FORMULARIO DE SOLICITUDDE PRESUPUESTO

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL DOCUMENTO:

Por favor, asegúrese de que al completar este formulario ha descargado el documento y loha guardado en local antes de rellenarlo. Este PDF interactivo ha de abrirse y completarseusando Adobe Reader/Acrobat antes de enviarlo a NQA.

1. Detalles de la empresa:

CIF:Nombre o razón social:

Dirección principal:

Código postal:

Nombre de contacto:

Puesto:

Email:

Teléfono:

Página web:

Móvil:

2. ¿En qué normas desea certificarse? (seleccione las aplicables)

3. Sistemas de gestión integrados:

ISO 9001:2015 (Calidad) Complete Sección A

ISO 50001:2018 (Energía) Complete Sección D

ISO 27701 (Privacidad de la info.) Complete Sección F

ISO 14001:2015 (Ambiente) Complete Sección B

ISO 13485:2016 (Prod. sanitarios) Complete Sección E

Transferencia de certificado Complete Sección I

ISO 45001:2018 (Seg. y salud) Complete Sección C

ISO 27001:2013 (Seg. Información) Complete Sección F

ISO 22301 (Continuidad Negocio) Complete Seccion J

Por favor, considere que si solicita la certificación ISO 27701 debe contar con la certificación ISO 27001. Si está certificado en ISO 27001 con otro organismo, seleccione la transferencia de certificado a NQA.

¿Tiene un sistema de gestión integrado con otras normas? ¿Qué grado de integración presenta?

Página 1 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9

Sí, completo Sí, parcial No

4. Proporcione detalles de los empleados en su dirección principal:

Horas de trabajo Turno 1 Turno 2 Turno 3 Total de empleados

Detalle los procesos y actividades en esta dirección:

SI TIENE VARIAS SEDES, DESCARGUE, COMPLETE Y ENVÍENOS EL SUPLEMENTO MULTISEDE.

Tarea Empleados Tarea Empleados Tarea Empleados

Ventas Operaciones en oficina I+D

Marketing Operaciones de campo Gerencia

Finanzas Cumplimiento Otros

Recursos humanos Mantenimiento

Detalle las actividades de sus empleados y el número involucrado en cada tarea (mantenimiento, oficina, producción...):

Total de empleados:

Si tiene más de 1 dirección, descague, complete y envíe el suplemento multisede de NQA.

Si dispone de empleados a tiempo parcial o temporales, proporcione detalles debajo:

5. ¿Es usted?

¿Amplía el alcance de su certificado?

¿Añade alguna norma?

¿Añade alguna dirección al certificado?

6. Alcance de certificación:

El alcance debe describir de forma precisa el propósito y resultado cubiertos por su sistema de gestión. Debe describir lo que hace la empresa, nocómo lo hace. Ejemplo: Fabricación de piezas metálicas para la automoción o construcción de obra civil.

Sí No

7. ¿Realiza trabajos en las instalaciones del cliente?

Sí No

8. ¿Tiene tareas subcontratadas o externalizadas?

Proporcione detalles de las tareas, procesos o productos sucontratados:

Sí No

¿Nuevo cliente?

¿Cliente existente de NQA?

¿Cliente de transferencia?

Sí No

Página 2 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9

13. Consultor:

¿Utiliza servicios de consultoría para implantar/mantener su sistema de gestión?

Sí No

Nombre/info. de la consultora:

Si tiene problemas para enviar el contenido, llámenos al 91 859 60 17 o envíelo por email a carlos_pp@nqa.es

If you choose to give us any personal information (for example your e-mail address) we will treat this information in line with our privacy notice which can be located here: https://www.nqa.com/en-gb/privacy. We will only use the information provided to respond to your enquiry and provide you with any information or materials requested. By submitting this information you are requesting a quote for services from NQA and a subsequent quote letter will be issued to you based on the information provided within this form.

Por favor, asegúrese de completar las siguientes secciones, según corresponda.HAGA CLICK EN EL CUADRO CORRESPONDIENTE PARA IR DIRECTAMENTE:

NQA Certificación S.L.Calle Mayor 73, 3º. 34001 Palencia.T: 91 859 60 17 E: info@nqa.es @nqaglobal

www.nqa.com

Otros (especificar)

Sí No

9. ¿Tiene su empresa un organigrama o estructura sencilla?

12. ¿En qué fase de la implantación del sistema de gestión se encuentra?

Implantación Sistema implantado CertificadoBúsqueda

Sí No

10. ¿Tiene su empresa empleados que hablen más de una lengua y/o utiliza serviciosde interpretación?

14. ¿Cómo supo de los servicios de NQA? (Seleccione las casillas aplicables)

Cliente previo

Recomendación consultor

Recomendación profesional

Evento (presentación)

Email promocional

Web de NQA

Redes sociales

Campaña publicitaria

Buscador (Google)

Página 3 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9

11. ¿Tiene una fecha de auditoría deseada?

En caso afirmativo, indique las lenguas:

SECCION A - ISO 9001:2015

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMA

Sí No

1. ¿Realiza el diseño y desarrollo de sus productos/servicios?

En caso afirmativo, proporcione el nº de empleados a cargo del diseño:

Página 4 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section A

Sí No

1. ¿Dependen sus operacionesde una autorización/permiso de un organismoregulador? (Permisos medioambientales, productor de residuos, licencias de extracción, permisos de vertido...)

Por favor, responsa considerando TODAS las sedes incluídas en el certificado.

En caso afirmativo, proporcione detalles (incluyendo nº de licencia):

Sí No

6. Sensibilidad de las instalaciones:

¿Existen aguas superficiales (ríos, lagos, lagunas...) adyacentes o próximas a sus instalaciones?

Sí No¿Se encuentra su sede situada sobre aguas subterráneas (acuíferos)?

Sí No

Sí No

¿Dispone de edificios protegidos o yacimientos arqueológicos en sus instalaciones?

¿Están sus instalaciones próximas o son adyacentes a una reserva natural, incluyendo áreas protegidas, parques

nacionales o áreas de conservación especial?

Sí No¿Existen otros problemas de conservación en sus instalaciones?

Sí No¿Existen evidencias de contaminación del suelo que requieran de medidas en las instalaciones?

En caso afirmativo, proporcione detalles, incluyendo sedes aplicables:

Página 5 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section B

SECCION B - ISO 14001:2015

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMA

2. Vertidos al alcantarillado:Ocasional NuncaFrecuente¿Produce vertidos industriales (que no sean aguas residuales)?

3. Residuos:Ocasional NuncaFrecuente¿Produce residuos peligrosos, especiales o clínicos?

4. Ruidos y molestias:

Ocasional NuncaFrecuente¿Ha tenido reclamaciones con respecto a ruido y otras molestias (humos, olores y

otros) procedente de sus instalaciones?

Detalles, incluyendo direcciones aplicables:

Sí No5. Incidentes/procesamiento judicial:¿Ha sufrido reclamaciones de partes interesadas, incluyendo incidentes medioambientales que conlleven a procesamientos judiciales?

En caso afirmativo, proporcione detalles, incluyendo las direcciones aplicables:

1. Por favor, proporcione detalles de los peligros asociados a sus actividades:

Por favor, detalle los procesos relacionados con dichos peligros.Haga tickRiesgos

Trabajo con amianto

Trabajo con explosivos

Trabajo y almacenamiento de sustancias inflamables

Transporte de mercancías peligrosas

Buceo

Trabajo con materiales a temperaturas extremas

Trabajo con animales peligrosos

Trabajo cercano al agua (riesgo de ahogamiento)

Trabajo con gases

Trabajo con radiación ionizante

Trabajo con equipos elevadores e izado

Trabajo con peligros biológicos

Trabajo en proximidad a vehículos en movimiento

Preparación de comida para terceras partes

Trabajo en ambiente hiperbárico (descompresión)

Trabajo en altura

Trabajo en espacios confinados

Trabajo con sistemas de presión

Uso de plomo y metales pesados en el trabajo

Trabajo con humo/gases/polvo

Trabajo con peligros químicos

Uso de equipos de protección individual (EPI)

Otros (por favor, especificar)

Página 6 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section C

SECCION C - ISO 45001:2018

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMA

2. Por favor, identifique los principales materiales peligrosos asociados con sus procesos:

Sí No

3. Sustancias peligrosas y radioactivas:

Sí No

¿Utiliza, acumula o elimina sustancias radioactivas?

¿Gestiona, produce, utiliza o almacena su organización sustancias peligrosas (incluyendo sustancias tóxicas,

oxidantes, explosivas, inflamables...) en grandes cantidades y están sujetas a control de riesgos de accidente grave?

En caso afirmativo, proporcione detalles, incluyendo sedes aplicables:

Sí No4. ¿Hay miembros no pertenecientes a la organización en sus instalaciones?

En caso afirmativo, enumere las sedes:

5. Por favor, detalle la legislación, regulaciones y obligaciones relativas a su negocio:

(Por ejemplo, regulaciones de construcción, diseño y gestión; Control de riesgos de accidente grave...)

Sí No7. ¿Ha tenido algún incidente que haya conllevado o esté pendiente de juicio oreclamación de seguros en los últimos 5 años?

En caso afirmativo, proporcione detalles:

6. Por favor, describa cualquier participación formal en una autoridad regulatoria competente:

Sí No9. ¿ Existe personal adicional no detallado dentro del nº de empleados de la empresa? (personal subcontratado que realice trabajos bajo el control o influencia del sistema de gestión de la empresa)

En caso afirmativo, ¿cuántos?

8. Por favor, declare con precisión todas las lesiones, enfermedades y sucesos peligrososacontecidos en los últimos 12 meses:

Número de lesiones notificables: Mortal Mayor Baja +7 días

Nº de sucesos peligrosos notificables: Nº de accidentes notificables involucrando a miembros públicos:

Detalles de las enfermedades:

Detalles de las lesiones:

Nota: El suministro de la información es una obligación contractual. Se podrá contactar al solicitante antes de emitir un presupuesto.

Página 7 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section C

Nº de personal relacionado con el SGE:

Cargos del personal:

Procesos/actividadesen la sede:

Consumo energético anual (Terajulios):

Fuentes de energía:

Usos energéticos significativos:

Regulaciones energéticas aplicables:

Página 8 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section D

SECCION D - ISO 50001:2018

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMASI TIENE VARIAS SEDES, DESCARGUE, COMPLETE Y ENVÍENOS EL SUPLEMENTO MULTISEDE.

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1. ¿Cuál es el uso previsto de su producto?

Sí No2. ¿Están esterilizados sus productos?

En caso afirmativo, especifique el método de esterilizado:

¿Cuándo/cómo se realizó la esterilización? Durante producción Externalizado Destinado a esterilizar por usuario final

DetallesSeleccioneMétodo de esterilizado

Óxido de etileno gaseoso: Esterilización con óxido de etileno:

Calor húmedo: Esterilización por vapor a presión:

Procesamiento aséptico: Esterilización por hervido, desinfección con oxígeno:

Esterilización por radiación: Rayos X, rayos gamma, haz de electrones:

Otros métodos de esterilización diferentes a los anteriores:

Sí No3. ¿Se utiliza software en el producto?

En caso afirmativo, proporcione detalles del software:

Sí No

Sí No

Sí No

Software médico independiente

Como parte del dispositivo médico terminado

Como parte integrada al dispositivo médico terminado

En caso afirmativo, proporcione detalles:

5. Obligaciones legales relevantes para el alcance de certificación propuesto.

Página 9 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section E

SECCION E - ISO 13485:2016

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMA

Sí No4. ¿Ha sufrido algún incidente que conlleve o esté pendiente de juicio/reclamaciónde seguros en el último año?

Página 10 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section E

6. Por favor, enumere los requisitos de la ISO 13485 que considera no aplicables al alcance delsistema de gestión propuesto:

Claúsula Razón

7. Complejidad de la organización y sus procesos:

En caso de responder afirmativamente a alguna de las anteriores cuestiones, por favor, proporcione detalles:

Sí No

Sí No

¿Tiene su organización una amplia gama de dispositivos médicos o son estos complejos?

¿Utiliza su organización proveedores de procesos o partes críticas para el funcionamiento del

dispositivo médico y/o seguridad del usuario del producto terminado?

Sí No¿Instala su organización dichos dispositivos en las instalaciones del cliente?

Sí No¿Tiene su organización un bajo nivel de cumplimiento regulatorio?

Sí No¿Tiene su organización varios turnos de trabajo o líneas de producción?

Sí No¿Su organización no tiene producción? (comercio, transporte o mantenimiento de dispostivos)

Sí No¿Ha reducido su organización la gama de producción desde la útima auditoría?

1. ¿Es consciente de las normas, regulaciones o leyes aplicables a su empresa o industria? Encaso afirmativo, enumérelas debajo.

Legal (Reglamento General de Protección de Datos, Ley sobre el uso indebido de ordenadores...)

Regulatorio (por ejemplo, PCI DSS...)

Tipo Criterio Ejemplos Sí No Comentarios

Clasificacióngubernamental

Naturaleza de lainformacióngestionada

Volumen de datosgestionado -grupos de datosagregados

Complejidadde la tecnologíautilizada

Regulación

La información gestionada incluyeinformación del Gobierno o clasificada.

La naturaleza de la información gestionadahace que la filtración o pérdida de la mismaresultase en un impacto financiero, personalo en la reputación de las partes interesadas.

• Información personal y registros sanitarios ofinancieros de clientes, usuarios finales ycontratistas.• Propiedad intelectual (diseños, códigofuente del software...)

La información gestionada incluye un granconjunto de información personal sensibleque puede ser utilizada para suplantaridentidad o cometer fraude. Se incluyenusuarios y contraseñas utilizados paraacceder a portales web y otros sistemas.

La tecnología utilizada incluye infraestructura diversa

o compleja: muchos servidores (>100 servidores

físicos o virtuales). O si su organización permite una

política BYOD (Bring your own device - Trae tu

propio dispositivo).

Su organización está regulada por unaautoridad financiera, oficina decomunicaciones, educación otelecomunicaciones nacional o una autoridadlegal.O si su organización está sujeta a reglas delsector específicas (acreditación nacional,seguridad social, Asset Disposal andInformation Security Alliance (ADISA), PCIDSS.

Bases militares, cadenade suministro dedefensa, Gobierno...

Abogados, bufetes deabogados, bancos,aseguradoras, agenciasde crédito yorganizaciones queprestan servicios degestión de nóminas opensiones.

Páginas de comercioelectrónico,empresas desuministro, páginas webde pago online,organizaciones querecogen datos vía web oque procesan y analizaninformación de clientes.

Grandes infraestructurasde TI, muchos servidores,diferentes plataformas,política BYOD permitida(independientementedel tamaño de laorganización).

Banca, institucionesde impresión decheques, hospitales,educación.

2. Nivel de riesgo y complejidad. En caso afirmativo, debe proporcionar detalles.

Page 11 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section F

SECCION F - ISO 27001:2013

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMA

Actividades complejas Su organización desarrolla software.

Tipo Criterio Ejemplos Sí No Comentarios

Importancianacional de losproductos/serviciosy altos requisitosde disponibilidad

Cadena de suministro

Importancia de laintegridad de lainformación

Susceptibilidad afraude o alteraciónintencionada

Sus servicios son:- Parte de la infraestructura crítica nacional(servicios de emergencia, comunicaciones,financieros, salud, transporte, suministro) oparte esencial de la cadena de suministronacional- Pontencial objetivo de ataques terroristas.- La no disponibilidad de sus productos oservicios afectaría seriamente a la salud,bienestar y seguridad de las personas.

Comparte información sensible con terceros:- Información personal de clientes, usuariosfinales y otros (antecendentes penales,cheques y créditos).- Propiedad intelectual (diseños, código fuentey otra información sensible).

Si la información producida por su organizaciónes incorrecta o incompleta puede resultar en unaamenaza para la salud, bienestar, seguridadindividual o colectiva, error judicial o riesgo defraude.

El robo de información por empleados,contratistas y otros, podría resultar en fraude oalteración, por ejemplo:- Robo de información personal porempleados de finanzas, aseguradoras, centrode llamadas, clínicas, farmacias...- Hackeo de software/página web/sistemas detecnologías de la información.

Proveedores deservicios de difusión,suministro (electricidad,agua, gas), proveedoresde internet y telefonía,control de tráfico aéreo,comités examinadores.También se incluye a labanca, servicios decontrol de fronteras einmigración y sistemasde gestión de salud.

Antecendetes penales,cheques y créditos,nóminas externalizadas...

Organizaciones emisoras(pasaporte, visado, recetasmédicas, instruccionesmédicas), proveedores dela cadena de salud(información clínica omédica), proveedores deservicios de apuestas.

Organizacionessusceptibles a fraude(por robo o usomalintencionado dedatos) o alto riesgo deintento de fraude.

Información nodisponible enla auditoría

Dispone de información relacionada con elSGSI que no pueda estar disponible parasu revisión por el auditor dado que contieneinformación confidencial o sensible.

N/A

Autorización El equipo auditor requiere de unaautorización de seguridad para acceder alas instalaciones.

Página 12 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section F

1. Por favor, detalle la legislación sobre protección de datos/privacidad aplicable a su organización (ej RGPD)

Sí No2. ¿Ha sido su organización investigada/multada por una agencia de protecciónde datos? En caso afirmativo, proporcione detalles:

3. Por favor, confirme si su organización es responsable y/o encargada del tratamiento de datos:

Responsable Encargada Responsable y encargada del tratamiento

ISO 27701:2019 (PRIVACIDAD DE LA INFORMACIÓN)

En caso afirmativo, proporcione detalles debajo:

Página 15 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section I

SECCION I - TRANSFERENCIA

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI DESEA TRANSFERIR SUSCERTIFICADOS DE SU ACTUAL ORGANISMO DE CERTIFICACIÓN

Complete las preguntas para cada certificado a transferir a NQA.

1. Detalles del certificado:Número de certificado Norma Fecha de validez Organismo de certificación

En caso afirmativo, proporcione detalles:

2. Razón de la transferencia:

Sí No3. ¿Están activos sus certificados?

Sí No4. ¿Han surgido quejas respecto a su organismo de certificación previo o está

siendo investigado por un organismo regulador en relación a las actividades certificadas?

5. Detalle el número de no conformidades mayores/menores abiertas en dicha certificación:

NC menores NC mayores

Tipo de auditoría (mantenimiento/recertificación/fase 2/especial) Duración de la auditoría Fecha de la auditoría

IEn caso afirmativo, proporcione detalles:

Anual Bianual Otro6. ¿Cada cuánto tiempo es auditado por su actualorganismo de certificación?

7. Por favor, detalle las últimas auditorías pasadas hasta la última fase 2 o recertificación:

Para completar la transferencia, necesitaremos que nos proporcione:

• Copias de sus certificados• Informes de auditoría hasta la última auditoría de fase 2 o recertificación• Propuesta de acciones correctivas para cualquier no conformidad

Si no proporciona dicha documentación, no podremos realizar la transferencia. Considere que NQA comprobará a validez de suscertificados con su organismo de certificaión actual.Nota: No cancele sus certificados con su actual organismo de certificación hasta haber realizado la correcta transferencia de suscertificados a NQA y haber recibido los certificados emitidos por NQA.

Página 16 NQA/QRF/IMS/UK/JUN21/V9 - Section J

SECCION J - ISO 22301

Sí No3. ¿Dispone su organización de personal que trabaja permanentemente en las instalaciones del cliente o de terceros?

En caso afirmativo, proporcionar detalles:

2. ¿Las funciones y actividades detalladas anteriormente dependen de actividades subcontratadas osuministradas por departamentos fuera del ámbito de certificación?

(Por ejemplo, informática, nóminas, fabricación, etc.) En caso afirmativo, describa a continuación el tipo y el grado de dependencia.)

1. Por favor, proporcione una lista de los departamentos incluídos dentro del alcance de suSGCN y las funciones/procesos de los que son responsables:

(Por ejemplo, finanzas, personal, operaciones, desarrollo, fabricación, etc., indicando el alcance y la extensión de dichas actividades).

COMPLETE ESTA SECCION SOLO SI DESEA CERTIFICARSE EN ESTA NORMASI TIENE VARIAS SEDES, DESCARGUE, COMPLETE Y ENVÍENOS EL SUPLEMENTO MULTISEDE.