formulario_2_2016-01-18-183601
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8/18/2019 formulario_2_2016-01-18-183601
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SOLICITUD DE ACTUALIZACIÓN DE DOMICILIOMinisterio de Desarrollo Social
N° de Solicitud: 473631 Fecha:2016-01-1818:33:07
YO,
AMPUERO WARNER Apellido Paterno Apellido Materno
HASTRIDX HELLEN 18550714-9 Nombres Run
Correo Electrónico Teléfono
50491188 Teléfono Móvil
Solicito la actualización del Registro Social de Hogares por cambio de domicilio.
Domicilio anterior:
Comuna Calle, via, camino Nº Depto Block Casa Sitio
PUNTA ARENAS PASAJE KOIKASH-AIKE 11 1
Nuevo domicilio del hogar:
Comuna Calle, via, camino Nº Depto Block Casa Sitio
NATALES VILLA CARIÑO 83 1 7
Referencia Huerto 83 lote 7 a 500 metros al fondo de la calle principal
Con los antecedentes aportados solicito la actualización del Registro Social de Hogares según corresponda.
Declaro que los datos proporcionados son fidedignos, asumo la responsabilidad por ellosy autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que verifique administrativamente, deconformidad con la información con que cuenta o con la que puedan proveerle otrosorganismos públicos, los datos que se consignen en el presente formulario.
Adicionalmente, autorizo el uso de la información proporcionada, exclusivamente con elfin de postular a beneficios sociales del Estado.
Firma Solicitante | Firma Jefe(a) del Hogar
Si usted realizó su solicitud con Clave Única no requiere completar esta sección con el nombre y firma del FuncionarioResponsable.
Firma Funcionario ResponsableNombre Funcionario Responsable