Hoja Nº

Día Mes Año

FORMULARIO DE REGISTRO

MOVIMIENTO CONCERTACION

*02023627062011*DE ADHERENTES A MOVIMIENTO POLITICO NACIONAL

De conformidad con el Art. 322 del Código de la Democracia, los suscriptores de este formulario ,

aceptamos la adhesión a la Organización Política:

DATOS DEL CIUDADANO(A) FIRMA HUELLA

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Yo,

CERTIFICO y doy fe, bajo mi responsabilidad civil y penal, y declaro bajo juramento con conocimiento de las penas del

perjurio, que las firmas que anteceden corresponden a las personas que aparecen como suscriptoras.

Firma Cédula de ciudadanía

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Para uso exclusivo del CNE