FORMULARIO Nº 3: SOLICITUD DE RECEPCION PROVISORIA DE OBRAS

Santiago       de       de 20     

DE : E.C.      

A : JEFE SECCION REV. E INSP. PROYECTOS Y OBRAS DE PAVIMENTACION Y AGUAS LLUVIAS PARTICULARESSUBDIRECCIÓN DE PAVIMENTACIÓN Y OBRAS VIALESSERVIU METROPOLITANO

Pavim. y A. Lluvias Rotura y Reposición

1. Nombre de la Obra:      Sector       ubicada       Comuna       Proy. Arch. Nº      

2. Habiendo cumplido con la entrega de los Certificados de Control y Fiscalización de las obras de la Calidad de las Obras a través del(os) FORMULARIO(S) Nº2 y detallados a través del formulario PRESENTACION DE INFORMES OFICIALES DE LABORATORIO

3. Las obras fueron terminadas con fecha      /     /20     

4. Se ingresó la boleta de Garantía Nº     , Banco       tomada por       por un monto de UF       con fecha de vencimiento      /     /20      Folio Nº      , la cual se encuentra certificada en su Servicio.

Solicito a Ud., la Recepción Provisoria de las obras de acuerdo a lo informado.

Saluda Atte. A Ud.,

________________________________________________FIRMA Representante E.C. y/o Profesional de la Obra

NOMBRE ________________________________________________TELEFONO Y/O FAX ________________________________________________EMAIL ________________________________________________

PARA USO SERVIU METROPOLITANO

PROCEDE LA RECEPCION

Tipo de Obra Pavimentación y A. Lluvias Rotura y Reposición de Pav.

SR_____________________DIRECTOR DE OBRA

(Nombre y Firma)

Fecha:      /     / 20     

DE LAS OBRAS

SR.______________________JEFE EQUIPO INSPECCION

Fecha:      /     / 20     

COMISION RECEPTORA

1. SR __________________________2. SR __________________________3. SR __________________________

___________________JEFE SECCION REV. E INSP. PROYECTOS Y

OBRAS DE PAVIMENTACION Y AGUAS LLUVIAS PARTICULARES

Fecha     ./     / 20