelos, incluyendo los dos principales en la vida adulta (CYP3A4 y CYP3A5) y el principal durante la vida fetal
(CYP3A7).
9
De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas
dolos, que es lo que finalmente incrementa la tasa de
expresión de los genes involucrados (CYP3A4 u
otros), con el consecuente impacto en el metabolis-
mo de los sustratos de la enzima inducida. Para que
el fenómeno de inducción sea clínicamente relevante
se requiere que la enzima inducida alcance un nuevo
nivel de equilibrio, lo cual usualmente requiere
varios días.
En cuanto a función, usualmente el fenómeno de
mayor relevancia clínica es la inhibición, por diver-
sos mecanismos. Aunque la lista de inhibidores es
extensa (por ejemplo imidazoles y triazoles, inhibido-
res de proteasa, varios macrolidos, etcétera), y se
trata de un fenómeno bastante conocido entre los
médicos asistenciales, es bueno recordar dos gene-
ralidades. Primero, que a diferencia de la inducción,
usualmente el efecto de los inhibidores es agudo. La
segunda generalidad es que inducción e inhibición
son dos tipos diferentes de efectos, por lo que algu-
nas sustancias (por ejemplo fluconazol o ritonavir)
pueden dar inducción e inhibición, generando inter-
acciones complejas, con características opuestas de
acuerdo al sustrato que se considere.
ENTRE INDIVIDUOS
Aspectos genéticos: Desde hace al menos déca-
das existe la noción de que la diferente carga genéti-
ca de los individuos puede contribuir a su capacidad
de respuesta a drogas. De hecho, el término idiosin-
crasia se acuñó para explicar los casos en que una
presumida variante genética explicaba en un indivi-
duo una respuesta en lo cualitativo o cuantitativo
“diferente” a la del común de la población. Los enor-
mes avances en genética y en especial el impulso
aportado por la secuenciación del genoma humano,
han hecho que esta línea de estudio disponga en este
momento de múltiples ejemplos de relevancia, que
van mucho más allá de lo inusual (la “idiosincrasia”),
para ser un componente central en la determinación
de la respuesta a una droga.
Aunque los genes involucrados pueden ser muy
numerosos, sea que participen en aspectos farmaco-
cinéticos o farmacodinámicos de la acción de una
droga, en la actualidad un lugar especialmente desta-
cado corresponde a los genes que codifican los cito-
cromos P-450, ya que sus diversas variaciones, inclu-
yendo los polimorfismos, son un componente cuanti-
tativo bien documentado en la explicación de gran
parte de la viabilidad interindividual en la población.
Una buena revisión reciente (Ingelman-Sundberg et
al., 2007) se puede consultar fácilmente aprovechan-
do la suscripción del Ministerio de Ciencia y
Tecnología 5. A título de ejemplo, el locus CYP3A 6
muestra muy marcadas diferencias inter-étnicas
(comparando población caucásica, asiática y africa-
na), con impacto previsible en la capacidad de meta-
bolización de sus respectivos sustratos, que son muy
numerosos. Para complicar la situación, es bueno
recordar que existe una importante redundancia entre
los diversos citocromos P-450, es decir, varios citocro-
mos pueden catalizar la misma reacción química.
Un ejemplo interesante (porque está bastante
bien estudiado e involucra una droga de importancia
clínica, empleada como antineoplásico y como inmu-
nosupresor), es la activación de la ciclofosfamida
(que es una prodroga, es decir, como tal, es inactiva)
a 4-hidroxiciclofosfamida, la cual es mediada por
varios citocromos (CYP2B6, CYP3A4, CYP2C19 y
CYP2C9) y puede ser afectada por los polimorfismos
de sus genes. Por ejemplo, en un estudio esencial-
mente de farmacocinética, en pacientes con cáncer
(Timm et al., 2005) se encontró que los individuos
que genéticamente portaban el alelo CYP2C19*2 tení-
an menor capacidad para eliminar la ciclofosfamida
cuando se empleaban dosis por debajo de 1000
mg/m2 de superficie corporal. En un trabajo libre-
mente disponible (Takada et al., 2004), estudiando
pacientes con nefritis lúpica proliferativa y buscando
correlatos clínicos, se encontró que la portación de
ese mismo alelo (CYP2C19*2) reducía el riesgo de un
efecto adverso (falla ovárica temprana, tanto en
homo como en heterocigotas) de la ciclofosfamida
pero también con menor evidencia de eficacia (eva-
luada a nivel de la función renal; en este caso el efec-
to del alelo sólo se veía en los homocigotas), eviden-
ciando la menor activación de la ciclofosfamida.
Es importante recordar que este tipo de informa-
ción está surgiendo en estos años y el nivel de com-
prensión y aprovechamiento de la misma es aún muy
limitado, incluyendo varios casos en que, probable-
mente porque es aún incompleta, no se traduce
directamente en todos los eventos clínicamente rele-
vantes (o probablemente se traduce en eventos que
no vemos o ni siquiera buscamos). Por ejemplo, el
gen que codifica la enzima convertidora de angioten-
sina (ECA) es polimórfico y una de las variantes (el
alelo ACE D) produce niveles séricos y tisulares de
ECA más altos. En pacientes con insuficiencia cardía-
ca (que frecuentemente son tratados con inhibidores
de la ECA), el mismo alelo se asocia con mayor
remodelamiento ventricular o menor tolerancia al
ejercicio, entre otras cosas. Dado que la reducción en
la actividad de la ECA que producen los inhibidores
en uso terapéutico es un fenómeno dosis-dependien-
te, sería esperable que los pacientes con diferentes
alelos requirieran dosis diferentes, cosa que pudo ser
demostrada (Tang et al., 2004), aunque en el mismo
estudio no se pudo encontrar efecto del alelo o de la
dosis de enalapril sobre el escape aldosterónico.
Aunque la cantidad de gente involucrada es
menor, de hecho existen algunos marcadores genéti-
cos relacionados a respuesta a drogas que están
incorporados (con diverso nivel de exigencia) en la
práctica médica, particularmente en la prevención de
efectos adversos graves. Un primer ejemplo es la
respuesta a la warfarina. Es de conocimiento general
que la administración de anticoagulantes orales
genera una cantidad importante de riesgos a los
pacientes, por lo que usualmente es un procedimien-
to decidido y controlado por profesionales particular-
mente entrenados, con un control estrecho de labo-
ratorio. La dosis de warfarina (el anticoagulante oral
más usado en el mundo desarrollado), puede tener
variaciones importantes, de casi 10 veces entre el
mínimo y el máximo. Recientemente se ha encontra-
do que dos genes son especialmente importantes
para determinar la capacidad de respuesta (y por lo
tanto, la dosis a utilizar) en algunos pacientes: uno
primariamente vinculado al metabolismo de la pro-
pia warfarina (un citocromo P-450 hepático, el
CYP2C9, cuyo polimorfismo afecta la disponibilidad
de warfarina), y otro vinculado a la acción de la war-
farina, la subunidad 1 del complejo vitamina K-epóxi-
do reductasa, al punto de que su testeo farmacoge-
nético identifica adecuadamente a los pacientes con
requerimientos extremos (en más o en menos) de
warfarina (International Warfarin Pharmacogenetics
Consortium, 2009). Todos los lectores conocen la
enorme cantidad de variables que afectan la dosis de
anticoagulantes orales, desde el aporte de vitamina K
hasta la administración concomitante de numerosas
drogas, como antibióticos, AINE, hipoglucemiantes,
etcétera. Sin embargo, disponer de marcadores
genéticos predictivos debería ayudar a optimizar el
empleo de warfarina, especialmente en los pacientes
con situaciones extremas. Este concepto comienza a
ser reconocido por algunas autoridades sanitarias,
como la FDA de Estados Unidos.
El segundo ejemplo se encuentra en el riesgo de
reacciones severas de hipersensibilidad con el abacavir
(Mallal et al., 2008), un anti-retroviral. Potencialmente
cualquier droga puede generar reacciones de hiper-
sensibilidad, aunque el riesgo es variable y, como
buena parte de las respuestas inmunes, tiene un
importante control genético. En el caso del abacavir,
tales reacciones son limitantes, ya que pueden ser
muy graves y su aparición contraindica la utilización
de abacavir. Como con otras moléculas relativamen-
te pequeñas, el desarrollo de hipersensibilidad con-
tra abacavir (que per se tiene un tamaño insuficiente
para estimular un receptor antigénico), requiere que
inicialmente el mismo se biotransforme en un meta-
bolito reactivo, capaz de unirse en forma covalente a
alguna macromolécula de la célula donde está sien-
do metabolizado, y luego, que esa macromolécula,
procesada, sea presentada en la superficie de una
célula presentadora de antígeno, asociada a una
molécula del complejo mayor de histocompatibilidad
(en los humanos, el sistema HLA, del cual cada uno
de nosotros sólo porta los genes que heredó, es
decir, sólo una pequeña parte de un conjunto que es
sumamente polimórfico). Cada molécula del HLA
tiene la capacidad de ligar y presentar sólo algunos
antígenos, lo que implica que de acuerdo a lo que
cada paciente tenga como dotación de genes HLA es
lo que va a poder presentar apropiadamente. La pre-
sentación del péptido conteniendo el metabolito del
abacavir que funciona como hapteno es primaria-
mente realizada por la molécula HLA-B*5071 y lo que
demostró el estudio de Mallal et al (2008) es que el
testeo del gen que lo codifica predice bastante ade-
cuadamente qué individuo va a desarrollar reaccio-
nes importantes de hipersensibilidad al recibir trata-
miento con abacavir.
10
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
7. También se conocía que el agregado de ácido fólico o vitamina B12 reducía la toxicidad, por lo que además del ajuste de dosis se agregó vit-
amina B12 al tratamiento.
8. Un componente importante en el debate actual, que si fuera de interés de los lectores, podría merecer una nota en sí mismo, es el tema de los
isómeros, en particular a la diferencia entre preparados que incluyen isómeros activos e inactivos vs los que sólo tienen el isómero activo.
11
De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas
ASPECTOS EPIGENÉTICOS
MASA CORPORAL
La masa corporal en la que una droga ha de dis-
tribuirse condiciona la concentración que va a alcan-
zar, lo cual es uno de los principales determinantes
de la respuesta esperable. En general, el principal
componente, entre los varios de esa masa, es el agua
corporal, aunque dependiendo de la solubilidad en
lípidos de cada droga y de la existencia de sitios de
retención específicos, pueden encontrarse diferen-
cias adicionales. En la mayoría de los casos, con el
nivel actual de conocimiento, la diferente concentra-
ción es la principal variable y prácticamente la única
que se puede medir con alguna precisión.
Conceptualmente, hay varios procedimientos
orientados a compensar la diferencia en masa, sien-
do los más usuales la corrección por masa directa
(calcular la dosis por kg de peso corporal) o por
algún estimador más apropiado de la masa magra
(por ej. la dosificación por superficie corporal, en
nuestro medio, usualmente m2 de superficie).
Ambos procedimientos tienen varias décadas y han
surgido en forma empírica, a consecuencia de
emplear el sentido común para enfrentar un proble-
ma que parecía obvio. En los últimos 10-15 años, el
creciente empleo de modelos de ajuste cinético-diná-
mico para describir la acción de drogas le ha agrega-
do validaciones cuantitativas adicionales y sobre
todo, ha permitido una optimización del tratamiento
que es probablemente aprovechable desde el punto
de vista clínico, ya incorporado en el desarrollo de
nuevos medicamentos. Un ejemplo ilustrativo es su
aplicación al desarrollo, actualmente en curso, del
pralatrexato (Mould et al., 2009), un nuevo inhibidor
de la dihidrofólico reductasa.
Como con otras drogas citotóxicas, durante el
estudio inicial de fase I del pralatrexato se encontró,
en un análisis preliminar, una incidencia importante
de mucositis de grados 3 y 4, dependiente de la expo-
sición sistémica al pralatrexato (estimada por el área
bajo la curva concentración-tiempo del pralatrexato
en esos pacientes), la que a su vez podía ser controla-
da por estimadores de la masa corporal, como el
peso o la superficie corporal). Probablemente, hace
20 años, tal hallazgo hubiera determinado la finaliza-
ción del estudio; sin embargo, el análisis con mode-
lamiento permitió predecir que tal vez se pudiera
mejorar el resultado (en términos de reducir la toxici-
dad, evitando que fuera limitante) ajustando la dosis,
entre otras medidas 7. Se efectuó una enmienda en el
protocolo del estudio, corrigiendo la dosis, y el análi-
sis de los resultados de 47 pacientes, empleando un
programa de modelamiento cinético - dinámico
poblacional (NONMEM, un desarrollo de la
Universidad de California en San Francisco) confirmó
que el peso corporal y el nivel de ácido metilmalóni-
co (un estimador de la disponibilidad de vitamina
B12) eran predictivos no sólo de la variabilidad far-
macocinética sino también de la exposición sistémi-
ca y del riesgo de mucositis. Además de lo relevante
que puede ser este tipo de estudios en cuanto inves-
tigación, es interesante que optimizó el manejo de la
toxicidad, conservando relativamente la eficacia.
EN EL PRODUCTO Y/O EN EL PRINCIPIO ACTIVO
Bajo este subtítulo se incluyen diversas fuentes
de variabilidad, por ejemplo entre distintos lotes de
un mismo producto o entre distintos productos con
el mismo principio activo, algunos relacionados con
la mayor o menor pureza del principio activo (con
variaciones que pueden ser espontáneas o no, inten-
cionales o no, lícita o ilícita). En términos generales,
la mayor pureza de un principio activo es percibida
como una ventaja, aunque ésto no siempre es evi-
dente, al menos en términos de utilidad clínica 8.
Un ejemplo relevante de variación en la pureza
del principio activo, presumiblemente con intención
e ilícita, ha sido la reciente detección (Kishimoto et
al., 2008) de heparina con contenido elevado de con-
droitinsulfato (presuntamente por adulteración). El
incidente que llevó a la detección fue la producción
de cuadros de hipersensibilidad aguda (algunos fata-
les), asociados al empleo de heparina de la compañía
farmacéutica Baxter, que concluyó con el retiro de
varios lotes de la misma. Hace un par de años un
incidente en el mundo periférico (nuestra parte del
mundo, en este caso, primariamente en Panamá) se
hizo famoso porque apareció en el New York Times
(una nota de Bogdanich y Hooker, del 6 de mayo de
9. Quizás el lector recuerde que desde 1938 se sabe que el DEG mata –en 1937 mató 107 personas y fue la causa de la reforma que condujo a la
creación de la FDA en EEUU– y desde hace varios años está prohibido su empleo como solvente en medicamentos, aunque, como es barato, fre-
cuentemente es usado para abaratar, en forma ilícita, algunos costos. Siguiendo con los recuerdos, pese a que era ilegal, fue el contaminante
que causó varios muertos que consumieron propóleo en 1992, en un incidente que contribuyó a la creación de ANMAT. Peor fue, en esos años,
un incidente en Bangladesh, con muchos muertos por consumir elíxir de paracetamol con DEG.
10. Si bien la mayoría de estos productos circulan en países con ingresos medios o bajos, algunos están accesibles incluso en mercados de nive-
les de ingreso mas elevado. En el recomendable texto de Seiter (2009), una de las categorías de productos falsificados corresponde a copias de
marcas bien conocidas en el mercado internacional (por ejemplo Viagra), que muchas veces contienen la cantidad apropiada de principio acti-
vo y se comercializan por canales informales o mal regulados, especialmente internet, clubes, gimnasios, etcétera. Cualquier lector que usa reg-
ularmente correo electrónico es seguramente conciente de la magnitud que alcanza la oferta continua de tales productos.
11. En la version original: “deliberately and fraudulently mislabeled with respect to identity and/or source. Counterfeiting can apply to both brand-
ed and generic products and counterfeit products may include products with the correct ingredients or with the wrong ingredients, without active
ingredients, with insufficient active ingredients or with fake packaging”.
2007, libremente accesible en internet, no tiene des-
perdicio): se trataba de la adulteración de glicerina
con dietilenglicol 9 que terminó causando varias
muertes (al menos 100) en usuarios de medicamen-
tos para el resfrío… Particularmente preocupante es
que tal jarabe habría sido elaborado en una depen-
dencia oficial del gobierno, cuyo sistema de control
de calidad debería haber detectado el problema pero
no pudo hacerlo.
Aunque el tema tiene muchas facetas y genera
posiciones encontradas, en opinión de los autores un
análisis particularmente agudo y equilibrado se
encuentra en un reciente artículo de A. Seiter (2009),
del Banco Mundial (uno de los organismos que fre-
cuentemente financia la provisión de medicamentos
a países periféricos pobres o en situación de emer-
gencia). El artículo está en línea con la importante
preocupación que genera en los organismos interna-
cionales, como la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la magnitud y consecuencias de la produc-
ción y circulación de medicamentos falsificados o
adulterados en todo el mundo, especialmente en las
regiones más desfavorecidas 10. De acuerdo a la
OMS, tales drogas (counterfeit drug en la nomencla-
tura en inglés, popularmente llamadas “medicamen-
tos truchos” por nuestra gente) son las que están, en
traducción libre, “deliberada y fraudulentamente mal
rotuladas en relación a su identidad y procedencia.
La falsificación/adulteración se puede aplicar tanto a
productos con marca como a productos genéricos y
los productos falsificados/adulterados pueden incluir
productos con ingredientes correctos o incorrectos, o
sin ingrediente activos, o con insuficiente ingredien-
te activo o con un envase falso” 11.
Lo que establece la importancia de estos produc-
tos es la magnitud de su mercado (lo que implica que
mucha gente es afectada) y que tienen escaso o nulo
valor terapéutico, por lo que los usuarios no sólo no
mejoran sino que pueden empeorar o morir por usar-
los, no sólo por la falta de tratamiento efectivo, sino,
en muchos casos, por su toxicidad. El análisis de
Seiter recomendado líneas mas arriba incluye algu-
nas cifras escalofriantes…
En resumen, hemos presentado algunos de los
elementos que se encuentran en el análisis de dife-
rencias, muchasveces inesperadas, en el ejercicio de
la práctica médica. Los autores esperan que los lec-
tores eventualmente accedan a algunas de las fuen-
tes mencionadas y especialmente que este breve
comentario genere en ellos propuestas para nuevas
contribuciones (con los mismos u otros autores) des-
tinadas a revisar temas de interés más orientado a
supráctica profesional en esta institución.
AGRADECIMIENTOS
Estas líneas se deben al entusiasmo del Dr. Luis A.
Costa para introducir algunos elementos de farmaco-
logía en la reflexión médica y a una conversación
informal con la Dra. Cristina Pérez, Profesora Adjunta
de Farmacología de la Facultad de Odontología de la
UBA, de la cual surgió el tema de variabilidad como
potencialmente interesante. Parte de las actividades
de uno de los autores (RAD) sobre regulación sanita-
ria de los medicamentos y su evolución durante el
siglo XX reciben apoyo financiero parcial de la
Fundación CONAMED.
12
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
13
De Lajonquiére, A; Diez, RAVariabilidad en la respuesta a drogas
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RESUMEN
La insuficiencia renal aguda (IRA) se encuentra
entre las causas habituales de admisiones hospitala-
rias y es un trastorno frecuente en los pacientes mayo-
res de 65 años. Analizamos nuestra experiencia duran-
te los últimos 10 años en pacientes con IRA que requi-
rieron terapia de sustitución de la función renal (TSR)
internados en la institución, evaluando etiología, epi-
demiología, características de la IRA y otras variables
de interés. Se utilizó un protocolo de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial
(SLANH). Se analizaron 260 pacientes en forma retros-
pectiva entre el 01/01/1998 y el 31/12/2007. En todos los
pacientes se utilizó la hemodiálisis como terapia de
reemplazo de la función renal. De los resultados se
dedujo que fue más frecuente en el sexo masculino
(64,3%), predominó la IRA hospitalaria (63,5%) y la oli-
gúrica (94,6%). Las dos causas más frecuentes fueron:
isquemia renal (46%) y sepsis (26,2%), quedando en
tercer lugar la causa obstructiva (11,8%). La mortalidad
global fue del 59,3% siendo más elevada en la IRA
hospitalaria y en la IRA oligúrica. De los que fallecie-
ron, el 96% continuaba con IRA requiriendo hemodiá-
lisis al momento de la muerte, de los que sobrevivie-
ron el 69,6% recuperó función renal, respetando los
patrones publicados en la bibliografía.
PALABRAS CLAVE: Vejez, insuficiencia renal aguda,
gerentes, hemodialisis.
SUMMARY
Acute renal failure is among the more frequent
causes of hospital admissions and is a prevalent dis-
order in patients older than 65-year old. We analyze
our experience during the last 10 years in hospital-
ized ARF patients who required renal replacement
therapy (RRT) taking into account ARF´s etiology, epi-
demiology, characteristics and other variables of
interest. A Latin-American Society of Nefrology and
Arterial Hypertension (SLANH) protocol was fol-
lowed. Between 01-01-1998 and 31-12-2007, 260
patients were evaluated . Hemodialysis was chose as
the renal replacement therapy modality in all
patients.. We found that ARF to be more frequent in
men (64,3 %),more prevalent in the in-hospital basis
(63,5 %) and predominantly oliguric (94,6 %).Renal
ischemia(46 %) and sepsis (26,2 %) were the first and
second causes ,being the obstructive uropathy (11,8
%) the third one. Global mortality was 59,3 % being
higher within in-hospital basis and oliguric ARF
patients. Of those who died, 96 % persisted with ARF
requiring hemodialysis at time of death, those who
survived 69,6 % recovered renal function, in accor-
dance with bosses previously published in the liter-
ature.
KEY WORDS: acute renal failure, elder, hemodialy-
sis.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PACIENTES AÑOSOS
QUE REQUIRIERON TRATAMIENTO SUSTITUTIVO RENAL.
EXPERIENCIA EN 10 AÑOS
Geandet, E 1, Crucelegui, S 1; Villalba, J 2; Berón, R 3.
1. Médico Nefrólogo. Servicio de Nefrología. Fundación Galicia Saude
2. Médico Residente. Servicio de Clínica Médica. Fundación Galicia Saude.
3. Enfermero de hemodiálisis. Cendyt S.A. Centro de Nefrología, Diálisis y Transplante.
14
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza
por un descenso rápido (horas, semanas) del filtrado
glomerular que condiciona la elevación brusca y sos-
tenida de productos nitrogenados como la urea y cre-
atinina plasmáticas.
La IRA representa entre el 1 y el 5% de todas las
admisiones hospitalarias y suele presentarse como
complicación en más del 7% de los pacientes sin
enfermedad renal previa, llegando hasta el 30% si los
pacientes se encuentras en unidades de terapia
intensiva. La mortalidad en la era pre-dialítica era de
casi el 90%, siendo aproximadamente del 50% en la
era dialítica y puede ser superior al 75% en los
pacientes con sepsis graves.
La IRA es un trastorno frecuente en los ancianos
(mayores de 65 años) y su alta incidencia en esta
población se debe a los cambios histológicos y fun-
cionales del riñón en ese grupo de pacientes, la redu-
cida capacidad para metabolizar las drogas, su expo-
sición a mayor número de medicamentos y el gran
número de enfermedades sistémicas que los afecta
como ser diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca, enfermedad vascular severa, etcétera… 1.
Entre los principales cambios que hacen a los
ancianos proclives a sufrir IRA encontramos:
Cambios morfológicos: reducción progresiva de la
masa renal, con menor número de glomérulos que
llega al 30% a los 80 años, atrofia cortical, esclerosis
de la pared vascular, esclerosis glomerular, atrofia de
los túbulos, fibrosis del sector intersticial, etcétera… 2.
Cambios funcionales: descenso del flujo sanguíneo
renal, falla del mecanismo de defensa del flujo renal
conocido como autorregulación, disminución progresi-
va del filtrado glomerular (10% por década a partir de
los 30 años), disminución en la capacidad de concen-
trar la orina, disminución en la capacidad de excreción
ácida, fragilidad tubular renal 3 y pérdida de agua y sal
secundarias a una reducida capacidad en la reabsor-
ción tubular de estas sustancias 4-5. En el anciano las
enfermedades usualmente tienen formas de presenta-
ción diferentes a las observadas en la población joven.
Los signos y síntomas son frecuentemente menores y
menos definidos (pacientes paucisintomáticos), en el
examen físico los hallazgos son poco confiables, valo-
res de laboratorio que hay que interpretar con cautela
(índices urinarios, etcétera) hacen que el diagnóstico
de IRA sea mucho más complejo 6-7.
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es analizar nuestra
experiencia en la Institución durante los últimos 10
(diez) años, evaluando: etiología, epidemiología,
características de la IRA y otras variables de interés en
pacientes añosos (la población que predomina en el
padrón propio), que requirieron tratamiento de susti-
tución de la función renal (TSR) con hemodiálisis.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes
portadores de IRA, que requirieron TSR entre el
01/01/1998 y el 31/12/2007 para determinar qué
pacientes serían incluidos en el presente trabajo.
Se utilizó un protocolo de la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión
(SLAHN), analizando sexo, características de la IRA,
etiología, evolución y en cuanto a la edad, se decidió
incluir a todos aquellos cuyas edades fueran igual o
superior a 65 años (fueran socios o no), que hayan
presentado un cuadro de IRA confirmada y que fue-
ron tratados con sustitución de la función renal por
hemodiálisis, sin considerar el número de sesiones
que necesitó su tratamiento. Todos los incluidos en el
estudio, fueron asistidos en el marco de la Institución
durante todo su tratamiento (no fueron considerados
en éste los pacientes que fueron trasladados a otro
lugar antes de finalizar la terapia sustitutiva).
Se evaluaron 260 pacientes internados en unida-
des de cuidados intensivos y en sala general de inter-
nación. La indicación para iniciar terapia dialítica fue
variada. En general fue el mal manejo del volumen
del paciente.
RESULTADOS
EPIDEMIOLOGÍA
Se evaluaron 260 pacientes en un período de 10
años, 167 varones (64%) y 93 mujeres (36%). La edad
media en el sexo femenino fue de 74 años con un
rango entre 65 y 87, y para el sexo masculino fue de 82
años con un rango entre 67 y 96. (Gráfico 1 y 2)
Geadent, E. y col.
15
IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal
CLASIFICACIÓN
Según el lugar donde comenzó la IRA, se clasifica-
ron en: IRA hospitalarias 165 (63%) e IRA adquiridas en
la comunidad 95 (37%). (Gráfico 3)
Según el volumen de diuresis, 246 fueron IRA oligú-
ricas (95%) con un volumen < 400 ml/24 horas y sólo 14
(5%) fueron no oligúricas. (Gráfico 4)
ETIOLOGÍA
Se dividieron las causas de insuficiencia renal para
establecer su etiología en:
1) isquemia renal, entendiendo como ésta cual-
quier hipovolemia real o efectiva que lleve a la
hipoperfusión renal: 119 pacientes (45%).
2) sepsis, con o sin fallo multiorgánico: 68 pacien-
tes (26%).
3) obstrucción de la vía urinaria: 31 pacientes (12%).
4) post-quirúrgicos (de cualquier tipo de cirugía):
20 pacientes (8%).
5) toxicidad exógena: evaluando antinflamatorios
no esteroideos, contrastes iodados endovenosos,
aminoglucósidos, etcétera: 15 pacientes (6%).
6) glomerulopatías, con diagnóstico por biopsia o
sin ella: 5 pacientes (2%).
7) toxicidad endógena, pacientes con lisis tumoral,
rabdomiolisis etcétera: 2 pacientes (1%). (Gráfico 5)
Cabe destacar que se evaluó la causa principal de la
IRA, ya que en más del 50% coexistían varias causas,
fenómeno frecuente de encontrar en las insuficiencias
renales agudas que requieren internación.
EVOLUCIÓN
De los 260 pacientes, fallecieron 153 (59,3%), sobre-
vivieron 105 (40,7%) y fueron derivados 2, sin poder
conocer su evolución. (Gráfico 6)
De los que fallecieron, 147 pacientes continuaban
con IRA al momento del deceso (96%) y 6 lo hicieron
con función renal recuperada o en recuperación (4%).
(Gráfico 7)
De los que sobrevivieron, 73 pacientes recuperaron
función renal (70%), 16 quedaron con insuficiencia
renal crónica sin requerimientos de hemodiálisis (15%)
y 16 ingresaron a plan de hemodiálisis trisemanal por
no recuperar la función renal (15%). (Gráfico 8)
CONCLUSIONES
De lo expuesto se dedujo que la IRA que requirió
TSR fue más frecuente en el sexo masculino, la edad
media fue menor en las mujeres, predominaron la
IRA hospitalaria y la IRA oligúrica. Las dos causas
más frecuentes de IRA fueron la isquémica y la sep-
sis, comprendiendo entre ambas el 71% de las etiolo-
gías, quedando en tercer lugar la causa obstructiva.
La mortalidad global fue del 59,3%, siendo más ele-
vada en la IRA hospitalaria y en la IRA oligúrica. De
los que fallecieron el 96% continuaba con IRA con
requerimiento de diálisis al momento de la muerte y
de los que sobrevivieron el 70% recuperó la función
renal pre-existente.
DISCUSIÓN
Es fundamental identificar los individuos con ries-
go de presentar IRA (los ancianos dentro de ellos)
para prevenirla. Las medidas básicas de prevención
consisten en: 1) mantener un volumen intravascular
adecuado. Este hecho se torna muy importante ya
que estos pacientes están predispuestos a la contrac-
ción de volumen por la hipodipsia primaria y pérdida
de sal y agua. Sin embargo, como el anciano usual-
mente posee un corazón de paredes rígidas, deben
ser rehidratados con cautela, pues una expansión
hidrosalina brusca puede llevarlos a un cuadro de
sobrecarga pulmonar. 2) Controlar la tensión arterial,
si el paciente se encuentra hipotenso suspender los
antihipertensivos que viene recibiendo en forma cró-
nica, especialmente los inhibidores de enzima con-
vertidora y bloqueantes del receptor ARA II. 3) Evitar
en lo posible el uso de sustancias nefrotóxicas, muy
frecuentemente los antiinflamatorios no esteroideos.
4) Evitar la polifarmacia en general, prescribir dosis
bajas de medicamentos, teniendo en cuenta la caída
normal del filtrado glomerular de estos pacientes por
el simple hecho de poseer un riñón senil. 5) Evaluar
la función renal antes y después de la introducción
en el esquema terapéutico de una droga o de cual-
quier procedimiento potencialmente nocivo para el
riñón (cirugías, contrastes iodados endovenosos,
etcétera).
La interconsulta temprana con el especialista en
nefrología debe surgir de una intensa relación e
intercambio entre los servicios, especialmente con
los intensivistas, para poder actuar precozmente y de
ser posible, evitar la evolución tórpida hacia la susti-
tución de la función renal por hemodiálisis que se
utiliza por igual en jóvenes y en ancianos 8.
La IRA en el anciano tiene sus características particu-
Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009
16
IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal
17
lares y el conocimiento de las mismas es crucial para
lograr un manejo óptimo de esta entidad en el geronte.
En vista de los resultados obtenidos y teniendo
en cuenta el volumen relevado, seguiremos la evolu-
ción de los nuevos casos que se presenten, para pos-
teriormente actualizar la presente y evaluar si se pro-
ducen en el futuro nuevas conclusiones, con la finali-
dad de mantenerlos informados y actualizados.
Geadent, E. y col.
GRÁFICO 1.
GRÁFICO 2.
Epidemiología
Dispersión de edades
GRÁFICO 3. Clasificación de IRA
GRÁFICO 4. Clasificación de IRA
GRÁFICO 5.
GRÁFICO 6.
18
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
Geadent, E. y col.
GRÁFICO 7. Mortalidad
GRÁFICO 8. Evolución de los pacientes vivos
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19
IRA en pacientes añosos que requirieron tratamiento sustitutivo renal
EVALUACIÓN DE LA CINÉTICA DE REPARACIÓN DEL ADN
EN MUESTRAS DE SANGRE PERIFÉRICA SOMETIDAS A RAYOS X
Güerci, AM 1,2,3; Sanz, VM 1,3; Zubiría, MG 1; Martínez, M 1 y Marcos, R 4.
RESUMEN
Se estima que aproximadamente el 80% de la
variación en la respuesta de los tejidos sanos a trata-
mientos radioterapéuticos, no es atribuible a causas
externas y responde a un rasgo complejo dependien-
te de la interacción de muchos factores. Si bien se
han evaluado diferentes alternativas experimentales
para estimar la radiosensibilidad individual, los ensa-
yos son controvertidos y necesitan ser validados.
Bajo este contexto y dada la imposibilidad de abor-
dar todos los factores operantes, se propone que el
Ensayo Cometa en linfocitos de sangre periférica
podría ser una alternativa genérica, simple y útil. Al
respecto se plantea evaluar su eficacia para estimar
la capacidad de reparación de daño radioinducido en
individuos jóvenes y sanos, con el objetivo de cono-
cer la respuesta normal y compararla posteriormen-
te con pacientes sometidos a radioterapia.
Se analizaron 21 muestras del Instituto de
Hemoterapia de la Provincia de Buenos Aires sobre
las cuales se implementó el Ensayo Cometa (versión
alcalina), en distintos tiempos post-irradiación. Las
muestras fueron irradiadas con una dosis de 6 Gy uti-
lizando un acelerador lineal de electrones de 4 MeV.
Los parámetros evaluados fueron Categorización del
Daño y el Índice de Daño. La evaluación de la cinéti-
ca de reparación para esta dosis demostró un buen
ajuste (R2=1) exponencial decreciente.
La alta repetibilidad de los resultados en los indi-
viduos analizados, permite sugerir que el mayor por-
centaje de daño, bajo las condiciones operantes, se
repara dentro de los 45 minutos post-irradiación
alcanzando una mayor restauración estructural en el
término de 2 horas.
PALABRAS CLAVE: Radiosensibilidad, Ensayo,
Cometa, Radiogenómica.
ABSTRACT
Almost 80% of the variation in the response of
healthy tissues in radiotherapeutic treatment is not
attributable to external causes and responds to a
complex trait dependent on the interaction of many
factors. While various alternatives have been evaluat-
ed to estimate the radiosensitivity individual, these
assays are controversial and need to be validated. In
this context, and given the impossibility of address-
ing all the factors operating, it is proposed that the
comet assay in peripheral blood lymphocytes could
be a generic, simple and useful test. The ability to
repair radioinduced damage in healthy young indi-
viduals, would be evaluated with the aim of knowing
the normal response and then compared with onco-
logic patients.
We analyzed 21 samples from the Institute of
Hemotherapy of the Province of Buenos Aires which
was implemented the comet assay (alkaline version),
at various times post-irradiation. The samples were
1. Centro de Investigaciones de Transferencia en Oncología Molecular. Argentina. (CITOMA). Fundación Avanzar.
2. Instituto de Genética Veterinaria (IGEVET). Facultad de Ciencias Veterinarias. UNLP.
3. Cátedra de Radiobiología y Dosimetría. Facultad de Ciencias Exactas. UNLP.
4. Universidad Autónoma de Barcelona. Facultad de Biociencias. Laboratorio de Mutagénesis.
20
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
irradiated with a dose of 6 Gy using a linear electron
accelerator of 4 MeV. The parameters evaluated were
categorization of damage and the damage index.
While the evaluation of the kinetics of repair for
this dose showed a good (R2 = 1) exponentially
decreasing fit.
The high repeatability of results in the individuals
tested to suggest that the greatest percentage of
damage under the operating conditions, is repaired
within 45 minutes post-irradiation reaching greater
structural restoration in a matter of 2 hours.
KEY WORDS: Radiosensivity – Comet Assay –
Radiogenomic
INTRODUCCIÓN
En los últimos años el rol de la radioterapia en el
manejo del cáncer ha ido adquiriendo una gran
importancia. Aproximadamente la mitad de los
pacientes que desarrollan esta patología requieren,
en algún momento, terapias radiantes 1. Por otra
parte, las mejoras tecnológicas y consecuentemente
la efectividad de los tratamientos ha permitido
aumentar la sobrevida de los pacientes oncológicos 2.
Se recuerda que el objetivo de la radioterapia es
el control local del tumor, sin causar daño al tejido
normal circundante. Así, se han realizado avances
físicos para mejorar el tratamiento terapéutico, como
la introducción de radioterapia conformada y el frac-
cionamiento de dosis 1. Sin embargo, pacientes que
reciben protocolos similares pueden presentar dife-
rentes respuestas en los tejidos sanos, desde lesio-
nes indetectables a manifestaciones más serias 3.
Cerca del 20% de los pacientes presentan cuadros
adversos y el 5% de los individuos desarrollan efec-
tos severos en el tejido normal, dentro del campo del
tratamiento, entre los que se incluyen efectos agu-
dos, efectos tardíos y cáncer 4. De esta manera, la
toxicidad radioinducida es un parámetro importante
en referencia a la optimización del tratamiento. En
este sentido, se entiende la importancia de controlar
la calidad de vida del paciente y la identificación de
tales grupos podría ser relevante para el manejo de
estas modalidades terapéuticas.
Se ha estimado que el 80% de la variabilidad indi-
vidual en la respuesta de los tejidos normales no es
atribuible a causas externas, como variaciones en la
dosimetría o la inhomogeneidad de dosis, y por esta
razón podría ser debida a diferencias genéticas 5. Es
conocido que mutaciones en genes específicos son
responsables de la toxicidad severa observada en
algunos individuos con síndromes poco frecuentes.
Sin embargo, la variabilidad en la radiosensibilidad
observada en la mayoría de los pacientes podría ser
explicada, de mejor manera, como un fenotipo here-
dado, que se manifiesta como un rasgo complejo
dependiente de la interacción de múltiples genes o
productos génicos 6.
Si se pudiera encontrar una relación entre el nivel
de daño genómico y la radiosensibilidad individual,
la personalización del tratamiento podría llevar a la
optimización de las terapias radiantes 1-7. Al respec-
to, se han realizado esfuerzos con diferentes aproxi-
maciones experimentales. El ensayo clonogénico, la
frecuencia de aberraciones cromosómicas o de
micronúcleos y la capacidad de reparar daño resi-
dual, entre otras, son ejemplos controvertidos y aún
sin implicancia clínica 8-9-10-11. También se ha insinua-
do alguna correlación entre diferentes mutaciones y
la radio-toxicidad. No obstante, dada la complejidad
de la respuesta molecular del tejido normal, los estu-
dios que involucran uno o pocos genes no son la
mejor alternativa 1.
De acuerdo a lo expuesto, es necesario encontrar
herramientas para evaluar la radiosensibilidad de un
individuo frente a tratamientos radiantes de manera
simple y rápida. Dada la imposibilidad de controlar
todos los factores operantes, se propone que la
implementación del ensayo cometa en una muestra
de sangre periférica de los pacientes, podría ser una
alternativa útil y sencilla. Los resultados de la irradia-
ción in vitro, en momentos inmediatos al tratamien-
to, podrían compararse con curvas realizadas a partir
de individuos jóvenes y sin historial de exposición
genotóxica, que sirvan como valores referenciales.
Tales curvas podrían ser usadas para detectar indivi-
duos que se apartan significativamente de los patro-
nes previstos, indicando una mayor o menor toleran-
cia al tratamiento.
En referencia a la técnica propuesta, el ensayo
cometa surge como una alternativa útil para evaluar
la eficacia de los mecanismos de reparación del ADN.
Sus ventajas prácticas y bajo costo lo han constitui-
do en un método ampliamente utilizado en la genéti-
ca toxicológica y oncología citomolecular 12-13-14.
De esta manera, se propone que a través de un
método sencillo y no invasivo los pacientes podrían
ser individualizados y así la optimización del trata-
miento, de manera personalizada, permitiría no sólo
disminuir los riesgos en pacientes sensibles sino
21
Güerci, AM y col.Evaluación de la cinética de reparación del ADN
también lograr la escalada de dosis en aquellos
pacientes que presenten mayor tolerancia frente a
estos procedimientos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron 21 muestras provenientes del
Instituto de Hemoterapia de la Provincia de Buenos
Aires. Las mismas fueron controladas en cuanto a los
posibles riesgos biológicos asociados a su manejo
operativo (Brucelosis, Chagas, Hepatitis B, HIV). De
cada donante voluntario se separó una alícuota de 5
ml de sangre entera en tubos previamente hepariniza-
dos. La población analizada se constituyó de indivi-
duos jóvenes y de sexo femenino.
1. DISEÑO EXPERIMENTAL
Para evaluar la cinética de reparación del ADN, las
muestras fueron irradiadas con una dosis de 6 Gy y
mantenidas en frío para detener la acción de los
mecanismos de reparación hasta el momento de su
procesado. Al respecto, se analizaron diferentes tiem-
pos post-irradiación (0, 45 y 120 minutos) teniendo en
cuenta que el tiempo inicial corresponde al momento
en que se inicia el procedimiento, trabajando la mues-
tra a temperatura ambiente y continuando su proce-
sado a 37º.
2. PROCEDIMIENTO DE IRRADIACIÓN
Las muestras se irradiaron de manera que pudie-
ran recibir una dosis absorbida de 6 Gy. Se utilizó un
acelerador lineal de electrones Varian Clinac® de
potencial nominal 4 MeV.
3. ENSAYO COMETA
Se realizó en condiciones alcalinas, de acuerdo al
método de Singh y col., 15. La sangre (10 μl) se mez-
cló con agarosa de bajo punto de fusión (0,5%) y se
colocó en microgeles de agarosa de punto de fusión
normal (0,5%), realizados sobre portaobjetos previa-
mente tratados. Posteriormente los preparados se
sumergieron en solución de lisis de pH 10 (2,5 M
NaCl, 100mM Na2EDTA, 10 mM Tris, DMSO 10%, 1%
Triton X-100) durante 24 h. A continuación se realizó
un tratamiento alcalino (300 mM NaOH, 1mM
Na2EDTA) durante los 20 minutos previos a la electro-
foresis. Esta se realizó a 4ºC, 25 V y 250 mA durante
20 minutos.
En cuanto al análisis de imágenes las observacio-
nes fueron realizadas utilizando un microscopio de
fluorescencia equipado con filtros de excitación de
515-560 ηm (Olympus BX40®). La determinación de
los grados de daño se realizó según la extensión de la
cola del cometa, siguiendo la clasificación en 6 cate-
gorías que se muestra en la Figura 1. Posteriormente,
se categorizó el daño en leve (cometas de grado 1 y
2) y severo (cometas de grado 3, 4 y apoptóticos).
La cuantificación del daño se calculó mediante el
parámetro índice de daño (ID) definido de la siguien-
te manera:
donde: P(Gd) es el porcentaje de células que pre-
sentan grado de daño “Gd” y Gd corresponde al
grado de daño. Por cada 100 células los valores de
este parámetro varían entre 0 y 400 unidades arbitra-
rias.
Los resultados obtenidos de las 21 muestras fue-
ron promediados y graficados para el ajuste matemá-
tico pertinente.
Por cada muestra se realizaron dos corridas elec-
troforéticas independientes y los datos fueron trata-
dos en conjunto. Se analizaron 200 células por punto
experimental.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el
test de ji-cuadrado (χ2). Figura 1.
RESULTADOS
Los valores promedio de la cinética de reparación
del ADN se muestran a través de la Figura 2. La
misma constituye la representación gráfica del por-
centaje de daño residual de la molécula en función
del tiempo transcurrido desde el momento de la irra-
diación. Los resultados demuestran una tendencia
exponencial decreciente cuyo ajuste se representa a
través de la siguiente ecuación: .
El gráfico permite observar que a los 45 minutos
de transcurrida la irradiación, en promedio el 59,51%
de la molécula es reparada significativamente
(p<0,001), alcanzando en término de dos horas el
74,26% de su restauración estructural (p<0,001). En
referencia, se menciona que el promedio de daño
genómico para las muestras sin irradiar es de 7,6%.
La categorización del daño en leve (cometas de
22
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
grado 1 y 2) y severo (cometas de grado 3, 4, apopto-
sis o necrosis) permite comprobar que a medida que
la molécula es restaurada, hay una transformación
significativa de lesiones severas en leves (ver Figura
3) que pueden ser detectadas en este nivel de análi-
sis.
La cuantificación del daño genómico a través del
parámetro específico de la técnica Índice de Daño se
presenta en la Figura 4. En términos genéricos el
daño genotóxico disminuye 6,96 veces desde el
momento de la irradiación hasta los 120 minutos de
efectuada la misma.
DISCUSIÓN
Los efectos citotóxicos de la radiación son los fac-
tores limitantes más importantes en el escalamiento
de dosis en radioterapia. Si se pudiera estimar la
radiosensibilidad del paciente de manera previa al
tratamiento, podría limitarse la dosis y de esta mane-
ra disminuir la probabilidad de ocurrencia de estos
efectos. Así, la dosis prescripta podría ser elegida
individualmente de acuerdo al nivel de tolerancia del
paciente. Para individuos con alto riesgo de desarro-
llar toxicidad, podrían proponerse estrategias alterna-
tivas como el hiperfraccionamiento o complemento
con otras terapias. De manera inversa, quienes tole-
ren mejor el tratamiento podrían beneficiarse con la
escalada de dosis para su radioterapia y de esta
manera lograr un mejor control local del tumor 1-16-17.
Si bien se han realizado numerosos esfuerzos para
encontrar marcadores de radiosensibilidad y se han
presentado ensayos alternativos, los mismos aún no
han sido validados ni constituyen un rol importante
en las rutinas clínicas 1. Por otra parte, como se men-
cionó, las vías moleculares activadas por la radiación,
son numerosas y complejas. De esta manera se
sugiere que la aplicación de ensayos que detecten el
daño radioinducido, de manera genérica, podrían ser
más apropiados. En referencia a la técnica empleada,
se puede mencionar que el ensayo cometa es una téc-
nica útil para cuantificar lesiones inducidas por radia-
ción ionizante. Sus ventajas prácticas y las facilidades
en cuanto al muestreo lo hacen particularmente inte-
resante al momento de optar por técnicas utilizadas
en radiobiología 13-14-18-19. No obstante, aunque los
pasos generales del protocolo están bien definidos,
en la mayoría de los centros se implementan varian-
tes que impiden la comparación de resultados intra-
laboratorio 20-21-22-23. De esta manera se evidencia la
importancia de que cada institución cuente con sus
propias curvas. En este contexto, implementamos el
cometa con el objetivo de evaluar la reparación de
lesiones radioinducidas del ADN, en sangre periférica
de una población de mujeres jóvenes y sanas, para
poder establecer patrones genéricos de respuesta a
tratamientos radiantes y eventualmente realizar com-
paraciones pertinentes.
De acuerdo a la sensibilidad de la técnica se sugie-
re que la dosis de 6 Gy es adecuada para la evalua-
ción de la cinética de reparación del ADN en las con-
diciones intra-laboratorio empleadas. Si bien el límite
de sensibilidad pueden alcanzar valores superiores 21,
la dosis empleada permite una inducción de daño
potencialmente reparable y por lo tanto, es útil de
acuerdo a los objetivos del estudio. Se coincide con
Collins 21, en que dosis superiores podrían causar un
daño múltiple localizado, imposible de cuantificar
debido a un efecto de saturación de la técnica.
Según los resultados obtenidos, se sugiere que
gran parte de las lesiones inducidas se repara dentro
de los primeros 45 minutos. No obstante se alcanza
una mejor performance de los mecanismos de repa-
ración luego de transcurridos los 120 minutos. Por
otra parte la eficacia de los estos mecanismos, activa-
dos bajo las condiciones experimentales presenta-
das, puede observarse a través de la conversión del
daño severo en leve a medida que fue transcurriendo
el tiempo. Consecuentemente, mediante este proce-
dimiento se podría presumir, de manera genérica, la
respuesta de los individuos de acuerdo al ajuste a los
valores promedio calculados.
De acuerdo a lo expuesto, sugerimos que, inde-
pendientemente de las causas moleculares que sub-
yacen a la radiosensibilidad, es importante poder
establecer relaciones que permitan predecir el riesgo
radiobiológico de los pacientes sometidos a trata-
mientos radioterapéuticos. La evaluación rápida y efi-
caz del daño genotóxico, podría ser una alternativa
eficiente para la detección de individuos que pueden
presentar un mayor compromiso en respuesta a estos
tratamientos.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo pudo ser realizado gracias a la colabo-
ración y valioso aporte del Instituto de Hemoterapia
de la Provincia de Buenos Aires.
23
Güerci, AM y col.Evaluación de la cinética de reparación del ADN
FIGURA 1.
FIGURA 2.
Grado 0 Grado 1
Grado 3 Grado 4
Grado 2
24
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
FIGURA 3.
FIGURA 4.
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El trabajo fue financiado a través de fondos otorgados por la Agencia Española de Cooperación
Internacional; Ministerio de Asuntos Exteriores y de Cooperación, Programa de Cooperación
Interuniversitaria e Investigación Científica entre España e Iberoamérica. Proyecto: Evaluación genética de la
radiosensibilidad individual. Su posible aplicación en la optimización de tratamientos radioterapeuticos.
CORRESPONDENCIA:
Alba M. Güerci.
CITOMA.60 N° 480.
Código Postal 1900. La Plata. Buenos Aires
26
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
RESUMEN
Con el objetivo de identificar la preferencia de esti-
los de aprendizaje y con metodología observacional
se realizó la administración de la encuesta de Honey-
Alonso (CHAEA) a 59 médicos residentes del Centro
Gallego de Buenos Aires. La misma demostró una pre-
ferencia generalizada por el estilo reflexivo, seguido
por los estilos teórico, pragmático y activo. No se
encontró diferencia de preferencia entre los grupos
quirúrgicos y clínicos.
PALABRAS CLAVE: estilos de aprendizaje, médicos
residentes, hospital de comunidad.
ABSTRACT
The Honey-Alonso Survey (CHAEA) was carried
out with 59 interns of the Centro Gallego de Buenos
Aires, in order to identify the different learning styles
of the physicians, using observational methodology.
The study showed a high percentage of reflexive
styles, followed by theoretical, pragmatic and active
ones. No differences were found between surgeons
and general practitioners.
KEY WORDS: Learning Styles - Interns - Community
Hospital.
INTRODUCCIÓN
Desde hace tiempo la enseñanza de la medicina
intenta, no sin esfuerzo ir modificando la forma tradi-
cional de enseñanza por un modelo centrado en el
alumno. La formación del médico residente, viene rea-
lizándose prácticamente de manera invariable desde la
creación de este sistema de formación de post grado.
Hasta la década pasada los médicos residentes prove-
nían de pocas universidades. Actualmente con la crea-
ción de las universidades privadas con planes diver-
sos, aporta un universo heterogéneo en el plantel de
médicos residentes.
Los estilos de aprendizaje fueron descriptos por
Kolb 1-2, el que define dos formas opuestas de adqui-
rir información: la conceptualización abstracta y la
experiencia concreta y dos maneras de usarla, la
observación reflexiva y la experimentación activa.
Mientras que Honey Munford y Alonso han descripto
las distintas características de estos estilos. Los esti-
los definidos son: 1) Estilo activo: está basado en la
experiencia directa; animador, improvisador, experi-
mentador, arriesgado y espontáneo. 2) Estilo reflexi-
vo: basado en la observación y recolección de datos;
ponderado, concienzudo, receptivo, analítico y
paciente. 3) Estilo teórico: basado en la conceptuali-
zación abstracta y formación de conclusiones; metó-
dico, lógico, obsesivo, crítico, estructurado y planifi-
cado. 4) Estilo pragmático: basado en la experimen-
tación activa y búsqueda de aplicaciones prácticas;
experimentador, práctico, directo, realista y técnico 3.
El cuestionario CHAEA (Cuestionario Honey
Alonso de Estilos de Aprendizaje) permite mediante
la administración de una encuesta, identificar los dis-
tintos estilos de aprendizaje.
Según estos autores pueden definirse 4 estilos de
aprendizaje: activo, reflexivo, teórico y pragmático.
Este diagnóstico permitiría estimular o incentivar
con el uso de diferentes estrategias de enseñanza a
aquellos grupos o personas cuando predomina en
forma significativa uno de los estilos o estimular y
ESTILOS DE APRENDIZAJE EN MÉDICOS RESIDENTES
DEL CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES
Napoli, J 1; Urssi, L 2; Formosa, MI 3; Costa L 4.
1-4. Centro Gallego de Buenos Aires.
2-3. Departamento de Patología, Facultad de Medicina, UBA.
27
desarrollar los estilos con baja preferencia 4 y proba-
blemente ajustar nuestro discurso a los estilos de
preferencia 5. Esto será posible si además ampliamos
nuestra concepción respecto de la inteligencias y el
pensamiento humano 6.
Desde el punto de vista constructivista del aprendi-
zaje 7-8, se deduce que tienen lugar una serie de proce-
sos cognitivos y operaciones mentales organizadas
que se infieren a partir de las conductas del sujeto ante
la resolución de una situación problemática. De esta
manera las estrategias de aprendizaje, se entienden
como actividades que se suceden en el procesamien-
to de la información y que son utilizadas en el instru-
mento de evaluación ACRA: 1) fase de adquisición, 2)
codificación, 3) recuperación y 4) apoyo; muchas
veces utilizado en combinación con el CHAEA, dado la
complementariedad de la información 9.
Un modelo que ayuda a la integración de los estilos
de aprendizaje es la taxonomía de Bloom, modificada
por Anderson, de objetivos educativos en seis niveles
en forma de pirámide, de la base al vértice son: recor-
dar, comprender, aplicar, analizar, evaluar y crear 10.
Nuestro objetivo es evaluar el o los estilos de
aprendizaje predominantes en los médicos residen-
tes de Centro Gallego de Buenos Aires (entidad aso-
ciada a la Facultad de Medicina de la UBA), si existen
o no diferencias entre las distintas especialidades y,
a partir de ello, a analizar la posibilidad de estimular
aquellos estilos menos prevalentes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se administró la encuesta de Alonso-Honey 11-12 a
59 médicos residentes del Centro Gallego de Buenos
Aires, de las siguientes especialidades: Clínica
Médica, 27; Cirugía, 7 Ortopedia y Traumatología, 5;
Pediatría, 12; Cardiología, 4 y Ginecología, 4; según
modelo abreviado que se adjunta.
La encuesta fue entregada para confeccionar en sus
domicilios y devuelta en el término de una semana.
Dado que el operador realiza el punteo de res-
puestas para confeccionar el cuadro final, tiene la
propia devolución del cuestionario y la preferencia
por sus estilos de aprendizaje.
Con el fin de cuantificar las respuestas, se sumaron
los ítems correspondientes a cada estilo de cada resi-
dente y de cada especialidad pudiendo obtener de esa
manera los gráficos correspondientes.
RESULTADOS
El análisis de los mismos permite inferir que exis-
te una preferencia por los estilos, reflexivo, teórico y
pragmático en todas las especialidades, con mayor
preferencia por el estilo reflexivo (Gráfico 1); los ser-
vicios de clínica médica y ginecología son los que tie-
nen mayor uniformidad de preferencia, compartida
por los cuatro estilos, los ginecólogos con leve pre-
dominancia por estilo pragmático. (Gráfico 2 y 3)
Los residentes de cirugía y traumatología con pre-
ferencias similares a los resultados generales.
(Gráfico 4 y 5)
Los residentes de cardiología (Gráfico 6) mostra-
ron preferencias que se asemejan al cuadro general
de los residentes y los pediatras (Gráfico 7), con
mayor preferencia por el estilo reflexivo; tuvieron
igual puntuación para los estilos teórico y pragmáti-
co. La preferencia por el estilo activo nunca superó a
los otros tres estilos.
Se agruparon con la finalidad de comparar si las
especialidades con necesidad de destrezas manuales
(quirúrgicas), incluyendo cirugía, traumatología y
ginecología eran diferentes a las especialidades clíni-
cas que incluyó: clínica médica, pediatría y cardiolo-
gía (Gráficos 8 y 9), que como puede observarse, no
mostraron diferencias significativas, si bien las espe-
cialidades quirúrgicas muestran una leve tendencia
hacia el estilo activo, sigue siendo el de menor rango.
DISCUSIÓN
Del análisis de nuestro estudio observacional en
médicos residentes de un hospital de comunidad,
muestra una preferencia por el estilo reflexivo, segui-
do por el teórico, pragmático y activo. No hubo dife-
rencias significativas de esta tendencia en las distin-
tas especialidades, ni agrupando las especialidades
quirúrgicas de las clínicas.
Los residentes de Clínica Médica son los que mues-
tran una mayor uniformidad en la preferencia de estilos.
Camarero Suárez, refiere que los estudiantes uni-
versitarios de humanidades tienen mayor amplitud de
estilos y que los estudiantes universitarios, en general,
tienen una preferencia por los estilos reflexivo y teórico
13; confirmado por Borracci, en referencia a estudiantes
de medicina. Este mismo autor, en concordancia con
nuestros resultados, muestra en los médicos residentes
28
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
una preferencia por los estilos reflexivo y teórico, pero
cuando los compara con los estudiantes en su fase ini-
cial, aumenta en los residentes el estilo activo a expen-
sas del reflexivo, si bien nunca lo supera 14.
Entwistle, refiere que los profesores utilizan
metodología de enseñanza basada en sus propios
estilos de aprendizaje.
Para que el proceso de enseñanza-aprendizaje,
desde un enfoque cognitivo, se lleva a cabo tanto los
docentes como la programación y estudiantes ten-
drán que tener en cuenta los diferentes estilos de
aprendizaje y operar de acuerdo a los mismos hacia
una mejor integración de los estilos 15.
En resumen y de acuerdo con otros autores, los
estilos predominantes son el reflexivo y teórico. Los
residentes de clínica médica son los que comparten
con mayor uniformidad, los cuatro estilos.
Respecto de las especialidades clínicas y quirúrgi-
cas, no hay diferencias significativas y muestran una
leve mayoría tendiente al estilo activo por su mayor
aplicación de destrezas operativas.
GRÁFICO 1. Estilos de aprendizaje
GRÁFICO 2. Estilos de aprendizaje
29
Napoli, J y col.Estilos de aprendizaje en médicos residentes
GRÁFICO 4. Estilos de aprendizaje
GRÁFICO 5. Estilos de aprendizaje
GRÁFICO 3. Estilos de aprendizaje
30
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
GRÁFICO 6. Estilos de aprendizaje
GRÁFICO 7. Estilos de aprendizaje
GRÁFICO 8. Estilos de aprendizaje
31
Napoli, J y col.Estilos de aprendizaje en médicos residentes
Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009
32
BIBLIOGRAFÍA
1. Kolb, D.: Experimental learning experience as the source of learning. New Jersey. Prenitice Hall, 1994.
2. Kolb, D.: Learning style inventory. Technical manual. Boston Massachussetts Mc Berand Company, 1979.
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Ediciones Mensajero. Universidad de Deusto.
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Aprendizaje, 2008; 2:2-21.
5. Gallego, D.; García, C. Estilos de aprendizaje en el siglo XXI. Revista estilos de aprendizaje, 2008; 2:23-34.
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8. Stemberg, R. Mas allá del cociente intelectual. Bilbao DDB.1986.
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14. Borracci R.A., Gutman G. , Rubio M. , Arribalzaga E. B.: Estudios de aprendizaje en estudiantes Universitarios y médi-
cos residentes.EDUC MED 2008;11 (4): 229-238.
15. Entwisttle, N. La comprensión del aprendizaje en el aula. Barcelona. Paidós 1989.
GRÁFICO 9. Estilos de aprendizaje
33
RESUMEN
El dolor es el síntoma más frecuente en cualquier
etapa de la enfermedad oncológica.
El objetivo de este trabajo es realizar una guía
para optimizar su tratamiento mediante el uso racio-
nal de medicamentos, mejorando la calidad de vida
de los pacientes.
PALABRAS CLAVE: Dolor. Cáncer. Optimización.
Tratamiento. Calidad de vida.
ABSTRACT
Pain is the most frequent symptom in any of the
stages in Oncology. The objective of this study is to
offer a guide to optimize the treatment of pain by a
rational use of analgesics, thus improving the quality
of life of patients.
KEY WORDS: Pain - Cancer - maximisation -
treatment - Quality of life
INTRODUCCIÓN (1,2,3,4,5)
El dolor es una afección común del ser humano que
produce sufrimiento y discapacidad. Compromete a un
tercio de la población general y constituye uno de los
motivos de consulta más frecuentes en la práctica
médica.
El dolor crónico es una experiencia subjetiva des-
agradable, que no sólo modifica y perjudica la cali-
dad de vida de quien la padece sino que, además,
afecta su entorno social, laboral, familiar y económi-
co.
El dolor ocasiona graves pérdidas económicas a la
sociedad debido a la elevada utilización de recursos
sanitarios, generando además, discapacidad y ausen-
tismo laboral.
En el pasado, el dolor era tratado por el médico de
familia o era remitido por éste al clínico general, neu-
rólogo o a un cirujano de ortopedia. En la actualidad,
las clínicas de dolor están constituidas por equipos
interdisciplinarios integrados por neurólogos, aneste-
siólogos, traumatólogos, psicólogos, psiquiatras,
médico fisiatra y kinesiólogos especialistas en dolor.
PROPUESTA
PACIENTES CON DOLOR ONCOLÓGICO O DOLOR POR CÁNCER
Al momento del diagnóstico, entre un 30 y un
45% de los pacientes experimenta dolor moderado a
severo. En promedio, cerca del 75% de los pacientes
con cáncer avanzado presentan dolor. Asociado con
la enfermedad o relacionado con los tratamientos
recibidos, el dolor en el paciente con cáncer constitu-
ye una de las principales causas de disconfort, ansie-
dad, depresión y deterioro de la calidad de vida 6.
PROPUESTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR
DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA EN EL C.G.B.A.
Chiachiarelli, LC 1; Costa LA 2.
1. Médica de Planta del Servicio de Oncología C.G.B.A.
2. Jefe Servicio de Oncología C.G.B.A.
Fragmento de la escultura
“Laocoonte y sus hijos”
Agesandro, Atenodoro y Polidoro
TRATAMIENTO
Se utiliza ”La Escalera Analgésica” propuesta por
la Organización Mundial de la Salud 7-8-9.
El tratamiento adecuado del dolor es el que calma
el dolor con la menor cantidad de efectos adversos
posibles y que mantenga al paciente lúcido.
RECOMENDACIONES
• Comenzar con dosis bajas, mas rescates.
• En pacientes debilitados deshidratados, ancianos
con insuficiencia renal, se deben disminuir las
dosis analgésicas.
• Se debe utilizar vía oral, si es posible.
• Si el paciente tiene naúseas, vómitos, obstrucción
intestinal, trastornos del sensorio, la vía de elec-
ción es la subcutánea.
• Si está internado se puede usar la vía endoveno-
sa.
PACIENTES SIN TRATAMIENTO PREVIO
• Evaluar intensidad del dolor y otros síntomas.
• Escala para evaluar intensidad:
• Evaluar localización del dolor y síndrome doloroso.
• Evaluar función renal.
PRIMER ESCALÓN ANALGÉSICO 10
Dolor leve: (1 a 4 de la Escala)
Se utilizan antinflamatorios:
• Ibuprofeno 400/600 mg, c/6/8 hs.
• Diclofenax 50 mg, c/8 ó 12 hs (hasta 150 mg en
24 hs).
• Paracetamol 500 mg, c/4/6 hs (no usar en neu-
tropénicos ni en hepatopatías).
• Ketorolac, 10 mg, c/6/8 hs.
SEGUNDO ESCALÓN ANALGÉSICO 11
Cuando la dosis adecuada de AINE no calma el
dolor, se pasa al segundo escalón analgésico.
Dolor moderado: (5 a 6 de la escala).
Se utilizan opioides débiles con o sin AINE.
• Codeína 30 mg más Paracetamol.
• Codeína 60 mg más Paracetamol.
• Solución de codeína al 0,6% (CGBA).
• Tramadol 50 a 100 mg c/6 hs.
• Propoxifeno + Dipirona. C/8/6 hs.
• Propoxifeno + Ibuprofeno. C/6/8 hs.
Asociados a laxantes y si es necesario
Metoclopramida.
TERCER ESCALÓN ANALGÉSICO 12
Si el dolor no calma a dosis adecuadas, se pasa al
tercer escalón analgésico.
Dolor severo: (7 a 10 de la escala).
Opioides fuertes con o sin AINES.
Vía oral. Titulación con Morfina de liberación inme-
diata. En el CGBA se preparan:
• Solución de Morfina 2 x 1000 (Clorhidrato de
Morfina 2 gr, solución excipiente 1000 cc).
• Solución de Morfina al 4 x 10000 (Clorhidrato de
Morfina 4 gr solución excipiente 1000 cc).
TITULACIÓN DE DOSIS
Si se trata de dolor no controlados por Opioides
débiles:
• Se calculan dosis de Opioides débiles de 24 hs
más el 30%, se pasa a dosis equivalente de
Morfina de liberación inmediata (según tabla de
coeficiente para calcular dosis equivalente). Tabla 1.
• Dolor severo. Dosis de inicio vía oral 5 a 10 mg c/4
hs de solución de Morfina de liberación inmediata,
más rescates. Por ej., para la solución de Morfina al
2 x1000: 10 mg de Morfina sería igual a 5 cc de
solución + 2cc de rescate, si tiene dolor.
Evaluación a las 24 hs, si el dolor no está controla-
do se suma a la dosis de 24, más los rescates y se divi-
de en 6 tomas diarias.
Vía endovenosa. 10 mg de Morfina en goteos de 24
más rescates (Diluir 1 ampolla de Morfina al 1 % en 9cc
de solución fisiológica y pasar 2cc si tiene dolor).
Evaluar a las 24 hs, si el dolor no se controla, se
suman a los 10 mg del goteo los rescates recibidos en
24 hs, el resultado es la dosis que se indica en el goteo
de 24 hs.
Cuando el dolor está controlado y las condiciones
del paciente lo permiten, se pasa a solución de Morfina
de liberación inmediata (Vía oral):
Dosis total de Morfina de 24 IV x 2,5 es igual a la
dosis de 24 hs vía oral.
OPIOIDES FUERTES
• Morfina de liberación inmediatas (jarabe o solu-
ción), 5 a 10 mg c/4 hs dosis de inicio.
• Morfina de liberación prolongada 10/30 mg, c/12
hs (previa titulación con Morfina de liberación
inmediata).
max/dolorS/dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
34
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
BIBLIOGRAFÍA
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Institute of Neurological Disorders and Stroke, y American Society of Anesthesiologists.
2. American Pain Foundation. Tel.: 888/615-PAIN (7246). www.painfoundation.org
3. American Society of Anesthesiologists Tel.: 800/562-8666.
www.asahq.org/patientEducation/managepain.htm
• Oxicodona, vía oral 5 a 10 mg, c/4 hs.
• Metadona vía oral 2,5; 5 ó 10 mg, c/12hs (vida
media 15 a 120 hs).
• Fentanilo (transdérmico) no se utiliza en CGBA.
Siempre asociados a dosis de rescate laxantes y
metoclopramida, si es necesario.
ADYUVANTES
• Corticoides: - Prednisona 20 a 100 mg/día.
- Dexametasona 3 a 32 mg.
• Gabapentin, 300 a 900 mg/día.
• Carbamazepina, 200 a 800 mg/día.
• Amitriptilina, 10 a 25 mg/día.
• Bifosfonatos, 90 mg c/28 días. (Dolores óseos).
EFECTOS INDESEABLES DE OPIOIDES
• Sedación
• Naúseas o vómitos
• Constipación
• Otros: vértigos, mioclonus, delirio, alucinaciones,
retención urinaria.
PARA SUSPENDER TRATAMIENTO OPIOIDE
1º día: reducir 75% de la dosis y luego reducir la
dosis a la mitad cada 48 a 72 hs.
CONCLUSIONES
El dolor neoplásico requiere de un abordaje efecti-
vo, éste es un reclamo de la actual sociedad, que valo-
ra su salud en términos no sólo de ausencia de enfer-
medad, sino también de calidad de vida.
Es por ello, que independientemente de la etiología
maligna o no, de estos procesos crónicos, es necesario
poner en juego todo el arsenal terapéutico del que dis-
ponemos para conseguir el control adecuado del
mismo.
Pero si queremos ser realmente efectivos, es nece-
sario un abordaje global del dolor, no sólo en su esfe-
ra física, sino también en la psíquica y social.
En este trabajo hemos querido presentar una pro-
puesta secuencial, creemos en la lógica del abordaje
del dolor crónico, partiendo de tratamientos sencillos,
siguiendo siempre un racional para la toma de decisio-
nes terapéuticas.
Morfina Oral Morfina SC o EV
Morfina oral
Morfina SC o EV
Oxicodona oral
Metadona oral
Meperidina Sc o EV
Codeína oral
Propoxifeno oral
Tramadol
X 1
X 2,5
X 1,5
X 10-20
÷ 3
÷ 8
÷ 10
÷ 4
÷ 2,5
X 1
---
---
÷ 7,5
÷ 20
---
----
TABLA 1. Coeficiente para calcular dosis equi análgeiscas
Según J. Pereira y col. J. Pain Sympton Manage; 2001, Aug. 22(2)672-87. Revisión.
35
Chiachiarelli, LC; Costa LA.Propuesta para el Tratamiento del dolor
4. American Cancer Society. Tel.: 800/227-2345. www.cancer.org
5. 2504 JAMA, November 12, 2003—Vol 290, No. 18.
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7. Programa Argentino de Medicina Paliativa. Fundación FEMEBA.
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36
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
PREVENCIÓN, PREPARACIÓN Y RESPUESTA ANTE DESASTRES:
GESTIÓN DEL RIESGO
Ive, G 1; Lozano, C 2; Faillace, R 3; Cañete, C 4; Ponce, W 4.
El día 8 de octubre fue el Día Internacional para
Reducción de Desastres. Desde épocas remotas el
hombre combatió las enfermedades y los fenómenos
climáticos que le eran adversos. Pero nunca como en
la actualidad, tendrá que hacer frente a una nueva
condición: el crecimiento poblacional desordenado y
los cambios climáticos generados por su accionar.
Los cambios ambientales son progresivos y a largo
plazo, una corrección de los factores negativos antrópi-
cos, evitará una evolución acelerada del calentamiento
global y del cambio climático. “La reducción de desas-
tres” es un tema de todos. El principio de precaución
trata de las acciones anticipatorias para proteger la
salud de las personas y de los ecosistemas.
¿LOS DESASTRES SON NATURALES?¿O “ANTINATURALES”?
La naturaleza no es “desastrosa”, el hombre inter-
fiere con ella, poniéndose en “riesgo”, aumentando
en forma desproporcionada su “vulnerabilidad”. Los
fenómenos naturales exacerbados, producidos en
gran parte por el desarrollo humano y su interacción
desmedida, presionan sobre los recursos naturales y
golpean a las poblaciones en inferioridad de condi-
ciones, sea por la inequidad o por el crecimiento des-
ordenado de las mismas en lugares inhabitables,
produciendo verdaderos desastres para la Salud
Pública y naturalmente para la Nación.
Esto equivale a pérdidas millonarias, en cuanto a
morbilidad y mortalidad, uso de recursos para la res-
puesta, recuperación de la infraestructura y de los
servicios básicos, rehabilitación de la salud (física y
mental), prevención con planeamiento previo para
disminuir la vulnerabilidad. Esto “último” debe ser lo
“primero”. Una de las formas para reducir los riesgos
cuando la “amenaza” golpea a la población blanco,
evitando así pérdida de vidas y erogaciones desme-
didas.
Los desastres comprometen los procesos de desarro-
llo y pueden afectar la salud humana, la infraestructura,
las esperanzas y hasta la vida de las personas. En las últi-
mas décadas, los desastres naturales en el Continente
Americano y el Caribe afectaron a más de 150 millones
de personas y más de 100.000 murieron. Siendo hasta el
2002 el segundo continente más afectado. Los fenóme-
nos naturales más recurrentes en la última década fue-
ron los huracanes y las inundaciones.
ELEMENTOS QUE CONTRIBUYEN A ESTA REALIDAD
Los cambios climáticos globales, el calentamien-
to global sumado a una creciente vulnerabilidad de
las comunidades, provocada por la urbanización
rápida y desordenada, ocupación de áreas de riesgo,
persistencia de la pobreza urbana y rural, la degrada-
ción del medio ambiente causado por un inadecuado
manejo de los recursos naturales, la contaminación
ambiental y una política publica ineficiente con una
baja inversión en infraestructura.
Direccion Nacional de Emergencias Sanitarias (DINESA), Ministerio de Salud de la Nación.
1. Director médico.
2. Coordinadora médica.
3. Coordinador docente.
4. Médicos operativos.
37
Los desastres ocurren porque existen condiciones
de riesgo y cada uno es único y con efectos diferen-
tes, pues cada zona afectada tiene características par-
ticulares (sanitaria, geográfica, económica, cultural,
climática etcétera). Pero los efectos sobre la salud
son similares y su reconocimiento previo permite a
las comunidades estar preparadas para evitar, mini-
mizar o enfrentar esos riesgos, facilitando el uso
racional de los recursos del sector salud.
Los desastres pueden afectar la salud de la
siguiente forma:
1. causar muertos, heridos y/o enfermedades.
Pueden o no exceder la capacidad de respuesta
de la estructura local de salud.
2. Dañar o destruir la infraestructura de salud y
equipos, pudiendo alterar la capacidad de res-
puesta y la prestación de servicios.
3. Afectar los recursos humanos de salud com-
prometiendo el funcionamiento de la estructura
local.
4. Dañar o interrumpir los sistemas de produc-
ción, distribución de agua, drenaje, limpieza, clo-
acas, favoreciendo la ocurrencia de enfermeda-
des y proliferación de vectores.
5. Dañar o interrumpirlos servicios básicos como
telecomunicaciones, energía, represas, transpor-
tes, aeropuertos, red vial, ferroviaria, oleoductos,
gasoductos.
6. Provocar desastres secundarios que dañen o
destruyan las instalaciones o fuentes mixtas:
industrias, depósitos de químicos, comercio
agroquímico, almacenamiento rural.
7. Contaminación microbiológica. Escasez de ali-
mentos, agua alternativa con riesgos epidemio-
lógico por las movilizaciones. Aumento de vulne-
rabilidad por exposición climática.
8. Migraciones, disolución de comunidades y
familias y aumento riesgo de enfermedades psi-
cológicas. Pérdida patrimonio, trabajo, escuela.
CONCEPTO DE SALUD AMBIENTAL
Comprende el área de salud pública referente al
conocimiento científico y formulación de políticas
relacionadas con la interacción entre la salud huma-
na y los factores del medio ambiente natural y antro-
pogénico que determinan, condicionan e influencian,
con vistas a mejorar la calidad de vida en forma sus-
tentable. En situación de desastres naturales, com-
prende la garantía de los servicios esenciales: agua
potable, eliminación residuos y excretas, disposición
final de residuos sólidos, seguridad alimentaria, con-
trol de vectores, higiene doméstica, manejo sanitario
y ético de los cadáveres; por instituciones públicas
y/o privadas competentes, con vistas a la prevención
y control de las enfermedades transmisibles para
protección y garantía de bienestar de la población
afectada.
CONCEPTO DE DESASTRES
Para EIRD, desastre es la interrupción grave del
funcionamiento de una comunidad o sociedad que
causa pérdidas humanas y/o importantes pérdidas
materiales, económicas o ambientales que excedan
la capacidad de la comunidad afectada para hacer
frente a la situación, utilizando sus propios recursos.
Desde la salud pública se mide por su efecto sobre
las personas o de la infraestructura y/o recursos
humanos de la salud.
De acuerdo al tiempo de ocurrencia pueden ser
agudos o súbitos (terremotos, tsunamis, tornados,
tormentas tropicales, inundaciones, volcanes, hura-
canes, deslizamientos, incendios forestales; o de
comienzo lento o crónico como sequía, desertifica-
ción, degradación ambiental, tala de bosques.
¿QUÉ ES LA AMENAZA O PELIGRO?
Es el evento físico potencialmente perjudicial,
fenómeno o actividad humana que puede causar
muerte, lesiones, daños, interrupción social y econó-
mica o degradación ambiental. Pueden ser individua-
les, combinadas, secuenciales en su origen y efectos;
cada una se caracteriza por su localización, magnitud
o intensidad, frecuencia y probabilidad.
CONCEPTO DE VULNERABILIDAD
El principal enfoque en gestión del riesgo es la
reducción de la vulnerabilidad, aquí es donde pode-
mos y debemos actuar. Son aquellas condiciones
determinadas por factores o procesos físicos, socia-
les, económicos y ambientales que aumentan la sus-
ceptibilidad de una comunidad al impacto de amena-
zas. Predisposición intrínseca de un individuo, comu-
nidad o de un sistema, de ser afectado gravemente.
Esta íntimamente relacionada con la actividad huma-
na. La interacción entre la amenaza y la vulnerabili-
dad en determinado momento o circunstancia gene-
ra un riesgo. Es una condición humana, una caracte-
38
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
rística de la estructura socioeconómica y un produc-
to de procesos sociales históricos.
CONCEPTO DE RIESGO
El riesgo es una probabilidad de consecuencias
perjudiciales o perdidas esperadas, resultado de la
interacción entre las amenazas naturales o antropo-
génicas y las condiciones de vulnerabilidad, cuyos
factores intervienen en grados diversos y que se
puede estimar si fueran conocidas las características
del peligro y de la vulnerabilidad, a cual se puede
manejar de acuerdo con los intereses de la comuni-
dad para reducir y/o minimización del mismo.
Riesgo = f (peligro/ vulnerabilidad)
¿QUE ES GESTIONAR EL RIESGO?
Es el conjunto de decisiones administrativas, de
organización y de conocimientos operacionales, des-
arrollados por los organismos del gobierno en conjun-
to con la sociedad organizada para implementar polí-
ticas, estrategias y fortalecer sus capacidades para
reducir el impacto de los desastres naturales, tecnoló-
gicos secundarios y ambientales. Es fundamental
dimensionar el riesgo, tener en cuenta no solamente
las víctimas, los daños físicos esperados o las pérdi-
das económicas equivalentes, sino además los facto-
res sociales, organizacionales e institucionales.
El manejo de los desastres ya no es más un tema
de los países, sino mundial, hay múltiples institucio-
nes relacionadas y con diferentes ingerencias, que
generalmente trabajan en forma asincrónica. Es
necesaria una coordinación interinstitucional y una
preparación previa.
Esa prevención planificada, organizada, multisecto-
rial e interinstitucional; debe generarse desde las autori-
dades de salud, sanitarias, de infraestructura, de medio
ambiente y otras no gubernamentales; para garantizar
una estructura que prevea y responda en forma articula-
da, unificada y con conocimiento sobre el tema.
La forma de actuación en forma de programa
comprende tres fases: una anterior al desastre, de
prevención, mitigación, preparación y alerta. Una
fase durante el desastre, de respuesta y una fase pos-
terior de rehabilitación y reconstrucción. Prevención:
acciones destinadas a eliminar o reducir el riesgo
para disminuir el impacto (evitar o limitar la exposi-
ción de personas a una determinada amenaza). Es
difícil neutralizar un riesgo totalmente (sobretodo los
de aparición brusca: huracán), adquiere su mayor
importancia y máxima aplicación cuando se planea
con anticipación: construcciones de salud seguras.
Mitigación: acciones destinadas a disminuir los efec-
tos provocados por la presentación de un evento,
debe lograr disminuir su magnitud y reducir al máxi-
mo los daños. Preparación: reducir al mínimo la pérdi-
da de vidas humanas y otros daños.
En esta etapa, la mejor forma de enfrentar el
impacto de los desastres y sus efectos sobre la salud,
es ejecutar las acciones necesarias para una respues-
ta oportuna: Preparación: reducir al mínimo la pérdida
de vidas y otros daños, desarrollar planes de contin-
gencia, procedimientos de búsqueda y rescate, soco-
rro y asistencia de las víctimas. Alerta: estado genera-
do por la declaración formal de presentación inmi-
nente de un desastre. Desencadena acciones de pre-
paración del sector salud. Las comunidades deben
establecer redes locales de comunicación interinsti-
tucional. Respuesta: acciones preparadas ante un
evento adverso para salvar vidas, reducir el sufri-
miento humano y disminuir las pérdidas materiales.
Se ponen en práctica los planes pactados y practica-
dos previamente (simulacros-simulaciones). Se
deben evaluar los daños y montar el operativo sani-
tario de acuerdo a la gravedad o grado de afectación
(albergues, agua, alimentos, excretas, ropa).
En una etapa posterior se implementan medidas
que inician el proceso de re-establecimiento de las
condiciones de vida previa de la comunidad afecta-
da. Una primera fase de hacer funcionar los servicios
básicos indispensables transitorios (a corto plazo) y
luego las soluciones permanentes (a largo plazo) la
etapa de recuperación es una oportunidad para des-
arrollar y aplicar las medidas de reducción del riesgo
para desastres futuros (hospital seguro, comunida-
des menos vulnerables).
La rehabilitación: es de transcision iniciado al final
de la respuesta, tratando de hacer funcionar los ser-
vicios afectados. La reconstrucción: es el proceso de
reparación de la infraestructura física y del funciona-
miento definitivo de los servicios de la comunidad.
GESTIÓN DEL RIESGO
Reducción del riesgo
prevención mitigación
Manejo del desastre
preparación alerta respuesta
Recuperación
rehabilitación reconstrucción
39
Ive, G. y colPrevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo
Las cifras son contundentes: un 25% de la carga
de enfermedad global se evitaría mejorando el
medio ambiente. 1.200.000 muertes en el mundo por
año producidas por incidentes traumáticos; 150.000
muertes mundiales por año por cambios climáticos.
Los desastres se caracterizan porque las personas
se encuentran en lugar inadecuado y en el momento
inoportuno. La comunidad mundial reconoce que la
reducción de desastres es un imperativo social, polí-
tico y económico.
Las prácticas ambientales inadecuadas, cambios
climáticos de alcance mundial, crecimiento de la
población, urbanización, injusticia social, pobreza,
están generando sociedades vulnerables. Para
enfrentar estos obstáculos solamente una práctica de
planeamiento participativo en la reducción de ries-
gos tendrá efectos significativos. Incentivar la movi-
lización y participación comunitaria. Construcción y
reconstrucción del conocimiento, desde la realidad y
de la experiencia, generando un proceso creativo de
reflexión y transformador de la realidad.
No podemos continuar ignorando el problema
creciente de los riesgos. Vivir seguro significa ser
concientes de los riesgos existentes, tomando medi-
das de control, así como previendo las consecuen-
cias a medio y largo plazo de nuestras intervenciones
sobre el entorno.
Existen varios desafíos, como incorporar la edu-
cación sobre el riesgo, incluyendo el tema de la
reducción del riesgo de desastres en la educación
formal e informal. Cobra real importancia “mapear”
las áreas vulnerables, lo que permitirá su identifica-
ción y el análisis de la vulnerabilidad.
El objetivo es alcanzar acciones prioritarias para
aumentar a resiliencia de las comunidades vulnera-
bles frente a los desastres. Garantizar que la reduc-
ción del riesgo sea una prioridad nacional y local;
identificar, evaluar y observar los riesgos; utilizar el
conocimiento y la educación para crear una cultura
de seguridad en todos los niveles; reducir los facto-
res fundamentales de riesgo con medidas simples y
bien conocidas y estar preparados y prestos para
actuar en caso de desastre.
Trabajar con sector salud para fortalecer planes
de contingencia, capacitación institucional e incre-
mentar la conciencia, generando:
• Programas por etapas: preparación, mitigacion
y respuesta
• Análisis de las vulnerabilidades, de la región,
provincia, ciudad, hospital.
• Acciones oportunas ante eventos para dismi-
nuir el impacto en la salud y la población.
Respuesta humanitaria (cluster approach, mane-
jo de información)
ANTECEDENTES
En la Conferencia Mundial sobre la Reducción de
los Desastres ocurrida en el 2005 en Kobe/Japón se
elaboró el marco de acción de Hyogo para la década
2005-2015 para aumentar la “resiliencia” de las
Naciones y de las comunidades ante los desastres.
Total afectados Desastre Total muertos
2000-06 2007
88.996.438
3.994.294
626.972
95.430.012
212.394
187.516
355.190
40.674
44.183525
234.027.013
5.067.750
1.208.756
988.063
154.662.775
8999
50.963
35.955
1.784.820
23.952.230
197.760.311
142
19.404
12.436
5407
893
30
32.466
30
3.127
79.931
654
1.011
8382
264
11
64
161
5970
16.517
Sequia
Terremoto
Temperatura extrema
Lluvias
Deslizamiento
Volcanes
Mareas / tsunamis
Incendios forestales
Tormentas de viento
Total
Impacto humano por tipo de desastre 2006 / 2007
2000-06 2007
40
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
FOTO 1. Retroceso de glaciares
FOTO 2. Derrames de sustancias químicas
FOTO 4.
FOTO 6.
Imagen satelital de volcán en
erupción
FOTO 3. Inundaciones de ciudades
FOTO 5. Terremotos
FOTO 7. Incendios forestales Tornados - Huracanes
41
AutorPrevención, preparación y respuesta ante desastres: gestión del riesgo
BIBLIOGRAFÍA
1. “Curso Líderes en Desastres: Gestión de riesgo en desastres” OPAS – OMS, Brasilia 2008. Fundación,
Líderes.
2. “Los Desastres Naturales” y la protección de la salud. OPS Publicación Nº 575- 2000.
3. “EIRD” Estrategias Internacional para Reducción de Desastres. Lineamientos-Plataformas Internacionales
para Reducción del Riesgo de Desastres. Naciones Unidas. Marco de Hyogo 2005-2015.
4. “Curso PRONACODE, Programa Nacional de Formación de Coordinadores en Desastres, Ministerio de
Salud Pública. Dirección de Emergencias Sanitarias (DINESA) Director Dr. Gabriel Ive. Coordinadora: Dra.
Cristina Lozano.
42
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
ENFERMEDAD MENIGOCÓCCICA EN UN TRABAJADOR DE LA SALUD.
PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Caridi, MA 1; Ricci, B 2; Vecchio, J 3; Benchetrit, G 4.
RESUMEN
La meningococcemia es endémica mundialmen-
te, sin embargo la enfermedad meningocóccica
adquirida en el laboratorio (EMAL) es de muy baja
prevalencia. No encontramos casos conocidos en
nuestro medio Producida por Neisseria meningitidis,
diplococo Gran negativo, aerobio. El comienzo rápi-
do, la eventual evolución fulminante y morbilidad
mortalidad justifican el temor a esta infección. La
importancia epidemiológica de la EMAL radica en
que ocurre en personal de laboratorio encargados
de procesar muestras con lo cual esta actividad
podría implicar riesgo ocupacional. El diagnostico
precoz posibilita el tratamiento antibiótico especifi-
co y control de contactos para evitar un brote.
Comunicamos el caso de una microbióloga con fie-
bre, petequias y deterioro del sensorio y anteceden-
te de manipulación de muestras de pacientes con
meningitis. Revisamos la literatura y resaltamos la
importancia de considerar esta etiología dentro de
los diagnósticos diferenciales de fiebre y petequias y
dicho antecende laboral.
SUMMARY
The meningocóccical illness is still a reason of
concern due to its worlwide incidence. In its endemic
or epidemic way it has a mortality that couldn’t have
been reduced, even in the best conditions, to less
than 5-10%, and can cause a devastating death in few
hours. N. meningitidis remains in nature through
nasopharinx colonization. Because of this, the infec-
tion is adquired through exposition to a microorga-
nism carrier (with clinic or asintomatic illness) that
transmits it by drops of his oropharynx secretions.
Antoher mecanism is by inhalation using a
sowing sheet in the microbiological laboratory. This
exposes to a high inoculo with a colonization risk and
potential illness.
We present the case of a micribiology technique
that has presented meningococcemia asociated to
this entry door.
repaired within 45 minutes post-irradiation rea-
ching greater structural restoration in a matter of 2
hours.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad meningocóccica continúa siendo
motivo de preocupación debido a su incidencia mun-
dial en forma endémica o epidémica; tiene una mor-
talidad que en las mejores condiciones no ha podido
reducirse a menos del 5-10% y puede cursar de modo
fulminante y causar la muerte en pocas horas.
N.meningitidis se mantiene en la naturaleza
mediante la colonización de la nasofaringe del ser
humano. Por lo tanto la infección se adquiere median-
1. Coordinadora Terapia Intensiva CGBA.
2. Médica de planta Infectología CGBA.
3. Médico de guardia Terapia Intensiva CGBA.
4. Jefe Infectología CGBA.
43
te la exposición a un portador del microorganismo
(con enfermedad clínica o asintomática) quien lo tras-
mite por gotas de sus secreciones orofaringeas y res-
piratorias 1-2.
Otro mecanismo, poco tenido en cuenta es por
inhalación a partir de placas de siembra en el labora-
torio de microbiología, esto expone a un alto inóculo,
con el riesgo de colonización y potencial enfermedad.
Presentamos el caso de una técnica de microbio-
logía que presentó meningococcemia asociada a esta
puerta de entrada.
CASO:
Mujer de 47 años, sin antecedentes patológicos.
Convive con esposo sano. No tiene contactos con
niños ni con enfermos. Trabaja como técnica de
microbiología en ANLIS “C.Malbran” donde manipu-
la muestras de cultivos de cepas de N.meningitidis,
aisladas de enfermos y derivadas a ese centro para
su tipificación. Consultas por hipertermia, petequias,
deterioro del sensorio. 24 horas antes: fiebre, aste-
nia, mialgia intensa, naúseas, diarrea. Al examen clí-
nico FR 26/min, FC:133/min,TA 80/40 mmHg SRIS,
síndrome purpúrico en cara tronco y miembros
(Figura 1). No síndrome meníngeo. Laboratorio: Hto:
33,9%, GB: 15400/mm, Plaquetas:62000/mm, PDF:>
20, Fibrinógeno: 156 mg/ml, TGP: 102 U/ml, TGO:
125U/ml, Amilasa: 1092 U/ml, Calcio iónico: 3,6 mg.
Uremia 55 mg%,Creatinina: 1,5 mg%. Gasometría: 7,
32/73/19/10,3/-13,2/94,9% PaFiO2 200. Score APACHE
ll: 21, Hemocultivos: desarrollo de Neisseria meningi-
tidis serogrupo B, LCR negativo. La cepa aislada fue
remitida al ANLIS “C.Malbran”. Por PFGE se compro-
bó similitud en 2 de 32 cepas que procesó la pacien-
te (tabla 1). Se trató con Ceftriaxone, apoyo inotrópi-
co y ARM. Evolucionó con SDRA 45 dias de ARM,
insuficiencia renal que requirió hemodiálisis, coagu-
lación intravascular diseminada, pancreatitis, insufi-
ciencia hepática y cardiaca. Como complicación pre-
sentó bacteriemia por Serratia spp, Stafilococo
Aureus meticilino resistente y Cándida albicans. Por
necrosis isquémica fueron amputadas ambas manos
(Figura 2)
Alta a los 60 días. Actualmente en rehabilitación.
DISCUSIÓN
Actualmente el serogrupo B es la cusa más común
de enfermedad meningocóccica en los países en
desarrollo. N.meningitidis sólo se transmite en con-
tactos cerrados a través de secreciones de nasofarin-
ge. Esta bacteria se aísla en laboratorios clínicos y
había sido excepcionalmente informada como causa
de infección adquirida en laboratorio. En la bibliogra-
fía revisada hemos encontrado que a partir del repor-
te de 2 casos de EMAL en el 2000 en Estados Unidos,
el CDC realizó una encuesta donde se reportaron 14
probables casos más en los últimos 15 años a nivel
mundial. De estos 16 casos, el 56% fueron producidos
por N.meningitidis serogrupo B y 44% por serogrupo
C, con una mortalidad del 50%, no encontrándose
diferencia estadísticamente significativa entre morta-
lidad y cepas. Esta mortalidad del 50% es 10 veces
superior a la esperada en la población general 3-4.
El caso que reportamos, es el primero de EMAL en
nuestro país. El estudio de la cepa aislada, reflejó la
similitud con una cepa que la paciente había
manipulado 14 días antes de su enfermedad. En el
lugar de trabajo de la paciente se cuenta con normas
y todos los elementos de Bioseguridad.
A pesar de que el riesgo de enfermedad es bajo,
EMAL representa un riesgo ocupacional para los
trabajadores de la salud del laboratorio, especialmen-
te relacionados con microbiología.
La llamativa alta mortalidad podría estar relacio-
nada con la exposición a un alto inóculo como ocurre
en el procesamiento y manipulación habitual de
muestras microbiológicas.
Enfatizamos la necesidad de una estricta
adherencia a las precauciones de Bioseguridad ante
la manipulación de aislamientos meningocóccicos.
La adherencia a las precauciones de Bioseguridad
no pueden ser reemplazadas por la vacunación y/o la
quimioprofilaxis, medidas cuyo rol aún están en dis-
cusión 5-6.
CONCLUSIÓN
• La excepcionalidad del caso presentado
• La importancia de diagnostico, tratamiento
precoz y el trabajo multidisciplinario para la
reducción de la mortalidad.
• La estricta adherencia a las Precauciones de
Bioseguridad de todo el equipo de salud.
44
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
BIBLIOGRAFÍA
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3. Collins C, Kennedy D. Laboratory-acquired infections: history, incidence, causes, and preventions, 4th ed. Oxford,
United Kingdom: Butterworth-Heinemann, 1999.
4. CDC. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000; 49 (No. RR-7).
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6. Center for disease control and prevention control of MeningococcalIowa. Dept of Public Helth Rev. 8/04. Meningoccal
Infection.
FIGURA 1. FIGURA 2.
45
Caridi, M.A. y colEnfermedad menigocóccica en un trabajador de la salud.
ERITROSEDIMENTACIÓN. VALOR CLÍNICO ACTUAL.
Pietrángelo, C. 1.
DEFINICIÓN
La eritrosedimentación es la medida de la veloci-
dad de sedimentación de los glóbulos rojos en un
tubo de sangre anticoagulada (VSG) en un tiempo
determinado, habitualmente una hora.
CONSIDERACIONES
Muy frecuente examen de laboratorio que se
hace prácticamente de rutina desde hace más de 100
años.
En el año 2008 se cumplieron 114 años.
Durante la centuria su valor ha variado con el
tiempo y la aparición de nuevas tecnologías diagnós-
ticas y fue adquiriendo su justo lugar.
HISTORIA
Edmund Biernacki publicó el primer método de
laboratorio para la determinación de la eritrosedi-
mentación en 1894, cuando era asistente de labora-
torio. Determinó que los mayores cambios ocurren
en la primera hora.
Robin Fahareus en 1918 cuando tenía 30 años
publicó dos artículos sobre la eritrosedimentación y
el embarazo y, en 1921, publicó su tesis de doctora-
do (el trabajo más importante escrito sobre la eritro
en 228 páginas), hecho en el Departamento de
Química del Instituto Karolinska.
Alf Westergren trabajando en el Hospital
Seraphim redefinió la técnica para medir la eritrose-
dimentación trabajando en TBC y Fahareus promovió
este método y, en 1929, recopiló todo lo conocido
sobre el tema.
FISIOPATOLOGÍA
Los factores más importantes que intervienen en
la variación de la eritrosedimentación son:
a) número, tamaño y forma de los glóbulos
rojos: la anemia aumenta la VSG, la poliglobulia
y las formas irregulares la disminuye.
b) el fibrinógeno: su elevación aumenta la eritro-
sedimentación
c) las globulinas séricas: alfa, beta y gamma
favorecen la elevación de la VSG.
MÉTODOS
El método es el de Westergren, que desde 1920
permanece sin modificaciones.
Utiliza un tuba vertical o pipeta de 30 cm de lon-
gitud y de 2,5 mm de diámetro conteniendo 200 mm
la columna de sangre anticoagulada (citrato de
sodio).
Es aconsejable 6 horas de ayuno.
Realizar la prueba dentro de las 2 horas de la
extracción.
Si se guarda la sangre en heladera a 4°C realizar-
la dentro de las 6 horas equilibrando la temperatura
al ambiente.
Se pueden descubrir ictericias e hiperlipemias.
1. Jefe de Internación Clínica.
46
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
TÉCNICA
Se añaden 4 ml de sangre total a 1 ml de citrato
de sodio y se mezclan por inversión. Se llena una
pipeta de Westergren hasta la señal “0” y se coloca
verticalmente en el portapipeta a temperatura
ambiente. Después de 60 minutos se registran en
mm la distancia al extremo superior de la columna
de eritrocitos.
El método de Wintrobe difiere en:
• usa diferente anticoagulante,
• la columna es de 100 mm,
• el diámetro del tuba varía entre 2,5 a 11 mm.
FASES
Durante la sedimentación se observan 3 fases:
1) los primeros 10 minutos se produce hemoa-
glutinación: hematíes en pilas de monedas.
2) durante los 40 minutos siguientes se produce
sedimentación de los hematíes.
3) los 10 últimos minutos se produce acumulo de
hematíes en el fondo.
La más importante es la primera etapa 0 de
hemoaglutinación ya que de ella dependerá la velo-
cidad de todo el proceso. Para Westergren la VSG
normal va de 5 a 10 mm en hombres y mujeres res-
pectivamente con una variación de hasta 10-20 mm.
En 1988 el International Committee for
Standarization in Hematology recomendó el test de
Westergren.
CAUSAS DE ERROR
• Una mayor concentración de anticoagulante
disminuye la VSG.
• La heparina altera el potencial de membrana y
no puede usarse.
• Las burbujas y los coágulos afectan el procedi-
miento.
• El tubo debe estar perfectamente limpio.
• La inclinación del tubo acelera la VSG (soporte).
ERITROSEDIMENTACIÓN
VALOR
La eritrosedimentación no es un adecuado scri-
ning en pacientes asintomáticos.
Muchos pacientes con patologías muy graves tie-
nen VSG normal.
VALOR OBJETIVO
a) organicidad: es signo de lesión o daño orgáni-
co. Una VSG acelerada siempre indica patología.
b) actividad: signa de agudeza de la lesión orgá-
nica.
c) generalización: comunicación del proceso con
el torrente circulatorio siendo por ello muy sensi-
ble ya que es normal en procesos funcionales.
VALOR PRONÓSTICO
Repetidas determinaciones en descenso atesti-
guan evolución favorable.
LIMITACIONES
Inespecificidad: no hace diagnóstico etiológico.
Inconstancia: una misma enfermedad puede
tener eritrosedimentación normal o alta. Una VSG
normal no excluye patología.
Carácter tardío: las modificaciones de la VSG tar-
dan en aparecer y desaparecer.
INTERPRETACIÓN
1) Fisiológicas:
Embarazo. Crecimiento. Envejecimiento.
2) Patológicas:
- Anemia intensa.
- Infecciones: endocarditis, TBC, osteomielitis
crónica, artritis séptica, fiebre reumática.
- Colagenopatias: artritis reumatoidea, vasculitis,
PM reumática, crioglobulinemias.
- Tumorales: mieloma, Waldestron.
3) VSG bajas: policitemia vera y poliglobulias,
alteraciones eritrocitarias congénitas, hipofibri-
nogenemias, insuficiencia cardíaca congestiva,
hepatitis viral aguda.
Es de valor predictivo en el cáncer de rinón. Es
marcador tumoral en el cáncer de próstata. Es mar-
cador de recurrencia en el Hodgkin.
Es indicador temprano de infección en la prótesis
de cadera.
Recordar fundamentalmente su utilidad en enfer-
medad infecciosa, colagenopatica y tumoral.
47
Pietrángelo, C.Eritrosedimentación. Valor clínico actual
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO.
PRESENTACIÓN DE UN CASO.
Chiappara, M 1; Elkouss, S 1; Martínez Bongio, G 1; Romero M 1; Torres, M 1.
RESUMEN
El síndrome neuroléptico maligno (SNM) es una
urgencia médica, de rara aparición en pacientes trata-
dos con agentes neurolépticos, de carácter idiosincrá-
tico grave y potencialmente fatal. Presentamos una
paciente femenina que inicia tratamiento con risperi-
dona para la excitación psicomotriz intercurriendo con
cuadro compatible con el síndrome.
PALABRAS CLAVE: Síndrome neuroléptico maligno,
risperidona, fiebre, rigidez, rabdomiólisis.
SUMMARY
Neuroleptic Malignant Syndrome is an emer-
gency, very unusual that is been reported in patients
treated with neuroleptic agents. It has a very high
fatality. We present a patient who iniciates risperi-
done and had a similar intercurrence.
KEY WORDS: neuroleptic malignant syndrome, ris-
peridone, fever, rigidity, rhabdomyolysis
INTRODUCCIÓN
A pesar de haber sido descripta en 1968 por Delay
y Deniker como un cuadro clínico caracterizado por
hipertermia, rigidez muscular y alteraciones de la
conciencia que aparece en una minoría de pacientes
que han sido tratados con neurolépticos, no fue reco-
nocido en la literatura inglesa hasta 1980 a partir de
una revisión realizada por Caroff.
Se presentará un caso clínico de nuestra
Institución y se actualizará bibliografía.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 70 años con antecedentes
de enfermedad de Parkinson tratada con levodopa
más benserazida, trastornos cognitivos, mieloma
múltiple en tratamiento con talidomida, enfermedad
de Chagas con miocardiopatía dilatada, ingresa al
hospital por insuficiencia cardíaca descompensada
secundaria a neumonía adquirida de la comunidad
de campo medio derecho con requerimientos de oxi-
genoterapia por insuficiencia respiratoria. Inicia tra-
tamiento con balances negativos, levofloxacina, cor-
ticoides y nebulizaciones. A los 4 días de su ingreso
evoluciona con excitación psicomotriz por lo que se
inicia tratamiento con risperidona, intercurriendo a
las 72 horas con rigidez muscular con opistótonos,
trismus, sudoración profusa y temperatura axilar de
412 ºC que no cede con antitérmicos. En ese momen-
to la paciente no presentaba otros hallazgos clínicos.
Se realiza laboratorio que no evidencia leucocitosis
ni desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda;
se constata hiponatremia de 116 mEq/L y CPK de 52
UI/L (dentro de parámetros normales). Se realiza
tomografía computada de encéfalo sin contraste
endovenoso que evidencia microangiopatía. En la
tomografía de tórax no se evidencian imágenes pato-
1. Servicio de Clínica Médica del Centro Gallego de Buenos Aires, Argentina.
48
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
lógicas. En los cultivos no hubo aislamiento de
microorganismos. Mejora el cuadro con balances
positivos y suspensión de neurolépticos.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia del SNM es aproximadamente de
0.03-2.4% de los pacientes tratados con agentes neu-
rolépticos, siendo mayor en varones con una propor-
ción 2:1.
La aparición de los síntomas se produce en el
66% de los casos durante la primera semana del tra-
tamiento neuroléptico.
El 80% de los pacientes es menor de 40 años, con
una edad de máxima frecuencia entre los 25 y los 50
años y aunque el paciente típico con SNM es el adul-
to joven, este síndrome puede aparecer en niños que
ingieran accidentalmente neurolépticos y en pacien-
tes ancianos.
El diagnóstico previo más frecuente de los
pacientes que sufrieron SNM era de esquizofrenia o
trastorno afectivo bipolar.
Los neurolépticos haloperidol y flufenazina han
sido los más frecuentemente asociados a la aparición
del SNM, aunque también se asociaron la levodopa,
cocaína, clozapina, carbamazepina, amoxapina con
la aparición del síndrome.
DROGAS ASOCIADAS AL SNM Y SU FRECUENCIA
• Haloperidol +++
• Clorpromazina ++
• Flufenazina ++
• Levomepromazina +
• Loxapina +
• Clozapina +
• Olanzapina +
• Quetiapina +
• Risperidona +
ETIOPATOGENIA
Es desconocida aunque se sabe que está precipi-
tado por la administración de drogas dopaminérgi-
cas o medicación antidopaminérgica con efectos
sobre el SNC.
La rigidez muscular, la akinesia, el mutismo y el
temblor que caracterizan a este proceso pueden ser
considerados como un desequilibrio dopa-minérgico
del hipotálamo.
Las anormalidades motoras son variadas, pero en
general son típicas reacciones extrapiramidales par-
kinsonianas, comúnmente vistas como efectos cola-
terales de los neurolépticos.
La hipertermia es producto del aumento de la pro-
ducción endógena de calor y de la pérdida de la
capacidad para disiparlo. El hecho de que el incre-
mento de la temperatura sea proporcional a la rigidez
sugiere, que la contractura muscular sea responsable
de la termogénesis.
Los trastornos electrolíticos han sido considera-
dos un factor de riesgo para el desarrollo del SNM
pues el proceso de recaptación de catecolaminas en
las terminales nerviosas presinápticas es estricta-
mente dependiente de sodio; la hiponatremia aguda
podría alterar las concentraciones de dopamina y
noradrenalina en la hendidura sináptica, y por tanto
favorecer la aparición del SNM, sobretodo en pacien-
tes parkinsonianos.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR SNM
• Uso de neurolépticos de alta potencia
• Uso de altas dosis de neurolépticos, especial-
mente por vía IM
• Rápido incremento de las dosis de neurolépticos
• Uso de neurolépticos de depósitos
• Antecedentes de un episodio de SNM
• Edad (promedio 40 años)
• Sexo masculino
• Medicación concomitante (especialmente litio)
• Síndrome extrapiramidal resistente al tratamiento
• Suspensión de fármacos antiparkin-sonianos
• Diagnóstico de trastorno afectivo
• Alcoholismo
• Síndrome cerebral orgánico.
CLÍNICA
Puede existir un pródromo que consistiría en
ansiedad que precede a las alteraciones de concien-
cia (estupor y negativismo) y a la aparición de la sin-
tomatología extrapiramidal.
La instauración del cuadro clínico se realiza en los
primeros tres días desde el inicio del tratamiento.
Los signos clínicos fundamentales del SNM son la
hipertermia y la rigidez muscular.
49
Chiappara, M. y colSíndrome neuroplético maligno
CRITERIOS CLÍNICOS
Criterios de Levenson: debe cumplir los tres criterios
mayores o dos criterios mayores y cuatro menores
-Criterios mayores: fiebre, rigidez muscular, ele-
vación de la CPK.
-Criterios menores: taquicardia, anormalidad de
la tensión arterial, taquipnea, alteración de la
conciencia, diaforesis, leucocitosis.
Criterios de Pope y cols:
• Hipertermia: temperatura oral al menos de
37.5ºC en ausencia de etiología conocida.
• Síntomas extrapiramidales severos caracteriza-
dos por uno o más de los siguientes: rigidez
muscular en tubo de plomo, signo de rueda den-
tada, sialorrea, crisis oculógiras, opistótonos,
trismus, disfagia, movimientos coreiformes o
disquinéticos, marcha festinante y posturas de
flexo-extensión.
• Disfunción autonómica caracterizada por dos o
más de los siguientes síntomas: hipertensión
arterial (incremento de al menos 20 mm de Hg de
presión diastólica sobre la basal), taquicardia (al
menos 30 latidos/min sobre la basal) taquipnea
(al menos 25 respiraciones/min sobre la basal),
diaforesis profusa e incontinencia de esfínteres.
La temperatura se sitúa entre los 38.5ºC y los
40.5ºC, pero se han alcanzado valores de hasta 42ºC.
La hipertonía muscular es descrita como rigidez
plástica o en “tubo de plomo”, característica de los
estados extrapiramidales. El aumento del tono mus-
cular de la orofaringe puede causar disartria, disfagia
y sialorrea.
La disminución de la distensibilidad torácica des-
emboca con frecuencia en hipoventilación y disnea
lo bastante severas como para requerir ARM.
El nivel de conciencia varía desde el estado de
alerta con obnubilación y mutismo hasta el estupor y
coma. El estudio necrópsico no proporciona hallaz-
gos significativos. Raramente se describen otros sín-
tomas como: alteración de reflejos osteotendinosos,
Babinski, opistótonos, convulsiones generalizadas,
movimientos involuntarios de tipo coreiforme, tem-
blores o crisis oculógiras.
La rabdomiólisis secundaria a la hiperpirexia y a
la rigidez muscular, aparece en uno de cada tres
enfermos.
El fallo renal aparece hasta en un 30% de los
casos y empeora el pronóstico del cuadro.
DIAGNÓSTICO
Pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de
SNM pero no existe ningún dato patognomónico.
Es frecuente encontrar elevaciones de la CPK que
pueden ser leves o importantes. Las elevaciones
leves son inespecíficas. En el caso del SNM la eleva-
ción es secundaria a la rabdomiólisis, y vuelve a los
valores normales una vez resuelto el síndrome.
Acidosis metabólica.
Leucocitosis entre 10.000 y 20.000/mm3.
Hiper o hiponatremia.
Descenso de las concentraciones séricas de hie-
rro, calcio y magnesio.
Trombocitosis.
Elevación de la fosfatasa alcalina. Se debe realizar
estudios de funcionalidad hepática. LDH aumentada leve.
Puede haber insuficiencia renal por mioglobinuria.
Orina: proteinuria y mioglobinuria.
Es necesario realizar estudio del líquido céfalora-
quideo para descartar otras causas. También realizar
estudios por imágenes como tomografía de encéfalo
sin contraste endovenoso.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
La aparición de un proceso infeccioso del SNC en
pacientes en tratamiento neuroléptico, en los cuales
se pueden sumar los signos extrapiramidales secun-
darios a la medicación neuroléptica y los signos de la
infección.
La catatonía letal es similar al SNM. Presentan
excitación motora, obnubilación, rigidez, fiebre,
taquicardia, diaforesis, presión arterial lábil. Si ya se
ha comenzado el tratamiento neuroléptico puede ser
difícil realizar el diagnóstico diferencial.
La hipertermia maligna (HM) es potencialmente
fatal. Se produce un hipermetabolismo muscular tras
la administración de agentes anestésicos halogena-
dos o relajantes musculares despolarizantes. En la
HM existe rigidez de los músculos esqueléticos e
incremento de la temperatura corporal hasta 43ºC. Es
un trastorno genético. La administración de curare y
pancuronio en el SNM produce flacidez.
En el atropinismo (por sobredosis de anticolinér-
gicos) se puede originar somnolencia y elevación de
la temperatura. La diaforesis y la inestabilidad auto-
nómica no suelen aparecer.
OTROS: el síndrome serotoninérgico (que puede
50
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
aparecer cuando se utilizan IMAO y fluoxetina, o
IMAO y L-triptófano, IMAO y tricíclicos), la toxicidad
por litio, síndrome anticolinérgico central, estatus
epiléptico, encefalopatía tóxica, etcétera.
TRATAMIENTO
Como primera medida se debe suspender la
medicación neuroléptica.
MEDIDAS DE SOPORTE
Disminución de la temperatura mediante medios
físicos o farmacológicos. La hipotensión arterial,
cuando se presenta, suele ser secundaria a la deshi-
dratación por intensa diaforesis; la reposición hídrica
debe ser enérgica ya que un insuficiente volumen de
líquidos contribuye a mantener una inestabilidad
autonómica, acidosis, shock e insuficiencia renal.
En caso de ser preciso el uso de drogas inoitrópi-
cas el fármaco de elección sería la noradrenalina.
La monitorización de las funciones respiratoria,
cardíaca y renal es aconsejable, pudiendo requerir el
apoyo ventilatorio. El empleo de diálisis en ocasio-
nes es necesario debido a la insuficiencia renal, aun-
que se debe tener presente que los neurolépticos no
son drogas dializables debido a su fuerte unión a las
proteínas.
Se debe vigilar estrechamente la intercurrencia de
una infección sobreagregada.
La administración de heparina de bajo peso mole-
cular está indicada para prevenir las complicaciones
tromboembólicas del paciente postrado.
En muchos casos el tratamiento de soporte es
suficiente y el síndrome tiende a evolucionar espon-
táneamente hacia la curación sin secuelas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Entre los compuestos farmacológicos usados
encontramos:
• El dantroleno sódico, derivado de la hidantoína,
es un relajante de la musculatura esquelética de
acción directa, que constituye tratamiento de elec-
ción en el SNM logrando una rápida disminución de
la rigidez muscular, temperatura corporal, consumo
de oxígeno y niveles séricos de CPK. Se administra a
una dosis en bolo de 1 mg/kg EV y se repite cada 1 a
3 minutos hasta obtener relajación muscular, sin
exceder los 10 mg/kg por toxicidad hepática.
• Los anticolinérgicos: son los primeros utilizados
para prevenir y tratar los síntomas extrapiramidales.
Los resultados son discutibles, incapaces de prevenir
la aparición y modificar la evolución del síndrome
una vez instaurado, lo que ha conducido a su aban-
dono.
• La amantadina y L-Dopa han sido utilizados con
resultados variables. La bromocriptina logra dismi-
nución de la rigidez, la obnubilación, el temblor, la
temperatura corporal y la normalización de la pre-
sión sanguínea en unos días. La dosis de bromocrip-
tina es de 2.5 mg cada 8-12 horas al inicio del trata-
miento, EV y dosis de mantenimiento que oscilan
entre 10-20 mgr/8 horas vo.
• Benzodiacepinas por disminuir la ansiedad, la
agitación y descender la hiperactividad adrenérgica
son esenciales para prevenir el agotamiento físico.
Se ha utilizado la infusión IV continua.
• La clozapina: antipsicótico con mayor acción
sobre los receptores dopaminérgicos tipo 4, se utili-
za para restaurar la medicación neuroléptica.
COMPLICACIONES
• Insuficiencia renal aguda secundaria a la rabdo-
miólisis.
• Fallo respiratorio agudo secundario a neumonía,
embolismo pulmonar, broncoaspiración, distres
respiratorio, neumotórax o neumomediastino.
• Fallo hepático
• Insuficiencia cardíaca
• Convulsiones
• Coagulación intravascular diseminada.
La mortalidad en décadas pasadas era del 20-
30%. Esta cifra ha descendido de forma considerable
en los últimos años debido al mayor conocimiento
de la patología.
Las causas de muerte más frecuentes son: fallo
cardíaco, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, y
fallo hepato-renal.
DISCUSIÓN
En nuestro caso se observaron varias particulari-
dades:
1. La edad de la paciente se encuentra por fuera
del rango habitual de presentación.
51
Chiappara, M. y colSíndrome neuroplético maligno
2. La paciente había recibido risperidona que es
una de las drogas de menor implicancia en este
síndrome.
3. La CPK no fue elevada pero cumplía los crite-
rios diagnósticos mayores de Levenson.
4. Nuestra paciente no recibió tratamiento farma-
cológico y mejoró notablemente con la suspen-
sión de los agentes neurolépticos y el balance
positivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Neuroleptic Malignant Syndrome: case report and discussion. Geethan J. Chandran, John R. Mikler,
David L. Keegan. CMAJ Sept 2, 2003; 169 (5).
2. Olanzapine-associated Neuroleptic Malignant Syndrome: Is there an overlap with the serotonin syndro-
me? Vassilis P. Kontaxakis, Beata J. Havaki-kontaxaki, Nikolaos G. Cristodolou, Konstantinos G. Paplos and
George N. Christodoulou. Annals of General Hospital Psychiatry 2003, 2:10.
3. The Neuroleptic Malignant Syndrome: a logical approach to the patient with temperature and rigidity.
Martin V. Balzan. Postgrad Med J 1998; 74:72-76.
52
Julio 2009Anales Científicos / Vol. III / Nº 1
53
NORMAS Y REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN DE TRABAJOS
1. Los trabajos deberán ser enviados al Departamento de Docencia e Investigación del Centro Gallego de
Buenos Aires (Revista). Av. Belgrano 2199. (C1094AAD). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
2. Se deberá adjuntar una carta de presentación del trabajo con la firma de todos los autores, expresando
su voluntad de publicarlo, con nombre, apellido, dirección y teléfono. Asimismo si hubiere información
sobre la identificación de un paciente y/o fotografías que revelaran la misma se requerirá el consentimien-
to escrito del mismo.
3. El trabajo debe ser inédito, escrito en castellano, en programa digital (Word o Acrobat), a doble espacio, en
hojas tamaño carta o A4, con márgenes de al menos 2.5 cm. Todas las hojas se numerarán en el ángulo supe-
rior derecho. Se entregará original impreso y una copia. El envío de una copia en soporte digital (CD o DVD),
especificando nombre del archivo y formato utilizado.
4. La extensión de los trabajos deberá ajustarse a:
• Editorial (solicitado por el Comité a un profesional): extensión máxima 3 páginas.
• Trabajos de Investigación y Experiencias Clínicas: extensión máxima 15 páginas.
Se admitirán hasta 6 figuras entre fotografías y gráficas y 6 tablas.
• Artículos de Revisión: extensión máxima 12 páginas, hasta 4 figuras y 4 tablas
con no más de 15 citas bibliográficas.
• Caso Clínico: extensión máxima 8 páginas, hasta 2 tablas y 2 figuras.
• Cartas de lectores: extensión máxima 3 páginas, 1 tabla o figura y hasta 6 citas bibliográficas.
5. El orden de cada trabajo será el siguiente (cada sección debe comenzar en una nueva página):
a) Página del título
• Título del artículo, conciso pero informativo sobre el contenido de la publicación.
• Nombre y apellido de los autores.
• Nombre del Departamento, Servicio e Institución a la que el trabajo debe ser atribuido.
• Nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia.
• Origen del apoyo financiero (si lo hubo).
• Las referencias a los cargos de los autores figurarán con el mayor título académico al pie de la página.
b) Resumen
• Debe hacer referencia al propósito del estudio o investigación, material y método utilizado, resultados
obtenidos y principales conclusiones.
• En castellano e inglés, de no más de 150 palabras para los resúmenes no estructurados y de no más
de 250 para los estructurados. A continuación 3 a 10 palabras claves para la búsqueda del artículo.
REGLAMENTO DE PUBLICACIONES REVISTA
ANALES CIENTÍFICOS DEL CENTRO GALLEGO DE BUENOS AIRES
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009
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c) Los trabajos de Investigación y las Experiencias Clínicas deben dividirse en secciones: Introducción -
Material y Método - Resultados - Discusión
Otros tipos de artículos, como los “Casos Clínicos” y “Artículos de Revisión” pueden acomodarse mejor
a otros formatos que sean aprobados por los Editores.
• Introducción
Exponga el propósito del artículo y resuma la racionalidad del estudio u observación.
• Material y método
Describa claramente la selección de los sujetos que ha observado o con quienes ha experimentado
(pacientes, animales de laboratorio, incluyendo los controles).
Identifique los métodos, aparatos (con el nombre del fabricante y la dirección entre paréntesis) y los pro-
cedimientos usados con suficiente detalle para que permita a otros autores reproducir el trabajo. Cuando
utilice métodos bien establecidos de uso frecuente (incluso los estadísticos), nómbrelos con sus respec-
tivas referencias; cuando éstos hayan sido publicados, pero no se conozcan bien, agregue una breve
descripción de los mismos. Si los métodos son nuevos o aplicó modificaciones a métodos establecidos,
descríbalos con precisión, justifique su empleo y enuncie sus limitaciones. Cuando comunique experien-
cias con personas indique si los procedimientos seguidos estaban de acuerdo con las reglas éticas del
Comité de Experimentación Humana de la Institución donde se hizo el experimento, o de acuerdo con la
Declaración de Helsinski de 1975. Identifique con precisión todas las drogas empleadas, incluyendo los
nombres genéricos, dosis y vías de administración. No use los nombres de pacientes, iniciales o número
de registro del hospital.
Incluya el número de observaciones y el significado estadístico de los hallazgos cuando corresponda.
Describa los análisis estadísticos, las derivaciones matemáticas.
• Resultados
Presente los resultados en secuencia lógica en el texto nuevo, tablas e ilustraciones. No repita en el texto
todos los datos que están en las tablas y/o ilustraciones, ponga énfasis o resuma solamente las obser-
vaciones importantes.
• Discusión
Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que surgen de él. No repita en
detalle los datos que figuran en Resultados. Incluya en Discusión la implicancia de los hallazgos y sus
limitaciones y relate las observaciones de otros estudios relevantes.
Relacione las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite conclusiones que no estén comple-
tamente apoyadas por sus hallazgos. Evite argumentar que el trabajo no ha sido completado. Plantee
nuevas hipótesis cuando corresponda, pero aclare que son sólo hipótesis. Las recomendaciones, si son
adecuadas, deben incluirse.
• Agradecimientos
Agradezca solamente a las personas e instituciones que han hecho contribuciones sustanciales al estudio.
d) Bibliografía
Las citas bibliográficas deben mencionarse en el orden en que se las menciona por primera vez en el
texto, mediante numerales arábigos colocados entre paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las
alude.
Las referencias que sean citadas únicamente en las tablas o en las leyendas de las figuras deben numerarse
en la secuencia que corresponda a la primera vez que se citen dichas tablas o figuras en el texto. Los trabajos
aceptados por una revista, pero aún en trámite de publicación, deben anotarse agregando a continuación del
nombre de la revista (“en prensa”). Los trabajos enviados a publicación, pero todavía no aceptados oficial-
mente, pueden ser citados en el texto (entre paréntesis) como “observaciones no publicadas”, pero no deben
ubicarse entre las referencias.
Se debe seguir el siguiente orden:
• Artículos en revistas: apellido e inicial del nombre del o los autores, en mayúsculas. Mencione todos los
autores cuando sean 6 ó menos, si son 7 ó más, coloque los 6 primeros y agregue “et al”. A continuación
el título completo del artículo. Nombre de la revista en que apareció (abreviado según el Index Medicus),
año de publicación; volumen de la revista: página inicial y final del artículo.
Ejemplo: Chang D M, Shaio M F. Production of interleukin-1 (IL-1) and IL-1 inhibitor by human monocytes
exposed to dengue virus. J Infect Dis. 1994;170: 811–817.
• Libros: apellido e inicial del nombre del o los autores en mayúsculas. Título del libro. Edición. Ciudad y
país: casa editora; año de publicación. Si es capítulo de un libro: Autores. Título del capítulo. “En…”
(todas las referencias del libro). Página inicial y final del capítulo.
Ejemplo: Roitt I, Brostoff J, Male D. Inmunología. 2º ed. Barcelona; España: Salvat Editores; 1991;
“Moléculas que reconocen al antígeno”. Capítulo 2, páginas 12-15.
• Material electrónico: como en artículos en revistas indicando la dirección del correo electrónico de
procedencia del trabajo.
Los autores son responsables de la exactitud de sus referencias.
6. Material Ilustrativo
a) Tablas: presente cada tabla en hojas aparte, separando sus líneas con doble espacio. Numere las tablas
en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido (Título de la tabla). Sobre cada
columna coloque un encabezamiento corto o abreviado.
Separe con líneas horizontales solamente los encabezamientos de las columnas y los títulos generales.
Las columnas de datos deben separarse por espacios y no por líneas verticales. Cuando se requieran
notas aclaratorias, agréguelas al pie de la Tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no
estándar. Cite cada Tabla en su orden consecutivo de mención en el texto de trabajo.
b) Figuras: denomine “Figura” a cualquier ilustración que no sea Tabla (Gráficos, Radiografías,
Electrocardiogramas, Ecografías, etcétera). Los Gráficos deben ser dibujados por un profesional o
empleando un programa computacional adecuado. Envíe las Fotografías en color (los editores de la
Revista decidirán, dependiendo del espacio, si serán impresas color o blanco y negro), en tamaño 9 x 12
cm. Si las fotografías están en formato digital, deben ser jpg o tif. Las letras, números flechas o símbo-
los deben verse claros y nítidos en la fotografía y deben tener un tamaño suficiente como para seguir
siendo legibles cuando la Figura se reduzca de tamaño en la publicación. Sus títulos y leyendas no deben
aparecer en la fotografía, sino que se incluirán en hoja aparte, para ser compuestos por la imprenta.
Al dorso de cada fotografía debe estar el número de la Figura, el nombre del autor principal y una flecha
indicando su orientación espacial. Los símbolos, flechas o letras empleadas en las fotografías de
preparaciones microscópicas deben tener tamaño y contraste suficiente para distinguirse de su entorno,
indicando métodos de tinción empleados y ampliación realizada.
Cite cada Figura en el texto, en orden consecutivo. Si una Figura reproduce material ya publicado,
indique su fuente de origen y obtenga permiso escrito del autor y del editor original para reproducirla
en su trabajo.
Envíe las Figuras protegidas en un sobre grueso de tamaño apropiado.
Las fotografías de pacientes deben cubrir parte(s) del rostro para proteger su anonimato.
7. La Dirección de la Revista Anales Científicos se reserva el derecho de aceptar los trabajos, así como de
realizar correcciones gramaticales que no impliquen un cambio conceptual del original, cuando lo con-
sidere necesario.
Reglamento de Publicaciones
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Anales Científicos / Vol. III / Nº 1 Julio 2009
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8. La Revista Anales Científicos del Centro Gallego de Buenos Aires no se responsabiliza por las aprecia-
ciones, comentarios y/o afirmaciones manifestadas por los autores de sus trabajos.
Las presentes normas están de acuerdo con los Requerimientos Uniformes para Manuscritos sometidos
a Revistas Biomédicas, establecidos por el International Commettee of Medical Journal Editors (5ta. Edición-
1997-).
Transmisión de los Derechos de Autor
Se incluirá con el manuscrito una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente párrafo.
“El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de autor a la revista, que será propietaria de todo el
material remitido para publicación”.
Esta cesión tendría validez en el caso de que el trabajo fuera publicado por la revista. No se podrá repro-
ducir ningún material publicado en la revista sin autorización.