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FORMULARIO MÉDICO

Por favor diligencie este formulario haciendo clic en los campos resaltados en color verde y en color gris. En los campos de color verde debe escoger dentro de las opciones que hay (algunas aparecerán al dar clic en la pestaña a la derecha de la pregunta). En los campos de color gris deberá escribir la información solicitada haciendo clic sobre el campo en gris. Recuerde que la calidad y precisión de la información que nos suministre impacta de manera directa el resultado de esta opinión médica. Entre más clara y precisa sea la información mejor será la respuesta. Utilice los ejemplos que encontrará en algunas preguntas para entender mejor cómo responder (los ejemplos están resaltados en azul).

Al diligenciar este formulario y enviarlo a nosotros, usted está autorizándonos explícitamente al tratamiento de sus datos personales y entiende que estos datos son clasificados como datos sensibles conforme lo establece la ley estatutaria 1581 de 2012. Certifica que esta información es veraz y es entregada por el titular de esta o en su defecto, por un tutor debidamente avalado por ley, del propietario de la información consignada en este formulario. Esta información se entrega con interés en recibir como respuesta una opinión médica y sus datos solo serán divulgados y compartidos con el equipo de Dr. SOM.

Datos de Identificación General

Nombre Completo

C o m o a p a r e c e e n s u documento de identidad

Escriba sus nombres y apellidos, tal y como aparecen en su documento de identidad

Edad ¿Cuántos años tiene? Sexo Escoja una opción

F e c h a d e Nacimiento

Seleccione la Fecha ¿Cuánto Mide? Escriba aquí su Altura

¿ C u á n t o Pesa?

En Kilos Raza Escriba aquí Religión Escriba aquí

Grupo Sanguíneo

Escoja una opción Estado Civil Escoja una opción

1

Por favor indique; ¿Se opone a recibir transfusión de productos sanguíneos, así esta negación coloque en peligro su salud y su vida?

Sí, me opongo rotundamente

No, no me opongo. Entiendo que los médicos intentan mejorar mi salud y/o mi calidad de vida

Número de Documento de Identificación

Escriba aquí solo el número

Tipo de Documento de Identificación

Elija el tipo de documento aquí

Fecha de expedición de su Documento Haga clic aquí y escoja la fecha

Dirección Escriba su dirección completa

Ciudad Escriba el nombre de la ciudad donde vive actualmente

Departamento Escriba el nombre del departamento donde está ubicada la ciudad donde vive

Teléfono Fijo Escriba uno o dos teléfonos donde se le pueda ubicar

Teléfono Celular

Escriba su número celular y el de un familiar cercano de ser posible

Correo Electrónico

Este correo electrónico es muy importante porque es aquí donde enviaremos la respuesta de su consulta

¿Tiene Seguro Médico?

Nombre de la Compañía del Seguro que tiene:

Escriba aquí el nombre de la compañía de Seguro

Ejemplo: Tiene Póliza y EPS, en este caso seleccione ambas.

No. Soy paciente Particular

Sí. Por favor escoja debajo el tipo de seguro que tiene. Puede escoger varias opciones:

Prepagada

Póliza

EPS Otro Seguro Médico Ejemplo: Ecopetrol, Cooperativa XYZ

Otro

2

Escriba, después del ejemplo, el resumen de su enfermedad. Por favor escríbalo de manera ordenada y de pasado a presente (de los más antiguos a los más recientes). Incluya, al principio de cada evento, como lo muestra el ejemplo, la fecha más precisa posible de ese evento.

Al final de su relato, escriba puntualmente cuáles son las principales inquietudes y preguntas sobre su caso.

Recuerde ser breve y conciso.

“EJEMPLO”:

Mi nombre es…, tengo… años y mi enfermedad se resume así:

- 5 de mayo de 2019: Me detecté una masa en el seno derecho mientras me bañaba.

- 20 de mayo de 2019: Fui al médico general, me dijo que no era de preocuparse y me recetó Vitamina E y me dio una orden de ecografía.

- 15 de junio de 2019; Ecografía mostró (siempre coloque solo las conclusiones) “masa solida de 4,5 cms sospechosa de malignidad BIRADS Iva, se sugiere biopsia”

- 1 de julio de 2019: Biopsia con aguja tru cut en el centro ABC por el Dr X, reveló Carcinoma ductal infiltrante grado III patología leída por el Dr. Z, código No.195602-1201 .

- 23 de julio de 2019: Mi primera cita con mi Oncólogo el Dr. Pepito, quién me solicita TAC de tórax, abdomen y pelvis. Además, Gammagrafía ósea. En su examen me encuentra una masa en el seno derecho de 6 cms con un ganglio palpable en la axila del mismo lado.

- 1 de agosto de 2019: TAC y Gammagrafía ambas resultan sin metástasis.

- 5 de agosto de 2019: Mi Oncólogo el Dr. Pepito, me propone quimioterapia con esquema xxxxxx + xxxx por tantos ciclos y luego operarme.

-

- Ejemplo de posibles Inquietudes:

o 1. Tengo la inquietud, ¿En este caso necesitaría quimioterapia?

o 2. Tengo la inquietud, ¿La quimioterapia va antes de la cirugía?

o 3. Tengo la inquietud, ¿Estos exámenes están completos o no lo están?

o 4. ¿Está condición de salud actual es heredable de padres a hijos (genética)?

De las siguientes opciones, escoja la que más se ajuste a su nivel de estudios:

Ninguno Primaria Bachiller Técnico / Tecnólogo Profesional

Especialidad Maestría Doctorado

Profesión Escriba su Profesión en este espacio

Ocupación Escriba su ocupación, ¿a qué se dedica actualmente?

ENFERMEDAD ACTUAL – MOTIVO DE CONSULTA

3

Inicie a escribir aquí el resumen de su Enfermedad Actual

ANTECEDENTES

Enumere cada enfermedad que le hayan diagnosticado y la fecha (mes/año)

“Ejemplo”: Asma junio de 2000

Hipertensión febrero de 2010

Escríbalas en este espacio

Enumere las cirugías que ha tenido y fechas (mes/año)


Enumere las alergias que tenga a medicamentos y comidas.

Por favor escriba al lado de cada alergia la fecha en las que se enteró que la tenía (mes/año)


¿Es usted hoy fumador (a)?

En caso de responder Sí a esta pregunta, por favor especifique:

¿Cuántos cigarrillos al día fuma? Número de cigarrillos al día ¿Desde hace cuánto fuma? Meses / Años

Sí, hoy en día fumo No, hoy en día no fumo

De No fumar hoy, ¿Fumó en el pasado?

Si alguna vez fumó, díganos por favor ¿Por cuánto tiempo fumó? Meses / Años ¿Cuántos cigarrillos fumaba al día? Unidades

Sí, fumé alguna vez No, nunca he fumado

¿Toma Alcohol? Sí, tomo bebidas alcohólicas No, nunca tomo, soy abstemio (a)

4

En caso de responder Sí, ¿Cuánto toma? “Ejemplo”: 2 cervezas por semana, 3 whiskeys al día, …

Especifique la cantidad de alcohol que toma, por favor evite escribir “alcohol social”, sea específico, use el ejemplo como guía

¿Consume o consumió alguna vez

Drogas?

Ejemplo: Cocaína, Marihuana, Heroína,

Éxtasis, Etc.

¿Cuáles drogas consume o consumió? Escríbalas aquí

No, nunca he consumido drogas

Sí, consumo drogas o alguna vez las consumí en el pasado

¿Tiene Hijos?

En caso de tener hijos

¿Escriba el número total de hijos que tiene? Escriba el número aquí

Del número total de hijos que tiene, por favor especifique:

¿Cuántos Hijos Biológicos? Escribía aquí

¿Cuántos Hijos Adoptados? Escriba aquí

No, no tengo hijos

Sí, tengo hijos

En caso de ser Mujer y tener hijos, por favor especifique:

Número de Embarazos Escriba el número de veces que ha estado embarazada en su vida Número de Pérdidas o Abortos Escriba el número de veces que su embarazo resultó en pérdida o aborto Número de Cesáreas En caso de no tener ninguna, por favor escriba cero (0)

¿Realiza usted actividad física de manera regular?

En caso de Sí realizar actividad física regularmente, por favor detalle a continuación:

¿Cuántos días a la semana? # días ¿Cuánto tiempo por sesión? Minutos ¿Qué tipo de actividad? Escriba el nombre de lo que practica

Sí No

¿Toma Café?

En caso de Sí tomar café:

¿Cuántas tazas de café se toma al día? Número de tazas por día

Sí, tomo café No, no tomo café

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Escriba, debajo del ejemplo, las enfermedades más importantes en su familia, el parentesco y si sabe la edad de su familiar cuando fue diagnosticado. Trate de iniciar con el cáncer si aplica. Así mismo coloque al lado del parentesco si su familiar está vivo o ha fallecido y cuantos años tiene actualmente o cuantos años tenía cuando falleció.

“Ejemplo”:

Madre viva 72 años

Hipertensión, inició a los 55 años

Diabetes tipo 2, inició a los 62 años

Padre Falleció a los 71 años

Cáncer de próstata, inició a los 68 años

Neumonía, inició a los 61 años

Hermano vivo 52 años

Sano

Hermana viva 49 años

Cáncer de mama, inició a los 45 años

HISTORIA FAMILIAR

Escriba aquí su Historia Familiar

En su familia, ¿existe alguien con enfermedad genética diagnosticada?

“Ejemplo”: Si, Gen BRCA 1 mutado en hermana, diagnosticado a los 45 años

Por favor escriba debajo, ¿cuál fue el diagnóstico y en que familiar se detectó? Use el ejemplo resaltado en azul de guía

No

Sí

¿Toma medicamentos actualmente?

Por favor incluya todos los que toma; tanto las médicas como vitaminas, suplementos y homeopáticas

¿Cuáles son los medicamentos que toma?Escriba aquí la lista de medicamentos que toma hoy en día

No

Sí

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La intención de esta parte es identificar cualquier síntoma que usted tenga y que no haya comentado en la parte de Enfermedad Actual; aunque parezca que no tiene relación directa con la razón de esta consulta o de lo que lo motivó a llenar este formulario.

Marque o seleccione cada sistema en “No”, en caso de no tener síntomas con esta parte del cuerpo (sistema del cuerpo), o seleccione “Sí”, si tiene algún síntoma relacionado con esta parte del cuerpo (sistema del cuerpo). En caso de escoger “Sí”, por favor escriba cuál es el síntoma o enfermedad con esta parte del cuerpo.

Use de guía los ejemplos resaltados en azul para cada sistema o parte del cuerpo.

REVISIÓN POR SISTEMA

General

Ejemplo: pérdida de peso de 8 kilos, fatiga, falta de apetito

Ojos Ejemplo, irritación en el ojo izquierdo, enrojecimiento

Cabeza y Cuello Ejemplo, dolor de garganta

ocasional, ronquera

Respiratorio Ejemplo, tos seca permanente

Cardiovascular Ejemplo, taquicardia en las

mañanas, arritmia

Gastrointestinal Ejemplo: estreñimiento ocasional

Neurológico Ejemplo: dolores de cabeza cada

3 días

Músculo – Esquelético Ejemplo, no puedo subir

escaleras, dolor en las piernas

Genitourinario Ejemplo: ardor al orinar

Salud Mental

Ganglios

Otro

No

Escriba aquí cual Sí... Escriba cuál

No

Escriba aquí cualSí... Escriba cuál

No



No

No



No

No


No

No



No

No


No



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Sabemos que no podemos examinarlo. Sin embargo, en esta sección puede transcribir el examen físico más reciente hecho por su médico tratante y las observaciones que le dio verbalmente su médico.

“Ejemplo”:

23 de julio de 2019: Me comentó mi médico que tengo una masa en seno derecho de 8 cms con ganglios palpables en mi axila derecha

Por favor coloque los resultados de los exámenes de laboratorio (exámenes de sangre) que le han realizado con los resultados. No se preocupe en colocar los valores de referencia, solo coloque el resultado obtenido.

“Ejemplo”:

24 de julio de 2019:

Hemoglobina 10.7

leucocitos totales 5860

neutrófilos absolutos 2320

Cr 0.9

Por favor escriba las fechas y los resultados de cada una de las imágenes realizadas, de forma precisa y evitando errores. Los resultados son las conclusiones de cada estudio, aparecen normalmente en la última página. Revise los dos ejemplos que encontrará debajo para mayor claridad. Luego de los ejemplos encontrará el recuadro donde debe escribir los resultados de sus imágenes.

Ejemplo 1 de Imágenes:

Fecha: 16 de marzo de 2017

Conclusión: 1.- Quiste simple hepático y esteatosis leve.

2.- Quiste renal izquierdo

Médico que solicita la Imagen: Dra. Patricia Valencia Macias

Médico que realiza el estudio: Dra. Diana Marin Muentes

Número de la Orden o Número de Referencia: FS061600881302

EXAMEN FÍSICO

Escriba aquí todo lo referente a su más reciente examen físico, incluya la fecha del examen

EXÁMENES DE LABORATORIO

Por favor escriba aquí la fecha y los resultados de sus Exámenes de Laboratorio

IMÁGENES

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Ejemplo 2 de Imágenes: Fecha: 8 de abril de 2006

Conclusión: 1.- Próstata Grado II.

2.- Imagen hipoecoica en la zona glandular periférica al lado izquierdo inespecífica como se describió.

Biopsias normadas de próstata de siete muestras.

Médico que Solicita la Imagen: Dr. Ignacio Mercado

Médico que realiza el estudio: Dr. Alberto Sara

Número de la Orden o Número de Referencia: 171380

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Por favor escriba las fechas y resultados de cada una de las Biopsias realizadas, de forma precisa y evitando errores. Los resultados son las conclusiones de cada estudio. Normalmente las conclusiones aparecen al final de cada estudio (última hoja del reporte).

Incluya por favor el nombre del Patólogo(a) así como la fecha de la lectura y el código de la patología.

Guíese del ejemplo que está debajo, luego del ejemplo encontrará el espacio para escribir sus reportes de Patología.

Ejemplo de lo que debe escribir:

Fecha: 9 de agosto de 2006

Diagnóstico o Conclusiones: 1.- Biopsias múltiples de próstata ecodirigidas.

2.- Adenocarcinoma de próstata grado 5 de Gleason (3+2)

- Invasión perineural

Escriba aquí todo lo que tenga de Imágenes con sus fechas, recuerde que las conclusiones de cada imagen es lo que debe escribir en esta parte

PATOLOGÍA

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- Lesión observada en muestras 2 – 4 – 5 – 6

Médico que solicita la Imagen: Dr. Antonio Latorre

Médico que realiza el estudio: Dr. Raúl García

Número de la Orden o Número de Referencia: PQ4474/06

Por favor escriba, uno a uno, los diagnósticos que le han dado hasta la fecha, referente a su situación (enfermedad) actual.

“Ejemplo”:

1. Cáncer de mama ductal infiltrante de mama derecha Estadio II

2. Hipertensión arterial

3. Quiste simple renal derecho

Escriba aquí todo lo relacionado con las biopsias que le han realizado

DIAGNÓSTICO

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Ahora, en el siguiente espacio, por favor escriba todas las recomendaciones y las instrucciones que le ha entregado su Médico Tratante Actual, el que lleva su caso. Escriba con detalle los tratamientos en orden (desde el primero hasta el último que le ha recetado), incluya las fechas en las que se ha realizado los tratamientos. Por favor lea el ejemplo y úselo como guía.

“Ejemplo”:

1. Quimioterapia antes de operarme con esquema de Doxorubicina ciclofosfamida cada 21 días seguido de Docetaxel cada 21 días por 4 ciclos – estas quimioterapias me las hice desde el 10 de enero de 2018 hasta el 7 de abril de 2018

2. Cirugía, me recomendaron mastectomía – cirugía efectuada el día 25 de abril de 2018

3. Me mandaron una prueba de genética que se llama My risk – Prueba realizada el 15 de junio de 2018

4. Me dijeron que no comiera grasoso o que comiera más ensalada – Instrucción entregada el 2 de agosto de 2018

5. Me dijeron que me hiciera un PET scan – Aún pendiente, no me lo he hecho.

Escriba en este espacio todo lo relacionado con los diagnósticos que tenga del problema que presenta actualmente

TRATAMIENTO

¿Tiene un Médico Actualmente (hoy)?, Este es el Médico que está tratando su caso

En caso de Sí tener un Médico que esté tratando su situación actual, Por favor escriba el nombre del Médico Tratante Actual

¿Cuál es la Especialidad de su Médico Tratante Actual? Escriba aquí la Especialidad de su Médico Actual

No

Sí

Escriba aquí las recomendaciones que le entregaron, recuerde cada una y su fecha. Siga el ejemplo que tiene arriba en azul

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formulario mÉdico en color gris. en los campos de color

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