FORMULARIODEREGISTRODELPACIENTE

INFORMACIÓNDELPACIENTE

NombreLegaldelPaciente

(talcomoapareceenlaLicenciadeConduciroenlaFotodeID):

PrimerNombre SegundoNombre Apellido

FechadeNacimientodelPaciente(MM/DD/AAAA):

NúmerodeSeguroSocial:

DirecciónPostal(Calle,Ciudad,Estado,CP): GénerodelPaciente: Masculino Femenino

EstadoCivil:

Correoelectrónico: Ocupación:

NúmerodeTeléfonodeCasa: Empleador:

NúmerodeTeléfonoCelular: NúmerodeTeléfonodelEmpleador:

ReferidoalaClínicapor:

Médico General

BúsquedaenInternet

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AnuncioImpreso

Familia/Amigo CompañíadeSeguros:

Otro:______________________________________________

NombredelMédico General(PCP,porsussiglaseninglés): NúmerodeTeléfonodelPCP(siseconoce):

CONTACTODEEMERGENCIA (Sírvasemencionaracualquierpersonaqueustedautoricepararecibirinformaciónmédicaprotegida)

PrimerNombreSegundoNombre Apellido RelaciónconelPaciente: NúmerodeTeléfono:

Marcar esta casilla si usted tiene arreglos de custodia por orden judicial.

Si la marca, por favor proporcione copias de los documentos por orden judicial.

ARREGLOS DE CUSTODIA (Aplicable solo para niños menores que tienen arreglos de custodia por orden judicial)

AsignacióndeBeneficios:Lainformaciónanterioresverdaderaamilealsaberyentender.YoautorizoquelosbeneficiosdemiseguroseanpagadosdirectamenteaUpperValleyBehavioralHealthLLC.Yoentiendoquesoyfinancieramenteresponsableporcualquierbalance.YotambiénautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLC,susempresasrelacionadas,ocompañíadeseguroadivulgarlainformaciónmédicarequeridaparaprocesarlosreclamos.AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad:HeleídoosemehaofrecidounacopiadeAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad(NPP,porsussiglaseninglés)deUpperValleyBehavioralHealthLLC,elcualexplicacómoseutilizaydivulgamiinformaciónmédica.Yoautorizoladivulgacióndemiinformaciónmédicanecesariaparaproporcionaratenciónmédicayfacturasenminombre.EntiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadelNPP.Autorizaciones:Yoautorizoeltratamientomédicodelapersonamencionadaanteriormenteyestoydeacuerdoenpagartodaslastarifasycargospordichotratamiento.Yoentiendoqueeltratamientomédicopuedeincluirunarevisióndel historial médico ydiscusióndelmotivodelavisita.YoautorizoaUpperValleyBehavioralHealthLLCadivulgarlainformacióncompletaconcernienteconloshallazgosmédicosytratamientodelinfrascrito,apartirdelavisitaalconsultorioinicialhastalafechadelaconclusióndedichotratamiento,aaquellaspersonasque,condeterminacióndeUpperValleyBehavioralHealthLLC,serequierequerecibandichainformaciónparafinesdeltratamientomédico,seguromédicodecalidad,entrevistaporpartedeexpertos,ydeseraplicableparaprocesarelreclamodesegurosparaserviciosqueprestaUpperValleyBehavioralHealthLLC.ConsentimientoparalaComunicación:YoentiendoqueUpperValleyBehavioralHealthLLCenviarárecordatoriosdecitaseinformacióndelosserviciosvíateléfono,emaily/omensajesdetextobasadosenlainformacióndecontactoqueyoheproporcionado.Yoentiendoquetendrélaopcióndeexcluirmedelosrecordatoriosfuturosdetexto/email.PolíticadePago:Elpagovencealmomentodelservicio,incluyendoloscopagosysaldoadeudadoprevio.Yoentiendoquesoyresponsabledetodosloscargosporserviciosprestadosenminombre,oanombredemisdependientes,menosdecualquiermontopagadoporelseguroaUpperValleyBehavioralHealthLLCysusempresasrelacionadas.PolíticadeCitasAtrasadasoPérdidas:Nosotrosrequerimosunavisodecancelaciónde24horassiustednopuedecumplirconsucita.A los clientes que no se presenten a su cita más de 3 veces se les podrá pedir que se retire del centro de salud. ALasfamiliasquenoaparecena unacitadoblenoselespermitiráprogramarlascitasdoblenuevamente.Siustedllegamásde15minutostardeaunacita,se le podra reprogramar lacita,oqueseavistoesedíacuándonosotrospodamos.InformaciónLegal:EsteformularioseaplicaaUpperValleyBehavioralHealthLLC.DerechosdelPaciente:HeleídoosemehaofrecidounacopiadelosDerechosdelPacientedeUpperValleyBehavioralHealthLLC.Recepcióndeldocumentodelosderechosdelpaciente:

INFORMACIÓN LEGAL

INFORMACIÓNDELAPARTERESPONSABLE(Cónyuge/PadredeFamilia/TutorLegal)

Nombre(esdecir,padreresponsablesielpacienteesunmenordeedad):

NúmerodeTeléfono RelacióndelResponsableconelPaciente:

FechadeNacimientodelResponsable(MM/DD/AAAA): DirecciónPostaldelResponsable(Calle,Ciudad,Estado,ZIP):

INFORMACIÓNDELSEGURO

CompañíadeSeguroPrimario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:

NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza(MM/DD/AAAA):

RelaciónconelPaciente:

MontodeCopagodelEspecialista:$______________________________________

CompañíadeSeguroSecundario: NúmerodeID/póliza: NúmerodeGrupo:

NombredelTitulardelaPóliza: FechadeNacimientodelTitulardelaPóliza:

RelaciónconelPaciente:

FIRMA FirmadelPaciente/Tutor: Fecha:

Formulario de Admisión e Historial Médico Nombre del Paciente:______________________________ Fecha de Nacimiento (MM/DD/AÑO): _________________ Edad:_____ Estado Civil:__________ Género: Masculino_____ Femenino_____ Embarazo? Sí_____ No_____ N/A_____ Está usted amamantando? Sí _____ No_____ N/A_____ Cuál es su orientación sexual? Heterosexual ___ Gay___ Lesbiana___ Bisexual___ Transexual___ N/A___ Estoy buscando ayuda para: ADHD____Ansiedad_____Bipolar_____Depresión _____Sueño _____Otro______________ Liste condiciones mentales diagnosticadas en el pasado: __________________________________________________________________________________________________ Liste medicamentos psiquiátricos que ha tomado: __________________________________________________________________________________________________ Cuál es su profesión: __________________________________________________________________________________________________ Liste todas las medicinas que actualmente se este tomando (pacientes que están en mas de 3 medicinas tendra que traer una lista impresa de dicha lista de medicinas): __________________________________________________________________________________________________ Liste reacciones alérgicas que haya tenido a medicinas: __________________________________________________________________________________________________ Liste cirugias que haya tenido: __________________________________________________________________________________________________ Liste condiciones medicas que tenga: __________________________________________________________________________________________________ Si contesta SI en alguna de las preguntas, favor de explicar: Alguna vez ha tratado de terminar con su vida? Sí___No___

Ha estado hospitalizado en un hospital psichiatrico? Sí___No___

Se ha lastimado intencionalmente? Sí___No___ Le han diagnosticado con discapacidad intelectual? Sí___No___

Le han diagnosticado con autismo? Sí___No___

Sospecha que pudiera tener autismo? Sí___No___

Ha sido internado en rehabilitación de droga? Sí___No___

Ha sido internado en rehabilitación de alcohol? Sí___No___

Diagnosticado con asma? Sí___No___ Ud. tiene cataratas? Sí___No___

Diagnosticado con glaucoma? Sí___No___

Diagnosticado con presión alta? Sí___No___

Diagnosticado con HIPERtiroidismo? Sí___No___

Problemas de corazon? Sí___No___

Problemas de los riñones? Sí___No___

Diagnosticado con HIPOtiroidismo? Sí___No___

Esta ud. tomando opioides? Sí___No___

Problemas de higado? Sí___No___

Le han diagnosticado con diabetes? Sí___No___

Ha tenido convulsiones? Sí___No___

Esta ud. tomando Tramadol diario? Sí___No___

Esta ud. en anticoagulantes? Sí___No___

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Póliza De Citas Perdidas Y Canceladas

Una cita perdida es cuando un paciente no se presenta a una cita programada.

También, incluye cuando un paciente cambia o cancela una cita en menos de 24 horas a la cita ya programada.

A partir del 12 de Agosto 2019, hay un costo de $30 dlls por cada cita perdida o cambio de cita en menos de 24 horas a la cita programada.

El cobro será al paciente, no a la a seguranza del paciente, y se deberá de hacer el pago cuando se presente a su próxima cita.

Como cortesía, cuando el tiempo lo permite, hacemos llamadas para recordarles a los pacientes de sus citas. Si Ud. no recibe una llamada recordatorio esta póliza aun aplica.

Yo he revisado esta póliza de citas perdidas y canceladas de esta clínica. Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de dicha póliza.

_________________________________________ Nombre del Paciente

_________________________________________ Firma del Paciente/Tutor

_________________________________________ Fecha

DerechosdelPaciente

1. Seesperaquetengaconfidencialidadyrespetomientrasustedrecibesuatenciónmédica.2. Siemprerecibirunaatenciónamableyrespetuosa.3. RecibiratenciónmédicaqueestábasadaenlosestándaresylineamientosdelaAsociación

PsiquiátricaAmericana.4. Esperarrespuestasoportunasyrazonablesasuspreguntas.5. Serrevisadodentrodeltiemporazonable.6. Saberquiénestáacargodeaprobaryadministrarlelosprocedimientosotratamientoa

usted.7. Saberquéserviciosestándisponiblesparaayudarlo.8. Recibiratenciónmédicaqueseasensiblealasnecesidadesdedesarrollodecadauno.9. Teneraccesoasu historial médico.10. Serinformadosobrelasdecisionesmédicasparalaatenciónotratamiento.11. Rechazareltratamiento,exceptoqueseencuentreescritoporley,yserinformadosobre los

efectosdesudecisión.12. Recibiraccesoatratamientomédicosinimportarsuraza,sexo,credo,orientaciónsexual,

nacionalidad,religión,discapacidadofuentedepago.13. Practicarsusvaloresculturalesycreenciasespiritualessiemprequenointerfieranconel

bienestardelosotrososeencuentrendentrodeloslímitesdelaley.14. Informacióncompletayconsejossobrerecursosfinancierosyplanesasolicitud.15. Unacopiadesugastoyexplicacióndeloscargosasolicitud.16. Tomarpartedeladecisiónsobreelplandesuatencióndesalud.

ResponsabilidadesdelPaciente

1. Proporcionarinformaciónverdaderaycompletasobresusaludyantecedentesfamiliares actualesypasados.

2. Decirleasuproveedor de atención médica acercadecualquiercambioensusalud.3. Proporcionarinformaciónasuproveedor de atención médicasobrecualquieratención

queustedrecibiófueradenuestrocentrodesalud.4. Háganossabersobrecualquierpreocupación.5. Decirleasuproveedor de atención médicasiustednoentiendesuplandeatenciónyquése

esperadeusted.6. Cumplirlascitascuandoesténprogramadas,ynotificarnosconanticipaciónsiustednopuede

asistir.7. Seguirlosplanesdeatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.8. Serresponsableporsusaccionessiserehúsaarecibirtratamientoonosigueelplan acordado

deatenciónmédicaentreustedysuproveedor de atención médica.9. Realizar el pago a su cuenta.10. Serconsideradodelosderechosdeotrosyseguirlaspolíticasdelaoficina.

AvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidad

Esteavisodescribecómosepuedeutilizarydivulgarlainformaciónmédicasobreustedycómopuedeaccederaestainformación.Sírvaserevisarlodemaneracuidadosa.

Estecentrodesaludutilizaydivulgalainformaciónmédicasobreustedparaeltratamiento,paraobtenerelpagoparaeltratamiento,parapropósitosadministrativos,yparaevaluarlacalidaddeatenciónmédicaqueestárecibiendo.Esteavisodescribenuestrasprácticasdeconfidencialidad.Ustedpuedesolicitarunacopiadeesteavisoencualquiermomento.Pararecibirmayorinformaciónsobreesteavisoonuestrasprácticasypolíticasdeconfidencialidad,sírvasecomunicarseconlapersonamencionadaacontinuación.

OperacionesdeTratamiento,PagoyAtenciónMédica

TratamientoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaaaquellaspersonasinvolucradasensutratamiento.Porejemplo,elproveedorenestecentromédicoesunespecialista.Cuandoleproporcionamostratamiento,podemossolicitarquesuproveedordeatenciónprimariacompartasuinformaciónmédicaconnosotros.Asimismo,nosotrospodemosproporcionarinformaciónsobrealgunacondición enparticularasuproveedordeatenciónprimariademaneraqueéloellapuedatratarlodemaneraapropiadaporotrascondiciónesmédicas,en el caso dehaberalguna.

Suatenciónmédicatambiénpuederequerirlaintervencióndeotroespecialista.Almomentodereferirloaotroespecialista,compartiremosalgunaotodasuinformaciónmédicaconeseproveedorparafacilitarlaprestacióndeasistenciamédica.

PagoSenospermiteutilizarydivulgarsuinformaciónmédicaparafacturarycobrarelpagoporlosserviciosproporcionadosparausted.Porejemplo,podemosllenarunformulariodereclamoparaobtenerelpagoporpartedesuaseguradorauOrganizacióndeMantenimientodelaSalud(HMO,porsussiglaseninglés).Elformularioincluiráinformaciónmédica,talcomounadescripcióndelserviciomédicoqueselehaproporcionado,quesuaseguradoraoHMOnecesitaaprobarparaquenosotrosrecibamoselpago.

OperacionesdeAtenciónMédicaSenospermiteutilizarodivulgarsuinformaciónmédicaconfinesdeoperacionesdeatenciónmédica,quesonactividadesqueapoyanestecentrodesaludyaseguranqueseestádandounaatenciónmédicadecalidad.Porejemplo,puedequenosotroscontratemoslosserviciosdeunprofesionalparaayudaraestecentrodesaludensusprogramasdecumplimiento.Estapersonarevisaráfacturasyexpedientesmédicosparaasegurarquenosotrosmantengamosnuestrocumplimientoconlasregulacionesylaley.

Otroejemploesquenosotrospodemospedirleaotroprofesionaldeatenciónmédicaquereviseestashistoriasclínicasyhojasclínicasdelcentrodesaludparaevaluarnuestrodesempeñodemaneraquepodemosasegurarquesoloseproporcionalamejoratenciónmédicaporestecentrodesalud.

Divulgacionesquesepuedenrealizarsinsuautorización

Haysituacionesenlasquesenospermiteporleydivulgaroutilizarsuinformaciónmédicasinsuautorizaciónporescritoounaoportunidadparaobjetar.Enotrassituaciones,lepediremossuautorizaciónporescritoantesdeutilizarodivulgarcualquierinformaciónsobresusaludqueloidentifique.Siusteddecidefirmarunaautorizaciónparaquesedivulguelainformación,ustedpuedemásadelanteanularesaautorización,porescrito,paraquesedetenganlosusosydivulgacionesfuturos.Sinembargo,cualquieranulaciónnoaplicaráparalasdivulgacionesousosqueyasehayanrealizadooadoptadoenbaseaestaautorización.

SaludPública,AbusooNegligencia,ySupervisióndelaSaludNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparaactividadesdesaludpública.Lasactividadesdesaludpúblicasonobligatoriasporelgobiernofederal,localoestatalparalarecopilacióndeinformaciónsobreenfermedades,registrocivil(comonacimientosydefunción),olesiónporunaautoridaddesaludpública.Nosotrospodemosdivulgarinformaciónmédica,siseautorizaporley,aunapersonaquehapodidoestarexpuestaaunaenfermedadoquepuedehaberestadoenriesgodecontraeropropagarunaenfermedadoafección.Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaparainformarreaccionesalosmedicamentos,problemasconproductos,oparanotificaralaspersonasdelaretiradadeproductosqueellospuedenestarutilizando.

NosotrostambiénpodemosdivulgarinformaciónmédicaaunaagenciapúblicaautorizadapararecibirinformesdeabusoonegligenciainfantildeacuerdoconlaLeyFederalyEstatal.Lasregulacionestambiénpermitenladivulgacióndeinformaciónparainformarelabusoonegligenciadeadultosmayoresodepersonasdiscapacitadas.

Nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaaunaagenciadesupervisióndelasaludparaaquellasactividadesautorizadasporley.Algunosejemplosdeestasactividadessonauditorias,investigaciones,aplicacionesdelicenciaeinspeccionesquesontodasactividadesgubernamentalesllevadasacaboparamonitorearelsistemadeprestacióndeatenciónmédicayelcumplimientoconotrasleyes,comolasleyesdederechosciviles.

ProcesosLegalesyEjecucióndelaLeyNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicaeneltranscursodeprocesosadministrativosojudicialesenrespuestaaunaordenjudicial(oelencargadodetomardecisionesadministrativas)uotroprocesolegalapropiado.Algunosrequerimientosdebencumplirseantesdequesedivulguelainformación.

Sisesolicitaporunfuncionariodelaaplicacióndelaley,nosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicabajociertascircunstanciassiempreycuandolainformación:§ Sealiberadadeconformidadconelprocesolegal,talescomounaordenjudicialocitación;

§ Perteneceaunavíctimadecrimenyustedesunapersonadiscapacitada;

§ Perteneceaunapersonaquehafallecidobajocircunstanciasquepuedenestarrelacionadasconunaconductadelictiva;

§ Seasobreunavíctimadecrimenynosotrospodamosobtenerelacuerdodelapersona;

§ Seareveladadebidoauncrimenquehayaocurridoenestasinstalaciones;o

§ Seareveladaparaubicaraunfugitivo,personapérdidaosospechosa.

Nosotrostambiénpodemosliberarinformaciónsicreemosqueladivulgaciónesnecesariaparaprevenirodisminuirunaamenazaparalasaludolaseguridaddeunapersona.

CompensaciónporAccidentesdeTrabajoNosotrospodemosdivulgarsuinformaciónmédicadeacuerdoconlaleydecompensaciónporaccidentesdetrabajo.

ReclusosSiustedesunreclusooseencuentrabajocustodiadeunaagenciadeordenpúblico,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaalainstitucióncorreccionaloalfuncionariodelaaplicacióndelaley.Sepermiteestarevelaciónparapermitirquelainstituciónleproporcioneatenciónmédica,paraprotegersusaludolasaludyseguridaddelosotros,oparalaseguridadyproteccióndelainstitución.

Militares,SeguridadNacionalyActividadesdeInteligencia,ProteccióndelPresidenteNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaparafuncionesgubernamentalesespecializadastalescomolaseparaciónoserdadodebajadelosserviciosmilitares,solicitudesnecesariasporoficialescomandantesapropiados(siustedestáenlasfuerzasarmadas),seguridadnacionalautorizadayactividadesdeinteligencia,asícomoactividadesautorizadasparalaprestacióndeserviciosdeprotecciónparaelPresidentedelosEstadosUnidos,otrosfuncionariosgubernamentalesautorizados,ojefesdeestadoextranjeros.

Investigación,DonacióndeÓrganos,ExaminadoresMédicosyDirectoresdeFunerariaCuandosehayaaprobadounproyectodeinvestigaciónysusproteccionesdelaconfidencialidadporlaJuntadeRevisiónInstitucionalojuntadeconfidencialidad,nosotrospodemosrevelarlainformaciónmédicaalosinvestigadoresconfinesinvestigativos.Nosotrospodemosrevelarinformaciónmédicaalasorganizacionesdeobtencióndeórganosconelpropósitodefacilitarladonacióndeórganos,ojosotejidosiustedesundonante.Asimismo,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaauncoroneloexaminadormédicoparaidentificaraundifuntoounacausadedefunción.Además,nosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicaaundirectordefunerariadondeesnecesarioquesehagadichadivulgaciónaldirectorparaqueejerzasusfunciones.

RequeridoporLeyNosotrospodemosrevelarsuinformaciónmédicacuandodicha divulgación o es requerida o autorizada por la ley.

SusDerechosBajolasRegulacionesdeConfidencialidadFederal

ElDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoshacreadoregulacionesdestinadasaprotegerlaconfidencialidaddelpacientetalcomoserequiereporlaLeydePortabilidadyResponsabilidaddeSegurosMédicos(HIPAA,porsussiglaseninglés).Esasregulacionescreanalgunosprivilegiosquelospacientespuedenejercer.NosotrosnotomaremosrepresaliasencontradeunpacientequeejercesusderechosalaLeyHIPAA.

RestriccionesRequeridas

Ustedpuedesolicitarla restricción o limitar lainformaciónmédicaprotegida queesutilizadaodivulgadaparaeltratamiento, pago, u operacionesde atención médica. Nosotros NO tenemos que estar de acuerdo con esa restricción, pero en caso de estar deacuerdo,nosotroscumpliremossusolicitud,salvoalamparodecircunstanciasdeemergencia.

Parasolicitarunarestricción,presentelosiguienteporescrito:(a)Lainformaciónaserrestringida,(b)quétipoderestricciónustedestásolicitando(esdecir,enelusodeinformación,divulgacióndeinformaciónoambos),y(c)aquiénseaplicanloslímites.Sírvaseenviarlasolicitudaladirecciónypersonamencionadaacontinuación.

Ustedtambiénpuedesolicitarquenosotroslimitemosladivulgaciónalosmiembrosdesufamilia,otrosparientes,oaamigosíntimosquepuedenonoestarinvolucradosensuatenciónmédica.

RecepcióndeComunicacionesConfidencialesporMediosAlternativos

Ustedpuedesolicitarquenosotrosenviemos los comunicadosdeinformaciónmédicaprotegidapormediosalternativosoparaunaubicaciónalternativa.Lasolicituddeberealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Serequierequenosotrossoloatendamoslassolicitudesrazonables.Sírvaseespecificarensucorrespondenciaexactamentecomodeseaquenoscomuniquemosconustedysinosindicaqueloenviemosaunlugarenparticular,lainformacióndecontacto/dirección.

InspecciónyCopiasdelaInformaciónMédicaProtegida

Ustedpuedeinspeccionary/ocopiarlainformacióndesaludqueestádentrodelconjuntoderegistrosdesignados,queesinformaciónqueesutilizadaparatomardecisionessobresuatenciónmédica.Laleydesuestadopuederequerirquelassolicitudesdecopiasserealicenporescritoynospidequelassolicitudesdeinspeccióndesuinformaciónmédicatambiéndebenrealizarseporescrito.Sírvaseenviarsusolicitudalapersonamencionadaacontinuación.

Nosotrosnospodemosnegaraproporcionarpartedelainformaciónqueustedpidaqueseainspeccionadaocopiadasilainformación:

§ Incluyenotasdepsicoterapia.§ Incluyelaidentidaddeunapersonaqueproporcionóinformaciónsiestafueobtenidabajounapromesadeconfidencialidad.§ EstásujetaalasEnmiendasdeMejorasaLaboratoriosClínicosde1988.§ Hasidorecopiladaenanticipodelitigio.

Nosotrosnospodemosnegaraproporcionaraccesoaocopiasdealgunainformaciónporotrasrazones,siempreycuandonosotrosproporcionemosunarevisióndenuestradecisiónensusolicitud.Otroproveedordeatenciónmédicalicenciadoquenoestuvoinvolucradoenladecisiónpreviadenegacióndeaccesorealizarádicharevisión.

Laleyfederalyestatalrequierequenosotrosestemoslistosparaproporcionarcopiasouninformedemaneraoportuna.Leinformaremosaustedcuandolosregistrosesténlistososicreemosqueelaccesodebeserlimitado.Sinosotrosnegamoselacceso,leinformaremosaustedporescrito.

LaleyHIPAAnospermitecobrarunatarifarazonableconbaseenloscostos.CadaJuntaMédicahaestablecidolímitesenlastarifasporcopiasdehistoriasclínicasquebajociertascircunstanciaspuedensermenoresqueloscargospermitidosporlaleyHIPAA.Encualquiercaso,secobrarálatarifamásbajapermitidaporlaleyHIPAAolatarifapermitidaporlaJuntaMédicaEstataldelcentrodesalud.

EnmiendadelaInformaciónMédicaUstedpuedesolicitarunaenmiendadesuinformaciónmédicaenelconjuntoderegistrosdesignados.Cualquiersolicitudpuederealizarseporescritoalapersonamencionadaacontinuación.Nosotrosresponderemosdentrodelos60díasdesusolicitud.Nosotrosnospodemosnegarapermitirunaenmiendasilainformación:

§ Nofuecreadaporestecentrodesaludolosproveedoresdeestecentrodesalud.

§ ¿NoespartedelConjuntodeRegistrosDesignados?

§ Noestádisponibleparalainspeccióndebidoaunadenegaciónapropiada.

§ Silainformaciónesexactaycompleta.

Inclusosinosrehusamosapermitirunaenmienda,selepermiteaustedincluirunadeclaracióndepacientesobrelainformaciónencuestiónensuhistoriaclínica.Sinosotrosnosnegamosapermitirunaenmienda,leinformaremosaustedporescrito.Sinosotrosaprobamoslaenmienda,leinformaremosaustedporescrito,permitiremosquelaenmiendaserealiceylesdiremosaotrosquenosotrossabemosquetenemoslainformaciónincorrecta.

RegistrodeAlgunasDivulgacionesLasregulacionesdeconfidencialidaddelaleyHIPAAlepermiteaustedsolicitar,yanosotrosproporcionar,unregistrodedivulgacionesquesonporotrosmotivosdistintosaltratamiento,pago,operacionesdeatenciónmédica,olosrealizadosmedianteunaautorizaciónfirmadaporustedosurepresentante.Sírvaseenviarcualquiersolicitudparaunregistroalapersonamencionadaacontinuación.Suprimerregistrodedivulgación(dentrodeunperíodode12meses)serágratis.Parasolicitudesadicionalesdentrodeeseperíodosenospermitecobrarporelcostodelalistaproporcionada.Sihayuncosto,nosotroslonotificaremosyustedpuedeelegirretiraromodificarsusolicitudantesdequeseincurraencualquiercosto.

RecordatoriosdeCita,TratamientosAlternativos,yOtrosBeneficiosRelacionadosalaSalud

Nosotrospodemoscontactarloporteléfono,correo,oambosparaproporcionarrecordatoriosdecita,informaciónsobresusresultadosdelaboratorio,tratamientosalternativos,uotrosbeneficiosyserviciosrelacionadosconlasaludquepuedeserinteresantesparausted.

Quejas

Siustedquieresabersisusderechosdeconfidencialidadhansidoviolados,ustedpuedecontactaralapersonamencionadaacontinuación.UstedtambiénpuedeenviarunaquejaescritaalDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidos.Nosotrosnotomaremosrepresaliascontraustedporpresentarunaquejaanteelgobiernoonosotros.LainformacióndecontactodelDepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidoses:

DepartamentodeSaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidosQuejaHIPAA7500SecurityBlvd.,C5-24-04Baltimore,MD21244

NuestraPromesaconUsted

Senosrequiereporleyyregulaciónprotegerlaconfidencialidaddesuinformaciónmédica,proporcionarleaustedesteavisodenuestrasprácticasdeconfidencialidadconrespectoalainformaciónmédicaprotegida,yatenersealostérminosdelavisodeprácticasdeconfidencialidadenvigor.

PreguntasyPersonadeContactoparaSolicitudes

Siustedtienealgunapreguntaodesearealizarunasolicituddeconformidadconlosderechosdescritosanteriormente,sírvasecomunicarsecon:UpperValleyBehavioralHealthLLC5690SantaTeresitaDr.,SuiteA-2SantaTeresa,NM88008-9211Teléfono:(575)332-4115oFax:(915)243-6005

Esteavisoentraenvigorenlasiguientefecha:1deenerode2019

Nosotrospodemoscambiarnuestraspolíticasyesteavisoencualquiermomentoyhacerqueestaspolíticasrevisadasseapliquenatodalainformaciónmédicaprotegidaquenosotrosmantenemos.Siocuandonosotroscambiemosnuestroaviso,publicaremoselnuevoavisoenlaoficinaenunlugarquepuedaservisto.

ReconocimientodeRevisióndelAvisosobrelasPrácticasde

Confidencialidad

UpperValleyBehavioralHealthLLC

YoherevisadoesteAvisosobrelasPrácticasdeConfidencialidaddeestaoficina,elcualexplicacómoseutilizaráydivulgarámiinformaciónmédica.Entiendoqueyotengoderechoarecibirunacopiadeestedocumento.

FirmadelPacienteoRepresentantePersonal

Fecha

NombredelPacienteoRepresentantePersonal

DescripcióndelaAutoridaddelRepresentantePersonal

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Decision support for clinicians

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