PF.SI.01.1116

PRUEBAS DE ACCESO SUPERADAS DE FUNCIONARIO DE CARRERA:

NACIONALIDAD

ANEXO III SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN AL PROCESO SELECTIVO PARA LA SELECCIÓN Y EL NOMBRAMIENTO DE PERSONAL FUNCIONARIO INTERINO

APELLIDO 1 APELLIDO 2

Nº DOCUMENTO IDENTIDADNOMBRE

NºDIRECCIÓN C/AV/PZ PISO COD. POSTAL

TELÉFONO LOCALIDAD PROVINCIA

PAÍS FECHA NACIMIENTO

PAÍS NACIMIENTO

DATOS PERSONALES

TITULACIÓN MÍNIMA EXIGIDA

MINISTERIO ORGANISMO

FECHA CONVOCATORIA CUERPO O ESCALA

LOCALIDAD SOLICITADA

MÉRITOS ALEGADOS

PROCESO SELECTIVO

PROFESIONALES:PUNTUACIÓN

(NO RELLENAR)

EXPERIENCIA EN PUESTOS DE LA MISMA CATEGORÍA CON FUNCIONES Y TAREAS IDENTIICASDENOMINACIÓN DEL PUESTO ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESA PERIODO TRABAJADO (AÑOS / MESES / DÍAS)

EXPERIENCIA EN PUESTOS DE CATEGORÍA IGUAL O SUPERIOR CON FUNCIONES Y TAREAS AFINESPERIODO TRABAJADO (AÑOS / MESES / DÍAS)DENOMINACIÓN DEL PUESTO ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESA

PERIODO TRABAJADO (AÑOS / MESES / DÍAS)ORGANISMO PÚBLICO O EMPRESADENOMINACIÓN DEL PUESTOEXPERIENCIA EN PUESTOS DE CATEGORÍA INFERIOR CON FUNCIONES Y TAREAS AFINES

FORMATIVOS:OTRAS TITULACIONES Y ESPECIALIDADES:

CURSOS DE CAPACITACIÓN:

GRUPO CUERPO O ESCALA DEPARTAMENTO U ORGANISMO FECHA CONVOCATORIA

FECHA PUBLICACION LISTA APROBADOS

PUNTUACIÓN TOTAL PUNTUACIÓN

En aplicación del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa de que sus datos personales se recogerán con fines exclusivamente para la gestión de su solicitud de participación en el proceso selectivo para la selección y el nombramiento de personal funcionario interino del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. En cualquier caso, podrá ejercitar sus derechos de acceso, cancelación y rectificación en los términos descritos en la L.O.P.D. 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, ante la Subdirección General de Recursos Humanos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Paseo del Prado, 18-20. 28014 - Madrid.

LOCALIDAD NACIMIENTO

FechaLugar

Nº EJERCICIO

SR. SUBDIRECTOR GENERAL DE RECURSOS HUMANO. Paseo del Prado 18-20 28014-Madrid.

Autorizo a la comprobación de los datos de identificación personal en el Sistema de Verificación de Datos de Identidad (R.D. 522/2006, de 28 de abril, B.O.E. de 9 de mayo) SI NO

Firma