formulario solicitud de seguro

Telfono__________________________________ Telfono mvil ____________________________ Correo electrnico ________________________________________________

2) Apellidos y Nombre _____________________________________________________________________________________ NIF/NIE _______________________________________Domicilio_________________________________________________________________ Cdigo Postal ______________ Poblacin_____________________________________

Ha sido cliente anteriormente de la Compaa? NoSi Solicita Exencin de Carencias? (5) NoSi

Cuadro MdicoFecha de nacimiento _____________________________ Profesin (4) Sexo Hombre Mujer Parentesco (4)

N de Pliza de procedencia (3) N de certificado (3)SLO EN TRASPASOS:






Telfono__________________________________ Telfono mvil ____________________________ Correo electrnico _______________________________________________





SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros - Juan Gris, 20-26, 08014 Barcelona (Espaa) Inscrita en el R. M. de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492. NIF: A28011864

Clave Mediador 1 ___________________________________________________________ Clave Mediador 2 ___________________________________________________________

PRODUCTO OBSERVACIONES

Fecha__________________________ Firma _____________________________________

Datos del Tomador

Cuenta corrienteForma de pago (4)

Apellidos y Nombre _________________________________________________________________________________________ NIF/NIE ______________________________________

Telfono__________________________________ Telfono mvil ____________________________ Correo electrnico ___________________________________________________

Domicilio: Tipo de Va (4) Nombre de Va __________________________________________________________________________ Nmero __________ Piso _________

Fecha de nacimiento _________________________________________ Profesin (4)Estado Civil (4) Sexo Hombre Mujer

Co

pia

par

a la

Co

mp

aa

.

Nmero de solicitud

Nmero de pliza Nmero de certificado Nmero de subcolectivo

Delegacin Efecto Vencimiento

Campaa Envo de documentacin Cliente Mediador Delegacin Zona KAM Colectivo

Datos del Traspaso - (A CUMPLIMENTAR SLO EN CASO DE TRASPASO) (1)

Nmero de Pliza de procedencia (2) Nmero de certificado (2) Procede extorno

Baja total de la pliza Baja de asegurados traspasados (SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS)

Idioma de la documentacin (4)

M A R C A R E NC A S O D E

T R A S PA S O

Ha sido cliente anteriormente de la Compaa? NoSi Cuadro MdicoSolicita Exencin de Carencias? (5) NoSi

Datos adicionales del Tomador (A cumplimentar SLO SI ES ASEGURADO) (SI SE CUMPLIMENTA ESTE APARTADO NO SER NECESARIO RELLENAR LOS DATOS DEL TOMADOR COMO ASEGURADO)

Nmero de Pliza de procedencia Nmero de certificado

Datos Asegurados

Complementos adicionales por aseguradoAsegurado 1 Asegurado 2 Asegurado 4Tomador Asegurado 3

Conforme a lo indicado en el apartado "TRATAMIENTO Y CESIN DE DATOSPERSONALES" que figura en el reverso de esta solicitud de seguro, marquela/s casilla/s correspondientes si no admite el envo de publicidad y/o la cesinde datos indicada.

Resolucin Solicitud: EXCLUSIONESRECHAZADAACEPTADA (1), (2), (3), (4) y (5) Ver instrucciones de cumplimentacin en el reverso.

ModificacinAlta Traspaso

Cdigo Postal __________________ Poblacin_________________________________________________________________________________________________________________






S.O

S.F.

01/0

5

No acepto la utilizacin de mis datos personales con fines de promocinpublicitaria.No acepto la comunicacin de mis datos personales a terceras entidades.

Solicitud de Seguro

Tipo de VaAG: AgrupacinAL: AlamedaAP: ApartamentosAV: AvenidaBC: BarrancoBD: BajadaBL: BloqueBO: BarrioCH: ChaletCJ: CallejnCL: CalleCM: CaminoCO: ColoniaCR: CarreteraCS: CasaCT: CuestaDS: DiseminadoED: EdificioGL: GlorietaGR: GrupoLG: LugarMC: MercadoPD: PartidaPG: PolgonoPJ: PasajePL: PlazoletaPQ: ParquePR: ProlongacinPS: PaseoPZ: PlazaRB: RamblaRD: RondaSD: SubidaSN: SendaTR: TravesaTT: TorrenteUR: Urbanizacin

Estado CivilS: SolteroC: Casado/ParejaE: SeparadoD: DivorciadoV: ViudoO: Otro

Forma de PagoA: AnualM: MensualB: BimestralS: SemestralT: Trimestral

ParentescoCO: CnyugeHI: Hijo(a)NI: Nieto(a)PA: Padre o madreAB: Abuelo(a), bisabuelo(a)HE: Hermano(a), primo(a)OT: Otro

Idioma de la documentacin1: Castellano2: Cataln 099 No definido

900 Administrativo939 Agricultor968 Ama de Casa913 Apicultor914 Artista con trabajos en taller969 Aserrador915 Avicultor901 Azafata en tierra o de congresos940 Azafata en vuelo941 Basurero970 Bombero, Polica, Guardia Civil990 Cantante de pera971 Cantero sin explosivos916 Cartero (reparto a pie)942 Cartero (reparto en vehculo)943 Cobrador944 Comercial con gestiones fuera centro de trabajo945 Conductor de vehculos o maquinaria917 Conserje (con trabajos mantenimiento)902 Conserje (sin trabajos mantenimiento)918 Decorador972 Deportistas Profesionales946 Directivo que realiza viajes frecuentes903 Emp. Comercial sin trab. fuera y sin carga-descarga/Dependiente904 Empleado centro de esttica o belleza919 Empleado con trabajos carga/descarga sin maquinaria947 Empleado industria qumica920 Empleado no docente de centro de enseanza921 Escaparatista973 Estibador974 Estudiante922 Floricultor-Arboricultor923 Fotgrafo905 Fotgrafo de estudio975 Funcionario976 Fundidor948 Ganadero977 Guarda o Vigilante Jurado949 Gua turstico924 Herbolario con recogida hierbas925 Horticultor926 Hostelera / camarero950 Indust. transformadora con utilizacin de maquinaria951 Industria reciclaje952 Instal. industrial/domsticas en exterior edificios953 Instal/reparador calefaccin, antenas, ascensores

927 Instalaciones industriales y domsticas en el interior de edificios978 Jardinero con poda de rboles954 Jardinero sin poda de rboles928 Joyero (fabricacin y reparacin)979 Jubilado/Pensionista980 Leador929 Limpieza en interior de edificios906 Locutor de radio-televisin en estudio955 Mecnico o planchista de automocin o maquinaria981 Mensajero982 Minero967 No autnomos930 Ordenanza (con trabajos mantenimiento)907 Ordenanza (sin trabajos mantenimiento)931 Panadero932 Pastelero956 Periodista (territorio nacional)933 Personal sanitario en hospital, clnica, ambulatorio934 Personal sanitario en laboratorio o taller983 Pescador de Altura957 Pescador de bajura, marino con singladuras de menos

de 24 horas984 Piloto985 Pintor de Andamios935 Portero de inmueble (con trabajos de mantenimiento)908 Portero de inmueble (sin trabajos mantenimiento)958 Profesional con desplazamientos habituales

(ms de 1 por semana)909 Profesional desarrollando su actividad en oficinas959 Profesional especialista en industria alimentaria / Pescadero986 Profesional teatro, cine, televisin, msica987 Profesor Actividades Deportivas. Baile960 Profesor auto-escuela910 Profesor de pre-escolar, ESO, Bachillerato936 Profesor escuela profesional937 Profesor universitario-ciencias experimentales911 Profesor universitario-ciencias humansticas988 Religiosos, sacerdotes961 Reportero grfico (territorio nacional)989 Soldador en buques y obras962 Taxista963 Titul. univ. con actividad fuera de oficinas/comercios912 Titulado universitario en oficina/estab. comercial964 Trabajos construccin en exterior edificios965 Trabajos de carga y descarga con maquinaria938 Trabajos de construccin en interior de edificios966 Vigilante sin armas

ProfesinCdigo ProfesinCdigo

En las Condiciones Generales de la pliza figura un apartado en el que se comunica al tomador/asegurado que sus datos son tratados de forma necesaria para podercontratar y gestionar la pliza.En la presente solicitud de seguro se comunican las condiciones voluntarias a las que el tomador/asegurado puede oponerse consignndolo as en la solicitud de segurosin que ello impida, en su caso, la contratacin de la pliza.Sin perjuicio del necesario tratamiento de sus datos personales y el de los asegurados incluidos en la presente solicitud para la valoracin del riesgo y, en su caso, contrataciny posterior gestin del seguro de asistencia sanitaria solicitado, a continuacin le informamos que, respecto de sus datos personales de contacto (nombre, apellidos, fechade nacimiento, domicilio, telfonos y direccin de correo electrnico), nuestra Entidad pretende utilizar los mismos para las siguientes finalidades: (i) para la promocinpublicitaria y para ofrecerle productos y servicios comercializados por nuestra entidad o por otras entidades colaboradoras y cuya contratacin pudiera resultarle de inters,aun en el caso de que la pliza no llegue a formalizarse o se extinga por cualquier causa; (ii) para la aplicacin de tcnicas estadsticas para la elaboracin de perfiles ysegmentacin de datos al objeto de que las comunicaciones comerciales a que se refiere el punto anterior se efecten con criterios de previa seleccin; (iii) para comunicarlosa la entidad financiera Caixabank, S.A., con Nif. A-08663619 y domicilio en Barcelona (08028), Avenida Diagonal, 621 y a las empresas, entidades o fundaciones del Grupode Caja de Ahorros y Pensiones de Barcelona, cuyas actividades formen parte del sector asegurador, bancario, de servicios de inversin, tenencia de acciones, capital riesgo,inmobiliario, viarias, de venta y distribucin de bienes y servicios, ocio, servicios de consultora y benfico-sociales, todo ello con la finalidad de que puedan dirigirle,mediante cualquier medio de comunicacin (postal, telefnico, electrnico, etc.), informacin comercial de sus productos y servicios.El consentimiento para remitir comunicaciones comerciales sobre productos y servicios de la entidad aseguradora y de las empresas cesionarias anteriormente indicadascomprender tambin su envo mediante correo electrnico o cualquier medio de comunicacin electrnica equivalente.Si no aceptase tal utilizacin y/o comunicacin de sus datos personales podr indicarlo as marcando las casillas que a tal efecto figuran en el anverso de este documento,sin que tal negativa impida la tramitacin de esta solicitud de seguro y, en su caso, contratacin de la pliza.En todo caso, usted podr ejercer posteriormente y en cualquier momento, en los trminos previstos en la legislacin aplicable, los derechos de oposicin, acceso, rectificaciny cancelacin frente a nuestra compaa o frente a cualquiera de las entidades cesionarias antes indicadas, mediante solicitud escrita y firmada, acreditando su identidad,dirigida a la direccin del domicilio social de cualquiera de estas entidades.

(1) Traspaso: Se produce cuando un cliente actual de SegurCaixa Adeslas solicita un cambio de producto que implica la anulacin de su contrato actual y la firma de un nuevo contrato de pliza.El cambio de producto debe hacerse a otros productos de la misma familia (de asistencia sanitaria a asistencia sanitaria, de dental a dental, de accidentes a accidentes, etc.). Adems, se requiereque el cliente se encuentre al corriente de pago en su pliza actual y que mantenga la continuidad del seguro (la fecha de baja en la pliza original debe coincidir con la fecha de alta en lanueva pliza a la que se traspasa, de manera que no haya ningn periodo sin aseguramiento).

(2) En caso de traspaso, cuando todos los asegurados en la nueva pliza provengan de un mismo contrato, se indicar la pliza de origen en el apartado Datos del traspaso, en la casilla Nmerode pliza de procedencia, de la Solicitud (traspaso puro).

(3) En caso de traspaso, si los asegurados provienen de distintas plizas, se indicar la pliza de procedencia en la casilla correspondiente a la informacin de cada asegurado (apartado DatosAsegurados, subapartado Slo en traspasos).

(4) Cdigos a utilizar (ver cuadros adjuntos).(5) Exencin de Carencias: En caso de que el tomador y/o asegurados soliciten exencin de carencias, requiere que a la solicitud se le adjunten los recibos que acrediten haber abonado la prima

del seguro anterior, as como las condiciones particulares y/o generales del producto que tenan contratado anteriormente.

Informacin de inters para el cliente:

HOJA DE INSTRUCCIONES

TRATAMIENTO Y CESIN DE DATOS PERSONALES

En cumplimiento de lo dispuesto en la vigente Ley de Ordenacin y Supervisin de los Seguros Privados y su Reglamento de desarrollo, se informa al solicitante que laentidad aseguradora es SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros con NIF: A28011864 y domicilio social en Barcelona (08014), calle Juan Gris, 20-26, inscrita en elRegistro Mercantil de Barcelona, tomo 20481, folio 130, hoja B-6492 y que la legislacin aplicable al contrato de seguro cuya contratacin se solicita es la espaola.Asimismo se le informa que, sin perjuicio de la posibilidad de acudir a la va judicial, el tomador del seguro, el asegurado, el beneficiario, los terceros perjudicados o losderechohabientes de cualquiera de ellos podrn presentar quejas y/o reclamaciones contra aquellas prcticas del asegurador que consideren abusivas o que lesionen susderechos o intereses legalmente reconocidos derivados del contrato de seguro, ante las siguientes instancias:1. El Servicio de Atencin al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento del mismo.2. El Defensor del Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento del mismo.3. El Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partcipe en Planes de Pensiones (funciones asumidas por el Servicio de Reclamaciones de la Direccin General de

Seguros y Fondos de Pensiones). Para la admisin y tramitacin de reclamaciones ante el mismo se debe acreditar la formulacin de reclamacin previa ante el Serviciode Atencin al Cliente o el Defensor del Cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de dos meses desde su presentacinsin que haya sido resuelta.

/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure false /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles false /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /DocumentCMYK /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /UseDocumentProfile /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

Clave Mediador 1: B86792017Apellidos y Nombre: NIFNIE: Nombre de Va: Nmero: Piso: Poblacin: Fecha de nacimiento: Correo electrnico: Fecha efecto: Documentacion C: SDocumentacion M: Documentacion D: Documentacion Z: Documentacion K: Documentacion Col: Baja total de la pliza: Procede extorno: Clave Mediador 2: Cdigo Postal: Baja de asegurados traspasados SE MANTIENE EL RESTO DE ASEGURADOS: Sexo M: Telfono Movil: Estado Civil 4: Forma de Pago: MTelfono: Oficina: DC: Cuenta: Sexo H: Alta: Modificacin: Traspaso: Poliza procedencia: Certificado procedencia: Nmero Certificado: Nmero Pliza: Nmero Solicitud: Banco: Profesion: Cliente Anterior S: Carencias S: Carencias N: Ciente Anterior N: Cuadro Mdico: Tipo de Via: Poliza procedencia 0: Certificado procedencia 0: Apellidos y Nombre 1: NIFNIE_1: Domicilio 1: Cdigo Postal 1: Poblacin 1: Fecha de nacimiento 1: Profesion 1: Hombre 1: Mujer 1: Parentesco 1: Cuadro Mdico 1: Telfono 1: Telfono Mvil 1: Correo electrnico 1: Cliente Anterior S 1: Ciente Anterior N 1: Carencias S 1: Carencias N 1: Poliza procedencia 1: Certificado procedencia 1: Apellidos y Nombre 2: NIFNIE_2: Domicilio 2: Cdigo Postal 2: Poblacin 2: Fecha de nacimiento 2: Profesion 2: Hombre 2: Mujer 2: Parentesco 2: Cuadro Mdico 2: Telfono 2: Telfono Mvil 2: Correo electrnico 2: Cliente Anterior S 2: Ciente Anterior N 2: Carencias S 2: Carencias N 2: Poliza procedencia 2: Certificado procedencia 2: Apellidos y Nombre 3: NIFNIE_3: Domicilio 3: Cdigo Postal 3: Poblacin 3: Fecha de nacimiento 3: Profesion 3: Parentesco 3: Cuadro Mdico 3: Telfono 3: Telfono Mvil 3: Hombre 3: Mujer 3: Correo electrnico 3: Cliente Anterior S 3: Ciente Anterior N 3: Poliza procedencia 3: Carencias S 3: Carencias N 3: Certificado procedencia 3: Apellidos y Nombre 4: NIFNIE_4: Domicilio 4: Cdigo Postal 4: Poblacin 4: Profesion 4: Cuadro Mdico 4: Parentesco 4: Telfono 4: Telfono Mvil 4: Hombre 4: Mujer 4: Correo electrnico 4: Cliente Anterior S 4: Ciente Anterior N 4: Poliza procedencia 4: Carencias S 4: Carencias N 4: Certificado procedencia 4: Cuadro combinado3: [- - - Seleccione - - -]Observaciones: Adicional Tomador: Adicional Aseg 1: Adicional Aseg 2: Adicional Aseg 3: Adicional Aseg 4: Fecha de nacimiento 4: Fecha Firma:

formulario solicitud de seguro

Documents